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Der Antrag ist mit deutlicher Druckschrift auszufllen!

Name und Vorname/Geburtsname der/s Antragsteller/in


sind in amtlicher Schreibweise (Transliteration nach ISO-Norm 9)
anzugeben.




An das
Hessisches Landesprfungs- und
Untersuchungsamt im Gesundheitswesen
Walter-Mller-Platz 1

60439 Frankfurt am Main

EU-M
Antrag
auf Erteilung der Approbation gem 3 Bundesrzteordnung (BO)

I. Arbeitgeber siehe hierzu Anlage 1

Praxis/Krankenhaus



Einstellung geplant zum



II. Angaben zur Person des Antragstellers

Familienname
(und Namenszusatz, akademischer Grad)


Geburtsname


Vornamen


Geburtsdatum/Geburtsort


derzeitige Anschrift


Telefonnummer/E-Mail


In Deutschland wohnhaft seit


Staatsangehrigkeit


Eingang am:_____________



M3 - ____________________


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III. Angaben zur Ausbildung

Ausbildungsland


Name der Universitt, Ort


Zeitraum des Studiums (von/bis)


rztin/Arzt im Praktikum/Internatur/Turnus
etc.


Diplom/Lizenz/Approbation etc. vom





IV. Angaben zu Ihren bisherigen Ttigkeiten
(siehe beigefgter Lebenslauf)



V. Angaben zur Weiterbildung

Fachgebiet


Facharztweiterbildung abgeschlossen

in:

am:



VI. Berufserlaubnis von anderen Bundeslndern in Deutschland

Ich habe in einem anderen Bundesland

einen Antrag auf Erteilung der Approbation gestellt, GZ: ______________________

eine Berufserlaubnis erhalten von _______________________________________
Eine Fotokopie der Erlaubnis ist beigefgt.

keinen Antrag gestellt.







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VII. Erklrung zum Antrag

Derzeit habe ich

eine Stelle in Aussicht siehe Anlage

keine Stelle als rztin/Arzt in Aussicht, daher erklre ich gem. 12 Abs. 3 BO,
dass ich in Hessen den rztlichen Beruf ausben mchte.

Die Anlagen 1, 2 und 3 sind Bestandteil dieses Antrages.

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollstndig sind und der Wahrheit
entsprechen.

Ich erklre, dass ich die Lnder, in denen ich bisher meinen gewhnlichen Aufenthalt
hatte, nicht im Zusammenhang mit strafrechtlichen oder berufsbeschrnkenden
Manahmen verlassen habe. Ein gerichtliches Strafverfahren/ Ermittlungsverfahren
berufsgerichtliches Verfahren gegen mich
liegt nicht vor
liegt vor wegen

______________________________________________________________________
im Ausland
in der Bundesrepublik Deutschland.

Mir ist bekannt, dass erst bei Vollstndigkeit der Unterlagen eine
Bearbeitung/Entscheidung durch das Hessische Landesprfungs- und
Untersuchungsamt im Gesundheitswesen mglich ist.

Ich nehme davon Kenntnis, dass das Antragsverfahren gem. 3 BO gebhrenpflichtig
ist. Die Gebhren werden in der Regel mit der Entscheidung ber meinen Antrag auf
Erteilung der Approbation erhoben.

Die Zustellung der Approbation erfolgt mit Postzustellungsurkunde. Der Versand erfolgt
nur an eine inlndische Anschrift. Die Approbationsurkunde kann auch persnlich
abgeholt werden.








______________________________ _______________________________________
Ort, Datum eigenhndige Unterschrift der/s Antragstellers/in
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Anlage 1 - Dokumente

Ich habe diesem Antrag im Original beigefgt:

Diplom als rztin/Arzt (gem. Anhang V zur Richtlinie 2005/36/EU)
ggf. weitere Nachweise ber die Berechtigung der Aufnahme einer rztlichen Ttigkeit im
Herkunftsstaat
Konformittsbescheinigung gem. Art. 24 der Richtlinie 2005/36/EU bzw. Nachweis der
erworbenen Rechte gem. Art. 23 der Richtlinie 2005/36/EU
Certificate of Good Standing, sofern Sie schon rztlich ttig waren
Lebenslauf, tabellarisch und persnlich unterschrieben
aktuelles Gesundheitszeugnis, ausgestellt von einem in Deutschland niedergelassenen
Allgemeinmediziner oder vom Personal-/Betriebsarzt des einstellenden Krankenhauses
(bitte beigefgten Vordruck verwenden)
Sprachzertifikat C1 (nach TELC zertifiziert) ( werde ich nachreichen,
Prfungstermin am: ___________)
Ein polizeiliches Fhrungszeugnis (Belegart O das Hessische Landesprfungs- und
Untersuchungsamt ist als Adressat anzugeben!) habe ich
in Deutschland beantragt, da ich mich schon lnger als 3 Monate in Deutschland
aufhalte
beigefgt von dem Land, in dem ich vor meiner Einreise nach Deutschland meinen
gewhnlichen Aufenthalt hatte

als amtlich beglaubigte Fotokopie habe ich beigefgt:
(in der Regel durch jede deutsche siegelfhrende Behrde mglich)

Identittsnachweis (z.B. Reisepass, Bundespersonalausweis)
Geburtsurkunde
Heiratsurkunde, soweit sich der Familienname gendert hat
Promotionsurkunde, da mein erworbener akademischer Grad in die Approbations- bzw.
Erlaubnisurkunde aufgenommen werden soll


Fr nicht in deutscher Sprache abgefasste Dokumente sind deutsche
bersetzungen (im Original) eines in Deutschland zugelassenen/vereidigten
bersetzers beigefgt.





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Anlage 2 Bescheinigung eines Arbeitgebers in Hessen


Bitte vom zuknftigen Arbeitgeber in Hessen ausfllen und unterschreiben lassen


Frau/Herr _______________________________________ soll in der Abteilung
_______________________________________________ voraussichtlich
vom _________________________ bis ___________________________________
als _______________________________________beschftigt/eingestellt werden.
Beschftigungsgrund/Art der rztlichen Ttigkeit:
_____________________________________________________________
Die Ttigkeit soll in Vollzeit Teilzeit mit _______Std./Woche ausgebt werden.

Nach meinen Feststellungen verfgt die/der o.g. rztin/Arzt ber die fr die
Ausbung der Berufsttigkeit erforderlichen Kenntnisse der deutschen Sprache in
Wort und Schrift (bitte zutreffendes ankreuzen).
ausreichend nicht ausreichend




______________________ ___________________________________
Ort, Datum Unterschrift (Name in Druckbuchstaben)





____________________________________
Stempel des Leitenden Arztes
oder Personalleiter
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Anlage 3 - rztliche Bescheinigung zur Vorlage



beim Hessischen Landesprfungs- und Untersuchungsamt im
Gesundheitswesen
_____________________________________________




Hiermit bescheinige ich, dass bei Herrn/Frau

___________________________________________________________________

geb. am _______________________ in ___________________________________

keine Anhaltspunkte dafr vorliegen, dass er/sie wegen eines krperlichen
Gebrechens oder wegen Schwche seiner/ihrer geistigen oder krperlichen Krfte
oder wegen einer Sucht zur Ausbung des rztlichen Berufs unfhig oder ungeeignet
ist.








________________________
(Ort, Datum)






(Arztstempel) _________________________
(Unterschrift)