ABORTO HABITUAL:

1- Definicin: Expulsin o extraccin de un feto o embri-

-n cuyo peso sea de 500 grs. o menos (O..!". El a-
-borto #abitual se define como tres abortos espot$neos
consecuti%os.
&- 'ncidencia (borto Espont$neo: !e ubica entre un 10-
15)* por lo tanto* se con%ierte en la complicacin mas
frecuente del embara+o. Es posible ,ue la %erdadera
frecuencia sea mas ele%ada*ya ,ue las pacientes pue-
den tener un aborto completo en su domicilio y no
re-
-,uerir tratamiento ulterior. -as mu.eres ,ue registran
abortos pre%ios tienen un riesgo mayor en el embara+o
actual (1/*&)" ,ue las primigestas (5*0)". (dem$s* e-
-xiste una probabilidad acumulada de aborto en el em-
-bara+o actual para las mu.eres con antecedentes de:
un aborto anterior (11*5)"* dos abortos (&1*2)" y tres
abortos (30*2)".
3- 'ncidencia de (borto 4abitual: !i se supone ,ue cada
embara+o tiene un riesgo de aborto del 15) de aborto
espont$neo* se puede calcular ,ue la probabilidad de
aborto en tres gestaciones sucesi%as es del 0*32).
2- Efecto de la 5ra%ide+ y de la Edad: -as mu.eres pro-
-pensas al aborto tienen mas embara+os ,ue a,uellas
con reproduccin exitosa y sus gestaciones ocurren a
una edad mas tard6a. Es posible ,ue el incremento en
el riesgo de aborto espont$neo con la gra%ide+ puede
atribuirse a la edad materna* como resultado de anoma-
l6a cromosmica y otras complicaciones asociadas a la
edad a%an+ada. -a calidad de los embara+os pre%ios
mas ,ue su cantidad tambi7n parecen influir en el ries-
1
-go de aborto. En a,uellas pacientes cuyo embara+o
anterior culmin en aborto* #ay una probabilidad del 11
) de abortar la presente gestacin.
5- Etiolog6a: !on sugeridos %arios factores con incidencia
en el aborto #abitual. (lgunos de ellos est$n bien esta-
-blecidos mientras ,ue otros est$n basados en e%iden-
-cia anecdtica:

a" 8actores gen7ticos.
b" 8actores uterinos.
c" 8actores Endocrinos.
d" Endometriosis.
e" 'nfecciones.
f" 8actores 'nmunolgicos.
g" 8actores (mbientales.
A) FACTORES GENETICOS: !e #a responsabili+ado a anomal6as
cromosmicas como la causa principal de abortos espont$neos.
!in embargo los an$lisis sobre el material de aborto son dif6ciles* ya
,ue las partes fetales o
embrionarias pueden #aberse expulsado antes ,ue pueda
reali+arse el raspado e%acuador.
(a" 9re%alencia de las anomal6as cromosmicas:
-a mayor pre%alencia se encuentra en el grupo en-
tre las /-15 semanas de gestacin y es menor a me
-dida ,ue el embara+o progresa. -os traba.os pros
-pecti%os describen una frecuencia mayor de abor-
-tos en mu.eres con abortos anteriores con cariotipo
normal. 9or el contrario* cuando en el primer abor-
-to estudiado se encontr trisom6a* tambi7n apare-
ci est$ anomal6a en el :1) de los abortos subsi-
-guientes* aun,ue no siempre el cromosoma afecta-
do era el mismo. Estas obser%aciones indican ,ue
en el aborto #abitual inter%ienen anomal6as cromo-
-smicas pero ,ui+$ no con la frecuencia ,ue se su-
2
pon6a en relacin con abortos espor$dicos.
(b" ;ipos de anomal6as cromosmicas:
-as anomal6as mas frecuentes comprenden errores
num7ricos. En una re%isin de oc#o publicaciones
se encontr ,ue la anomal6a ams com<n era la triso
-m6a autosmica con un 51) del grupo total. -a mo
-nosom6a autosmica es un #alla+go poco frecuen-
te. -a anomal6a ,ue ocupa el segundo lugar en
cuanto a frecuencia es la poliploid6a con un &&)*
de 7ste porcenta.e* un 10) corresponde a triploid6-
as y un 0) a tetraploid6as. En tercer lugar se en-
-cuentra la monosom6a = (25 ="* ,ue constituye el
11) del grupo total.
(c" (nomal6as cromosmicas paternas:
-as principales anomal6as se diferencian en:
-;ranslocaciones >obertsonianas* translocaciones
rec6procas* in%ersiones* aneuploid6as de las mono-
som6as sexuales y cromosomas supernumerarios.
-as translocaciones rec6procas representan el gru-
-po mas numeroso de anomal6as cromosmicas en
las pare.as controladas por p7rdidas gestacionales
m<ltiples.
(d" E%aluacin y ;ratamiento:
Es esencial el estudio cromosmico y el asesora-
-miento gen7tico cuando est7 indicado en el mane-
.o de pare.as ,ue #ayan tenido abortos espont$-
neos m<ltiples. En pare.as con cariotipo normal y
un aborto pre%io con anomal6a cromosmica es muy
probable ,ue la anomal6a obede+ca a un error es-
-por$dico de la gametog7nesis. en 7stos casos la
mayor6a de las anomal6as cromosmicas no son re-
currentes* a menos ,ue se trate de trisom6as.
!i se #a descubierto una trisom6a anterior se debe
recomendar el asesoramiento gen7tico y la amnio-
centesis.
-as pare.as con una traslacin o una in%ersin de-
3
ben recibir conse.o acerca del riesgo de aborto es-
pont$neo en los embara+os siguientes. Otras op-
-ciones incluyen el uso de gametos donados y su-
-perficie embrionaria.
B)FACTORES UTERINOS : 4ay algunas notorias anoma-
-l6as uterinas ,ue pueden asociarse con aborto espont$
-neo y recurrente:
?a" (nomal6as @ong7nitas:
!e puede esperar ,ue unade cada oc#o mu.eres
,ue presentan aborto recurrente tengan una ano-
-mal6a cong7nita.
AAecanismo de la p7rdida fetal: Existen di%ersas
teor6as ,ue intentan explicar la asociacin entre
anomal6as uterinas cong7nitas y p7rdidas feta-
les. De acuerdo con una de ellas* el %olumen lu-
-minal se encuentra disminuido y* una %e+ ,ue el
l6mite de expresibilidad uterina se supera* el cre-
-cimiento no se puede acomodar al progreso de
la gestacin y 7sto resulta en aborto espont$neo
o en un parto prematuro.
!eg<n una segunda teor6a* la %asculari+acin in-
-suficiente puede comprometer a la placenta im-
-plantada en un tabi,ue o en la parte media de
un cuerno uterino.
-a contractilidad y la irritabilidad uterina aumen-
-tada* pueden causar tanto el borramiento prema
-tura y la dilatacin del cuello uterino. @omo la in
-suficiencia o separacin de la placenta.
9or <ltimo* a causa de ,ue la incompetencia cer-
-%ical est$ asociada con anomal6as cong7nitas*
en el 30) de los casos se piensa ,ue los abor-
-tos tard6os ocurren por la rotura de las membra-
-nas amniticas prolapsadas.

?b" @lasificacin de las anomal6as uterinas:
4
-5rupo ': 4ipoplasia y (genesia. !on incompati-
-bles con la %ida.
-5rupo '': Btero Bnicorne AA@omunicados
AA'ncomunicados
AA!in ca%idad
AA!in cuerno
-5rupo ''': Didelfos

-5rupo 'C: ?icorne AA@ompleto
AA9arcial

-5rupo C: ;abicado AA@ompleto
AA9arcial
-5rupo C': (r,ueado
-5rupoC'': (sociado con Des.
?c" Diagnstico: -a 4isterosalpingograf6a es un m7todo
sensible y espec6fico.
;odas a,uellas pacientes con abortos espont$ne-
os recurrentes deben someterse a una 4.!.5. (-
dem$s* las mu.eres con antecedentes de parto pre
-maturo sin explicacin clara* o ,ue tu%ieron una re
-tencin placentaria* necesitaron una 4.!.5.
-a laparoscop6a increment la exactitud de la 4.!.
5. y es esencial para distinguir un <tero tabicado
con uno bicorne.
-a 4isteroscop6a es otro elemento diagnstico de u
-tilidad. @on ella se puede resecar los tabi,ues y
ad#erencias intrauterinas.
-as anomal6as del $rbol urinario con frecuencia es-
-t$n asociadas con todos los tipos de malformacio-
-nes uterinas* excepto las del 5rupo C'' asociadas
5
con el uso del DE!. -a m$s frecuente es la (gene
-nesia >enal.
?d" ane.o: @omprende: AA@ercla.e cer%ical
AA@onducto no ,uir<rgico
AA@orreccin ,uir<rgica
-Cerclaje Cervical: !e recomienda en los casos de
anomal6as uterinas. !e asocia con incompetencia
del O.@.'.
(lgunos autores sugieren su aplicacin en todas
las pacientes con anomal6as uterinas e #istoria de
partos prematuros* abortos recurrentes o un canal
cer%ical dilatado demostrado por .!.@. !lo si
el cercla.e no me.ora los resultados obst7tricos se
podr6a considerar la cirug6a correctorade la anor-
-malidad.
-@onducto no ,uir<rgico: a" Btero unicorne (clase
''": >epresenta entre el 1-&) de las anomal6as con
-g7nitas y est$ asociado con porcenta.es ele%ados
de abortos espont$neos y prematuros. -a pacien-
-te suele no presentar surcos y no puede #acerse
por corregir su malformacin ya ,ue no existe pro-
-cedimiento ,uir<rgico ,ue consiga agrandar el <te
-ro. -a rotura uterina ocurre en el /1) de 7stos
casos #acia el final del &D trimestre y slo el 1) de
las gestaciones resulta en nacimiento de niEos %i-
%os al t7rmino.
-Btero Didelfo (5rupo '''": Es el resultado de una
falta de fusin de los @onductos de uller* con
una diferenciac6on normal de cada uno de ellos
para formar un cuelloy un #emicuerpo uterino.En
el :5) la %agina presenta un tabi,ue. !imult$-
-nea mente la mayor6a de las pacientes est$n a-
asintom$ticas a<n,ue pueden padecer de dispa-
-reunia. !e puede esperar una super%i%encia fe-
-tal ra+onable. -a correc6on ,uir<rgica es dif6cil
6
por ello* no se recomienda el cercla.e de cuello u
uterino.
-Btero (r,ueado ( @lase C''": 9oco es lo ,ue se
sabe sobre la coonsecuencia reproducti%a de 7s
te tipo de anomal6a y dado ,ue puede represen-
tar una %ariante normal no se recomienda su co-
rrecin.
El mane.o del embara+o debe incluir la e%alua-
cin peridica del cuello* y si 7ste se borrara o
acortara se indica un cercla.e* dado ,ue la in-
competencia cer%ical est$ asociada en un 30 )
de las pacientes portadoras de 7sta patolog6a.
- (nomal6as relacionadas con el uso del D.E.!.:
@ausa +onas de #ipertrofia muscular y mal de-
sarrollo. !e #an descripto anomal6as diferen-
tes incluyendo ca%idades* constricciones y -
dilataciones saculares del segmento inferior.
De las mu.eres expuestas el 01) present
7sta anomal6a.
9or el momento no existe ning<n procedimien
-to ,uir<rgico ,ue pueda reparar las anoma-
l6as de la clase C''.
-@orrecin ,uir<rgica:
- Btero ?icorne( clase 'C": resulta de la falta de
fusin de los conductos uller a ni%el del
fondo* pero con fusin completa y desarro-
de un <nico cuello y cuerpo uterino inferior.
la tasa de aborto aparece muc#o menos ,ue
para el <tero tabicado.
El procedimiento ,uir<rgico descripto por :
!;>O!!(F(110/".
- Btero ;abicado(clase C": debido a reabsor-
cin completa del septo entre los dos con-
ductos. se relaciona frecuentemente con
aborto recurrente .
-a indicacin ,uir<rgica se reali+a en mu.e-
res ,ue presenta 7sta anomal6a. !e descri
7
be la metaplastia abdominal y la reparacin
por #isteroscop6a.
?e" INCOMPETENCIA CERVICAL:
es la imposibilidad del cuello para mantener un embara+o
ortotpico #asta su t7rmino.
'ncidencia (/ a 15)".
Etiolo!a : es el resultado de una debilidad en el mecanismo de
esf6nter de O.@.'.
@on el progreso de la gestacin y el cuello debilitado se puede
producir la dilatacin cer%ical indolora y producir la expulsin fetal
o >.9.. 9uede deberse a causas cong7nitas yGo ad,uiridas. Entre
las primeras se #allan en un &) de los casos y se deben a
debilidad de la capa fibromuscular en la parte superior del cuello y
su orificio interno. !e #an %isto adem$s en mu.eres expuestas al
D.E.!. durante la gestacin.
>especto de las ad,uiridas el principal factor predisponente es el
parto.
El 15 ) de los casos las pacientes tienen como antecedente uno o
dos abortos durante el segundo trimestre y alrededor de las &G3
partes #an pasado por cureta.e con dilatacin cer%ical. -a
coni+acin tambi7n se incluye como causa de la misma.

"ia#$%tico:Es el cl$sico cuadro repetido con p7rdidas agudas e
indoloras en el segundo trimestre mientras se expulsa al feto.
El feto tiene una apariencia de desarrollo normal y puede estar
%i%o en el momento de la expulsin.
!i una paciente tiene una #istoria de incompetencia o una
anomal6a uterina debe examinarse en forma semanal a partir de
las 10 a 1& semanas de gestacin. @ual,uier grado de borramiento
o dilatacin es un indicador de cercla.e de cuello. ;ambi7n debe
e%aluarse cual,uier paciente con sensacin de presin en el
abdomen inferior o sensacin de pu.o o salida de un flu.o %aginal
ya sea acuoso o mucoso.
-a ultrasonograf6a permite detectar la dilatacin del canal a ni%el
del O.@.'. -a longitud del cuello durante el segundo trimestre se
8
encuentra entre &.5 - 0 cm y longitud menor de &.5 indica
incompetencia.
Ma#ejo: El tratamiento ,uir<rgico es el de eleccin siendo la
t7cnica la ligadura alrededor del cuello a ni%el del O.@.' a fin de
permitir la oclusin del cuello y mantener la gestacin #asta el
t7rmino. !e reali+a entre las 13 y 15 semanas. El el posoperatorio
se indican tocol6ticos para contrarestar la irritabilidad del cuello.
Es #abitual ,ue se indi,ue reposo absoluto por &2 #s. y el alta a
las 2/-:& #s.
!e recomienda el examen %isual peridico y la e%aluacin
ecogr$fica para asegurar la competencia.
Co&'licacio#e%: 'ncluyen infeccin* despla+amientos de la
sutura* laceracin del cuello* sangrado posoperatorio* rotura de
membranas o%ulares * f6stulas* abcesos de la placenta* lesin de
%e.iga* rotura uterina* distocia cer%ical.
B() A"HERENCIAS:
'ncidencia 12)
Etiolo!a: El #alla+go m$s com<n es el traumatismo
intrauterino produciendo la denudacin de la capa del
endometrio.
"ia#$%tico: En general la paciente permanece asintmatica y el
diagnstico se %erifica por medio de 4.!.5. o #isteroscop6a* siendo
7sta el <nico medio para diagnstico definiti%o. -a 4.!.5 suele
mostrar una o %arias im$genes lacunares por defecto en el
rellenado de tamaEo %ariable. -a extensin %ar6a seg<n la
gra%edad de las ad#erencias. -a #isteroscop6a se utli+a para
confirmar los #alla+gos de la 4.!.5. y es la <nica manera de #acer
un diagnstico definiti%o.
Trata&ie#to: El r7gimen terap7utico tiene 2 ob.eti%os:
1" -isis de las ad#erencias: ediante la lisis transcer%ical por
diseccin con bistur6 ba.o %isin directa durante la #isteroscop6a o
mediante una diseccin roma.
9
&" 9re%encin de la recidi%a: ediante la insercin de un D.'.B. o
una sonda 8oley con baln inflado. !e intenta de.ar 7stos
elementos como m$ximo & #s.
3" Estimulacin de la proliferacin endometrial: -a administracin
de estrgenos con.ugados me.ora la regulacin del endometrio y
promue%e la cicatri+acin. -a dosis ,ue se emplea es de 1*&5 y &*5
mg.Gd6a durante 1 o & meses* con frecuencia en combinacin con
un agente progestacional para producir el sangrado por
depri%acin.
2" Cerificacin de la restauracin de la normalidad uterina: -a
4.!.5 es m$s f$cil de reali+ar ,ue la #isteroscop6a* pero no es tan
exacta y no permite la destruccin de las ad#erencias residuales.
B) Fi)ro&a% Uteri#o%:
!e asocia con mayor frecuencia de abortos recurrentes si la
implantacin ocurre en relacin con mioma submucoso. Este
adem$s puede causar distorcin* obliteracin* irritabilidad y
agrandamiento de la ca%idad uterina.
"ia#$%tico: El 30) presentan metroragia yGo dolor lumbar. (l
examen se obser%a: aumento de tamaEo en forma regular o
irregular y consistencia firme de la ca%idad uterina.
-a 4.!.5. muestra defecto de relleno o aumento en la ca%idad
uterina. -a ecograf6a es <til para determinar el tamaEo* n<mero y
locali+acin
Trata&ie#to:
1" iomectom6a abdominal: 'ndicada en mu.eres con antecedentes
de abortos recurrentes y ,ue desarrollan grandes miomas.
&" >eseccin por #isteroscop6a.
3" iomectom6a con l$ser.
2" (n$logos de 5.F.>.4.: 9roduce la supresin de la 8.!.4. y
8.!.-.4. lle%ando a la disminucin de la produccin de estrgenos*
disminuyendo el %olumen del mioma entre el 0& y 100) despu7s de
& a 0 meses de tratamiento. !in embargo* 7ste beneficio es de
poca duracin y parece poco probable ,ue pueda e%itarse la cirug6a.


10
C) FACTORES EN"OCRINOS:
-a asociacin entre la deficiencia de la fase l<tea y el aborto
recurrente es frecuente. -a secrecin de progesterona es
fundamental para la transforamcin del endometrio secretorio y d$
el soporte para la implantacin en las primeras etapas del
embara+o #asta la foramcin de la placenta. El deficiente
funcionamiento del cuerpo l<teo (fuente de produccin de la
progesterona" d$ como resultado un adecuado endometrio
secretor* siendo 7ste una ele%ada tasa de pre%alencia (&5-00) de
aborto #abitual".
Cla%i(icaci$#:
1" 8ase l<tea bre%e: 5*&)-!e produce por una reduccin del
inter%alo entre la o%ulacin y el comien+o de la o%ulacin y el
comien+o de la menstruacin. En todos los ciclos los ni%eles de
Estradiol y 9rogesterona est$n reducidos* como as6 tambi7n la
relacin 8.!.4.G-.4. El endometrio no muestra alteraciones de
maduracin.
&" 8.-.'.: !e obser%a con mayor frecuencia ,ue la anterior. El
endometrio repsenta cambios secretorios ,ue est$n retrasados en
HGI 3 d6as. El diagnstico se basa en la biopsia de endometrio en
la <ltima parte de la fase l<tea.
"ia#$%tico:
1" Duracin de la fase l<tea: ediante la graficacin de
temperatura basal (promedio 11*/ d6as". Dado ,ue la produccin
global de la progeterona es menor ,ue los ciclos normales parece
una prueba ra+onable para e%aluar la fase l<tea.
&" ?iopsia endometrial: El momento ideal para su reali+acin es
#acia la parte m$s tard6a de la fase l<tea. !e define como 8.-.'.: la
discrepancia en 3 o m$s d6as entre la fec#a cronlogica y la
#istolgica. Deben examinarse & ciclos para #acer diagnstico y si
en uno de ellos la prueba es normal* se necesita una 3D biopsia.
Trata&ie#to:
1" 9rogesterona: !e dar$ al 3D d6a consecuti%o de una temperatura
basal ele%ada* comen+ando con una dosis de 50 mgGd6a di%idido en
& dosis. Durante el tratamiento se #ar$a biopsia endometrial y de
11
comprobarse la deficiencia se duplicar$ la dosis. -a administracin
deber$ reali+arse #asta la aparicin de la menstruacin* o si se d$ el
embara+o* #asta la semana 10 a 1& (#asta la aparicin de la
placenta". ;ambi7n puede administrarse por %6a intramuscular con
una dosis de 1&*5 mgGd6a. 9uede administrarse progesterona por
%6a oral utili+ando preparados microli+ados.
&" @itrato de @lomifeno: Este incrementa los ni%eles de 8.!.4.
durante la fase folicular. !e reali+a una dosis desde el 5D al 1D d6a
del ciclo* comen+ando con 50 mgGd6a-150 mgGd6a.
3" 4.!.5.: !e utili+a con el ob.eto de estimular la produccin de
progesterona por el cuerpo l<teo. !e sugiere su administracin
intramuscular en el momento de la o%ulacin comen+ando en dosis
de 5000 a 10000 B.'.Gd6a y de all6 en adelante se administra cada &
a 5 d6as en dosis de 1500 a 5000 B.'.Gd6a. !e interrumpir$ desp<es
del d6a 1& posto%ulatorio.
2" 5onadotrofina.
5" 5.F.>.4.: !e necesita mayor n<mero de estudios para 7sta
terap7utica.
") EN"OMETRIOSIS:
Existen teor6as ,ue explican la patog7nesis del aborto espont$neo
en la endometriosis.
1" (lteracin de la secrecin y metabolismo de la progesterona
(ele%adas cantidades de progesterona de peritoneo y ca%idad
uterina"
&" Disfuncin del cuerpo l<teo: El 25) de mu.eres
con endometriosis tienen una 8.-.'.
3" 8enmenos autoinmunes: -a irritacin peritonial por te.ido
endometriosico pro%oca una respuesta inmunolgica ,ue resulta en
aumento del n<mero de macrfagos ,ue pueden interferir en el
proceso de la implantacin

E) INFECCIONES:
@on frecuencia se obser%an las infecciones del tracto
nefrourolgico como causa de aborto recurrente. Entre los
organismos se incluyen bacterias (listeria* campylobacter*
12
salmonella* brucella* clamydia* treponema"* %irus
(citomegalo*rubeola* #erpes* 4'C* %aricela y %iruela"* micoplasmas
(urealiticum* #ominis"* par$sitos (toxoplasma* plasmodium".
F) FACTORES INMUNOLOGICOS
Existen e%idencias para sostener la #iptesis ,ue una obser%acin
a la respuesta inmune materna es la base del aborto recurrente en
mu.eres en las ,ue no puede identificarse otra causa. -a
inmunoterapia parace ser efica+ en un grupo seleccionado de
pacientes* las ,ue resultan en un aumento de frecuencia de
embara+os exitosos.
1" Explicaciones inmunolgicas para el aborto #abitual: -a
reproduccin se reali+a entre & indi%iduos sin relacin gen7tica y
produce una concepcin ,ue expresa los ant6genos anti4.-.(.
paternos ,ue son extraEos a la madre. -a concepcin tambi7n
aporta ant6genos no 4.-.(. paternos y autoanticuerpos ,ue
comparte con la madre. 9or 7sto se denomina aloin.erto fetal. -as
respuestas inmunes maternas con potencialidad delet7rea para el
aloin.erto incluyen: c7lulas ; Jiller contra 4.-.(. para el rec#a+o del
in.erto y c7lulas ; de #ipersensibilidad tard6as productoras de
cito,uinas* ,uienes .uegan un rol en la enfermedad del in.erto
contra el #u7sped y en el rec#a+o del in.erto contraant6geno no
4.-.(. productor de anticuerpo ,ue puede unirse a la membrana
celular del feto y placenta e interferir con la funcin de la c7lula ;
#elper de la respuesta inflamatoria y matar la c7lula blanca.
Existen anticerpos maternos ,ue al reaccionar contra ant6genos
propios pueden ser patgenos* como es el (F;'@O(5B-(F;E
-B9'@O asociado con trombosis de arterias uterinas y e infarto
placentario. -as c7lulas trofobl$sticas parecen tener particular
importancia para detrminar el 7xito del embara+o. El trofoblasto
puede actuar como una barrera protectora entre la madre y el
feto. En efecto* el desarrollo defectuoso de trofoblasto es una de
las caracter6sticas del aborto del 1D trimestre y una de la
produccin de la ?eta 4.!.5. ,ue indica daEo o insuficiecia
trofobl$stica. El estudio de los embara+os normales es pre%enido
por la capacidad del trofoblasto de acti%ar a las c7lulas supresoras
13
naturales en la decidua. Estas tienen receptores para la fraccin
terminal de la '.5: 5. En el aborto #abitual existe un defecto en la
acti%acin fisiolgica de 7stas c7lulas.
&" (borto #abitual ad.udicado a la mediacin de anticuerpos: El
anticoagulante l<pico pertenece a una familia de autoanticuerpos
,ue puede causar trombosis arterial* infarto placentario y muerte
fetal intrauterina en el &D trimestre. El rol de los anticuerpos
anticardiolipina en el aborto el 1D trimestre es incierto. (l menos
en in%estigaciones se #an obtenido 7xitos de embara+os mediante
inmuni+acin con linfocitos alog7nicos en mu.eres con ba.os ni%eles
de anticuerpo anticardiolipina. !e #a utili+ado con 7xito (.(.!.
/0mgGd6a* #eparina 10000 B'Gd6a* prednisona 10 mgGd6a* para
tratar pacientes con p7rdidas del 1D trimestre.
3" Otros (utoanticuerpos: !e #a publicado una tasa superior a la
esperado de abortos en pacientes con -.E.!. no asociado con
anticuerpo anticardiolipina* en pacientes con esclerodermia* en
pacientes con p<rpura trombocitop7nica inmune y en pacientes con
sindrome de !.ogren.
2" -os anticuerpos antifosfolip6dicos se #an relacionado con una
serie de manifestaciones cl6nicas. -as m$s conocidas y aceptadas
son la trombosis arterial yGo %enosa* la trombocitopenia y las
p7rdidas fetales en forma de abortos a repeticin. -o%e y !antoro*
en un estudio obser%aron ,ue el ni%el de p7rdidas fetales en
estudios retrospecti%os en casos con -.E.!. y otras enfermedades
autoinmunes eran del 13 al 0/ ) en pacientes con anticuerpos
(.8.-. frente al 3-2&) con pacientes (.8.-. negati%os. !in
embargo* dado ,ue los estudios no aclaran el n<mero de p7rdidas*
es imposible concluir si existe una tendencia general a las p7rdidas
fetales en los casos con (.8.-. o bien a m<ltiples p7rdidas en otros
casos. De a#6 ,ue las conclusiones digan ,ue existe solamente
una sospec#a pero no una confirmacin de la asociacin entre
(.8.-. y p7rdidas fetales en pacientes con -.E.!. acFeil et al.
re%isaron 10 traba.os reali+ados entre 11/1 y /1. De los /&:
casos con p7rdidas fetales recurrentes (idiop$ticas"* &3/ (&1)"*
tu%ieron anticuerpo (.8.-. Di%ididas las pacientes en funcin de
anticuerpos antilupus o anticardiolipina la frecuencia fu7 &5-3:)*
respecti%amente. !eg<n ;incani et al.* de 103 pacientes
seleccionadas con #istorio de 3 o m$s p7rdidas fetales* tan slo /
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(:)" se ob.eti% la presencia de cardiolipina o un anticuerpo tipo
lupus. 9or lo tanto* no siempre se debe asumir ,ue la p7rdida se
deba a la presencia del anticoagulante. -as complicaciones
obst7tricas se intentan explicar mediante trombosis e infartos
m<ltiples. !e #a obser%ado ,ue existe amplias +onas de infarto* lo
,ue sugiere una basta +ona de necrosis.
5" ;ratamiento:@orticoides y 'nmunosupresores: -a primera %e+
,ue se inform de una posibilidad de tratamiento*fuecuando -ubb+
et al.* trataron a 7stas pacientes con una combinacin 9rednisona
y ba.as dosis de (.(.!. -a prednisona se administr a dosis de 20-
00mgKdia* apreciandse una reduccin del ni%el de anticoagulante*
medido mediante el descenso del tiempo de acti%acin parcial de
;romboplastina.Otros es,uemas administran 4eparina en %e+ de
(.(.!.En una serie de traba.os se pudo apreciar ,ue al utili+ar
9rednisona sla* el 7xito global fue del 31). @uando la 9rednisona
se utili+ en combinacin con (.(.! el 7xito global aument #asta
el :&*3).-a dosis utili+ada #a sido los 10 y 00 mg de 9rednisona.
?eauc# et al.obser%aron ,ue la normali+acin de ;;9(*en pacientes
con anticoagulante -<pico*no se asegur la gestacin con 7xito.
(dem$s la persistencia en la anomal6a de la ;;9( no se acompaE
de muerte fetal.( modo de res<men* desde el punto de %ista
terape<tico debe indicarse ,ue la terapia ptima de la paciente con
anti 8.-.9. toda%6a no se conoce. 9arece ,ue la mayor6a de los
reg6menes terap7uticos aportaan buenos resultados* me.orando los
porcenta.es de embara+o con 7xito. De #ec#o pueden establecerse
dos puntos b$sicos. El primero*es ,ue toda paciente con (c.8.-.9.
presenta una alta incidencia de p7rdidas fetales y con la terapia
citada* me.ora su pronstico perinatal.El segundo punto es ,ue las
pacientes con -.E.!.*screening de !6filis positi%o*#istoria pre%ia de
trombosis* o bien antecedente de muerte fetal no explicada* o
>.@.B. sin causa aparente deben estudiarsedesde el punto de %ista
de la presencia de el anticoagulante (.8.-.9. El tratamiento actual
contin<a siendo emp6rico y no existen los datos suficientes para
marcar una gu6a correcta de actuali+ac6on. !in embargo* puede
utili+arse la estrategia siguiente: el primer paso de la escalada ser$
la aspirina sola* en pe,ueEas dosis. -a inmunodepresin solo se
utili+a si se asocia con una sist7mica. -a #eparina solo se aEade al
r7gimen terp7utico si existe antecedente de accidente trombtico.
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-os '.L. se reser%an para casos en los ,ue #a fallado el tratamiento
antes descripto. -a obser%acin cuidadosa de los datos permite
llegar a 7stas sugerencias:
1" El tratamiento debe iniciarse lo m$s preco+mente posible*
incluso antes del inicio de la gestacin* puesto ,ue de lo contrario*
la probabilidad de 7xito es practicamente nula.
&" -a mayor6a de las pacientes con criterios de sindrome
antifosfol6pido persentan con gran frecuencia alteracin l<pica.
3" ( pesar del tratamiento* presentan un gran porcenta.e de
complicaciones (>.9..* >.@.'.B.".
2" -os (.@. son capaces de atra%esar la barrera placentaria*
aun,ue sin consecuencias para el >.F.
A)orto Sec*#+ario 'or citoto,ici+a+ +e'e+ie#te +e atc
co#tra c-l*la% 'ater#a%: -as mu.eres con nacidos %i%os pre%ios*
seguidos por abortos recurrentes pueden tener (tcs anti paternos
,ue pueden llegar a destruir el ;rofoblasto y por lo tanto deben ser
tratadas. 7stos (tcs pueden unirse a la 4eparina la cual se #a
utila+ado en el tratamiento. sin embargo en un estudio al a+r #ubo
m$s abortos en a,uellas pacientes ,ue recibieron 4eparina,ue en
,uienes recibieron placebo. 9or lo tanto no est$ claro en,ue medida
la presencia de (tcs antipaternos en las pacientes con abortos
secundarios refle.an un mecanismo real de abortos espontaneos.
BENEFICIOS BIOLOGICOS "E LA INMUNOTERAPIA: (<n,ue
puede interpretarse ,ue los beneficios a.udicados a la
inmunoterapia son <nicamente psicolgicos* existe e%idencia
confiable para establecer una base biolgica. -a inmunoterapia con
-eucocitos paternos parece ser efecti%o para aumentar la tasa de
embara+os en pacientes con #istoria de aboo #abitual en el primer
trimestre.!obre la base de los resultados con &000 o 3000 pare.as
tratadas en todo el mundo el tratamiento parece tener pocos
riesgos. 9arte del beneficio puede ser psicolgico y parte
inmunolgico. En la actualidad es necesario: 1" 'n%estigacin de
nue%os m7todos: definir c<ales embara+adas son abortadoras a
causa de sub-acti%acin de c7lulas maternas supresoras en la
decidua: 7ste grupo tiene la alteracin fisiolgica por lo ,ue el
tratamiento debe ser efecti%o. &" -a exploracin de los tratamientos
alternati%os como intral6pido m$s globulina y
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pentoxifilina( in#ibidores del ;.F.8."* ,ue pre%iene el aborto
espont$neo en ratones.
FACTORES AMBIENTALES: Es dif6cil de cuantificar la contribucin
de los factores ambientales como causa de aborto espont$neo.
@uando no se puede cuantificar una causa se presume ,ue sea por
factores ambientales. En %arios estudios se encontr una
asociacin entre el taba,uismo de la madre y abortos espont$neos.
uc#os productos ,u6micos se relacionancon las p7rdidas
reproducti%as. -a exposicin ocupacional a los gases ambientales
puede incrementar el riesgo de abortos espont$neos.
-Bibliografa utizada:
.Ill#i/ M0T.-Hum. Reprod. 1994, julio; 9 (7): 147!9
-A0M010 "b#tetri$ %i&e$ologi$ 199, augu#t; 1'7 ():
(1(!)
-"b#tetri$ %i&e$ologi$ 1991, ju&e; 77 ('): *'4!*
-Co'ella#+ -%i&e$ologa, 1994, +ap. 9: ))!,

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