Control de Calidad.

Servicio Anestesiologa y Reanimacin

Objetivos a corto plazo:
1. Implantar el registro de incidentes adversos en
cualquier procedimiento anestsico realizado en nuestro
centro.
En ausencia de una definicin ms clarificadora, se entiende como
incidente crtico o adverso todo aquel suceso no esperado que supone
un efecto fsico, psquico o moral negativo sobre el paciente que lo
padece. As pues, quedan tambin incluidos errores y complicaciones.
Debemos partir de la base de que la mayora de estos incidentes son
evitables y en mucos son debidos a problemas en los equipos,
material y!o drogas anestsicas. "e a demostrado que el registro y
posterior anlisis de incidentes en un "ervicio de Anestesiologa
reduce notablemente la incidencia de sucesos adversos #$%&'. (a
utili)acin de sistemas de comunicacin de incidentes desempe*a
pues un papel clave en cualquier estrategia de me+ora de la seguridad
del paciente. ,onsecuentemente es indiscutible la necesidad de
registrar y anali)ar este tipo de incidentes.
-ara ello debemos definir,
.odos aquellos sucesos que deben ser registrados.
,mo debe ser registrado. -ara poder actuar en consecuencia
primero debemos conocer el problema. Este es uno de los puntos
clave y a la ve) el ms uno de los de mayor dificultad de aborda+e.
(as repercusiones mdico%legales, el miedo a represalias o a la
desacreditacin por parte de la plantilla son las causas ms
frecuentes de incumplimiento de registro #/'. -or ello el sistema
escogido debera garanti)ar la confidencialidad. El conocimiento del
incidente no debe llegar ms all del equipo que recibe las
comunicaciones y las anali)a.
(os ob+etivos fundamentales del registro deben ser la previsin de
da*os futuros y tener una informacin adecuada y fidedigna en caso
de reclamacin.
0n sistema de evaluacin del registro a partir del cual se
obtendr informacin que debera permitir conseguir me+oras del
1
sistema. (os incidentes crticos deben ser comunicados, anali)ados y
deben permitir la prevencin de nuevos incidentes.
1. Implantar el control sistemtico y diario de todo el
aparatae y sistemas anestsicos de cada quir!ano
antes del inicio de la intervencin quir"rgica.
(a mayor parte de los incidentes ya sean menores o graves
atribuibles a causa anestsica, est en relacin a problemas en los
equipos, material y!o drogas anestsicas #2%3'. -or tanto, resulta
obvio que para una buena pra4is es indispensable reali)ar un control
e4austivo del buen funcionamiento de todo el equipo anestsico
antes de comen)ar un acto anestsico.
-ara ello debemos definir:
5u debe ser controlado.
5uin debe reali)ar la revisin y comprobacin
,omo debe ser registrado
0n sistema de evaluacin del registro a partir del cual se
obtendr informacin que debera permitir conseguir me+oras del
sistema.
2
Propuestas
$. Registro de incidentes crticos
E4isten diferentes programas informticos que permiten registrar y
anali)ar este tipo de incidentes de una forma global. .ienen adems
una gran venta+a y es que garanti)an el anonimato y son
independientes. (os grupos que tienen implantados estos sistemas
parecen obtener me+oras importantes en su prctica diaria aunque
con esfuer)os importantes, al menos iniciales, para implementar su
cumplimentacin por parte del grupo. "in embargo, en nuestro
ospital, la implantacin de un programa informtico departamental
parece, a priori casi imposible. De modo que deberamos plantearnos
la adaptacin del sistema "A- a nuestras necesidades en este
sentido. Aunque en un principio no resultar la forma ms ideal y
completa siempre ser 6til para crear el bito en el grupo. 7s
adelante, el registro y posibilidad de anlisis de incidentes crticos,
debe ser una erramienta indispensable en el programa informtico
que se implante finalmente en nuestra rea quir6rgica.
(a venta+a principal que ofrece el sistema "A- actual es que los datos
relacionados con las caractersticas demogrficas del paciente, el tipo
de ciruga y anestesia, el personal implicado, etctera quedan
automticamente registrados y vinculados al episodio quir6rgico en
cuestin.
En relacin al incidente en concreto, en primer lugar, cabra
diferenciar entre incidentes crticos o adversos menores, con
consecuencias leves para el paciente y que no requieren e4cesiva
e4plicacin e incidentes crticos mayores que s requieran un informe
y anlisis ms e4austivo.
.odos ellos deberan quedar registrados de forma sencilla en la
istoria informtica del paciente y debera e4istir un sistema paralelo
interno para el registro de sucesos crticos ms graves restringido al
grupo de "ervicio de Anestesiologa que recibe y anali)a la
informacin.
As pues, la propuesta es la siguiente,
En el informe de anestesia informati)ado del "A- debera e4istir un
desplegable para incidentes adversos que incluya por e+emplo:
"in incidentes
Dificultad canulacin vas
Dificultad tcnica regional
3
-uncin dural accidental
A(8 incompleta
Dificultad de 9:.
;roncoespasmo
(aringoespasmo
;roncoaspiracin
<eumotora4
(esin dental
8as cutneo
Anafila4ia
(esiones cutneas #quemaduras, equimosis'
Arritmia que requiere cardioversin
Error frmaco o dosificacin
-roblemas en los equipos
"era bueno que tambin se incluyeran los incidentes detectables en
el postoperatorio inmediato:
Dificultad en el despertar
Agitacin, delirio
=ocalidad neurolgica
Alterain visual
>ipoacusia
Despertar intraoperatorio
8eintubacin
Depresin respiratoria
(aringoespasmo
9squemia miocrdica
<useas%vmitos
Dificultad control analgesia
(esin neurolgica perifrica
,efalea postpuncin dural
,efalea
El informe de anestesia no debera poderse liberar sin marcar la
casilla, que a tal efecto debera e4istir, de ?presencia!ausencia de
incidente adverso@. (a venta+a de que este item quede incluido
dentro del informe mdico es que el anestesilogo responsable tiene
la posibilidad de e4plicar el incidente brevemente si lo considera
necesario. -or e+emplo, si a abido dificultad de 9:. e4plicar como
lo a resuelto.
4
Es fundamental que esta informacin quede vinculada a futuros
informes de preanestesia de ese paciente. Es decir, cuando este
paciente acuda de nuevo en el ospital para ser intervenido y se cree
un nuevo informa de anestesia, al igual que los factores de riesgo,
estos incidentes deberan aparecer automticamente.
Debe valorarse la necesidad de que algunos incidentes queden
refle+ados en el in!orme de alta del paciente para que l tenga
constancia. -or e+emplo, lesiones dentales, dificultad de 9:., o
reacciones alrgica. 5ui)s el mdico que finalmente ace el alta del
paciente debera e4traer esta informacin desde el informe de
anestesia al informe de alta tal y como acen con otros informes de
pruebas complementarias o intervenciones. :tra opcin es que
nosotros agamos un informe accesorio al alta.
E4iste una dificultad importante para se*alar #va "A-' los
incidentes en el postoperatorio ya que una ve) liberado el informe
de anestesia no pueden ser incluidos y no quedan vinculados a ese
episodio. De modo que tampoco pueden vincularse a informes
posteriores ni anali)arse. (a 6nica solucin que veo posible a corto
pla)o es la posibilidad de duplicar el informe y poder a*adir el evento.
En las unidades en las que se reali)a anestesia !uera de quir!ano o
en los procedimientos que se prevean ambulatorios qui)s se
requiere alg6n item ms como la necesidad de ingreso ospitalario no
previsto.
(os incidentes realmente graves qui)s necesitaran otro tipo de
tratamiento. (os sucesos o incidentes crticos en el mbito de la
Anestesiologa se an clasificado en funcin de sus consecuencias en
varias categoras #2':
A. <ada: ning6n efecto detectable para el paciente
$. 7orbilidad menor: desviacin leve de variable fisiolgica que no
prolonga la estancia ospitalaria ni de+a secuelas
1. 7orbilidad intermedia: desviacin severa de una variable
fisiolgica o prolongacin de la estancia ospitalaria pero sin
secuelas.
&. 7orbilidad mayor: secuelas permanentes.
/. 7uerte
(os incidentes con consecuencias que impliquen una morbilidad
mayor o muerte requerirn de un in!orme adicional a parte. -ara
evitar distorsiones por deterioro de la memoria de los ecos debera
instarse a su reali)acin en las primeras 1/oras del suceso. Este
informe debe incluir:
5
Datos demogrficos del paciente
0bicacin fsica del lugar del incidente
-ersonal presente y relacionado con el incidente
9ntervencin quir6rgica
Datos sobre la tcnica anestsica incluyendo monitori)acin
E4plicacin detallada de los ecos
8esultados del incidente
"era bueno que despus de una discusin cerrada del caso #comit
+unto con los implicados', el comit redactara una conclusin del caso
o una evaluacin incluyendo los factores contribuyentes y!o
atenuantes y las posibles me+oras del sistema para evitar
reincidencias. Este informe debera ser, en principio, interno al
servicio.
As pues las modi!icaciones propuestas en el SA# son:
1. In!orme de Anestesia
B Complicaciones Anestsicas, incluirn todos los incidentes
adversos #de obligatoria cumplimentacin para liberar el informe'
,on un desplegable que incluya todos los incidentes se*alados
arriba, los intra% y los post%. El eco de acerlos constar +untos
en el mismo desplegable es para simplificar el linC con la istoria
del paciente. "e propondr que los incidentes ?error frmaco o
dosificacin@ y ?problemas en el equipamiento@ se puedan registrar
en el informe de anestesia pero que no ?salten@ a la istoria
clnica.
El acer constar ms datos sobre el evento en este informe se
de+a a libre eleccin del anestesilogo.
B Clasi!icacin del evento #con desplegable que muestre la
escala referida ms arriba' .ambin con obligatoriedad de
cumplimentacin. Este campo no estar linCado a la istoria
clnica.
(os eventos que ayan sido clasificados & y / requerirn un
informe ad+unto interno al "ervicio.
$. In!orme Anestsico #ostoperatorio
Debera e4istir la posibilidad de reali)ar este informe que quedara
vinculado al episodio quir6rgico en cuestin. ;asta con que
apare)can por defecto los datos del paciente, el tipo de
intervencin, feca, ciru+ano y el anestesilogo y que se pueda
a*adir ?Evolucin@ con un espacio de libre escritura y la casilla:
6
B 9ncidentes adversos postoperatorio #igual al desplegable del
informe de Anestesia' que igualmente debera quedar linkado a la
istoria clnica del paciente.
1. In!orme Anestsico #aciente
Debera e4istir la posibilidad de acer un informe para el paciente
en caso de que se le quiera acer sabedor de alguna complicacin
que aya presentado #e+. Alergias, dificultad 9:., lesin dentalD.'. "in
embargo si el incidente queda refle+ado en la >istoria ,lnica del
paciente puede no ser necesario y acerse slo en caso de e4igencia
por parte del paciente.
En nuestro primer contacto con el paciente #informe pre%anestesia' si se refiere alg6n
problema anestsico se incluir en la casilla de complicaciones anestsicas y ya quedar
registrado y actuali)ado en la %istoria Clnica. Al reali)ar un informe de anestesia, no
deber salir por defecto ninguna complicacin #debe ser un campo que slo permita la
entrada y que enve esta informacin a la istoria clnica'. 9dealmente al transferirse el
evento a la istoria clnica debera constar la feca o el n6mero del episodio. ,uando se
realice un informe de post%anestesia #en principio, cuando aya abido alg6n problema' se
cumplimentar tambin una casilla de complicaciones anestsicas siguiendo las premisas del
punto anterior. Al quedar todo actuali)ado en la istoria clnica, al emitir un nuevo informe de
preanestesia, ya sea en ese episodio o en otro, aparecer automticamente si a abido
complicaciones anestsicas en intervenciones previas.
EPISODIO-1
7
Anlisis de incidentes
(a correcta cumplimentacin de este registro e4ige un compromiso y
toma de conciencia de su importancia por parte del todo el personal
mdico. 0no de los factores que creo que puede me+orar la
cumplimentacin es que el equipo tenga la sensacin de que por una
parte, su traba+o no es vano y por otra de que no es el 6nico
profesional que tiene incidentes. -or ello es prioritario a la ve) que se
implanta el sistema que e4ista un anlisis peridico y sobretodo una
comunicacin peridica al grupo. Esta debe incluir un debate y
propuestas de me+ora all donde se requieran.
Dada la organi)acin actual de nuestro servicio, yo propondra formar
un comit de ?incidentes crticos@, de morbimortalidad anestsica@,
?de calidad@ o como se que considere ms convenientemente
llamarlo, que estuviera formado por un representante de cada uno de
los grupos que componen nuestro servicio. -robablemente sera
bueno incluir a una enfermera de anestesia en el comit.
,ada una de estas personas sera responsable de
estimular la cumplimentacin, anali)ar e informar en
primera instancia a su subgrupo.
Informe
Pre-Anestesia
Informe Anestesia
Informe Anestesia
Postoperatorio
Historia Clnica
Complicaciones
Anestsicas previas
Complicaciones
Anestsicas *
Clasificacin Incidente *
Complicaciones
Anestsicas*
Complicaciones
Anestsicas
Informe
Pre-Anestesia
EPISODIO-2
Complicaciones
Anestsicas previas
* de obligada cumplimentacin
8
-eridicamente, qui)s bimensualmente, se deberan
reunir todos los representantes de cada subgrupo para
poner en com6n los incidentes del grupo, anali)ar y
buscar soluciones que posteriormente tambin debern
ser evaluadas.
(os resultados de estos anlisis debern ser transmitidos
a todo el grupo de una manera general y sin personali)ar.
Esto permitira establecer discusiones abiertas sin nimo
de escarnio p6blico. "e tratara de escoger los incidentes
ms significativos y presentarlos en sesin para
discutirlos y buscar soluciones.
&. Chequeo de los sistemas anestsicos
(a e4istencia de un documento que deba ser cumplimentado, por una
parte facilita la sistemati)acin de este cequeo rutinario. -or otra
parte de+a constancia de que el cequeo se a reali)ado y de si a
abido incidentes o fallos en el funcionamiento que despus requieran
un anlisis y eventuales cambios.
(a o+a de recogida de datos debera tener un formato simplificado de
fcil y rpida cumplimentacin, que requerir un periodo de prueba.
Desde que en $FGH la American "ociety of Anestesiologist defini
por primera ve) la necesidad de reali)ar comprobaciones del equipo
anestsico antes de iniciar cualquier tcnica anestsica, las ?cecClist@
recomendadas an sufrido distintas modificaciones que, en general
an pretendido simplificar este e+ercicio #G'. .eniendo en cuenta
tambin las me+oras tcnicas del aparata+e, incluyendo los nuevos
respiradores que disponen de sistemas de autocequeo de gran
eficacia, se estima que la comprobacin no nos debera llevar ms de
2 minutos. El ob+etivo es que se compruebe que el respirador est
a+ustado y sea funcional y que se disponga del material mnimo
necesario. Es fundamental que incluya: ubicacin del quirfano, feca
y persona que a reali)ado el cequeo.

Recogida de datos:
% :pcin A: un libro de registro por quirfano. 0tili)ando libros
impresos idnticos para dico propsito. (a cumplimentacin de la
o+a podra restringirse a una ve) al da #o por turno en los
quirfanos que traba+en varios turnos'. 5ui)s es una opcin ms
rpida y a priori cuenta con ms aceptacin #oy por oy' por parte
9
del personal. (a gran desventa+a es que dificulta el anlisis de datos y
dispersa la informacin entre los quirfanos.
% :pcin ;: inclusin en el "A-, en el episodio quir6rgico, de un
documento informati)ado con privilegio para ser rellenado
6nicamente por la persona o personas que se designen para ello. Esta
opcin permite un anlisis rpido y centrali)ado. (os privilegios
otorgados por el "A- resolveran las cuestiones legales y de
responsabilidades.
% :pcin ,: los nuevos sistemas de informati)acin de istorias
de anestesia contemplan la posibilidad de incluir una especie de
cecClist previamente a cada acto anestsico. :bviamente esta es la
me+or opcin a medio pla)o.
En mi opinin, creo que o me+or es implantar la opcin A en espera
de la opcin ,. Es una forma de implantacin rpida y al igual que
con los incidentes crticos, permite ir creando el bito dentro del
grupo.
En un ospital como el nuestro en el que prcticamente en todos los
quirfanos ay una enfermera de anestesia, el cequeo debe ser una
de sus responsabilidades. ,reo que la enfermera de anestesia debe
estar sobradamente capacitada para determinar el correcto
funcionamiento de todo el sistema. Debe ser capa) de detectar el
fallo, no siempre de solucionarlo, y tendr la obligacin de
comunicarlo al anestesilogo responsable de ese quirfano.
A partir de un determinado momento se considerar obligatorio la
revisin y comprobacin sistemtica, y la cumplimentacin de una
o+a de registro de control del buen funcionamiento del aparata+e y
sistemas anestsicos.
-revia implantacin del sistema se debera reali)ar una o varias
sesiones introductorias del mismo a las que debera de asistir el
servicio de Anestesiologa y el personal de Enfermera adscrito al
servicio.
"e reali)ar una prueba piloto en los F quirfanos del bloque
quir6rgico para lo cual se editarn libros de registro para FA das #uno
por quirfano'. 0na ve) cumplimentados estos libros se valorar su
eficacia tanto para la deteccin de problemas como para la
cumplimentacin de la informacin.
10
&emplo 'oa c'equeo
Cuestionario so(re la
Revisin y Compro(acin del )aterial Anestsico
5uirfano:IIIIIIIIIIII =eca:IIIIIIIIIIIIIIII
*eri!icacin del respirador
7odelo: IIIIIIIIIIIIII
Encendido elctrico
,one4iones gases
=uncionamiento sistema manual
=uncionamiento en controlada
8evisin alarmas de presin, volumenD
Aspiracin gases
Estado de la cal #en caso de sistemas de circuito cerrado'
8evisin y llenado vapori)ador
>a fallado algoJ: IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
*eri!icacin del monitor
Encendido elctrico
,alibracin capngrafo
8evisin alarmas
7dulos monitor
>a fallado algoJ: IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Compro(acin material va area
,omprobacin laringoscopio #lu), pala accesoriaD'
Kerificacin de la presencia de:
Amb6
.ubo de mayo
7ascarilla
.ubo endotraqueal
,omprobacin neumo
Lua .E.
Meringa para neuma
=onendo
>a fallado algoJ: IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
+tros
,omprobacin de aspirador de pared ;ombas de perfusin #&'
,omprobacin frmacos .aula
>ot line B Accesorios
B 7ovilidad
B 7anta calentadora
>a fallado algoJ: IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
,IR)A- ./ )atrcula- 0000000000000000
11
1i(liogra!ia
$. ,ooper M;, <eNboNer 8", (ong ,D, 7c-eeC ;. -reventable
anestesia misaps: a study of uman factors. Anestesiology.
$F3GO/F#H': &FF%/AH.
1. Pebb 8Q, ,urrie 7, 7organ ,, Pilliamson M, 7acCay -, 8ussell
PM, 8unciman P;. .e Australian 9ncident 7onitoring "tudy:
an analysis of 1AAA incident reports. Anaest 9ntensive ,are.
$FF&O1$#2':21A%G.
&. -ierce E, Mr. (ooCing bacC on te anestesia critical incident
studies and teir role in catalysing patient safety. 5ual "af
>ealt ,are. 1AA1O $$#&':1G1%&.
/. (eape ((. 8eporting of adverse events. < Engl M 7ed.
1AA1O&/3: $H&&%G.
2. (unn M<. -reventable anaestetic mortality and morbidity.
8eport of an international symposium. Anaestesia.
$FG2O/A:3F.
H. ,opra K, ;ovill ML, "pierdi+C. Accidents, near accidents and
complications during anaestesia. Anaestesia $FFAO/2: &%H.
3. "pooner 8;, Qirby 88. Equipment%related anestetic incidents.
Int Anesthesiol Clin. $FG/O11:$&&%$/3
G. 7arc 7L, ,roNley MM. An evaluation of anestesiologistsR
present cecCout metods and te validity of te =DA cecClist.
Anesthesiology. $FF$O32:31/%31F
F. 0.". =ood and Drug Adminstration. Anestesia apparatus
cecCout recommendations. Available at:
ttp:!!NNN.fda.gov!cdr!umfac!anescCot.pdf.
12