INFORMACION DEL ASPIRANTE O ESTUDIANTE

Aspirante x Estudiante
Apellidos y Nombres
Cdigo
ECUADOR 1724230063 NCdula Masculino Sexo
27/05/1995
Pas Nacimiento
Edad 19
QUITO Ciudad Nacimiento PICHINCHA
Estado Civil
Provincia Nacimiento
Fecha Nacimiento
ECUADOR
Soltero
Colegio o Universidad donde estudi Colegio San Gabriel y Universidad San Francisco
Abanderado juanca_r9@hotmail.com Escolta
Especialidad en la USFQ
Programa Acadmico
Colegio en la USFQ
e-mail
CIENCIAS SOCIALES Y HUMANIDADES
Pregrado
Ninguno x
RELACIONES INTERNACIONALES
VELA GUERRA JUAN CARLOS
Nacionalidad
117127
PROGRAMA ACADEMICO AL QUE APLICA
NOTA: El programa de Asistencia Financiera est compuesto por Beca y Asistencia Econmica
Ao Acadmico al que aplica
Porcentaje Total Asistencia Financiera Solicitada 50,00
2
BECAS
Nombre de Beca
Tipo de Beca
Opcin de Beca
%
07-27-2014
INDICACIONES IMPORTANTES
* Lea detenidamente este formulario, conteste todas las preguntas formuladas. * Representante Legal es la persona responsable econmicamente de todos
los costos de la educacin de su Representado; puede ser el Padre, la Madre o
una tercera persona.
* Aspirante: es la persona aceptada por el Departamento de Admisiones de la
USFQ como futuro estudiante.
* El estudiante puede ser su propio Representante dentro del programa de
Maestras, Diplomados, Colegios de Tecnologas Aplicadas, Educacin a
Distancia y Colegio de Adultos.
ATENCION: Tenga mucho cuidado en decir quin es el Representante Legal
pues es la persona que est protegida por la Beca Estudiantil.
* El estudiante es la persona aceptada y que se encuentra estudiando en la
USFQ.
4. HIJOS, DEPENDIENTES U OTROS (Incluye aspirante-estudiante)
N NOMBRE INSTITUCION EN LA QUE ESTUDIA COSTO ULTIMO AO DE ESTUDIOS
REPRESENTANTE LEGAL
3. DATOS DEL CONYUGE - REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y Nombres
ECUADOR 1719981464 NCdula
LUGO MUOZ HILDA
Nacionalidad
Empresa Actual
Empresa Anterior
Cargo RESPONSABLE DE
LABORATORIO
AGROCALIDAD
GRUENTEC CIA. LTDA.
STEPHAN
RUDOLPH
Tiempo de Permanencia
Jefe inmediato
2 3
RENUNCIA VOLUNTARIA POR
ESTUDIOS
Motivo de salida 10/02/2011 Fecha de salida
aos meses
Cargo ASISTENTE DE GERENCIA
TCNICA
Antigedad o experiencia 8 2 aos meses
OTROS SERVICIOS
PRESTADOS
Actividad de la Empresa
Relacin Laboral Empleado Direccin de la empresa CALLE ELOY ALFARO S7-157 Y
BELISARIO QUEVEDO
6014371 Telfono
Superior
Apellidos y Nombres
ECUADOR 1719369496 NIdentificacin Masculino Sexo
26/04/1984
Pas Nacimiento
Edad 30
QUITO Ciudad Nacimiento PICHINCHA
Estado Civil
Provincia Nacimiento
Fecha Nacimiento
ECUADOR
Casado
Direccin Domiciliaria Jos Amesaba 109 y de los Cipreces
NO Separacin de Bienes?
Santa Luca
Cotocollao
Barrio o Sector
Parroquia
Nmero de Cargas 1
VELA GUERRA PABLO ANDRS
Nacionalidad
Telfono 1
Parentesco Hermano
QUITO Ciudad pa_vela@hotmail.com e-mail
3465141 Telfono 2 Mvil 0998021397
Actividad Econmica OTROS SERVICIOS
PRESTADOS
Tipo Residencia Familiar
Tiempo en la residencia actual 5 aos 11 Fecha en que mud a la residencia actual 25/08/2008 meses
Tiempo en la residencia anterior 13 aos 10 Fecha en que mud a la residencia anterior 12/10/1995 meses
Nivel de educacin culminada
1. DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE LEGAL
Empresa Actual
Telfono
Cargo Analista de laboratorio
Agrocalidad
Proinstra
2. DATOS DEL TRABAJO / ACTIVIDAD - REPRESENTANTE LEGAL
Edwin Montenegro
Tiempo de Permanencia
Jefe inmediato
0 3
Mejora profesional Motivo de salida 20/07/2009 Fecha de salida
aos meses
Cargo Asesor tcnico
Antigedad o experiencia 0 5 aos meses
OTROS SERVICIOS
PRESTADOS
Actividad de la Empresa
Relacin Laboral Empleado Direccin de la empresa La tierra E9-15 y Av. de los shyris 2263537
Empresa Anterior
Universidad central
Apellidos y Nombres ALBA NOHEMI GUERRA Parentesco Ta
Direccin Jos Amesaba 109 y de los cipreces Mvil 0984251449 Telfono
albaguerras@yahoo.es e-mail Lugar de Trabajo Telfono Trabajo
5. REFERENCIA FAMILIAR (Que no viva con usted)
REPRESENTANTE LEGAL
6. REFERENCIAS BANCARIAS Y COMERCIALES 7. REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO
8. PASIVOS
2 BANCO DEL PACFICO C 07314485
3 CHASE MAHANTTAN
BANK
C 400177718
1 BANCO DEL PICHINCHA A 5373670100
N BANCO TIPO CUENTA NCUENTA
Mastercard
Banco
Internacional
5377013013470015 01/05/2016 4.700,00
Mastercard
Produbanco
5181723526011017 01/01/2017 1.000,00
MasterCard
Pacificard
5180309008146587 01/06/2015 4.350,00
TARJETA NTARJETA FEC. VENC. CUPO
Nde dptos Nde casas Nde terrenos
Institucin F. Vencimiento Valor Prstamo Cuota Mensual Saldo
9. PROPIEDADES
Otros
Total Pasivos Total Egresos Total Activos
47980,00 TOTAL PATRIMONIO
3000,00 50980,00 540,00 5700,00 Total Ingresos
12. INFORMACION FINANCIERA MENSUAL
0,00
0,00
0,00
0,00
1200,00
4500,00
Honorarios
Sueldo Propio
Ing.inversiones/accio
nes
Otros Ingresos
Rentas
Sueldo Cnyuge
INGRESOS MENSUALES
Indemnizaciones 0,00
0,00
200,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Otros Gastos
Gastos Bsicos
Cuota de Prstamos
Arriendo Mensual
Educacin
Alimentacin
EGRESOS MENSUALES
Salud mdicos/medicinas
40,00
Vestimenta 50,00
Seguros privados 150,00
Restaurantes 0,00
Diversin y entretenim.
100,00
Viajes / Hoteles 0,00
Equipos electronicos/muebles
enseres
0,00
0,00
0,00
1000,00
0,00
0,00
5000,00
44980,00
0,00 Propiedades
Vehculos y Maq.
Otros
Mercaderas
Muebles y Enseres
Ctas x Cobrar
Inversiones
Caja Bancos
ACTIVOS
0,00
0,00
3000,00
0,00
0,00
0,00
Tarjetas de Crdito
Otros Pasivos
Hipotecarios
Prstamos Prendarios
Prstamos Consumo
Ctas x Pagar
PASIVOS
10. VEHICULOS Y MAQUINARIAS
Nde maquinarias
2. Marca Modelo Grand Vitara 2.0 l 5p dlx tm
4x2
Chevrolet PBN- 7374
Avalo Comercial
Placa
19.990,00
2011 Ao
Prendado a Valor de la prenda 0,00
1. Marca Modelo Grand Vitara SZ 2.0l 5p tm
4x2
Suzuki PBO - 3627
Avalo Comercial
Placa
24.990,00
2011 Ao
Prendado a Valor de la prenda 0,00
0 0 Nde vehculos
TOTAL INVERSIONES 0,00
Renta Variable
11. INVERSIONES
N Emisor Fecha de Emisin Fecha de Vencimiento Plazo Valor Nominal
N Empresa Sector Econmico Valor Nominal NAcciones Valor Total
Renta Fija
Detalle otros gastos
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Detalle otros Ingresos
4. HIJOS, DEPENDIENTES U OTROS (Incluye aspirante-estudiante)
N NOMBRE INSTITUCION EN LA QUE ESTUDIA COSTO ULTIMO AO DE ESTUDIOS
DEUDOR
3. DATOS DEL CONYUGE - DEUDOR
Apellidos y Nombres
NIdentificacin Nacionalidad
Empresa Actual
Empresa Anterior
Cargo
Tiempo de Permanencia
Jefe inmediato
Motivo de salida Fecha de salida
aos meses
Cargo
Antigedad o experiencia aos meses
Actividad de la Empresa
Relacin Laboral Direccin de la empresa Telfono
Secundaria
Apellidos y Nombres
ECUADOR 1724230063 NIdentificacin Masculino Sexo
27/05/1995
Pas Nacimiento
Edad 19
QUITO Ciudad Nacimiento PICHINCHA
Estado Civil
Provincia Nacimiento
Fecha Nacimiento
ECUADOR
Soltero
Direccin Domiciliaria Jose Amesaba 109 y de los cipreces
NO Separacin de Bienes?
Santa Luca
Carcelen
Barrio o Sector
Parroquia
Nmero de Cargas 1
VELA GUERRA JUAN CARLOS
Nacionalidad
Telfono 1
Parentesco
QUITO Ciudad juanca_r9@hotmail.com e-mail
3465141 Telfono 2 Mvil 0998902313
Actividad Econmica ESTUDIANTE
Tipo Residencia Familiar
Tiempo en la residencia actual 5 aos 10 Fecha en que mud a la residencia actual 05/09/2008 meses
Tiempo en la residencia anterior 23 aos 8 Fecha en que mud a la residencia anterior 25/01/1984 meses
Nivel de educacin culminada
1. DATOS PERSONALES DEL DEUDOR
Empresa Actual
Telfono
Cargo
2. DATOS DEL TRABAJO / ACTIVIDAD - DEUDOR
Tiempo de Permanencia
Jefe inmediato
Motivo de salida Fecha de salida
aos meses
Cargo
Antigedad o experiencia aos meses
Actividad de la Empresa
Relacin Laboral Direccin de la empresa
Empresa Anterior
Ama de casa
Apellidos y Nombres RUTH GUADALUPE MOSQUERA ILLANES Parentesco Ta
Direccin Av. Amrica y selva alegre Mvil 0984156362 Telfono 2226924
ruthmosquera989@yah
oo.com.mx
e-mail Lugar de Trabajo Telfono Trabajo
5. REFERENCIA FAMILIAR (Que no viva con usted)
DEUDOR
6. REFERENCIAS BANCARIAS Y COMERCIALES 7. REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO
8. PASIVOS
N BANCO TIPO CUENTA NCUENTA TARJETA NTARJETA FEC. VENC. CUPO
Nde dptos Nde casas Nde terrenos
Institucin F. Vencimiento Valor Prstamo Cuota Mensual Saldo
9. PROPIEDADES
Otros
Total Pasivos Total Egresos Total Activos
TOTAL PATRIMONIO
Total Ingresos
12. INFORMACION FINANCIERA MENSUAL
Honorarios
Sueldo Propio
Ing.inversiones/accio
nes
Otros Ingresos
Rentas
Sueldo Cnyuge
INGRESOS MENSUALES
Indemnizaciones
Otros Gastos
Gastos Bsicos
Cuota de Prstamos
Arriendo Mensual
Educacin
Alimentacin
EGRESOS MENSUALES
Salud mdicos/medicinas
Vestimenta
Seguros privados
Restaurantes
Diversin y entretenim.
Viajes / Hoteles
Equipos electronicos/muebles
enseres
Propiedades
Vehculos y Maq.
Otros
Mercaderas
Muebles y Enseres
Ctas x Cobrar
Inversiones
Caja Bancos
ACTIVOS
Tarjetas de Crdito
Otros Pasivos
Hipotecarios
Prstamos Prendarios
Prstamos Consumo
Ctas x Pagar
PASIVOS
10. VEHICULOS Y MAQUINARIAS
Nde maquinarias Nde vehculos
TOTAL INVERSIONES
Renta Variable
11. INVERSIONES
N Emisor Fecha de Emisin Fecha de Vencimiento Plazo Valor Nominal
N Empresa Sector Econmico Valor Nominal NAcciones Valor Total
Renta Fija
Detalle otros gastos Detalle otros Ingresos
4. HIJOS, DEPENDIENTES U OTROS (Incluye aspirante-estudiante)
N NOMBRE INSTITUCION EN LA QUE ESTUDIA COSTO ULTIMO AO DE ESTUDIOS
GARANTE
3. DATOS DEL CONYUGE - GARANTE
Apellidos y Nombres
ECUADOR 1719981464 NCdula
LUGO MUOZ HILDA
Nacionalidad
Empresa Actual
Empresa Anterior
Cargo RESPONSABLE DE
LABORATORIO
AGROCALIDAD
GRUENTEC CIA. LTDA.
STEPHAN
RUDOLPH
Tiempo de Permanencia
Jefe inmediato
2 3
RENUNCIA VOLUNTARIA POR
ESTUDIOS
Motivo de salida 10/02/2011 Fecha de salida
aos meses
Cargo ASISTENTE DE GERENCIA
TCNICA
Antigedad o experiencia 8 2 aos meses
OTROS SERVICIOS
PRESTADOS
Actividad de la Empresa
Relacin Laboral Empleado Direccin de la empresa CALLE ELOY ALFARO S7-157 Y
BELISARIO QUEVEDO
6014371 Telfono
Superior
Apellidos y Nombres
ECUADOR 1719369496 NIdentificacin Masculino Sexo
26/04/1984
Pas Nacimiento
Edad 30
QUITO Ciudad Nacimiento PICHINCHA
Estado Civil
Provincia Nacimiento
Fecha Nacimiento
ECUADOR
Casado
Direccin Domiciliaria Jos Amesaba 109 y de los Cipreces
NO Separacin de Bienes?
Santa Luca
Cotocollao
Barrio o Sector
Parroquia
Nmero de Cargas 1
VELA GUERRA PABLO ANDRS
Nacionalidad
Telfono 1
Parentesco Hermano
QUITO Ciudad pa_vela@hotmail.com e-mail
3465141 Telfono 2 Mvil 0998021397
Actividad Econmica OTROS SERVICIOS
PRESTADOS
Tipo Residencia Familiar
Tiempo en la residencia actual 5 aos 11 Fecha en que mud a la residencia actual 25/08/2008 meses
Tiempo en la residencia anterior 13 aos 10 Fecha en que mud a la residencia anterior 12/10/1995 meses
Nivel de educacin culminada
1. DATOS PERSONALES DEL GARANTE
Empresa Actual
Telfono
Cargo Analista de laboratorio
Agrocalidad
Proinstra
2. DATOS DEL TRABAJO / ACTIVIDAD - GARANTE
Edwin Montenegro
Tiempo de Permanencia
Jefe inmediato
0 3
Mejora profesional Motivo de salida 20/07/2009 Fecha de salida
aos meses
Cargo Asesor tcnico
Antigedad o experiencia 0 5 aos meses
OTROS SERVICIOS
PRESTADOS
Actividad de la Empresa
Relacin Laboral Empleado Direccin de la empresa La tierra E9-15 y Av. de los shyris 2263537
Empresa Anterior
Universidad central
Apellidos y Nombres ALBA NOHEMI GUERRA Parentesco Ta
Direccin Jos Amesaba 109 y de los cipreces Mvil 0984251449 Telfono
albaguerras@yahoo.es e-mail Lugar de Trabajo Telfono Trabajo
5. REFERENCIA FAMILIAR (Que no viva con usted)
GARANTE
6. REFERENCIAS BANCARIAS Y COMERCIALES 7. REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO
8. PASIVOS
2 BANCO DEL PACFICO C 07314485
3 CHASE MAHANTTAN
BANK
C 400177718
1 BANCO DEL PICHINCHA A 5373670100
N BANCO TIPO CUENTA NCUENTA
Mastercard
Banco
Internacional
5377013013470015 01/05/2016 4.700,00
Mastercard
Produbanco
5181723526011017 01/01/2017 1.000,00
MasterCard
Pacificard
5180309008146587 01/06/2015 4.350,00
TARJETA NTARJETA FEC. VENC. CUPO
Nde dptos Nde casas Nde terrenos
Institucin F. Vencimiento Valor Prstamo Cuota Mensual Saldo
9. PROPIEDADES
Otros
Total Pasivos Total Egresos Total Activos
47980,00 TOTAL PATRIMONIO
3000,00 50980,00 540,00 5700,00 Total Ingresos
12. INFORMACION FINANCIERA MENSUAL
0,00
0,00
0,00
0,00
1200,00
4500,00
Honorarios
Sueldo Propio
Ing.inversiones/accio
nes
Otros Ingresos
Rentas
Sueldo Cnyuge
INGRESOS MENSUALES
Indemnizaciones 0,00
0,00
200,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Otros Gastos
Gastos Bsicos
Cuota de Prstamos
Arriendo Mensual
Educacin
Alimentacin
EGRESOS MENSUALES
Salud mdicos/medicinas
40,00
Vestimenta 50,00
Seguros privados 150,00
Restaurantes 0,00
Diversin y entretenim.
100,00
Viajes / Hoteles 0,00
Equipos electronicos/muebles
enseres
0,00
0,00
0,00
1000,00
0,00
0,00
5000,00
44980,00
0,00 Propiedades
Vehculos y Maq.
Otros
Mercaderas
Muebles y Enseres
Ctas x Cobrar
Inversiones
Caja Bancos
ACTIVOS
0,00
0,00
3000,00
0,00
0,00
0,00
Tarjetas de Crdito
Otros Pasivos
Hipotecarios
Prstamos Prendarios
Prstamos Consumo
Ctas x Pagar
PASIVOS
10. VEHICULOS Y MAQUINARIAS
Nde maquinarias
2. Marca Modelo Grand Vitara 2.0 l 5p dlx tm
4x2
Chevrolet PBN- 7374
Avalo Comercial
Placa
19.990,00
2011 Ao
Prendado a Valor de la prenda 0,00
1. Marca Modelo Grand Vitara SZ 2.0l 5p tm
4x2
Suzuki PBO - 3627
Avalo Comercial
Placa
24.990,00
2011 Ao
Prendado a Valor de la prenda 0,00
0 0 Nde vehculos
TOTAL INVERSIONES 0,00
Renta Variable
11. INVERSIONES
N Emisor Fecha de Emisin Fecha de Vencimiento Plazo Valor Nominal
N Empresa Sector Econmico Valor Nominal NAcciones Valor Total
Renta Fija
Detalle otros gastos
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Detalle otros Ingresos
RESUMEN DE CONDICIONES GENERALES
DECLARACIN DE LICITUD DE FONDOS Y ACEPTACIN DEL CLIENTE
El estudiante, representante, garante, declaran expresamente y bajo juramento que la informacin detallada en la presente es verdica y que el origen de los
recursos que poseen son lcitos.
VERACIDAD DE LA INFORMACIN
El estudiante, representante, garante, aceptan que la informacin descrita anteriormente ser causa suficiente para que la CPU pueda negar la asistencia financiera
o la solicitud de crdito.
INFORMACIN PARA BUR
El estudiante, representante, garante, autorizan expresamente a la CPU para que pueda consultar mi historial crediticio, como a procesar, reportar y suministrar mi
comportamiento en las obligaciones directas e indirectas sean de carcter financiero o comercial, en los burs de informacin calificados por la Superintendencia de
Bancos.
ACTUALIZACION DE DATOS
En el caso de cambio de domicilio, telfonos del estudiante, representante y garante se comprometen a notifica a la CPU la nueva direccin.
Firma del Aspirante o Estudiante Firma del Representante Legal Firma del Garante