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Marino Prez Alvarez
"Las cuatro causas de los trastornos psicolgicos"
Madrid: Editorial Universitas, 2003

Revisor: Luis Valero


Se trata de un ensayo profundo sobre el concepto mismo de "trastorno psicolgico",
desde una perspectiva cultural, ms ambientalista que biologicista. Para ello el autor ha utilizado
las "cuatro causas" de Aristteles para su argumentacin. En concreto, estas causas de los
trastornos psicolgicos giraran en torno a causa: material (de qu estn hechos), eficiente
(quin los hace), formal (cmo se forman) y final (para qu sirven). Un libro corto, apenas 90
pginas, pero denso e intenso. Un ensayo necesario para cualquier psiclogo clnico que
realmente se plantee qu est manejando en su consulta, y qu puede mostrarle una perspectiva
conceptual relativista sobre los trastornos de conducta. Una concepcin ambientalista y cultural,
e incluso "construccionista" (que no constructivista), porque muestra la contruccin cultural y
social de esos trastornos psicolgicos.

En un primer captulo presenta el caos de la Psiquiatra y la propia Psicologa clnica, en
torno a lo que son o dejan de ser los trastornos psicolgicos. Presenta el caos de la Psiquiatra
actual, dividida entre una orientacin puramente fisicalista, neurolgica o biologicista, con un
sistema de diagnstico DSM-IV puramente burocrtico, que no cumple con sus funciones
etiolgicas; y una Psiquiatra psico-social que considera el trastorno como un todo complejo de
origen en las interrelaciones de la vida. Denuncia las asunciones acrticas del sistema DSM-IV,
sus propias contradicciones y falta de utilidad para encontrar las causas de los trastornos, y para
un tratamiento farmacolgico especfico. Un sistema donde el propio profesional se ve incluido
en un sistema de tratamientos farmacolgicos generales (excita o inhiben comportamientos) pero
no van a las causas de esos trastornos.

Por otro lado, tambin reconoce la "confusin de lenguas" de la Psicologa clnica, la
variedad de sistemas, denominaciones y tratamientos, incomprensibles entre s. Donde el cliente
se arriesga al entrar en la consulta, porque segn el profesional que la atienda puede salir con un
anlisis distinto, y tambin un tratamiento distinto de sus problemas. Precisamente los intentos
de integracin de psicoterapias lo que han creado han sido ms escuelas an. La cuestin actual
es cul puede ser ms eficaz, contando anticipadamente conque todas tienen cierta eficacia.
Resume estas tendencias en seis direcciones psicoteraputicas: psicoanlisis, terapia existencial,
terapia comunicacional o humanista, terapia experiencias, terapia de conducta y terapia
cognitiva. Cada una de ellas con su propio sistema psicopatolgico, de evaluacin, y de
actuacin teraputica.

Seala as tambin la "esquizofrenia" de la Psicologa clnica, que por un lago pugna por
ser una prctica cientfica, pero tambin persisten en ella prcticas clnicas con xito social y no
cientficas. Plantea, pues, una razn radical de esa prctica clnica: ir a la naturaleza de los
trastornos psicolgicos, y al sentido de la tarea teraputica.

En el Captulo 2 trata de dilucidar una "metateora" de la Psicologa clnica, al igual que
se ha formulado en el campo de la Psiquiatra. Una raz radical que va al origen histrico de los
trastornos psicolgicos, partiendo de la afinidad entre los trastornos y la cultura moderna.

Por un lado, la hiperreflexividad actual del individuo sobre s mismo, "un estancamiento
sobre s mismo que impide seguir el ro de la vida" (pag. 27). Da una definicin general de
trastorno como: "la conducta que se vuelve problemtica para el propio sujeto en su esfuerzo
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adaptativo ante situaciones conflictivas o de fracaso" (pag. 27) y "un trastorno psicolgico sera
una forma de conducta que resulta problemtica al tratar de llevar a cabo alguna funcin
adaptativa, de modo que la propia forma termina por ser el objeto funcional de la persona" (pag.
31). Cuando la conducta problemtica, en un esfuerzo por adaptarse, se vuelve objeto de
preocupacin, pasa a un primer plano y el resto de la vida del individuo es secundaria. Sera
entonces cuando existira un problema psicolgico. La atencin y preocupacin sobre un
problema de la vida lo convierte en un problema psicolgico.

Va dando ejemplos de otros autores y corrientes que apoyan esta concepcin de la propia
reflexin como el problema. Diversos trastornos que tienen en comn ese nfasis sobre s
mismo, esa hiperreflexin que se convierte en problema, desde los problemas obsesivos a las
alucinaciones psicticas, desde la bulimia a la evitacin experiencial, desde los problemas
depresivos al ataque de pnico.

En esta explicacin, defiende el uso de la nocin de "sntoma" como equivalente a
conducta, una conducta es un intento de adaptacin. Un sntoma que sera el problema, una
especie de alarma que indicara que algo no funciona bien, tambin una peticin de ayuda, y un
reconocimiento para los dems de que esa persona est sufriendo y tiene dificultades. Incluso
tendra un fuerte componente social, como categoras sociales que tienen "una funcin
institucional, y funciones sociales adaptativas de sintona con el mundo, conformidad social y
regulacin del poder" (pag. 34).

Ms adelante, en el Tercer Captulo, trata sobre la "formacin del sntoma", es decir, la
naturaleza misma del problema psicolgico. Comienza siendo la queja del cliente, como se
presenta en la vida cotidiana, pero el clnico va elaborando y dando forma segn su propia
configuracin, segn la importancia concedida a unas u otras conductas. Pero esos sntomas
tienen ya una elaboracin cultural y social, sera la cultura moderna la que los propicia, los forma
y los lleva a la consulta clnica: desde los problemas que han evolucionado culturalmente
(depresin, ansiedad, esquizofrenia) a los que han nacido con los tiempos modernos (estrs,
bulimia, adicciones). Cifra esos cambios en funciones sociales, en instituciones bsicas que han
creado su funcin en los tiempos modernos: sistema de produccin capitalista, la forma de
familia burguesa, el sistema de transmisin cultural en la escuela, y el sistema de valores de la
religin. En ese entramado social la propia Psicologa clnica sera una institucin intermedia que
no slo trata de remediar los problemas en su adaptacin, sino que tambin los propicia y les da
un marchamo cientfico.

Describe los cambios histricos y los cambios en el nfasis clnico que han ido
evolucionando desde mediados del siglo XIX hasta los trastornos actuales. Trastornos que se
deben ms a la "sensibilidad social" que a unos hallazgos cientficos verdaderos. Esos sntomas
seran una construccin social, y ah estara su origen, aunque ello no significa que dejen de ser
sntomas objetivos y reales para las personas que los sufren. Describe as varios ejemplos de
construccin social de los propios problemas creados por el psicoanlisis, el concepto de
autoestima, la farmacologa del Prozac, el trastorno de estrs posttraumtico, el trastorno de
personalidad mltiple, y el trastorno de pnico.

En el Captulo 4 trata sobre "la forma y contenido del sntoma". Aunque la forma puede
ser igual descrita, el contenido (la causa) se busca de forma diferente en cada aproximacin
psicolgica. Discute los conceptos filosficos de materia/forma, sujeto/objeto, y
significante/significado, en relacin a las distintas aproximaciones psicolgicas. En concreto, ya
en el Captulo 5, el discurso significante/significado caracterizara la aproximacin psicoanalista
y la teora comunicacional; y el discurso clnico en trminos sujeto/objeto caracterizara la
aproximacin cognitiva, la propia psicopatologa y la teora neurobiolgica; y por ltimo, el
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discurso en trminos forma/funcin, que sera caracterstico de la terapia existencial y la
conductual.

Precisamente, respecto a la terapia de conducta critica sus limitaciones en la concepcin
de las condiciones y normas sociales, a veces incluidas en trminos como "metacontingencias",
pero que no dan cuenta del extenso conjunto de influencias sociales y culturales sobre una
conducta. Incluso, denuncia el hecho de que profesionalmente los propios problemas
psicolgicos (los sntomas) lleguen a funcionar como una institucin social, que canalice los
problemas de la vida actual y los problemas sociales del individuo. El sntoma sera una forma de
realizar esa funcin. Por otro lado, tambin critica la ausencia de una concepcin de persona
dentro de la modificacin de conducta, donde siempre se habla de sujeto y de conductas como
diferenciados, pero donde no hay un concepto de persona, una nocin de una persona completa
interactuando con su entorno social y cultural.

En el Captulo 6 trata sobre la "ontologa de los sistemas mentales", es decir, de qu estn
hechos, quin los hace, cmo se forman, y para qu sirven los trastornos psicolgicos. La nocin
de sntoma es equiparable a conducta, no como signo de conductas subyacentes, sino como
realizadora de alguna funcin. Esa funcin supone el desempeo de alguna necesidad o intento
adaptativo, por lo que es necesario estudiar las caractersticas del mundo actual, donde las
personas tienen problemas psicolgicos. Aqu interpreta el sntoma como una forma institucional
de estandarizar lo que es disfuncional o inadaptativo. La sociedad normaliza los propios
problemas de la vida. Los trastornos psicolgicos tendran una naturaleza social y cultural, y los
problemas de la vida forman esos trastornos psicolgicos.

Como institucin social surgira en un sistema de prcticas organizadas y etiquetadas.
Seran "normas que tratan de normalizar las anomalas, esto es, las conductas y experiencias
anmalas de la gente" (pag. 81). En este caso, el DSM-IV sera una de esas instituciones
sociales. Esta perspectiva no implica que se eliminen los factores biolgicos, slo seran unas
causas ms junto con otras muchas, de los trastornos psicolgicos.

Ello no quiere decir que los trastornos psicolgicos no sean hechos reales, sino que en
este libro Marino Prez los presenta en un contexto completamente diferente, les da la vuelta
para presentarlos de una forma no habitual para los psiclogos clnicos. As, tras argumentar los
conceptos filosficos fundamentales implicados en las "causas" segn Aristteles, resume en las
siguientes:

1. La "causa material" de los trastornos psicolgicos seran los propios asuntos de la
vida, que en un esfuerzo adaptativo de la persona, producen problemas. La propia conducta al
intentar adaptarse se vuelve problemtica.
2. La "causa eficiente" sera tanto el propio paciente que sufre, como el clnico que da
forma e institucin a ese sufrimiento; pero tambin son causas eficientes el propio contexto
extraclnico que fabrica trastornos y a veces resulta iatrognico.
3. La "causa formal" sera la propia categorizacin psicopatolgica, que da forma segn
la moda a esos trastornos, e incluso anuncia soluciones farmacolgicas antes de conocer cul es
el problema.
4. Y la "causa final" sera ese esfuerzo fracasado por adaptarse a una situacin
problemtica, aqu es fundamental el concepto de anlisis funcional del trastorno, la funcin que
cumple en su entorno. Aunque conocer esa causa no es resolverla, hay casos imposibles donde
las causas estn fuera del alcance del psiclogo, y tambin situaciones donde el individuo se
encuentra instaurado en su sntoma como forma de vida y no hay posibilidades de cambio.


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Para terminar, pues, un libro denso que enuncia explcitamente hiptesis que Marino
Prez haba ya vislumbrado en anteriores libros ms densos an ("Tratamientos psicolgicos",
1996). Pero que constituye un punto de inflexin importante en una concepcin conductual sobre
los trastornos psicolgicos. Un punto de vista que vuelve a romper, con nuevos argumentos, la
aceptacin resignada de los sistemas diagnsticos psiquitricos. Y que puede hacer reflexionar
tambin a los psiclogos conductuales sobre las causas distantes, sociales y culturales, de los
trastornos del comportamiento.

Slo dejamos una reflexin ms para los lectores del texto: cules son las razones para
que un intento de adaptacin acabe por ser disfuncional?, quin define que es disfuncional o no
adaptativo?. Adems, en ltimo trmino, si la propia conducta problemtica tiene una funcin en
su entorno social, por qu tendra el clnico el deber de tratar ese problema, o intentar que no
sea desadaptativo?.