____________________________________________________________________________

AO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA










GUIAS DE PRCTICA CLINICA

SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y
TRAUMATOLOGIA






AO 2010












2
INDICE



Pg.

GUIAS DE PRCTICA CLINICA:


INTRODUCCION...03


ATENCION PARA EL MANEJ O DE FRACTURAS DE CODO. 04

ATENCION PARA EL MANEJ O DEL PACIENTE CON FRACTURA DE COLLES12

ATENCION PARA EL MANEJ O DEL PACIENTE CON LUMBALGIA................17

ATENCION PARA EL MANEJ O DE LESIONES AGUDAS DE LA MANO.. 21

ATENCION PARA EL MANEJ O DE LA OSTEOMIELITIS..26

ATENCION PARA EL MANEJ O DE TUMORES OSEOS...30

ATENCION PARA EL MANEJ O DEL PACIENTE CON OSTEOARTROSIS.. 34

ATENCION PARA EL MANEJ O DE PACIENTES CON FRACTURAS DE
CADERA..............................................37

ATENCION PARA EL MENEJ O DEL PACIENTE CON SINDROME COMPARTIMENTAL
AGUDO.42

















3







INTRODUCCION



El Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Departamento de Ciruga
del Hospital Santa Rosa ha elaborado las Guas Clnicas para el manejo de las
enfermedades y/o tratamiento, no es una regla, debe ser supervisada por la
magnanimidad de la inteligencia humana, siendo el juicio clnico la razn suprema
que debe prevalecer sobre cualquier norma o gua.

Esperando que sean de utilidad y unificacin de criterios para todo los mdicos
que laboran en el Departamento de Ciruga.

















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GUIAS DE PRCTICA CLINICA
I. NOMBRE Y CODIGO
ATENCION PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON FRACTURAS DE
CODO
S 52.0

II. DEFINICION
En el lenguaje antomo-topogrfico, el codo comprende los elementos
constituyentes de la articulacin hmero antebraquial entera con las partes
blandas que la cubren. Entendido de este modo, tiene el codo como lmites
convencionales:
1. Hacia arriba, un plano horizontal que pasa a unos 4 cm (Dos dedos) por
encima de la epitrclea.
2. Hacia abajo, un plano igualmente horizontal que pasa tambin a unos 4
cm (Dos dedos) por debajo de esta misma eminencia sea. La
extensin vertical del codo, es decir su altura es por consiguiente de 8cm
aproximadamente.
La configuracin general del codo es la de un rombo aplanado de adelante a
atrs encontrando 3 regiones:
Regin anterior del codo regin del pliegue del codo.
Regin posterior del codo regin olecraneana.
Regin intermedia regin articular que comprende los huesos y
articulaciones.
Los elementos seos constituyentes de esta regin son:
a) El extremo inferior del hmero.
b) El extremo proximal del cbito
c) El extremo proximal del radio.
Siendo sus articulaciones constituyentes:
a) Articulacin cbito radio humeral (articulacin del codo propiamente
dicha). (Troclear y condlea).
b) Articulacin radiocubital proximal (Trocoidea).
Las fracturas de codo comprenden entonces las soluciones de continuidad
que ocurren en los elementos seos constituyentes de esta regin
anatmica.

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Es importante tambin dejar en claro aqu, que la constitucin anatmica
sea propiamente dicha en nios es diferente de los adultos por la presencia
de los ncleos de osificacin y el cartlago de crecimiento, lo que origina que
la clasificacin de las fracturas y el manejo sea distinto en estos grupos
etreos.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO
Las fracturas dstales del hmero en adultos representan del 2 al 3% de
todas las fracturas, y la tercera parte de las fracturas que ocurren alrededor
del codo.
NIVEL DE ATENCIN:
- Nivel III
- Nivel IV
ETIOLOGIA:
MECANISMO DE LESION
Las fracturas supracondileas aparecen ms frecuentemente como resultado
de una cada sobre la mano extendida, pero tambin se pueden ver
despus de un traumatismo directo despus de una cada sobre el codo
flexionado. Se ha descrito tambin que una fuerza de abduccin aduccin
podra producir una fractura supracondlea (Kocher-Gustilo R.).La
contraccin muscular violenta de los msculos epicondleos podra provocar
fracturas por avulsin.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
- Deportes de alta violencia.
- Trabajadores de la construccin.
- Accidentes automovilsticos.
- Osteoporosis y otros estados patolgicos seos.
IV. CLASIFICACION
(a) CLASIFICACION GENERAL
- Fracturas extraarticulares - Fracturas intraarticulares
- Supracondileas - Condilea en T Y
- Transcondileas (bicondileas) - Condilea lateral
- Epicondileas - Condilea medial
- Medial (Epitroclea) - Capitelum

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- Lateral (Epicondilo) - Trclea
- Apfisis supracondlea


(b) CLASIFICACIONES DE LA ASOCIACION DE OSTEOSINTESIS
1.3 Hmero Distal
1.3.A. Hmero distal, fractura extraarticular
1.3.A.1. Epicondilea
1.3.A.2. Metafisaria simple
1.3.A.3. Metafisaria multifragmentaria
1.3.B. Hmero distal, fractura articular parcial
1.3.B.1. Sagital lateral
1.3.B.2. Medial
1.3.B.3. En el pleno frontal
1.3.C. Hmero distal, fractura articular total
1.3.C.1. Articular simple, metafisaria simple.
1.3.C.2. Articular simple, metafisaria completa.
1.3.C.3. Multifragmentaria.
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE CODO EN NIOS:
a.- Clasificacin general:
. Fracturas supracondlea
- En extensin.
- En flexin.
. Fracturas condileas
- Condilo lateral (Epicndilo)
- Cndilo medial
- Epicndilo medial (Epicndilo)
- Fracturas condileas en T Y
- Desplazamiento epifisario.
b.- Clasificacin de las fracturas del Epicndilo:
b.a.- Clasificacin de Milch:
- Tipo I (IV de Salter Harris)
- Tipo II (II de Salter Harris)
b.b.- Clasificacin Radiogrfica:

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I. Sin desplazamiento.
II. Trazo de fractura visible con mnimo desplazamiento.
III. Desplazamiento mayor de 2 mm en todas las vistas radiogrficas.
IV. Desplazamiento grave con separacin completa de los bordes de la
Fractura.
c.- Clasificacin de las fracturas de la Epitroclea.
Tipo I: No desplazadas.
Tipo II: Con desplazamiento mayor de 2 mm o con rotacin del fragmento.
d.- : Clasificacin de las fracturas del cndilo medial (Kilfoyle)
I. Fractura en tallo verde o impactado.
II. Fractura a travs del cndilo humeral hasta la articulacin, con poco
Desplazamiento o ninguno.
III. Fractura epifisaria intraarticular que afecta el cndilo medial con el
Fragmento desplazado y rotado.

V. DIAGNOSTICOS
1. Criterios de Diagnostico:

1.- Sntomas:
El dolor es el sntoma dominante, es agudo y se exacerba con los
movimientos; la impotencia funcional es otro sntoma importante. En
casos severos aparecen parestesias y sensacin de frialdad en la
extremidad lesionada. No es frecuente que el paciente manifieste
sensacin de crujido en la zona lesionada.
2.- Signos:
La deformidad obvia del extremo distal del hmero es muy aparente en
estas fracturas, pues normalmente sufren un desplazamiento
importante. Dado que la presentacin tpica es una inflamacin y
edema importante las referencias anatmicas no son fciles de
identificar clnicamente; el examen entre la punta del olcranon y los
epicndilos (Tillaux) debe valorarse en lo posible, siendo normal
cuando la fractura es extraarticular. Sin embargo la obtencin de
informacin ms detallada sobre esta fractura en s por medios clnicos
no solo es innecesaria sino que adems no est justificado, debe
valorarse siempre el dao neurovascular de la extremidad dado que la

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arteria humeral y el nervio mediano o radial pueden lesionarse en estas
fracturas. En una lesin aguda puede aparecer una sndrome del
compartimiento anterior y se debe considerar de forma especial cuando
hay un ddicit funcional del nervio radial dado que este nervio es
probablemente el que ms fcilmente se afecta.
3.- VALORACION RADIOLGICA
. Debe incluir siempre una toma nteroposterior y lateral del codo,
siendo en nios obligatoria la toma comparativa.
. Se valorar el grado de desplazamiento, el nmero de trazos
fracturados, la congruencia articular y la rotacin de los fragmentos.
. En nios, dado que los fragmentos fracturados se componen
principalmente de cartlago, las fracturas pueden inducir a errores
diagnsticos por los siguientes motivos:
a.- El fragmento consiste principalmente en cartlago.
b.- En el nio inmaduro el fragmento puede parecer de menor
tamao que el que en realidad tiene.
c.- El desplazamiento, aunque sea en verdad pronunciado,
puede no ser apreciable.
d.- Los fuertes grupos musculares flexores y extensores unidos a
los cndilos separados, medial y lateral respectivamente, a menudo
rotan y desplazan el cndilo afectado por su traccin.

2. Diagnostico Diferencial:
- Contusin del codo.
- Luxacin del codo.
- Sndrome compartimental.

TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECFICO
Como para cualquier fractura la seleccin del programa de tratamiento
definitivo no solo incluye las caractersticas intrnsecas de la fractura
(personalidad de la fractura) sino tambin:
1.- Presencia de otros traumatismos mltiples (El politraumatizado)
2.- Las lesiones asociadas alrededor del codo.
3.- La presencia de una herida abierta.

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4.- La presencia o el desarrollo de un compromiso neurovascular.
a.- EL TRATAMIENTO CONSERVADOR.
- Indicaciones
Fracturas incompletas, no desplazadas o con mnimo
desplazamiento (menor de 2 mm).
Fracturas supracondiles estables que se mantengan estables -
despus de la manipulacin cerrada.
Contraindicacin operatoria (de orden mdica).
- En los casos en que la fractura no est desplazada, parece
apropiada la inmovilizacin durante 4 semanas en un aparato
escayolado de yeso seguido de un programa de movilidad
supervisado. Estos pacientes deben controlarse semanalmente
durante 3 4 semanas para comprobar que la movilidad progresa de
forma adecuada y que la fractura no se ha desplazado.
VIII.a.- Reduccin cerrada
Se necesita de anestesia y relajacin muscular adecuada.
Preferentemente en el quirfano. Se requiere de la presencia del
cirujano y dos ayudantes.
Los principios bsicos de la reduccin cerrada adquieren particular
importancia en el tratamiento de esta fractura dada la variabilidad que
existe en el grado de despazamiento, en el intervalo de tiempo entre la
lesin y el inicio del tratamiento y a las posibles complicaciones. Se
realiza la reduccin de la fractura mediante traccin-contrataccin,
haciendo uso de maniobras de reduccin hasta que se hayan alineado
correctamente los fragmentos de la fractura y se haya restablecido la
longitud adecuada, entonces se comienza la flexin del codo, cuyo grado
vendr limitado por la magnitud del edema y la necesidad de mantener
la circulacin. Se debe valorar permanentemente el pulso radial y el
llenado capilar inmediatamente despus de terminado el procedimiento.
La extremidad se inmoviliza despus en un aparato de yeso escayolado,
y se toman las radiografas postoperatorias de control.
VIII.b. Traccin esqueltica
Deber considerarse en los siguientes casos:

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1) Si no se consigue la reduccin mediante manipulacin cerrada y
existe contraindicacin operatoria. Si el gran edema existente evita
que se mantenga la reduccin debido al compromiso vascular.
2) Si la fractura es bsicamente inestable y no se puede mantener la
reduccin en ninguna posicin.
3) Si se asocia a un traumatismo que imposibilita la reduccin cerrada y
la aplicacin de un aparato de yeso.
La traccin se logra mediante la aplicacin de un clavo-aguja en el
olcranon y la suspensin del mismo al cenit por encima de la
cabeza.
b.- EL TRATAMIENTO QUIRRGICO
- Indicaciones:
. Fracaso del tratamiento conservador.
. Corregir complicaciones (Psedoartrosis, consolidacin viciosa, prdida
de la movilidad articular, lesin ineurovascular).
. Fracturas articulares desplazadas.
. Fracturas no articulares con desplazamiento mayor de 2 mm.
. Defectos rotacionales.
. Imposibilidad de mantener la reduccin por mtodo
conservador.
VIII.c.- Mtodos del tratamiento quirrgico:
Las fracturas del extremo distal del hmero pueden
estabilizarse quirrgicamente de las siguientes formas:
- Mediante agujas percutneas (Requiere del uso de un
intensificador de imgenes).
- Mediante reduccin abierta limitada y la colocacin de agujas
tornillos.
- Mediante reduccin abierta amplia y fijacin interna rgida con
material de osteosntesis.
COMPLICACIONES
Psedoartrosis.
Consolidacin viciosa.
Prdida de la movilidad.
Miositis osificante.

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Lesin neurolgica.
Lesin vascular.
Infeccin.
Contractura de Volkman.
Sndrome compartimental.
Necrosis avascular del cndilo.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Se hospitalizarn todos los pacientes tributarios de tratamiento
quirrgico desde el da de la intervencin quirrgica hasta 24 48 horas
despus de la misma segn valuacin y criterio mdico.
De acuerdo a criterio mdico se hospitalizarn pacientes para
monitorizacin por sospecha de la ocurrencia de alguna complicacin, el
paciente permanecer hospitalizado hasta que desaparezca el motivo
que origin la hospitalizacin.

VI-. CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA

Despus de las 24 48 horas de la intervencin quirrgica, los pacientes
sern dados de alta de acuerdo a la evaluacin clnica mdica; llevarn
consigo las indicaciones y cuidados postoperatorio que deben guardar.
Se realizarn por lo menos 2 controles peridicos en la consulta externa
dentro de la 1era. 2 semanas del alta para el retiro de puntos y
evaluacin radiogrfica.






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GUIAS DE PRCTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO
ATENCION PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON FRACTURA DE
COLLES
S 52.50
II. DEFINICION
Fractura en la mueca que compromete principalmente el extremo distal
del radio. En la fractura de Colles tpica el trazo de fractura pasa a unos
15 mm por encima del punto mas alto de la interlnea articular de la
mueca y se acompaa de fractura por avulsin de la estiloides cubital.
La fractura por lo tanto no es articular y el fragmento fracturario distal
siempre est en desviacin dorsal.

III. FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES
Osteoporosis
Senilidad
Sexo femenino
Obesidad
Enfermedad reumtica
MECANISMO DE LESION
Indirecto por cada sobre la palma de la mano con la mueca en
dorsiflexin.

IV. CUADRO CLINICO
SNTOMAS: Dominado por el dolor severo de inicio inmediatamente d+
espus del traumatismo y la impotencia funcional de la mueca
afectada. Ocasionalmente puede haber sensacin de crujido, opresin
en la mueca o parestesias en el territorio del mediano.
SIGNOS: Los dos signos ms clsicos son la deformidad en dorso de
tenedor que dibuja el contorno dorsal del desplazamiento, y el signo de
laugier que es el comprobar el relieve palpatorio de ambas apfisis
estiloides a la misma altura. A la palpacin se percibir tambin el crujido
en el foco de fractura y la movilidad anormal

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V. EXAMENES AUXILIARES:
El estudio radiogrfico simple en proyecciones nteroposterior y lateral es
por regla general suficiente y confirmatoria del diagnstico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fractura de Smith
Fractura de Barton
Fractura de apfisis estiloides radial
Desprendimiento epifisario
Fractura de cua externa e interna
Fractura marginal posterior o anterior
Fracturas articulares
COMPLICACIONES
Consolidacin viciosa
Retardo de consolidacin
Pseudoartrosis
Distrofia simptico-refleja.

OBJ ETIVOS
- Diagnstico oportuno de pacientes con fractura de Colles.
- Tratamiento adecuado y oportuno a estos pacientes.
- Utilizacin de recursos humanos y farmacolgicos de manera efectiva
- Evitar complicaciones, secuelas y/o deterioro del paciente.
- Reincorporacin precoz del paciente a su hogar o su medio laboral.

VI. NIVEL DE ATENCION
Atencin ambulatoria en Hospitales I y II: casos simples sin complicaciones
(Fracturas estables).
Atencin en Hospitales III y IV: casos complejos con severa osteoporosis o
muy inestables con conminucin de la cortical dorsal o con lesiones o
descompensacin de otros rganos y sistemas.





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VII. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El diagnstico se basa en la anamnesis, el examen clnico y el estudio
radiogrfico. Debido a que es una lesin que generalmente afecta a
personas de la tercera edad, durante la anamnesis y el examen clnico no
deben descuidarse aspectos relacionados a otros rganos y sistemas que
puedan estar comprometidos concomitantemente y que requieran atencin
y tratamiento conjuntamente con el tratamiento de la lesin traumtica.

VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD

7.1 MEDIDAS GENERALES:
El tratamiento est orientado a obtener la completa reincorporacin
del paciente a su hogar o a la vida productiva.
Dada la frecuencia de este tipo de lesiones en pacientes de la
tercera edad se debern tomar las medidas respectivas para
prevenir los traumatismos en estos pacientes.

7.2 TRATAMIENTO DIRIGIDO:
- Analgsicos.
- Sedantes.
- Inmovilizacin temporal hasta tener el diagnstico definitivo.

7.3 TRATAMIENTO ESPECIFICO:

A.- FRACTURAS ESTABLES:
ANALGESIA: Puede optarse por infiltracin intrafocal con
Lidocaina al 2% sin epinefrina, o por bloqueo de plexo braquial o
anestesia general en cuyo caso se requerir de la presencia de un
anestesilogo y un quirfano.
REDUCCIN DE LA FRACTURA: Con la ayuda de dos auxiliares,
bajo traccin - contratraccin y maniobras de reduccin. Se
mantiene la reduccin con la colocacin de un aparato de yeso
braquiopalmar. Control de la reduccin con intensificador de
imgenes o radiografa de control.

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B.- FRACTURAS INESTABLES:
ANALGESIA: Requiere del uso de quirfano ya que se requiere de
bloqueo de plexo braquial o anestesia general.
REDUCCIN CERRADA: Con la ayuda de dos auxiliares, bajo
traccin - contratraccin y maniobras de reduccin, verificacin de la
reduccin de la fractura con intensificador de imgenes o radiografa
de control. Mantenimiento de la reduccin de la fractura con clavijas
de Kirshner con o sin escayola de yeso o con fijador externo.

7.4 MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN:
Luego de retirar el aparato de yeso en forma ambulatoria hasta la
recuperacin funcional del miembro afectado.

7.5 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
Reservado para los casos en que se haya realizado bloqueo de plexo o
anestesia general, mientras el paciente se recupera de la medicacin
anestsica.

DIAS CAMA PROMEDIO: 0 (12 horas hasta la recuperacin de la
anestesia).

IX. CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA:
Control.- Ambulatorio en Hospitales I , II y III de acuerdo a niveles de
atencin a los dos das y luego a los 20 das. Los controles posteriores de
acuerdo a su mdico tratante.
Referencia.- A hospitales de mayor complejidad de acuerdo a criterios de
estabilidad y planificacin del tratamiento de la fractura.
Contrarreferencia.- A hospitales de origen luego de solucionar el problema
principal (Reduccin y estabilizacin de la fractura).
Alta.- En el momento de consolidacin de la fractura y al haber recuperado
la movilidad y funcin de la mueca y de la mano.




16
DESCANSO MEDICO
De 08 semanas. Puede variar de acuerdo a la recuperacin funcional de la
extremidad lesionada, o ante la aparicin de complicaciones.

X. BIBLIOGRAFA:
- J ournal of orthopaedic trauma vol. 13 No. 7 Set7Oct 99 p. 501-505
- J ournal of orthopaedic trauma vol. 13 No. 8 Nov 99 p. 559-572
- Fracturas y luxaciones- Gustilo, Kyle and Templeman- 1995
- Cambell Ciruga ortopdica- 1993
- Orthopaedic trauma protocols- Hansen and Swiontkowski- 1993

























17
GUIAS DE PRCTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO
ATENCION PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON LUMBALGIA
M 54.0

II. DEFINICION.
Dolor en la regin lumbar que puede ir acompaado de limitacin
funcional y/o signos neurolgicos y cuya causa puede ser directa o
indirecta.

1.1 Clasificacin:
A- Lumbalgia comn discal
B- Lumbalgia por artrosis apofisiaria, espondiloartrosis, osteoporosis
C- Lumbalgia de la espondilolistesis
D- Lumbalgia en el curso de un reumatismo; espondiloartritis
anquilopoyetica
E- Lumbalgia infecciona: tuberculosis vertebral, mal de Pott,
espondilodiscitis por grmenes banales
F- Lumbalgias malignas: mielomas, metstasis seas
G- Lumbalgia por secuela postraumtica
OBJ ETIVOS
- Diagnstico oportuno de la lumbalgia
- Tratamiento adecuado y oportuno al paciente con lumbalgia
- Utilizacin de recursos humanos y farmacolgicos de manera
efectiva
- Evitar complicaciones, cronicidad y/o deterioro del paciente.
- Reincorporacin precoz del paciente a su medio laboral.

III. NIVEL DE ATENCION
Atencin ambulatoria en hospitales I y II: casos leves, incipientes o en
remisin
Hospitalizacin en Hospitales III y IV en casos severos que no
responden al tratamiento.

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Atencin de Emergencia: casos de dolor agudo en hospitales de cualquier
nivel.

IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
4.1 Cuadro Clnico:
Dominado por dolor lumbar, puede acompaarse de parestesias en
regin lumbar, sacra o en miembros inferiores. Presencia de
limitacin funcional para los movimientos de la columna vertebral
lumbar, sacra o en miembros inferiores. Presencia de limitacin
funcional para los movimientos de la columna vertebral lumbar.
4.2 Factores de Riesgo:
- Obesidad
- Stress
- Espondiloartrosis
- Factores laborales
- Osteoporosis
- Personalidad premorbida
- Enfermedad reumtica.

V. EXAMENES AUXILIARES
Procedimientos Auxiliares:
A.- Exmenes radiogrficos y de Laboratorio.-
- Radiografa de columna lumbar anteroposterior y lateral,
opcionalmente oblcua derecha e izquierda.
- Hemograma, hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentacin
globular.
- Glucosa, urea, creatinina
- Factor reumatoideo
B.- Exmenes especiales.-
- Electromiografa
- Tomografa axial computarizada
- Resonancia magntica nuclear
C.- Determinar un perfil psicolgico del paciente.-
- Evaluacin psicolgica

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- Evaluacin de la personalidad
- Evaluacin social

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
5.1 Medidas generales:
El tratamiento est orientado a obtener la completa reincorporacin a
la vida productiva.
Dada la frecuencia de recidivas y de sntomas residuales, se debe
advertir al paciente y a los familiares, que ciertas actividades podran
desencadenar recidiva del dolor lumbar.
5.2 Tratamiento dirigido:
- Antiinflamatorios no esteroideos por tiempo prolongado en el estadio
agudo.
- Relajantes musculares
- Reposo en cama dura
- Terapia funcional
- Rehabilitacin funcional
- Infiltracin
- Uso de faja lumbar.
- Ingreso en un Programa de Lumbalgia.
5.3 Tratamiento especfico:
A.- Discectoma parcial o total VS laminectoma posterior ms
reseccin parcial o total del ncleo pulposo.
B.- Terapia fsica y rehabilitacin.
C.- Corse semirgido por ocho semanas
D.- Tratamiento especfico para la tuberculosis o grmenes
comunes.
E.- En el caso de mieloma administrar Melfalano (Alkenan)+
Predrisona +Radioterapia de las zonas afectadas dolorosas.
F.- Tratamiento especfico para otro tipo de neoplasias.
5.4 Medicina Fsica y Rehabilitacin:
En forma ambulatoria hasta la remisin del dolor.
5.5 Criterios de Hospitalizacin:
- Dolor agudo incapacitante

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- Pacientes sin diagnstico definido
- Compromiso neurolgico severo
Das cama promedio: 3 5
VII. CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA:
6.1 Alta.- A la remisin de sntomas actuales.
6.2 Control.- Ambulatorio en Hospitales II y III de acuerdo a niveles de
atencin.
5.3 Referencia.- A hospitales de mayor complejidad de acuerdo al nivel
de atencin.
5.4 Contrarreferencia.- A hospitales de origen luego de solucionar el
problema principal.

VIII. DESCANSO MEDICO
De acuerdo a la existencia de sntomas activos, lo cual queda a criterio del
mdico especialista tratante.

IXI. BIBLIOGRAFA:
- J ournal of orthopaedic trauma vol. 13 No. 5 J une/J uly 99
- J ournal of orthopaedic trauma vol. 11 No. 6 Aug. 99
- Spine: back pain in the workplace- Hadler- 1998
- Low back pain: clinical diagnosis and mamagement- Seimon- 1995
- Orthopaedic trauma protocols- Hansen and Swiontkowski- 1993












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GUIAS DE PRCTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO
ATENCION PARA EL MANEJO EN LAS LESIONES AGUDAS DE LA
MANO
S 69.9

II. DEFINICIN
Son lesiones que alteran la anatoma y/o la funcin de la mano, despus de
haber recibido una injuria directa o indirecta de una manera brusca por
agentes mecnicos, fsicos o qumicos, por lo que acude a su atencin
mdica.
OBJ ETIVOS
1.- Diagnstico precoz y oportuno de las lesiones sobre elementos
seos y tejidos blandos en esta rea anatmica.
2.- Tratamiento adecuado y oportuno orientado a preservar la anatoma
original, o la mano bsica y a influenciar en un ptimo resultado
funcional final.
3.- Utilizacin de recursos humanos y farmacolgicos de manera eficaz.
4.- Evitar complicaciones, cronicidad y/o deterioro del paciente.

III. NIVEL DE ATENCIN
El lugar del tratamiento depende de muchos factores, que se inician en el
mismo lugar del accidente (centro laboral) y es brindado generalmente por
el mismo paciente con la cubierta de las heridas abiertas y la inmovilizacin
precoz.
Atencin de Emergencia en hospitales de cualquier nivel, evaluacin,
clasificacin de las lesiones para su tratamiento y/o referencia.
Atencin ambulatoria en Hospitales I y II: casos leves, fracturas simples sin
desplazamiento, lesin leve de tejidos blandos.
Hospitalizacin en Hospitales III y IV: casos de lesiones graves con
fracturas expuestas mltiples, lesin grave de tejidos blandos, compromiso
neurovascular.


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IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Cuadro Clnico:
Dominado por dolor y la impotencia funcional, ocasionalmente habr crujido
y parestesias a nivel distal.
Factores de riesgo:
- Laborales
- Seguridad del personal
Procedimientos auxiliares:
- Radiografa de la mano en incidencias anteroposterior y oblcua,
incidencias especiales en casos especficos (escafoides,
falanges).

V. EXAMENES AUXILIARES:
- Arteriografa
- Electromiografa
- Gammagrafa sea

VI. MANEJOSEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Medidas Generales
- Analgesia
- Inmovilizacin
- Cubierta de heridas
Medidas especficas:

A. Heridas.-
Anestesia.- Bloqueo de la conduccin o bloqueo regional-
torniquete. Los procedimientos de reparacin de la mano se
efectan mejor en un campo exange, que permite la necesaria
identificacin y reparacin de tendones, nervios y vasos aislados.
- Preparacin de la herida.- orientada a evitar la infeccin local
mediante lavado irrigacin con agua estril.
- Vendajes.- Destinado a cumplir la funcin que le es propia:
Inmovilizar la parte de la herida, absorber los exudados, proteger
la parte en proceso de curacin de nuevas lesiones, proporcionar

23
cierto grado de compresin y mantener el medio adecuado en
cuanto a la limpieza de la herida y aislamiento de las influencias
externas perjudiciales.
B.- Heridas anfractuosas.-
Problema difcil que deber afrontar el cirujano, es la
reconstruccin general de severas lesiones por aplastamiento
ablacin y mutilacin de la mano.
- Anestesia.- Bloqueo de la conduccin o bloque regional.
- Debridamiento.- La finalidad principal de este procedimiento es
modificar una herida muy contaminada de una mano seriamente
lesionada en una herida limpia o preparada quirrgicamente en
tejidos que no presentan necrosis.
- Reparacin.- Se establecer la reparacin segn prioridades:
primero restablecer la circulacin, luego la cobertura de las
heridas o de partes blandas nobles.
- Inmovilizacin.- Realizada de acuerdo al plan inicial, orientada a
preservar la anatoma o fisiologa de la mano.
C.- Fracturas.-
- Inmovilizacin.- La mayora de las fracturas de los
metacarpianos, falanges proximales y muchas de las segundas
falanges deben ser inmovilizadas con un molde de yeso.
- Fracturas abiertas.- El procedimiento se realiza como cualquier
fractura expuesta siguiendo los procedimientos establecidos para
estas (lavado con suero fisiolgico, debridamiento de los tejidos
necrticos o muy contaminados, revisin de hemostasia, drenaje,
estabilizacin de las fracturas, cubierta de los tejidos).
D.- Lesiones agudas de las articulaciones.-
- Anestesia.- Bloqueo de la conduccin o bloqueo de plexo.
- Reduccin.- Restablecer la anatoma articular ya sea por
procedimientos cruentos o incruentos de acuerdo a la lesin.
- Inmovilizacin.- mediante la colocacin de frulas con aparatos
de yeso o clavijas de Kirshner segn lo requiere el tipo de lesin.



24
E.- Lesin de Nervios y Tendones.-
El mecanismo de la mano con su estructura sea de sostn y
sus unidades motoras musculares, dependen totalmente de su
inervacin para ser activados y controlados.
- Anestesia.- Bloqueo regional
- Reparacin.- Restauracin de su longitud estableciendo una
congruencia anatmica y funcional; de haber prdida del tejido
neuronal o tendinoso, preparar el campo para una ciruga
diferida.
- Inmovilizacin.- Mantener la estabilizacin de la parte reparada
sin la existencia de tensin de la misma.
F.- Medicina Fsica y Rehabilitacin.-
En forma ambulatoria el tiempo que sea necesario hasta la
recuperacin funcional del miembro afectado.
G.- Criterios de Hospitalizacin.-
- Lesin severa de la mano.
- Compromiso tendinoso y/o neurovascular
Das cama promedio: 2 10 (de acuerdo a la severidad de las
lesiones).

VII. CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y CONTRAREFENCIA:
6.1 Alta.- A la resolucin del problema especfico
6.2 Control.- Ambulatorio en Hospitales II III y IV.
6.3 Referencia.- A Hospitales de mayor complejidad de acuerdo al nivel
de atencin, recursos humanos y recursos materiales.
6.4 Contrarreferencia.- a Hospitales de origen cuando termina el motivo
de la referencia.

VIII. DESCANSO MEDICO:
De acuerdo a la existencia y persistencia de la limitacin funcional temporal
y/o secuelas permanentes de acuerdo al criterio del mdico especialista
tratante.




25
IX. BIBLIOGRAFA
- Hand book of orthopaedic emergencies- Hart, Rittenberry and Uehara-
1998
- Fractures in adults- Rockwood and Greens- 1997
- xaciones- Gustilo, Kyle and Templeman- 1995
- Orthopaedic trauma protocols- Hansen and Swionkowski- 1993
- Campbell Ciruga ortopdica-1993




























26
GUIAS DE PRCTICA CLINICA


I. NOMBRE Y CODIGO
ATENCION PARA EL MANEJO DE LA OSTEOMIELITIS
M 86.9

II. DEFINICIN
Proceso inflamatorio del hueso causada por un organismo infectante.

ETIOLOGIA
Generalmente hematgena, principalmente debida a Staphylococcus
aureos. A veces causada por extensin directa de un proceso
infeccioso vecino o por introduccin de micro-organismos del exterior.
A veces secundaria a neumocicos, salmonela u otros.

III. NIVEL DE ATENCIN
a).Nivel I: Presuncin diagnstica.
b).Nivel II: Diagnstico y derivar al paciente a hospital de nivel III.
c).Nivel III y IV: Debern resolver plenamente esta patologa
hasta su recuperacin.
RECOMENDACIONES
Pacientes con compromiso del estado general: soporte
hemodinmico, antibiticos endovenosos, sin embargo pacientes de
tercera edad debern ser atendidos directamente en un hospital de
nivel III.
IV. FACTORES DE RIESGO
La edad.
Desnutricin.
Inmunodeficiencias.
Diagnstico tardo.
Abandono social.
RECOMENDACIONES
Estos pacientes deben ser tratados en hospital de nivel III IV.

27
1. CLASIFICACION
Osteomielitis Aguda.
Osteomielitis Subaguda.
Osteomielitis Crnica.

V. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
a). Sntomas Clnicos Fiebre.
Escalofros.
Vmitos.
Deshidratacin.
Hiporexia.
Dolor.
Pseudoparlisis.
Claudicacin.
b). Signos Clnicos: Hinchazn.
Calor local.
Eritema local.
Espasmo articular vecino.
Contractura en flexin.
Derrame articular vecino.
Fstulas.
c). Signos Radiogrficos: Edema de partes blandas.
Velamiento medular metafisario.
Cambios locales (raretraccin) metafisaria.
Reaccin peristica.
Involucro.
Secuestro seo.
Hipercaptacin gammagrfica.
Hipocaptacin gammagrfica.
RECOMENDACIONES
Las extremidades de cualquier paciente (sobre todo nios) con spsis
deben ser examinados en busca de infeccin sea. Se sospecha
osteomielitis aguda si hay dolor e hinchazn del miembro con notable dolor

28
a la palpacin (sobre todo de la regin metafisaria en nios) de un hueso
largo.
d). Exmenes Auxiliares:
Hemograma con leucocitosis y desviacin izquierda.
Hemocultivos seriados tomados cuando el paciente presente fiebre alta.
Velocidad de eritro sedimentacin aumentada.
Rayos X y Gammagrafa.
Aspirados seos.

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fiebre reumtica aguda.
Artritis sptica.
Artritis reumatoidea aguda.
Celulitis.
Leucemia aguda.
Poliomielitis aguda.
Hiperostosis cortical infantil.
Hipervitaminosis A.
Neoplasias.

VII. TRATAMIENTO
a). Tratamiento General: Dieta blanda completa.
Analgsicos.
Endovenoso.
Medios Fsicos.
b).Tratamiento Especfico: Antibioticoterapa.
Antibiticos bactericidas.
RECOMENDACIONES
Grandes dosis.
Amplio espectro inicial.
Cambio de acuerdo a antibiograma.
Duracin adecuada (21 das).
b.1). Osteomielitis neonatal :Ceftriakona +Aminoglucn
0 2 Meses

29
b.2). Osteomielitis lactante :Ceftriaxona Cefuroxona
2 Meses 3 Aos.
b.3). Osteomielitis infantil:Ciprofloxacino +Clindamicina
3 Aos
c). Tratamiento Ortopdico: Inmovilizacin de miembro afectado.
Reposo absoluto.
Traccin blanda.
Drenaje quirrgico.
d). Drenaje Quirrgico:
Indicaciones: Presencia de absceso que requiera drenaje.
Ausencia de mejora a pesar de adecuado
Tratamiento antibitico.
Tcnica : Ventana sea.
Curetaje.
Irrigacin contnua.
Fistulectoma.

VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Todo paciente con cuadro clnico sugerente de osteomielitis aguda
deber ser hospitalizado.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Nivel I y II : Derivar a pacientes a hospital de nivel III.
Nivel III y IV : Debern resolver todas las complicaciones de esta
patologa.
X. CRITERIOS DE ALTA
Paciente Afebril
No requiere tratamiento parenteral sin dren irigacin.
Cita a los 7 das para control.
Indicaciones por escrito.
RECOMENDACIONES
Todo paciente que ingrese a sala de operaciones debern tener una
evaluacin clnica completa.


30
GUIAS DE PRACTICA CLINICA


I. NOMBRE Y COPDIGO
ATENCION PARA EL MANEJO DE TUMORES OSEOS
D 16.9

II. DEFINICION
Para el presente protocolo se incluyen:
1.-Todo paciente con diagnstico de tumoracin sea benigna,
(osteoma, osteocondroma, condroblastoma, tumor glmico,
Schawnoma) y tumoracin primaria se amligna (osteosarcoma,
condrosarcoma, tumor a clulas gigantes, sarcoma de Ewing,
mieloma mltiple).
2.-Los pacientes con diagnstico de tumoracin secundaria sea
maligna (metstasis) derivada de foco primario (leucemia, linfoma,
CA de pulmn, mama, aparato genito-urinario y gastro intestinal.

OBJ ETIVOS
1.- Diagnstico precoz de las diferentes entidades patolgicas
2.- Tratamiento oportuno de la enfermedad, evitando su
diseminacin y evolucin desfavorable.
3.- Prevenir las complicaciones, secuelas y mortalidad.

III. NIVELES DE ATENCION
Atencin ambulatoria en Hospitales I y II
Hospitalizacin en Hospitales III y IV
Atencin domiciliaria para aquellos pacientes ya tratados y en
proceso de remisin.

IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1.- Cuadro clnico, paciente que presenta la siguiente
sintomatologa:
- Dolor de inicio irregular hasta hacerse continuo y nocturno

31
- Aumento progresivo de volumen, deformacin y flogosis.
- Limitacin y claudicacin funcional
- Aparicin de fracturas patolgicas
- Compromiso del estado general con debilidad, palidez, prdida
de peso corporal.
2.- Factores de Riesgo:
- Antecedentes patolgicos familiares
- Alteraciones cromosomiales (trisoma 21, delecciones y translociones
de segmentos cromosomiales).
- Exposicin a factores exgenos (qumicos, radioactivos).

V. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
1.- Procedimientos Auxiliares:
a).- Exmenes de Laboratorio, con examen de sangre parofrica
(hematocrito, hemoglobina, hemograma, plaquetas, velocidad de
sedimentacin) enzimas sricas (fosfatasa alcalina, fosfatasa cida,
dehifrogenasa lctica), calcio srico, proteinograma electrofortico,
enzima urinaria (acido vainillilmandlico), dosaje de protenas en
orina (Protena de Bence J ones).
b).- Estudio radiogrfico, con radiografa simple, amplificada y
survey seo 8craneo, columna vertebral, costillas, pelvis y
extremidades).
c).- Medicina nuclear con:
- Gammagrafa sea general para localizar reas comprometidas.
- Tomografa axial computarizada (TAC) para evaluar estudio y
extensin de la lesin.
- Resonancia Magntica, para diferenciar lesiones seas y de
partes blandas adyacentes.
d).- Electromiografa, para descartar proceso tumoral compresivo a
nivel de columna cervico dorso-lumbar.
e).- Citometra de Flujo, para diferenciar las diferentes clulas
neoplsicas.
f).- Estudio inmunohistoqumico celular, para realizar el diagnstico
diferencial entre ciertos tumores.

32
g).- Examen anatomo-patolgico de la lesin mediante,
- Biopsia por aspiracin, esternal o de cresta iliaca.
- Biopsia por escisin o reseccin quirrgica (por congelacin o
parafina).
2.- Medidas Generales:
a).- Tratamiento higinico diettico, con apoyo diferida mediante
ortesis y muletas, dieta integral y balanceada.
b).- Hospitalizacin en caso de biopsia quirrgica y quimioterapia
(hospital de da).
3.- Tratamiento especfico, dependiendo del diagnstico:
a).- Tratamiento mdico con quimioterapia y radioterapia
b).- Tratamiento quirrgico con escisin, reseccin, ablacin o
amputacin.
4.- Tratamiento Coadyugante:
a).- Tratamiento de soporte del estado general, mediante
hideoterapia, alimentacin parenteral, plasmafresis, transfusin
sangunea con sangre total o paquete globular.
b).- Tratamiento sintomtico con analgsicos, antiinflamatorios,
relajantes musculares.

VI. CRITERIO DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA.-
En el criterio de alta se tiene en cuenta el tratamiento otorgado, la remisin
del cuadro clnico y la evolucin favorable del paciente. El control debido a
la naturaleza de la enfermedad, deber ser regular y peridico ya sea
quincenal, mensual, trimestral, anual, considerando un perodo de tiempo
con ausencia de la sintomatologa y signos de la dolencia de cinco aos,
para que el paciente se considere curado, previa realizacin de los
respectivos exmenes auxiliares. La referencia se realiza al centro
hospitalario de mayor complejidad para estudios complementarios y
tratamiento definitivo.




33
VII. DESCANSO MEDICO
El descanso mdico depende de la naturaleza de la lesin y el tratamiento
instaurado que comprende desde la incapacidad temporal al trabajo
hasta la incapacidad parcial y total.































34
GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO
ATENCION PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON OSTEOARTROSIS
M 19.9

II. DEFINICION:
Enfermedad caracterizada por deterioro progresivo hasta prdida del
cartlago articular, acompaado de proliferacin de nuevo tejido seo
(osteofitos) y tejido blando alrededor de la articulacin comprometida,
evidenciado por radiografa.

OBJETIVO:
1.- Diagnstico Oportuno
2.- Tratamiento adecuado y oportuno
3.- Utilizacin de recursos humanos y farmacolgicos de manera efectiva.
4.- Evitar complicaciones y/o deterioro del paciente.
5.- Evaluacin adecuada de pacientes que necesitan Tratamiento
Quirrgico.

III. NIVEL DE ATENCION:
- Atencin ambulatoria en Hospitales I y II: caos incipientes controlados y
en buena evolucin.
- Hospitalizacin en Hospitales III y IV: casos que necesita tratamiento
quirrgico.
- Atencin domiciliaria: pacientes convalecientes post operados,
compensados.
- Atencin en Emergencia: pacientes con casos agudos o reagudizados.

IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
6.1 Cuadro Clnico
Pacientes con dolores articulares de inicio y curso progresivo,
localizado generalmente en articulaciones que soporten peso
(cadera, rodilla) y que se presenta a partir de los 35 aos.

35
6.2 Factores de Riesgo
- Obesidad
- Mujeres postmenopusicas
- Edad: Mayores de 50 aos
- ................articulares previos
- Enfermedades articulares (enf. Perthes, LCC).

V. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
7.1. Procedimientos Auxiliares
7.1.1. Para determinar perfil basal de paciente:
- Hma
- H6
- VSSG
- G-4 C
- Grupo RH
- TC y TS
- F Reumatoideo
7.1.2. Exmenes especiales segn cuadro clnico y necesidades
- Rayos X Exmen por imp...........
Confirma diagnstico
Describe disminucin de espacio articular,
formacin de osteofitos marginales, irregularidad
de bordes, esclerosis de bordes articulares.
TAC Para descartar fragmentos libres en
articulacin
RMN
7.2 Medidas Generales
7.2.1. Criterios de Hospitalizacin
1- dolor
2- cuando sea necesario Tratamiento quirrgico
7.3 Tratamiento Especfico
7.3.1. Esquema I : Piroxica 20 mg. Vo c/24 hs
7.3.2. Esquema II : Piroxica 20 mg vo c/24 hs
Parocetanol 500 mg vo c/24 hs

36
Luego de mejora pasar a Esquema I
7.3.3. Esquema III : Igual que II ms Terapia Fsica
7.3.4. Esquema IV : Tratamiento quirrgico Artrlisis
7.3.5. Esquema V : Tratamiento quirrgico Osteotomias
7.3.6 Esquema VI : Tratamiento quirrgico Artroplastas
7.3.7 Esquema VII : PADOMI post operados

Pacientes crnicos que no pueden someterse a tratamiento quirrgico:
7.4 Terapia Coadyuvante
7.4.1 Psicoterapia individual
Los pacientes con osteoartrosis son pacientes que no pueden
integrarse adecuadamente a su entorno por los constantes
dolores que los aquejan, esto es causa de disminucin en su
calidad de vida y prdida de la autoestima. Es necesario
terapia de apoyo psicolgico.
7.4.2 Terapia Familiar
Hacer conocer a la familia las limitaciones y las formas de
ayudar a personas con esta enfermedad.
7.4.3 Terapia de medio Ambiente
Difundir los factores predisponentes entre la poblacin para
tratar de evitarlos.

VI CRITERIOS DE ALTA
8.1 Alta
Por ser esta una enfermedad degenerativa y crnica, los pacientes
nunca son dados de alta, deben tener controles peridicos.
8.2 Control
Ambulatorio cuando los pacientes no presenten cuadro agudo y los
post-operados mediatos.
8.3 Referencia
A Hospitales III IV cuando se decide tratamiento quirrgico.
8.4 Contrareferencia
A Hospitales I de origen luego de 2 consultas control


37
GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO
ATENCION PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON FRACTURAS DE
CADERA
S 72.9

INTRODUCCION
1.1- Descripcin del problema
Para todos los traumatlogos del pas es bien conocido que la fractura de
cadera es uno de los problemas que confrontamos a diario y que se ha
acrecentado en nuestros das al aumentar la expectativa de vida de nuestra
poblacin, lo mismo ocurre en pases desarrollados en que la fractura del
extremo proximal del fmur se ha incrementado considerablemente por las
mismas causas (Lituak, 1994).
Paralelamente a esta situacin, el costo de la salud ha aumentado
extraordinariamente, lo que conduce a la proliferacin de un doble
problema: el incremento de la patologa en s, junto al incremento de los
costos por estada hospitalaria y el tratamiento de estas (Ethan, 2003).
Las fracturas del extremo proximal del fmur ocurren con determinada
frecuencia en pacientes ancianos. En su mayora se asocian a otras
patologas con el consiguiente aumento del riesgo para la vida (Bravo,
1990). Estas fracturas aunque pueden ocurrir en ambos sexos son ms
frecuentes en las mujeres, lo que se debe a un conjunto de factores
asociados a ellas: la diversidad de actividades que ejecutan, su mayor
longevidad, la osteoporosis que experimentan por trastornos
posmenopusicos, entre otras (Falch, 1985).
Las fracturas de la extremidad proximal del fmur han sido clasificadas por
distintos autores de variadas formas (Blundell, 1998), atendiendo a la
localizacin anatmica y al trazo de fractura. En lo referente a las fracturas
que ocurren en el segmento intertrocantrico, el servicio de traumatologa
del Hospital de Emergencias Grau ESSALUD, se ajusta fundamentalmente
a la clasificacin de las lesiones teniendo en cuenta su estabilidad, es decir

38
de su capacidad de poder ser reducidas anatmicamente restableciendo el
apoyo en la cortical medial (De Lee, 1991).

II. DEFINICION
Se trata de una solucin de continuidad sea con mayor o menor dao de
partes blandas que ocurre en el extremo proximal del fmur.
En el lenguaje antomo-topogrfico, comprende los elementos seos del
fmur constituyentes de la articulacin de la cadera entera con las partes
blandas que la cubren. Entendido de este modo, tiene como lmites
convencionales:
Topogrficamente los lmites de la cadera son los siguientes (Gray, 1996):
1: Por arriba, la cresta ilaca y el pliegue de la ingle, que la separan del
abdomen; 2: Por abajo y atrs, el pliegue glteo; 3: Por abajo y adentro,
el pliegue femoroperineal o genitocrural, que la separa del escroto y del
perineo; 4: Por abajo y adelante, una lnea horizontal que, prolongando el
pliegue glteo, por la cara anterior del muslo, pasa por el vrtice del
tringulo de Scarpa y va a juntarse, por debajo del pubis, con el pliegue
femoroperineal. Se distinguen en la cadera tres regiones anatmicas que
deben ser perfectamente conocidas, tanto por la cantidad de elementos
nobles que discurren por ellas hacia el miembro inferior, como por las
relaciones anatmicas que guardan entre s, que deben preservarse y tener
presente para no ser daados durante los abordajes quirrgicos: 1: La
regin gltea, situada en la parte posterior; 2: la regin inguinocrural,
situada en la parte anterior; 3: La regin obturatriz o subpubiana, situada
en la parte interna.
Dos huesos contribuyen a la formacin de la cadera: 1: El hueso coxal, o
mas propiamente dicho el acetbulo, en cuyo punto central convergen el
ilion el isquion y el pubis, y 2: la extremidad superior del fmur
comprendida desde el punto mas superior de la cabeza femoral hasta el
istmo femoral.
Por costumbre en la especialidad de ortopedia y traumatologa se
denominan fracturas de cadera a las lesiones que ocurren en el tercio
proximal del fmur, siendo sus elementos constituyentes (Latarjet Ruiz,
1997):

39
a) La cabeza femoral, que representa aproximadamente los dos tercios de
una esfera regular que con 1 2 mm de diferencia, tiene el mismo radio
que la esfera que representa la cavidad cotiloidea. En toda su extensin
est cubierta por un cartlago hialino mas grueso en el centro que en la
periferia, excepto en un punto situado un poco por debajo y detrs de su
centro, en el que presenta una depresin en la que se inserta el ligamento
redondo.
b) El cuello femoral, que es la regin que une la cabeza con la difisis
femoral, tiene la forma de un cilindro fuertemente aplanado de adelante
hacia atrs, con una cara anterior plana y una cara posterior algo excavada
en canal, su eje mide aproximadamente 35 a 40 mm de longitud y est
dirigido oblicuamente hacia arriba, hacia adentro y hacia delante.
c) Regin trocantrica que est limitada: Hacia arriba: Un plano que pase
inmediatamente por debajo de la base del cuello femoral. Hacia abajo: Un
plano transverso que pase inmediatamente por debajo del trocnter menor.
Es una regin completamente extraarticular, que da origen insercin a un
grupo importante de msculos denominados en conjunto pelvitrocantricos.
Se trata del punto de unin del cuello con la difisis femoral, est
constituida por dos tuberosidades: el trocnter mayor y el trocnter menor.
El trocnter menor es un grueso tubrculo situado en la parte posterior e
inferior del cuello femoral, se encuentra envuelto por el psoasilaco que se
inserta en l. El trocnter mayor es una eminencia cuadriltera situada por
fuera y encima del cuello, en la direccin del cuerpo del hueso. Se
consideran en l dos caras y cuatro bordes. De las dos caras una es
externa y otra interna. La externa es convexa, superficial y fcilmente
accesible a la exploracin, el borde anterior del glteo mayor se desliza
sobre ella y origina a veces un resalte caracterstico; la otra es interna,
presenta un hueco: la cavidad digital y es inaccesible a la palpacin. En
cuanto a los bordes, que se distinguen en superior, inferior, anterior y
posterior, tan slo el superior y el posterior son accesibles al tacto. Los dos
trocnteres estn unidos entre s, en la parte posterior por una cresta muy
manifiesta llamada cresta intertrocantrica; por delante se ve partir
asimismo del borde anterior del gran trocnter una lnea rugosa que se

40
dirige oblicuamente hacia el trocnter menor que se llama lnea oblicua del
fmur o cresta intertrocnterica anterior.
La estructura de esta regin est constituida por una cortical que envuelve
una masa de tejido esponjoso. La cortical diafisaria externa que termina por
debajo del trocnter mayor, continundose con una delgada lmina en la
regin trocantrea y el cuello femoral hasta la base de la cabeza femoral.
La cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el lmite inferior
de la cabeza, llamndose clcar femoral a la parte psteroinferior del cuello
que engloba al trocnter menor (espoln femoral de Merkel).
Para evitar el cizallamiento de la base del cuello del fmur, debido a el
ngulo que forma ste con la difisis femoral, el extremo superior del
mismo posee una estructura interna que se dispone en forma de trabculas
que corresponden a lneas de fuerza mecnicas (Kapandji, 1980)
disponindose en tres fascculos: Haz arciforme: En forma de arco, que va
de la cortical externa a la parte interrna de la cabeza femoral. Haz ceflico:
Que va del clcar hacia la parte ms superior de la cabeza. Haz
trocantreo: Que va del calcar al trocnter mayor. En el punto en que se
cruzan el haz arciforme con el ceflico es el ncleo duro de la cabeza
femoral; entre los tres haces queda una zona llamada tringulo de WARD,
que es el punto ms dbil y en casos de osteoporosis senil se convierte a
veces en una gran cavidad sin estructura sea.
Como la cabeza y el cuello femoral no se encuentran en el mismo plano
que la difisis y los cndilos femorales (Moore, 1998), se forman entre ellos
unos ngulos de importancia clnica por sus variaciones patolgicas
(Garden, 1961).
ngulo de inclinacin (ngulo de flexin): Formado por el entrecruzamiento
del eje de la difisis del fmur con el eje del cuello femoral; normalmente es
de 130, si es menor hay coxa vara (el miembro se coloca en aduccin) y si
es mayor coxa valga (el miembro se coloca en aduccin). ngulo de
declinacin (ngulo de torsin): Visto el fmur desde arriba el eje del cuello
se encuentra en un plano anterior respecto al eje bicondleo, se forma
entonces un ngulo de 12 a 20; si aumenta se tratar de anteversin del
cuello femoral (el miembro se coloca en rotacin interna) y si disminuye de
retroversin (el miembro se coloca en rotacin externa). El eje mecnico

41
del fmur con el eje diafisario, forman un ngulo entre 5 y 7. ngulo de
direccin o de ALSBERG: Est formado por la prolongacin del eje
diafisario con la lnea que pasa por la base de la cabeza femoral;
normalmente es de 40, si disminuye coxa vara, y si aumenta coxa valga.
La vascularizacin de la cabeza femoral, posee circulacin de tipo terminal,
y est a cargo de las arterias retinaculares que son a su vez ramas de las
arterias circunflejas siendo la ms importante la circunfleja posterior; las
arterias del ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho. La
regin trocantrica es una zona ricamente irrigada por vasos tributarios de
ambas circunflejas (anterior y posterior) y por ramos de los vasos nutricios
(Pansky, 1998).

III. ETIOLOGIA
-Traumatismo: Mnimo, resbaln o traspis. Es intenso cuando se da en
jvenes; y si es mnimo en jvenes, es patolgico.
-Edad: Son mas frecuentes a partir de los 50 aos, en personas de edad
avanzada.
-Sexo: Son mas frecuentes en la mujer debido a alteraciones endocrinas
menopausias (osteoporosis senil) y a que tienen la pelvis mas ancha.

IV. CUADRO CLINICO
-Antecedentes: Mujer de edad avanzada, que ha sufrido cada simple.
Cuando se presenta dolor de cadera, sospechar siempre de fractura de
cadera.
-Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior, excepto en las
fracturas impactadas.
-Dolor: Espontneo, a la presin local, a la movilizacin pasiva o percusin
en taln.
-Rotacin externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con
el plano de la cama un ngulo de 45 a 90 (45 en las fracturas
intracapsulares y 90 en las extracapsulares) de valor en los casos
recientes, con los das la rotacin externa se va acentuando.



42
GUIA DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO
MANEJO DE PACIENTE CON SINDROME COMPARTIMENTAL AGUDO
CI10:179.5

II. DEFINICION
Es el aumento de presin dentro un compartimento muscular hasta el
grado de reducir o eliminar la perfusion vascular necesaria para la
viabilidad de los tejidos comprendidos en el.

1. ETIOLOGIA:
Puede ser:
Extracompartimentales: por la existencia de yesos o vendajes
excesivamente ajustados.
Frulas de aire infladas o miembros atrapados durante demasiado
tiempo,.
Intracompartimentales: La causa mas frecuente son los
traumatismos de alta energa que:
Provocan fracturas abiertas o cerradas de huesos largos (debido
fundamentalmente a la inflamacin,
el sangrado medular y las lesiones vasculares que se dan en la zona
afectada),
Lesiones aisladas y parciales de vasos sanguneos, las punciones
en pacientes anticoagulados,
Las quemaduras (por la fibrosis cicatricial que provoca), e cierre
quirrgico de fascias, los
Esfuerzos extremos (tpico de atletas, y que se conoce como SC
crnico)

2. FISIOPATOLOGIA DEL PROBLEMA:
Independientemente de la causa, debido a la discordancia entre el
continente y el contenido del compartimento que llevan a elevar la
presin del mismo, se provoca un descenso del retorno venoso y o de la

43
circulacin arterial ya que la tensin sistlica supera a la que existe
dentro del compartimento), con la cual aumenta todava mas la presin y
conduce a una isquemia de los tejidos.

III. CUADRO CLINICO
Es muy importante destacar que en estos pacientes hay un antecedente de
fractura ciruga ortopdica resiente, o bien de otra causa desencadenante
del cuadro.
El sntoma fundamental es el dolor. Aparece pocas horas tras la lesin. Es
un dolor intenso, excesivo o mayor de lo que cabria esperar, y que se
incrementa con la extensin pasiva de los msculos afectos. El dolor se
acompaa de tensin en la zona, hinchazn y alteraciones sensitivas
dstales.
En la exploracin fsica de la zona podemos observar:
Disminucin de la movilidad
Cianosis distal
El pulso de la arteria principal del compartimento esta disminuido, pero
presente.
Localizacin
Es mas frecuente en miembros superiores. En miembros superiores se da
sobre todo en los compartimentos volares y dorsales del antebrazo y en los
intrnsecos de la mano. En miembros inferiores lo mas frecuente es el
compartimento anterior de la pierna seguido del lateral, posterior profundo y
superficial. Las fracturas mas frecuentemente asociadas son las de
antebrazo, supracondileas humerales y diafisis tibiales.

IV. DIAGNOSTICO
Se hace bsicamente por la clnica y la explotacin fsica. Pero como
confirmacin debe medirse la presin intracompartimental, que hoy en da
se realiza mediante sensores electrnicos de fcil manejo y gran precisin.
Una presin intracompartimental inferior a 10 mmHg se considera normal.
Una presin intracompartimental mayor de 35-40 mmHg puede ser
indicacin de faciotomia. Si esta presin se mantiene durante 8 horas se
producen lesiones titulares irreversibles.

44

V. MANEJO SEGN VIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
Se debe ir por pasos, y evolucionaremos de las medidas menos agresivas
a las ms. En un primer momento quitaremos los vendajes o yesos
apretados.
Adems inyectaremos suero fisiolgico caliente con novocana al 1 %.
Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente
procederemos a la realizacin de una fasciotomia, que consiste en
descomprimir un compartimento practicando la apertura completa del
mismo. Puede ser necesario abril varios compartimentos. La herida se deja
abierta, y se cubre con un aposito estril. A los 3-5 das el miembro es
examinado de nuevo en quirfano y se comienza la sutura de la piel si el
edema ha disminuido y se puede aproximar sin tensin.

VI. COMPLICACIONES
Entre las complicaciones se incluye una lesin permanente de los nervios y
de los msculos que puede llegar a deteriorar su funcin de manera
dramtica.
(Isquemia de Volkmann.)
En casos mas severos, puede ser necesario amputar las extremidades
debido a que la falta de oxigeno ha ocasionado la muerte de todos los
msculos del compartimiento.

VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Alta.- A la remisin de sntomas actuales.
Control.- Ambulatorio
Nivel de Atencin.- Emergencia, ambulatorio y hospitalario.







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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Gelberman RH Acute compartment syndromes of the forearm:
diagnosis and treatment. Clin Orthop 1981: 161:252-26.

2. Mc.Queen MM. Compartment monitoring in tibial fractures; the
threshold pressure for decompression. J , Bone J oint Surg. 1996; 78;
99-104.

3. Mc. Queen MM. Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal
fractures. J bone J oint Surg 1996; 78; 95-98.

4. OVRE s. Hvaal K. Holm I. Compartment pressure in nailed tibial
fractures. A threshold of 30 mmHg for decompression gives
29%fasciotomies.Arch Orthop Trauma Surg. 1998; 118:29-31.

5. Person AD, Brady WJ . Keats TE. Orthyopedic pitfalls in the ED; acute
Compartmen Syndrome, Am J Emerg Med 2001;13:413-416.

6. Twari A. Acute compartment syndromes. Br. J . Surg 2002: 89:397-412.
















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HOSPITAL SANTA ROSA


DRA. ESTHER OSTOLAZA ORE
J EFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA



AGRADECIMIENTO:

A TODO EL PERSONAL MEDICO QUE HIZO POSIBLE LA ELABORACION
DE LAS GUIAS CLINICAS DE ATENCION DEL SERVICIO DE CIRUGIA
ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA.