DIALISIS PERITONEAL

La dilisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar lquidos y electroltos en pacientes peditricos que sufren
insuficiencia renal aguda de distinta etiologa y en otras patologas como alteraciones metablicas e intoxicaciones.
El peritoneo es una membrana natural semipermeable a lquidos y solutos. Basndose en este hecho fisiolgico, la dilisis
peritoneal consigue eliminar sustancias txicas y agua del organismo. Para ello se inserta un catter en la cavidad peritoneal y a
travs de este se infunde una solucin dializante. La solucin es mantenida en el peritoneo un tiempo predeterminado, durante el
cual se produce el intercambio de sustancias. Posteriormente, estas sern eliminadas al exterior a travs del mismo catter.
Este procedimiento requiere unos cuidados de enfermera exhaustivos para evitar alteraciones hemodinmicas, conseguir un
adecuado equilibrio hidroelectroltico, evitar la aparicin de infecciones y lograr el mayor confort posible para el nio durante el
tiempo que dure el proceso.

DEFINICIN
La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extrarrenal de solutos y toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico
de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmtico y difusivo,
permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguneos peritoneales al lquido dializado.
Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeo peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos,
bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, cido rico...
Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.
Utilizando estos principios fisiolgicos, la dilisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante
de composicin similar al lquido extracelular, y dejndolo un tiempo en el interior del peritoneo. (Dibujo 1:dilisis
peritoneal).Siguiendo el gradiente osmtico, se producir la difusin y osmosis de txicos y electrolitos desde la sangre al lquido
introducido.


Si se desea eliminar ms volumen de agua del paciente, se aade glucosa a la solucin de dilisis, y esta diferencia de osmolaridad
entre el plasma y el lquido producir ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se aade la prescribe el mdico y variar en
funcin de las necesidades de cada nio.
La eficacia de este mtodo puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej:
infeccin, irritacin...), o disminucin del flujo sanguneo peritoneal o alteracin del flujo sanguneo capilar (ej: vasoconstriccin,
vasculopatas...).
La dilisis peritoneal es ms eficaz en nios y lactantes que en los adultos, debido a una serie de caractersticas fisiolgicas
especiales que los diferencian:
tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg
en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)
la membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la glucosa ms rpidamente y se producir
antes la ultrafiltracin. Sin embargo, tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina
el peritoneo es ms efectivo aclarando sustancias, especialmente en los nios ms pequeos
El objetivo de la dilisis es eliminar lquido del organismo, depurar toxinas endgenas y exgenas y normalizar las alteraciones
electrolticas.
1.1.1.-TIPOS DE DILISIS
La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar
situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el captulo, y dilisis
peritoneal crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal crnica.
Estos ste ltimo grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de dilisis peritoneal: dilisis peritoneal ambulatoria continua
(DPAC) y dilisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).
A. Dilisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):
o Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente
o La duracin ptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que
esperamos solucionar con esta tcnica
o Se individualizan los lquidos de dilisis y los tiempos de permanencia y drenado
o Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La mquina de ciclos controla de forma
automtica los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas
B. Dilisis Peritoneal Crnica: puede realizarse en un centro de da hospitalario o en el domicilio.
o Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)
o Se utiliza con pacientes no hospitalizados
o La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das, durante las 24 horas
o Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8
horas. Adems, suele haber un pase nocturno de mayor duracin que el resto. Se utilizan bolsas y tubos
desechables en cada drenaje, y la infusin y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la
gravedad
o Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo
o Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):
Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de dilisis peritoneal), que funciona abriendo
y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo
Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite ms tiempo libre durante
el da
Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones slo 2-3 veces por semana en peritoneos de
alta permeabilidad, sesiones en las que durante el da el peritoneo est vaco y en otras lleno, etc.
Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infeccin
-INDICACIONES
La dilisis peritoneal en pediatra puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o
secundario (ej: ciruga cardiaca) y en otras situaciones.
Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde a diurticos y que puede ir
acompaada de balance positivo con:
o hipervolemia
o hipertensin
o insuficiencia cardiaca
o derrame pleural
o anasarca
Alteraciones electrolticas y del pH sanguneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda:
o acidosis metablica severa
o hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia
o nitrgeno ureico elevado
o encefalopata urmica (acompaada de estupor, coma o convulsiones)
Sndrome hemoltico-urmico
Hipotermia severa
Intoxicaciones graves por txicos dializables a travs del peritoneo. (Tabla 1:tipos de txicos dializables a travs del
peritoneo) Se considera que un txico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las protenas del
plasma. Los txicos liposolubles o que se unen fuertemente a protenas plasmticas no son adecuadamente dializados por
este mtodo
TXICOS NO DIALIZABLES TXICOS DIALIZABLES
Paracetamol
Benzodiacepinas
Antidepresivos tricclicos
Difenilhidantona
cido valproico
Anfetaminas
Carbamacepina
Digoxina
Hidralacina
Amanita faloides
Hierro
Litio
Aspirina y salicilatos
Herona
Alcohol etlico
Metanol
Etienglicol
Fenobarbital
Pentobarbital
Paraldehido
Herbicidas
Flor
Cobre

CONTRAINDICACIONES
No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorar especialmente su eleccin en caso de:
Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...)
Hernia diafragmtica o ciruga del diafragma o fstula pleuro-peritoneal o intraperitoneal
Ciruga abdominal reciente
Infeccin o celulitis de la pared abdominal
Peritonitis
Hemorragia intraperitoneal severa
Intoxicacin masiva o catabolismo rpido (no recomendable porque la dilisis acta de forma ms lenta)
Pacientes en shock

-INSERCIN DEL CATETER
El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del catter en el peritoneo. La colocacin tunelizada ms
habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior
izquierdo. (Fotos 1:situacin del catter en abdomen y 2:punto de entrada del catter). Cuando el catter no es tunelizado, se
localiza el punto de insercin en la lnea media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos
de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recin nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco
permeable) y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio,
a 2 cms por encima del ombligo

Tipos de Catteres
El catter de dilisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es
un tubo de silicona con mltiples orificios distales, y que puede terminar de forma recta o enroscada. Su funcin es comunicar la
cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situacin del catter). De este modo,
podemos dividir al catter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutnea y externa.
Hay catteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseos (recto, enroscado, en cuello de cisne) (Foto 3:tipos de
catteres). Pero el catter Tenckhoff recto de silicona es el ms utilizado.

Implantacin
Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la dilisis peritoneal. Puede ser insertado tanto
por cirujanos como por nefrlogos.
La insercin se puede realizar mediante dos tcnicas:
quirrgica: tcnica abierta, que realiza una diseccin por planos hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirfano.
mdica: es un mtodo ciego que consiste en realizar una diseccin de la piel y el tejido subcutneo, a travs del cual se
introduce el catter con una gua. Se puede visualizar la situacin del catter con un laparoscopio, y una vez colocado,
existe la posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra ciruga para colocar el tubo de esta forma (ej:
ciruga cardiaca).
Finalmente, el catter es fijado con puntos de sutura a la piel.
Para comprobar su correcta localizacin, se realizar una radiografa de trax-abdomen.

2.2.-COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS DE DILISIS
La solucin dializante tiene una composicin similar al plasma, como ya dijimos.
Existen diferentes lquidos en el mercado (Peritofundina
R
, Peritoflex
R
, Baxter
R
..), siendo los ms utilizados los que tienen las
siguientes concentraciones (Tabla 2:composicin de los lquidos de dilisis peritoneal)
La diferencia bsica est en la concentracin de glucosa que contienen. La cantidad se aumenta para conseguir eliminar ms
lquido del paciente. Existen tambin soluciones con una concentracin de glucosa de 4,25 gr/100 ml.

COMPOSICIN DE LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL
ISOOSMOLAR HIPEROSMOLAR
OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/l
GLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 ml
SODIO 134 mmol/l 134 mmol/l
CLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/l
CALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/l
MAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/l
LACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l
Tabla 2. Composicin de los lquidos de dilisis peritoneal
Al lquido de dilisis se le aadir tambin heparina, con el fin de evitar que se formen cogulos de fibrina. La cantidad que se
aade es de 1u.i. de Heparina Sdica al 1% por cada mililitro de lquido de dilisis.
Se pueden aadir antibiticos, para reducir as el riesgo de infeccin (Tabla 3:tipos de antibiticos usados en dilisis peritoneal)
ANTIBITICOS EN DILISIS PERITONEAL
Amikacina
Ampicilina
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciprofloxacino
Clindamicina
Eritromicina
Gentamicina
Imipenen
Vancomicina
EQUIPO Y MATERIALES
La preparacin del lquido de dilisis, as como el purgado y conexin del sistema puede ser realizado por una enfermera,
aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de
enfermera).
MATERIAL NECESARIO
Prepararemos una mesa y un campo estril en el que vamos a colocar (Foto 4:materiales):
Guantes estriles y batas
Gasas y compresas estriles
Jeringas y agujas
Bolsa colectora del lquido ultrafiltrado
Suero salino
Apsitos y esparadrapo
Kit de dilisis peritoneal peditrico (preferiblemente con sistema de bureta)(Foto 5:kit de dilisis con bureta).
Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este incluye un sistema de infusin, con una lnea de entrada
en la que encontramos la bureta medidora del lquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el sistema.
Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ah, parte en Y el sistema de salida, que tambin consta de una bureta
medidora del lquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo. El final de esta lnea de salida es
una bolsa colectora del total de la solucin drenada. Este sistema no se conecta directamente al catter Tenckhoff del
paciente, sino que va enroscado a una pieza intermedia que tambin, como este sistema, es desechable.
Prolongador del catter para la lnea en Y (sistema de conexin intermedia entre el catter Tenckhoff y el sistema de
dilisis)

Adems de esto, prepararemos:
Lquido de dilisis
Aditivos el lquido: heparina sdica 1%, antibiticos e iones (calcio, potasio, magnesio...) segn prescripcin mdica.
Calentador de suero
Solucin antisptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...)
Grfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo de control de entradas y salidas de dilisis
peritoneal)

















PREPARACIN DEL SISTEMA DE DILISIS
Realizaremos lavado quirrgico de manos
Nos colocaremos la bata y los guantes estriles.
Aadiremos a la solucin de dilisis, de forma
asptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibiticos
o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinizacin del lquido)
Desinfectaremos el punto a travs del cual hemos inyectado los medicamentos y los dejaremos tapado con una gasa
estril para evitar contaminaciones de la solucin

HOJA DE DILISIS PERITONEAL
NOMBRE:
APELLIDOS:
N HISTORIA:
FECHA:
Composicin
lquido
Hora
entrada
Volumen
Entrada
Tiempo
Permanencia
Volumen
Salida
Balance Balance
Acumulado
Dialisan 15,00 80 cc 20

90cc 0cc
16,00 80 cc 20

100 cc -20 cc -20cc
17,00

80 cc 20 110 cc -30 cc -50 cc
Dialisan+
20mEq ClK
18,00 80 cc 20 70 cc +10 cc -40 cc


19,00 80 cc 20 95 cc -15 cc -55 cc



-Colocaremos el calentador en la bolsa de dilisis. Existen diferentes modelos en el mercado. Podemos usar tambin una
manta trmica que envuelva la bolsa si no dispusiramos de calentador. El lquido de dilisis debe entrar a la temperatura
corporal, para no producir cambios bruscos en la temperatura del nio y evitar que se produzca dolor.
-Mediante tcnica estril, realizaremos la conexin de las distintas partes del sistema de dilisis: sistema de purgado del
lquido, bureta medidora, tubo en Y de entrada y salida al paciente, conexin intermedia, bureta medidora de drenado y
bolsa colectora de ultrafiltrado total.
-Conectaremos el kit a la bolsa de dilisis y precederemos al purgado del sistema. Primero purgaremos la lnea de entrada
y el reservorio, de forma lenta para evitar la formacin de burbujas, y posteriormente purgaremos la lnea de salida hasta
la bolsa colectora final. (Foto 7:purgado de la lnea de entrada y 8:purgado del sistema completo)
-Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar embolias gaseosas, as como la posible
existencia de fugas en alguna de las conexiones.
Con la solucin antisptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar del sistema de dilisis y el extremo
proximal del catter Tenckhoff (Foto 9).
Procederemos a realizar la conexin.-Taparemos la conexin con un apsito estril, para disminuir el riesgo de
contaminacin del mismo.

TCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
Registremos todos los signos vitales del nio antes de iniciar la primera infusin
Comprobar que el calentador mantiene el lquido a (37 C) (Foto 10:calentador de dilisis).
Los ciclos de dilisis peritoneal suelen tener una duracin de 60 minutos generalmente, durante los cuales, el lquido de
dilisis se infunde por gravedad durante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y
se deja salir durante los 20 minutos restantes.
Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser ajustados por el mdico segn las necesidades de cada nio.
Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia, aumentar el riesgo de hiperglucemia por absorcin
de glucosa del lquido dializante.
Una entrada de lquido demasiado brusca puede tener efectos hemodinmicos y sobre la mecnica ventilatoria del nio,
adems de que puede producir dolor.
El volumen de lquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el mdico, y suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de
peso (mximo 2 litros). Es recomendable iniciar los primeros ciclos con 10cc/kg y que en las primeras 24-48 horas no
superen los 20 cc/kg, para disminuir as el riesgo de compromiso hemodinmico. (Foto 11:bureta dosificadora)
Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad peritoneal los 20-30 minutos establecidos, sino
que los drenaremos inmediatamente. De este modo se comprueba si se ha lesionado algn vaso sanguneo.
Para facilitar la entrada del lquido y el drenado, mantendremos al nio ligeramente incorporado.
El lquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al principio sea ligeramente sanguinolento. En este
caso, habr que vigilar la analtica del paciente (hematocrito y coagulacin) y la formacin de fibrina que pudiera taponar
los orificios del catter Tenckhoff.
Si el lquido es de color marrn o color caf, sospecharemos una posible perforacin del colon
Si es similar a la orina, y tiene la misma concentracin de glucosa que sta, sospecharemos una posible perforacin
vesical.
Si el lquido es turbio, sospecharemos una posible infeccin.
Realizaremos valoracin y registro horario de todos los signos vitales, o cada vez que sea preciso si la situacin
respiratoria y hemodinmica es inestable.
Valoraremos y registremos en la hoja de dilisis los siguientes aspectos:
o composicin del liquido dializante (se anotar cualquier cambio en la composicin que sea prescrito a lo largo
de todo el proceso)
o hora de inicio del ciclo
o cantidad de lquido infundido
o tiempo de infusin
o tiempo de permanencia y/o hora de salida
o volumen y caractersticas del lquido drenado
o balance horario
o balance acumulado en 24 horas
Realizaremos un estricto control hdrico del paciente, registrando todos los ingresos (intravenosos, orales o enterales...) y
las prdidas (diuresis, drenado gstrico, drenajes quirrgicos...), para poder hacer un balance acumulado lo ms exacto
posible.
Control diario de peso si la situacin lo permite
Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad
Control analtico:
o durante las primeras 24 horas se realizar analtica de sangre cada 4-8 horas, para valorar fundamentalmente
glucosa y potasio en suero, as como otros electrolitos y osmolaridad.
o es necesario conocer diariamente el estado de coagulacin, hemograma y funcin renal
Recogeremos diariamente una muestra del lquido peritoneal para conocer el recuento celular (valorar la presencia de
hemates), bioqumica (protenas especialmente) y realizar un cultivo bacteriolgico (con el fin de hacer una deteccin
precoz de posibles infecciones).
El sistema de dilisis se cambia por completo cada 72 horas. El cambio se hace con tcnica estril, del mismo modo que
la conexin inicial.
Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catter de Tenckhoff:
buscar la existencia de acodamientos u obstruccin en el circuito, que dificulten la infusin o drenado
curar el punto de insercin del catter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si est manchado o hmedo)
fijar el catter a la piel de forma segura, para evitar extracciones accidentales (aplicar puntos de aproximacin o similar)
proteger la piel pericatter, manteniendo la zona seca y utilizando parches protectores (tipo Comfeel R), y de este modo
evitaremos la formacin de lceras por decbito en la zona en la que se apoya el catter Tenckhoff.
Cuando se retire el catter, enviaremos la punta a microbiologa, junto con una muestra del lquido peritoneal dializado.

COMPLICACIONES
I nestabilidad hemodinmica: puede haber una disminucin del gasto cardiaco y del retorno venoso como
consecuencia del aumento de presin en la cava inferior que produce la dilisis, ya que la entrada del liquido en la
cavidad peritoneal produce aumento de la presin intraabdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios
iniciales con volmenes pequeos, que son mejor tolerados por el nio.
Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presin abdominal que produce la entrada del lquido
tiene como consecuencia una disminucin de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presin en la arteria pulmonar
y disminucin de la PaO
2
. Podemos prevenirlo tambin con recambios con poco volumen. Adems, tendremos preparado
un equipo de intubacin cerca del nio por si fuera necesario su uso.
Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la dilisis. Se debe a la irritacin peritoneal que produce el lquido al
entrar, que disminuye si el lquido est a la temperatura corporal.
I nfeccin: el catter peritoneal es un cuerpo extrao que facilita la aparicin de infecciones y sirve como reservorio para
las bacterias. Puede aparecer infeccin tanto en el orificio de salida como en el tnel o en el peritoneo (peritonitis).
Signos de infeccin son el enrojecimiento de la zona, inflamacin, secrecin o exudado y fiebre y como sntoma, dolor.
Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catter de forma asptica, las curas cada vez que sea preciso y si
fuera necesario, se aplicaran antibiticos locales y/o sistmicos.
Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutneas del lquido a travs de la pared abdominal anterior.
Ser preciso suspender la dilisis.
Hiperglucemia: suele ocurrir con ms frecuencia en recin nacidos, debido a que todava no son capaces e metabolizar
la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solucin dializante est compuesta por glucosa hipertnica) Esto adems,
har que disminuya la ultrafiltracin.
Acidosis lctica: casi todas las soluciones de dilisis contienen lactato. Los nios que presentan acidosis metablica
previa por acmulo de lctico, as como los que han sufrido cirugas muy agresivas (ej: ciruga extracorprea...) pueden
ver agravada esta situacin.
Hipoproteinemia: se produce por una prdida excesiva de protenas filtradas a travs del peritoneo. Para prevenir
dficit, mantendremos un adecuado estado nutricional , y en ocasiones ser necesario hacer reposiciones de albmina al
nio.

BIBLIOGRAFIAS:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo143/capitulo143.htm
http://www.carloshaya.net/biblioteca/contenidos/docs/nefrologia/predialisis/josemiguel.PDF