RELACION DE DOCUMENTOS A PRESENTAR PARA LOS JUEGOS

DEPORTIVOS NACIONALES ESCOLARES 2014

1. Recibo de pago de inscripcin en la UGEL.
2. Ficha de Inscripcin.
3. Ficha de Inscripcin impresa, actualizada, generada al
registrarse en PERUEDUCA, Con firma del delegado
responsable, y la firma y sello del Director.
4. Fotocopia por ambos lados del DNI vigente.
5. DNI original.
6. Certificado Mdico, individual o colectivo firmado y
sellado por un mdico colegiado o emitido por la
dependencia de salud.
7. Autorizacin de los padres de Familia.
8. Ficha de matrcula registrada por la Institucin Educativa
con sello y firma del Director.
9. Carnet. Firma, huella digital del alumno, firma y sello del
Director.

Estos documentos se presentarn en un folder de color
azul y amarillo como en el siguiente modelo.


I.E Ernesto Diez Canseco



BASQUET



C
CATEGORIA
DISCIPLINA


JUEGO NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES

FICHA DE INSCRIPCION DE LA DISCIPLINA DEPORTIVAS COLECTIVAS
2014

CATEGORIA: C
I.E. ERNESTO DIEZ CANSECO
DISCIPLINA: BSQUET
DRE: PASCO UGEL: DANIEL ALCIDES CARRION GNERO:
MASCULINO
DISTRITO: YANAHUANCA PROVINCIA: DANIEL CARRIN REGION: PASCO
N
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRES
GRADO -
SECCION
FECHA DE
NACIMIENTO
D.N.I.
01 SUSANIBAR CHAVEZ Hanjhury Jhunior 5 A 04/10/1998 73068379
02 FLORES CAPCHA Cristhian 5 B 27/03/1998 71058469
03 CASTILLO BORJA David Henrry 5 C 09/10/1998 72161552
04 TITO CORONEL Jess Enrique 4 B 12/12/1998 71037398
05 AYALA CHACN Pal Kevin 5 C 05/12/1998 71125682
06 CERRON HUAYANAY Jhair Santiago 5 C 20/05/1998 72152945
07 ESTRADA CARLOS Jhonel Haessler 5 B 10/07/1998 72231322
08 ARENAS GONZALES Brayan Haessler 5 A 29/07/1998 71530528
09 CABALLA CASTRO Christian Harold 5 A 26/09/1998 71435621
10 MINAYA BARRETO Javier Enrique 5 A 24/06/1998 71707563

NOMBRE DEL
ENTRENADOR
SOTO ROQUE, Reynaldo
TELEFONO
963757575
CORREO ELECTRONICO Reynaldos2008@hotmail.com
NOMBRE DEL DELEGADO BARCAYOLA ROJAS, Moiss
TELEFONO
963455445
CORREO ELECTRONICO mbarcayolar@hotmail.com

Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se
muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y
se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE, de comprobarse alguna
irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a Lo
que establecen las normas legales y vigentes.

Yanahuanca, junio de 2014









JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2014

FICHA DE EXAMN MEDICO

INSTITUCION EDUCATIVA : I.E. ERNESTO DIEZ CANSECO
CATEGORIA : C
GENERO : Masculino
DISTRITO : YANAHUANCA
PROVINCIA : DANIEL CARRION
REGION : PASCO
DISCIPLINA DEPORTIVA : Bsquet

N APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRES
APTO/ NO
APTO
01 SUSANIBAR CHAVEZ Hanjhury Jhunior
02 FLORES CAPCHA Cristhian
03 CASTILLO BORJA David Henrry
04 TITO CORONEL Jess Enrique
05 AYALA CHACN Pal Kevin
06 CERRON HAUYANAY Jhair Santiago
07 ESTRADA CARLOS Jhonel Haessler
08 ARENAS GONZALES Brayan Haessler
09 CABALLA CASTRO Christian Harold
10 MINAYA BARRETO Javier Enrique

RECOMENDACIONES:

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Firma y Sello

Nombres...Apellidos
.

N
C.M.













INSTITUCION EDUCATIVA ERNESTO DIEZ CANSECO


AUTORIZACION
Yo...
identificado con DNI. N...padre de mi menor hijo
(a) , estudiante del .,
Autorizo para que participa en la seleccin de . en la categora . de la
Institucin Educativa Ernesto Diez Canseco segn Directiva N 014-2014-drep/UGEL-
DAC/DGP/A.PECUD.
Firmo el presente, para los casos que crea conveniente.


Yanahuanca, 25 de junio de
2014.



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Firma del Padre
DNI. N.

NSTITUCION EDUCATIVA ERNESTO DIEZ CANSECO


AUTORIZACION
Yo...
identificado con DNI. N...padre de mi menor hijo
(a) , estudiante del .,
Autorizo para que participa en la seleccin de . en la categora . de la
Institucin Educativa Ernesto Diez Canseco segn Directiva N 014-2014-drep/UGEL-
DAC/DGP/A.PECUD.
Firmo el presente, para los casos que crea conveniente.


Yanahuanca, 25 de junio de
2014.



-------------------------------------------------------
Firma del Padre
DNI. N.