Traumticas (accidentes/conflictos blicos/minas).

No traumticas:
Disvasculares (Diabetes mellitus / Enfermedad vascular perifrica).
Infecciosas (Ganrena aseosa / !steomielitis cr"nica).
Neoplsicas (Tumores "seos/partes blandas).
!tras (amputaciones connitas).
CONCEPTO DE AMPUTACION
Es la separacin total o parcial de un miembro del resto del cuerpo.
CONSIDERACIONES
Por lo regular la prdida de un miembro; causa gran trauma psicolgico al enfermo; ste puede temer que
la amputacin disminuya la aceptacin por parte de otras personas; la prdida de una parte del cuerpo
altera la imagen que el paciente tiene de su cuerpo y puede disminuir su autoestima.
El paciente se enfrentar a la posibilidad de prdida de la locomocin; invalidez permanente; cambios en
sus costumbres hogareas y quizs prdida del trabao.
!oda respuesta a la amputacin es altamente individual" pero" es afectada por factores como la edad; el
pronstico relativo al estado subyacente; el estado emocional y nivel de desarrollo del paciente.
PRINCIPIOS GENERALES DE LAS Amputacin
#a amputacin es un procedimiento que e$tirpa una parte del cuerpo a travs de uno o ms huesos y debe
distinguirse de la desarticulacin" que separa una parte a travs de una articulacin.
Por orden cronolgico" la mayor incidencia de prdida de e$tremidades ocurre en el grupo de %&'(% aos
de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular perifrica con o sin diabetes. En los adultos
venes" la amputacin suele deberse a una lesin traumtica o a sus secuelas. En los nios el defecto de
una e$tremidad suele ser congnito en el )&* de los casos. #as amputaciones por enfermedad y por
accidentes profesionales son ms frecuentes en varones y el +%* son de los miembros inferiores.
INDICACIONES PARA LA AMPUTACION
#a prdida irreparable del aporte sangu,neo de un miembro enfermo o lesionado es la -nica indicacin
para la amputacin. .na parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutricin; no slo se
vuelve in-til sino una amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos t$icos
procedentes de la destruccin tisular.
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
#a mayor,a de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular perifrica ya sea
arteriosclertica" arteriosclertica con /iabetes 0ellitus o de otro tipo. #a gangrena de un miembro
producida por arteriosclerosis suele ser ms dif,cil de tratar en presencia de /iabetes 0ellitus porque los
teidos cicatrizan mal y son ms susceptibles a la infeccin.. Se indican amputaciones abiertas tras
quemaduras trmicas, o por cone!acin" La amputacin por quemadura e!ctrica requiere resecar !os
m#scu!os o rupos muscu!ares necrticos $ conser%ar !a pie! $ m#scu!o que pare&can %iab!es con e!
ob'eti%o de construir un mu(n de amputacin de ma$or !onitud"
INFECCION
#a infeccin aguda o crnica que no responde al tratamiento mdico o quir-rgico puede ser indicacin
para la amputacin. #a gangrena gaseosa fulminante es la ms peligrosa y suele e$igir una amputacin
inmediata a nivel pro$imal" la herida se dea abierta. #a amputacin en infecciones crnicas suele estar
indicada porque la osteomielitis crnica o la fractura infectada han deteriorado ya la funcin
CLASIFICACION
Amputaciones cerradas. #a cirug,a de las amputaciones tiene ciertos principios bsicos" los ms
importantes son1
! Man"uito neum#tico$ 2acilita la amputacin.
%! Ni&e' de amputaci(n$ #o determinan las consideraciones quir-rgicas. /ebe hacerse a travs de
los teidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal.
)! Co'"a*os cut#neos$ Es importante cubrir el mun con piel buena. #a piel del e$tremo del mun
debe ser mvil y tener una sensibilidad normal. 3on los modernos encaes y prtesis de contacto
total la localizacin de la cicatriz no suele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada
al hueso subyacente porque dificulta el auste de la prtesis y porque este tipo de cicatriz se abre
tras el uso de prtesis por tiempo prolongado.
+! M,scu'os$ 4e seccionan usto por debao del nivel deseado de seccin del hueso para que sus
e$tremos se retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear los m-sculos para
obtener un mun adecuado y no demasiado voluminoso.
-! Ner&ios$ #o meor es aislarlos" tirando de ellos suavemente hacia la herida y cortndolos
limpiamente con una hoa afilada para que el e$tremo cortado se retraiga hasta una posicin bien
pro$imal al nivel de seccin del hueso.
.! Vasos san"u/neos$ #os grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo
reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. #os ms grandes deben ligarse en duplicado y
los pequeos suficiente con una ligadura. 5ntes de cerrar el mun debe afloase el manguito de
isquemia" coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos sangrantes porque es importante
conseguir hemostasia.
0! 1ueso$ se deben resecar las prominencias seas que no estn bien almohadilladas con teidos
blandos y deber rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso" especialmente en la
cara anterior de la tibia y en la amputacin estiloides del radial en la desarticulacin de la
mueca.
2! Drena*es$ #os drenaes de Penrose de goma blanda o los tubos de plstico son muy satisfactorios"
se retiran de 6+'(7 horas despus de la cirug,a.
Amputaciones a3iertas.
4on aquellas en donde la piel no se cierra sobre el e$tremo del mun. El propsito es evitar o
eliminar la infeccin de manera que finalmente pueda cerrarse el mun sin comprometer la herida.
4e indican en las infecciones y en las heridas traumticas graves con destruccin e$tensa de teido y
gran contaminacin por material e$trao. 8asta que el mun cicatrice finalmente" se administrarn
los antibiticos apropiados.
Las amputaciones a3iertas son de % tipos$ con colgaos cutneos y las abiertas circulares. #as
amputaciones con colgaos cutneos invertidos son el mtodo de eleccin" se permite el drenae libre
de la herida y suele estar lista para el cierre secundario en 9&'96 d,as sin acortar el mun. Por el
contrario la cicatrizacin de una amputacin abierta circular es muy prolongada y depende del uso de
traccin cutnea constante que tiende a tirar los teidos blandos sobre el e$tremo del mun y adems
suele producir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar la colocacin de una prtesis.
TRATAMIENTO POST!OPERATORIO
El tratamiento desde el momento en que se completa la amputacin hasta que se coloca la prtesis
definitiva es muy importante si se quiere obtener un mun de amputacin resistente y funcional capaz de
utilizar una prtesis al m$imo. #a practica actual emplea un programa de vendae blando o el concepto
r,gido.
VENDA4E RI5IDO
3onsiste en colocar en el quirfano una escayola en el mun al terminar la cirug,a. #a deambulacion
inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa teraputico post'operatorio. Esta tcnica evita
el edema en el lugar de la operacin" y esto fomenta la cicatrizacin de la herida y la rpida maduracin
del mun. :educen el dolor post'operatorio y permiten reanudar la postura erecta y deambulacion con
apoyo.
VENDA4E 6LANDO
3uando el mun se trata de manera ;convencional< tras la cirug,a" se aplica un vendae estril cmodo
teniendo cuidado de que todas las prominencias seas estn bien almohadilladas. El mun se eleva
levantando los pies de la cama. 8abitualmente los drenaes se retiran alas 6+ horas y las suturas a los 9&'
96 d,as.
En las amputaciones por debao de la rodilla se advierte al paciente que no debe dear colgando el mun
sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla fle$ionada. En las
amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier
otra forma el mun en abduccin" ni que descanse el mun sobre el mango de una maleta. Estas
precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendae
del mun acelera su cicatrizacin" compresin y maduracin.
COMPLICACIONES
1ematomas$ 4e minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.
In7ecciones$ 4on mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular
perifrica" especialmente en los pacientes diabticos.
Necrosis$ .na necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. #as ms intensas e$igen
reseccion en cua o reamputacin a nivel pro$imal.
Contracturas$ /eben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun y eercicios para
fortalecer los m-sculos y movilizar articulaciones.
Neuromas$ 4e forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un
neuroma suele deberse a la traccin eercida sobre un nervio cuando el teido cicatricial tira de l. Pueden
evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel pro$imal para que descansen en
los teidos blandos normales.
Sensaci(n de miem3ro 7antasma$
/espus de casi cualquier amputacin" el paciente tiene la sensacin de que la parte amputada todav,a
e$iste. #os pacientes con este proceso incapacitante" deben someterse a una valoracin psicolgica de
paciente.
AMPUTACIONES DE LA E8TREMIDAD INFERIOR
) En primer lugar hay que saber que sta se encuentra unida al tronco por una cintura sea" cuyas
caracter,sticas anatmicas permiten una gran maniobrabilidad de movimientos y
desplazamientos en casi todas las direcciones.
) #a e$tremidad inferior desempea m-ltiples funciones dentro de las cuales tres son las ms
importantes1 brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado funcin de apoyo en
carga" proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la bipedestacin y la
deambulacion o locomocin.
) #a e$tremidad inferior se divide en tres partes1 el muslo" la pierna y el pie.
5dems es importante tener en cuenta algunas consideraciones especiales para la
realizacin de una amputacin en la e$tremidad inferior1
) 0ientras ms distal se realice la amputacin habr mayor posibilidad de conseguir una
rehabilitacin satisfactoria. Por lo cual siempre se preferir amputar al nivel ms distal posible.
) 4e debe crear un mun fuerte y dinmico =mun terminal de carga> para que pueda adaptarse
fcilmente a la prtesis.
) Es importante tratar de conservar la articulacin de la rodilla" puesto que brinda mayor
estabilidad al paciente y a la prtesis y permite que la e$tremidad inferior desempee meor sus
funciones.
) El nivel de amputacin determinar el tamao y tipo de prtesis.
) 8abr un mayor incremento energtico para deambular con una prtesis" mientras ms pro$imal
se encuentre el nivel de amputacin.
AMPUTACINES EN LA RE5ION DEL PIE
#a amputacin de un -nico dedo generalmente no produce alteraciones durante la marcha y la
bipedestacin. 4alvo en el caso de amputacin del dedo gordo" que en ocasiones aparece en el paciente
una ligera coera al correr o caminar rpidamente" producto de la prdida del empue normal que ofrece
ste dedo.
#a amputacin del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallu$ valgus debida a que el dedo gordo
tiende a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio deado por la amputacin.
#a amputacin de todos los dedos produce una escasa alteracin en el paso lento ordinario" pero es
incapacitante para la marcha rpida y cuando se requiere del pie una cierta aceleracin y elasticidad.
5dems interfiere con la posicin en cuclillas y el acto de ponerse de puntillas. 8abitualmente no se
requiere ms prtesis que un relleno para el calzado.
#a amputacin transmetatarsiana ser incapacitante en relacin con el nivel de amputacin; cuanto ms
pro$imal el nivel d amputacin" mayor la incapacidad. #a prdida de la fuerza de despegue debida a la
falta de fulcro =punto de apoyo de palanca> en el e$tremo amputado del pie es la principal responsable de
incapacidad de la marcha. /e nuevo solo se requerir un relleno para el calzado.
#as amputaciones a niveles ms pro$imales del nivel transmetatarsiano producen una considerable
torpeza al caminar" debido a la prdida de soporte y del empue.
#as amputaciones del antepi y mediopi han sido descartadas a favor de otras ms funcionales de
retropi y del tobillo. ?casionalmente" sin embargo" stos procedimientos estn indicados" especialmente
en el paciente diabtico y" con menor frecuencia" tras traumatismos severos.
#a amputacin de #isfranc =a nivel de las articulaciones tarso metatarsianas> a menudo acaba con una
deformidad residual en equino" debido a la prdida de las inserciones dorsifle$oras.
#a amputacin de 3hopart = a travs de las articulaciones mediotarsianas> puede producir una severa
deformidad en equino varo.
AMPUTACI9N PARCIAL DE UN DEDO
* Tratamiento postoperatorio$
vendae estril durante 97'9) d,as
retirar puntos1 a los ('96 d,as en pacientes sanos y en 79'7@
d,as en pacientes con vasculopat,a.
Ao es necesaria la prtesis
.so de zapato con puntera recortada o una zapatilla con
suela de madera.
AMPUTACI9N DE LA 6ASE DE LA FALA5E PRO8IMAL
Variaci(n en 'os tipos de co'"a*o$
Posteromedia'$ /edo gordo" 8allu$ o primer dedo del pie.
Dorsa' en 7orma de ra:ueta$ 7B."@B."6B. /edos del pie
En las amputaciones parciales del pie o en las de m-ltiples radios se debe dear un colgao libre
vascularizado tratando de conservar la mayor cantidad de estructura sea posible. Estas se realizan sobre
todo en pacientes diabticos cuyo pie opuesto est tambin comprometido.
#a amputacin de 7'@ radios laterales a menudo permite un pie con un apoyo funcional. #a amputacin de
7'@ radios mediales en circunstancias especiales puede permitir un pie con un apoyo razonable bueno y
sensible.
AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE
E$isten tres tipos de amputaciones del medio pie1
. Amputaci(n de Lis7ranc ;tarso metatarsiana<
3asi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie
%. Amputaci(n de C=opart ;mediotarsianas<
3ausa una severa deformidad equino varo
). Amputaci(n de Piro"o77
En ella se secciona el calcneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede
producir deformidad equino del calcneo.
El tratamiento y profila$is de stas deformidades a causa de dichas amputaciones se consigue de dos
formas1 seccionando el tendn calcneo e inmovilizando con un yeso el rea durante 6') semanas.
Tratamiento postoperatorio$ vendae r,gido de preferencia" no ser posible se puede utilizar un vendae
blando" la deambulacion se debe demorar hasta que la herida operatoria est bien cicatrizada.
AMPUTACIONES DE LA PIERNA
4e dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquemicos y las hechas en miembros isquemicos.
5mbas var,an -nicamente en la construccin del colgao cutneo y en la tcnica de estabilizacin de los
m-sculos.
DESARTICULACI9N DE LA RODILLA
E$isten tres tcnicas para realizar ste procedimiento1
. T>CNICA DE 6ATC1? SPITTLER @ Mc FADDIN
4e hace un colgao anterior largo y ancho y uno posterior corto
%. T>CNICA DE MAAET @ 1ENNESS@
4e realiza un colgao anterior muy largo y uno posterior ms corto elaborando una incisin cutnea
en boca de pez
). T>CNICA DE B4C6LE
4e elabora un colgao medial y uno lateral.
AMPUTACIONES DEL MUSLO
4e dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros no isquemicos y en
miembros isquemicos. #as tcnicas se realizan en la misma forma que las descritas en la seccin
de amputaciones de la pierna.
MIEM6RO SUPERIOR
El miembro superior se articula con el tronco a travs de una cintura escapular y se divide en tres
segmentos1 brazo" antebrazo" y mano. El miembro superior se caracteriza por su considerable movilidad.
AMPUTACIONES DE LA E8TREMIDAD SUPERIOR
En las amputaciones de la e$tremidad superior por encima de la mano" debe conservarse la mayor parte
posible de miembro que sea compatible con el buen uicio cl,nico y con la naturaleza del trastorno que
e$ige la amputacin. #a mano es de manera incuestionable el segmento ms importante de la e$tremidad
superior. #a funcin de los muones de amputacin se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la
amputacin.
AMPUTACI9N DE LA MUDECA
* Amputaci(n transcarpiana
* Desarticu'aci(n de 'a mano
Estos dos tipos de amputacin son preferibles a la amputacin a travs del antebrazo" porque" debido a
que no se modifica la articulacin radiocubital" se conserva la pronacin y la supinacin; estos
movimientos son valiosos para el paciente y debe hacerse todo lo posible por conservarlos.
. AMPUTACIONES DEL ANTE6RAAO ;Por de3a*o de' codo<
En las amputaciones a ste nivel es deseable conservar la mayor longitud de e$tremidad posible.
3uando la articulacin de la e$tremidad superior est muy afectada" es menos probable que curen bien
las amputaciones a travs del tercio distal" que las realizadas a un nivel ms pro$imal" debido a que la
piel ms distal suele ser ms delgada y tiene menos teido subcutneo; tambin los teidos blandos a nivel
ms distal se componen bsicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia y tendones.
Por esta razn en estas circunstancias e$cepcionales es preferible la amputacin en la unin de los tercios
medio y distal del antebrazo. En las amputaciones a travs del tercio pro$imal del antebrazo es preferible
dear un mun muy pequeo por debao del codo de @.+'%3ms de largo a una amputacin a travs del
codo. Es muy importante conservar la articulacin del codo.
9. :etirar los colgaos cutneos unto al teido subcutneo y fascia profunda pro$imal al nivel
de seccin del hueso. Pinzar" ligar dos veces y cortar las arterias radial y cubital pro$imal al
nivel de seccin sea.
7. Cdentificar los nervios radial" cubital y mediano" tirar de ellos suavemente y cortarlos para
que se retraigan bastante pro$imales al e$tremo del mun.
@. 3ortar transversalmente los m-sculos distal al nivel de seccin del hueso.
6. 3ortar el radio y el c-bito tambin de forma transversal y limar todos los bordes agudos de
sus e$tremos.
%. 3errar la fascia profunda con suturas reabsorbibles finas.
). 3olocar por debao de la fascia un drenae de goma.
DESARTICULACI9N DEL CODO
Esta articulacin es un nivel e$celente de amputacin porque el encae de la prtesis puede agarrarse con
fuerza a los cndilos humerales. 4e realiza de la siguiente manera1
9. 2ormar colgaos cutneos anterior y posterior iguales. 3omenzando pro$imalmente a nivel
de los epicndilos humerales" e$tienda el colgao posterior distal a un punto situado 7.%cms
distal a la articulacin del olcranon y el colgao anterior hasta un punto usto distal a la
insercin del tendn del b,ceps.
7. #evantar los colgaos pro$imalmente hasta el nivel de los epicndilos humerales y comenzar
la diseccin de las estructuras profundas sobre la cara medial del codo.
* Cdentificar y cortar aponeurosis bicipital
* #iberar el origen de la musculatura fle$ora desde el epicndilo humeral medial
=epitrclea>
* 4epara la masa muscular distalmente para e$poner el paquete neurovascular que
descansa sobre la cara medial del tendn del b,ceps.
@. ligar dos veces y cortar la arteria braquial
6. !irar distalmente el nervio mediano y seccionarlo con un bistur, para que se retraiga 7.%
304 pro$imal a la l,nea articular.
%. Cdentificar el nervio cubital y tratarlo de forma similar.
). Cdentificar el nervio radial" aislarlo y cortarlo bien pro$imal.
(. 3ortar de forma transversal la musculatura e$tensora" ).@ 304 distal a la l,nea articular.
3ortar la fascia posterior a lo largo del tendn del tr,ceps.
+. 4eccionar la cpsula anterior de la articulacin hasta completar la desarticulacin y
e$tirpar el brazo. =dear intacta la superficie articular del humero>
D. #levar el tendn del tr,ceps anteriormente y suturarlo a los tendones de los m-sculos
braquial y b,ceps.
9&. 2ormar un colgao delgado a partir de la misma masa muscular e$tensora unida al
epicndilo" llvelo a la parte medial y suturar los restos de los m-sculos fle$ores en el
epicndilo medial.
99. 3ubrir las prominencias seas y los tendones e$puestos en el e$tremo del h-mero pasando
suturas adicionales a travs del periostio y del colgao muscular.
97. :egularizar los colgaos cutneos para un cierre austado y sin tensin" y apro$imar los
bordes con puntos sueltos de material no reabsorbible.
9@. 3olocar por debao de la fascia un drenae de goma.
AMPUTACIONES DEL 6RAAO
;Por encima de' codo<
Este tipo de amputacin se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la regin
supracond,lea del h-mero y el nivel del pliegue a$ilar.
3omo en todas las dems amputaciones debe conservarse la mayor longitud del miembro.
9. rechazar este colgao hacia arriba y cortar el periostio del h-mero de forma circular al
menos a @.+cms pro$imal a la articulacin
7. 4eccione el hueso a este nivel y redondee suavemente su e$tremo con una lima.
@. :ecortar el tendn del tr,ceps para formar un colgao largo" llevarlo cruzando el
e$tremo del hueso y suturar a la fascia que cubre los m-sculos anteriores.
6. 3olocar por debao de este colgao un drenae de Penrose.
%. 3errar la fascia con sutura reabsorbible fina" y los colgaos cutneos con puntos sueltos
de sutura no reabsorbible.
9. 4eccione el tr,ceps @.+'% 304 distal al nivel de seccin sea y separe su e$tremo
pro$imalmente.
7. 3ortar el periostio en forma circular y seccionar el h-mero.
@. 5lisar y aplanar el e$tremo seo.
6. Eisele el m-sculo tr,ceps para formar un colgao delgado" llvelo sobre el e$tremo del hueso
y sut-relo a la fascia muscular anterior.
%. por debao del colgao" coloque un drenae de goma o un tubo plstico
). 3errar fascia con puntos sueltos de sutura reabsorbible.
(. :ecortar los colgaos cutneos para permitir un cierre austado y apro$imar sus bordes con
puntos sueltos de sutura no reabsobible.