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Epidemiolog

Epidemiología ía de
de la
la
tuberculosis
tuberculosis pulmonar
pulmonar en en
pacientes
pacientes con
con Diabetes
Diabetes
mellitus
mellitus en
en el
el sureste
sureste de
de
M éxico.
México.
Dra. Ma. De Lourdes Garcia Garcia
Dra. Leticia Ferreyra Reyes

25 de Junio del 2007


Contenido
Contenido

• Estudios sobre la asociación de la


tuberculosis y la diabetes a nivel
internacional

• Estudio sobre la asociación de TB y


DM2 en Orizaba, Veracruz

• Conclusiones y recomendaciones
Asociación
Asociaciónentre
entreDiabetes
DiabetesyyTuberculosis
Tuberculosis
10.0 9.3 %
9.0 8.4 %
8.0
Frecuencia de 7.0

tuberculosis 6.0
5.0
en pacientes 4.0
diabéticos 3.0 2.8 %

2.0
1 %
1.0
0.12 %
0.0
Mayo Clinic, 1929 EUA, 1926 Philadelphia, 1952 1898-1951 1958-1962
Joslin Clinic

18.00
16.5 %
16.00
14.1 %
14.00

Frecuencia de 12.00
10.00
diabetes en 8.00
pacientes 6.00

tuberculosos 4.00
2.12 %
2.00
0.00
Korea, 1995 Japón, 2000 Etiopía, 1992
n=8,015 n=4,169 n=431
El
El problema:
problema: Tasas
Tasas de
de incidencia
incidencia de
de
tuberculosis
tuberculosis en
en México,
México, 1980 -2002
1980-2002
(observadas
(observadas yy estimadas)
estimadas)
SIDA/TB
SIDA/TB
Resistencia
Resistencia
Aspectos
Aspectos programáticos
programáticos
Crisis
Crisis económica
económica
24.2

17.4 14.1

2002
Fuente: SSA, México

Se estima que la tasa real de casos es de 50 /100,000 habitante


habitantess
Frecuencia
Frecuenciade
deDiabetes
Diabetesmellitus
mellitusen
enadultos
adultos(60 -69 años)
(60-69 años)de
de
acuerdo
acuerdoaala
laEncuesta
EncuestaNacional
NacionaldedeEnfermedades
EnfermedadesCrónicas
Crónicas
en
enMéxico
México

Grupo de edad Hombres Mujeres


(%) (%)

60-64 17 24
65-69 28 24

21% de los adultos entre 60 y 69 años son diabéticos

Fuente : Salud Pública Méx. 1996; 38:438


Objetivo
Objetivo

Determinar el riesgo relativo de


tuberculosis pulmonar en
pacientes con diabetes mellitus
tipo 2
Diseño
Diseño del
del estudio
estudio

• Estudio prospectivo, de base comunitaria


iniciado en marzo, 1995
• Población de estudio: Pacientes con
tuberculosis pulmonar, bacilíferos, residentes
en el área de estudio
• A partir de Octubre del 2000: Se adicionan los
pacientes con BAAR negativo y cultivo
positivo
Diseño
Diseño del
del estudio
estudio ((cont.)
cont.)
Area de estudio: Zona conurbada de Orizaba,
Río Blanco, Nogales, Cd. Mendoza,
Ixtaczoquitlán y comunidades rurales de
Nogales
A partir de Octubre del 2000: Huiloapan,
Ixhuatlancillo, Mariano Escobedo, Atzacan,
Rafael Delgado, Tlilapan, San Andrés
Tenejapan
Criterio de inclusión: Pacientes mayores de 5
años, sintomáticos respiratorios, con
baciloscopía en frotis de expectoración positiva
o cultivo positivo
Análisis
Análisis
Se estimaron las tasas de incidencia promedio anual de tuberculosis en
diabéticos y no diabéticos, tanto en casos conglomerados como en casos
únicos, utilizando:
Número de pacientes con tuberculosis –diabéticos y no diabéticos- ingresados
al estudio de tuberculosis pulmonar, como numeradores, y la estimación de la
población adulta diabética y no diabética en el área de estudio obtenida a
partir de la ENSA2000 como denominadores.
Incidencia de TB en en poblacion residente en No. De pacientes con TB y DM 2
el area de estudio con DM2 = Adultos con DM2 residentes en la zona de
estudio
Incidencia de TB en poblacion residente en el No. De pacientes con TB sin DM 2
Adultos sin DM2 residentes en la zona de
area de estudio sin DM2 = estudio

Se obtuvo la razón de tasas de incidencia (riesgo relativo) para diabéticos y no


diabéticos con tuberculosis, y se estimaron los intervalos de confianza al 95%.
La significancia estadística fue calculada mediante la prueba de chi-cuadrada
de Mantel-Haenszel
Métodos
Métodos
Microbiología/ Clínico/
Biología Molecular Tosedores Epidemiológico
Referencia a
tratamiento
Bacilíferos Historia clínica
Placa de tórax
Prueba de VIH
Cultivo de Mtb
Especie Estudio
Prueba de epidemiológico y
susceptibilidad de contacto
a fármacos
Entrevista a
profundidad
RFLP
Tarjetas de
tratamiento

Seguimiento anual
Resultados
Resultados
(Marzo, 1995 – Sep, 2002)
Tosedores
n=6978
BAAR+ BAAR-
n=717 n=6261
(10.2%)
Mtb RFLP
n=578 482/578
(80.6%) (83%)

Sensibles Resistentes Conglomerados Genotipos


(77.3%) (22.3%) 123 (25.5%) únicos
359 (74.5%)
Multirresistentes
(8.3%)
Análisis
Análisis poblacional
poblacional de
de la
la asociación
asociación de
de
tuberculosis
tuberculosis yy diabetes
diabetes

Estudio de base Encuesta Nacional de


comunitaria en Orizaba, Salud, 2000
Veracruz, 1995-2000
Diseño probabilístico,
Tosedores polietápico, estratificado, y
de conglomerados
Bacilíferos
Representativo de la población
Cultivo, Estudio no institucionalizada, de los 32
identificación y epidemiológico y estados, nivel urbano y rural
suceptibilidad clínico
antimicrobiana y
genotipificación de 45,294 adultos
Mycobacterium
tuberculosis
Análisis
Análisisdel
delpolimorfismo
polimorfismodedela
lalongitud
longitudde
de
los
losfragmentos
fragmentosde
derestricción
restricción(RFLP)
(RFLP)

Huellas digitales de DNA


Bacilos de M.
tuberculosis
DNA
DNA cortado con
enzima de
restricción (Pvu II)
Electroforesis

Gel Transferencia a
membrana de nylon

Hibridación con sonda


IS6110 marcada con
digoxigenina

Ac con fosfatasa
alcalina

Sustrato
quimioluminiscente

Autorradiografía

Proporcionado por Dr. Alfredo Ponce de León / Miriam Bobadilla, INCMNSZ


Resultados
Resultados

Prevalencia de diabetes: 132/457 (29%)

Promedio de tasa anual de incidencia de tuberculosis

Diabetes 232/100,000 hab.


No diabetes 32/100,000 hab.
p<.001
– Riesgo atribuible poblacional: 26%
– Más de una
una cuarta
cuarta parte
parte de
de todos
todos los
los casos
casos de
de tuberculosis
tuberculosis podrí
podríaa ser
ser
evitada si la
la tuberculosis
tuberculosis entre
entre las personas diabéticas se pudi ese prevenir
pudiese
– La proporción de tuberculosis
tuberculosis en
en la
la población
población dede estudio,
estudio, atribu ible a
atribuible
diabetes fue mayor para el grupo de 45 a 64 años de edad.
Variables
Variablesasociadas
asociadasal
aldiagnóstico
diagnósticode
dediabetes
diabetesmellitus
mellitusen
en
pacientes
pacientescon
contuberculosis
tuberculosispulmonar,
pulmonar,Orizaba,
Orizaba,Veracruz
Veracruz

Variable Razón de momios (IC 95%)

Edad 1.06 1.05 - 1.08


Hospitalización previa 2.9 1.7 – 4.9
Viviendas con piso de tierra 0.3 0.1 – 0.7

Controlando por tabaquismo, peso corporal


y residencia en instituciones
Razón
Razónde
detasas
tasasde
deincidencia
incidencia(riesgos
(riesgosrelativos,
relativos,IC95%)
IC95%)de
dedesar rollar
desarrollar
tuberculosis
tuberculosispulmonar
pulmonar en enpersonas
personascon
condiabetes
diabetes
20-40

Transmisión 45-64*
reciente
65-89
5.9 (2.9-12.2)
Total

20-40

45-64
Reactivación
65-89
8.0 (6.2-10.2)
Total

20-40

45-64
Total
65-89
7.2 (5.9-8.9)
* Todos los casos corres- Total
pondieron a diabéticos 0.1 1 10 100
Tasas
Tasas de
de tuberculosis
tuberculosis pulmonar
pulmonar enen pacientes
pacientes
diabéticos
diabéticos yy no
no diabéticos,
diabéticos, por
por grupo
grupo de
de edad
edad

316.3
350

300

250
Tasa por 100,000

179.2
Diabéticos
200 161

150

100

32.9 38.5
50 27.2 No Diabéticos
0
20 - 44 45 - 64 65 - 85
Grupos de edad
Limitaciones
Limitaciones

1. Los datos no pueden extrapolarse a la población


indígena

2. Se estima que una quinta parte de los diabéticos


pudieran desconocer su diagnóstico, y por lo
tanto el riesgo real puede estar subestimado

3. Si bien los pacientes diabéticos probablemente


correspondan a una población con mejor acceso
a servicios de salud, el diagnóstico de
tuberculosis no tuvo este sesgo por tratarse de
un estudio de base poblacional
Conclusiones
Conclusiones

1. Los pacientes diabéticos tienen mayor


probabilidad de desarrollar tuberculosis
que los no diabéticos (aproximadamente
siete veces más)

2. El aumento se observa tanto para


tuberculosis de reactivación como para
tuberculosis de transmisión reciente.
Recomendaciones
Recomendaciones

Los pacientes diabéticos podrían


beneficiarse del tratamiento de la
tuberculosis latente

Sin embargo, es fundamental evaluar el riesgo de


toxicidad (hepática y neurológica) en estos pacientes.
Actualmente nuestro grupo desarrolla un ensayo
clinico para evaluar el riesgo de toxicidad por
tratamiento de TB latente en pacientes con DM2.
Ma
Ma.. de
de Lourdes
Lourdes García Garc
García ía
García
garcigarml@gmail.mx
garcigarml@gmail.mx

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