PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE VAGINITIS

ELABORADO POR:
Md. Juan Carlos Vanegas Lpez
Residente 2 ao/Ginecologa y Obstetricia



Supervisado por:
Doctor JOSE ENRIQUE CHAGUENDO
Doctor JUAN PABLO ALVARADO


Jefe del Departamento:
Md. Jos Enrique Chaguendo
Especialista en Ginecologa y Obstetricia


DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOS
POPAYN CAUCA- 2009



VAGINITIS
I. INTRODUCCION:
Las molestias vaginales son muy comunes en la poblacin general y hacen parte
de las consultas ms frecuentes a gineclogos. La vaginitis es definida como un
espectro de condiciones que causan sntomas vulvo-vaginales. En general, se
acepta que las causas ms comunes de vaginitis son la vaginosis bacteriana,
tricomoniasis y candidiasis.

Es

una condicin comn y es responsable de ms de
10 millones de consultas mdicas en los Estados Unidos. El manejo y la
prevencin a menudo son complicados debido al incompleto conocimiento de la
patognesis de varias condiciones clnicas asociadas con la enfermedad. La
presencia de ms de una infeccin puede originar signos y sntomas mixtos. En
estos casos, el diagnostico microbiolgico es necesario pero en muchas ocasiones
no disponible
3
. Se desconoce en gran medida la complejidad del ecosistema
vaginal y la interaccin entre diferentes bacterias y la inmunidad local. No ha sido
claramente establecida terapia estandarizada en situaciones nicas como la mujer
embarazada, post-menopusica, diabticas, y mujeres infectadas con VIH.
1. VAGINOSIS BACTERIANA
1.1 Epidemiologia y patognesis: La vaginosis bacteriana es la causa ms
comn de vaginitis en la edad adulta. Est asociada con la perdida de lactobacilos
normales y el sobre-crecimiento poli microbiano que incluye a la Gardnerella
vaginalis, cocos gram negativos, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Mobiluncus curtesii, y M. mulieris como tambien Streptococcus agalactiae
(streptococcus del grupo B). Los factores asociados con la VB incluyen; cuerpos
extraos como tampones retenidos, esponjas vaginales, duchas, juguetes
sexuales, mltiples compaeros sexuales como tambin un reciente cambio de
compaero. El carcter de transmisin sexual todava sigue en discusin. El
consumo de cigarrillo ha sido descrito como un factor de riesgo mayor, junto con el
no uso de condn y el uso de ACOS
5
. La patognesis precisa de la VB continua
siendo enigmtica. En la tabla 1, se muestran algunos factores involucrados en la
patognesis de la VB.



1.2 VAGINOSIS RECURRENTE:
Hace referencia a la presencia de 3 o ms episodios por ao
6
. Sin embargo, la
recurrencia podra ser ms alta ya que hasta un 50% de los casos de vaginosis
son asintomticos. Una incompleta o nula re-colonizacin por bacterias
productoras de perxido de hidrogeno entre otras o una re-infeccin propiamente
dicha pareen ser las causas. Aunque el compaero sexual generalmente no
requiere tratamiento pues la VB no es considerada una ITS, en casos
seleccionados podra realizarse tincin uretral para detectar morfo tipos tpicos de
VB.
1.3 DIAGNOSTICO CLINICO Y POR LABORATORIO:
Las mujeres sintomticas refieren: leucorrea de carcter homogneo, que puede
ser incolora, blanca, blanca-griscea, verdosa o amarillenta, no presentan
compromiso inflamatorio pero eventualmente algn grado de irritacin, el olor es
ftido, descrito a menudo como pescado pero en ocasiones solo es evidente
luego de la reaccin con KOH. Pude presentarse en forma aislada o en asociacin
con otras condiciones como candidiasis. La VB es definida por 3 0 4 criterios de
Amsel;
Clulas gua (Por lo menos 1 clula con halo oscuro entre 5 clulas
epiteliales)
PH vaginal > de 4.5
Olor a aminas espontaneo o luego de adicin de KOH al 10%
Leucorrea homognea
1.6 TRATAMIENTO: (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,
2006
9
)
Regmenes recomendados:
1. Metronidazol tabletas 500 mg: 1 tableta va oral, dos veces al da durante 7
dias
2. Metronidazol gel 0.75%: Un aplicador (5g) intra-vaginal, una vez al da
durante 5 dias
3. Clindamicina crema 2%: Un aplicador (5g) intra-vaginal, una vez al da
durante 7 dias


Regmenes alternativos:
1. Clindamicina tabletas 300 mg: 1 tableta dos veces al da durante 7 dias
2. Clindamicina vulos: 1 ovulo intra-vaginal al acostarse durante 3 dias
No se recomienda el uso de 2 gramos de metronidazol por su baja
efectividad
No se recomienda el tratamiento del compaero sexual, pues no se ha visto
disminucin en la recurrencia en la mujer.
Pacientes con VIH deben recibir los mismos regmenes mencionados

Rgimen recomendado durante el embarazo:

1. Metronidazol tabletas 500 mg: 1 tableta dos veces al da durante 7 dias
2. Metronidazol tabletas 250 mg: 1 tableta tres veces al da durante 7 dias
3. Clindamicina tabletas 300 mg: 1 tableta dos veces al da durante 7 dias
2. CANDIDIASIS VULVO-VAGINAL
La vaginitis candidiasica es producida en un 90% de los casos por el agente
Cndida albicans. Es la casusa ms frecuente de vulvo-vaginitis, 1 de cada 4
mujeres experimentan al menos 1 episodio de candidiasis vaginal durante su vida.
En el caso de recurrencias, se ha observado un incremento en su incidencia a
partir de la menarqua y un pico mximo entre los 30 a 40 aos. En peri y
posmenopusicas, la candidiasis vaginal recurrente ocurre en asociacin con el
uso de estrgenos y tamoxifeno
10.
Otros factores incluyen; imbalance de hormonas
reproductivas, uso de anticonceptivos orales, embarazo, TRH, antibiticos, DBT e
inmunosupresin. El uso de ropa interior, panty-medias y el consumo de jugo de
arndano o productos acido-filos y el antecedente de VB tambin se asocian con
dicha recurrencia. La predisposicin para la colonizacin por Cndida puede
presentarse por hipersensibilidad a tintes, lociones, duchas vaginales, jabn, y
papel higinico
11
.



2.2 CLINICA:
La candidiasis comnmente causa un flujo espeso, blanco, como cuajado ("queso
tipo cottage"). Puede que tenga o no un olor desagradable, especialmente durante
la menstruacin. Puede causar mucha picazn e irritacin dentro y fuera de la
vagina. La vulva (labios vaginales) puede enrojecer e inflamarse y puede arder o
picar. Este tejido irritado e inflamado es frgil. El rascarse o la actividad sexual
pueden causar pequeas cortaduras. En casos muy graves, se pueden formar
lceras u otros tipos de infecciones bacterianas en los tejidos lesionados.
2.3 DIAGNOSTICO:
Su diagnstico es relativamente sencillo, normalmente basta con tomar una
muestra del flujo (frotis vaginal) y examinarla al microscopio directamente, para
ello se deposita el flujo sobre un cristal de observacin y se le aade hidrxido de
potasio, en la muestra deben existir ms de 100 organismos por ml. de flujo para
poder ser observados, por lo cual la fiabilidad de la prueba est sobre el 70%. En
esta prueba debe encontrarse cndida albicans en su forma micelar y tambin
esporas de la misma.
No obstante, si esta inspeccin diera negativa sera necesario realizar un cultivo
para confirmar o descartar la candidiasis ya que la observacin directa no es una
prueba 100% fiable. Adems, el cultivo permite identificar las especies de
cndidas implicadas, en especial aquellas atpicas que pueden ser causa de
recurrencias y fallas en el tratamiento convencional.
Regmenes recomendados en VVC no-complicada: (Sexually Transmitted
Diseases Treatment Guidelines, 2006)
1. Butoconazol crema 2%: 5 gramos intravaginal cada noche durante 3 dias
2. Butoconazol-1 crema 2% liberacin sostenida: 5 gramos intravaginal en una
sola aplicacin
3. Clotrimazol crema 1%: 5 gramos intravaginal cada noche durante 7 a 14
dias
4. Clotrimazol tableta vaginal 100 mg: 1 tableta intravaginal cada noche
durante 7 dias
5. Clotrimazol tableta vaginal 100 mg: 2 tabletas intravaginal cada noche
durante 3 dias
6. Miconazol crema 2%: 5 gramos intravaginal cada noche durante 7 dias

7. Miconazol supositorio vaginal 100 mg: 1 supositorio intravaginal cada noche
durante 7 dias
8. Miconazol supositorio vaginal 1200 mg: 1 supositorio intravaginal en una
sola dosis
9. Nistatina tabletas 100.000: 1 tableta intravaginal cada noche durante 14
dias
10. Fluconazol tabletas 150 mg: 1 tableta va oral en una sola dosis
Regmenes recomendados para VVC recurrente: (4 o ms episodios al ao):
(Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006)
Recurrencia confirmada por C. albicans: Se puede usar cualquiera de los
regmenes mencionados arriba. Algunos especialistas recomiendan terapias
tpicas prolongadas o fluconazol 150 mg cada 3 dias durante 3 dias (dias 1, 4, 7),
seguidas de un rgimen de mantenimiento para intentar la remisin micologica:
1. Fluconazol: 100, 150 o 200 mg va oral cada semana durante 6 meses
2. Clotrimazol: 500 mg en ovulo intravaginal cada semana durante 6 meses

En caso de recurrencia es mandatorio realizar cultivos especficos para
hongos con el fin de identificar posibles especies diferentes a C. albicans y
dar el manejo correspondiente segn lo mencionado anteriormente. (ej.;
Acido brico 600 mg intravaginal una vez al da durante 2 semanas)
En caso de VVC severa: 150 mg de fluconazol va oral en dos dosis secuenciales
(2 dosis en 72 horas)
En caso de embarazo: Terapia tpica durante 7 dias
En pacientes VIH positivo: 200 mg de fluconazol va oral cada semana durante 6
meses, en caso de VVC recurrente o severa. No se recomienda esta misma
terapia como profilaxis. Se debe realizar cultivo en caso de recurrencia para
determinar la existencia de especies diferentes a C. albicans.





3. TRICOMONIASIS
Es la causa ms comn de ITS de origen no viral en el mundo, con casi 120
millones de mujeres diagnosticadas cada ao. La prevalencia de la enfermedad es
muy divergente en diferentes pases y regiones geogrficas. En USA, casi 3
millones de casos son diagnosticados cada ao y una cuarta parte de los casos
de vaginitis son debas a Trichomonas.
15
En reas rurales del Brasil, la prevalencia
de la enfermedad en trabajadoras sexuales puede ser tan alta como del 37%.
3.3 DIAGNOSTICO CLNICO:
En la tabla 3, se observan los signos y sntomas clnicos caractersticos de la
tricomoniasis vaginal. Sin embargo, muchas mujeres no presentan una clnica tan
especfica y en otras ocasiones la enfermedad permanece asintomtica.
Hipersensibilidad alrededor de la vagina y vulva, en ocasiones localizada en el
vestbulo
Disuria externa
Dispareunia
Inhabilidad para tolerar la insercin del especulo
Disconfort plvico
Leucorrea verdosa-amarillenta espumosa, olor a pescado
pH elevado > 6.0
Hemorragias petequiales (crvix con aspecto aframbuesado)
Eritema del vestbulo y labios menores
Eritema en conductos de drenaje de las glndulas de Bartholino y Skene
Sangrado post coital (sinusorragia)
Rash escaldado superficial en cara medial de muslos




3.8 TRATAMIENTO:
Regmenes recomendados: (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,
2006)
1. Metronidazol tabletas 500 mg: 4 tabletas (2 gramos) va oral en una sola
dosis
2. Tinidazol tabletas 500 mg y 1 gm: 4 tabletas de 500 mg (2 gramos) en una
sola dosis o 2 tabletas de 1 gm en una sola dosis
3. Metronidazol tabletas 500 mg: 1 tableta dos veces al da durante 7 dias
Durante el tratamiento y mnimo 24 horas despues de la ltima dosis de
metronidazol, el paciente debe abstenerse de consumir alcohol. Si se elige
Tinidazol, la abstinencia debe ser por lo menos durante las siguientes 72
horas de la ltima dosis.
Es necesario igual tratamiento del compaero sexual
No se recomienda el tratamiento con metronidazol en gel por su baja
efectividad (< 50%)
En caso de alergia a los nitro-imidazoles, el paciente debera ser
desensibilizado u ofrecrsele el tratamiento tpico teniendo en cuenta la
baja efectividad
Durante el embarazo, se recomienda diferir la terapia luego de la semana
37 por las complicaciones ya referidas anteriormente. (Sin embargo, en
caso de enfermedad muy sintomtica se debe aconsejar a al paciente,
individualizar el caso y considerar los riesgos y beneficios)
No se contraindica el uso de los nitro-imidazoles durante la gestacin.
Respecto a la lactancia, se recomienda suspenderla durante el tratamiento
y mnimo 24 horas luego de la ltima dosis de metronidazol y por lo menos
72 horas de la ltima dosis de Tinidazol.
En pacientes con VIH, se recomienda el mismo tratamiento






A continuacin se presentan las caractersticas del flujo vaginal que permitiran
una aproximacin diagnostica:
Estado vaginal Consistencia Color PH KOH
G. vaginalisis Homognea Grisceo Entre 5.0 y 5.5 Positivo
Trichomonas Homognea y
espumosa
Gris o verde Entre 5.5 y 5.8 Negativo
Cndida Pastosa,
grumosa,
espesa
Blanco,
amarillento
4.0 a 5.0 Negativo


4. GONORREA

4.1 INTRODUCCION:
La infeccin gonococcica es epidmica en USA, con casi 400.000 individuos
afectados cada ao y una prevalencia de 0.5% a 0.7%. No existen datos precisos
sobre su impacto en pases como Colombia. En la mujer, la enfermedad puede
volverse sintomtica durante la menstruacin. Las mujeres pueden presentar
sntomas como disuria, polaquiuria y urgencia urinaria, a veces asociado con
descarga uretral purulenta. La vaginitis y la cervicitis con inflamacin de las
glndulas de Bartholino es comn. La infeccin puede ser asintomtica, a menudo
con solo un ligero aumento del flujo vaginal y moderada cervicitis a la
Especuloscopia. Cuando la enfermedad progresa, puede involucrar el tero y
anexos originando salpingitis aguda y crnica, con cicatrices tubaricas y la
consecuente infertilidad. En la enfermedad plvica inflamatoria, grmenes
anaerobios y chlamydia pueden acompaar al gonococo. La infeccin rectal puede
ser el resultado de propagacin vaginal o por coito anal
17
.

La tincin de Gram de secrecin uretral en los hombres, en especial durante la
primera semana del inicio, muestra los diplococos gram-negativos in PMN. La
misma tincin es menos fiable en la mujer. El cultivo ha sido el gold-estndar para
el diagnostico, particularmente cuando la tincin es negativa. Los test de
amplificacin de ADN para N. gonorrhoeae tomados de la uretra o cervix con
escobilln y orina, permiten un rpido diagnostico, tienen una excelente
sensibilidad y especificidad y han sustituido en gran medida al cultivo. Sin
embargo, la identificacin del germen del recto, faringe, sangre y otros fluidos
requieren cultivo.
El periodo de incubacin vara entre 1 a 15 dias, promedio 1 semana. Despues de
la exposicin con un compaero infectado, la enfermedad es contrada por las
mujeres en un 60 a 90%. Hasta un 20% de estas mujeres pueden desarrollar EPI.
Hasta un 75% de las mujeres no presentan sntomas. Cuando se realiza el
examen ginecolgico puede encontrase: crvix eritematoso y edematoso,
secrecin purulenta a travs del crvix, tumefaccin y abscesos en glndulas de
Bartholino, hipersensibilidad a la movilizacin del crvix y anexos. En casos ms
graves o diseminados se presentan sntomas de respuesta inflamatoria sistmica,
lesiones pustulares, artralgias migratorias, teno-sinovitis, artritis mono-articular.
Rgimen recomendado para infecciones gonoccicas no complicadas del
crvix, uretra y recto:
Ceftriaxona: 125 mg IM in una sola dosis
Cefixime: 400 mg vo en una sola dosis
Ciprofloxacina: 500 mg vo en una sola dosis
Levofloxacina: 250 mg vo en una sola dosis
Y tratamiento para Chlamydia si la infeccin por este germen no ha sido
descartada
Rgimen recomendado como tratamiento presuntivo para cervicitis por C.
trachomatis:
Azitromicina: 1 gramo vo en una sola dosis
Doxiciclina: 100 mg vo cada 12 horas durante 7 dias.


Manejo del compaero sexual
19
: Es necesario para prevenir la re-infeccin y
cortar la transmisin. Los compaeros sexuales deben ser remitidos al mdico
para su manejo. Esto cuenta cuando el contacto ocurri entre los ltimos 60 dias
Embarazo: No deben ser tratadas con quinolonas o tetraciclinas. Deben ser
tratadas con cefalosporinas a iguales dosis. Si son alrgicas a las cefalosporinas
deben recibir Spectinomicina 2 gramos IM. Si se considera infeccin
concomitante con C. trachomatis estas pacientes deben recibir Amoxicilina o
azitromicina.
VIH (+): Igual tratamiento recomendado para pacientes VIH negativos.
Infeccin diseminada: Las pacientes deben ser hospitalizadas para la terapia
inicial. Debe descartarse endocarditis y meningitis. Deben recibir terapia
concomitante para C. trachomatis.
Rgimen recomendado para infeccin diseminada: (durante 48 horas)
Ceftriaxona: 1 gramo IM o IV cada 24 horas
Alternativos:
Cefotaxime: 1 gramo IV cada 8 horas
Ciprofloxacina: 400 mg IV cada 12 horas
Spectinomicina: 2 gramos IM cada 12 horas
Luego se debe continuar la terapia durante 1 semana con cualquiera de los
siguientes regmenes:
Cefixime: 400 mg vo cada 12 horas
Ciprofloxacina: 500 mg vo cada 12 horas
Levofloxacina: 500 mg vo cada 24 horas
Profilaxis para el neonato hijo de madre con infeccin gonococcica no
tratada:
Ceftriaxona: 25 a 50 mg/kg IV o IM (no exceder de 125 mg en una sola
dosis)



4. BIBLIOGRAFIA

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