Modulo Epidemiologia Ambiental

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UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD
Escuela de Ciencias Agrcolas, Pecuarias y del Medio Ambiente
Epidemiologa Ambiental

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA - UNAD
ESCUELA DE CIENCIAS AGRCOLAS, PECUARIAS Y DEL MEDIO AMBIENTE

358009 EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL

Autor:

MARA NATHALIA MUOZ GUERRERO
Ingeniera Sanitaria y Ambiental, Especialista en Epidemiologa

BOGOT

2012

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ASPECTOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL Y VERSIONAMIENTO

El contenido didctico del curso acadmico de Epidemiologa Ambiental fue diseado por
Mara Nathalia Muoz Guerrero, profesional en Ingeniera Sanitaria y Ambiental,
especialista en Epidemiologa. Se ha desempeado como consultora en el sector pblico y
al momento de la elaboracin de este material, es tutora de la Escuela de Ciencias
Agrcolas, Pecuarias y del Medio Ambiente ECAPMA de la UNAD. Para citar este material
por favor hacerlo de la siguiente manera:

Muoz, M. (2012). Epidemiologa Ambiental. Mdulo didctico. Bogot: Universidad
Nacional Abierta y a Distancia UNAD.

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TABLA DE CONTENIDO
Pg
LISTA DE TABLAS .......................................................................................................... 5
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ 6
INTRODUCCIN ............................................................................................................ 7
UNIDAD 1. FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL ................................ 10
CAPTULO 1. DEFINICIN DE CONCEPTOS BSICOS ..................................................... 10
Leccin 1. Epidemiologa .............................................................................................. 10
Leccin 2. Usos de la Epidemiologa ............................................................................. 12
Leccin 3. Epidemiologa Ambiental ............................................................................ 12
Leccin 4. Aplicaciones de la Epidemiologa Ambiental............................................... 13
Leccin 5. Mtodos en Epidemiologa Ambiental ........................................................ 14
CAPTULO 2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA .................. 16
Leccin 6. Vigilancia Epidemiolgica ............................................................................ 16
Leccin 7. Vigilancia Ambiental .................................................................................... 18
Leccin 8. Descripcin de un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica ........................... 22
Leccin 9. Tipos y componentes de un sistema de vigilancia epidemiolgica ............ 24
Leccin 10. Anlisis de los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica Ambiental. ........... 25
CAPTULO 3. VARIABLES EPIDEMIOLGICAS ............................................................... 27
Leccin 11. Definicin de variables epidemiolgicas .................................................. 27
Leccin 12. Generalidades de las variables epidemiolgicas ....................................... 28
Leccin 13. Escala de medicin de las variables epidemiolgicas ............................... 29
Leccin 14. Interrelacin de las variables dependientes e independientes
reversibles e irreversibles. ............................................................................................ 33
Leccin 15. Interrelacin de las variables precedentes y subsiguientes probabilsticas
y determinantes ........................................................................................................... 35
UNIDAD 2. MEDICIN DE LA EPIDEMIOLOGA ....................................................39
CAPTULO 4. FUNDAMENTOS DE LA MEDICIN DE LA EPIDEMIOLOGA ...................... 39
Leccin 16. Proporcin, Tasa, Razn. .......................................................................... 39
Leccin 17. Medidas de Frecuencia.............................................................................. 42
Leccin 18. Medidas de mortalidad ............................................................................. 43
Leccin 19. Medidas de morbilidad ............................................................................. 47
Leccin 20. Medidas de Asociacin .............................................................................. 51
CAPTULO 5. INFERENCIA - MUESTREO CAUSALIDAD .............................................. 57
Leccin 21. Tipo de Muestreo ...................................................................................... 57
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Leccin 22. Mtodos probabilsticos ............................................................................ 61
Leccin 23. Mtodos no probabilsticos ....................................................................... 63
Leccin 24. Epidemiologa y proceso de causalidad .................................................... 64
Leccin 25. Modelos de causalidad: ............................................................................. 68
CAPTULO 6. INVESTIGACIN DE BROTES ................................................................... 73
Leccin 26. Introduccin a la investigacin de un brote .............................................. 73
Leccin 27. Prevencin y control ............................................................................... 74
Leccin 28. Oportunidades para investigacin.......................................................... 75
Leccin 29. Pasos en la investigacin de un brote ....................................................... 76
Leccin 30 Investigacin ambiental en brotes .......................................................... 81
UNIDAD 3. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS ...........................................................85
CAPTULO 7. ESTUDIOS O DISEOS DE INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA............... 85
Leccin 31. Tipos de Estudios epidemiolgicos ........................................................... 85
Leccin 32. Estudios descriptivos ................................................................................ 86
Leccin 33. Estudios Ecolgicos ................................................................................... 88
Leccin 34. Series de caso y Estudios de corte transversal ......................................... 89
Leccin 35. Anlisis e interpretacin de los estudios descriptivos ............................. 91
CAPTULO 8. ESTUDIOS ANALTICOS .......................................................................... 94
Leccin 36. Estudio de casos y controles..................................................................... 95
Leccin 37. Anlisis e interpretacin de los estudio de casos y controles ................. 96
Leccin 38. Los usos ms frecuentes de los estudios de casos y controles son: ........ 97
Leccin 39. Estudios de Cohortes ................................................................................ 98
Leccin 40. Enfoques de los estudios analticos o de observacin: .......................... 100
CAPTULO 9. ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIN ............................... 101
Leccin 41. Tipos de estudios de intervencin .......................................................... 101
Leccin 42. Estudios Experimentales ......................................................................... 102
Leccin 43. Ensayo clnico Ensayo de campo .......................................................... 103
Leccin 44. Estudios Semiexperimentales Ensayo de comunitario ........................ 104
Leccin 45. Ventajas y desventajas de los estudios epidemiolgicos ........................ 105
BIBLIOGRAFA ................................................................................................... 110

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LISTA DE TABLAS
Pg

Tabla 1. Definiciones de epidemiologa ................................................................................ 10
Tabla 2. Calculo del riesgo atribuible mediante tabla de 2x2 .............................................. 53
Tabla 3. Distribucin de mujeres en embarazo expuestas al humo de tabaco y recin
nacidos segn bajo peso o peso normal .............................................................................. 53
Tabla 4. Tipos de muestreos probabilsticos ........................................................................ 62
Tabla 5. Pasos en la investigacin de un brote. ................................................................... 76
Tabla 6. Tabla de 2x2 en los estudios de Casos y Controles ................................................ 97
Tabla 7. Tabla de 2x2 en los estudios de seguimiento Casos ............................................. 100
Tabla 8. Objetivos de las investigaciones y los tipos de diseos epidemiolgicos. ........... 105
Tabla 9. Tipos de diseos epidemiolgicos: ventajas y desventajas Tipo de estudio ........ 106

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LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 1. Principales aplicaciones de la epidemiologa ..................................................................... 12
Figura 2. Vigilancia en el campo de la Salud Ambiental ................................................................... 18
Figura 3. Propsitos de la vigilancia ambiental ............................................................................... 19
Figura 4. Propsitos de la vigilancia de contaminantes en el organismo humano. ......................... 19
Figura 5. Propsitos de la vigilancia de los factores de riesgo. ........................................................ 20
Figura 6. Propsitos de la vigilancia de los efectos en la salud. ....................................................... 20
Figura 7. Propsitos de la vigilancia epidemiolgica ambiental. ..................................................... 21
Figura 8. Componentes de la vigilancia epidemiolgica ambiental y su interaccin con los
programas de prevencin y control ................................................................................................. 22
Figura 9. Generalidades sobre la nocin de una variable ................................................................ 28
Figura 10. Naturaleza de las variables epidemiolgicas ................................................................... 29
Figura 11. Escala de una variable epidemiolgica ............................................................................ 29
Figura 12. Ejemplo variable nominal ................................................................................................ 30
Figura 13. Ejemplo variable ordinal .................................................................................................. 31
Figura 14. Ejemplo variable intervalo ............................................................................................... 32
Figura 15. Ejemplo de variables dependientes e independientes .................................................... 34
Figura 16. Ejemplo variables reversibles e irreversibles .................................................................. 34
Figura 17. Ejemplo variables irreversibles ....................................................................................... 35
Figura 18. Ejemplo de variables precedentes y subsiguientes......................................................... 36
Figura 19. Ejemplo variables probabilsticas y determinantes ......................................................... 37
Figura 20. Mapa de Tasa de mortalidad infantil. .............................................................................. 46
Figura 21. Estudio de la incidencia de muertos por leucemia .......................................................... 48
Figura 22. Relacin entre incidencia y prevalencia........................................................................... 50
Figura 23. Proceso estadstico para extraer una muestra ................................................................ 58
Figura 24. Poblacin de referencia en aulas escolares ..................................................................... 59
Figura 25. Modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles............................ 69
Figura 26. Ejemplos de modelos causales en el proceso salud - enfermedad .................................. 70
Figura 27. Fuente modo de ocurrencia y agente causal en la investigacin de brotes ................... 74
Figura 28. Curva tpica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio, Fayetteville,
Arkansas noviembre a diciembre de 1978 ....................................................................................... 79
Figura 29. Georeferenciacin de casos en la investigacin de un brote ........................................... 79
Figura 30 . Clasificacin de los estudios Epidemiolgicos................................................................. 86
Figura 31. Principios de los estudios Epidemiolgicos ..................................................................... 86
Figura 32. Estructura de los estudios de corte transversal o de prevalencia .................................... 91
Figura 33. Esquema de un estudio de casos y controles .................................................................. 95
Figura 34. Esquema de los estudios de cohortes.............................................................................. 99
Figura 35. Comparacin de los esquemas de los estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos
....................................................................................................................................................... 100
Figura 36. Esquema de los estudios experimentales ...................................................................... 102
Figura 37. Esquema de los ensayos clnicos................................................................................... 104
Figura 38. Esquema del estudio semi - experimental ..................................................................... 105

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INTRODUCCIN

El presente mdulo de formacin del programa de Tecnologa en Saneamiento Ambiental
e Ingeniera Ambiental de la UNAD, pretende dotar a los estudiantes de conceptos y
herramientas bsicas necesarias de la Epidemiologa Ambiental, con el fin de definir los
efectos de la contaminacin ambiental sobre la salud, revelando la magnitud del dao y
riesgo al que se expone la poblacin debido a la contaminacin del ambiente (aire, suelo y
agua), informando sobre hechos ocurridos generalmente durante perodos prolongados
de exposicin, realizando acciones de salud sobre el individuo: prevencin por educacin
sanitaria y cambio de hbitos, y sobre el ambiente: saneamiento bsico y la atencin
mdica: evaluacin de los servicios de salud.

La epidemiologa ambiental resulta de la interaccin de factores que operan en distintos
niveles de agregacin y en el marco de procesos complejos, ms all de los componentes
tradicionales biolgicos, fsicos y qumicos del medio ambiente relacionados con la salud.
Para su mejor comprensin, se pueden usar como referencia los factores determinantes
de la salud de la Organizacin Mundial de la Salud.

Estas relaciones dan lugar a su vez a factores determinantes intermedios que generan
condiciones de vida deficientes, riesgos y peligros ambientales, y cambios en los estilos de
vida y comportamiento, como consecuencia de los cuales se modifican los niveles de
esperanza de vida, se producen enfermedades, daos, discapacidades y muertes, y se
altera el bienestar de la poblacin.

La disminucin socioeconmica, fundamentalmente la pobreza y la inequidad, la rpida
urbanizacin, y la desintegracin de las familiares y comunidades contribuyen a crear
ambientes poco saludables que a su vez conllevan a estilos de vida y comportamientos de
riesgo a lo largo del ciclo vital. En el mundo se han caracterizado desigualdades en materia
de salud ambiental en diferentes estados del progreso, de manera que pueden
identificarse grupos con mayor vulnerabilidad como la poblacin migrante, mujeres y
nios, comunidades indgenas y desempleados, entre otros. Algunas de estas
desigualdades se observan en zonas rurales y de ecosistemas relativamente preservados,
en zonas urbanas donde viven los grupos pobres y marginados, que suelen descubrirse
ms contaminadas por ellos; y en las poblaciones de trabajadores de las industrias ms
contaminantes.

En este panorama, la epidemiologa ambiental deber ser un tema que abarque varias
instancias, por lo que es necesario comenzar a trabajar en su identificacin, anlisis y
evaluacin.

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El presente curso acadmico es un espacio para los estudiantes de los programas
ambientales de la UNAD Tecnologa en Saneamiento Ambiental e Ingeniera Ambiental, les
servir para reconocer conceptos generalmente utilizados en las ciencias ambientales, que
puede usarse para estimar y jerarquizar la importancia ambiental de una medida,
calculando los impactos por los daos a la salud o los ecosistemas derivados de la
exposicin a un contaminante ambiental. La informacin que se genera a partir del
anlisis de la epidemiologa ambiental puede ser utilizada para apoyar decisiones de
control ambiental y su efecto en salud, sustentadas en la mejor informacin cientfica
disponible.

Este mdulo se estructura en tres unidades, equivalente a nueve captulos y 45 lecciones,
a travs de su contenido se fomentan competencias relacionadas con la comprensin de
la enorme importancia de la relacin entre el ambiente y salud de igual forma, la
importancia de la epidemiologa ambiental.

En la Unidad 1, el estudiante encontrar una serie de definiciones y conceptos bsicos que
le permitir comprender el contenido del mdulo, incluyendo las diferencias y relaciones
entre epidemiologa y epidemiologa ambiental. Adems encontrar una descripcin
general de los usos, aplicaciones y mtodos de la epidemiologa, se identificar las
generalidades de la vigilancia epidemiolgica y de la vigilancia ambiental.
Por ltimo estudiar las variables epidemiolgicas, sus escalas de medicin y las
interrelaciones que existen entre ellas.

En la Unidad 2, se presenta lo relacionado a la medicin en la epidemiologa incluyendo
las medidas de frecuencia y de asociacin, la inferencia, el muestreo, los tipos de
muestreo, y los procesos y modelos de causalidad, haciendo un especial nfasis en el
anlisis de la epidemiologa ambiental.

Por ltimo en la Unidad 3, se presentan los estudios epidemiolgicos y su clasificacin,
incluyendo estudios descriptivos relacionados como estudios ecolgicos y series de caso,
estudios analticos observacionales como los de cohorte, y los de casos y controles y
finalmente los estudios experimentales como los ensayos clnicos, de campo y
comunitarios. En cada caso se identifica su anlisis e interpretacin y sus las ventajas y
limitaciones, con el fin de buscar asociaciones de causa y efecto entre exposicin a
factores de riesgo y enfermedad.

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UNIDAD 1
Nombre de la
Unidad
FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGA
CAPTULO 1 DEFINICIN DE CONCEPTOS BSICOS
Leccin 1 Epidemiologa
Leccin 2 Usos de la Epidemiologa
Leccin 3 Epidemiologa Ambiental
Leccin 4 Aplicaciones de la Epidemiologa Ambiental
Leccin 5 Mtodos de la Epidemiologa Ambiental
CAPTULO 2 ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Leccin 6 Vigilancia Epidemiolgica
Leccin 7 Vigilancia Ambiental
Leccin 8 Descripcin de un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
Leccin 9 Tipos y Componentes de un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
Leccin 10 Anlisis de Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica Ambiental
CAPTULO 3 VARIABLES EPIDEMIOLGICAS
Leccin 11 Definicin de las Variables Epidemiolgicas
Leccin 12 Generalidades de las Variables Epidemiolgicas
Leccin 13 Escalas de Medicin de las Variables Epidemiolgicas
Leccin 14
Interrelacin de las Variables Dependientes e Independientes
Reversibles e Irreversibles
Leccin 15
Interrelacin de las variables precedentes y subsiguientes
probabilsticas y determinantes

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UNIDAD 1. FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL
CAPTULO 1. DEFINICIN DE CONCEPTOS BSICOS
Leccin 1. Epidemiologa

Existen diferentes definiciones sobre Epidemiologa, dadas por cientficos y expertos, que
varan segn el marco conceptual de referencia, el objetivo a que est aplicada la
definicin y el nivel de desarrollo cientfico tcnico alcanzado en el momento de su
elaboracin. En la tabla 1 se recogen algunas de las definiciones ms significativas y
vigentes que han tenido una especial difusin. Estas definiciones son reflejo de que la
epidemiologa es un cuerpo cambiante de conocimientos, una metodologa y una forma
de pensar (Fernndez, 2005).

Tabla 1. Definiciones de epidemiologa

Ao Autor Definicin
1883 Hirsch
Una descripcin de la ocurrencia, distribucin y tipos
de enfermedad que afectan al hombre en distintas
pocas del tiempo y en diferentes puntos de la
superficie terrestre.
1927 Frost
Ciencia de las enfermedades infecciosas, en tanto
que son un fenmeno de masa o de grupo,
consagrada al estudio de su historia natural y su
propagacin en el marco de una cierta filosofa.
1931 Stallybrass
La ciencia de las enfermedades infecciosas, sus
causas principales, propagacin y prevencin.
1958 Lilienfeld
El estudio de la distribucin de las enfermedades en
poblaciones y de los factores que determinan esta
distribucin.
1970 MacMahon y Pugh
Estudio de la distribucin de la enfermedad y de los
determinantes de su prevalencia en el hombre.
1974 Mausner
El estudio de la distribucin y de los determinantes
de la enfermedad y accidentes en poblaciones
humanas.
1978 Lilienfeld
Es una metodologa de razonamiento sobre la
enfermedad, que utiliza en inferencias biolgicas
derivadas de la observacin de enfermedades en
grupos poblacionales.
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Ao Autor Definicin
1982 Kleinbaum
Estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones
humanas.
1982 Jenicek
Un razonamiento y mtodo de trabajo objetivo,
propuesto en medicina y otras ciencias de la salud,
aplicado a la descripcin de los fenmenos de la
salud, a la explicacin de su etiologa y a la
investigacin de los mtodos de intervencin ms
eficaces.
1985 Miettinen
Estudio de la frecuencia de los fenmenos de inters
en el campo de la salud
1986 Rothman Estudio de la ocurrencia de los procesos patolgicos
1995 Last
Estudio de la distribucin y los determinantes de las
enfermedades o problemas de salud en una
poblacin especfica, y la aplicacin de este estudio al
control de los problemas de salud
2001
Delgado -
Rodrguez
Un mtodo de razonamiento que estudia en las
poblaciones humanas la dinmica de la salud
enfermedad, los factores que influyen en ella, as
como los mtodos de intervencin diagnstico
teraputicos.
Fuente: Tomado de Benavides y Segura (1995) e Irala et al (2008)

Podemos referir que la epidemiologa, en su concepto ms general, trata del estudio de la
distribucin de las enfermedades, de sus causas y determinantes en el hombre, as como
del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos
sobre una intervencin alineada al control o erradicacin de ellas.

Su prctica se hace bajo el uso del mtodo epidemiolgico, el cual corresponde al mtodo
cientfico adecuado al estudio de las enfermedades en las poblaciones humanas con base
en la observacin de los fenmenos, la elaboracin de hiptesis, el estudio o
experimentacin de estos y la verificacin de los resultados. Tyler, en 1992, afirma que la
epidemiologa como disciplina cientfica dispone de un conjunto de sistemas de hiptesis y
conocimientos (el mtodo epidemiolgico y la secuencia epidemiolgica) y sirve como
ciencia bsica para la salud pblica, la medicina preventiva y la medicina clnica.

A pesar de la variedad de definiciones, todas tienen como denominador comn la relacin
entre salud y enfermedad en la poblacin. Por tanto, el objeto de los estudios
epidemiolgicos son las poblaciones. Su papel esencial como disciplina se encuentra en la
formulacin y evaluacin de estrategias preventivas; en la deteccin de peligros para la
poblacin, segn las condiciones de exposicin; la determinacin de la magnitud de su
impacto en la salud pblica y la generacin de guas directas para intervencin,
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contribuyendo a identificar los perfiles de salud de diferentes grupos sociales y sus
relaciones con las condiciones de vida de las poblaciones.

Leccin 2. Usos de la Epidemiologa

Los usos de la epidemiologa tienen como objeto proporcionar respuestas vlidas y
oportunas a las cuestiones sobre la comprensin y mejora de los problemas de salud de la
poblacin. Las preguntas que se puede intentar responder desde o a travs de la
epidemiologa se refieren a la importancia de los problemas de salud y a la posibilidad de
modificarlos: qu frecuencia y qu tendencia presenta una determinada enfermedad, qu
intervenciones preventivas son efectivas y qu beneficio representa para el sistema de
salud la modificacin de una determinada pauta diagnstica o teraputica, etc.

Figura 1. Principales aplicaciones de la epidemiologa

Fuente: El autor con base en Hernndez (2009)

Leccin 3. Epidemiologa Ambiental

La Epidemiologa Ambiental estudia las caractersticas del medio ambiente asociadas con
una epidemia, es decir, los atributos ambientales que nos puedan explicar un
determinado patrn de distribucin, no aleatorio, de los enfermos en la poblacin. Esta
definicin es meramente formal, ya que en el estudio de cualquier epidemia existirn
Descripcin de las condiciones
del estado de salud de las
poblaciones
Identificacin de mecanismos de
transmisin y diseminacin de
enfermedades
Descripcin de la historia natural
de las enfermedades y otros
eventos en salud
Identificacin y evaluacin de
factores pronostico y
marcadores tempranos a escala
poblacional
Identificacin y caracterizacin de
factores biolgicos, ambientales y
sociales que influyen sobre las
condiciones de salud
Identificacin, descripcin y
explicacin de la frecuencia,
distribucin, tendencia,
vulnerabilidad y formas de
satisfaccin de las necesidades de
salud.
Evaluacin de la eficacia,
efectividad y confiabilidad de las
intervenciones teraputicas y las
medidas diagnsticas a escala
poblacional

Priorizacin, diseo y evaluacin
de los programas de salud

Estudio y control de brotes
epidmicos
En el siguiente artculo se reconocer Aplicaciones de la epidemiologa. Texto de la
Universidad Catlica de Chile Departamento de Salud Pblica
[Ir al artculo]

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13
factores ambientales asociados con mayor o menor incidencia de casos, factor de riesgo o
de proteccin (Salinas 1994).

Salinas en 1994 afirma que el trmino Epidemiologa Ambiental se aplica generalmente al
estudio de la distribucin de enfermos o casos en las poblaciones, relacionados con la
exposicin involuntaria, fuera del mbito ocupacional, a agentes contaminantes del medio
ambiente. Las enfermedades o casos producidos por este tipo de exposicin son llamadas
"enfermedades ambientales", como una forma de diferenciarlas de las enfermedades
causadas por factores genticos. Esta definicin puede ser tan amplia como para incluir no
slo a aquellas enfermedades causadas por agentes qumicos o fsicos, sino que tambin a
las originadas por agentes biolgicos, sicolgicos o de seguridad presentes en el medio
ambiente.

Las enfermedades son producto de la interaccin de factores genticos y ambientales,
segn la susceptibilidad del individuo a un determinado agente. Aun as, es posible que la
identificacin de marcadores genticos adecuados y de exposicin a potenciales agentes
causales no sea suficiente para explicar la ocurrencia de casos en la poblacin, la cual, est
influenciada por su realidad histrica y social.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021391112005000300012&script=sci_arttext&tlng=
e

Leccin 4. Aplicaciones de la Epidemiologa Ambiental

En ciertas condiciones, ya sea por la toxicidad del agente o por la dosis recibida, el
aumento en la incidencia de efectos en salud producidos por un agente ambiental es
fcilmente percibido. Un ejemplo es la epidemia de asma ocurrida en la zona costera de
Barcelona durante enero de 1986. El estudio de diferentes agentes ambientales, de la
distribucin geogrfica de casos y una adecuada utilizacin de la informacin disponible,
permiti identificar el agente causal, que result ser el polvo de soya proveniente de las
maniobras de descarga en el puerto (Salinas 1994). La investigacin epidemiolgica
solucion una situacin de salud que, segn los anlisis retrospectivos, afectaba la
poblacin en forma peridica, pero que se hizo evidente slo cuando el nmero de
enfermos fue tan alto que produjo alarma en los servicios de urgencia.

En otros casos, las incertidumbres en el nmero de enfermos son slo apreciables en el
largo plazo, como ocurre con las enfermedades de largo perodo de latencia, como el
cncer o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En estas situaciones se deben
aprovechar las situaciones llamadas "experimentos naturales", es decir, estudiar la
En el siguiente artculo se reconocer la Vigilancia de riesgos ambientales en salud
pblica El caso de la contaminacin atmosfrica
[Ir al artculo]

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14
distribucin temporal y geogrfica de los enfermos, los casos en poblaciones migratorias o
los grupos poblacionales que por religin, raza u otras variables compartan atributos
marcadores de exposicin o susceptibilidad a un agente ambiental (Naomar 1992).

En ocasiones, antes de observar un aumento de casos, surge inquietud pblica sobre un
agente presente en el ambiente, y se establecen sistemas de monitoreo, tanto para medir
la intensidad de la exposicin como para buscar aumentos fuera de lo comn en la
incidencia de enfermedad en la poblacin. En estos casos, el anlisis epidemiolgico es
ms complejo, dadas las dificultades en la medicin de la exposicin y de los efectos en la
salud, que son habitualmente inespecficos y de baja ocurrencia, haciendo muy difcil la
definicin de casos. Un ejemplo es la contaminacin atmosfrica en Santiago de Chile. En
los aerosoles atmosfricos respirables existen agentes reconocidamente txicos como el
plomo, cadmio y vanadio, y compuestos cancergenos, cuyos efectos a la salud colectiva
slo podrn ser cuantificados en el largo plazo (Prndez, Ortiz, Zolezzi, Campos, Apablaza,
1991)

La incidencia de enfermedades respiratorias agudas observada en centros de atencin
primaria y servicios de urgencia infantil durante los perodos de mayor contaminacin no
es diferente de la observada en otras zonas del pas. No obstante, se ha demostrado, al
igual que en otras ciudades, un efecto marginal de algunos contaminantes atmosfricos
en la mortalidad general de la poblacin, independiente de factores climticos. Se ha
postulado que este efecto no es detectable en las tasas de morbilidad de la poblacin
(Naomar 1992).

Esta situacin se puede explicar por la imposibilidad de definir claramente los casos; en
factores que influyen en la generacin del proceso patolgico, por la percepcin por los
sujetos y por los patrones de demanda de atencin mdica, los cuales producen un
"ruido" que puede ocultar el efecto esperado. Tambin se puede explicar, por factores
que confunden, como la contaminacin intradomiciliaria y el tabaquismo.

Leccin 5. Mtodos en Epidemiologa Ambiental

a) Epidemiologa descriptiva: incluye la definicin de casos potencialmente causados por
el agente ambiental, en lo posible diferenciando los casos epidmicos de aquellos de
ocurrencia habitual en la poblacin, y la consiguiente medicin del exceso de ocurrencia
en la poblacin bajo estudio, teniendo como denominador la poblacin en riesgo, es decir,
aquella en la cual pueden ocurrir los casos. Si se establece que los casos ocurren con
mayor frecuencia de lo esperado, se debe establecer un sistema de bsqueda de casos
que permita conocer mejor su distribucin en la poblacin (Salinas 1994).

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15
Al mismo tiempo, deben analizarse todos los factores ambientales, geogrficos,
climticos, ocupacionales, sociales y genticos que permitan generar hiptesis causales,
no debiendo descartarse a priori ninguna de ellas. En algunas ocasiones, la clave que
permite guiar la investigacin epidemiolgica proviene de miembros de la misma
comunidad, que detectan hechos o asociaciones en la observacin cotidiana de su
localidad (Colimon 1990).

Tambin en esta etapa debe considerarse realmente una exposicin al agente ambiental
capaz de producir efectos en la salud, o el riesgo potencial de estar expuesto. Por ejemplo,
la medicin de niveles de plomo sanguneo en muestras de nios de la ciudad de Santiago
no ha evidenciado que exista una exposicin ambiental significativa, al punto de elevar el
nivel sanguneo a lmites peligrosos. Persiste; sin embargo, la posibilidad de efectos en
salud por la exposicin crnica a este agente nocivo (Salinas 1994).

b) Anlisis: Esta etapa selecciona y explica claramente las hiptesis que sern sometidas a
anlisis. Dependiendo de la hiptesis planteada, se elige un diseo o tipo de estudio.

c) Accin: La ltima etapa de la investigacin es el uso de los resultados en la toma de
decisiones. En esta etapa se decide si la evidencia es suficientemente fuerte o se necesitan
ms estudios, as como si se controla o elimina un determinado agente ambiental.

La investigacin epidemiolgica ambiental identifica aquellos factores ambientales que
pueden ser cambiados, mide el tipo y la importancia de los beneficios esperados si el
agente es controlado o eliminado, establece las opciones de intervencin y, en lo posible,
establece los recursos que sern necesarios.

Esta etapa, aunque sugiere usos de la investigacin, en realidad forma parte de ella, en la
medida que los resultados de la intervencin nos proveen mayor evidencia epidemiolgica
en cuanto a la asociacin causal entre agente y epidemia.

En los ltimos aos han ocurrido importantes cambios en el escenario social, poltico y
econmico de la sociedad occidental, con una tendencia creciente a la globalizacin de los
mercados, ms y mejores sistemas de comunicacin y alentadoras perspectivas de
desarrollo para muchos de los pases de Amrica del Sur (Salinas 1994), preocupa, sin
embargo, la calidad del medio ambiente, materia en la cual los logros son claramente
inferiores y que en pocas ocasiones ha sido integralmente valorada.

En este contexto, suponiendo la importancia del ambiente en la salud de la poblacin, es
loable esperar nuevos desafos para la Epidemiologa Ambiental, en particular en el
montaje de sistemas de vigilancia ambiental capaces de dar adecuados avisos de cambios
en el proceso salud-enfermedad de la poblacin.

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16
Hace falta, insistir en dos aspectos fundamentales de la investigacin ambiental: la
rigurosidad en los mtodos de investigacin y la adecuada comunicacin con los medios
de investigacin pblica. Esto es especialmente importante cuando una investigacin no
demuestra efectos detectables por la exposicin a un agente sospechosamente nocivo,
resultado que nunca ser tan divulgado como cuando los resultados son positivos.

CAPTULO 2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Leccin 6. Vigilancia Epidemiolgica

Si bien existe una discusin terica respecto a la definicin, lmites y aplicaciones de la
epidemiologa, aqu se hablar especialmente de su aplicacin en la prctica de los
servidores de la salud y de su utilizacin como instrumento cientfico de apoyo a dichos
servicios en la solucin de los problemas de salud pblica (Henao 2007).

Las definiciones de epidemiologa han variado segn los autores y segn las perspectivas
relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del mtodo epidemiolgico en la
realidad (tabla 1).

La epidemiologa trata del estudio de la distribucin de las enfermedades, de sus causas,
de los determinantes, de su frecuencia en el hombre, as como del conocimiento de la
historia natural de las enfermedades y del conocimiento de la historia natural de las
enfermedades y del conocimiento de datos para una intervencin orientada al control o
erradicacin de ellas. Su prctica se hace bajo el uso del mtodo epidemiolgico, con base
en la observacin de los fenmenos, la elaboracin de hiptesis, el estudio o
experimentacin de estos y la verificacin de los resultados (Corey 1998). El mtodo
epidemiolgico corresponde al mtodo cientfico adecuado al estudio de las
enfermedades en las poblaciones humanas.

La epidemiologa ha medido su inters en ciertos grupos de enfermedades que, por
diversas razones, han surgido como prioritarios. Se ha desarrollado la epidemiologa de
las enfermedades infecciosas, la epidemiologa de las enfermedades crnicas, la
epidemiologa de los accidentes, la epidemiologa de las enfermedades mentales y, ms
recientemente, la epidemiologa de las enfermedades causadas por agentes qumicos
ambientales (OPS, 2004).

Para enriquecer los conocimientos acerca de la historia de la Epidemiologa ver el video
Historia de la Epidemiologa
[Ir al video]

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17
En un principio el inters de la epidemiologa estuvo centrado en las enfermedades
infecciosas y parasitarias, ms especficamente, en las enfermedades transmisibles. La
metodologa y terminologa epidemiolgicas iniciales se desarrollaron en relacin con esta
rea. Las medidas de control derivadas de los anlisis epidemiolgicos han puesto especial
esfuerzo en desarrollar acciones de proteccin sobre las personas, ejemplarizadas en el
desarrollo de vacunas. En consecuencia y durante largo tiempo, la atencin preferente en
la relacin agente-husped llevo a postergar la valoracin del componente ambiental
como condicionante o desencadenante de muchas de las enfermedades que se analizaban
(Corey 1998).

La vigilancia epidemiolgica es una de las prcticas del mtodo epidemiolgico y de un
conjunto de tcnicas y estudios de la prctica rutinaria de los servicios de salud.
Inicialmente, el trmino vigilancia epidemiolgica se aplicaba a un conjunto de medidas
inherentes a la observacin de la evolucin de casos infeccioso confirmados o
sospechosos y de sus contactos (Fossaert. H 1984). El concepto de vigilancia
epidemiolgica fue consolidado en la dcada de 1950 por el Centro de Control y
Prevencin de Enfermedades Transmisibles (CDC) del Servicio de Salud Publica de los
Estados Unidos de Norteamrica, quien lo expresa como la recoleccin sistemtica de
datos relacionados con la presencia de una enfermedad especfica, su anlisis e
interpretacin y la distribucin de la informacin procesada y resumida a las personas que
tienen como funcin actuar (OMS, 1978).

Los procesos y los conocimientos desarrollados ms recientemente respecto a la estrecha
relacin de las enfermedades y el ambiente, han sealado ms explcitamente la
participacin de los elementos ambientales en las fuentes de las enfermedades y cuya
observacin es un aporte fundamental para la ms correcta interpretacin de los
indicadores bsicos de morbilidad y de mortalidad. Adems del agente biolgico, se ha
comenzado a considerar ms frecuentemente a los agentes patgenos qumicos y fsicos
existentes en el ambiente (Corey 1998).

La vigilancia puede concentrarse en el ambiente, en el ser humano, en otros organismos
vivos, en instituciones, en un elemento en particular, etc. Cuando se centra
especficamente en el ambiente se denomina vigilancia ambiental; si se centra en algn
componente ambiental en particular se podr llamar vigilancia del agua, vigilancia de los
alimentos, vigilancia del ambiente de trabajo, vigilancia climatolgica, etc. Si su i nters
est en las enfermedades de las poblaciones humanas se denominara vigilancia
epidemiolgica.

La salud ambiental dedica una consideracin exhaustiva al componente ambiental y al
comportamiento de los agentes patgenos en el ambiente. Adems, considera al
individuo como un elemento inmenso en el contexto ambiente-agente, sometido a los
efectos y a las interacciones de los componentes de este contexto (Lord 1993).
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18

Leccin 7. Vigilancia Ambiental

Diferenciar la vigilancia epidemiolgica en el rea de la salud ambiental incluye, un anlisis
absoluto de la informacin generada en diferentes disciplinas y una de las principales
tareas es confrontar y correlacionar, con metodologas adecuadas, tal informacin con los
efectos nocivos en la salud, identificados como sospechosos o definitivamente asociados a
la calidad ambiental. Una de las principales dificultades que ha enfrentado la vigilancia
epidemiolgica en el rea de la salud ambiental es, precisamente, el desarrollo de las
metodologas adecuadas para correlacionar y asociar la morbilidad y la mortalidad con los
elementos ambientales (Corey 1998).

La consideracin del contexto ambiente-agente bajo una perspectiva ecolgica y desde la
perspectiva de los beneficios sociales, econmicos y de bienestar para el hombre, ha
representado una significativa participacin de disciplinas relacionadas con los diferentes
componentes ambientales (ingeniera sanitaria, ingeniera ambiental, qumica, biologa,
ecotoxicologa, hidrologa, sociologa, etc.). Las actividades en todas ellas constituyen
fuentes de informacin inagotables acerca de los efectos potenciales del ambiente sobre
la salud del hombre (Corey 1998). Henao (2007) afirma que en las enfermedades
derivadas de la exposicin a sustancias toxicas, las evidencias epidemiolgicas de la
toxicidad son con frecuencia insuficientes, particularmente en el caso de exposiciones a
largo plazo y a bajas dosis. Esta limitacin se ve agravada, adems porque los sistemas de
mediciones sistemticas ambientales y biolgicas frecuentemente son inadecuados o
poco desarrollados.

Figura 2. Vigilancia en el campo de la Salud Ambiental

Fuente: El autor con base a Ballester, 2005

Investigacin Vigilancia Decisin
Vigilancia del
medio
Medio
Ambiente
Vigilancia de la
exposicin
Vigilancia de los
efectos
Salud
A
c
c
i
o
n
e
s

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19
A continuacin se observarn los diferentes propsitos de la vigilancia ambiental,
vigilancia de contaminantes en el organismo humano, vigilancia de los factores de riesgo,
vigilancia de los efectos en la salud, vigilancia epidemiolgica ambiental. Ver figura 3, 4, 5,
6 y 7.

Figura 3. Propsitos de la vigilancia ambiental

Fuente: El autor con base en Corey, 1998

Figura 4. Propsitos de la vigilancia de contaminantes en el organismo humano.

VIGILANCIA AMBIENTAL
Mediciones sistemticas de las concentraciones de agentes ambientales
nocivos en los diferentes componentes del ambiente (aire, aguas, suelos,
alimentos, ambiente de trabajo, ambiente general, productos especficos,
etc.)
secreciones o fluidos.
Observaciones o mediciones sistemticas de factores a situaciones
ambientales relacionados.
Descripcin, anlisis, evaluacin e interpretacin de las mediciones
sistemticas de agentes ambientales y de las observaciones o mediciones
sistemticas de factores y situaciones ambientales relacionados.
VIGILANCIA DE CONTAMINANTES EN EL ORGANISMO HUMANO
Mediciones sistemticas de las concentraciones de contaminantes
qumicos de sus metabolitos en sangre, tejidos. secreciones o

fluidos.
Mediciones sistemticas de alteraciones bioqumicas precoces en
el organismo humano.
Observaciones o mediciones sistemticas de condiciones o factores
del organismo humano relacionados.
Descripcin, anlisis, evaluacin e interpretacin de las mediciones
sistemticas de contaminantes.
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20

Figura 5. Propsitos de la vigilancia de los factores de riesgo.

Fuente: El autor con base Corey, 1998

Figura 6. Propsitos de la vigilancia de los efectos en la salud.


VIGILANCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO
Pueden ser tanto del ambiente, del agente como de la persona.
Identificacin sistemtica de condiciones, situaciones o caractersticas que se
constituyen en factores de riesgo, tejidos, secreciones o fluidos.
Mediciones u observaciones sistemticas de las variaciones y las tendencias de los
factores de riesgo identificados.
VIGILANCIA DE LOS EFECTOS EN LA SALUD
Mediciones sistemticas de las frecuencias con que se presentan en la
comunidad algunos efectos adversos en la salud (preclnicos, clnicos,
antomo-patologicos, etc.)
Deteccin e investigacin de brotes, de pequeos grupos de casos y de
accidentes.
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21

Figura 7. Propsitos de la vigilancia epidemiolgica ambiental.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA AMBIENTAL
Acciones y actividades de vigilancia de los efectos adversos de los contaminantes
en la salud.
Acciones y actividades de vigilancia de contaminantes en el organismo humano
relacionadas
Acciones y actividades de vigilancia ambiental relacionadas
Acciones y actividades de vigilancia de los factores de riesgo relacionados
Acciones de medicin del riesgo asociado
Descripcin, anlisis, evaluacin e interpretacin de los resultados del conjunto
de acciones y actividades precedentes.
Deduccin de las recomendaciones para la prevencin y el control.
Distribucin de los resultados y las recomendaciones a los grupos de inters.
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22

Figura 8. Componentes de la vigilancia epidemiolgica ambiental y su interaccin con los
programas de prevencin y control


Leccin 8. Descripcin de un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica

La informacin para la vigilancia epidemiolgica tiene tal importancia tal que se afirma
que es a travs de la informacin, que la vigilancia epidemiolgica opera como un
sistema; incluso se declara que la informacin, es el primer elemento que debe ser
considerado cuando se quiere establecer un sistema de vigilancia de epidemiolgica, uno
de los pilares fundamentales de cualquier sistema de informacin, es que debe contar con
una informacin pertinente y adecuada como un ingrediente esencial que transforme una
disposicin en una decisin fundamentada (Narey, 2002).

Un sistema de informacin epidemiolgica se puede definir tambin como "un conjunto
de elementos que forman un todo organizado, que interactan entre s y tienen conducta
coherente", o como "un conjunto de elementos relacionados entre s de manera que un
cambio altera el estado de otros elementos"(Corey, 1998).

Ambiente
Agente
Toxico
Grupos
Expuestos
Factores
de Riesgo
Vigilancia Epidemiolgica Ambiental
Integracin, procesamiento, interpretacin, evaluacin.
Vigilancia
de efectos
adversos
Vigilancia
Ambiental
Vigilancia
Biolgica
Conclusiones
Recomendaciones
Medidas
correctivas,
preventivas,
legislativas,
educativas.
Programas de
prevencin y
control
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23
Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados. Un sistema es abierto cuando tiene accin
recproca o interdependencia con elementos de su ambiente. Cuando no existe tal accin
con el medio, se trata de un sistema cerrado. Las formas elementales de intercambio
entre un sistema y su ambiente son la recepcin de Insumo, y la produccin de resultados.

Los sistemas de informacin epidemiolgica contienen factores determinantes o
condicionantes, que son factores preexistentes o bien son incorporados conscientemente
a los mismos. Estos factores pueden ser internos o externos al sistema. Los factores
internos corresponden a comportamientos, fuerzas, tendencias y dinmicas propias del
sistema. Los externos pueden ser factores naturales o artificiales (fsicos, sociales,
culturales).

Se debe considerar a los factores determinantes o condicionantes como fuerzas que se
deben identificar y cuya importancia e influencia en el sistema se debe medir. Estos
factores sirven, adems, para definir los lmites y el carcter de un sistema.

Los sistemas presentan tambin una caracterstica de tolerancia, de adaptacin o de
acomodacin, dentro de ciertos mrgenes, a las variaciones de las condiciones del medio,
como una necesidad de mantener un estado de equilibrio en relacin al medio"(Corey,
1998).

Principios de un sistema de vigilancia
1

La implementacin tecnolgica que se adopte para el diseo de un sistema de vigilancia
epidemiolgica, debe considerar los siguientes principios:

Simplicidad: Se refiere a que su estructura y manejo sea fcil, de tal forma que se
cuenten con indicadores y estrategias simples que permitan su aplicacin por parte
de los actores del sistema.

Flexibilidad: Que pueda adaptarse a los cambios y necesidades del sistema.

Calidad del dato: Es el proceso mediante el cual podr verificarse del datos
recolectados y validar las fuentes de los mismos.

Aceptabilidad: Es la disponibilidad de las personas para participar en el sistema de
vigilancia epidemiolgica.

1
Adaptado de los conceptos contenidos en: Sistema de Informacin para la vigilancia en salud pblica: propuesta
conceptual y tecnolgica OPS por Hernn Rodrguez y Carlos Rueda 2005.
|

24
Sensibilidad: Para este atributo se pueden considerar dos niveles: el primero se
refiere a la proporcin de casos detectados por el sistema de vigilancia y el
segundo se refiere a la habilidad de detectar brotes o cambios en el nmero de
casos a travs del tiempo.

Representatividad: Refleja con precisin los casos de ocurrencia por lugar, tiempo
y persona.

Oportunidad: Es la Capacidad de responder dentro de los tiempos en que an es
factible intervenir y lograr control segn el evento objeto de vigilancia.

Estabilidad: Se refiere a la fiabilidad de recolectar, manejar y proveer los datos
apropiadamente sin errores y a la disponibilidad para responder cuando sea
necesario (CDC, 1998).

Leccin 9. Tipos y componentes de un sistema de vigilancia epidemiolgica

Entre los sistemas de vigilancia ms complejos estn los sistemas administrativos. Esto se
debe al alto grado de diferenciacin y especializacin de las funciones de sus miembros y
de las relaciones entre stos. Son sistemas de formacin rpida y con un fin determinado.
Sus objetivos, estructura y procesos son producto de un procedimiento premeditado. No
siempre los sistemas administrativos coinciden del todo con organismos u organizaciones
administrativas.

Los sistemas sanitarios, son sistemas abiertos extensos; habitualmente los lmites de un
sistema sanitario rebosan los de un Ministerio de Salud. Un Ministerio de Salud que
dispone de un sistema sectorial para abordar la contaminacin ambiental,
necesariamente deber extenderse para incorporar en su sistema una gran diversidad de
componentes de otros sectores, de otras organizaciones y de la comunidad (OMS, 2000).

Segn sea la organizacin de una sociedad, las funciones sanitarias en ella pueden estar
ms o menos fragmentadas en diversos organismos y niveles oficiales y no oficiales. En
pases con importantes sectores no gubernamentales esta segmentacin es, en general,
mucho mayor que en pases con sistemas ms centralizados. El sistema sanitario puede
llegar a equivaler a un mercado, con escasa reglamentacin oficial; la coordinacin
depender de cmo reaccione cada subsistema independiente frente a los dems
subsistemas. En las sociedades centralizadas, en cambio, es factible que todos los
subsistemas sanitarios estn sometidos a una sola autoridad (Corey, 1998).

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25
Componentes de un sistema
2

Los componentes generales de los sistemas de vigilancia son los siguientes:

Insumos: Corresponden a los aportes o los elementos que ingresan al sistema y
que ste transforma en productos o resultado. La informacin es la forma ms
comn de insumo en los sistemas administrativos.

Procesador: Mecanismo que transforma los insumos en productos o resultados.

Producto: Resultado del sistema. Tiende a representar los propsitos y los
objetivos asignados al sistema. Puede corresponder a bienes o servicios
generados, as como a efectos o consecuencias.

Control: Corresponde al "cerebro" del sistema, define las finalidades del sistema
y las relaciones entre sus elementos. Vigila y evala las operaciones y los
resultados del sistema. Vigila y realiza muchas de las relaciones entre el sistema y
el ambiente. especialmente con sistemas superiores. En este componente radica
gran parte de las funciones reguladoras del sistema. En esencia equivale a la
administracin del mismo.

Retroaccin: Proceso que implica la informacin sobre el estado de
funcionamiento del sistema. El producto, la aceptacin de ste por el ambiente y
la idoneidad de procesos y procedimientos. La retroaccin puede ser insti-
tucionalizada. Este componente general es a su vez un importante insumo del
propio sistema.

Es necesario tener presente que estos "componentes generales" se denominan como
tales para diferenciarlos de los "componentes del sistema", trmino de uso habitual que
representa ms bien a los subsistemas que constituyen o componen un sistema.

Leccin 10. Anlisis de los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica Ambiental.

El anlisis de los sistemas de vigilancia epidemiolgica ambiental se est usando cada vez
con ms frecuencia especialmente por las autoridades sanitarias quienes lo hacen en el
proceso de la planificacin y en la adopcin de decisiones en el rea de salud ambiental.

2
Adaptado de los conceptos contenidos en: Vigilancia en Epidemiologa Ambiental, por Germn Corey, y Evaluacin de
Riesgos rea de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental Organizacin Panamericana de la Salud, (OPS/OMS) 2007

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26

Las autoridades sanitarias son habitualmente de complejidad mediana, pero se vuelven
ms complejas cuando requieren entrar en relaciones permanentes con organizaciones de
otros sectores, como en el caso de los aspectos de salud asociados al ambiente. En este
caso se generan sistemas extensamente abiertos, ante esta situacin se aprecia la utilidad
del anlisis de sistemas, que permite utilizar una misma lgica y un mismo vocabulario
para diferentes organizaciones y para diferentes disciplinas profesionales, facilitando la
gestin intersectorial (Corey, 1998).

El anlisis de sistemas de vigilancia y el diseo de sistemas de vigilancia sanitaria, as como
el diseo de programas de prevencin y control sanitarios, son de utilidad, por las
siguientes razones:

Contribuyen a mejorar la capacidad de gestin sanitaria y ampliar las capacidades
de planificacin sanitaria.
Vinculan de un mejor modo la planificacin sanitaria al desarrollo socioeconmico.
Facilitan la coordinacin intersectorial e interdisciplinaria; y los procesos de
ejecucin y de evaluacin de programas.
Proporcionan una metodologa flexible para enfrentar informaciones relacionadas
con problemas que tienen multiplicidad de causas y que requieren la aplicacin de
programas heterogneos.

En el caso de los problemas de salud asociados al ambiente, un sistema de vigilancia
limitado a efectos adversos en la salud corresponde en realidad slo a un subsistema, ya
que es necesario adems considerar la correcta interpretacin de los fenmenos en un
subsistema de vigilancia del ambiente.

Los efectos adversos en salud y ambiente, constituirn el sistema de vigilancia sobre la
materia, que conforma la manera ms adecuada de abordar el anlisis de los problemas
de salud inicialmente sealados. Este sistema de vigilancia es abierto, extenso y, en
general, incorpora una diversidad de organismos y sectores (Corey, 1998).

Es conveniente destacar que los sistemas pueden hacer uso simultneo tanto de
elementos integradores, y del tipo de anlisis de sistemas, como de elementos propios del
mtodo cientfico.

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27
CAPTULO 3. VARIABLES EPIDEMIOLGICAS

Leccin 11. Definicin de variables epidemiolgicas

Se entiende por variable epidemiolgica alguna caracterstica, condicin o atributo
susceptible de ser medido, usando alguna escala de medicin conocida y que puede
acoger diversos valores segn el observador. La medicin de una variable depender de la
capacidad del observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la disponibilidad
de un sistema de registro y medicin capaz de identificar el valor real que adopta (Valdivia
2001).

Para la epidemiologa, el significado de las variables es de gran importancia puesto que del
registro de su ocurrencia y su relaciones pueden observarse, entre ellas derivan hiptesis
de explicacin de sucesos (de asociacin principalmente).

Segn Colimon (1990) la relacin causal en epidemiologa trata de uno o varios factores de
riesgo y de su asociacin con un efecto, sin olvidar que un solo factor de riesgo puede
desencadenar efectos diferentes. Sin embargo, el ser humano presenta tanta variabilidad
que la epidemiologa, al tratar de probar una hiptesis, debe tener en cuenta las
circunstancias posibles en forma exhaustiva o completa.

La variable puede presentarse como una propiedad no constante, que cambia o puede
cambiar en un individuo o entre varios individuos, dentro de un grupo o entre varios
grupos.

Las dos variables ms utilizadas son la edad y el sexo. La edad de los humanos en un
conjunto de individuos o en un grupo social; oscila generalmente entre 0 y 100 aos,
aunque en algunas sociedades puede pasar este lmite superior. La variable edad puede
ocupar entonces en los diferentes individuos del grupo social, o en un mismo individuo
con el correr del tiempo, cualquier valor numrico dentro del rango comprendido entre 0
y 100 aos.

El sexo sea femenino o masculino no suele cambiar en un individuo con el correr del
tiempo pero la relacin cualitativa de sexo masculino/femenino puede ser diferente de un
grupo social a otro. Las variables presentan la particularidad de que su valor numrico o
cualidad puede ocupar una posicin cualquiera dentro de un rango de posibles valores o
situaciones (Colimn 1990).
|

28
Leccin 12. Generalidades de las variables epidemiolgicas
3

Las variables pueden definirse como aquellos atributos o caractersticas de los eventos, de
las personas o de los grupos de estudio que cambian de una persona a otra o de un
tiempo a otro en la misma persona y que, por tanto, pueden tomar diversos valores. La
funcin de las variables consiste en proporcionar informacin asequible para
descomponer la hiptesis planteada en sus elementos ms simples. Para su estudio es
necesario medirlas en el objeto investigado.

En el marco del problema y de las hiptesis planteadas donde adquieren el carcter de
variables. En la figura 9 se establecen las generalidades de una variable lo que permite su
mejor interpretacin.

Figura 9. Generalidades sobre la nocin de una variable

Fuente: El autor con base en Colimn, 1990

Segn su naturaleza, las variables se clasifican en cualitativas y cuantitativas. Ver figura 10

3
Adaptado de los conceptos contenidos en: Epidemiologa diseo y anlisis por Mauricio Hernndez vila y en
Fundamentos de epidemiologa por Kahal-Martn Colimn.

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29

Figura 10. Naturaleza de las variables epidemiolgicas

Fuente: El autor con base en Colimn (1990)

Leccin 13. Escala de medicin de las variables epidemiolgicas

El concepto de escala de medicin se refiere a los criterios utilizados para definir las
diferentes categoras en las cuales se pueden agrupar las observaciones. Implica
diferentes niveles.

El concepto de escala de medicin se representa en la siguiente figura:

Figura 11. Escala de una variable epidemiolgica
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30

La escala de medicin comprende los siguientes niveles:

1. Nivel nominal:

El nivel nominal est caracterizado por categoras de eventos mutuamente excluyentes y
colectivamente exhaustivas (Londoo 2006).

Si para estudiar el comportamiento de la variable sexo en una poblacin se adoptan los
cdigos femenino y masculino, tal propiedad se mide a nivel nominal, cada individuo se
clasifica de acuerdo con la presencia de un atributo. A este nivel pertenecen mediciones
de tipo cualitativo como la causa diagnstica, el estado civil, la procedencia, la ocupacin y
el grupo sanguneo.

Cuando los valores con los se mide una variable son cdigos de identificacin que denotan
la presencia o ausencia de una cualidad, la mencin se efecta a nivel nominal; entonces
se dice que dicha variable es de tipo categrico.

Londoo, 2006 afirma que en la epidemiologa es frecuente tratar la enfermedad como
una variable nominal que solo presenta dos valores: su ausencia o su presencia; tambin
es comn medir la exposicin a factores de riesgo en dos categoras excluyentes, si o no,
tal como sucede con la exposicin a un medicamento en un determinado periodo. A este
tipo de variables se las denomina dicotmicas, o tambin de respuesta todo o nada.

Ejemplo:

Individuos a quienes se les clasifique por grupo sanguneo segn los tipos A, B, AB, O.
Constituyen entonces cuatro lotes de individuos o cuatro grupos:

Figura 12. Ejemplo variable nominal

Fuente: http://fayatxilena.blogspot.com/p/herencia-de-los-grupos-sanguineos.html
Categora A
Categora B
Categora AB
Categora O

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31

Mutuamente excluyentes: significa que un sujeto no puede pertenecer a la vez a varias
categoras de la misma variable. Cada elemento que se observa corresponden a una y
solamente a una de estas categoras. Un individuo no puede tener sino solo un grupo
sanguneo. El tener el grupo A excluye en el individuo la presencia de las otras tres
categoras. As que las categoras de tipo sanguneo son mutuamente excluyentes
(Colimn, 1990).

Colectivamente exhaustivas: significa que las categoras o grupos presentes conforman la
totalidad de los aspectos del evento. Tales categoras comprenden el conjunto de todas
las posibilidades en donde se puede clasificar a un elemento dado. La cuatro categoras A,
B, AB, O, constituyen las posibilidades de clasificacin de grupo sanguneo que se utilizan
en la prctica corriente. Son colectivamente exhaustivas por abarcar todas las
posibilidades de grupo sanguneo, pues no existen ms opciones para clasificar un grupo
sanguneo (Colimn, 1990). Otros ejemplos cuya escala de medicin se emplea a nivel
nominal son: religin, color de piel, partido poltico, estado civil, ocupacin, etc.

2. Nivel ordinal:

Segn Londoo, 2006 los valores que presentan una variable ordinal informan acerca de
un orden o jerarqua, la medicin se realiza a nivel ordinal; ejemplo los valores 1, 2, 3 para
determinar el grado de una quemadura. La informacin suministrada por una medicin
ordinal, es ms completa que la de una nominal.

Fuera de representar categoras mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas,
se caracteriza por una relacin de orden dentro de las categoras como de menor a mayor
o de peor a mejor, etc.

Ejemplo: El estado de gravedad de una enfermedad se mide en el nivel ordinal como:

Figura 13. Ejemplo variable ordinal

Fuente: http://www.mundoanimalia.com/articulo/El_moquillo_canino
Leve
Moderado
Severo

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32
3. Nivel intervalo:

Al nivel de intervalo pertenecen todas las mediciones de naturaleza cuantitativa que se
hacen con escalas que tienen como base un valor cero, el cual no es absoluto sino
arbitrario. Por ejemplo las mediciones que se hacen con base en la escala centgrada de
temperatura son mediciones de nivel de intervalo porque 0 C no indica la ausencia de
temperatura.

Al nivel de intervalo pertenecen variables numricas cuyos valores representan
magnitudes y la distancia entre los nmeros de su escala es igual.

Con este tipo de variables podemos realizar comparaciones de igualdad y desigualdad,
establecer un orden dentro de sus valores y medir la distancia entre cada valor de la
escala. Las variables de intervalo carecen de un cero absoluto, por lo que operaciones
como la multiplicacin y la divisin no son realizables.

Ejemplo:

Figura 14. Ejemplo variable intervalo

Fuente: http://casadeeinstein.blogspot.com/2009/10/escalas-de-temperatura.html

La escala de temperatura, podemos decir que la distancia entre 10 y 12 grados es la
misma que la existente entre 15 y 17 grados, lo que no podemos establecer es que una
temperatura de 10 grados equivale a la mitad de una temperatura de 20 grados. Otros
ejemplos con la escala de temperatura, es que existe la misma diferencia entre 20 y 30
grados que entre 410 y 420 grados, pero 60 grados centgrados no es el doble de 30
grados centgrados. Tampoco 40 grados centgrados es la cuarta parte de 160 grados
centgrados.

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33
En otras palabras cuando decimos que un objeto pesa 8 kilogramos, tambin estamos
diciendo que pesa el doble de uno de 4 kilogramos.

Segn lo anterior, existen entonces las operaciones de suma y resta; ms no las de
multiplicacin ni divisin.

4. Nivel de razn:

Esta escala tiene como punto de partida un cero absoluto; por ejemplo la medicin de
variables tales como la longitud, el tiempo, el peso y la presin. Dado que en sta escala
los valores observados tienen como referencia un cero absoluto, es posible establecer
comparaciones en trminos de razones 10 horas es el doble de cinco horas y 60 mm Hg
indican una presin que es la tercera parte de 180 mm Hg (Londoo, 2006).

Las variables de razn poseen las mismas caractersticas de las variables de intervalo, con
la diferencia de que cuentan con un cero absoluto; es decir, el valor cero representa la
ausencia total de medida, por lo que se puede realizar cualquier operacin aritmtica
(suma, resta, multiplicacin y divisin) y lgica (comparacin y ordenamiento). Este tipo
de variables permiten el nivel ms alto de medicin.

Ejemplo: La talla en centmetros, peso en kilogramos, salario, nmero de colonias de
bacterias en un medio de cultivo, nmero de enfermos en una comunidad, nmero de
casos de una enfermedad, tasa de una enfermedad. Son variables que se encuentran
nicamente en la parte positiva de la escala.

Leccin 14. Interrelacin de las variables dependientes e independientes reversibles e
irreversibles.

Variables dependientes e independientes

De acuerdo a la relacin de una variable con otra o con variables epidemiolgicas, se
puede considerar la variable como dependiente o independiente. Generalmente cuando
una variable produce un cambio determinado en la presencia de otra, la primera es la
variable independiente y la segunda es dependiente o de respuesta. En estudios
epidemiolgicos, la enfermedad o evento es por lo general la variable dependiente o de
respuesta; los factores que determinan su aparicin, magnitud y distribucin son las
variables independientes; sin embargo, es el investigador quien determina o define cual es
la variable dependiente y la independiente.

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34
Ejemplo: Si A es una variable independiente y B variable dependiente, se espera que un
aumento o disminucin de la variable A pueda provocar un cambio de frecuencia de la
variable dependiente B en un grupo de sujetos, por ejemplo el consumo de cigarrillo
(independiente) aumenta el riesgo de cncer de pulmn (dependiente).

Figura 15. Ejemplo de variables dependientes e independientes
Variable independiente Variable dependiente

Fuente: http://www.portalplanetasedna.com.ar/tabaco2.htm
Fuente: http://nsalud.com/cancer-pulmonar/

Variables reversibles e irreversibles:

Una variable es reversible cuando cada una de las variables consideradas (A) o (B), pueden
ser tenidas a su vez como variables independientes o dependientes.

Ejemplo: Al relacionar peso corporal con talla dentro de un rango de edad, el investigador
establece indistintamente el uno o el otro como variable independiente. Se analizar la
variacin del peso con respecto a la talla o a la inversa.

Figura 16. Ejemplo variables reversibles e irreversibles

Fuente:
http://tecnodivas.com/perder-peso-gadgets/
|

35
Fuente: http://www.lapatilla.com/site/2012/01/18/personas-de-baja-estatura-tienen-mas-riesgo-de-
cardiopatia-que-las-altas/

Una variables es irreversible cuando A es la causa de B, una variacin en A puede producir
un variacin en B, pero no implica lo contrario, que B sea causa de A, ni que una variacin
en B implique una variacin en A.

Ejemplo: La contaminacin del aire puede ser causa de la enfermedad respiratoria, lo cual
no implica que el desarrollo de la enfermedad respiratoria provoque aumento de la
contaminacin del aire.

Figura 17. Ejemplo variables irreversibles

Fuente: http://www.msnoticias.com/notas.asp?id=38161
Fuente: http://cleanworld.blogspot.es/1248874860/

Leccin 15. Interrelacin de las variables precedentes y subsiguientes probabilsticas y
determinantes

Variables precedentes y subsiguientes

Cuando se estudian enfermedades que se cree han podido tener un periodo de exposicin
largo, se habla de relacin entre variables precedentes y subsiguientes.

Ejemplo:

Si se busca determinar una relacin entre la silicosis y el haber trabajado con exposicin al
silicio en una mina, se puede decir que la variable precedente a la aparicin de la
enfermedad, es la exposicin al silicio y por tanto la independiente (la causa), y la silicosis
ser la variable subsiguiente, la dependiente (el efecto).
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36

Figura 18. Ejemplo de variables precedentes y subsiguientes

Fuente: http://www.miportal.edu.sv/sitios/operacionred2008/OR08052930/analisis.html
Fuente:http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:8.-_Miner's_lung_with_silicosis_and_tuberculosis.jpg

Este tipo de relacin secuencial es muy importante en enfermedades crnicas, donde la
causa o factor de riesgo puede comenzar a actuar en periodos prolongados, mucho
tiempo antes de que aparezca el efecto negativo o enfermedad.

Variables probabilsticas y determinantes

Existe una relacin probabilstica entre las variables cuando ocurre A la causa o factor de
riesgo, aparecer probablemente B es decir el efecto, la enfermedad.

Ejemplo:

En la exposicin al bacilo de Koch y la tuberculosis, no todas las personas que estn
expuestas al bacilo desarrollan la enfermedad esto depende tambin de la no vacunacin,
la nutricin, el hacinamiento, etc. En este caso se puede decir que la exposicin al bacilo
de Koch es una variable probabilstica del desarrollo de la enfermedad.

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37

Figura 19. Ejemplo variables probabilsticas y determinantes

Fuente 1: http://mediteca.blogspot.com/2008/07/abbas-inmunology.html
Fuente 2: http://www.webmd.com/lung/understanding-tuberculosis-basics
Fuente 3: http://experienciasyreflexiones.wordpress.com/2008/10/03/
Fuente 4: http://anavasquez.com/2011/06/%C2%BFeres-una-persona-saludable/

Existe una relacin determinante entre las variables, si ocurre A, la causa o factor de
riesgo ocurrir obligatoriamente B es decir la enfermedad. En epidemiologa este tipo
de relaciones son poco frecuentes. La mayor parte de las relaciones entre variables son
probabilsticas, de forma especial en aquellos procesos crnicos y/o degenerativos.

tp://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/saludpublica/Apuntes2001/Variables-
http://www.youtube.com/watch?v=4x3iI-oj53k&feature=relatedDef.html

Para enriquecer los conocimientos acerca de las variables epidemiolgicas leer el
siguiente artculo El concepto de variable en epidemiologa
[Ir al articulo]
Para enriquecer los conocimientos acerca de las variables epidemiolgicas ver siguiente
video Tipos de variables estadsticas
[Ir al video]
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38

UNIDAD 2
Nombre de la
Unidad
MEDICIN DE LA EPIDEMIOLOGA
CAPTULO 4 FUNDAMENTOS DE LA MEDICIN DE LA EPIDEMIOLOGA
Leccin 16 Proporcin, Tasas, Razn.
Leccin 17 Medidas de Frecuencia
Leccin 18 Medidas de Mortalidad
Leccin 19 Medidas de Morbilidad
Leccin 20 Medidas de Asociacin
CAPTULO 5 INFERENCIA MUESTREO CAUSALIDAD
Leccin 21 Tipos de Muestreo
Leccin 22 Mtodos Probabilsticos
Leccin 23 Mtodos no Probabilsticos
Leccin 24 Epidemiologa y Procesos de Causalidad
Leccin 25 Modelos de Causalidad
CAPTULO 6 INVESTIGACIN DE BROTES
Leccin 26 Introduccin a la Investigacin de Brotes
Leccin 27 Prevencin y Control de Brotes
Leccin 28 Oportunidad para Investigacin
Leccin 29 Pasos en la Investigacin de un Brote
Leccin 30 Investigacin Ambiental de Brotes
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39

UNIDAD 2. MEDICIN DE LA EPIDEMIOLOGA
CAPTULO 4. FUNDAMENTOS DE LA MEDICIN DE LA EPIDEMIOLOGA
4

La epidemiologa tiene entre uno de sus objetivos primordiales el estudio de la
distribucin y los determinantes de las diferentes enfermedades. La cuantificacin y la
medida de la enfermedad o de otras variables de inters son elementos fundamentales
para formular y probar hiptesis, as como para comparar las frecuencias de enfermedad
entre diferentes poblaciones o entre personas con o sin una exposicin o caracterstica
dentro de una poblacin determinada. La medida ms elemental de frecuencia de una
enfermedad, o de cualquier otro evento en general, es el nmero de personas que la
padecen o lo presentan (por ejemplo, el nmero de pacientes con hipertensin arterial, el
nmero de fallecidos por accidentes de trfico). Sin embargo, dicha medida por s sola
carece de utilidad para determinar la importancia de un problema de salud determinado,
pues debe referirse siempre al tamao de la poblacin de donde provienen los casos y al
periodo de tiempo en el cual estos fueron identificados. Para este propsito, en
epidemiologa suele trabajarse con diferentes tipos de fracciones que permiten cuantificar
correctamente el impacto de una determinada enfermedad: Proporcin, Tasa y Razn
(Fernndez, 2004).

Leccin 16. Proporcin, Tasa, Razn.

Proporcin

Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en
relacin con la poblacin total. Esta medida se calcula dividiendo el nmero de eventos
ocurridos entre la poblacin en la que ocurrieron. Como cada elemento de la poblacin
puede contribuir nicamente con un evento, es lgico que al ser el numerador (el
volumen de eventos) una parte del denominador (la poblacin en la que se presentaron
los eventos), el primero nunca ser ms grande que el segundo. Esta es la razn por la que
el resultado no puede ser mayor que la unidad y oscila siempre entre cero y uno.

Londoo, 2006, argumenta que las proporciones o porcentajes son medidas que se
utilizan frecuentemente en epidemiologa porque permite expresar la frecuencia de los
eventos de salud, la enfermedad y las lesiones, en trminos de su incidencia o prevalencia;
tambin mostrar en qu medida una poblacin est expuesta a un determinado factor de

4
Adaptado de los conceptos contenidos en: Epidemiologa Aplicada por Jokin de Irala Estvez y otros autores, en:
Epidemiologa, diseo y anlisis de estudio por Mauricio Hernndez vila y en Fundamentos de epidemiologa por Kahl-
Martn Colimn.
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40
riesgo y comparar los riesgos de enfermar o de morir de diferentes grupos, entre otros
usos. La proporcin de incidencia de un evento en un cierto periodo mide el riesgo de que
ocurra, conocimiento supremamente til de la investigacin epidemiolgica.

En la proporcin, el numerador est incluido en el denominador. El numerador consta de
los individuos con un evento; el denominador comprende el total de los individuos.

Ejemplo 1:

Si en un ao se presentan 3 muertes en una poblacin compuesta por 100 personas, la
proporcin anual de muertes en esa poblacin ser:

Proporcin (P)= Nmero de eventos = 300 muertes = 0.03
Poblacin en la que se presentaron los eventos 100 personas

A menudo, las proporciones se expresan en forma de porcentaje, y en tal caso los
resultados oscilan entre cero y cien.

En el ejemplo anterior, la proporcin anual de muertes en la poblacin sera de 3 por 100,
o de 3%, el denominador no incluye el tiempo. Las proporciones expresan nicamente la
relacin que existe entre el numerador de veces en las que se presenta un evento y el
nmero total de ocasiones que pudo presentarse.

Ejemplo 2:

En el ao 2000 se diagnosticaron 4661 mujeres y 6991 hombres con tuberculosis, Cul es
la proporcin de hombre con dicho diagnstico?

a = Hombre afectados con Tuberculosis = 6991
b = Mujeres afectadas con Tuberculosis = 4661
P = ?

P= a *100
a + b

P= 6991 * 100
6991 + 4661

P= 6991 *100 = 60%
11652

La proporcin de hombre con tuberculosis corresponde al 60%.
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41
Tasas

El concepto de tasa es similar al de una proporcin, con la diferencia de que las tasas
llevan incorporado el concepto de tiempo. Las tasas expresan la dinmica de un suceso en
una poblacin a lo largo del tiempo. Se puede definir como la magnitud del cambio de una
variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en
relacin con el tamao de la poblacin que se encuentra en riesgo de experimentar el
suceso. En las tasas, el numerador expresa el nmero de eventos sucedidos durante un
periodo en un nmero determinado de sujetos observados. A diferencia de una
proporcin, el denominador de una tasa no expresa el nmero de sujetos en observacin,
sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La
unidad de medida empleada se conoce como tiempo persona de seguimiento u
observacin.

Tasa= Numero de eventos ocurridos en una poblacin en un periodo * potencia de 10
Sumatoria de los periodos durante los cuales los sujetos de la
poblacin libres del evento estuvieron expuestos al riesgo de
presentarlo en el mismo periodo

Dado que el periodo entre el inicio de la observacin y el momento en que aparece un
evento puede variar de un individuo a otro, el denominador de la tasa se estima a partir
de la suma de los periodos de todos los individuos. Las unidades de tiempo pueden ser
horas, das, meses o aos, dependiendo de la naturaleza del evento que se estudia.

El clculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un periodo dado
en una poblacin entre el tiempo persona total (es decir, la suma de los periodos
individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos estuvieron en riesgo de
presentar el evento. Las tasas se expresan multiplicando el resultado obtenido por una
potencia de 10, con el fin de permitir rpidamente su comparacin con otras cosas.

Ejemplos:

La observacin de 100 individuos en riesgo de padecer el evento durante un ao
corresponde a 100 aos persona de seguimiento. De manera similar, 10 sujetos
observados durante 10 aos corresponden a 100 aos persona de seguimiento.

Si en una poblacin la tasa de infarto al miocardio es 0,008 aos-1, la interpretacin ser
que se producen ocho infartos por mil habitantes al ao.

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42
Razn

Las razones pueden definirse como magnitudes que expresan la relacin aritmtica
existente entre dos eventos en una misma poblacin, o un solo evento en dos
poblaciones. Una razn es un cociente cuyo numerador no est contenido en el
denominador. La dimensionalidad de la razn queda anulada por cancelacin algebraica,
no tiene unidades. El rango de una razn es de 0 al infinito.

Ejemplo 1:
En una poblacin:
a = 300 hombre
b = 200 mujeres

Razn= 300 = 1,5
200

Esta razn se interpreta afirmando que en esta poblacin existe un promedio de 1,5
hombres por cada mujer (o 15 hombres por cada 10 mujeres).

Ejemplo:

Se presentan casos de mortalidad por enfermedad respiratoria en dos poblaciones. En
este caso la razn expresara la relacin cuantitativa que existe entre la tasa de mortalidad
por enfermedad respiratoria en la primera poblacin y la tasa de mortalidad por
enfermedad respiratoria en la segunda poblacin. La razn obtenida expresa la magnitud
relativa con la que se presenta este evento en cada poblacin. Si la tasa de mortalidad por
enfermedad respiratoria en la primera ciudad es de 50 por 1000 y en la segunda es de 25
por 1000, la razn de tasas entre ambas ciudades seria:

RTM = Tasa de mortalidad en la ciudad B = 50*1000 = 2.0
Tasa de mortalidad en la cuidad A = 25*1000

Donde RTM es la razn de tasas de mortalidad (en este caso, por enfermedad respiratoria)
entre las ciudades A y B. El resultado se expresa como una razn de 1:2, lo que significa
que por cada caso en la ciudad A hay dos casos en la ciudad B.

Leccin 17. Medidas de Frecuencia

El paso inicial en gran parte de las investigaciones epidemiolgicas es medir la frecuencia
de los eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas poblaciones o en
la misma poblacin a travs del tiempo. Las medidas de frecuencia permiten valorar lo
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43
comn que es fenmeno de inters. En epidemiologa la medicin de la frecuencia de los
sucesos que afectan a la salud y a la enfermedad ocupa un lugar central. Las medidas de
frecuencia permiten hallar medidas de asociacin entre una causa y un posible efecto, y
medidas de impacto potencial sobre la salud de la exposicin a un factor de riesgo (por
ejemplo, la contaminacin atmosfrica) o un factor de prevencin (por ejemplo, una
vacuna) (Irala et al, 2008).

No obstante, dado que el nmero absoluto de eventos depende en gran medida del
tamao de la poblacin en la que se investiga, estas comparaciones no pueden realizarse
con cifras de frecuencia absoluta (o nmero absoluto de eventos). Para comparar
adecuadamente la frecuencia de los eventos en salud es necesario construir una medida
que considere el tamao de la poblacin en la que se realiza la medicin. Este tipo de
medidas, denominadas medidas de frecuencia relativa, se obtiene, en general,
relacionando el nmero de casos (numerador) con el nmero total de individuos que
componen la poblacin (denominador). La poblacin que es susceptible a una enfermedad
se denomina poblacin en riesgo. As, por ejemplo, los accidentes laborales slo pueden
ocurrir en las personas que trabajan, por lo que la poblacin en riesgo es la poblacin
trabajadora. Si, en cambio, se quiere investigar el efecto de un contaminante generado
por un fabrica, se podra ampliar el denominador a toda la poblacin expuesta al mismo,
sea o no trabajadora. (Hernndez, 2009).

Las medidas ms usadas en epidemiologa se refieren a la medicin de la mortalidad o la
morbilidad. Los aspectos de mortalidad se refieren a los sujetos que mueren en un
determinado lugar a consecuencia de cualquier patologa o por una causa especfica,
durante un periodo dado. La morbilidad, por su parte, consta de la incidencia y de la
prevalencia. La incidencia trata de los casos nuevos de enfermedad adquiridos durante un
determinado periodo. La prevalencia tiene que ver con la existencia de casos (nuevos y
viejos) de enfermedad en un determinado momento o en un determinado periodo
(Colimn, 1990):

Leccin 18. Medidas de mortalidad

El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en una
poblacin en un lapso de tiempo y en un espacio determinado, y slo permite
comparaciones en este nivel de anlisis. La mortalidad puede estimarse para todos o para
algunos grupos de edad, para uno o ambos sexos, y para una, varias o todas las
enfermedades. La mortalidad se clasifica de las siguientes maneras: general y especfica.

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Mortalidad general

La mortalidad general es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de
enfermedad, en todos los grupos de edad y para ambos sexos. La mortalidad general, que
comnmente se expresa en forma de tasa, puede ser cruda o ajustada, de acuerdo con el
tratamiento estadstico que reciba. Esto ltimo ser necesario siempre que se comparen
distintas poblaciones.

La mortalidad cruda expresa la relacin que existe entre el volumen de muertes ocurridas
en un periodo dado y el tamao de la poblacin en la que se presentaron; la mortalidad
ajustada (o estandarizada) expresa esta relacin, pero considera las posibles diferencias
en trminos de una tercera variable. La estandarizacin permite hacer comparaciones
validas entre diferentes poblaciones. En este caso, las tasas se reportan como tasas
ajustadas o estandarizadas. La tasa cruda de mortalidad se calcula de acuerdo con la
siguiente formula:

Tasa mortalidad general = Numero de muertes en el periodo t * potencia de 10
Poblacin total promedio en el mismo periodo

Ejemplo:
Tasa de mortalidad de un municipio de 5000 habitantes que incrementa 600 habitantes a
lo largo de 2 aos y en esos 2 aos se produjeron 80 fallecimientos.

TM = 80
5000 + 5600 / 2

TM = 80 = 0.015 personas en 2 aos (0,0075 personas ao)
5300

TM = 7.5 por 1000 personas ao

Mortalidad por edad o causa especfica

Cuando existen razones para suponer que la mortalidad puede variar entre los distintos
subgrupos de la poblacin, esta se divide para su estudio. Cada una de las medidas
obtenidas de esta manera adopta su nombre segn la fraccin poblacional que se reporte.
Por ejemplo, si las tasas de mortalidad se calculan para los diferentes grupos de edad,
sern denominadas tasas de mortalidad por edad. De la misma manera pueden calcularse
la mortalidad por sexo o por causa especfica.

Las tasas de mortalidad especfica por edad y sexo se calculan de la siguiente forma:

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TME = Total de muertes en un grupo de edad y sexo
especfico de la poblacin durante un periodo t * una potencia de 10
Poblacin total estimada del mismo grupo de edad
y sexo en el mismo periodo

Donde TME es la Tasa de Mortalidad especfica para determinada edad y sexo.

Ejemplo: Tasa de Mortalidad infantil.

Se define como la relacin existente entre el nmero de nios menores e un ao fallecidos
a lo largo de un determinado tiempo y el total de nacidos ese mismo ao. Se expresa
siempre en tanto por mil (%)

Menores de un ao fallecidos en un ao x 1000
Total de nacidos

Criterio de valoracin:

120 % o ms Extrema. Es propia de pases con gravsimas deficiencias de todo tipo
80% y 119 %
Muy alta. Revela un profundo subdesarrollo, importantes deficiencias
alimenticias y sanitarias

40% y 79%
Alta. Propia de pases an subdesarrollados

15% y 39% Media. Denota un cierto grado de desarrollo
4% y 14%
Baja. Es propia de pases desarrollados y demuestra una alimentacin y una
sanidad extendidas y de calidad

Como se observa en el mapa, los pases africanos presentan altas tasas de mortalidad
infantil, muestra inequvoca de su nivel de subdesarrollo. En cambio, pases desarrollados
(Norteamrica, Europa occidental, Japn, Australia...) presentan tasas bajas.

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46
Figura 20. Mapa de Tasa de mortalidad infantil.

Fuente:http://www.iescristobalcolon.es/dgh/glosario_terminos/glosario_geografia/glosario_tasamortalidad
_infantil.htm

Tasa de letalidad

Es una medida de la gravedad de una enfermedad, considerada desde el punto de vista
poblacional, y se define como la proporcin de casos de una enfermedad que resultan
mortales respecto del total de casos que contrajeron la enfermedad en un periodo
especificado. La medida indica la importancia de la enfermedad en trminos de su
capacidad para producir la muerte y se calcula de la manera siguiente:

Letalidad (%) = Nmero de muertes por una enfermedad en un periodo * 100
Nmero de casos diagnosticados de la misma enfermedad
en el mismo periodo

La letalidad, es una proporcin, ya que se expresa el nmero de defunciones entre el total
de casos diagnosticados con la enfermedad. No obstante, generalmente se expresa como
tasa de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertes de una causa especfica
respecto del total de enfermos de esa causa durante un periodo determinado.

|

47
Leccin 19. Medidas de morbilidad
5

La enfermedad puede medirse en trminos de prevalencia o de incidencia.

Prevalencia

La prevalencia se refiere al nmero de individuos que, en relacin con la poblacin total,
padecen una enfermedad determinada en un momento especfico. Debido a que un
individuo slo puede encontrarse sano o enfermo en relacin con cualquier enfermedad,
la prevalencia representa la probabilidad de que un individuo sea un caso de dicha
enfermedad en un momento especfico.
La prevalencia es una proporcin que indica la frecuencia de un evento. En general, se
define como la proporcin de la poblacin que padece la enfermedad en estudio en un
momento dado, y se denomina nicamente prevalencia (p). Como todas las proporciones,
no tiene, dimensiones y nunca puede tomar valores menores de cero o mayores de uno.
Se expresa como casos por mil o por cien habitantes. Si los datos se han recogido en un
momento o punto temporal dado, p es llamada prevalencia puntual o de punto, definida
como el nmero de personas afectadas presente en una poblacin en un momento
especfico, dividido entre el nmero de personas presentes en la poblacin en ese
momento.

P = Nmero total de casos existentes en un momento determinado * una potencia de 10
Total de la poblacin estudiada en un momento determinado

Incidencia

La incidencia se refiere a los casos nuevos de morbilidad que se presentan en una
comunidad determinada, en un lugar dado y un periodo especfico. A diferencia de los
estudios de prevalencia, en los que los sujetos de estudio se miden en un solo punto en el
tiempo, la medicin de incidencia implica al menos dos mediciones.

La incidencia de una enfermedad puede medirse de dos formas:

Tasa de incidencia o densidad de incidencia TI: (Basada en el tiempo persona). Es el
nmero de casos nuevos de una enfermedad que ocurre en un periodo de tiempo en la
poblacin en riesgo. Es una medida del riesgo de adquirir la enfermedad. La tasa de
incidencia expresa la probabilidad o riesgo de enfermar en una poblacin por unidad de
tiempo, en relacin a la poblacin susceptible en ese periodo de tiempo. Como la

5
Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiologa por Kahl-Martn Colimn y Metodologa
de la Investigacin epidemiolgica, tercera edicin por Juan Luis Londoo.
|

48
incidencia es una medida de riesgo, cuando una poblacin tiene una mayor incidencia de
enfermedad que otra, se dice que la primera tiene mayor riesgo de desarrollar
enfermedad que la segunda, siendo iguales otros factores. Podemos tambin expresar
esto diciendo que la primera poblacin es un grupo de alto riesgo comparada con la
segunda. Es til para establecer medidas de control de la enfermedad.

Tasa de incidencia = Casos = Nmero de individuos con la enfermedad
Tiempo Total de tiempo de seguimiento de los individuos

Ejemplo:

Un grupo de 10000 sujetos en Medelln, en un periodo de cinco aos, con una
presentacin de 4000 eventos nuevos (enfermos) y con un total de 40100 aos persona
de seguimiento. Cul es la Tasa de incidencia para el caso?

TI= 4000 * 1000 = 99.75 por 1000 personas
40100

Lo anterior indica que en este grupo, por cada 1000 aos persona de seguimiento
durante el periodo indicado, se presentaron aproximadamente 100 nuevos casos de
enfermedad.

Ejemplo:

Figura 21. Estudio de la incidencia de muertos por leucemia

Fuente: (Martnez 2010)

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49
Incidencia acumulada o proporcin de incidencia IA: Proporcin de nuevos casos que se
presentan en la poblacin expuesta (poblacin en riesgo y libre de la enfermedad) al inicio
del periodo de estudio. Para calcularla, en el numerador se coloca el nmero de personas
que desarrollan la enfermedad durante el periodo de estudio (llamados casos nuevos) y
en el denominador el nmero de individuos en riesgo de desarrollar la enfermedad al
comienzo del periodo de estudio. Se asume que todos los individuos completaron el
periodo de estudio, es decir que en todos se tiene una segunda medicin final. La
incidencia acumulada es una proporcin y, en consecuencia, sus valores solo pueden
variar entre 0 y 1. A diferencia de la tasa de incidencia, la IA es adimensional, pero siempre
se expresa en relacin con el tiempo de seguimiento. Su frmula es la siguiente:

IA = Nmero de personas que contraen la enfermedad en un periodo determinado
Nmero de personas libres de la enfermedad en la poblacin expuesta al riesgo en el
inicio del estudio

Ejemplo:

Incidencia de Infarto al miocardio en un grupo de 790 pacientes de los cuales se
presentaron 174 casos en un periodo de 10 aos de seguimiento.

IA = 174 = 0.22 IA = 0.22*100 IA= 22%
790

Relacin entre incidencia y prevalencia

Prevalencia e incidencia son conceptos a su vez muy relacionados. La prevalencia depende
de la incidencia y de la duracin de la enfermedad. Si la incidencia de una enfermedad es
baja pero los afectados tienen la enfermedad durante un largo perodo de tiempo, la
proporcin de la poblacin que tenga la enfermedad en un momento dado puede ser alta
en relacin con su incidencia. Inversamente, si la incidencia es alta y la duracin es corta,
ya sea porque se recuperan pronto o fallecen, la prevalencia puede ser baja en relacin a
la incidencia de dicha enfermedad. Por lo tanto, los cambios de prevalencia de un
momento a otro pueden ser resultado de cambios en la incidencia, cambios en la duracin
de la enfermedad o ambos (Fernndez et al, 2004).

La proporcin de personas enfermas en una poblacin en un momento dado (prevalencia
P) depende de la velocidad a la que enferman las personas en esa poblacin (incidencia I /
en casos por unidad de cantidad de observacin, p. ej., casos por mes-persona) y del
perodo medio que permanecen enfermas o duracin media de la enfermedad (D), por lo
tanto:

|

50
P= I * D
Prevalencia = Tasa de Incidencia * Duracin de la enfermedad

Lo que significa que la prevalencia es aproximadamente igual al producto de la incidencia
por la duracin media de la enfermedad. Esta ecuacin puede usarse para calcular P, I o D
cuando se conocen las otras dos variables (Tapia, 1995).

Figura 22. Relacin entre incidencia y prevalencia

Fuente: Martnez (2010)

Ejemplo:

Una incidencia anual de una enfermedad es del 6% y su duracin media 4 aos, Cul es la
prevalencia instantnea, suponiendo que la incidencia, la duracin media y el tamao
poblacional son ms o menos constantes?

P= I*D

P =(6/10000)*4 P= 60/10000 P = 0.006 = 60%

Esta relacin implica que habra en un momento dado 60 sujetos con esta enfermedad por
cada 10000 sujetos expuestos.

Ejemplo:

Una incidencia anual del 20 por 10000 y una prevalencia del 120 por 10000, Cul es la
duracin de la enfermedad?
|

51

D = P = 120/10000 = 6 Aos
I 20/10000

Leccin 20. Medidas de Asociacin

Las medidas de asociacin son indicadores epidemiolgicos que evalan la fuerza con la
que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presupone como efecto) se
asocia con un determinado factor (que se presupone como causa). Epidemiolgicamente,
las medidas de asociacin con comparaciones de incidencias: la incidencia de la
enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los
expuestos) se compara con la incidencia de la enfermedad en las personas que no se
expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos). Estadsticamente
estos indicadores miden la magnitud de las diferencia observada (Hernndez, 2009).

Riesgo
6

En cada sociedad existen comunidades, grupos de individuos, familias o individuos que
presentan ms posibilidades que otros, de sufrir en un futuro enfermedades, accidentes,
muertes prematuras, entre otros eventos, se dice que son individuos o colectivos
especialmente vulnerables. La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto nmero de
caractersticas de tipo gentico, ambiental, biolgicas, psicosociales, que actuando
individualmente o entre s desencadenan la presencia de un proceso. Es all en donde
surge entonces el trmino de "riesgo" que implica la presencia de una caracterstica o
factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este
sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadstica de que en un futuro se
produzca un acontecimiento por lo general no deseado. El trmino de riesgo implica que
la presencia de una caracterstica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias
adversas. Un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia detectable de una
persona o grupo de personas con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o
estar especialmente expuestos a un proceso que pueda generar un efecto. Los factores de
riesgo pueden ser biolgicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales,
econmicos, entre otros; estos pueden o no interactuar, lo que puede aumentar el efecto.

Utilizacin del riesgo

El conocimiento y la informacin sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos:

6
Adaptado del texto de Pita Fernndez S, et al: Determinacin de factores de riesgo. Cad Aten Primaria 1997; 4: 75-78.
|

52
a. Prediccin: La presencia de un factor de riesgo significa un aumento en el riesgo de
presentar en un futuro una enfermedad, en comparacin con personas no expuestas. En
este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad.

b. Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El
aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relacin a un
grupo no expuesto, se asume como factor de riesgo; sin embargo, esta asociacin puede
ser debida a una tercera variable. Esta o estas terceras variables se conocen como
variables de confusin.

c. Diagnstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se
presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnstico ya que
las pruebas diagnsticas tienen un valor predictivo positivo ms elevado, en pacientes con
mayor prevalencia de enfermedad.

d. Prevencin: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una
enfermedad, su eliminacin reducir la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de
la prevencin primaria. As por ejemplo se relacionan la obesidad y la hipertensin y el
tabaco y el cncer de pulmn.

Cuantificacin del riesgo

El trmino de riesgo implica que la presencia de una caracterstica o factor aumenta la
probabilidad de consecuencias adversas.

Existen diferentes maneras de cuantificar ese riesgo.

o Riesgo absoluto

Mide la incidencia del dao en la poblacin total.

o Riesgo relativo

Compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tienen el factor de riesgo y los
que no lo tienen. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociacin entre la exposicin y la
enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a
un factor de riesgo en relacin al grupo de los no expuestos. Su clculo se estima
dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la
enfermedad en los no expuestos (Io).

|

53
Riesgo Relativo= Incidencia en expuestos = Ie
Incidencia en no expuestos Io

Tabla 2. Calculo del riesgo atribuible mediante tabla de 2x2

Exposicin
Enfermedad Total
Enfermos Sanos
Expuestos A B A+B
No Expuestos C D C+D
Total A+C B+D A+C+B+D
Fuente: (Londoo, 2005)

Riesgo Relativo= Incidencia en expuestos = Ie = A/(A+B)
Incidencia en no expuestos Io C/(C+D)

Ejemplo:

Cul es el Riesgo relativo de un grupo de 853 mujeres expuestas al humo del tabaco en su
periodo de gestacin y 1620 que no lo estuvieron, y la asociacin con el bajo peso de los
recin nacidos.

Tabla 3. Distribucin de mujeres en embarazo expuestas al humo de tabaco y recin
nacidos segn bajo peso o peso normal

Exposicin al
tabaco
Recin nacido bajo peso
Total
Si No
Expuestos 20 833 853
No Expuestos 14 1606 1620
Total 34 2439 2473
Fuente: El autor con base en Hernndez et al (1997)

Riesgo relativo= Ie = 20/853 = 2.713
Io 14/1620

El anterior resultado indica que las mujeres en embarazo expuestas al humo del tabaco
tienen 2,7 veces ms probabilidades de tener nios de bajo peso al nacer que las no
expuestas.

|

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Fraccin atribuible y Riesgo atribuible

La Fraccin atribuible: Estima la proporcin de la enfermedad entre los expuestos que
puede ser atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular:

a. En el grupo de expuestos
b. En la poblacin.

La fraccin atribuible en el grupo expuesto (FAe) (fraccin etiolgica, o porcentaje de
riesgo atribuible en los expuestos), establece el grado de influencia que tiene la exposicin
en la presencia de enfermedad entre los expuestos.

FAe= Ie - Io
Ie
Ejemplo:

De acuerdo a los valores relacionados en la tabla 3 sera:

FAe = 20/853 14/1629 = 0.6314
20/854

Lo anterior significa que el 63.14% del bajo peso en los expuestos se debe a la exposicin.

Otra forma de calcular la fraccin atribuible es:

FAe = RR 1 Siguiendo el mismo ejemplo: FAe= 2.71 1 = 0.631
RR 2.71

La Fraccin Atribuible en la Poblacin (FAP), muestra la proporcin en que el dao podra
ser reducido si los factores de riesgo causales desapareciesen de la poblacin total.

FAP = It Io
It
It = Incidencia en la poblacin total
Io = Incidencia en los no expuestos

Si la prevalencia de la exposicin en la poblacin es disponible l calculo tambin se puede
realizar del siguiente modo con esta frmula alternativa:

|

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FAP = Pt (RR 1) *100
Pt (RR - ) + 1

Pt = Prevalencia de la exposicin (o factor de riesgo) en la poblacin.

La fraccin atribuible en la poblacin total es una medida de asociacin influenciada por la
prevalencia del factor de riesgo en la poblacin total.

Ejemplo:

Siguiendo con los valores relacionados en la tabla 3.

FAP = It Io FAP = 2832/51110 776/23163 = =0.395 *100 = 39.5%
It 2832/51110

Este valor, es el porcentaje de riesgo atribuible en la poblacin para el factor de riesgo "sin
control prenatal". El concepto que encierra es totalmente similar al de la FAe, con la
salvedad de que es un parmetro que se refiere a toda la colectividad y no solamente a los
expuestos.

Riesgo atribuible:

Riesgo atribuible en expuestos (RAe), su clculo est determinado por la diferencia entre
la incidencia de expuestos y no expuestos. La diferencia entre ambos valores da el valor
del riesgo de enfermedad en la poblacin expuesta, que se debe exclusivamente a la
exposicin.

RAe = Ie Io

Ejemplo:

Siguiendo los valores de la tabla 3:

Rae= 20 14 = 0.015
853 1629

Riesgo Atribuible en Poblacin general (RAp), se define como la cantidad de riesgo que
sufre toda la poblacin como consecuencia de la exposicin. Representa lo mismo que el
RAe, pero referido a la comunidad.

RAp = It Io
|

56
Ejemplo:

Siguiendo los valores de la tabla 3:

RAP = 2832 776 RAP = 0.022
51110 23163

Efecto

En epidemiologa se usa el trmino efecto en dos sentido. En un sentido general, cualquier
ejemplo de enfermedad puede ser el efecto de una causa dada. En otro ms particular y
cuantitativo, un efecto es la diferencia en ocurrencia de enfermedad entre dos grupos de
personas que difieren con respecto a una caracterstica causal; dicha caracterstica suele
ser llamada una exposicin (Rothman, 1987).

Colimn, 1990 afirma el efecto como un factor subsiguiente E, que se produce o aparece
como consecuencia de un factor precedente Fr. Se puede detectar o no el evento
precedente cuando se identifica la etiologa de una enfermedad o del evento llamado
efecto. Aclarar el comportamiento de una enfermedad o del efecto significa la aclaracin
de los criterios para su definicin y la precisin de los mtodos para su determinacin, su
distribucin, su clasificacin segn variables de persona, de tiempo y lugar, su clasificacin
sistemtica, su gravedad y las hiptesis que explican su distribucin y su etiologa. En otros
trminos es plantear la epidemiologa descriptiva de la enfermedad. Sin embargo, la
enfermedad es fruto de una integracin de individuo con el medio ambiente y con las
circunstancias sociales que lo rodean. Las deficientes condiciones sanitarias, la
contaminacin atmosfrica, del agua y de otros materiales, la falta de servicios mdicos y
hospitalarios, la educacin sanitaria, son parte de un proceso que constituye la historia
social de una enfermedad o efecto. El efecto o la enfermedad tienen una frecuencia que
puede variar segn las condiciones geogrficas y climticas y otros factores ambientales.

Es importante tener en cuenta la distribucin de frecuencia de una enfermedad, tanto s
incidencia como su prevalencia, valorar el impacto que causa en una comunidad y tomar
las medidas de accin necesarias. Igualmente es importante observar los diferentes
respuestas del efecto al estmulo del o de los factores de riesgo por circunstancias
individuales, inmunolgicas o genticas del sujeto (Colimn, 1990).

|

57
CAPTULO 5. INFERENCIA - MUESTREO CAUSALIDAD
Leccin 21. Tipo de muestreo

Para identificar claramente el concepto de inferencia es importante recordar que las
poblaciones son grupos de gran tamao de individuos en un mbito definido o con una
determinada caracterstica. Una muestra es un subgrupo de una poblacin que se
selecciona a partir de la misma (CIGES, 2006). El proceso de aplicar las conclusiones
tomadas del estudio de una muestra al universo o a la poblacin de referencia se
denomina inferencia.

Para que un mtodo de inferencia proporcione buenos resultados debe:

- Basarse en una tcnica estadstica matemtica adecuada al problema y suficientemente
validada.
- Utilizar una muestra que realmente sea representativa de la poblacin y de un tamao
suficiente.

Inferir significa obtener conclusiones con base en medidas estadsticas. Es un proceso en
el que se toman muestras representativas de la poblacin de la cual provienen (Colimn,
1990).

Muestra

En la mayor parte de las investigaciones no es posible tener contacto y observar a todas
las unidades de anlisis posibles, por lo que es necesario seleccionar un subconjunto de la
misma que en efecto represente de manera apropiada a toda la poblacin. Este
subconjunto es conocido con el nombre de muestra (Cochran, 1987).

Este subconjunto de la poblacin pone de manifiesto las propiedades de la poblacin. Su
caracterstica ms importante es la representatividad, es decir, que sea una parte tpica de
la poblacin en la o las caractersticas relevantes para la investigacin (Jimnez, 1983).

Esta parte representativa de un conjunto o poblacin debidamente elegida, se somete a
observacin cientfica en representacin del conjunto, con el propsito de obtener
resultados vlidos, tambin para el universo total investigado (Sierra Bravo, 1988).

Las muestras tienen un fundamento matemtico estadstico. ste consiste en que
obtenidos unos determinados resultados, de una muestra elegida correctamente y en
proporcin adecuada, se puede hacer la inferencia o generalizacin fundada
matemticamente de que dichos resultados son vlidos para la poblacin de la que se ha
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58
extrado la muestra, dentro de unos lmites de error y probabilidad, que se pueden
determinar estadsticamente en cada caso.
La seleccin correcta de la muestra implica crear una que represente a la poblacin con la
mayor fidelidad posible. Esto conlleva utilizar unas tcnicas especficas de seleccin de la
muestra, as como la necesidad de determinar su tamao ptimo.

Figura 23. Proceso estadstico para extraer una muestra

Fuente: http://www.utim.edu.mx/~navarrof/Docencia/MatematicasIII/M3UT5/pruebas_de_hipotesis.htm

En este proceso de seleccin se deben distinguir los siguientes conceptos (Cochran, 1987):

Elemento o individuo (muestral): es un objeto en el cual se toman las mediciones, la
unidad ms pequea en que se puede descomponer la muestra.

Unidad de muestreo: hace referencia a la unidad donde se toma la muestra, est
constituida por grupos excluyentes de elementos de la poblacin que completan la misma.
Ejemplo, se busca estudiar a un grupo de personas (una ciudad, un barrio, un grupo de
estudiantes de un determinado nivel educativo, los trabajadores de un sector de
produccin, etc.), pero no se tiene una lista de todos los individuos que pertenecen a la
poblacin. En su lugar las familias, los centros educativos, las empresas podran servir
como unidades de muestreo. Las unidades de observacin o elementos muestrales seran
los individuos que viven en una familia o que trabajan en una determinada empresa.

Marco de muestreo: lo constituyen la lista de las unidades de muestreo (familias, centros
educativos, empresas).

Poblacin de referencia: Es importante que la inferencia, es decir la generalizacin de los
resultados del estudio de una muestra, sea hecha sobre una poblacin o universo bien
definido y que las conclusiones originales a partir de la muestra se refieran a dicha
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59
poblacin. Esta poblacin, a la cual se dirigen las conclusiones de un estudio hecho sobre
una muestra, se denomina poblacin de referencia (Colimn, 1990).

Ejemplo:

En determinada rea, la poblacin de 5 a 15 aos de edad asiste en alto porcentaje a las
aulas escolares. Una muestra bien tomada de escolares de este grupo de edad sirve para
inferir conclusiones a la poblacin de 5 a 14 aos de esta rea, que sera la poblacin de
referencia.
La poblacin de referencia puede ser la totalidad o un grupo de la poblacin general segn
las finalidades del estudio. En el diagrama anterior la poblacin de 5 14 aos es la
poblacin de referencia sobre el cual se proyecta hacer inferencia de las conclusiones del
estudio de una muestra de escolares.

Figura 24. Poblacin de referencia en aulas escolares


Es necesario hacer la distincin entre la poblacin que se desea estudiar, llama poblacin
objeto, y la poblacin estudiada, la poblacin muestreada. Naturalmente, se desea que
ambas coincidan, pero ello no es siempre posible (Silva, 1993).

Tamao de la muestra

Todo estudio epidemiolgico lleva implcito en la fase de diseo la determinacin del
tamao de la muestra. El realizar dicho proceso en forma inadecuada influye
negativamente sobre los resultados o las conclusiones que se emitan, ya que podra
realizarse el estudio sin el nmero adecuado de pacientes con lo cual no podr precisarse
al estimar los parmetros y no se encontraran diferencias significativas cuando en la
realidad s existen, y por otra parte se podra estudiar un nmero innecesario de
|

60
pacientes, lo cual lleva implcito no solo la prdida de tiempo e incremento de recursos
innecesarios sino que adems la calidad del estudio, dado dicho incremento, puede verse
afectada en sentido negativo (Fernndez, 1996).

Para que las caractersticas de una poblacin dada estn adecuadamente representadas
en una muestra, se debe asegurar un tamao que garantice la presencia de un parte
aceptable de la poblacin, como requisito mnimo. Este proceso es la determinacin del
tamao de la muestra.

El tamao de una muestra depende de:

- Del tamao de la poblacin de referencia
- De la variabilidad de los elementos en esta poblacin con relacin a la variable de
estudio
- De la naturaleza y frecuencia del evento de estudio
- De la precisin, establecida de antemano, con la cual el investigador quiere garantizar los
resultados de anlisis.
- De recursos administrativos, financieros, humanos y de equipo.
- De la tcnica de muestreo empleada.

El conocimiento por parte del investigador acerca de la poblacin de estudio, y ensayos
previos en la poblacin parecida o en la misma, suministran datos valiosos para la
determinacin del tamao de muestra.

Con la muestra ya determinada se estudiaran la variabilidad de los eventos relacionados
con los factores de riesgo y de confusin, efecto, e igualmente las caractersticas de
persona, tiempo y lugar con respecto al evento investigado. Es importante sealar la
correcta clasificacin en el establecimiento de las categoras de variables vista en la
leccin 11, ya que una clasificacin deficiente permite el paso de un sujeto a otro que no
le corresponde o deja los grupos mal definidos y, por tanto, implicara errores en la
interpretacin y en la inferencia (Colimn, 1990).

Muestreo

El muestreo es una herramienta de la investigacin cientfica. Su funcin bsica es
determinar que parte de una realidad en estudio (poblacin o universo) debe examinarse
con la finalidad de hacer inferencias sobre dicha poblacin. El error que se comete debido
al hecho de que se obtienen conclusiones sobre cierta realidad a partir de la observacin
de slo una parte de ella, se denomina error de muestreo. Obtener una muestra adecuada
significa lograr una versin simplificada de la poblacin, que reproduzca de algn modo
sus rasgos bsicos.
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61

La muestra debe lograr una representacin adecuada de la poblacin, en la que se
reproduzca de la mejor manera los rasgos esenciales de dicha poblacin que son
importantes para la investigacin. Para que una muestra sea representativa, y por lo tanto
til, debe reflejar las similitudes y diferencias encontradas en la poblacin, es decir
ejemplificar las caractersticas de sta.

Los errores ms comunes que se pueden cometer son:

1.- Hacer conclusiones muy generales a partir de la observacin de slo una parte de la
Poblacin, se denomina error de muestreo.
2.- Hacer conclusiones hacia una Poblacin mucho ms grande de la que originalmente se
tomo la muestra. Error de Inferencia.
En la estadstica se usa la palabra poblacin para referirse no slo a personas si no a todos
los elementos que han sido escogidos para su estudio y el trmino muestra se usa para
describir una porcin escogida de la poblacin (Silva, 1993).

El proceso de muestreo se desarrolla en las siguientes etapas (Fox, 1981):
- Definicin o seleccin del universo o especificacin de los posibles sujetos o elementos
de un determinado tipo
- Determinacin de la poblacin o parte de ella a la que el investigador tiene acceso
- Seleccin de la muestra invitada o conjunto de elementos de la poblacin a los que se
pide que participen en la investigacin
- Muestra aceptante o parte de la muestra invitada que acepta participar
- Muestra productora de datos; la parte que acept y que realmente produce datos

Tipos o tcnicas de muestreo

Muestreo es tomar una porcin de una poblacin como subconjunto representativo de
dicha poblacin. Para que la muestra, al menos tericamente, sea representativa de la
poblacin, debe seleccionarse siguiendo un procedimiento que permita a cualquiera de
todas las posibles muestras del mismo tamao contenidas en la poblacin, tener igual
oportunidad de ser seleccionada (Cochran, 1987).

Leccin 22. Mtodos probabilsticos

Los mtodos de muestreo probabilsticos son aquellos que se basan en el principio de
equiprobabilidad. Es decir, aquellos en los que todos los individuos tienen la misma
probabilidad de ser elegidos para formar parte de una muestra y, consiguientemente,
todas las posibles muestras de tamao n tienen la misma probabilidad de ser
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seleccionadas. Estos mtodos de muestreo probabilsticos aseguran la representatividad
de la muestra extrada y son, por tanto, los ms recomendables.

Dentro de los mtodos de muestreo probabilsticos tambin llamados por azar se
encuentran los siguientes tipos:
- Muestreo aleatorio simple
- Muestreo sistemtico
- Muestreo aleatorio estratificado
- Muestreo por conglomerados (clusters)

Tabla 4. Tipos de muestreos probabilsticos

Tipo de
muestreo
Definicin / Procedimiento Ventajas Desventajas
Aleatorio
simple
- Se asigna un nmero a cada
individuo de la poblacin
- A travs de algn medio
mecnico (bolas dentro de una
bolsa, tablas de nmeros
aleatorios, nmeros aleatorios
generados con una calculadora
u ordenador, etc.) se eligen
tantos sujetos como sea
necesario para completar el
tamao de muestra requerido.
- Sencillo y de fcil
comprensin.
-Clculo rpido de
medias y varianzas.
-Se basa en la teora
estadstica, por tanto
existen paquetes
informticos para
analizar los datos.
- Requiere que se
posea de antemano
un listado completo
de toda la
poblacin.
- Cuando se trabaja
con muestras
pequeas es posible
que no represente a
la poblacin.
Sistemtico
Exige numerar todos los
elementos de la poblacin, pero
en lugar de extraer n nmeros
aleatorios slo se extrae uno. Se
parte de ese nmero aleatorio i,
que es un nmero elegido al
azar, y los elementos que
integran la muestra son los que
ocupan los lugares i, i+k, i+2k,
i+3k,...,i+(n-1)k, es decir se
toman los individuos de k en k,
siendo k el resultado de dividir
el tamao de la poblacin entre
el tamao de la muestra: k=
N/n. El nmero i que
empleamos como punto de
partida ser un nmero al azar
entre 1 y k.
-Fcil de aplicar.
-No siempre es
necesario tener un
listado de toda la
poblacin.
-Cuando la poblacin
est ordenada
siguiendo una
tendencia conocida,
asegura
una cobertura de
unidades de todos
los tipos.
Si la constante de
muestreo est
asociada con el
fenmeno de
inters, se pueden
hallar estimaciones
sesgadas.
|

63
Tipo de
muestreo
Definicin / Procedimiento Ventajas Desventajas
Aleatorio
estratificado
Considera categoras tpicas
diferentes entre s (estratos) que
poseen con gran homogeneidad
respecto a alguna caracterstica
(por ejemplo: profesin,
municipio de residencia, sexo,
estado civil, etc.).
Asegura que todos los estratos
de inters estn representados
adecuadamente en la muestra.
Cada estrato funciona
independientemente, pudiendo
aplicarse dentro de ellos el
muestreo aleatorio simple o el
estratificado para elegir los
elementos concretos que
formarn parte de la muestra.
La distribucin de la muestra en
funcin de los diferentes
estratos se denomina afijacin, y
puede ser de diferentes tipos:
simple, proporcional y ptima
-Asegura que la
muestra represente
adecuadamente a la
poblacin en
funcin de unas
variables
seleccionadas.
-Se obtienen
estimaciones ms
precisas.
-Se ha de conocer la
distribucin en la
poblacin de las
variables utilizadas
para la
estratificacin.
- Los anlisis son
complicados, en
muchos casos la
muestra tiene que
ponderarse
(asignar pesos a
cada elemento).
Por
conglomerad
os (clusters)
En este muestreo, la unidad
muestral es un grupo de
elementos de la poblacin que
forman una unidad, a la que se
denomina conglomerado.
Consiste en seleccionar
aleatoriamente un nmero de
conglomerados (el necesario
para alcanzar el tamao
muestral establecido) e
investigar despus todos los
elementos pertenecientes a los
conglomerados elegidos.
-Es muy eficiente
cuando la poblacin
es muy grande y
dispersa. Reduce
costes.
- No es preciso tener
un listado de toda la
poblacin, slo de
las unidades
primarias
de muestreo.
- El error estndar
es mayor que en el
muestreo aleatorio
simple o
estratificado.
- El clculo del error
estndar es
complejo
Fuente: (Cochran, 1987 y Silva, 1993)

Leccin 23. Mtodos no probabilsticos

En ocasiones el muestreo probabilstico resulta excesivamente costoso y se acude a
mtodos no probabilsticos, aun siendo conscientes de que no sirven para realizar
generalizaciones (estimaciones inferenciales sobre la poblacin), pues no se tiene certeza
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64
de que la muestra extrada sea representativa, ya que no todos los sujetos de la poblacin
tienen la misma probabilidad de ser elegidos. En general se seleccionan a los sujetos
siguiendo determinados criterios procurando, en la medida de lo posible, que la muestra
sea representativa.
Suponiendo que se tiene una poblacin bien definida de la que se va a obtener una
muestra, pueden mencionarse tres formas bsicas de seleccin no probabilstica (Silva,
1993):

Muestreo semiprobabilstico: Es un procedimiento de tal manera que el carcter
probabilstico se mantiene slo hasta un punto del proceso de seleccin.

Muestreo por cuotas: La muestra debe estar dispersa por toda la poblacin y ha
de contener la misma proporcin de objetos o individuos con ciertas
caractersticas que en la poblacin entera se han detectado o seleccionado.

Seleccin segn criterio de autoridad: La muestra es determinada mediante el
criterio razonado de autoridades en la materia que se estudia. En la aplicacin de
este mtodo, el investigador sopesa cuidadosamente los elementos de la
poblacin (de los cuales debe de tener suficiente informacin) para elegir aquellos
que a su juicio pueden conformar el modelo de la realidad en estudio dados los
objetivos del trabajo a desarrollar.

Leccin 24. Epidemiologa y proceso de causalidad
7

Se entiende por estrategia epidemiolgica un conjunto de actividades bsicas, estimadas
como adecuadas, para enfrentar un problema identificado en el campo de la salud.
La epidemiologa, a diferencia de otras disciplinas que se basan en el determinismo, lo
hace en trminos de probabilidades. Por tanto, la descripcin de los eventos
epidemiolgicos necesita ser derivada de una poblacin de referencia, de la cual
generalmente se extrae la muestra. Las primeras conclusiones se refieren nicamente a
esta poblacin, ya que las circunstancias de este estudio pueden ser distintas en otra
poblacin o en una misma poblacin en una etapa diferente en el tiempo calendario. La
generalizacin o inferencia se hace en forma posterior, de acuerdo con la confrontacin
de ms o nuevas evidencias.

La epidemiologa como estrategia se basa en los siguientes aspectos:

- Bases fundamentales de la estrategia de la epidemiologa

7
Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiologa por Kahl-Martn Colimn, 1990, Curso
Cncer y Ambiente; Bases epidemiolgicas para su investigacin y control por Germn Corey, 1990 y Principios y
mtodos de epidemiologa por Edward MacMahon, 1978.
|

65
- Proceso de causalidad en la relacin de las variables
- Clasificacin de los estudios de epidemiologa
- Criterios para la seleccin de un determinado tipo de estudio epidemiolgico

Bases fundamentales de la estrategia de la epidemiologa

La epidemiologa, al igual que cualquier ciencia, se basa en las siguientes fases o aspectos
estratgicos:
- Fase descriptiva o reunin de los hechos, o examen de hiptesis existentes (descripcin)
- Fase analtica o formulacin de hiptesis original, o de nueva o mas especifica (hiptesis)
- Prueba o verificacin de la hiptesis, por la obtencin de hechos adicionales, que
permitan la aceptabilidad de la hiptesis (verificacin o prueba)

1. Fase descriptiva o reunin de los hechos

Se relaciona con la notificacin de la ocurrencia de la enfermedad, de acuerdo a
determinadas variables de descripcin. Se pretende obtener una buena descripcin del
problema de salud, su aparicin, distribucin su magnitud, proporciones, caractersticas y
progresin en poblaciones o en diferentes grupos de una misma poblacin. Para cumplir
con este propsito, se necesita de un buen sistema de recoleccin de informacin sobre la
distribucin de la enfermedad en la poblacin, en un rea dada y un periodo definido. El
xito de la reunin de la informacin consiste en estrechar el campo para localizar las
categoras de inters de persona, de tiempo y de lugar, con mayor exposicin al riesgo y
as poder formular una hiptesis de la formas ms especifica posible. El campo de la
reunin de los hechos se centra en el anlisis de tres partes fundamentales, orientadas a
formular y luego probar una hiptesis o cadena de hiptesis:

- Variables de persona
- Variables de tiempo
- Variables de lugar

2. Fase analtica o formulacin de la hiptesis

Implica realizar el anlisis de la informacin descriptiva para investigar las causas o
factores de riesgo de las enfermedades y encontrar mtodos, eficaces y eficientes, que
permitan su control o erradicacin.
El xito o fracaso de una buena investigacin epidemiolgica causal depende, entre otras
cosas, de la solidez de la hiptesis. La hiptesis epidemiolgica presenta generalmente
una relacin de causa a efecto entre dos o ms categoras de eventos. Tiene que mostrar
una consistencia lgica, compatibilidad con el cuerpo del conocimiento cientfico y
capacidad de ser sometida a la experimentacin en trminos generales o a la verificacin
|

66
o prueba en trminos epidemiolgicos. Por lo tanto es fundamental tener en cuenta los
estudios anteriores hechos con relacin al tema.

3. Fase experimental o prueba de la hiptesis

La epidemiologa tiene entre sus propsitos fundamentales, la bsqueda de asociaciones
causales entre las enfermedades y las caractersticas ambientales. Esto determina que el
progreso de dicha bsqueda pasa por una serie de etapas en las cuales los investigadores:
examinan los hechos y las hiptesis existentes, formulan una hiptesis nueva o ms
especfica y obtienen hechos adicionales para ensayar la aceptabilidad de la nueva
hiptesis, que en su forma ideal deber especificar:
La poblacin: las caractersticas de las personas a quienes se les aplica la hiptesis
La causa que se considere
El efecto esperado: la enfermedad
La relacin entre la dosis y la respuesta: la cantidad de causa necesaria para
producir la incidencia del efecto que se ha registrado.
La relacin entre el tiempo y la respuesta: el lapso que transcurrir entre la
exposicin a la causa y la observacin del efecto

La verificacin de hiptesis es el proceso que lleva a juzgar la credibilidad de declaraciones
tentativas (hiptesis) relativas a las poblaciones (habitualmente se trata de hiptesis
relativas a sus parmetros) de las que fueron extradas las muestras. Es necesario tener en
cuenta que la veracidad absoluta de una hiptesis no puede ser probada nunca. Lo que se
puede hacer es afirmar que tiene tal o cual probabilidad de ser verdadera o falsa. Si la
probabilidad de ser verdadera es muy alta (95% o 99%) por ejemplo, se concluye que la
hiptesis es altamente creble y se califica provisoriamente como cierta. Si no se consigue
probar que es verdadera (se rechaza), se acepta provisionalmente como falsa. Este
planteamiento se puede expresar de forma similar partiendo de que una hiptesis tiene
tal a cual probabilidad de ser falsa. Casi siempre se plantean dos hiptesis: la hiptesis
nula y su contraria, la hiptesis alternativa.

La verificacin de la hiptesis se realiza mediante los diferentes tipos de estudios
epidemiolgicos: descriptivos, analticos y experimentales, que sern vistos en la leccin 7.

En cada fase de la estrategia, la epidemiologa requerir del apoyo de otras disciplinas
cientficas, especialmente de la estadstica, herramienta esencial del trabajo
epidemiolgico; las ciencias biomdicas (fisiologa, microbiologa, inmunologa, etc) y sin
lugar a duda la observacin clnica, elemento bsico para el estudio epidemiolgico. Las
ciencias sociales han aportado conocimientos valiosos para utilizar metodologas en la
descripcin de los factores psicosociales, que pueden ser factores causales o
coadyuvantes (Colimn 1990).
|

67

Proceso de causalidad en la relacin de las variables

En epidemiologa, la causalidad se define como el estudio de la relacin etiolgica (estudio
de las causas de las enfermedades) entre una exposicin, por ejemplo la toma de un
medicamento y la aparicin de un efecto secundario. Los efectos pueden ser: enfermedad,
muerte, complicacin, curacin, proteccin (vacunas), resultado (uso de mtodos, cambio
de prcticas, erradicacin de una enfermedad, participacin en un programa, etc.). Las
causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la poblacin requieren
una investigacin adecuada para prevenir la aparicin de efectos no deseados y controlar
su difusin.
A continuacin se describen algunos factores causales de enfermedades:

Factores biolgicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composicin gentica, estado
nutricional, estado inmunolgico).
Factores psicolgicos (autoestima, patrn de conducta, estilo de vida, respuesta al
estrs).
Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global,
contaminacin, cambios demogrficos, estilo de vida, actividad fsica durante el
tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios bsicos, hacinamiento,
drogadiccin, alcoholismo).
Factores econmicos (nivel socioeconmico, categora profesional, nivel educativo,
pobreza).
mbito laboral (accidente de trabajo, empleo, prdida del empleo, acceso a la
seguridad social, tensin laboral, contaminacin sonora, condiciones del ambiente de
trabajo).
Factores polticos (guerras, embargos, globalizacin, invasin).
Factores relacionados con el medio ambiente fsico (geologa, clima, causas fsicas,
causas qumicas, presencia de vectores, deforestacin.
Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicacin de
enfermedades, vigilancia epidemiolgica, vigilancia nutricional).

En el enfoque epidemiolgico considera que la enfermedad en la poblacin: no ocurre por
azar, no se distribuye homogneamente y tiene factores asociados que para ser causales
cumplen con los siguientes criterios en la relacin riesgo y efecto:

Lgica y sentido comn en la relacin propuesta entre las dos variables
Concordancia con los conocimientos actuales de la propuesta de causalidad de las dos
variables
|

68
Relacin de dependencia de las variables (variables independientes: riesgo y variables
dependientes: efecto)
Orden cronolgico (variables antecedentes: variable independiente y subsiguiente:
variable dependiente)
Asociacin estadstica entre las variables, la relacin de estas variables no puede ser al
azar, sino que la presencia de una est relacionado con la presencia de la otra, sin
implicar orden de aparicin de los eventos.
Fuerza de la asociacin
Consistencia de la asociacin, es decir, encontrar la asociacin repetida entre el riesgo
y el efecto en diferentes estudios.
Relacin dosis - respuesta entre los eventos riesgo y efecto, indica que en diversas
categoras de exposicin, a medida que aumenta la accin o el grado de riesgo, mayor
ser la probabilidad de aumentar la frecuencia y la severidad del efecto.
Tiempo-respuesta, es decir que el intervalo de tiempo transcurrido entre el estimulo
de riesgo y la aparicin del efecto debe encajar dentro de cierto lmite de tiempo para
los diferentes sujetos. Este proceso implica comparar la variable que se observa, sea el
factor de riesgo o el efecto, en diversos grupos de estudio y tambin detectar la
posible asociacin de estas variables en repetidas circunstancias.

Leccin 25. Modelos de causalidad:

El enfoque epidemiolgico tambin considera que la enfermedad en la poblacin es un
fenmeno dinmico y su propagacin depende de la interaccin entre la exposicin la
susceptibilidad de los individuos y grupos de dicha poblacin; y de a los factores
determinantes de la presencia de la enfermedad; adems, considera que toda causa
precede a su efecto (el llamado principio de determinismo causal).
En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad en epidemiologa
ampliamente aceptados: la Triada Epidemiolgica y el modelo de Causas Componentes,
que se describen a continuacin.

Triada epidemiolgica: modelo tradicional de causalidad de las enfermedades
transmisibles; en este, la enfermedad es el resultado de la interaccin entre el agente, el
husped susceptible y el ambiente.

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69
Figura 25. Modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles

Fuente: Hernndez, 2005

Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre
suficientes, para causar la enfermedad. Los agentes no infecciosos pueden ser qumicos o
fsicos. Los factores del husped determinan la exposicin de un individuo: su
susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus caractersticas de edad, grupo tnico,
constitucin gentica, sexo, estado socioeconmico y estilo de vida. Los factores
ambientales engloban al ambiente social, fsico y biolgico.

El modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a
todo tipo de enfermedades (Rothman, 1987). Segn este modelo, la enfermedad es
producida por un conjunto mnimo de condiciones que actan en concierto. A todas las
posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes (ejemplo 3). Al
conjunto mnimo de condiciones que actan en concierto y producen la enfermedad se le
denomina causa suficiente (ejemplo 2). As, una causa suficiente es un conjunto de causas
componentes, ninguna de las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un
mecanismo causal de enfermedad: la enfermedad se inicia cuando se completa una causa
suficiente.

Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una suficiente para
producirla. Sin embrago aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en
todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria.
Los factores que representan causas componentes de enfermedad incluyen los factores
del agente, husped y ambiente de la triada epidemiolgica, as como tambin del modelo
de determinantes de la salud.

En el siguiente cuadro se presentan ejemplos de modelo causal en el proceso salud -
enfermedad, el cual ilustra las relaciones entre causas diversas y el proceso que lleva a un
individuo sano a adquirir determinada enfermedad.

HUESPED
AGENTE
VECTOR
AMBIENTE
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70
Figura 26. Ejemplos de modelos causales en el proceso salud - enfermedad

Ejemplo 1. Modelo Ejemplo 2: Mltiples causas un efecto

Ejemplo 3: Mltiples causas varios efectos

Fuente: http://ccp.ucr.ac.cr/cursos/epidistancia/contenido/4_ejcausa.html

Los modelos de causalidad tienen importantes implicaciones para la prevencin de
enfermedades. En trminos generales, no es necesario identificar todos los componentes
de una causa suficiente para poder llevar a cabo una prevencin eficaz, ya que la
remocin de uno solo de sus componentes bloquea la interaccin con los dems y
previene la ocurrencia del efecto, es decir, de la enfermedad. No obstante, la enfermedad
en la poblacin puede seguir siendo producida por la accin de otras causas suficientes. Se
comprende por ello que la nica opcin para erradicar una enfermedad es la remocin de
su causa necesaria.

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71
Comparacin

Un papel bsico de la epidemiologa es la comparacin. Se compara la enfermedad entre
distintos grupos de personas, en una misma regin geogrfica y en un mismo lapso de
tiempo, para ver las caractersticas de las personas expuestas al riesgo. Se compara
tambin la exposicin al riesgo con estos mismos parmetros, para ver su variacin y
evolucin con respecto a la enfermedad. Esto permite destacar los grupos con mayor
exposicin a los factores de riesgo. Se realizan tambin comparaciones entre grupos para
destacar la relacin entre un factor antecedente o posible causa o un factor subsiguiente
o efecto o enfermedad, investigado como consecuencia de lo anterior.

En general, para las comparaciones de variables epidemiolgicas es importante tener en
cuenta lo siguiente:

Nmero de grupos a comparar, pudiendo ser dos o ms grupos.
Nmero de variables en juego, pudiendo ser una, dos o ms variables.
Unidad de medicin empleada para las variables, pudiendo ser medicin de nivel
nominal, ordinal, de intervalo o de razn.
Similitud de los grupos de estudio y de control, de acuerdo con las diversas
caractersticas de persona, tiempo y lugar.

En conclusin la comparacin se plantea entre grupos de individuos con una determinada
variable, mientras que la asociacin se plantea como relaciones entre las diferentes
variables.

Asociacin

La asociacin es considerada como los indicadores que miden la fuerza con la que una
determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) est
asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como su causa).
Tambin conocida como la relacin de dependencia estadstica entre dos o ms eventos,
caractersticas u otras variables, resaltando que una asociacin est presente si la
probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de otro u otros.

En trminos epidemiolgicos, la asociacin es una relacin entre dos categoras de
eventos epidemiolgicos significativamente mayor o menor de lo esperado en base a la
distribucin de frecuencia de cada uno de estos eventos en forma esperada. No se
estipula necesariamente que uno deba anteceder al otro. La asociacin se establece por
categoras de individuos y en ningn momento por un solo individuo.

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72
Al hablar de asociacin entre el factor de riesgo y el efecto, significa que la proporcin de
individuos que presentan ambos eventos simultneamente es significativamente mayor o
menor que la proporcin esperada en base a las consideraciones hechas en cada uno de
los eventos.

Ejemplo:

Si el factor de riesgo se distribuye en la comunidad en una proporcin de dos por 1000
sujetos presentes, dos se deben encontrar con este evento de riesgo. Por otra parte, si la
distribucin del efecto es de cinco por 1000, en forma anloga, se deben encontrar cinco
sujetos con el efecto por cada 1000 individuos. Pero si al revisar 1000 individuos
presentando el efecto se encuentra que 200 de ellos tambin presentan efecto, esta
relacin de 200 en 1000 es superior a lo que se esperara en la comunidad, que sera
solamente cinco.

A continuacin se presentan los tipos de relacin o asociacin de causa efecto:

1. Relacin o asociacin causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros
factores o variables intermediarias. En este caso se habla de una relacin necesaria
y suficiente.
2. Relacin o asociacin causal indirecta: El factor ejerce su efecto va factores o
variables intermediarias.
3. Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para
producir la enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cncer del cuello
uterino y tuberculosis.
4. No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero tambin
otros factores que actan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por
exposicin a la radiacin y por exposicin al benceno.
5. No necesaria y no suficiente: Ningn factor por s solo es necesario ni suficiente.
Ejemplo: la mayora de enfermedades crnicas como diabetes mellitus,
hipertensin arterial.
6. Relacin o asociacin no causal: La relacin entre dos variables es
estadsticamente significativa, pero no existe relacin causal, sea porque la
relacin temporal es incorrecta (la presunta causa aparece despus y no antes del
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73
presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del
presunto efecto.

http://www.youtube.com/watch?v=f_Hx0pOJEuY&feature=related

CAPTULO 6. INVESTIGACIN DE BROTES
8

Dentro de las labores ms desafiantes del trabajo epidemiolgico en salud pblica est la
investigacin de brotes. Comnmente, la causa y origen del brote son desconocidas.
En este ambiente, el epidemilogo debe tener cualidades de calma, profesionalismo y ser
cientficamente objetivo. Favorablemente, la epidemiologa proporciona las bases
cientficas, el abordaje sistemtico para el estudio de brotes, la orientacin de las acciones
de control en la poblacin y las medidas de prevencin necesarias.
Leccin 26. Introduccin a la investigacin de un brote

Uno de los usos de la vigilancia en salud pblica es la deteccin de brotes. Los brotes se
pueden detectar cuando el anlisis de rutina de los datos de vigilancia revela un aumento
en los casos reportados o una agregacin inusual. Por ejemplo, en un hospital, el anlisis
semanal de aislamientos microbiolgicos de pacientes por microorganismo o por servicio
puede revelar un nmero aumentado de casos de infeccin en una parte del hospital. De
forma similar, en un departamento de salud se pueden detectar aumentos o patrones
inusuales de enfermedades en la tabulacin semanal de casos reportados por tiempo y
lugar o por la informacin de exposicin reportada en ellos. Por ejemplo, el grupo de
epidemiologa detect un brote de hepatitis A transmitido por una fuente comn el agua
que abastece a una poblacin, se realiz el anlisis viral en las muestras ambientales
(agua) tomadas. Sin embargo, las autoridades de salud se enteran de la mayora de los
brotes porque un mdico u otro trabajador de salud, que los notifica.

Los miembros del grupo afectado o sus familiares son otra fuente importante de
informacin sobre agrupaciones de personas con enfermedades infecciosas y no
infecciosas. Por ejemplo, alguien puede llamar al servicio de salud y reportar que l y
varios compaeros de trabajo han sufrido de dolores abdominales severos despus de un
banquete varias horas antes. Los servicios de salud, como procedimiento de rutina, deben
ocuparse de las llamadas del pblico en cuanto a posibles brotes de enfermedades

8
Adaptado de los conceptos contenidos en: Los Principios de epidemiologa Una Introduccin a la Epidemiologa y la
Bioestadstica Aplicadas - Versin en espaol: Instituto Nacional de Salud Bogot, D.C., Colombia CDC 2000.
Para enriquecer los conocimientos acerca del muestreo ver siguiente video Muestreo
[Ir al video]
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74
transmisibles; algunos servicios han desarrollado guas de cmo responder a los reportes
de agrupaciones de enfermedades no infecciosas (Bender, Fiore 1990).

Los servicios de salud investigan brotes por una variedad de razones; generalmente, por
la necesidad de establecer medidas de prevencin y control, por la oportunidad para
investigar y capacitarse, o con el fin de estructurar programas de prevencin.

Leccin 27. Prevencin y control

En salud pblica, el objetivo principal para investigar un brote es el de controlar y prevenir
el avance de las enfermedades. Sin embargo, antes de desarrollar estrategias de control
es necesario identificar en qu punto de su historia natural se encuentra: estn los casos
aumentando en nmero o el brote est terminando? El objetivo ser diferente segn la
respuesta.

Si los casos se estn presentando en forma de brote, el objetivo ser la prevencin de
nuevos casos y el inters fundamental de la investigacin epidemiolgica ser evaluar su
magnitud y las caractersticas de la poblacin en riesgo, para disear y organizar medidas
de control inmediatas.

Si el brote est por finalizar, el propsito es la prevencin de casos nuevos y el objetivo de
la investigacin epidemiolgica estar enfocado en identificar los factores que
contribuyeron para la presencia del brote, con el fin de disear, iniciar y establecer las
medidas que permitan prevenir casos y brotes similares en el futuro.

El balance entre el inmediato establecimiento de las medidas de control y la realizacin de
la investigacin epidemiolgica, depende del conocimiento del agente causal, de la fuente
y del modo de transmisin (Goodman, 1990).

Figura 27. Fuente modo de ocurrencia y agente causal en la investigacin de brote

Fuente: Principios de la epidemiologa - CDC, 2000
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75

Si se conoce poco sobre la fuente y el modo de transmisin, como se ve en la columna de
la derecha, es necesario efectuar las investigaciones epidemiolgicas, antes de disear
medidas de control apropiadas. En contraste, si se conoce la fuente y el modo de
trasmisin, como se observa en la columna de la izquierda, las medidas de control pueden
ser implantadas inmediatamente; sin embargo, si no se conoce cul es el agente, como se
ve en la fila de abajo del cuadro, es necesario investigar ms para identificarlo.

Las caractersticas del problema influyen en las decisiones sobre la necesidad investigar un
brote y con qu profundidad: la severidad de la enfermedad, la fuente o el modo de
transmisin y la viabilidad de las medidas de control y prevencin. Es urgente investigar
un brote cuando la enfermedad es severa o tiene gran potencial de difusin si no se
toman las medidas de control apropiadas rpidamente, si est bajo vigilancia especial por
OPS/OMS o por el pas o pertenece al grupo de las enfermedades de notificacin
obligatoria inmediata.

Leccin 28. Oportunidades para investigacin

La oportunidad en la investigacin de un brote refleja el conocimiento adicional, la
investigacin de campo de una nueva enfermedad provee una oportunidad para definir su
historia natural (incluyendo el agente, el modo de transmisin, el perodo de incubacin y
el espectro clnico de la enfermedad). Tambin sirve para caracterizar las poblaciones de
alto riesgo e identificar los factores de riesgo especficos.

Para una enfermedad bien caracterizada, durante un brote se pueden adquirir
conocimientos adicionales, se puede realizar la investigacin del impacto de las medidas
de control, la utilidad de nuevos tratamientos y nuevas tcnicas de laboratorio. Por
ejemplo, durante un brote de sarampin en una comunidad inmunizada, se tiene un
ambiente propicio para estudiar la eficacia de la vacuna, el efecto de la edad a la cual se
vacuna y la duracin de la inmunidad inducida por la vacuna.

La investigacin de un brote requiere una combinacin de diplomacia, pensamiento
lgico, habilidad para resolver problemas, habilidades cuantitativas y el conocimiento y
juicio epidemiolgicos; estas habilidades mejoran con la prctica y la experiencia, por lo
cual, es conveniente que los equipos de investigacin junten a un epidemilogo
experimentado con uno en formacin, con lo cual ste ltimo aprende haciendo mientras
participa activamente y provee asistencia en la investigacin y control del brote.

A veces, los intereses pblicos, polticos o legales tienen prioridad sobre los intereses
cientficos en la decisin de llevar a cabo una investigacin. Cada vez con ms frecuencia,
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76
el pblico toma inters ante las agrupaciones de enfermedad y exposiciones ambientales
potenciales, e informa a los servicios de salud para su investigacin.

Algunas investigaciones se llevan a cabo, porque la ley as lo exige a determinada agencia
por ejemplo, se le exige al Instituto Nacional de Seguridad y Salud Industrial del CDC
(NIOSH) que evalen el riesgo a la salud y a la seguridad en el sitio de trabajo, si lo
solicitan tres o ms trabajadores.

Leccin 29. Pasos en la investigacin de un brote

En la investigacin de un brote en curso, el trabajo rpido es esencial; tambin lo es el
obtener una respuesta correcta. Bajo estas circunstancias, es til obtener un abordaje
sistemtico por medio de una gua como la esquematizada en la tabla 5. Este abordaje
asegura que la investigacin avance sin olvidar pasos importantes en el camino.

Tabla 5. Pasos en la investigacin de un brote.

1. Preparar el trabajo de terreno
2. Establecer la existencia de un brote
3. Verificar el diagnstico
4. Definir e identificar los casos:
a. Establecer la definicin de caso
b. Identificar y contar el nmero de casos
5. Realizar la descripcin epidemiolgica
6. Desarrollar una hiptesis
7. Evaluar las hiptesis
8. Si es necesario, reconsiderar y mejorar las hiptesis mediante:
a. Estudios epidemiolgicos adicionales
b. Otro tipo de estudios de laboratorio o ambientales
9. Implementar las medidas de prevencin y control.
10. Comunicar los hallazgos

Los pasos descritos en el cuadro estn en orden conceptual. En la prctica, sin embargo,
se pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo, o las circunstancias del brote pueden
dictar un orden diferente. Por ejemplo, se deben implementar las medidas de control tan
pronto como la fuente y el modo de transmisin sean conocidos, ya sea en forma precoz o
tarda en cada investigacin en particular.

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Paso 1: preparar el trabajo de terreno

Toda persona que va a llevar a cabo la investigacin de un brote debe estar bien
preparada para salir al trabajo de campo. La preparacin debe ser en tres aspectos:
a) Investigacin, b) administracin y c) consulta. Una buena preparacin en estas tres
categoras facilitar una experiencia de campo sin complicaciones.

a. Investigacin
Primero, el investigador de campo debe tener los conocimientos cientficos, los insumos y
el equipo necesarios para llevar a cabo la investigacin; es necesario discutir la situacin
con alguien que tenga un amplio conocimiento de la enfermedad y sobre la investigacin
de campo y revisar la literatura existente; se reunirn referencias de artculos de revistas y
ejemplos de cuestionarios que puedan ser tiles para el trabajo de campo.

b. Administracin
Segundo, el investigador debe interesarse por los procedimientos administrativos; en las
instituciones de salud, es necesario aprobar primero su viaje; adems, debe dejar sus
asuntos personales arreglados, especialmente, si la investigacin puede prolongarse.

c. Consultora
Tercero, el investigador debe conocer el papel que desempear en el trabajo de campo y
debe existir consenso sobre sus actividades, especialmente si viene de afuera. Por
ejemplo, debe saber si se espera que l dirija la investigacin que asesore, o que
simplemente ayude al equipo local; si es as quin conducir la investigacin?
Adicionalmente, debe saber cules son sus contactos locales. Antes de salir, el
investigador debe saber cundo y dnde se encontrar con los funcionarios locales y los
contactos en terreno.

Paso 2: establecer la existencia de un brote
Un brote o una epidemia es la aparicin de ms casos de una enfermedad que los
esperados en un rea dada en un perodo de tiempo establecido. Un agrupamiento
(cluster) es una agregacin de casos en un rea dada, en un perodo particular, sin
considerar si el nmero de casos es mayor que el esperado. En un brote o una epidemia, a
menudo suponemos que los casos estn relacionados entre s o que tienen una causa
comn. Muchos epidemilogos usan los trminos brote y epidemia de forma indiferente,
pero el pblico en general suele asociar el trmino "epidemia" a una situacin de crisis.
Algunos epidemilogos restringen por ello el uso del trmino "epidemia" a situaciones
que involucran un gran nmero de personas afectadas en una amplia zona geogrfica.

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Paso 3: verificacin del diagnstico.
Tan importante como establecer la existencia de un brote es establecer cul es el
diagnstico de la enfermedad causal. De hecho, con frecuencia se pueden realizar los dos
pasos al mismo tiempo. Las metas en la verificacin del diagnstico son:
a. Asegurarse de que el problema haya sido correctamente diagnosticado.
b. Excluir los errores del laboratorio como base para el incremento de los casos
diagnosticados
Para verificar el diagnstico, se deben revisar los hallazgos clnicos y los resultados de
laboratorio.

Paso 4: establecimiento de la definicin de caso
La prxima tarea del investigador es establecer una definicin de caso. La definicin de
caso es una estandarizacin de criterios para definir si se debe clasificar un individuo como
si tuviera la condicin de enfermedad que nos interesa. Una definicin de caso incluye
criterios clnicos y - particulamente en una investigacin de brote - restricciones de
tiempo, lugar y persona. Los criterios clnicos deben basarse en medidas simples y
objetivas como la elevacin de los ttulos de anticuerpos, fiebre >38 C, tres o ms
deposiciones diarreicas por da o mialgias tan severas que limitan las actividades
cotidianas del paciente. La definicin de caso puede ser delimitada por el tiempo (por
ejemplo, si la persona inici la enfermedad dentro de los ltimos dos meses), por lugar
(los residentes de un determinado municipio o empleados de una planta particular) y por
persona (las personas que no tengan antecedentes previos de enfermedades msculo
esquelticas o mujeres premenopusicas).

Paso 5: realizacin de la epidemiologa descriptiva
Una vez que se han recogido algunos datos, se puede iniciar la caracterizacin de un brote
por tiempo, lugar y persona. De hecho, se termina haciendo este paso varias veces
durante el desarrollo de una investigacin de la epidemia. Esta caracterizacin del brote
por estas tres variables es lo que llamamos epidemiologa descriptiva, ya que se describe
qu ocurri en la poblacin estudiada. Este paso es crtico por varias razones: primero, al
revisar los datos cuidadosamente se puede llegar a familiarizarse con ellos y se puede
evidenciar cul es la informacin importante y confiable (por ejemplo, muchos casos
muestran la misma exposicin poco comn) y cul es la informacin menos fiable (por
ejemplo, muchas observaciones faltantes).

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79

Figura 28. Curva tpica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio,
Fayetteville, Arkansas noviembre a diciembre de 1978

Fuente: CDC, datos sin publicar, 1978.

En un mapa de puntos de una comunidad, una agrupacin o un patrn puede reflejar la
cobertura del servicio de agua, el movimiento del viento, o la proximidad a un restaurante
o una tienda.

En un mapa de puntos de un hospital, asilo de ancianos u otra institucin, la presencia de
una agrupacin concordara con una fuente focal o diseminacin persona a persona,
mientras que los casos dispersos son ms consistentes con un vehculo de diseminacin
amplia o una fuente comn a todos los residentes que no est asociada con la asignacin
del cuarto, como un comedor comunal.

Figura 29. Georeferenciacin de casos en la investigacin de un brote

Fuente: CDC Principios de la Epidemiologa.
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Paso 6: desarrollar las hiptesis
El siguiente paso conceptual en la investigacin es la formulacin de hiptesis, aunque en
realidad, se inicia la generacin de hiptesis con la primera llamada telefnica. Sin
embargo, despus de hablar con algunos pacientes y con las autoridades locales de salud
y haber caracterizado el brote por tiempo, lugar y persona, las hiptesis sern ms
puntuales y mejor enfocadas. La hiptesis deben dirigirse a la fuente del agente, el modo
(vehculo o vector) de transmisin y la exposicin que caus la enfermedad. Tambin, la
hiptesis debe ser evaluada, pues, la evaluacin de las hiptesis es una de las metas del
prximo paso de la investigacin.

Paso 7: evaluacin de las hiptesis
El paso siguiente a la generacin de las hiptesis que explican el brote es la evaluacin de
la credibilidad de tales hiptesis. En la investigacin de campo, se pueden evaluar las
hiptesis de dos maneras: comparando la hiptesis con los hechos establecidos o usando
la epidemiologa analtica para cuantificar las relaciones y explorar el papel del azar.

Paso 8: refinar la hiptesis y ejecutar estudios adicionales
Infortunadamente, a veces, los estudios analticos no son reveladores. Esto es
particularmente cierto si las hiptesis no estn bien fundamentadas desde el principio. Un
axioma en la epidemiologa de campo es que si no se pueden generar buenas hiptesis
(hablando con algunos casos o con el personal local y examinando la epidemiologa
descriptiva y los casos aislados), no vale la pena proseguir con la epidemiologa analtica;
un estudio de casos y controles, posiblemente, ser una prdida de tiempo.
Cuando la epidemiologa analtica no es reveladora se debe reconsiderar la hiptesis. Este
es el momento de reunirse con los pacientes (casos) para de nuevo revisar nexos comunes
y visitar sus hogares para observar ms cuidadosamente. Hay que considerar nuevos
vehculos y modos de transmisin.

Paso 9: Implementacin de medidas de control y prevencin
En muchas investigaciones de brotes, su primer objetivo ser controlar y prevenir. De
hecho, aunque se discute en este paso, se deben implementar las medidas de control tan
pronto como sea posible. Usted puede usualmente implementar medidas tempranas de
control para factores dbilmente o fuertemente asociados en la cadena de transmisin.
Puede proponer medidas de control para el agente especfico, la fuente o el reservorio.
Por ejemplo, se puede controlar un brote eliminando las comidas contaminadas,
esterilizando el agua, destruyendo los criaderos de vectores o retirando de su puesto a un
manipulador de alimentos infectado.

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81

Paso 10: Comunicacin de los hallazgos
La ltima tarea de una investigacin es la comunicacin de los hallazgos. Esta
comunicacin, generalmente tiene dos formas: l) Comunicacin verbal breve a las
autoridades locales 2) informe escrito.

La comunicacin verbal debe ser a las autoridades de salud y las personas responsables de
implementar el control y las medidas de prevencin. Normalmente, estas personas no son
epidemilogos, por lo que se deben presentar los hallazgos de una forma clara y
convincente con las recomendaciones apropiadas y justificadas para la accin. Esta
presentacin es una oportunidad para que se describa qu se hizo, qu se encontr y qu
se piensa sobre lo hecho all. Se deben presentar los hallazgos en forma objetiva y se debe
ser capaz de defender las conclusiones y recomendaciones.

En algunos casos es necesario tambin asesorar a las autoridades locales o directamente
hacer una comunicacin adecuada para la comunidad o para grupos poblacionales en
riesgo que incluya instrucciones y recomendaciones. Considere siempre la publicacin de
sus hallazgos en artculos para boletines epidemiolgicos o revistas cientficas.

Leccin 30. Investigacin ambiental en brotes
9

Las muestras de los alimentos y las bebidas que se sirvieron en una comida comn
considerada como la fuente de un brote de gastroenteritis o las muestras de agua de una
torre de enfriamiento que se supone puedan ser la fuente de un brote de Enfermedad de
los Legionarios pueden confirmar los resultados epidemiolgicos. En el mejor escenario,
los resultados de la investigacin epidemiolgica guiarn la recoleccin y examen de las
muestras ambientales. Sin embargo, las muestras ambientales a menudo necesitan
obtenerse lo ms pronto posible, antes de que no estn disponibles, como en el caso de
los alimentos residuales de una comida comn, o antes de que se implementen medidas
de tipo ambiental, como en el caso de tratar una torre de enfriamiento para erradicar
Legionella. Dado que las pruebas de laboratorio de las muestras ambientales son a
menudo costosas y requieren mucho trabajo, a veces es razonable recoger y almacenar
muchas muestras pero probar solo un nmero limitado. Colaborar con un sanitarista,
ingeniero ambiental u otro profesional durante una inspeccin ambiental o la recoleccin
de las muestras siempre es beneficioso.

9
Adaptado de los conceptos contenidos en: Investigaciones de brotes - Una Perspectiva Divisin de Biologa y
Epidemiologa de Salud Pblica Universidad de California, Berkeley - EE.UU. Boletn Epidemiolgico, Vol. 21 No. 2000,
(OPS/OMS)
|

82
Encontrar o no el agente causal en las muestras ambientales es percibido frecuentemente
por el pblico, los medios y los tribunales como una evidencia poderosa que implica o
exonera una fuente ambiental, cualquiera de los resultados positivos o negativos pueden
ser engaosos por varias razones. Por ejemplo, encontrar Legionella en un sistema de
agua potable de un hospital no prueba que el agua potable (en lugar de una torre de
enfriamiento o u otra fuente) es responsable de un brote de la Enfermedad de los
Legionarios. De igual manera, no encontrar el organismo causal en una muestra ambiental
no descarta de manera concluyente una fuente como causa del problema, en parte
porque las muestras tomadas y examinadas pueden no representar la fuente (por
ejemplo, por causa de error al recoger las muestras, cambios o intervenciones en la fuente
ambiental) y en parte porque las muestras pueden haber estado mal manejadas. Adems,
en algunos brotes causados por agentes etiolgicos bien caracterizados, los mtodos de
laboratorio para detectar el agente en muestras ambientales son poco sensibles,
tcnicamente difciles, o no estn disponibles, como en el caso de los brotes recientes de
infecciones por Ciclospora asociados con consumo de frambuesas y fresas importadas
(Reingold A.-2000).

Razones para investigar los brotes
La razn ms imperiosa para investigar un brote de cualquier enfermedad que ha sido
detectado es que la(s) fuente(s) de exposicin a la infeccin pueden continuar presentes;
por lo que al identificar y eliminar la fuente de infeccin, podemos prevenir casos
adicionales. Por ejemplo, si las latas de hongos o setas que contienen toxina botulinica
estn todava en los anaqueles de almacenes o en los hogares o los restaurantes, su
remocin y destruccin pueden prevenir casos adicionales de botulismo.

Sin embargo, aunque un brote esencialmente haya concluido cuando inicie la
investigacin epidemiolgica o sea, si nadie ms est expuesto a la fuente de infeccin la
investigacin del brote todava puede indicarse por muchas razones: principalmente
porque los resultados de la investigacin pueden conducir a recomendaciones o
estrategias para la prevencin de futuros brotes similares. Por ejemplo, a travs de una
investigacin de brote de Enfermedad de los Legionarios se pudieron hacer
recomendaciones para las tiendas de comestibles que usan mquinas de rociado, lo que
puede prevenir otros brotes. Otras razones para investigar los brotes son la oportunidad
de:

1. Describir nuevas enfermedades y aprender ms acerca de las enfermedades
conocidas.
2. Evaluar las estrategias de prevencin existentes, por ejemplo, las vacunas.
3. Ensear (y aprender) epidemiologa.
4. Abordar la preocupacin del pblico respecto al brote.

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83
Una vez que se toma la decisin de investigar un brote, generalmente se incluyen tres
tipos de actividades la investigacin epidemiolgica, la investigacin ambiental y la
interaccin con el pblico, la prensa y en muchos casos, el sistema legal. Aun que estas
actividades frecuentemente ocurren simultneamente en toda la investigacin, es
conceptualmente ms fcil considerar a cada una de ellas por separado.

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84

UNIDAD 3
Nombre de la
Unidad
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
CAPTULO 7 ESTUDIOS O DISEOS DE INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA
Leccin 31 Tipos de estudios epidemiolgicos
Leccin 32 Estudios descriptivos
Leccin 33 Estudios ecolgicos
Leccin 34 Series de caso y estudios de corte transversal
Leccin 35 Anlisis e interpretacin en los estudios descriptivos
CAPTULO 8 ESTUDIOS ANALTICOS
Leccin 36 Estudio de casos y controles
Leccin 37 Anlisis e interpretacin en los estudios de casos y controles
Leccin 38 Usos ms frecuentes de los estudios de casos y controles
Leccin 39 Estudio de cohortes
Leccin 40 Enfoques de los estudios analticos o de observacin
CAPTULO 9 ESTUDIOS EXPERIMENTALES Y DE INTERVENCIN
Leccin 41 Tipos de estudios de intervencin
Leccin 42 Estudios experimentales
Leccin 43 Ensayo clnico Ensayo de campo
Leccin 44 Estudios semiexperimentales Ensayos comunitarios
Leccin 45 Ventajas y desventajas de los estudios epidemiolgicos

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85

UNIDAD 3. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
CAPTULO 7. ESTUDIOS O DISEOS DE INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa desarrolla las siguientes tcnicas y herramientas para cumplir con sus
funciones (Lemus, 1996):

Estudios o diseos de investigacin en epidemiologa
Estudios poblacionales y tcnicas de muestreo
Instrumentos tradicionales de medicin epidemiolgica
Otros instrumentos de la epidemiologa
Paquetes informticos especializados

Los mtodos de la epidemiologa varan notablemente en su seleccin y en su aplicacin,
tomando en consideracin diferentes factores tales como la naturaleza y caractersticas
del problema que se aborda, los interrogantes planteados en la hiptesis, el nivel de
experiencia acumulada y los recursos disponibles (Rodrguez, 1991).

Leccin 31. Tipos de Estudios epidemiolgicos

Los estudios epidemiolgicos permiten determinar las causas de una enfermedad o los
factores de riesgo que hacen ms probable que una persona enferme. Tambin para
determinar los factores protectores o teraputicos, como por ejemplo, los frmacos, que
permiten sanar a la persona o prevenir la enfermedad. Los estudios epidemiolgicos
permiten establecer la relacin entre las causas de la enfermedad, es decir, las variables
independientes y la influencia de stas para que se desarrolle o no se desarrolle la
enfermedad, es decir, la variable dependiente (Rivera, 2009).
Los estudios epidemiolgicos en general pretender encontrar asociaciones entre
exposicin y enfermedad (causa y efecto). La mayor obligacin de esta relacin, es que la
exposicin debe preceder a la enfermedad.

Exposicin Enfermedad

Tiempo
La relacin bsica en epidemiologa

Fuente: El autor con base en Rodrguez, 1991.

Los estudios epidemiolgicos tienen la siguiente clasificacin general:
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- Estudios descriptivos
- Estudios analticos o de observacin
- Estudios experimentales o de intervencin

Figura 30 . Clasificacin de los estudios Epidemiolgicos

Descriptivos:
En poblaciones: Estudios ecolgicos
En individuos: Series de casos
Seccin Transversal o longitudinal
Analticos:
Observacionales: Casos y controles
Cohortes prospectivo y retrospectivo
Intervencin Estudios Experimentales: Ensayos clnicos
Ensayos de campo
Ensayos comunitarios
HIPTESIS:
Si la establece ----- Estudio analtico Si no la establece ----- Estudio experimental
Fuente: Adaptado de Lemus, 1996 y Fernndez, 1995

Figura 31. Principios de los estudios Epidemiolgicos

Finalidad:
Descriptiva o Analtica (causa -efecto)
Secuencia temporal:
Transversal o Longitudinal
Control de asignacin a los factores de estudio:
Observacional o Experimental
Inicio del estudio en relacin a la cronologa de los hechos:
Prospectivo o Retrospectivo
Fuente: Rivas, 2008

Leccin 32. Estudios descriptivos

La epidemiologa descriptiva es la parte de la epidemiologa que estudia la distribucin de
la frecuencia de los eventos en una poblacin referida a un lugar y tiempo determinado.
Los estudios descriptivos se realizan cuando se tiene poco conocimiento de un evento, de
la frecuencia, la historia natural y social de las enfermedades y de los factores que las
determinan.

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Los estudios descriptivos responden a las preguntas Quin tiene qu? Dnde y cundo
se presenta dicho evento? Qu caractersticas tienen los sujetos afectados? En qu
proporcin se afectan?
Estos estudios orientan el conocimiento de los eventos, los ponen al da. Su fundamento
es la observacin cuidadosa de los hechos, el registro objetivo de estos, utilizando el
mayor nmero de fuentes de informacin posibles, en relacin con las variables de
tiempo, lugar y persona y su interrelacin.

Los usos ms frecuentes de los estudios descriptivos son:

1. Mejorar el conocimiento de determinados eventos (enfermedades o factores de
riesgo) en un rea.
2. Estudiar eventos de etiologa desconocida y contribuir a una mejor clasificacin de las
enfermedades.
3. Estudiar eventos conocidos que presenten cambios en su comportamiento.
4. Mantener actualizado el conocimiento del comportamiento de los eventos en las
comunidades.
5. Describir historia natural y social de las enfermedades.
6. Identificar factores de riesgo.
7. Generar hiptesis para realizar estudios analticos.
8. Identificar necesidades de salud en las comunidades.
9. Proporcionar bases para la administracin y planificacin de los servicios de salud y
para su evaluacin.
10. Elaborar normas y procedimientos.
11. Contribuir a explicar la relacin entre el evento y los factores biosociales y
ambientales que lo determinan o condicionan.

La epidemiologa descriptiva coloca al trabajador frente a problemas investigativos como
brotes de enfermedades agudas, enfermedades crnicas, estudios de posibles causas o a
la formulacin de hiptesis tendientes a determinar la causalidad. Este tipo de estudio
descriptivo bsicamente es la descripcin de las frecuencias en diversos grupos, o
categoras de inters y la formulacin de hiptesis y de pruebas necesarias para inferir la
causalidad tendiente a su prevencin y control.

Los estudios descriptivos se basan esencialmente en la observacin cuidadosa y el registro
objetivo de los hechos. Las principales fuentes de informacin son:
- Estadsticas sistemticas de servicios de salud (incapacidad, morbilidad, mortalidad),
archivos hospitalarios y registros especiales de casos de enfermedad
- Encuestas en la poblacin en general o en grupos seleccionados
- Datos socioeconmicos, culturales y climticos.

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La epidemiologa descriptiva puede ser til para la identificacin de variaciones no
aleatorias en la aparicin de enfermedades, proporcionando datos de inters para aclarar
las causas del evento, aportando elementos generar hiptesis que conduzcan a estudios
analticos (Rodrguez, 1991).

Es importante tener en cuenta para este tipo de estudios las fuentes de informacin que
pueden ser directas e indirectas.
Las fuentes indirectas hacen referencia a estadsticas oficiales de los Servicios de Salud
como los datos de morbilidad, mortalidad, letalidad, incapacidades, archivos hospitalarios,
registros de programas, registros institucionales en general, informes (incluidos los de la
comunidad) de entidades privadas, clnicas, asociaciones, consultorios, seguros, trnsito,
fiscala, etc.

Las fuentes directas hacen referencia a las encuestas y consultas directas a la poblacin, a
los informes pertinentes de otros sectores como el social, la antropologa, la economa, la
geografa, la agronoma, la educacin, la demografa, el ambiente, el transporte, etc.

Leccin 33. Estudios Ecolgicos

Un paso intermedio entre los estudios descriptivos y los analticos observacionales, son los
estudios ecolgicos, que en epidemiologa se distinguen de otros diseos en su unidad de
observacin, pues se caracterizan por estudiar grupos, ms que individuos por separado.
Frecuentemente se les denomina estudios exploratorios o generadores de hiptesis. Se les
llama tambin diseos incompletos debido a que, por emplear promedios grupales,
frecuentemente se desconoce la distribucin conjunta de las caractersticas en estudio a
nivel de cada individuo.

Comnmente las unidades de observacin son diferentes reas geogrficas o diferentes
periodos de tiempo en una misma rea, a partir de las cuales se comparan las tasas de
enfermedad y algunas otras caractersticas del grupo. Es frecuente que ante las primeras
sospechas de efectos negativos a la salud por algn producto o condicin ambiental se
exploren estas asociaciones en el mbito grupal. Probablemente la principal motivacin
para los estudios ecolgicos es la fcil disponibilidad de los datos; comnmente se
emplean datos de servicios de salud, estadsticas de mortalidad y morbilidad, mediciones
ambientales, venta y consumo de productos de los cuales se sospecha algn efecto. Otra
motivacin para los estudios ecolgicos es que la comparacin entre diversas reas
permite la evaluacin de mltiples niveles de exposicin, lo cual puede ser imposible en
una sola rea geogrfica cuando se tienen exposiciones casi homogneas (Borja, 2000).

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Los estudios ecolgicos presentan la siguiente clasificacin:

Estudios exploratorios: Se comparan las tasas de enfermedad entre muchas regiones
continuas durante un mismo periodo, o se compara la frecuencia de la enfermedad a
travs del tiempo en una misma regin. En ninguno de los dos casos se hace una
comparacin formal con otras variables de los grupos, y el nico propsito es buscar
patrones espaciales o temporales que podran sugerir hiptesis sobre las causas.

Estudios de grupos mltiples: Este es el tipo de estudio ecolgico ms comn. En un
estudio analtico de comparacin de grupos mltiples se evala la asociacin entre los
niveles de exposicin promedio y la frecuencia de la enfermedad entre varios grupos;
comnmente grupos geopolticos. La fuente de datos suele ser las estadsticas de
morbilidad y mortalidad rutinarias.

Estudios de series de tiempo: Se comparan las variaciones temporales de los niveles de
exposicin (uso o consumo de productos o servicios, conductas, o concentraciones
promedio de contaminantes, por ejemplo) con otra serie de tiempo que refleja los
cambios en la frecuencia de la enfermedad en la poblacin de un rea geogrfica. La
inferencia causal de este tipo de anlisis de series de tiempo puede ser limitada debido a
cambios en los criterios diagnsticos de enfermedad y por dificultades provenientes de los
periodos de latencia entre la exposicin y los efectos o de la medicin de la exposicin.

Estudios mixtos: En esta categora se incluyen los estudios de series de tiempo
combinados con la evaluacin de grupos mltiples. Otra variante son los estudios que
evalan la exposicin en el mbito grupal y, en contraste, los datos de los efectos o
enfermedad, as como posibles covariables, se encuentran disponibles en el mbito
individual (Borja, 2000).

Leccin 34. Series de caso y estudios de corte transversal

Los estudios de casos o de series clnicas constituyen otra modalidad de estudio
descriptivo que tienen como finalidad acotar el anlisis a un grupo particular de sujetos
caracterizados por ser portadores de una enfermedad o condicin particular. Ellos pueden
ser un conjunto de enfermos diagnosticados recientemente (casos incidentes) o constituir
un grupo de casos considerando aquellos ya enfermos ms los nuevos casos (casos
prevalentes).
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Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un
diagnstico similar. Frecuentemente se describe una caracterstica de una enfermedad o
de un paciente, que sirven para generar nuevas hiptesis. Muchas veces documentan la
presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para
mantener una vigilancia epidemiolgica. Aunque son muy tiles para formular hiptesis,
no sirven para evaluar o probar la presencia de una asociacin estadstica. La presencia de
una asociacin puede ser un hecho fortuito. La gran limitacin de este tipo de estudios es
en definitiva la ausencia de un grupo control (Fernndez, 1995).

Estudios de corte transversal o de prevalencia

Un estudio de corte transversal denominado tambin de prevalencia, es aquel en que los
sujetos son muestreados sin tener en cuenta su condicin de enfermedad y se estudian en
un momento particular del tiempo, como una encuesta de salud con muestreo al azar.
Estudian simultneamente la exposicin y la enfermedad en una poblacin bien definida.

Esta medicin simultnea no permite conocer la secuencia temporal de los
acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposicin precedi a la
enfermedad o viceversa.

La realizacin de este tipo de estudios requiere definir claramente:

La poblacin de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados.
La poblacin susceptible de ser incluida en la muestra delimitando claramente los
que pueden ser incluidos en dicho estudio.
La seleccin y definicin de variables por las que se va a caracterizar el proceso.
Las escalas de medida a utilizar.
La definicin de "caso".

Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de
una enfermedad o de un factor de riesgo. En este tipo de estudios se evala el estado
actual o histrico del individuo y puede ser examinado en relacin a una exposicin actual
o pasada, esta informacin es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una
comunidad y determinar sus necesidades. As mismo sirven como todos los estudios
descriptivos para formular hiptesis etiolgicas (Fernndez, 1995).

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Figura 32. Estructura de los estudios de corte transversal o de prevalencia

Fuente: Alarcn, 2010

Leccin 35. Anlisis e interpretacin de los estudios descriptivos

El proceso de anlisis e interpretacin de los estudios descriptivos se incluye: la bsqueda
de categoras de inters epidemiolgico y la modalidad de anlisis e interpretacin del
estudio prospectivo, transversal y retrospectivo.

Con relacin a la categora de variables de inters epidemiolgico relacionadas con la
distribucin de un factor de riesgo o con efecto, se est contribuyendo a aislar categoras
de inters, estas categoras no constituyen causalidad, pero permiten establecer
costumbre, hbitos entre otros, con el fin de relacionar efectos y formular hiptesis.

El anlisis de variables o categoras de inters epidemiolgico hace contar que un evento
presente o no mayor frecuencia; por ejemplo: hombre, adultos, clase econmica media-
baja, grupos tnicos representativo del rea, ocupacin obrero, estado civil casado;
el anlisis de estas categoras cierra el campo de hombres adultos, casados de ocupacin
obrero, permite entonces un estudio nuevo sobre el grupo especfico obreros de clase
media-baja.
MEDICIN
INICIO CLASIFICACIN COMPARACIN
FACTOR DE RIESGO +
LIBRES DE
ENFERMEDAD O
RESULTADO
FACTOR DE RIESGO -
POBLACION
OBJETO
CON ENFERMEDAD
O RESULTADO
PRESENTE
FACTOR DE RIESGO +
FACTOR DE RIESGO -
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Es importante en un estudio descriptivo identificar que variables se analizan en el estudio
y cuales se descartan o eliminan, adems se debe identificar el tipo de variable y su
variacin; por ejemplo en un estudio que se hace en una regin de Colombia, donde la
mayora de la poblacin sea catlica, quiz no se justifica analizar la variable religin que
no sera discriminatoria y no identifica grupos de inters que conduzcan a determinar
factores de riesgo que diferencien grupos en la poblacin.

Anlisis de las variables epidemiolgicas de persona, tiempo y lugar en estudios
descriptivos
10
.

La epidemiologa no trata solamente de un individuo, sino de las caractersticas y aspectos
de las comunidades y de los grupos sociales, la importancia de la asociacin causal entre
un factor de riesgo y un efecto debe mantenerse en el mismo sentido independiente de la
variabilidad de las circunstancia que lo rodean, el aislamiento de las categoras es de alta
importancia, ya que constituye un pilar fundamental en los estudios epidemiolgicos
teniendo en cuenta los factores de riesgo, efectos, factores asociados, caractersticas y
atributos de persona, tiempo y lugar; estas caractersticas y atributos ayudan a formular
hiptesis de causalidad sobre la etiologa de las enfermedades, y ayudan a controlar y a
prevenir la enfermedad.

Variables de persona

Segn Colimn, las variables de persona son rasgos, cualidades de la persona que por
tener alguna relacin con la enfermedad, tienen inters epidemiolgico, teniendo en
cuenta que algunos individuos con ciertas cualidades pueden tener mayor o menor
probabilidad de enfermar o de tener un evento. Entre las caractersticas generales se
pueden distinguir religin, educacin, clase social, estatus socioeconmico, ocupacin,
cultura, costumbres y cualidades de la persona como sexo, raza, grupo sanguneo entre
otros. Las variables de persona ms usadas son la edad y el sexo.

La edad es de gran importancia para distinguir si los cambios que se producen en una
patologa son o no debidos a esta variable.

La importancia de la variable de sexo se al comparar varios grupos sociales en donde se
pueden reflejar cambios de actividades segn sexo (masculino-femenino), la observacin
de comunidades con costumbres diferentes entre hombres y mujeres permite ver cambios
en los factores de riesgo y en la razn de la enfermedad por sexo.

10
Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiologa por Kahl-Martn Colimn y Metodologa de la
Investigacin epidemiolgica, 3era edicin por Juan Luis Londoo.
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En un pas como Colombia y otros pases de Suramrica y el Caribe, la poblacin no tiene
lmites muy definidos con la variable de raza, ya que el mestizaje es el ms frecuente; sin
embargo existen algunas comunidades indgenas y afro, donde, para algunas patologas es
util estudiar enfermedades relacionadas con la raza.

Entre otras variables de persona podemos encontrar el estado civil, el nivel
socioeconmico, la educacin, la historia familiar o agrupamiento familiar, la ocupacin;
se consideran variables importantes para el anlisis epidemiolgico de los eventos.

Variables de tiempo

Es de gran importancia hacer nfasis a la unidad de tiempo empleada para analizar los
diferentes eventos epidemiolgicos que se presentan o se pueden detectar en algn
momento donde la determinacin del tiempo puede dar informacin valiosa para, por
ejemplo, la determinacin de un agente causal; como el caso de las intoxicaciones.

En los eventos como las intoxicaciones o las enfermedades transmitidas por alimentos
(ETA), la unidad de tiempo puede expresarse en horas, das o semanas; con la diferencia
de que en las enfermedades de tipo crnico la unidad de tiempo puede a ser meses o
aos. Tambin se utiliza el periodo epidemiolgico que es el conjunto de cuatro semanas:
correspondientes a un total de trece periodos epidemiolgicos para las cincuenta y dos
semanas del ao, esta unidad de tiempo es muy usada para las enfermedades
transmisibles.

Una epidemia es un aumento inusitado de casos de una enfermedad, mayor de lo
esperado, en un tiempo determinado.

Variables de lugar

La unidad de lugar ayuda a distinguir los factores inherentes de aquel lugar y los factores
agregados. El lugar epidemiolgico puede representar desde una rea pequea hasta una
comunidad ya sea local o regional; desde el punto de vista de la salud pblica se emplea
una zona de un territorio, como un departamento, municipio, corregimiento; el lugar
ecolgico tiene la ventaja de presentar caractersticas ambientales y comunes de las
zonas, adems la identificacin de varios factores de riesgo que pueden ayudar a la
deteccin de la enfermedad.

Las caractersticas inherentes al lugar, estn las caractersticas ambientales como los
factores climticos, hidrolgicos, condiciones del terreno, medios de comunicacin entre
otros, entre las circunstancias independientes del lugar estn las costumbres y hbitos de
la poblacin como el modo de vida y los fenmenos de migracin.

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94
Las variables de persona y tiempo varan ms y las variables de lugar permanecer
constantes.

Combinacin de las variables de persona, tiempo y lugar

Existen variaciones de las variables de persona-lugar, persona-tiempo, tiempo-lugar.

La combinacin de las variables de persona-lugar permite darse para hacer comparaciones
de personas similares que viven en diferentes lugares y de diferentes personas que
residen en el mismo lugar; para distinguir enfermedades propias en determinados lugares
con respecto a las caractersticas de personas que viven en estos lugares; o para distinguir
las enfermedades por predisposicin gentica de las enfermedades de carga ambiental.

La combinacin de las variables de persona-tiempo permite identificar los patrones de la
asociacin de la enfermedad con grupos de edad y con otros factores como el tiempo y
factores ambientales; para ver la tendencia de la enfermedad en el tiempo por edad o
grupos de edad; para ver la concordancia de la enfermedad por edad y tiempo, en relacin
a las hiptesis planteadas en el estudio; y para analizar la prediccin de la tendencia de la
enfermedad.

La combinacin de las variables de tiempo-lugar permite relacionar el patrn de la
enfermedad en el lugar; la tendencia de la enfermedad; la unin sobre el tiempo y el
espacio estudiando mapas para ver la relacin de las variables analizadas en el desarrollo
de la enfermedad.

CAPTULO 8. ESTUDIOS ANALTICOS

El estudio analtico es un paso ms adelantado con respecto al estudio descriptivo.
Consiste fundamentalmente en la comparacin del riesgo entre grupos de estudio y
grupos de control. Los grupos estn conformados de acuerdo con la observacin de
eventos epidemiolgicos, con criterios definidos para su seleccin, con el fin de encontrar
asociaciones entre factores de riesgo y efecto tendientes a demostrar causalidad.

Mientras el estudio descriptivo tiene como principales finalidades el de resaltar categoras
de inters para plantear posteriormente de causalidad, los estudios analticos implican
ms que todo el establecimiento de una relacin causa efecto a travs de la
comparacin de los grupos de estudio y control (Colimn, 1990).
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Leccin 36. Estudio de casos y controles

Un estudio de casos y controles es aquel en que se identifican personas con una condicin
o enfermedad (casos), y se identifican sujetos adecuados para la comparacin, personas
sanas o sin la condicin de los casos (controles). Los dos grupos son comparados con
respecto a una exposicin previa. As los participantes son muestreados por condicin de
enfermedad. La relacin entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se
examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y
los controles.

Se elige un grupo con la enfermedad de estudio (enfermos): CASOS
Se elige otro grupo sin enfermedad de estudio (sanos): CONTROLES

Figura 33. Esquema de un estudio de casos y controles

Fuente: el autor con base en Rivas, 2008

A este tipo de estudio que es de los ms utilizados en la investigacin se le podra describir
como un procedimiento epidemiolgico analtico, no experimental que puede ser en
sentido retrospectivo, es decir cuando todos los casos han sido diagnosticados antes de
que se inicie el estudio. Pueden ser tambin en sentido prospectivo es decir cuando los
casos son diagnsticos con posterioridad al inicio del estudio; as, pueden incluirse los
casos nuevos que se detecten durante un cierto tiempo.

Para realizar un estudio de casos y controles se debe tener en cuenta lo siguiente:
- Definicin de casos
- Seleccin de los controles
- Definir las fuentes de informacin sobre la exposicin y la enfermedad

En cuanto a la definicin de los casos se debe:
- Establecer de forma clara y explcita la definicin de la enfermedad y los criterios
de inclusin
- Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes:
Enfermos
(Casos)
No Expuestos
No Enfermos
(Controles)
Expuestos
No Expuestos
Expuestos
|

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- Cambian sus hbitos en relacin con la exposicin
- Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la
supervivencia puede estar relacionada con la exposicin.

En cuanto a la seleccin del grupo control se debe tener en cuenta:
- La funcin del grupo control es estimar la proporcin de exposicin esperada en
un grupo que no tiene la enfermedad.
- Los controles deben ser representativos de la poblacin de donde provienen los
casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos
representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden
de una misma poblacin.
- Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la
misma probabilidad de haber estado expuestos (Fernndez, 1995).

Leccin 37. Anlisis e interpretacin de los estudio de casos y controles

EL anlisis de un estudio de casos y controles consiste en la comparacin de la proporcin
de los individuos con un factor de exposicin entre el grupo de casos y el grupo de
controles, esto con el fin de hacer inferencia causal sobre las asociaciones existentes entre
los factores de riesgo y la enfermedad, para dar inicio al anlisis de un estudio de casos y
controles se considera las siguientes situaciones cuando los casos y los controles son
tomados de poblaciones especiales, o cuando los casos y los controles son representativos
de la poblacin general, de la misma manera se deber revisar el anlisis estadstico.

En los estudios de casos y controles se tienen casos expuestos (a), casos no expuestos (c),
controles expuestos (b) y controles no expuestos (d) (Ver tabla x). En este estudio la
frecuencia de exposicin a la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de
exposicin en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha
producido y entre los que la frecuencia de exposicin es (b/d). Si la frecuencia de
exposicin a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los
controles, podemos decir que hay una asociacin entre la causa y el efecto. La medida de
asociacin que permite cuantificar esta asociacin se llama "odds ratio" (razn de
productos cruzados, razn de disparidad, razn de predominio, proporcin de
desigualdades, razn de oposiciones, oposicin de probabilidades contrarias, cociente de
probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su clculo se estima (Fernndez, 1995):

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Tabla 6. Tabla de 2x2 en los estudios de Casos y Controles

Casos Controles
Expuestos a b
No expuestos c d
Odds ratio (razn de predominio, oportunidad relativa)
Odds ratio = axd
bxc
Fuente: Fernndez (1995)

La interpretacin de este tipo de estudios est enfocada en la presencia o ausencia de
asociaciones entre el factor de riesgo y la enfermedad, esto depende de la comparacin,
la confiabilidad y el anlisis de los casos y controles y de la perfeccin de las variables
estudiadas. Si se encuentra una asociacin significativa, los resultados debern ser
confrontados con criterios de lgica y fuerzas de asociacin.

Leccin 38. Los usos ms frecuentes de los estudios de casos y controles son:

1. Ensayar hiptesis de causalidad.
2. Formular hiptesis de prevencin.
3. Explorar la totalidad de las caractersticas de inters para aclarar la etiologa de
la enfermedad en estudio, en los casos y en los controles.
4. Estudiar enfermedades de baja frecuencia.

Sus ventajas son el relativo bajo costo y la relativa rapidez de ejecucin.

Generalmente es necesario disponer de buenos registros; si no los hay, existe la
posibilidad de realizar encuestas para detectar o comprobar la exposicin al factor de
riesgo.

Las principales fuentes de informacin son las entrevistas, las encuestas de diferentes
tipos, la revisin de historias clnicas, la revisin de la informacin registrada por el
sistema de seguridad social o de salud ocupacional en los lugares de trabajo, los
certificados de nacimiento o de defuncin y en este tipo de estudios los registros de
cncer deben considerarse forma especial.

La medicin se realiza por la exposicin al factor de riesgo, y se mide en razn de la
presencia o ausencia de este. Es ideal utilizar variables cuantitativas, que permitan
apreciar si un aumento progresivo del factor de riesgo ocasiona un aumento apreciable en
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la presencia del evento que se investiga; tambin se mide en cuanto al tiempo de
exposicin al factor de riesgo (das, semanas, meses, aos).

Este tipo de estudios, generalmente presenta problemas de comparabilidad, dado que la
informacin se obtiene con mayor exactitud en los casos.

Al obtener la informacin sobre el efecto, es importante clasificar claramente la
enfermedad (efecto) en estudio, estableciendo una clara definicin de casos y sus posibles
relaciones, las caractersticas de persona y su evolucin.

Para la seleccin de los casos es importante una clara definicin de los casos y de los
criterios para realizar un diagnstico claro, adems, se determinar la fuente de los casos
y se definirn las medidas de frecuencia tenidas en cuenta para el estudio.
En cuanto a los criterios de seleccin de los casos es importante definir el rea de estudio
(la zona geogrfica), el departamento, la ciudad, el barrio, la fbrica o la institucin, para
asegurar que tanto los casos como los controles proceden de la misma poblacin. La
inferencia es vlida para el grupo especfico referido en tiempo y lugar.

Los controles sern individuos o grupos de individuos que se diferencian del caso por no
tener en el momento de la iniciacin del estudio la enfermedad que se investiga (es
necesario estar seguros sin siquiera la sospecha clnica de la enfermedad en estudio o de
una enfermedad relacionada si es un control hospitalario.

Adems, los controles sern semejantes al grupo de casos en algunas caractersticas y en
las observaciones realizadas con respecto de las variables relacionadas con la exposicin al
factor de riesgo.

Leccin 39. Estudios de cohortes

Junto a los estudios de casos y controles, los estudios de seguimiento (de cohortes)
constituyen la otra estrategia observacional bsica para probar hiptesis. Entre los
estudios observacionales, este tipo de diseo representa lo ms cercano al diseo
experimental y tambin tiene un alto valor en la escala de causalidad, ya que es posible
verificar la relacin causa efecto correctamente en el tiempo (Hernndez, 2000).

En un estudio de seguimiento, personas sin la enfermedad son seguidas en el tiempo para
ver quien desarrolla la enfermedad, y la incidencia de la enfermedad en personas con
cierta caracterstica es comparada con la incidencia en personas sin esa caracterstica. Si la
poblacin seguida es un grupo definido de personas con una caracterstica en comn (una
cohorte), entonces el estudio es denominado de cohortes (Schoenbach 1999).

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99
En este tipo de diseo epidemiolgico la poblacin en estudio se define a partir de la
exposicin y debe estar conformada por individuos en riesgo de desarrollar el evento en
estudio. Los sujetos de estudio se seleccionan de la poblacin que tiene la exposicin de
inters y de grupos poblacionales comparables, pero que no tienen la exposicin. Una vez
conformada la poblacin en estudio sta se sigue en el tiempo y se registra en ella la
ocurrencia del evento de inters o variable respuesta (Hernndez, 2000).

Un estudio de cohorte consiste en seleccionar un grupo expuesto (o ms expuesto) y otro
no expuesto (o menos expuesto) al factor de riesgo de la poblacin elegible, observarlos
durante un tiempo determinado y compararlos en trminos de la ocurrencia del evento
de inters con el objeto de evaluar una posible relacin causa-efecto, se seleccionan
sujetos sanos (sin la enfermedad de estudio).

Figura 34. Esquema de los estudios de cohortes

Fuente: El autor con base en Rivas (2008); Alarcn (2010)

En este tipo de estudio los individuos son identificados en funcin de la presencia o
ausencia de exposicin a un determinado factor. Los individuos estn libres de la
enfermedad de inters y son seguidos durante un perodo de tiempo para observar la
frecuencia de aparicin del fenmeno de inters. Si al finalizar el perodo de observacin
la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, se podr concluir que
existe una asociacin estadstica entre la exposicin a la variable y la incidencia de la
enfermedad.

Esta asociacin se calcula mediante la razn entre la incidencia del fenmeno en los
expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenmeno en los no expuestos (lo) (ver tabla
7). Esta razn entre incidencias se conoce como riesgo relativo (Fernndez, 1995):
Libres de
Enfermedad
ENFERMOS
FACTOR DE
RIESGO (+)

SANOS
POBLACION
OBJETO DE
ESTUDIO
FACTOR DE
RIESGO (-)

PRESENTE
ENFERMOS
SANOS
Enfermos
(Excluidos)
FUTURO
|

100

Tabla 7. Tabla de 2x2 en los estudios de seguimiento Casos

Casos Controles Total
Expuestos a b a + b
No expuestos c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
Riesgo Relativo = Incidencia de expuestos = Ie = a / (a+b )
Incidencia en no expuestos Io c/ (c+d)

Fuente: (Fernndez, 1995).

Estos estudios pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relacin
temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos
tanto la exposicin como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inici. En
los prospectivos la exposicin pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que an no
ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un perodo de
seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma (Fernndez, 1995).

Figura 35. Comparacin de los esquemas de los estudios de cohortes prospectivos y
retrospectivos

ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVA ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA

Fuente: (Hernndez, 2000)
Leccin 40. Enfoques de los estudios analticos o de observacin:

El estudio analtico o de observacin puede enfocarse, segn la direccin del anlisis
desde la causa hacia el efecto o viceversa segn Colimn, 1990:
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101

1. Anlisis de la causa hacia el efecto

Esta modalidad, en el estudio analtico, es propia de estudio de cohorte. El estudio de
cohortes implica el seguimiento a travs del tiempo de grupos o cohortes de estudio y
cohortes de control. Las cohortes se siguen por un lapso ms o menos grande, de acuerdo
con la enfermedad que se investiga y con el periodo que generalmente necesita el factor
de riesgo para desarrollar el efecto.

2. Anlisis del efecto a la causa

En esta modalidad del estudio analtico, que es propia del estudio de casos y controles, los
grupos estn seleccionados en trminos de casos (o enfermos) y controles (o sanos),
segn si tiene o no, respectivamente, la enfermedad o el evento que se estudia. Los
grupos de casos y controles son comparados con respecto a caractersticas denominadas
factores de riesgo para aclarar el papel etiolgico de dichos factores en el desarrollo de la
enfermedad.

CAPTULO 9. ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIN

Leccin 41. Tipos de estudios de intervencin

En general, son estudios en los que el investigador introduce un cambio en los sujetos
para lograr cierto efecto benfico, en trminos de prevencin o control de un problema
de salud. Estos estudios pueden ser realizados con diversos tipos de diseo experimental,
aunque es recomendable medir el problema de salud en el grupo experimental antes y
despus de la intervencin y tambin, si es posible, en un "grupo control". En los casos
que no hay grupo de control se habla de pre-experimentos; en los casos en los que hay
grupo de control y a la vez medicin en ambos grupos se habla de semi-experimento
(Alarcn, 2010).

Existen dos tipos de estudio experimental de acuerdo a si se hace una muestra aleatoria o
no de la poblacin en estudio: el estudio experimental verdadero y el cuasi-experimento.
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102

Leccin 42. Estudios Experimentales

En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la
investigacin. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes
terapias, de actividades preventivas o para la evaluacin de actividades de planificacin de
programas en salud. En el caso de los estudios de seguimiento los individuos son
identificados con base a su exposicin, pero a diferencia de estos, en los estudios
experimentales es el investigador el que decide la exposicin.

Los estudios experimentales pueden ser considerados:
1. Teraputicos (o prevencin secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad
determinada y establecen la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir
sntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha
enfermedad.
2. Los preventivos (o prevencin primaria) evalan si un agente o procedimiento reduce el
riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se
realizan entre individuos sanos que estn en riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta
intervencin puede ser sobre una base individual o comunitaria o en toda una poblacin
determinada (Fernndez, 1995).

Figura 36. Esquema de los estudios experimentales

Fuente: Alarcn, 2010.
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103
Dentro de los tipos de estudios experimentales se encuentran los ensayos clnicos, los
ensayos de campo, los estudios semiexperimentales y los ensayos comunitarios:
Leccin 43. Ensayo clnico Ensayo de campo

Ensayo clnico: Es el estudio experimental ms frecuente. Los sujetos son pacientes y se
evalan uno o ms tratamientos para una enfermedad o proceso. Los sujetos deben ser
diagnosticados como poseedores de la enfermedad en cuestin y deben ser admitidos al
estudio con la rapidez suficiente tras el diagnstico como para que la asignacin del
tratamiento sea en un momento adecuado. La validez de este estudio radica
fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las
variables ms relevantes en relacin al problema a estudiar (Fernndez, 1995).

El diseo del estudio debe contemplar:
- La tica y justificacin del ensayo.
- La poblacin susceptible de ser estudiada.
- La seleccin de los pacientes con su consentimiento a participar.
- El proceso de asignacin aleatoria (el investigador se encarga de distribuir a los
sujetos en forma aleatoria en dos o ms grupos, cada sujeto tiene la misma
oportunidad de ser asignado ya sea al grupo experimental o al grupo control. En
esta forma se elimina el efecto de las variables de confusin).
- La descripcin minuciosa de la intervencin.
- El seguimiento exhaustivo que contemple las prdidas y los no cumplidores.
- La medicin de la variable final.
- La comparacin de los resultados en los grupos de intervencin y control.

Ensayos de campo: En estos estudios se trata con sujetos que an no han adquirido la
enfermedad o con aqullos que estn en riesgo de adquirirla y se estudian factores
preventivos de enfermedades como la administracin de vacunas o el seguimiento de
dietas. Requieren por lo general un mayor nmero de sujetos respecto el ensayo clnico,
los cuales deben ser visitados en sus casas, lugares de trabajo o lugares de estudio, lo que
aumenta los costos. En general se limitan a estudiar factores preventivos de
enfermedades o bien muy comunes o extremadamente graves. Las exposiciones deben
ser asignadas de forma que faciliten la comparacin entre los grupos (Fernndez, 1995).

Los estudios experimentales si tienen un diseo cuidadoso con un tamao muestral
suficiente, un proceso de aleatorizacin adecuado, una intervencin y un seguimiento
perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que permiten
emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables (Fernndez, 1995).

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104
Figura 37. Esquema de los ensayos clnicos

Leccin 44. Estudios Semiexperimentales Ensayo de comunitario

Estudios Semiexperimentales: Son diseos en los cuales no se realiza una asignacin
aleatoria, pero en los que s se puede hacer grupos de comparacin y mediciones del
efecto antes de la intervencin. Por ejemplo, si desea saber el efecto de un frmaco en la
presin arterial, se mide la presin arterial antes de dar el frmaco. Estos estudios pueden
Hacerse con grupo de control y sin grupo de control. Cuando el estudio es con grupo de
control y se hace la medicin del efecto en ambos grupos se denomina semi-experimento
(Alarcn, 2010).

Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este
tipo de diseos una o varias comunidades recibirn la intervencin, mientras que otras
servirn como control. Algunas intervenciones se hacen sobre grupos de sujetos ms
pequeos que la comunidad entera, por ejemplo familias, edificios, colegios, unidades del
ejrcito, en que a todos los miembros de la unidad seleccionada se les somete a la
exposicin a observar (Fernndez, 1995).

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105
Figura 38. Esquema del estudio semi - experimental


Leccin 45. Ventajas y desventajas de los estudios epidemiolgicos
En la tabla 8 se resume algunos planteamientos para la seleccin de diseos
epidemiolgicos de acuerdo al objetivo que se quiera alcanzar.

Tabla 8. Objetivos de las investigaciones y los tipos de diseos epidemiolgicos.

Objetivos del estudio Diseos ms apropiados
Generar hiptesis sobre la influencia de factores
protectores de la salud
Contrastar hiptesis estadsticas simples (de
conformidad) sobre la frecuencia de problemas de
salud y de sus determinantes
Estudios ecolgicos
Estudios observacionales transversales y
longitudinales (cohortes)
Estudios observacionales transversales
Contrastar hiptesis de asociacin entre variables
explicables y explicativas
Estudios observacionales longitudinales.
Estudios observacionales de casos y
controles
Contrastar potencialmente hiptesis tericas
(causales) etiolgicas y evaluativas
Estudios experimentales
Estudios observacionales de casos y
controles
Asesorar sobre el impacto de una intervencin en la
salud de una poblacin objeto de estudio
Estudios semiexperimentales
Estudios ecolgicos
Asesorar sobre las necesidades de servicios
sanitarios en una poblacin objeto de estudio
Estudios transversales
Estudios ecolgicos repetidos
Fuente: Fernndez, 2005
|

106
En la tabla 9, se presentan de manera general las ventajas y los inconvenientes de los
estudios epidemiolgicos descritos.

Tabla 9. Tipos de diseos epidemiolgicos: ventajas y desventajas Tipo de estudio
Tipo de estudio Ventajas Desventajas

Estudios
Ecolgicos
- Se pueden estudiar grandes grupos
poblacionales.
- Relativamente fciles de realizar
- Aumenta el poder estadstico.
- Aumenta la variabilidad en la
exposicin
- Se puede utilizar informacin de
estadsticas vitales.
- Simplicidad en el anlisis y
presentacin.
- Relativamente econmicos y
factibles, especialmente con datos
secundarios.
- til para investigar nuevas
hiptesis.
- til para evaluar la efectividad de
programas, intervenciones y
polticas de salud, en la poblacin,
especialmente cuando los efectos a
nivel individual no se prueben pero
son conocidos por investigaciones
previas.
- Permiten identificar ciertos tipos
de efectos que no se detectan a nivel
individual.
- No se tiene informacin del
individuo por lo que no se puede
ajustar por diferencias a nivel
individual (no se puede saber quin
s est expuesto o quin s
desarroll el evento de inters).
- No se tiene informacin sobre
factores de confusin y no se puede
corregir por stos.
- Son difciles de separar los efectos
observados de dos o ms
exposiciones
- A menudo no se puede determinar
si la exposicin precede a la
enfermedad (ambigedad
temporal).

Series
de caso
- Describe la evolucin temporal de
determinadas caractersticas
observadas en un grupo de
pacientes con una enfermedad o una
condicin comn
- En caso de nuevos sndromes o
patologas las series de casos
pueden contribuir a la
caracterizacin del perfil y
delimitacin de nuevas entidades
nosolgicas.
- Sencillos, rpidos y relativamente
econmicos.
- No evala relacin causa-efecto
entre variables
- Para valorar la importancia de los
posibles antecedentes y factores
asociados es necesaria la presencia de
un grupo control que de referencia
apropiada sobre el tema.

|

107
- Permiten la descripcin de la
poblacin a partir de su estudio en la
totalidad o en una muestra
representativa.
- Caracterizan la distribucin de la
enfermedad respecto a diferentes
variables.
- Se pueden estudiar varias
exposiciones y enfermedades a la
vez
- Permiten conocer prevalencia
asociada a los factores medidos.

De corte
transversal
- tiles en la planificacin y
administracin sanitaria (identifican
el nivel de salud, los grupos
vulnerables y la prevalencia).
- Pueden ser el paso inicial en la
ejecucin de un estudio de cohorte.

- No cuantifican el riesgo de
desarrollar la enfermedad
- Carecen de la secuencia temporal
del fenmeno en estudio.
- Es limitado al no poder establecer
asociaciones causa-efecto, ya que su
relacin no ser verificable.
- Puede inducir fcilmente a
asociaciones o interpretaciones falsas
o fortuitas.
- Es ineficiente para el estudio de
enfermedades raras, altamente
fatales o de corta duracin.
- Posibilidad de sesgos de informacin
y seleccin.
- No se puede determinar si la
exposicin precede a la enfermedad.
- La informacin de la exposicin es
muy vulnerable a errores en la
medicin, especialmente si es
recogida retrospectivamente.
- Limita la definicin entre factores de
riesgo.
|

108

Casos
controles
- Sencillos, relativamente fciles y
menos costosos
- Exigen poco tiempo en su ejecucin
- Generan nuevas hiptesis de trabajo
Adecuados para enfermedades de baja
incidencia o poco frecuentes
- Permite estudiar varias exposiciones
simultneamente
- En comparacin con los estudios de
cohorte son menos costosos y se
pueden realizar en menor tiempo
- Pueden evaluar mltiples factores de
riesgo para una sola enfermedad
- Exigen tamaos mustrales
relativamente pequeos

- Poco til cuando la frecuencia de
exposicin al agente causal estudiado
es muy baja o ste es poco
identificable
- Es fcil que se introduzcan errores
sistemticos tanto en la seleccin de
los grupos como al recoger la
informacin.
- Dificultades para identificar los
grupos controles
- Riesgos de sesgos o distorsin por
parte del investigador al interrogar
retrospectivamente (error del
observador)
- Se basan en la memoria del caso y
del control, siendo mayor la
desventaja en procesos crnicos
(error por recuerdo)

Cohortes
prospectivo
y
retrospectivo
o de
seguimiento
- Se conocen con exactitud las
poblaciones expuestas y no expuestas
- Los individuos son observados con
criterios diagnsticos uniformes
- Estiman incidencia en las cohortes
expuestas y no expuestas
- Permiten calcular riesgo relativo y
riesgo atribuible entre expuestos y no
expuestos
- Menor posibilidad de sesgos en la
medicin de la exposicin
- Son eficientes para evaluar
exposiciones poco frecuentes
- Menor confusin sobre el tiempo
relativo de aparicin de la exposicin y
la enfermedad que con otros diseos
observacionales
- Ms cercanos a un experimento
- La relacin temporal causa efecto es
verificable
- Permiten evaluar los efectos del
factor de riesgo sobre varias
enfermedades
- Resultados a largo plazo lo que
implica cambios en el equipo
investigador y en los mtodos y
criterios diagnsticos
- Son de desarrollo complejo
- Alto costo
- Sirven para enfermedades
relativamente frecuentes, poco sirven
para investigar afecciones de baja
frecuencia
- Se necesitan muestras
relativamente grandes
- Riesgo de sesgo o distorsin
premeditada del observador
Requieren un tamao muestral
generalmente elevado
- Prdida o desercin de los
miembros de las cohortes
|

109
Ensayo clnico - Ms parecido a un experimento
- Mayor control en el diseo
- Cumple con los supuestos bsicos de
las pruebas de hiptesis estadsticas
- Menos posibilidad de sesgos debido
a la seleccin aleatoria de los grupos
- Repetibles y comparables con otras
experiencias
- Da la evidencia ms fuerte para la
causalidad con respecto a la
temporalidad y el control de los
factores de confusin desconocidos.
- Costo elevado
- Limitaciones de tipo tico y
responsabilidad en la manipulacin de
la exposicin
- Dificultades en la generalizacin
debido a la seleccin y o a la propia
rigidez de la intervencin

Ensayos
comunitarios
- Ms fciles y econmicos que los
ensayos clnicos
- Puede ser la nica forma de hacer un
estudio experimental
- Menor control de sesgos y
confusores
- Puede no existir homogeneidad
entre grupos de comparacin
Fuente: El autor con base en (Lemus, 1996), (Schoenbach, 1999), (Hernndez, 2000), (Rivas, 2008) y
(Fernndez, 1995).

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