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Abordagem clnica e nutricional na
anorexia nervosa: relato de caso
Clinical and nutritional evolution of an adolescent with
nervous anorexia: case report
Tatiana dos
Santos Yarzn
1
Denise Tavares
Giannini
2
1
Nutricionista do Hospital Federal Geral de Jacarepagu e da Prefeitura Municipal de Tangu.
2
Mestre em Cincia Mdicas UERJ. Nutricionista da Diviso de Nutrio NESA; HUPE
RESUMO
Objetivo: acompanhar a evoluo clnica e nutricional de uma adolescente portadora de anorexia nervosa (AN). Descri-
o do caso: analisou-se retrospectivamente um caso de AN do tipo restritiva, durante as internaes e no acompanha-
mento ambulatorial. A paciente foi acompanhada pela equipe multidisciplinar de um hospital universitrio do estado do
Rio de Janeiro. As caractersticas clnicas mais marcantes foram bradicardia, hipotenso e a desidratao, que ocorreu nas
duas internaes. Os exames laboratoriais realizados no momento das internaes no demonstraram alteraes tpicas
vericadas na AN. Nas internaes utilizou-se nutrio por via oral e enteral, com o objetivo de atingir as necessidades
calricas e proteicas necessrias para a reabilitao nutricional. O aporte calrico foi aumentado gradativamente e no
houve sndrome de realimentao. Na alta da primeira internao, a paciente atingiu o alvo de 75% do percentil 50 do
peso para a estatura. Aps a alta, continuou com perda de peso e 4 meses e meio depois foi reinternada, com valores
de peso e ndice de massa corporal (IMC) inferiores aos da primeira internao. No entanto, na segunda internao no
atingiu o alvo de 75% do percentil 50 do peso para a estatura at a alta hospitalar. Retornou ao tratamento ambulatorial,
no qual oscilou entre perodos de melhora e recada, porm se manteve clinicamente estvel. Comentrios: O manejo
de pacientes com AN rduo e trabalhoso, exigindo equipe multidisciplinar com troca constante de informaes entre
todos os prossionais da equipe.
PALAVRAS-CHAVE
Anorexia nervosa, adolescncia, relato de caso.
ABSTRACT
Objective: To follow the evolution of clinical and nutritional state of an adolescent with nervous anorexia.
Case description: The case of nervous restrictive anorexia was evaluated retrospectively, during of
hospitalization and outpatient visit. The patient was monitored by multidisciplinary team of the University
Hospital located on Rio de Janeiro state. The most important clinical features were bradycardia, hypotension
and dehydration, occurred in two hospitalizations. Laboratory exams done at the both hospitalization didnt
show typical changes found in nervous anorexia. In both admissions were used oral and enteral nutrition,
aiming to provide caloric and protein requirements necessary for nutritional rehabilitation. The caloric intake
was increased gradually, and didnt occur refeeding syndrome. In the rst hospital discharge, the patient reached
the target of 75% of 50th percentile for height and weight. After discharge, she lost weight and 4,5 months
later, she was re-hospitalized, with weight and BMI values less than those of 1st hospitalization. However, in
the 2
nd
hospitalization didnt reach the target of 75% of 50th percentile for weight and height until the hospital
discharge. She returned to outpatient treatment, which oscillated among improvement and relapse periods,
however remained clinically stable.Comments: The management of patient with nervous anorexia is hard-
working, requiring a multidisciplinary team with regular exchanges of information among the professionals.
KEY WORDS
Nervous anorexia, adolescent, case report.
RELATO DE CASO
Tatiana dos Santos Yarzn (tati.yarzon@ig.com.br) - Rua Araguaia, 1616, ap. 306, Freguesia - CEP 22745-271 - Rio de Janeiro - RJ
Recebido em 22/07/2010 - Aprovado em 08/09/2010
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ABORDAGEM CLNICA E NUTRICIONAL NA
ANOREXIA NERVOSA: RELATO DE CASO
Yarzn & Giannini
INTRODUO
A anorexia nervosa (AN) um distrbio ali-
mentar que afeta, em princpio, mulheres adoles-
centes e adultas mais jovens, de etnia branca e alto
nvel socioeconmico e cultural. Cerca de 90% dos
indivduos atingidos so do gnero feminino
1,2
.
Os pacientes com AN apresentam distoro
da imagem corporal, o que faz com que se sin-
tam gordos, apesar do frequente estado caquti-
co. Alguns indivduos se sentem com sobrepeso,
ao passo que outros esto excessivamente preo-
cupados com a gordura de uma parte especca
do corpo, como abdome, ndegas ou coxas
1
.
Antes que se faa o diagnstico de anorexia
importante excluir causas orgnicas que po-
dem simular os quadros de transtornos alimenta-
res, como: doenas gastrointestinais (sndrome
da artria mesentrica superior) e consumptivas
(AIDS, cncer), depresso e esquizofrenia
2
.
A Americam Psychiatric Association esta-
beleceu os seguintes critrios para o diagns-
tico de AN
3
:
1. Recusa em manter o peso normal ou acima
do mnimo normal de peso para a idade
e altura: perda ponderal que induz a ma-
nuteno do peso corporal inferior a 85%
do esperado ou ndice de massa corporal
(IMC) menor ou igual a 17,5kg/m.
2. Medo intenso de ganhar peso ou engordar
ou, at mesmo, de car com sobrepeso.
3. Viso distorcida do peso ou do tamanho
corporal; excessiva inuncia na autoava-
liao do peso ou do tamanho corporal ou
no considerar o baixo peso preocupante.
4. Amenorreia em mulheres ps-menarca,
por exemplo, ausncia de trs ciclos mens-
truais consecutivos.
O Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV descreve dois subtipos de AN para
distinguir a presena ou ausncia de compul-
ses peridicas ou purgaes regulares durante
o episdio atual de anorexia. O tipo restritivo
quando o emagrecimento ocorre em virtude
de dietas, jejuns ou exerccios em excesso. O
tipo compulso peridica purgativa ou bulmica
ocorre quando o indivduo recorre regularmente
a purgaes que incluem vmitos autoinduzidos
e abuso de laxantes ou de diurticos
3
.
Quanto etiopatogenia, no h etiologia
nica responsvel pela AN. Acredita-se no mo-
delo multifatorial, com contribuio de fatores
biolgicos, genticos, psicolgicos, sociocultu-
rais e familiares
2
.
Geralmente os pacientes relatam que o in-
cio do quadro ocorreu aps um fator estressan-
te, como algum comentrio sobre seu peso, o
trmino de relacionamento, ou ainda a perda de
ente querido. Paulatinamente, o paciente passa
a viver exclusivamente em funo da dieta, do
peso, da forma corporal, das atividades fsicas,
de tabela de calorias e do medo patolgico de
engordar. Concomitantemente, esses pacientes
apresentam traos de personalidade como pre-
ocupaes e cautela em excesso, medo de mu-
danas, hipersensibilidade e gosto pela ordem
2
.
Dentro da equipe multidisciplinar que deve
tratar do paciente com transtornos alimentares
(TA), o nutricionista capacitado para propor a
reeducao no que se refere ao consumo, e ao
padro e comportamento alimentares, aspectos
profundamente alterados nos TA
4
.
As metas do tratamento nutricional na AN
envolvem o restabelecimento do peso, a nor-
malizao do padro alimentar e da percepo
de fome e saciedade e a correo das sequelas
biolgicas e psicolgicas da desnutrio
3
. A
principal meta do tratamento da AN, segundo
a Associao Psiquitrica Americana, o ganho
de peso at o IMC acima de 19
3
.
No caso de internao dos pacientes com
AN, o peso corporal, o IMC e o estado metab-
lico so os fatores mais importantes na avaliao
para diagnstico. So considerados critrios cl-
nicos para internao na AN
5
:
Peso: abaixo de 75% do peso mnimo esperado.
IMC: abaixo da faixa de 13 a 14kg/m
2
.
Alteraes hemodinmicas, hidroeletrolticas
e metablicas importantes: hipotenso arte-
rial grave, bradicardia, hipotermia, hipoglice-
mia, hipopotassemia.
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Alteraes fsicas indicativas de ameaa ime-
diata sobrevivncia do paciente: disfuno
cardaca, renal ou heptica, sintomas de desi-
dratao, desnutrio grave.
Alguns fatores so preditivos de evoluo
desfavorvel, como peso muito baixo no incio
do tratamento, aparecimento tardio da doena,
demora para procurar ajuda mdica, presena
de prticas purgativas, relaes familiares com-
prometidas e comorbidade psiquitrica
2
.
O relato desse caso teve como objetivo
acompanhar a evoluo clnica e nutricional de
uma paciente portadora de AN.
APRESENTAO DO CASO
J.S.D.A.F, adolescente de 16 anos, parda,
baixo nvel socioeconmico, escolaridade 1 ano
ensino mdio, Tanner P4M4, apresentando ame-
norreia, foi diagnosticada como portadora de AN.
O diagnstico foi baseado na presena de ame-
norreia h trs meses, distrbio da autoimagem,
IMC=14,2kg/m , e medo intenso de ganhar peso.
A internao ocorreu em razo de AN as-
sociada a sintomas graves de depresso e perda
ponderal progressiva. Em relao aos parme-
tros clnicos e fsicos, a paciente apresentava bra-
dicardia, hipotenso, sopro sistlico, cabelos res-
secados e quebradios, pele seca e descamativa,
estando hipo-hidratada e hipocorada.
Na avaliao antropomtrica realizada
no momento da internao, a paciente pesava
34kg, estatura de 1,61cm (IMC = 13,1kg/m ),
tendo como diagnstico baixo peso. A avaliao
bioqumica no apresentou alterao. A anam-
nese alimentar revelou baixa ingesto calrica e
irregularidade das refeies.
A conduta nutricional foi dieta hipercalri-
ca e hiperproteica, associada a dieta enteral, para
complementar o aporte de calorias e nutrientes.
Optou-se por uma frmula polimrica, adminis-
trada por bomba de infuso nos perodos diurno
e noturno, porm em horrios apropriados, com
o objetivo de permitir e estimular a ingesto das
refeies por via oral. O aumento do aporte foi
realizado gradativamente e no houve sndrome
da realimentao. A ingesto diettica foi moni-
torada diariamente pela nutricionista.
O suporte psicolgico realizou-se pela sa-
de mental; o tratamento clnico e medicamen-
toso consistiu em terapia de reidratao oral (na
primeira semana de internao), antidepressivo
e suplementao de ferro.
O Grco 1 revela um ganho ponderal, no
qual observamos que a adolescente internou
com IMC abaixo do percentil 5 e teve alta hos-
pitalar quando atingiu o percentil 10. Portanto,
foi atingido peso superior ao alvo de 75% do
percentil 50 do peso para a estatura (38,8kg),
associado melhora da aceitao da dieta e do
humor. A reabilitao nutricional alcanou um
aporte de aproximadamente 81kcal/kg/dia e 3g
de protena/kg de peso. A adolescente tambm
obteve melhora nos parmetros clnicos, man-
tendo exames laboratoriais sem alteraes.
Aps a alta hospitalar, a paciente retornou
ao acompanhamento ambulatorial, porm no
compareceu regularmente s consultas e perdeu
7 kg nesse perodo. Em razo da perda ponderal
importante e da falta de adeso ao tratamento,
voltou a ser internada. Ao exame clnico, apre-
sentava hipotenso, hipotermia, ritmo cardaco
tendendo a bradicardia, pele seca com leses
hipercrmicas em membros inferiores e desca-
mao supercial nas mos, extremidades frias
com perfuso lenticada, peristalse reduzida,
estando desidratada e hipocorada, fazendo-se
necessria a observao hemodinmica.
A reabilitao nutricional consistiu em dieta
hipercalrica e hiperproteica por via oral como
preferencial, fornecendo inicialmente 30kcal/
kg/dia. Entretanto, diante da diculdade de a
paciente alcanar a ingesto mnima recomen-
dada pela via oral e do seu estado nutricional, foi
indicado o suporte nutricional para suplementar
o aporte de calorias e nutrientes no quinto dia
de internao. O aumento do aporte foi realiza-
do gradativamente.
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GRFICO 2. Evoluo semanal do IMC durante a segunda internao
GRFICO 1. Evoluo semanal do IMC durante a primeira internao
Segundo a avaliao antropomtrica, ob-
servou-se evoluo de IMC mais lenta, compa-
rada com a da primeira internao.
Conforme o Grco 2, a adolescente in-
ternou com IMC abaixo do P5, com valores
inferiores aos da primeira internao. Apesar
do ganho ponderal, a adolescente se manteve
abaixo do percentil 5 at a alta hospitalar, no
sendo atingido o alvo de 75% do percentil 50
do peso para estatura.
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Com relao aos parmetros clnicos, hou-
ve melhora sob vrios aspectos, como presso
arterial, temperatura corporal, perfuso capilar
e funo intestinal.
A reabilitao nutricional alcanou um apor-
te de aproximadamente 80kcal/kg/dia e 2,9g de
protena/kg de peso.
A paciente retornou ao acompanhamento
nutricional, psicolgico e clnico, em ambulat-
rio. A conduta nutricional incluiu o estmulo ao
aumento da ingesto calrica e hdrica, enfatizan-
do a importncia da alimentao saudvel e equi-
librada nos diversos grupos de alimentos para o
restabelecimento das condies nutricionais.
Durante o acompanhamento ambulatorial,
a avaliao antropomtrica revelou oscilao
do IMC em diversos momentos (Grco 3). No
entanto, o percentual de gordura foi crescente
(Grco 4).
Durante o acompanhamento ambulatorial,
a adolescente se manteve clinicamente estvel,
corada, hidratada, eupneica, eucrdica e apre-
sentando pele e cabelos de aspecto normal, fun-
o intestinal regular e humor estvel.
DISCUSSO
Atualmente, os TA esto cada vez mais pre-
valentes. Neste relato de caso, a AN ocorreu em
uma adolescente de cor parda e baixo nvel so-
cioeconmico e cultural, o que conrma dados
da literatura que armam que o grupo acometi-
do est cando cada vez mais heterogneo.
De acordo com o DSM IV, a adolescente
apresenta AN do tipo restritivo, j que em ne-
nhum momento se dedicou prtica regular de
purgaes como vmitos autoinduzidos, abuso
de laxantes ou diurticos
6
.
Sob o aspecto da sade mental, a AN
sempre uma resposta a uma questo psquica,
e neste caso o fator estressante que contribuiu
para o incio do quadro foi a relao conitu-
osa com o pai. A tristeza instalada a partir das
diculdades de relacionamento com o pai o
marco de incio da doena.
Com relao ao quadro clnico e fsico,
apresentou as seguintes alteraes comuns na
AN: bradicardia e hipotenso, perda de tecido
adiposo e muscular, desidratao, cabelos res-
GRFICO 3. Evoluo do IMC durante o acompanhamento ambulatorial
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secados e quebradios, pele seca e descamativa,
extremidades frias, com perfuso lenticada e
peristalse reduzida (retardo do esvaziamento
gstrico e constipao).
Nos dois momentos de internao da pa-
ciente foi utilizada a nutrio enteral por sonda
nasogstrica, administrada por bomba de infu-
so no perodo diurno e noturno. A dieta evoluiu
de forma cautelosa, e por isso no ocorreram
anormalidades dos uidos e dos eletrlitos.
A conduta nutricional seguiu o recomen-
dado, que o consumo energtico inicial de
30 a 40kcal/kg/dia, podendo chegar at 70 a
100kcal/kg/dia com a progresso do tratamen-
to, at se atingir o peso ideal
3,7
. necessria alta
ingesto calrica para recuperao de peso,
pois a taxa de metabolismo basal se encontra
alterada: pacientes com AN do tipo restritivo
necessitam de mais calorias do que os do sub-
tipo bulmico
8,9,10
. Segundo Marcason
11
, o valor
energtico total da dieta no deve ser menor
que 1.200kcal/dia. O aumento gradual pode
ajudar a reduzir a ansiedade quanto ao ganho
de peso e permite que o trato gastrointestinal
se adapte realimentao. A proporo de ma-
cronutrientes deve ser igual s recomendaes
para populaes saudveis
4
.
Nos dois momentos de internao, a oferta
calrica inicial foi de 42,9kcal/kg/dia e 29,2kcal/
kg/dia, respectivamente, e chegou a aproxima-
damente 82kcal/kg/dia (via oral + enteral) no
nal das duas internaes. No acompanhamen-
to ambulatorial, a mdia dos trs momentos de
acompanhamento demonstrou ingesto calri-
ca de aproximadamente 37kcal/kg/dia, abaixo
do que recomendado pela literatura
3,12
.
O ganho de peso deve ser controlado. A
recomendao de ganho de peso de 900g a
1,3kg/semana e de 250 a 450g/semana, para
pacientes de enfermaria e para de ambulatrio,
respectivamente
3
. Todavia, Ornstein et al.
12
veri-
caram que um ganho de peso de 720g/4 dias
era mais seguro, pois no causava a sndrome da
realimentao.
Durante as internaes, vericou-se ga-
nho de peso gradativo, porm durante a pri-
meira internao, o ganho semanal chegou a
at 3,8kg/semana, superior recomendao
GRFICO 4. Evoluo do percentual de gordura corporal
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3
, que de no mximo 1,3kg/semana.
Porm, no apresentou sndrome da realimen-
tao, muito comum na enfermaria, conforme
arma Latterza
4
.
Durante a terapia nutricional na segunda
internao hospitalar da paciente, houve perda
de peso (0,3kg) aps a primeira semana de tra-
tamento. Logo foi iniciado o suporte nutricional,
no quinto dia de internao. Aps, evoluiu com
ganho semanal de peso corporal, chegando a
ganhar 0,3kg/semana, 0,4kg/semana, 0,5kg/
semana e at 1,1kg/semana. Durante o acom-
panhamento ambulatorial o peso oscilou em di-
versos momentos, chegando a ganhar 2,6kg/15
dias e a perder 0,7kg/15 dias.
A paciente atingiu o IMC de 16,42kg/m,
porm a principal meta do tratamento da AN,
segundo APA
3
, o ganho de peso at o IMC
acima de 19.
A AN uma doena crnica, portanto ne-
cessrio bom senso e compreenso da doena
como um todo para se progredir com as ade-
quaes na dieta e hbitos alimentares do indi-
vduo, com metas atingveis e praticveis, sem
exigncias de recuperao rpida e imediata do
quadro clnico. O acompanhamento deve ser em
longo prazo, mesmo aps no mais existirem
sintomas, visando prevenir hbitos alimentares
incorretos, recadas e distrbios emocionais.

CONCLUSO
Conclui-se, portanto, que o manejo de pa-
cientes com AN rduo e trabalhoso, exigindo
uma equipe multidisciplinar, com troca cons-
tante de informaes entre todos os prossio-
nais da equipe.
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