1. IDENTIFICACIN: Nombre y apellido: Edad (aos y meses): Fecha de nacimiento: Sexo: Raza: Religin: Natural: Procedente: Residencia (direccin, barrio y ciudad): Telfono:
Madre: Nombre y apellido: Edad: Escolaridad: Ocupacin Convive con el paciente:
Padre: Nombre y apellido: Edad: Escolaridad: Ocupacin: Convive con el paciente:
Informante: Nombre: N Identificacin: Parentesco: Confiabilidad:
2. MOTIVO DE CONSULTA.
3. ENFERMEDAD ACTUAL.
4. ANTECEDENTES PERSONALES. Preconcepcional: Hijo deseado ____ Hijo no deseado ____
Prenatales: Producto del embarazo # ___ de una madre de ___ aos; G__P__C__A__V__M__. Patologas: Complicaciones: Traumas fsicos: Accidentes: Controles prenatales: Condiciones nutricionales de la madre: Grupo sanguneo de la madre: Grupo sanguneo del padre: Lugar de permanencia de la madre: Momento de aparicin de movimientos fetales:
Natales: Producto de un embarazo de ___ semanas, por va 1 _________.
Tiempo de trabajo de parto: Presencia de circular de cordon: Peso: Talla:
1 Si es vaginal indicar si hubo o no ayuda mecnica, si fue espontneo, inducido o conducido, presentacin del feto. Si es cesrea indicar por qu se realiz. Permetro ceflico: APGAR: Complicaciones al nacer:
Ejemplo: Recin nacido que requiri soporte ventilatorio por una hora aproximadamente al nacer, pero no requiri unidad de cuidados intensivos neonatales, y fue llevado despus al lado materno.
Postnatales: Recin nacido activo, reactivo, tolerante a la alimentacin materna en ausencia de vmitos y/o regurgitacin. Ausencia de temblores y/o convulsiones, ictericia o infecciones.
Crecimiento pondo-estatural y neurodesarrollo: Peso de ____ gr, encontrndose entre percentiles ___ y ___; Estatura de ___ cm, encontrndose entre percentiles ___ y ___, y permetro ceflico de ___ cm, encontrndose entre percentiles ___ y ___. Denticin: Maduracin neurolgica: Escolaridad: Social: Convive con Entorno social:
Ejemplo: Buena relacin intrafamiliar, no existen fuentes de violencia, viven en una casa propia que cuenta con todos los servicios y manejo de excretas a travs de alcantarillado, que posee pisos de baldosa, techo de lminas de Eternit, que cuenta con dos habitaciones y un bao. Nocin de Contagio:
5. ANTECEDENTES FAMILIARES. ndice de prediccin asma/alergia: Dems antecedentes
Color roscea, ausencia de lesiones de tipo irritativa, traumtica, alrgica o infecciosa, cabello de distribucin normal, color oscuro, uas de color adecuado sin anormalidades. Linftico:
Ausencia de adenomegalias palpables. Cabeza y Cuello:
Normoceflico, simtrico y proporcional con la cara y cuerpo, fontanela anterior permeable; cuello mvil, no doloroso, no se palpan masas. Ojos:
Isocricos, anictricos, normorreactivos al estmulo lumnico. Odos:
Implantacin adecuada sin rotacin, forma y tamao adecuada sin malformaciones, conducto auditivo externo permeable. Nariz:
Sin deformidades, ni signos de infeccin. Boca y garganta:
Mucosa oral hmeda, paladar integro, amgdalas dentro de lmites normales sin procesos infecciosos, ausencia de escurrimiento a nivel de pared posterior de faringe. Trax:
Normoconfigurado, expansible, simtrico, sin signos de dificultad respiratoria, murmullo vesicular presente sin ruidos sobreagregados. Ruidos cardacos rtmicos sin sobreagregados. Pulsos perifricos perceptibles dentro de rangos normales en frecuencia, amplitud e intensidad. Abdomen:
Abdomen globoso, sin lesiones en piel, musculatura eutrfica, ausencia de masas, simetras y/o anormalidades del ombligo y de los vasos sanguneos superficiales. Genitales y zona perianal:
Normoconfigurado externamente. Nervioso:
Alerta, activo, reactivo, sin dficit motor o sensitivo aparecente, actualmente sostiene la cabeza. Osteoarticular:
No se evidencian desviaciones de a columna, ni presencia de masas o movilidad vertebral y/o de pelvis.