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claudio.parisi@hospitalitaliano.org.ar
Claudio A SParisi
Hospital Italiano de Buenos Aires
Secciones alergia Peditrica yAdultos
Dermatitis Atpica en la
infancia
EMC 2013
Dermatitis Atpica: definicin y prevalenci a
Inflamacin crnica y recidivante de la piel.
Presencia de xerosisy prurito.
Distribucin caracterstica de lesiones eccematosas, segn edad.
Historia familiar de atopa.
Aparicin en la infancia, Inicio temprano de DA.
Puede iniciarse en adultos, inicio tardo (>no mediada por IgE).
Prevalencia del 10-20%en nios y 1-3%en adultos.
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DERMATITIS ATOPICA
(fenotipo)
DERMATITIS
ATOPICA PURA
(SIN enf. Respiratoria)
DERMATITIS
ATOPICA MIXTA
CON enf. Respiratoria
DERMATITIS ATOPICA DERMATITIS ATOPICA
INTRINSECA (IAD) INTRINSECA (IAD)
IgE normal y especifica (-)
DERMATITIS ATOPICA
EXTRINSECA (EAD)
IgE especifica +++
Histopatologa de las lesiones
Dermati tis Aguda:
Hiperplasia epidrmica,
espongiosis, marcado infiltrado
inflamatorio compuesto por
Linfocitos e histiocitos ,eosinfilos
ymastocitos en la parte superior
de la dermis y exocitosis de
linfocitos a la epidermis.
Dermati tis Crni ca:
Lesiones liquenificadas
hiper y paraqueratosis con hiperplasia epidermica irregular, infiltrado de linfocitos, histiocitos
algunos eosinfilos, un n incrementado de clulas mastocitarias ,adelgazamiento de las
papilas drmicas, cambios venulares hiperplasia endotelial y adelgazamiento de la
membrana basal.
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Dermatitis Atpica : Inmunopatologa
Epidermis
Estrato
granuloso
Estrato
espinoso
Estrato
basal
Estrato crneo
Lmina basal
Matrizlipdica
Ceramida, colesterol, esteres de
colesterol
cidos grasos
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Fuerte asociacin con la presencia de anormalidades en la filagrina(FLG), la
prdida de esta protena intracelular -deformacin de los corneocitospor
alteracin en la osmolaridad y consecuente prdida de hidratacin.
Peter Elias .Drug Discov Today Dis Mech ,2008.
Defecto en la permeabilidad y de la funcin anti-microbiana
de la barrera cutnea
Identificadapor BeverlyDaleen1977
Esunaprotenadepesomolecular de37kDa. Correspondeal 6%del contenidoproteicode
laepidermis.
Sufuncinesayudar alaunindelosfilamentosdequeratinaydeah vienesunombreen
inglsfilaggrin
(FILament AGGregationproteIN).
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Filagrina: protena estructural
La expresin de filagrinas esta modulada por la respuesta inflamatoria
mediadas por IL4 e IL13.
La deficiencias de filagrina modificara el PH crticamente, alterando la
expresin de las bacterias comensales en la piel del atpico
Est codificada por el gen FLG, que se sita en el cromosoma 1q21, en la regin
denominada EDC (Epidermal Differentiation Complex) ya que en ella codifican
otras protenas de la piel como la loricrina, S100A, involucrina, protenas ricas en
prolina y LCE
Journal of Investigative Dermatology 2012 vol. 132
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El producto inicial del gen FLG es la profilagrina, que es una protena de 400
kDa que est compuesta de 10-12 repeticiones de filagrina (dependiendo de
la poblacin).
La profilagrina est contenida en los grnulos queratohialinos y se excreta
durante el proceso de diferenciacin de las clulas epiteliales.
Posteriormente es desfosforilada y lisada para dar lugar a la FLG
Enfermedad Monognica
Dermatitis Atpica
Dermatitis de Contacto
Eccema Herpetiforme
Asma, Rinitis Alrgica y Alergia a Alimentos
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Las mutaciones que implican prdidas funcionales en el gen FLG, FLG, que
codifica la protena estructural FLG FLG, es hasta la fecha el factor de riesgo
gentico ms significativo en la predisposicin de dermatitis atpica.
Factores ambientales como el uso de jabones y detergentes exacerban
el deterioro de la funcin barrera mediante la elevacin del PH del
estrato crneo.
Un incremento sostenido del PH estimula la actividad de proteasas y
disminuye la accin de enzimas lipognicas.
La asociacin de defectos genticos en la microestructura epidrmica y
la agresin de factores ambientales determinan que la ruptura de la
funcin barrera sea uno de los eventos iniciales en la fisiopatologa de
la dermatitis atpica.
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Rol de los Alergenos Alimentarios
Correlacin entre sntomas y alrgenos alimentarios en 30% de los nios con eczema
Evidente mejora con dietas de eliminacin y recada con provocacin (doble ciego)
Menos del 15% de los nios reaccionan con ms de 2 alimentos (doble ciego)
En el 93% de los casos las respuestas positivas son a leche, huevo o trigo
Clulas T especficas contra alrgenos alimentarios han sido clonadas desde lesiones
cutneas de sujetos con DA. (Evidencia directa de que alimentos contribuyen a
inflamacin cutnea.
IgE especfica srica
Prick Tests positivos
Patch Tests positivos
Infecciones secundarias
Agentes causales
La inflamacin iniciada por la IL4, IL13 y la IL10 down-regula estos pptidos
antimicrobianos en sujetos con DA.
Estafilococo aureus: 90%en piel de pacientes con DA.
Estreptococo beta hemoltico: 60%de infecciones en piel de estos nios
(imptigo estreptoccico).
Infecciones micticas.
Infecciones virales: eccema herptico, molusco contagioso.
Infecciones mixtas: queilitis angular (fisuras en la comisura labial) cuyo cultivo
puede ser positivo para cndida, estreptococo y estafilococo aureus.
Frecuentes en ambientes secos y fros (invierno).
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Infecciones bacterianas y D Atpica
Disminucin de las ceramidas (esfingomiosina: potente antimicrobiano
estafilocccico).
Disminucin de la produccin de pptidos antimicrobianos (-
defensina 2 y catelicidina) por los queratinocitos.
Aumento de la expresin de molculas de adhesin.
Ph alcalino de la piel.
Disminucin de Ig A en los exudados de la piel.
S aureus adherencia a piel de sujetos sanos y a piel con
DA
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Infecciones micticas
Malasezia furfur o Pitirosporum ovale son frecuentes en reas seborreicas
( cuero cabelludo, cara y cuello).
Malasezia sympodialis, globosa y restricta estn presentes en el 90%de los
pacientes con DA.
Candida Albicans: frecuentemente colonizando el tracto gastrointestinal de estos
pacientes.
Dermatofitos (Tricofitun y Epidermofitun) se asocian con enfermedades crnicas
eccematosas ( dishidrosis palmar o plantar).
Basidiomicetos (Criptococus difluens y liquefaciens) identificados en el 40%de
estos enfermos.
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Infecciones virales
Disfuncin de la inmunidad celular, predominio de
respuesta Th2 mayor predisposicin a infecciones
virales.
Molusco contagioso: poxvirus lesiones papulares
pequeas e umbilicadas en los nios en cara, tronco o
miembros, tanto en zonas de eccema como en piel
sana. Autolimitadas y diseminadas por auto-
inoculacin.
Eccema herptico(EH): HSV
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frecuente en adultos
jvenes cuya fuente de infeccin es la boca y
presentan vesculas en cabeza, cuello y tronco con
fiebre, adenopatas y malestar general.
Diagnstico
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Distribucin: 3 Fases:
Fase del lactante (<3aos):
Placas eritematovesiculocostrosas
Cara/zona del paal/superficie de
extensin de miembros
Lesiones exudativas
Fase infantil:
Zonas de flexin y pliegues
(cuello, orejas, codos, rodillas)
Excoriaciones yliquenificacin
Fase adolescente:
Dorso de las manos/prpados
superiores/zonas deflexin
Dermatitis aislada de las
manos
EVOLUCION:
Eritema pruriginoso: difuso, extensin progresiva y
leve edema.
S.Aureus
Exudativa: zona eritematovesiculosa, cubierta de
serosidad clara, prurito ->excoriaciones ->
sobreinfeccin
S.Aureus
Vesiculosa: vesculas sobre base eritematosa ->prurito
->rascado ->ruptura de vesculas
Descamativay de curacin: Atenuacin del prurito,
eritema y costras
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DIAGNOSTICO: Criterios de Hanifin (1991):
Mayores:
Prurito (requisito bsico)
Distribucin y morfologa
caractersticas
Antecedentes personales o
historia fliar de atopa
Curso crnico con
exacerbaciones y remisiones
Menores:
Xerosis generalizada
Ictiosis con hipeliniaridad palmar
Queratosis folicular
Pliegue infraorbitario de Dennie Morgan
Oscurecimiento palpebral
Blefaritis escamosa/ keratocono/cataratas
Queilitis del labio superior
Pitiriasis alba
Eccema del pezn
Dermatitis de manos y pies
Ig E elevada
Susceptibilidad a infecciones cutneas , en especial S. Aureus y Herpes
Simplex
Dx : 3 c r i t er i os mayor es y 3 c r i t er i os menor es
Diagnstico diferencial
Dermatosis crnicas:
Seborreica
De contctocrnico
Eccema numular
Psoriasis
Ictiosis vulgar
Liquen simple
Desrdenes
congnitos:
SmeNetherton
Queratosis folicular o
enf de Darier
Displasia ectodermica
Eritroqueratodermia
variabilis
Ataxia teleangiectasis
Enfermedades
infecciosas:
Escabiosis ,
dermatofitos,
dermatitis asociada a
HIV
Enfermedades
Malignas:
Linfoma de cel T
Smes Proliferativos:
Histiocitosis X
Enfermedades
Inmunolgicas:
Dermatitis
Herpetiforme Pnigo
Foliaceo
GVHD
Dermatomiositis
Inmunodeficiencias:
Wiskott Aldrich
Inmunodeficiencia
combinada severa
Hiper igE
Sme de Di George
Metablicas:
Deficit de Cinc
Deficit de piridoxinay
niazina
Deficit mltiple de
carboxilasa
Fenilcetonuria
Tratado de alergologa, A Hernndez , IJ Dvila Gonzales 2007
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Diagnsticos diferenciales de DA:
Dermatitis seborreica. Eczema Numular
Discoide.
Dermatitis de
contacto por
irritantes.
Dermatitis de
contacto alrgicas
Dermatitis
liquenoides
friccionales.
Dermatofitos
Dermatitis
herpetiforme
Escabiosis.
Psoriasis.
SCORAD
(EuropeanTaskForceonAtopic
Dermatitis,1993) para Dxy
seguimiento: escala de 0 a 3
AExtensin de la superficie corporal afectada
CIntensidad de los sntomas
Prurito 0____________10
Insomnio 0____________10
Scorad ( SCOring Atopic dermatitis) =A/5 +7 B/2 +C
Gravedadde las lesiones:
BEritema, eritema /ppula, costras exudacin,
excoriaciones, liquenificacin, sequedad
cutnea. Valorar de 0 a 3
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Tratamiento
Dermatitis Atpica Manejo general
Tiempo: educacin y explicacin.
Emolientes
Corticoides tpicos : Considerar: edad, sitio, extensin
Antihistamnicos
Control ambiental
Manejo dietario si corresponde
Control de las infecciones
Apoyo psicolgico
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Disparadores de inflamacin en DA
DA-hiperreactividad cutnea a disparadores
medioambientales.
disparadores de inflamacin:
Irritantes inespecficos
Especficos: alrgenos.
Producen rascado que induce y sostiene la
cascada de inflamacin iniciada por citoquinas
pro-inflamatorias de los keratinocitos.
El stress induce cambios inmunolgicos +rascado
en DA precipita exacerbaciones.
MEDIDAS GENERALES:
Bao diario corto, con lubricacin inmediata de la piel (posterior a un secado rpido),
Secar la piel sin friccionar.
Uso de emolientes sin perfume (vaselina, glicerina)
Ropa de algodn absorbente y amplia
Evitar agentes irritantes (jabn, cosmticos, talcos, polvos, detergentes, prendas de
material sinttico)
Evitar la sudoracin
Cortar las uas y evitar situaciones de estrs
Medidas de control ambiental para aeroalrgenos
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Tratamiento del brote agudo: DA aguda sin infeccin 2ria
Compresas hmedas antispticas (agua blanca de Codex diluida al 1/2, agua
d Alibour al 1/3, agua ictiolada al 2%) 3-4 veces x da
Corticoides locales no fluorados: hidrocortisona (3 veces x da), mometasona,
fluticasona, budesonide (1 vez x da)
-No oclusivos
-No ms del 25% de la superficie corporal
-No ms de 2 semanas
-Evitar cara, axilas, y sitios de flexin
Antihistamni cos orales de 1ra generacin (sedativos):
hidroxicina: 2 mg/kg/d en 3-4 dosis
carbinoxamina: 0,2 mg/kg/d 3-4 veces dosis
difenhidramina: 5 mg/kg/d en 3-4 dosis
Corticoides de alta potencia:
Uso en lesiones crnicas.
Uso con precaucin en reas con oclusin.
No usar en reas faciales.
No usar por ms de 3 semanas.
Ms riesgo de eventos adversos locales y sistmicos.
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Hidrocortisona
Baja potencia, no fluorado.
Absorcin percutnea variable.(1-36%).
Actividad mineralo-glucocorticoide.
Aplicacin 2 a 3 veces da.
Betametasona
Ms potente que la hidrocortisona.
Aplicacin 1 a 2 veces /da y no ms de 2 semanas.
Dosis mxima : 45 gr/ semanales (crema- ungento). Gel o locin: 50 gr o
50 ml/semanales.
Seguro en lactancia.
Biodisponibilidad estimada en 12-14%post uso local.
En ensayos clnicos efectos comparables con la mometasona.
Clobetazol
Es el ms potente corticoide tpico
disponible.
Es un 21-cloro-9-alfa fluoro-corticosteroide.
Buena absorcin cutnea .
Una aplicacin diaria
Norecomendado en nios menores de 12
aos.
Mometasona
Potencia media.
Corticoide sinttico, Monoester halogenado.
Una aplicacin diaria.
Disponible en locin,crema 0,1%, Ungento
0,1%.
Uso en mayores de 6 aos.
Seguro en DA crnica ,con aplicacin
intermitente a largo plazo. (Veieu et al.1999.)
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Efectos adversos locales:
Atrofia cutnea.
Telangiectasias.
Acn.
Hipopigmentacin.
Dermatitis de Contacto.
Roscea.
Estras.
Sensacin de quemadura.
Infecciones locales.
Prpura.
Efectos sistmicos:
Supresin Adrenal.
Sind. de Cushing Iatrognico.
Cataratas Subcapsular posterior.
Glaucoma.
Retardo de Crecimiento.
Disminuyen la Resistencia a Infecciones.
HTA.
Trastornos Psicticos.
Interferencia con las vacunas.
Tratamiento proacti vo Vs Tratamiento reactivo
Es una alternativa al tratamiento tradicional a largo plazo.
bajas dosis y aplicacin intermitente de agentes antiinflamatorios a
las reas previamente afectadas de piel para prevenir las
exacerbaciones.
La justificacin inmunolgica: infiltrados subclnicos inflamatorios
presentes y una elevada expresin del receptor de alta afinidad para
IgE en las clulas de Langherans.
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Exacerbacin Aguda con infeccin
Empeoramiento brusco, vesculas, (costras o pstulas y exudado)
Infeccin severa:
Fiebre, linfoadenopatas
Gran extencin
IC
Cefalosporinas de 50-100 mg/kg/da en 4 tomas
Infeccin leve:
Localizada
Sin sntomas sistmicos
Inmunocompetente
ATB tpicos: mupirocinao cido fusdico3 veces x da
Tacrolimus
No produce atrofia local.
Permite uso en reas sensibles.
Disponible en ungento al 0,03%.
Evento adverso ms frecuente, escozor.
Riesgo potencial de Inmunosupresin local, pero ms bajo
que con tratamientos esteroideos tpicos.
No se determin en humanos el riesgo de
fotocarcinognesis.
Pimecrolimus
Actividadantiinflamatoriacutneapotente con baja
actividad inmunosupresora sistmica.
Bajo nivel de absorcin sistmica por la actividad
lipoflicade la molcula y por su alto peso molecular.
Seguroy efectivo en el tratamiento D.A levesa
severas, en reas de piel altamente sensitivastanto
en nios como en adultos.
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Dermatitis atpica severa
Fototerpia
Azathioprine 2,5 mg/kg/day
Methotrexate
Mycophenolate mofetil 2g/day
Corticoides orales.
Azatioprima.
Psicoterapia.
Fototerapia.
En 1929 Buschke y en 1940 Comhold observaron que los
pacientes con DA mejoraban en el verano.
La fototerpia se usa con xito en el control del prurito.
La luz UV afecta la funcin de las clulas epidrmicas
(queratinocitos, melanocitos y cl. de Langerhans)
Los efectos beneficiosos se deben a la induccin de IL10, y
regula la expresin del ligando Fas en las clulas t que
infiltran la piel siendo esta ltima fcilmente eliminadas
por apoptosis.
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Puva
Combina radiacin UVA con la administracin de psoralenos. Posible efecto
rebote.
UVA -1
Riesgo carcinognico por lo que se recomienda usar en exacerbaciones graves
y extensas. No exceder 10-15 sesiones. No ms de una al ao
UVB 311nm
En el tratamiento de la DA moderada crnica. Podra usarse en nios con
cuadros severos. No ms de 10 semanas una vez al ao.
Los enfermos tratados con Fototerpiadeben ser seguidos durante varios
aos para detectar rpidamente los posibles efectos secundarios.
Ciclosporina
En pacientes con dermatitis atpica
refractaria
Dosis de 3 a 5 mg/kg/da
Mejora el prurito rpidamente. Ms
gradualmente el eccema.
Puede afectar la funcin renal por lo
que requiere un monitoreo cercano de
la misma.
Puede utilizarse hasta por 12 meses.
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La immunoterapiaespecficarepresentaun buentratamiento.
Descensode factorescorrelacionadoscon la severidadde DA como: IL-
16, CCL18 or CCL22