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13-1 Copyright 2012 The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados.
CAP TULO e13
Valoracin del paciente
con soplo cardiaco
Patrick T. OGara
Joseph Loscalzo
INTRODUCCIN
El diagnstico diferencial de un soplo cardiaco comienza con una valo-
racin minuciosa de sus principales atributos y la respuesta a maniobras
directas en el cuerpo del paciente. Los datos de anamnesis, el contexto
clnico y la exploracin fsica aportan informacin adicional, gracias a la
cual se precisa la importancia del soplo. La identifcacin precisa y
directa de un soplo puede fundamentar decisiones en cuanto a las indi-
caciones para realizar estudios sin penetracin corporal, y tambin la
necesidad de referir al paciente a un especialista cardiovascular. Con el
enfermo pueden hacerse comentarios preliminares sobre la proflaxis
con antibiticos o contra la febre reumtica; la necesidad de restringir
algunas modalidades de actividad fsica y la posible utilidad de aplicar
mtodos de deteccin sistemtica a la familia.
Los soplos cardiacos son causados por vibraciones audibles que sur-
gen al intensifcarse la turbulencia con la aceleracin del fujo sanguneo
a travs de orifcios normales o anormales, el fujo a travs de un orifcio
angostado o irregular y el paso de la sangre a un vaso o una cavidad
dilatados o el fujo retrgrado a travs de una vlvula insufciente,
comunicacin interventricular o la persistencia del conducto arterioso.
Por costumbre, los soplos se defnen con base en el lugar que ocupan en
la sucesin cronolgica del ciclo cardiaco (fg. e13-1). Los soplos sist-
licos comienzan con el primer ruido cardiaco (S
1
) o despus de que apa-
rece y terminan en el componente (A
2
o P
2
) o antes del segundo ruido
(S
2
), que corresponde a su sitio de origen (izquierdo o derecho, respec-
tivamente). Los soplos diastlicos comienzan con el componente asocia-
do de S
2
o despus de acaecido y terminan en el siguiente S
1
o poco
antes. Los soplos continuos no estn confnados a ninguna fase del ciclo
cardiaco sino que comienzan en el inicio de la sstole y continan duran-
te todo el segundo ruido y abarcan una parte de la distole o la ocupan
por completo. La primera maniobra para identifcarlos es situarlos cro-
nolgicamente de forma exacta durante el ciclo cardiaco. Por tal razn,
la diferenciacin entre el primer y el segundo ruidos y, como consecuen-
cia, la sstole y la distole, es una tarea directa, pero puede ser difcil en
el caso de las taquiarritmias, situacin en la cual los ruidos se identifcan
por la palpacin simultnea del impulso carotdeo, que debe aparecer
inmediatamente despus de S
1
.
Duracin
La duracin de un soplo cardiaco depende del tiempo en que persiste la
diferencia de presiones entre una y otra cavidades cardiacas, el ventrcu-
lo izquierdo y la aorta; el ventrculo derecho y la arteria pulmonar o los
grandes vasos. La magnitud y la variabilidad de dicha diferencia de pre-
sin, junto con el contorno geomtrico y la distensibilidad de las cavida-
des o los vasos en cuestin, son los elementos que rigen la velocidad del
fujo; el grado de turbulencia y la frecuencia, la confguracin y la inten-
sidad resultante del soplo. El soplo diastlico de la insufciencia artica
(AR, aortic regurgitation) crnica es de expulsin o soplante y alta fre-
cuencia, en tanto que el soplo de la estenosis mitral (MS, mitral stenosis)
manifesta el gradiente de presin diastlico entre la aurcula y el ven-
trculo izquierdos, es de frecuencia baja y se le percibe como un ruido
retumbante con la campana del estetoscopio. Los componentes de fre-
cuencia de un soplo varan con los sitios de la auscultacin. El soplo
sistlico grueso de la estenosis artica (AS, aortic stenosis) puede tener
tono alto y ser ms puro en la punta desde el punto de vista acstico,
fenmeno conocido como efecto de Gallavardin. Algunos soplos pueden
tener una caracterstica peculiar o poco comn como la del bocinazo
de automvil que se advierte en algunos enfermos con insufciencia
mitral (MR, mitral regurgitation) originado por el prolapso de la vlvu-
la mitral (MVP, mitral valve prolapse).
La confguracin de un soplo se describe en expresiones, como cres-
cendo, decrescendo, crescendo-decrescendo (trminos prestados de la
msica) o en meseta. La confguracin en decrescendo del soplo de AR
crnico (fg. e13-1E) se puede entender mejor como la disminucin pro-
gresiva del gradiente diastlico entre la aorta y el ventrculo izquierdo. La
confguracin en crescendo-decrescendo del soplo de AS refeja los cam-
bios en el gradiente sistlico entre el ventrculo izquierdo y la aorta, con-
forme se produce la expulsin, en tanto que la confguracin en meseta
del soplo de la MR crnica (fg. e13-1B) es congruente con el gradiente de
gran magnitud y casi constante entre el ventrculo y la aurcula izquierdos.
Intensidad
La intensidad de un soplo cardiaco se clasifca en una escala que va del
1 al 6 (o I-VI). El soplo de grado 1 es muy suave y se percibe slo con
mucho esfuerzo. El de grado 2 se detecta con facilidad, pero no es muy
sonoro. El de grado 3 es sonoro, pero no se acompaa de un frmito
palpable en el sitio de intensidad mxima. El soplo de grado 4 es muy
sonoro e intenso y se acompaa de un frmito. El de grado 5 tiene
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S
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2
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Figura e13-1 Esquema de los principales soplos cardiacos. A. Soplo presist-
lico de las estenosis mitral o tricspide. B. Soplo holosistlico (pansistlico) de la
insuficiencia mitral o tricuspdea o de la comunicacin interventricular. C. Soplo de
expulsin artico que comienza con el chasquido de expulsin y disminuye de inten-
sidad antes del segundo ruido cardiaco. D. Soplo sistlico en la estenosis pulmonar,
que abarca el segundo ruido artico y retrasa el cierre de la vlvula pulmonar.
E. Soplo diastlico artico o pulmonar. F. Largo soplo diastlico de la estenosis mitral
despus del chasquido de abertura (OS). G. Soplo mesodiastlico breve de penetra-
cin del flujo despus del tercer ruido cardiaco. H. Soplo continuo del conducto
arterioso persistente. (Con autorizacin de P. Wood, Diseases of the Heart and
Circulation, London, Eyre & Spottiswood, 1968 y de Antony and Julie Wood.)
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la sufciente intensidad y sonoridad para ser percibido solamente con el
borde del estetoscopio, que toque apenas la superfcie del trax, en tanto
que el soplo de grado 6 alcanza una intensidad sufciente para ser capta-
do por el estetoscopio levemente separado de la pared torcica. Los
soplos de grado 3 o mayor intensidad por lo comn son producto
de cardiopatas estructurales importantes y denotan gran velocidad de
fujo en el sitio en que se generan. Por ejemplo, las pequeas comu-
nicaciones interventriculares (VSD, small ventricular septal defects), se
acompaan de soplos sistlicos o ruidosos, por lo comn de grado 4 o
mayor, conforme la sangre es expulsada a gran velocidad desde el ven-
trculo izquierdo al ventrculo derecho. Los fenmenos de baja veloci-
dad (lentos), como sera el cortocircuito de izquierda a derecha a travs
de la comunicacin interauricular (ASD, atrial septal defect) casi nunca
generan sonido. La intensidad de un soplo tambin puede disminuir por
cualquier proceso que prolongue la distancia entre el origen intracardia-
co y el estetoscopio colocado en la pared del trax, entre otros, obesidad,
enfermedad obstructiva pulmonar y un gran derrame pericrdico. La
intensidad de un soplo tambin puede ser suave pero desorientadora,
cuando disminuye en grado notable el gasto cardiaco o si es pequeo el
gradiente de presin entre las estructuras cardiacas afectadas.
Situacin e irradiacin
La localizacin del sitio en que surge el soplo y la deteccin de los pun-
tos a los que irradia facilitan su identifcacin precisa (fg. e13-2). Se
puede obtener informacin adicional de ruidos adventicios como el
chasquido sistlico o el chasquido diastlico o anomalas del primer o
segundo ruido. Es importante prestar atencin cuidadosa a las caracte-
rsticas del soplo y de otros ruidos cardiacos durante el ciclo respirato-
rio, as como a la prctica de maniobras sencillas y directas para
completar la exploracin auscultatoria. Las caractersticas en cuestin y
las recomendaciones para realizar nuevos estudios se exponen ms ade-
lante, donde se describen los soplos sistlicos, diastlicos o continuos
especfcos (cuadro e13-1).
SOPLOS SISTLICOS
Soplos protosistlicos
Los soplos de esta categora comienzan en S
1
y se extienden un lapso
variable para terminar mucho antes de S
2
. Son muy escasas sus causas. La
MR aguda y grave en una aurcula izquierda de tamao normal que no es
lo sufcientemente distensible, origina un soplo sistlico temprano en
decrescendo que se capta mejor en el impulso apical o por dentro del
mismo. Tales caractersticas signifcan la disminucin progresiva del gra-
diente de presin entre el ventrculo y la aurcula izquierdos durante la
sstole, por el incremento rpido en la presin de la aurcula izquierda
causada por la presin de la carga volumtrica repentina en una cavidad
que no estaba preparada para ello y que se diferencia netamente de las
caractersticas auscultatorias de la MR crnica. Las situaciones clnicas
en que aparece la MR intensa y aguda son: 1) rotura de msculos papila-
res que complican el infarto agudo del miocardio (MI, myocardial infarc-
tion) (cap. 245); 2) rotura de las cuerdas tendinosas en el marco de la
valvulopata mitral mixomatosa (MVP, cap. 237); 3) endocarditis infec-
ciosa (cap. 124), y 4) traumatismo no penetrante de la pared del trax.
La MR intensa y aguda por rotura de msculo papilar suele acompa-
ar al infarto inferoposterior o lateral del miocardio y aparece dos a
siete das despus del episodio inicial. Se caracteriza con frecuencia por
dolor torcico (retroesternal), hipotensin y edema pulmonar, pero en
50% de los pacientes a veces no surge el soplo. El msculo papilar poste-
romedial muestra afectacin con una frecuencia seis a 10 veces mayor
que el anterolateral. Es importante diferenciar el soplo, del cual surge
junto con la rotura del tabique interventricular despus de MI, que se
acompaa de un frmito sistlico en el borde esternal izquierdo en casi
todos los enfermos y es holosistlico. La aparicin de un nuevo soplo
despus de un MI constituye indicacin para practicar ecocardiograma
transtorcico (TTE, transthoracic echocardiography) (cap. 229), que per-
mite el conocimiento directo de su origen y su importancia fsiopatol-
gica. Es posible diferenciar entre MR aguda y rotura de tabique
intraventricular por medio del cateterismo de la mitad derecha del cora-
zn, cuantifcaciones seriadas de las saturaciones de oxgeno y anlisis
de las ondas de presin [onda v alta en la presin de enclavamiento
(capilar) de la arteria pulmonar] en la insufciencia mitral. Las compli-
caciones mecnicas despus del infarto en tales situaciones obligan a la
estabilizacin intensiva de tipo mdico y referir de inmediato al enfer-
mo para la reparacin quirrgica.
La rotura espontnea de cuerdas tendinosas complica la evolucin de
la valvulopata mitral mixomatosa (MVP, myxomatous mitral valve disea-
se) y origina una nueva MR grave aguda sobre un cuadro crnico. La
MVP puede aparecer como fenmeno aislado o ser parte de una conjun-
tivopata ms generalizada, como ocurre en los sujetos con sndrome de
Marfan. La MR grave y aguda como consecuencia de endocarditis infec-
ciosa se debe a destruccin del tejido de la valva, rotura de cuerdas tendi-
nosas o de ambos trastornos. El traumatismo no penetrante de la pared
del trax rara vez se manifesta de forma intrnseca, pero puede parecer
trivial aunque no lo sea; quiz sea resultado de contusin del msculo
papilar y rotura, desprendimiento de cuerdas tendinosas o avulsin de la
valva. El TTE est indicado en todos los casos en que se sospeche MR
grave y aguda para identifcar su mecanismo y conocer su gravedad; def-
nir el tamao del ventrculo izquierdo y su funcin sistlica, as como
valorar la idoneidad de la reparacin primaria de la vlvula.
La VSD muscular pequea y congnita (cap. 236) puede generar un
soplo protosistlico. La malformacin se obtura poco a poco durante la
contraccin del tabique y, de este modo, el soplo se circunscribe al
comienzo de la sstole. Se le localiza en el borde esternal izquierdo (fg.
e13-2) y su intensidad suele ser de grado 4. Por lo regular no se observan
signos de hipertensin pulmonar ni de sobrecarga volumtrica de ven-
trculo izquierdo. Las comunicaciones anatmicamente grandes y sin
correccin que por lo comn abarcan la zona membranosa del tabique,
pueden ocasionar hipertensin pulmonar. El soplo que aparece en el
cortocircuito de izquierda a derecha, el cual antes quiz fue holosistli-
co, queda circunscrito a la primera parte de la sstole, porque la mayor
resistencia vascular pulmonar genera el aumento repentino de la pre-
sin del ventrculo derecho y la disminucin del gradiente interven-
tricular durante el resto del ciclo cardiaco. En los casos en cuestin,
pueden predominar los signos de hipertensin pulmonar (impulso ven-
tricular derecho, el segundo ruido es sonoro y nico o con desdobla-
miento angosto). El soplo se capta mejor en el borde esternal izquierdo,
pero es ms suave. La sospecha de VSD constituye una indicacin para
practicar TTE.
La insufciencia tricuspdea (TR, tricuspid regurgitation) con presio-
nes normales de arteria pulmonar, como se observa en el caso de endo-
carditis infecciosa, puede generar un soplo protosistlico. ste es suave
(de grado 1 o 2), se capta mejor en la mitad inferior del borde esternal
izquierdo y su intensidad puede aumentar por la inspiracin (signo de
Carvallo). En el trazo del pulso venoso yugular se advierten ondas c-v
por refujo. La TR en tal situacin no se acompaa de signos de insuf-
ciencia de la mitad derecha del corazn.
Aortic Pulm
VSD
MR
HOCM
Vibratorio
Figura e13-2 Intensidad mxima e irradiacin de seis soplos sistlicos par-
ticulares. HOCM, miocardiopata obstructiva hipertrfica; MR, insuficiencia mitral;
Pulm, estenosis pulmonar; Aortic, estenosis artica; VSD, comunicacin interventri-
cular. (Con autorizacin de JB Barlow, Perspectives on the Mitral Valve, Philadelphia,
FA Davis, 1987, p 140.)
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CUADRO e13-1 Causas principales de soplos cardiacos
Soplos sistlicos
Protosistlicos
Mitrales
MR aguda
VSD
Musculares
No restrictivos con hipertensin pulmonar
Tricuspdeos
TR con presin normal de arteria pulmonar
Mesosistlicos
Articos
Obstructivos
Supravalvulares: estenosis artica supravalvular, coartacin de la aorta
Valvulares: AS y esclerosis artica
Subvalvulares: circunscritos, en tnel o en HOCM
Con mayor flujo, estados hipercinticos, AR, bloqueo cardiaco completo
Dilatacin de la aorta ascendente, ateroma, aortitis
Vlvula y arteria pulmonares
Obstructivos
Supravalvulares: estenosis de la arteria pulmonar
Valvulares: estenosis de la vlvula pulmonar
Subvalvulares: estenosis infundibular (dinmica)
Mayor flujo, estados hipercinticos, cortocircuito de izquierda a derecha (p. ej., ASD)
Dilatacin de la arteria pulmonar
Telesistlicos
Mitrales
MVP, isquemia aguda del miocardio
Tricuspdeos
TVP
Holosistlicos
Insuficiencia de vlvula auriculoventricular (MR, TR)
Cortocircuito de izquierda a derecha a nivel ventricular (VSD)
Soplos protodiastlicos
Insuficiencia artica
Valvulares: congnitos (vlvula bicspide), deformidad de origen reumtico, endocarditis, prolapso, traumatismo, estado ulterior a valvulotoma
Dilatacin del anillo valvular: diseccin de la aorta; ectasia anuloartica; degeneracin qustica de la capa media; hipertensin, espondilitis anquilosante
Ensanchamiento de las comisuras: sfilis
Insuficiencia valvular pulmonar
Valvulares: estado ulterior a valvulotoma, endocarditis, fiebre reumtica, carcinoide
Dilatacin del anillo valvular: hipertensin pulmonar, sndrome de Marfan
Congnitos: aislados o como parte de la tetraloga de Fallot, VSD, estenosis pulmonar
Soplos mesodiastlicos
Mitrales
Estenosis mitral
Soplo de Carey-Coombs (soplo apical mesodiastlico en la fiebre reumtica aguda)
Mayor flujo por la vlvula mitral no estentica (p. ej., en casos de MR, VSD, PDA, estados de alto flujo y bloqueo cardiaco completo)
Tricuspdeos
Estenosis tricuspdea
Mayor flujo por la vlvula tricspide no estentica (p. ej., en casos de TR, ASD y retorno venoso pulmonar anmalo)
Tumores de aurculas izquierda y derecha (mixoma)
AR intenso (soplo de Austin Flint)
Soplos continuos
Persistencia del conducto arterioso
Fstula coronaria AV
Rotura de aneurisma del seno de Valsalva
Defecto de la pared artica
Zumbido venoso cervical
Arteria coronaria izquierda anmala
Estenosis de la zona proximal de la arteria coronaria
Soplo mamario del embarazo
Estenosis de la rama de la arteria pulmonar
Circulacin colateral bronquial
ASD pequea (restrictiva) con MS
Fstula AV intercostal
Abreviaturas: AR, insuficiencia artica; AS, estenosis artica; ASD, comunicacin interauricular; AV, arteriovenoso; HOCM, miocardiopata obstructiva hipertrfica; MR, insuficiencia
mitral; MS, estenosis mitral; MVP, prolapso de la vlvula mitral; PDA, conducto arterioso persistente; TR, insuficiencia tricuspdea; TVP, prolapso de la vlvula tricspide; VSD,
comunicacin interventricular.
Fuente: Con autorizacin de E. Braunwald, JK Perloff, en D Zipes et al (eds); Braunwalds Heart Disease, 7th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005; PJ Norton, RA ORourke, en E.
Braunwald, L. Goldman (eds); Primary Cardiology, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2003.
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13-4 Copyright 2012 The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados.
Soplos mesosistlicos
Este tipo de soplos comienza con un intervalo breve despus del primer
ruido, terminan antes del segundo ruido (fg. e13-1C), y tienen una
confguracin frecuente en crescendo-decrescendo. La estenosis artica
es la causa ms comn de un soplo mesosistlico en un adulto. El soplo
alcanza su mxima intensidad en el lado derecho del esternn en el
segundo espacio intercostal (foco artico, fg. e13-2) e irradia a las car-
tidas. Es frecuente que el soplo mesosistlico se transmita a la punta, en
la cual adquiere un tono ms alto (vase antes efecto de Gallavar-
din).
Tal vez sea difcil diferenciar dicho soplo sistlico apical del de la MR.
El soplo de AS tendr una mayor intensidad o se tornar ms ruidoso en
el latido que sigue a un latido prematuro, en tanto que el soplo de MR
mostrar intensidad constante de un latido al siguiente. La intensidad
del soplo AS tambin vara de forma directa con el gasto cardiaco. Si este
ltimo es normal, la presencia de un frmito sistlico y un soplo de gra-
do 4 o mayor sugieren AS grave. El soplo disminuye de intensidad en el
marco de la insufciencia cardiaca y el gasto cardiaco pequeo. Otros
signos auscultatorios de AS grave incluyen A
2
suave o ausente, desdo-
blamiento paradjico de S
2
, S
4
apical y un soplo sistlico que alcanza un
pico tardo. En nios, adolescentes y adultos jvenes que tienen AS val-
vular congnita por lo comn se percibe el ruido de expulsin temprana
(chasquido), a menudo en el borde esternal izquierdo, en mayor grado
que en la base. Su presencia denota que existe una vlvula bicspide
fexible no calcifcada (o algunas de sus variantes) y confna a nivel
valvular (y no a niveles subvalvular ni supravalvular) la obstruccin en
el infundbulo de salida del ventrculo izquierdo.
La valoracin del volumen y la rapidez de incremento del pulso caro-
tdeo pueden aportar informacin adicional. La presencia de un impul-
so pequeo y tardo (parvus et tardus) es compatible con AS grave. Sin
embargo, el estudio del pulso carotdeo no permite una discriminacin
ms fna en personas de edad avanzada con arterias rgidas. En el elec-
trocardiograma (ECG), se identifcan signos de hipertrofa ventricular
izquierda (LVH, lef ventricular hypertrophy) conforme es mayor la
estrechez de la estenosis. El TTE est indicado para valorar los signos
anatmicos de la vlvula artica, la intensidad de la estenosis, el tamao
del ventrculo izquierdo, el espesor y funcin de la pared y el tamao y
el contorno de la base de la aorta ascendente en su porcin proximal.
La miocardiopata obstructiva hipertrfca (HOCM, hypertrophic
obstructive cardiomyopathy) se acompaa de un soplo mesosistlico
cuya mxima intensidad se percibe en el borde esternal izquierdo o
entre la zona inferior de dicho borde y la punta (cap. 238, fg. e13-2). El
soplo es producido por la obstruccin dinmica del infundbulo de sali-
da del ventrculo izquierdo y por MR; por tal razn, tiene la confgura-
cin de un hbrido entre fenmenos de expulsin y refujo. La intensidad
del soplo vara de latido a latido y despus de maniobras provocadoras,
pero por lo comn no rebasa el grado 3. De forma clsica, ser mayor su
intensidad con maniobras que originan grados crecientes de obstruc-
cin del infundbulo de salida, como la disminucin de la precarga y de
la poscarga (maniobra de Valsalva, bipediacin, uso de vasodilatadores)
o al aumentar la contractilidad (estimulacin inotrpica). Disminuye la
intensidad del soplo con maniobras que aumentan la precarga (postura
genupectoral o en cuclillas; elevacin pasiva del miembro inferior,
administracin de soluciones volumtricas) o la poscarga (posicin
genupectoral o en cuclillas, vasopresores) o que aminoran la contractili-
dad (antagonistas de los receptores adrenrgicos ). En sujetos ocasio-
nales, puede haber desdoblamiento inverso de S
2
. Se aprecia a veces un
impulso apical sostenido de ventrculo izquierdo y cuarto ruido. A dife-
rencia de lo observado en la AS, el impulso carotdeo es rpido y su
volumen, normal. En contadas ocasiones, su contorno es bisferiens o
bfdo (fg. 227-2D), por cierre mesosistlico de la vlvula artica. La
LVH aparece en los trazos ECG, y el diagnstico se confrma por medio
de TTE. El soplo sistlico que surge en MVP tiene un comportamiento
similar al que aparece con miocardiopata obstructiva hipertrfca en
respuesta a la maniobra de Valsalva y al cambio de la posicin de bipe-
destacin a la genupectoral (de cuclillas) (fg. e13-3), pero es importan-
te diferenciar las dos lesiones mencionadas por los datos que las
acompaan, como la presencia de LVH en el caso de HOCM o del chas-
quido que no es de expulsin, en MVP.
El soplo mesosistlico en crescendo-decrescendo de la estenosis pul-
monar (PS, pulmonic stenosis; cap. 236) congnita se capta mejor en los
espacios intercostales segundo y tercero (foco pulmonar) (fgs. e13-2 y
e13-4). La duracin del soplo se prolonga y la intensidad de P
2
disminuye
con grados cada vez mayores de estenosis valvular (fg. e13-1D). En
pacientes de menor edad se percibe un ruido temprano de expulsin cuya
intensidad disminuye con la inspiracin. El impulso paraesternal ascen-
dente y los signos ECG de hipertrofa de ventrculo derecho denotan posi-
ble sobrecarga de presin intensa. En caso de practicar una radiografa de
trax, se puede detectar dilatacin posestentica de la arteria pulmonar.
Para una identifcacin ms completa se recomienda realizar TTE.
El cortocircuito intenso de las mitades izquierda a derecha del cora-
zn por ASD (cap. 236) hace que aumente el fujo por la pulmonar y
surja un soplo mesosistlico de grado 2 a 3 en la zona media-superior
del borde del lado izquierdo del esternn, que se atribuye a mayores
velocidades de fujo por la vlvula pulmonar, con desdoblamiento fjo de
S
2
. La ASD de tipo ostium secundum es la causa ms frecuente de dichos
cortocircuitos en adultos. Entre los factores que sugieren ASD de tipo
primum est la coexistencia de MR por defciencia de la valva anterior
de la vlvula mitral y la desviacin del complejo QRS electrocardiogr-
fco con desviacin del eje elctrico a la izquierda. Si la ASD proviene del
seno venoso, el cortocircuito de izquierda a derecha casi nunca tiene
magnitud sufciente para ocasionar un soplo sistlico, si bien el ECG
puede mostrar anomalas de la funcin del nodo sinusal. El soplo meso-
sistlico de grado 2 o 3 tambin puede captarse mejor en la mitad supe-
rior del borde izquierdo del esternn en individuos con dilatacin
idioptica de la arteria pulmonar y, en estos pacientes, tambin existe un
ruido de expulsin pulmonar. Est indicada la prctica de TTE para
valorar el soplo mesosistlico de grado 2 o 3, si se identifcan otros sig-
nos de cardiopata.
Decbito dorsal
Bipedestacin
Posicin genupectoral (en cuclillas)
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S
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S
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S
2
S
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C
Figura e13-3 En el prolapso de la vlvula mitral se produce un sonido meso-
sistlico que no es de expulsin (C) y es seguido por un soplo telesistlico que
muestra crescendo hasta llegar al segundo ruido cardiaco S
2
. La bipedestacin dis-
minuye el retorno venoso; el corazn se torna ms pequeo; C se acerca al primer
ruido cardiaco (S
1
) y el soplo de insuficiencia mitral comienza antes. Con la posicin
adecuada genupectoral (de cuclillas) aumenta el retorno venoso; el corazn se
agranda; C se acerca a S
2
y se acorta la duracin del soplo. (Con autorizacin de
JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon, Examination of the Heart, Part IV, Auscultation of the
Heart. Dallas, American Heart Association, 1990, p 13. Copyright, American Heart
Association.)
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13-5 Copyright 2012 The McGraw-Hill Companies, Inc. Todos los derechos reservados.
El soplo mesosistlico de grado 1 o 2 aislado, que se percibe en caso de
no haber sntomas o signos de cardiopata, muy a menudo es un hecho
benigno que no justifca la prctica de ms estudios, incluido TTE. El
ejemplo ms comn del soplo de este tipo en el paciente de edad avanza-
da y el adulto mayor es el soplo en crescendo-decrescendo de la esclero-
sis de la vlvula artica, que se percibe en el segundo espacio intercostal
derecho (fg. e13-2). La esclerosis artica se defne como el engrosamien-
to focal y la calcifcacin de la vlvula artica en un grado que no inter-
fere en la abertura de las valvas. Los impulsos carotdeos son normales y
no se detecta LVH en el electrocardiograma. A menudo se percibe un
soplo mesosistlico de grado 1 o 2 en el borde esternal izquierdo en casos
de embarazo, hipertiroidismo o anemia, estados fsiolgicos que se
acompaan de aceleracin del fujo de sangre. El soplo de Still es mesosis-
tlico benigno de grado 2 que se percibe en la mitad inferior del borde
esternal izquierdo en nios y adolescentes normales (fg. e13-2).
Soplos telesistlicos
Los soplos de este tipo se perciben mejor en la punta del ventrculo
izquierdo y suelen provenir del MVP (cap. 237). A menudo, el soplo es
precedido por uno o ms chasquidos que no son de expulsin. El punto
al cual irradia el soplo permite identifcar la valva especfca de la mitral
afectada en el proceso del prolapso o facidez. El trmino facidez denota
el movimiento que hace la parte libre sin sostn de la valva despus de
que pierde su fjacin por la cuerda tendinosa. Con el prolapso o facidez
de la valva posterior, el chorro resultante de MR se dirige hacia adelante
y adentro; de ello resultar que el soplo irradia a la base del corazn y se
disimula en la forma de AS. El prolapso o la facidez de la valva anterior
originan un chorro de MR de direccin posterior e irradia a la axila o la
regin infraescapular izquierda. La valva fcida u ondulante genera un
soplo de grado 3 o 4 que se percibe en toda el rea precordial en sujetos
con trax delgado. La presencia de S
3
o de un soplo mesosistlico breve y
retumbante por incremento del fujo denota MR grave.
Las maniobras directas (en la cabecera del enfermo) que disminuyen
la precarga del ventrculo izquierdo, como estar de pie, harn que el
chasquido y el soplo del MVP se acerquen al primer ruido, porque el
prolapso de la valva se produce en un punto ms temprano de la sstole.
La bipedestacin tambin hace que el soplo se intensifque y dure ms.
Con el sujeto en posicin genupectoral (en cuclillas), aumentan de
manera repentina la precarga y la poscarga del ventrculo izquierdo, lo
cual hace que se incremente el volumen de dicha cavidad, y el chasquido
y el soplo se alejan del primer ruido conforme se retrasa el prolapso de
la valva; el soplo se debilita y es ms breve (fg. e13-3). Como se comen-
t, las respuestas en cuestin a la bipedestacin y la postura genupecto-
ral (en cuclillas) son semejantes direccionalmente a las observadas en
individuos con HOCM.
En casos de isquemia aguda del miocardio se percibe de forma transi-
toria un soplo sistlico apical tardo que denota MR; proviene de mues-
cas apicales y defciente coaptacin de las valvas en reaccin a los cambios
estructurales y funcionales del ventrculo y del anillo mitrales. La intensi-
dad del soplo vara en funcin de la poscarga del ventrculo izquierdo y
aumentar en casos de hipertensin. Se recomienda TTE para valoracin
e identifcacin de soplos sistlicos tardos (telesistlicos).
Soplos holosistlicos
(Figs. e13-1B y e13-5.) Los soplos holosistlicos comienzan con S
1
,
duran toda la sstole, hasta llegar a S
2
. Por lo regular, signifcan refujo
crnico de vlvulas mitral o tricspide o una VSD y justifcan, para su
mayor defnicin, la prctica de TTE. El soplo holosistlico de la MR
crnica se percibe mejor en el vrtice del ventrculo izquierdo e irradia
a la axila (fg. e13-2). Por lo general, tiene tono alto y su confguracin es
de meseta, por la gran diferencia entre las presiones de ventrculo y aur-
cula izquierdos en toda la sstole. A diferencia de la MR aguda, la disten-
sibilidad de aurcula izquierda es normal o incluso aumenta en la
modalidad crnica de la insufciencia. Como consecuencia, slo hay un
pequeo aumento en la presin de dicha cavidad, en relacin con cual-
quier aumento en el volumen que refuye.
Algunos cuadros se acompaan de insufciencia mitral (MR) crnica
y de soplo holosistlico apical, que incluyen las cicatrices reumticas de
las valvas, la calcifcacin del anillo mitral, la remodelacin de ventrculo
izquierdo despus de infarto y la hipertrofa intensa de la cavidad del
ventrculo izquierdo. La circunferencia del anillo mitral aumenta con-
forme lo hace el ventrculo izquierdo, lo cual hace que no se produzca la
coaptacin de vlvulas, con MR central en individuos con miocardiopa-
ta dilatada (cap. 238). La intensidad de la MR empeora por cualquier
contribucin del desplazamiento apical de los msculos papilares y las
muescas de la valva (remodelacin). El anillo mitral est junto al endo-
cardio de la aurcula izquierda y por tal razn el agrandamiento gradual
de esta ltima cavidad con MR crnica originar una distensin todava
mayor del anillo y agravar el refujo mitral; de este modo, el refujo
genera ms refujo. La insufciencia mitral crnica y grave hace que
se agrande el ventrculo izquierdo y se desplace hacia la izquierda el lati-
do de la punta de dicha cavidad y, en algunos pacientes, haya un comple-
jo de llenado diastlico, como se describi en prrafos anteriores.
El soplo holosistlico de la insufciencia tricuspdea (TR) crnica sue-
le ser menos intenso que el de la MR, es ms ruidoso en la mitad inferior
del borde esternal izquierdo y su intensidad aumenta con la inspiracin
(signo de Carvallo). Los signos que lo acompaan incluyen ondas c-v en
el pulso venoso yugular, hepatomegalia con hgado pulstil, ascitis y
edema perifrico. Las ondas anormales de las venas yugulares constitu-
yen el signo predominante y aparecen a menudo sin que se genere un
soplo audible, a pesar de que por medio de ecocardiografa Doppler se
Estenosis pulmonar Tetraloga de Fallot
S
2
S
1
S
2 S
1
S
2
P
2
P
2
S
1
S
4
S
2
A
2
P
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S
1
S
2
A
2
A
2
A
2
P
2 A
2
A
2
S
1
S
2
S
1
P.Ej
P.Ej
P.Ej
A.Ej
P.Ej = expulsin pulmonar
(valvular)
A.Ej = expulsin por la aorta
(base)
Figura e13-4 Izquierda. En la estenosis de la vlvula pulmonar con tabique inter-
ventricular intacto, la expulsin sistlica del ventrculo derecho se prolonga de mane-
ra progresiva, con obstruccin frecuente al flujo. Como consecuencia, el soplo dura
ms y es ms intenso e incluso abarca al componente artico del segundo ruido (A
2
).
Ms adelante se produce el componente pulmonar (P
2
) y el desdoblamiento se
ensancha pero es ms difcil de captar, porque se pierde A
2
en el soplo y P
2

se debilita gradualmente y disminuye de altura. Conforme aumenta el gradiente por
la pulmonar, la contraccin isomtrica se acorta hasta que el ruido o el sonido de
expulsin por la vlvula pulmonar se fusiona con el primer ruido cardiaco (S
1
). En la
estenosis pulmonar intensa con hipertrofia concntrica y disminucin de la distensi-
bilidad del ventrculo derecho aparece un cuarto ruido cardiaco. Derecha. En la
tetraloga de Fallot con obstruccin creciente en la zona del infundbulo pulmonar, una
cantidad cada vez mayor de sangre del ventrculo derecho es desviada a travs de la
comunicacin interventricular (silenciosa) y disminuye el flujo por el infundbulo obs-
truido de salida. Por tal razn, al aumentar la obstruccin se acorta el soplo, aparece
ms tempranamente y se debilita. P
2
no surge en la tetraloga de Fallot grave. La gran
base de la aorta recibe prcticamente todo el gasto cardiaco de ambos ventrculos y
la aorta se dilata, situacin que se acompaa de un sonido de expulsin de la base
que no vara con la respiracin. (Con autorizacin de JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon,
Examination of the Heart, Part IV, Auscultation of the Heart. Dallas, American Heart
Association, 1990, p 45. Copyright, American Heart Association.)
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verifca la presencia de TR. Entre las causas de insufciencia tricuspdea
primaria estn la enfermedad mixomatosa (prolapso), la endocarditis,
la enfermedad reumtica, el carcinoide, la anomala de Ebstein y el
desprendimiento de cuerdas tendinosas despus de extraer un frag-
mento de endomiocardio de ventrculo derecho para biopsia. La TR es
ms bien un fenmeno pasivo que surge como consecuencia de los
incrementos de las presiones de arteria pulmonar y ventrculo derecho
por largo tiempo, con lo cual ocasionan ventriculo-
megalia de ese lado, dilatacin anular, desplazamiento
de msculos papilares e incapacidad de coaptacin de
valvas.
El soplo holosistlico de la comunicacin interven-
tricular (VSD) alcanza su mximo en la zona media o
inferior del borde esternal izquierdo (fg. e13-2) y se
irradia ampliamente. En el punto de mxima intensi-
dad, aparece un frmito en la mayor parte de los enfer-
mos. La intensidad del soplo no cambia con la
inspiracin, pero vara en funcin del tamao anat-
mico del defecto. Las VSD pequeas y restrictivas,
como lo ejemplifca la llamada enfermedad de Roger,
generan un soplo muy intenso por el notable gradiente
sistlico sostenido entre los ventrculos izquierdo y
derecho. En el caso de grandes malformaciones, las
presiones ventriculares tienden a igualarse, se equili-
bra la corriente del cortocircuito y no se advierte el
soplo. En prrafos anteriores se describi la diferencia
entre la rotura del tabique interventricular despus de
infarto del miocardio y la insufciencia mitral.
SOPLOS DIASTLICOS
Soplos protodiastlicos
(Fig. e13-1E.) La insufciencia artica (AR) crnica
origina un soplo de tono alto, de expulsin, en decres-
cendo, protodiastlico a mesodiastlico, que comienza
despus del componente artico del segundo ruido
(A
2
) y se percibe mejor en el segundo espacio intercos-
tal derecho (fg. e13-6). El soplo puede ser suave y difcil de captar, salvo
que se practique la auscultacin de modo que el paciente fexione hacia
adelante la cintura al fnal de la espiracin, lo cual hace que la base de la
aorta se acerque a la pared anterior del trax. La irradiacin del soplo
puede orientar en cuanto a la causa de la AR. En el caso de la valvulopata
primaria, como enfermedad bicspide congnita, prolapso o endocardi-
tis, el soplo diastlico tiende a irradiar en el borde esternal izquierdo,
Comienza en S
1
y termina en S
2
o un poco despus
Intensidad mxima en
la punta
Radiacin a la axila
o la base
A
2
no se capta en la punta
Menor intensidad con el
uso de nitrato de amilo
Impulso
hiperdinmico de
ventrculo izquierdo
Desdoblamiento
amplio de S
2
Impulso sostenido de
ventrculo izquierdo
S
2
nico o desdobla-
miento estrecho
de S
2

Impulso prominente diastlico
en zona paraesternal izquierda
Impulso sistlico paraesternal
izquierdo breve y normal
P
2
normal
Rara vez S
2
paradjico
Impulso paraesternal sostenido
de mitad izquierda sistlica
Desdoblamiento angosto de S
2

con incremento extraordinario
de intensidad de P
2
Insuficiencia mitral
primaria (como el
caso de episodio
reumtico y rotura de
cuerdas tendinosas)
Insuficiencia mitral
secundaria (miocardiopata
dilatada; disfuncin de
msculos papilares o
insuficiencia mitral primaria
en etapa tarda)
Primaria Secundaria a
hipertensin
pulmonar
Intensidad mxima en el borde esternal
izquierdo
Irradiacin al epigastrio y borde esternal
derecho
Mayor intensidad durante la inspiracin
Prominencia de la onda c-v con descenso
neto de y en el pulso venoso yugular
Intensidad mxima en la mitad
inferior del tercer y cuarto
espacios intercostales izquierdos
Radiacin amplia y frmito
palpable
Menor intensidad con nitrato de
amilo
Ningn cambio de intensidad
durante la inspiracin
Desdoblamiento amplio de S
2

Facilita la comunicacin
interventricular; suele
ser difcil de diferenciar
del soplo mitral por
reflujo
Insuficiencia mitral Insuficiencia tricuspdea
Diagnstico diferencial del soplo holosistlico
S
1
S
1
S
1
S
1
Soplo de llenado diastlico (retumbo)
Estenosis mitral
S
2
A
2
A
2
P
2
P
2
A
2
P
2
P
2
A
2
S
2
S
2
S
2
Poco
intenso
Intenso
ECG
O.S. O.S.
O.S. O.S.
Figura e13-5 Diagnstico diferencial de un soplo holosistlico.
Figura e13-6 Soplo de llenado diastlico (retumbo) en la estenosis mitral. En la estenosis
mitral poco intensa, el gradiente diastlico a uno y otro lados de la vlvula se limita a las fases del
llenado ventricular rpido en la protodistole y la presstole. El retumbo puede aparecer durante uno
u otro de los periodos o en ambos. Conforme se agrava la estenosis, surge un gran gradiente de
presin a uno y otro lados de la vlvula durante todo el periodo de llenado diastlico y el retumbo
persiste en toda la distole. Conforme aumenta la presin de aurcula izquierda, se acorta el intervalo
entre A
2
(o P
2
) y el chasquido de abertura (O.S.). En la estenosis mitral intensa surge hipertensin
secundaria pulmonar, con lo cual P
2
es intenso y ruidoso y se angosta el intervalo. ECG, electrocar-
diograma. (Con autorizacin de JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon, Examination of the Heart, Part IV,
Auscultation of the Heart. Dallas, American Heart Association, 1990, p 55. Copyright, American Heart
Association.)
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donde suele ser ms intenso que el que se aprecia en el segundo espacio
intercostal derecho. Si la insufciencia artica es causada por enfermedad
de la base de la aorta, el soplo diastlico puede irradiar a lo largo del
borde esternal derecho. Las enfermedades de la base de la aorta dilatan o
distorsionan el anillo artico e impiden la coaptacin de valvas. Entre las
causas estn el sndrome de Marfan, con formacin de un aneurisma, la
ectasia anuloartica, la espondilitis anquilosante y la diseccin artica.
La AR grave y crnica tambin puede ocasionar un soplo diastlico
de grado 1 o 2, mesodiastlico a telediastlico, de menor tono en la pun-
ta (soplo de Austin Flint) y, segn se piensa, refeja la turbulencia en la
zona de entrada mitral, por la mezcla de sangre de refujo (artica) y
antergrada corriente (mitral) (fg. e13-1G); dicho soplo diastlico api-
cal de menor tono se puede diferenciar del causado por MS porque no
tiene el chasquido de apertura ni la respuesta del soplo al estmulo con
un vasodilatador. La disminucin de la poscarga con un frmaco, como
el nitrito de amilo, aminora la duracin y la magnitud del gradiente de
presin diastlico entre el ventrculo izquierdo y la aorta y, por esa
razn, el soplo de Austin Flint de la AR intensa se acortar y disminuir
de intensidad. La fuerza del soplo diastlico de la estenosis mitral (fg.
e13-6) puede permanecer constante o aumentar, con la disminucin de
la poscarga, por el incremento refejo en el gasto cardiaco y en el fujo
por la vlvula mitral.
Pueden coexistir las entidades patolgicas como AS y AR, pero a
menudo se percibe en la base del corazn un soplo mesosistlico en cres-
cendo-decrescendo de grado 2 o 3 en individuos con AR aislada e inten-
sa, lo cual depende del incremento del volumen y la aceleracin del fujo
sistlico. Es difcil identifcar de modo directo en la cabecera del enfermo
la estenosis artica (AS) concomitante, salvo que en la valoracin el pul-
so carotdeo sea anormal o el soplo mesosistlico sea de grado 4 o mayor.
Si no existe insufciencia cardiaca, la AR grave y crnica se acompaar
de signos perifricos de desviacin diastlica notable que incluyen pre-
sin diferencial amplia, impulso carotdeo en martillo de agua (pulso
de Corrigan) y pulsaciones de Quincke de los lechos ungueales. El soplo
diastlico de AR grave y aguda es notablemente ms breve y de tono ms
bajo que el soplo de la AR crnica. Es muy difcil identifcarla en presen-
cia de taquicardia; tales atributos refejan el incremento repentino de la
presin diastlica en un ventrculo izquierdo no preparado ni distensible
y la disminucin rpida correspondiente en el gradiente de presin dias-
tlica entre el ventrculo mencionado y la aorta. La presin diastlica de
ventrculo izquierdo puede aumentar en grado sufciente para originar el
cierre prematuro de la vlvula mitral y que el primer ruido sea suave. No
existen signos perifricos de la desviacin diastlica notable.
La insufciencia de la vlvula pulmonar (PR, pulmonic regurgitation)
origina un soplo en decrescendo protodiastlico a mesodiastlico (de
Graham Steell) que comienza despus del componente pulmonar de S
2

(P
2
); se percibe mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo e irra-
dia a lo largo del borde esternal izquierdo. La intensidad del soplo puede
ser mayor con la inspiracin. La PR suele provenir de la dilatacin del
anillo valvular por el incremento crnico de la presin de la arteria pul-
monar. Hay signos de hipertensin pulmonar que incluyen un impul-
so de ventrculo derecho y un segundo ruido nico intenso o con
desdoblamiento apenas perceptible. Las caractersticas anteriores tam-
bin son tiles para diferenciar entre PR y AR como causas del soplo
diastlico en decrescendo que se percibe en el borde esternal izquierdo.
La PR en ausencia de hipertensin pulmonar puede observarse en casos
de endocarditis o deformidad congnita de la vlvula. Por lo comn,
aparece despus de reparar la tetraloga de Fallot en nios. Si no hay
hipertensin pulmonar, el soplo diastlico es ms suave y de tono ms
bajo que el clsico soplo de Graham Steell y ser difcil de apreciar la
intensidad y la gravedad de la PR.
La prctica de TTE est indicada para una valoracin ms detenida
del sujeto con un soplo protodiastlico a mesodiastlico. La valoracin
longitudinal de la intensidad de la lesin valvular, el tamao del ven-
trculo y la funcin sistlica del mismo permiten orientar en la posible
decisin de emprender tratamiento quirrgico. El TTE tambin aporta
informacin anatmica sobre la base y la porcin ascendente proximal
de la aorta, aunque para defniciones ms exactas quiz convenga llevar
a cabo una angiografa por tomografa computarizada o por resonancia
magntica (cap. 229).
Soplos mesodiastlicos
(Figs. e13-1G y e13-1H.) Los soplos mesodiastlicos son consecuencia
de obstruccin del fujo a nivel de la vlvula mitral o tricspide, de
aumento del mismo o de ambos fenmenos. La febre reumtica es la
causa ms comn de MS (fg. e13-6). En pacientes ms jvenes con vl-
vulas distensibles S
1
es intenso y el soplo comienza despus del chasqui-
do de abertura, que es un sonido de tono alto que se produce poco
despus de S
2
. El intervalo entre el componente pulmonar del segundo
ruido (P
2
) y el chasquido de abertura guarda relacin inversa con la
magnitud del gradiente de presin entre la aurcula y el ventrculo
izquierdos. El soplo de MS tiene tono bajo y por ello se percibe mejor
con la campana del estetoscopio ms intenso en la punta del ventrculo
izquierdo y se le capta a menudo slo cuando el individuo asume el
decbito lateral izquierdo. Por lo regular su intensidad es de grado 1 o 2,
pero puede no aparecer si disminuye agudamente el gasto cardiaco, a
pesar de la obstruccin importante. La intensidad del soplo es mayor
durante maniobras que aumentan dicho gasto y el fujo por la vlvula
mitral, como el ejercicio. La duracin del soplo refeja el lapso durante el
cual la presin de aurcula izquierda rebasa la presin diastlica del ven-
trculo del mismo lado. En sujetos con ritmo sinusal, se advierte una
mayor intensidad del soplo exactamente antes de S
1
, fenmeno conoci-
do como intensifcacin presistlica (fgs. e13-1A y e13-6) y proviene del
incremento tardo en el fujo transmitral, con contraccin auricular. La
intensifcacin presistlica no se observa en individuos con fbrilacin
auricular.
El soplo mesosistlico que surge en la estenosis tricspide se capta
mejor en la mitad inferior del borde esternal izquierdo y su intensidad
aumenta con la inspiracin. En las ondas venosas yugulares, se puede
observar el descenso duradero de y; el soplo es muy difcil de percibir y
suele ser disimulado por fenmenos acsticos en el lado izquierdo.
Se conocen otras causas de los soplos mesodiastlicos. Los grandes
mixomas de aurcula izquierda pueden mostrar prolapso a travs de la
vlvula mitral y ocasionar grados variables de obstruccin a la corriente
que llega al ventrculo izquierdo (cap. 240). El soplo que aparece con un
mixoma auricular puede mostrar cambios en su duracin e intensidad si
se modifcan las posiciones corporales. No aparece un chasquido de
abertura ni hay intensifcacin presistlica. A veces se observa incre-
mento del fujo diastlico mitral en casos de MR intensa y aislada o con
un cortocircuito grande de izquierda a derecha a nivel del ventrculo o
de un gran vaso, con lo cual se genera un ruido suave de llenado rpido
(S
3
) seguido por un soplo apical mesodiastlico de tono bajo y breve. Se
ha descrito en apartados anteriores el soplo de Austin Flint de la AR
crnica y grave.
Durante un episodio de febre reumtica aguda rara vez se percibe un
soplo mesodiastlico breve (de Carey-Coombs) y quiz proviene del fu-
jo a travs de la vlvula mitral edematosa. En la fase aguda no se identi-
fca un chasquido de abertura y el soplo se disipa cuando el episodio
agudo muestra resolucin del ataque agudo. El bloqueo completo con
activacin disincrnica de aurcula y ventrculo puede acompaarse de
soplos mesodiastlico a telediastlico intermitentes si la contraccin
auricular acaece cuando la vlvula mitral est parcialmente cerrada. Los
soplos mesodiastlicos que denotan un mayor fujo por la vlvula tri-
cspide aparecen en los casos de TR grave y aislada y con ASD grandes
y un cortocircuito notable de izquierda a derecha. Tambin aparecen
otros signos de ASD (cap. 236) que incluyen el desdoblamiento fjo de
S
2
y un soplo mesosistlico en la zona media o superior del borde ester-
nal izquierdo. El TTE est indicado para valorar al paciente con soplo
mesodiastlico a telediastlico. Algunos datos que son especfcos de las
enfermedades mencionadas son tiles para orientar en la estrategia tera-
putica.
SOPLOS CONTINUOS
(Figs. e13-1H y e13-7.) Los soplos continuos comienzan en la sstole,
alcanzan su mximo cerca del segundo ruido y persisten en una parte de
la distole o en toda ella. Su presencia durante todo el ciclo cardiaco
denota la existencia de un gradiente de presin entre las dos cavidades o
los vasos, en el curso de la sstole o la distole. El soplo continuo vincu-
lado con el conducto arterioso persistente se percibe mejor en la mitad
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superior del borde esternal izquierdo. Los cortocircuitos grandes no
corregidos pueden originar hipertensin de la pulmonar, atenuacin u
obliteracin del componente diastlico del soplo, inversin del fujo del
soplo y cianosis diferencial de las extremidades plvicas. La rotura de un
aneurisma del seno de Valsalva genera un soplo continuo que comienza
de forma repentina y se percibe en la mitad superior del borde esternal
derecho. La rotura, de forma tpica, se produce al interior de una cavi-
dad de la mitad derecha del corazn y el soplo denota un gradiente de
presin continuo entre la aorta y el ventrculo o la aurcula derechos.
Tambin se puede captar un soplo continuo en el borde esternal izquier-
do, en caso de fstula arteriovenosa coronaria o en el sitio de una fstula
arteriovenosa usada para acceso a hemodilisis. El mayor fujo por las
arterias colaterales e intercostales de mayor calibre en sujetos con coar-
tacin artica puede generar un soplo continuo en el trayecto de una o
ms costillas. El soplo cervical con ambos componentes sistlico y dias-
tlico (un soplo en vaivn, fg. e13-7) por lo comn denota la presencia
de una estenosis muy estrecha de la arteria cartida.
No todos los soplos son patolgicos. En nios y adultos jvenes sanos,
en especial embarazadas, se puede percibir un zumbido venoso conti-
nuo que se advierte mejor en la fosa supraclavicular derecha y lo oblite-
ra la presin que se ejerza sobre la vena yugular interna derecha o al
pedir a la paciente que gire la cabeza hacia el lado del explorador. El
soplo mamario continuo del embarazo proviene del mayor fujo arterial
que pasa por las mamas ingurgitadas y por lo regular aparece a fnales
del tercer trimestre o comienzos del puerperio. Tiene mayor intensidad
en la sstole. La aplicacin de presin frme con el diafragma del estetos-
copio eliminar el componente diastlico del soplo.
AUSCULTACIN DINMICA
(Cuadros e13-2 y 227-1.) La atencin cuidadosa al comportamiento
de los soplos cardiacos durante maniobras sencillas que modifcan la
hemodinmica cardiaca puede aportar informacin muy til respecto a
su causa e importancia.
Respiracin
La auscultacin debe practicarse durante la respiracin tranquila o con
un incremento pequeo en el esfuerzo inspiratorio, porque el movi-
miento ms potente de trax tiende a disimular los ruidos cardiacos. Los
del lado izquierdo se captan mejor al fnal de la espiracin, momento en
que llegan al mnimo los volmenes pulmonares y el corazn, y los
grandes vasos se acercan a la pared del trax; dicho fen-
meno es caracterstico de soplo de la insufciencia artica.
Los soplos que se originan en el lado derecho como los de
la insufciencia tricuspdea o pulmonar tienen mayor
intensidad durante la inspiracin. Los soplos del lado
izquierdo tienen una intensidad constante con la inspira-
cin o disminuyen con ella.
En la valoracin directa (en la cabecera), tambin se
valora el comportamiento de S
2
con la respiracin y la
relacin dinmica entre los componentes artico y pul-
monar (fg. e13-8). El desdoblamiento inverso puede ser
un signo de AS grave, HOCM, bloqueo de rama izquierda
del haz de His, estimulacin apical de ventrculo derecho o
isquemia aguda del miocardio. El desdoblamiento fjo del
segundo ruido en presencia de un soplo mesosistlico de
grado 2 o 3 en la zona media o superior del borde esternal
izquierdo denota la presencia de ASD. El desdoblamiento
fsiolgico pero amplio durante el ciclo respiratorio indica
que el cierre de la vlvula artica es prematuro, como a
veces se observa en casos de MR grave o retraso del cierre
de la vlvula pulmonar por PS o bloqueo de rama derecha
del haz de His.
Alteraciones de la resistencia vascular sistmica
Los soplos a veces cambian sus caractersticas despus de
maniobras que modifcan la resistencia vascular sistmica
y la poscarga del ventrculo izquierdo. Los soplos sistli-
cos de MR y VSD se intensifcan durante la prensin
manual sostenida y la infacin simultnea de manguitos de esfgmoma-
nmetros en ambas extremidades hasta presiones entre 20 y 40 mmHg
por arriba de la presin sistlica durante 20 s o la administracin de un
vasopresor en venoclisis. Los soplos que aparecen en AS o en HOCM
disminuirn de intensidad o no cambiarn con las maniobras mencio-
nadas. El soplo diastlico de AR se intensifca en reaccin a intervencio-
nes que incrementan la resistencia vascular sistmica.
Los frmacos que disminuyen la resistencia vascular sistmica gene-
ran cambios contrarios en los soplos sistlicos y diastlicos. Hoy da,
pocas veces se utiliza el nitrito de amilo en inhalacin para tal fnalidad,
pero si es necesario permite diferenciar el soplo de AS o de HOCM de
aqul de MR o VSD. Los dos primeros soplos aumentan de intensidad
en tanto que los dos ltimos la disminuyen despus de exposicin al
nitrito de amilo. Como se coment, se torna menos intenso el soplo de
Austin Flint de la AR potente, pero se intensifca el retumbo mesosis-
tlico de la MS, en reaccin a la disminucin repentina de la resistencia
vascular sistmica, con el uso de nitrito de amilo.
Cambios en el retorno venoso
La maniobra de Valsalva hace que aumente la presin intratorcica y a
ello seguir el decremento en el retorno venoso, el llenado ventricular y
el gasto cardiaco. La intensidad de la mayor parte de los soplos disminu-
ye en la fase de esfuerzo en la maniobra de pujar. Dos excepciones
notables son los soplos que surgen con MVP y HOCM obstructiva y los
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Comparacin entre el soplo continuo y en vaivn
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Soplo continuo
Soplo en vaivn
Figura e13-7 Comparacin de los soplos continuo y en vaivn. Durante la comunicacin
anormal entre los sistemas de alta y baja presiones se genera un gradiente de presin grande
durante todo el ciclo cardiaco, con lo cual se produce un soplo continuo. Un ejemplo clsico sera
el conducto arterioso persistente. En ocasiones, dicho tipo de soplo se confunde con el soplo en
vaivn, que es una combinacin del soplo de expulsin sistlica y el de insuficiencia de la vlvula
semilunar. Un ejemplo clsico de soplo de vaivn es el de la estenosis y el reflujo articos. El soplo
continuo muestra una fase de crescendo o intensificacin alrededor del segundo ruido cardiaco
(S
2
), en tanto que el soplo en vaivn tiene dos componentes. El componente de expulsin y meso-
sistlico muestra una fase en decrescendo y desaparece al acercarse a S
2
. (Con autorizacin de
JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon, Examination of the Heart, Part IV, Auscultation of the Heart.
Dallas, American Heart Association, 1990, p 55. Copyright, American Heart Association.)
CUADRO e13-2 Auscultacin dinmica: maniobras directas que
se pueden utilizar para modificar la intensidad
de los soplos cardiacos (vase el texto)
1. Respiracin
2. Ejercicio isomtrico (prensin manual)
3. Oclusin arterial transitoria
4. Manipulacin farmacolgica de la precarga, la poscarga o de ambas
5. Maniobra de Valsalva
6. Cambio rpido de la bipedestacin a la postura genupectoral (en cuclillas)
7. Elevacin pasiva del miembro inferior
8. Latido posprematuro
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dos se intensifcan durante la maniobra de Valsalva. El soplo del MVP
tambin puede alargarse conforme el prolapso de la valva se produce
ms tempranamente en la sstole, con menores volmenes ventriculares.
Los soplos en cuestin se comportan de forma similar y paralela a la
bipedestacin. El chasquido y el soplo de MVP se acercan desde el pun-
to de vista cronolgico a S
1
cuando de manera rpida el sujeto se pone
de pie despus de estar en posicin en cuclillas (fg. e13-3). Es posible
prever la mayor intensidad del soplo de HOCM con base en el aumento
del gradiente dinmico del infundbulo de salida del ventrculo izquier-
do que se produce cuando disminuye el llenado ventricular. La adop-
cin de dicha posicin hace que aumente de forma repentina el retorno
venoso (precarga) y la poscarga del ventrculo izquierdo, lo cual hace
que aumente el volumen ventricular, cambios que, como un elemento
anticipable, hacen que disminuya la intensidad y la duracin de los
soplos que aparecen en MVP y HOCM; con la posicin en cuclillas, el
chasquido y el soplo de MVP se alejan del primer ruido. La elevacin
pasiva del miembro inferior tambin se puede usar para incrementar el
retorno venoso en individuos que no pueden adoptar la posicin genu-
pectoral (en cuclillas) y pasar a la bipedestacin o viceversa. La manio-
bra mencionada puede hacer que se reduzca la intensidad del soplo en el
caso de HOCM, pero tiene menor efecto en sujetos con MVP.
Contraccin ventricular posprematura
Es posible diferenciar AS, de MR, por el cambio en la intensidad del
soplo sistlico en el primer latido despus de un latido prematuro o en
el latido despus de un largo ciclo en sujetos con fbrilacin auricular,
sobre todo en pacientes de edad avanzada en quienes el soplo de la AS se
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Desdoblamiento fisiolgico normal
Desdoblamiento audible en la espiracin
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Desdoblamiento
fisiolgico amplio
Desdoblamiento
fisiolgico
angosto (P
2
)
Desdoblamiento
inverso
transmite de manera ntida hasta la punta. Los soplos sistlicos por obs-
truccin del infundbulo de salida del ventrculo izquierdo, incluido el
causado por AS, incrementan su intensidad en el latido que sigue al lati-
do prematuro, por la combinacin de efectos del mayor llenado de ven-
trculo izquierdo y la potenciacin posextrasistlica de la funcin
contrctil. Se acelera el fujo (antergrado), lo cual origina un incremen-
to en el gradiente y un soplo ms intenso. La intensidad del soplo de MR
no cambia en el latido posprematuro, porque son relativamente escasos
el incremento ulterior en el fujo por la vlvula mitral o el cambio en el
gradiente entre el ventrculo y la aurcula izquierdos.
CONTEXTO CLNICO
Es posible obtener informacin adicional sobre el origen y la importan-
cia de un soplo cardiaco, de los datos de la anamnesis y otros signos de la
exploracin fsica. Las manifestaciones que sugieren enfermedades de
la esfera cardiovascular, el sistema nervioso o los pulmones, permiten
lograr que el diagnstico diferencial sea ms selectivo, al igual que los
datos importantes en la presin y las ondas venosas yugulares, los pulsos
arteriales, otros ruidos cardiacos, los pulmones, el abdomen, la piel y las
extremidades. En muchos casos se han practicado en fechas anteriores
pruebas de laboratorio, un ECG, radiografas de trax o todos estos estu-
dios en conjunto, los cuales aportan informacin til. Por ejemplo, en el
individuo en quien se sospecha endocarditis infecciosa, se pueden captar
un soplo dentro del contexto de febre, escalofros, anorexia, fatiga, dis-
nea, esplenomegalia, petequias y cultivos de sangre positivos. Un nuevo
soplo sistlico en el individuo con hipotensin notable sistmica despus
de un MI reciente sugiere rotura del miocardio. A diferencia de ello, un
soplo mesosistlico aislado de grado 1 o 2 a nivel del borde esternal
izquierdo en un adulto joven, sano, activo y asintomtico, muy posible-
mente constituya un signo benigno en el cual son innecesarios nuevos
mtodos de estudio. El contexto en el cual se capta el soplo suele ser el
elemento que gobierna la necesidad de nuevas investigaciones.
ECOCARDIOGRAFA
(Vanse fg. e13-9 y caps. 227 y 229.) La ecocardiografa con Doppler de
color y espectral es una tcnica til para valorar soplos cardiacos; la
informacin que aporta se puede obtener fcilmente e incluye estructu-
ra y funcin valvulares, tamao de cavidades, espesor de la pared, fun-
cin ventricular, presiones estimadas de arteria pulmonar, fujo por un
cortocircuito intracardiaco, fujo por venas pulmonar y heptica y fujo
por aorta. Es importante destacar que es posible detectar seales
Doppler por insufciencia valvular mnima o leve sin consecuencias cl-
nicas, si las vlvulas tricspide, pulmonar y mitral tienen estructuras
normales. Tal vez las seales en cuestin no generen sufciente turbulen-
cia para ocasionar un soplo audible.
La ecocardiografa est indicada para valorar a pacientes con soplos
protosistlico, telesistlico u holosistlico y a individuos con soplos me-
sosistlicos de grado 3 o ms. Los sujetos con soplos mesosistlicos de
grado 1 o 2, pero con otros sntomas o signos de enfermedad cardiovas-
cular, incluidos los trazos ECG o de la radiografa de trax, tambin
deben ser sometidos a ecocardiografa. El mtodo en cuestin est indi-
cado para valorar a cualquier individuo con un soplo diastlico y para
pacientes con soplos continuos que no provienen de un silbido venoso
ni de un soplo mamario. Tambin hay que pensar en efectuar la ecocar-
diografa si existe la necesidad clnica de corroborar que la estructura y
la funcin del corazn son normales en sujetos cuyos sntomas y signos
probablemente son extracardiacos. La realizacin de ecocardiografa
seriada para vigilar la evolucin de sujetos asintomticos con alguna
valvulopata cardiaca es un elemento central en su valoracin longitudi-
nal y aporta datos tiles que quiz tengan trascendencia en las decisio-
nes en cuanto a la fecha de alguna intervencin quirrgica. No se
recomienda la ecocardiografa sistemtica en individuos asintomticos
con un soplo mesosistlico de grado 1 o 2 y que no tiene otros signos de
cardiopatas. En lo que se refere a dicha categora de pacientes, ser
mejor pensar en referirlos a un especialista en aparato cardiovascular, si
hay duda de la importancia del soplo despus de la exploracin inicial.
No se ha sometido a un anlisis riguroso la rentabilidad del uso selec-
tivo de la ecocardiografa, mencionada en prrafos anteriores. En un
Figura e13-8 Grficos superiores. Desdoblamiento fisiolgico normal. Durante la
espiracin los componentes articos (A
2
) y pulmonar (P
2
) del segundo ruido estn
separados por un intervalo de 30 ms y se captan como un solo ruido. Durante la
inspiracin se ensancha el intervalo en el desdoblamiento y A
2
y P
2
se separan cla-
ramente en dos ruidos propios. Grficos inferiores. Desdoblamiento audible con la
espiracin. El ensanchamiento del desdoblamiento fisiolgico es producido por un
retraso en P
2
. El desdoblamiento inverso es ocasionado por un retraso en A
2
, con lo
cual surge un movimiento paradjico, es decir, con la inspiracin P
2
se acerca a A
2
y
se angosta el intervalo del desdoblamiento. El desdoblamiento angosto fisiolgico se
observa en la hipertensin pulmonar y se captan A
2
y P
2
durante la espiracin, con
un intervalo angosto del desdoblamiento porque P
2
aumenta de intensidad y tiene un
componente de alta frecuencia. (Con autorizacin de JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon,
Examination of the Heart, Part IV, Auscultation of the Heart. Dallas, American Heart
Association, 1990, p 17. Copyright, American Heart Association.)
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estudio, como mnimo, se ha sugerido que el referir inicialmente a los
nios con soplos cardiacos a un especialista origina ahorros pecuniarios
de poca monta. Para algunos clnicos, los aparatos de ecografa en
miniatura, para el corazn o de tipo manual, han sustituido al estetosco-
pio. Algunos sealamientos corroboran la mayor sensibilidad de tales
aparatos para la deteccin de valvulopata cardiaca, pero la exactitud
depende en gran medida del operador y tampoco se han analizado de
forma adecuada los mayores costos que ocasiona. Se ha propuesto, para
mejorar la defnicin de soplos cardiacos y la enseanza de la ausculta-
cin del corazn bajo la orientacin de tutores, el uso de estetoscopios
electrnicos o digitales con capacidades de imagen espectral.
OTROS ESTUDIOS DE CORAZN
(Cap. 229; fg. e13-9.) En unos cuantos pacientes, la valoracin clnica y
la prctica de TTE no defnen de manera adecuada el origen y la impor-
tancia de un soplo cardiaco. En esa situacin, cabe pensar en la ecocar-
diografa transesofgica (TEE, transesophageal echocardiography) para
una valoracin ms detenida, en particular si hay limitaciones en las
ventanas de la TTE por el tamao o la talla corporal, confguracin del
trax o trastornos intratorcicos. Con la TEE hay mayor sensibilidad
para la deteccin de muy diversos trastornos estructurales cardiacos. La
resonancia magntica cardiaca (CMR, cardiac magnetic resonance) con
complemento electrocardiogrfco, a pesar de que es escasa su capaci-
dad de mostrar grfcamente la morfologa valvular, aporta informacin
cuantitativa en cuanto a la funcin valvular, la intensidad de la estenosis,
la fraccin y el volumen de refujo, el fujo por el cortocircuito, el volu-
men de la cavidad y el calibre de grandes vasos, la funcin ventricular y
el riego del miocardio. La CMR tiene mayor capacidad que la tomogra-
fa computarizada cardiaca (CCT, cardiac computed tomography) en este
sentido y ha sustituido en gran medida al cateterismo cardiaco en cuan-
to a su necesidad y tambin a la valoracin hemodinmica penetrante si
existen diferencias entre los datos clnicos y los ecocardiogrfcos. La
angiografa coronaria penetrante se practica de manera sistemtica en
muchos adultos antes de intervenciones quirrgicas de vlvulas, en par-
ticular si se sospecha alguna enfermedad de arteria coronaria con base
en los sntomas, factores de riesgo, edad o estos elementos juntos. El
empleo de angiografa coronaria y tomografa computarizada (CCTA,
Soplo cardiaco
Soplo sistlico Soplo diastlico Soplo continuo
Mesosistlico,
grado 2 o menor
Protosistlico
Mesosistlico,
grado 3 o mayor
Telesistlico
Holosistlico
Asintomtico sin
otros signos
Sintomtico o con
otros signos de
cardiopata*
TEE, MR
cardiaca,
cateterismo si
as conviene
Soplo venoso
Soplo mamario
TTE
No se necesitan ms estudios
computed tomography coronary angiogra-
phy) para descartar arteriopata coronaria
en sujetos jvenes con una pequea pro-
babilidad de enfermedad antes de la prue-
ba y de ciruga valvular, est en fase de
investigacin activa.
ESTRATEGIA INTEGRADA
La identifcacin precisa de un soplo car-
diaco comienza con la estrategia sistem-
tica para realizar la auscultacin de dicho
rgano. La defnicin de sus principales
atributos, como se revis, permite al ope-
rador elaborar un diagnstico diferencial
preliminar y, a partir de l, refnarlo al
integrarle la informacin obtenida de la
anamnesis, datos cardiacos concomitan-
tes, exploracin fsica general y contexto
clnico. Despus, en sucesin se valoran la
necesidad de nuevos estudios y la urgen-
cia para practicarlos. La correlacin de los
datos de la auscultacin con aqullos
obtenidos por mtodos sin penetracin
corporal permite contar con autorregula-
cin educativa y la oportunidad de mejo-
rar la capacidad de exploracin fsica.
Limitaciones pecuniarias obligan a justi-
fcar la prctica de estudios de imagen no
penetrantes con base en su mayor contribucin al diagnstico, el trata-
miento y el pronstico. Se necesitan ms investigaciones para valorar la
rentabilidad de las nuevas tcnicas de imagen en personas con soplos
cardiacos.
LECTURAS ADICIONALES
Babu AN et al: Eponyms and the diagnosis of aortic regurgitation:
What says the evidence? Ann Intern Med 138:736, 2003
Barrett MJ et al: Mastering cardiac murmurs: The power of
repetition. Chest 126:470, 2004
Bonow RO et al: ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of
patients with valvular heart disease: A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with
Valvular Heart Disease). American College of Cardiology Web Site.
Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines/valvular/index.
pdf
Choundhry NK, Etchells EE: The rational clinical examination:
Does this patient have aortic regurgitation? JAMA 281:2231, 1999
Etchells E et al: Does this patient have an abnormal systolic heart
murmur? JAMA 277:564, 1997
Fang J, OGara P: The History and Physical Examination in P Libby
et al (eds). Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine , 8th ed, Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008
Hoyte H et al: Cardiac auscultation training of medical students: A
comparison of electronic sensor-based and acoustic stethoscopes.
BMC Med Educ 5:14, 2005
Kobal SL et al: Comparison of effectiveness of hand-carried ultra-
sound to bedside cardiovascular physical examination. Am J Cardiol
96:1002, 2005
Tavel ME: Cardiac auscultation: A glorious pastand it does have a
future! Circulation 113:1255, 2006
Vukanovic-Criley JM et al: Competency in cardiac examination
skills in medical students, trainees, physicians and faculty: A multi-
center study. Arch Intern Med 166:610, 2006
Figura e13-9 Estrategia para la valoracin de los soplos cardiacos. * Si se obtuvo un electrocardiograma o
una radiografa de trax y se identifican anomalas, conviene realizar ecocardiografa. TTE, ecocardiografa transtor-
cica; TEE ecocardiografa transesofgica; MR, resonancia magntica. (Con autorizacin de RO Bonow et al: J Am Coll
Cardiol 32:1486, 1998.)