DERMATOSIS POR HIPERADRENOCORTICISMO

Fernando A. Fogel
Profesor Adjunto rea Clnica de Pequeos Animales
FCV-UNICEN
sanavis@speedy.com.ar
Tandil Argentina

Etiologia

PRIMARIO o ACTH independiente:
adenomas o carcinomas de la corteza adrenal
(TAF) 15-20%
SECUNDARIO o ACTH dependiente:
incremento en la secrecin de ACTH (adenomas)
(HDP) 80-85%
Iatrognico

Algunas caractersticas de inters

Perros con TAF, en general son mas viejos que aquellos con HDP
Las perras tienen mayor riesgo de TAF
No hay predileccin sexual para el HDP
Razas afectadas : Caniche, Fox terrier, Dachshund, Labrador
Perros chicos: HDP
Perros grandes: TAF

Area involucrada-dermograma

DORSAL:
tronco, cuello, codos, tarsos
VENTRAL: axilas, ingles, perin, cuello
GENERAL:
alopecia parcial, difusa

Signos clnicos drmicos principales

Alopeca sin inflamacin

Sin prurito

Piel fina e hipotnica

Venas mamarias visibles

Signos clnicos drmicos secundarios

Calcinosis cutis
Hiperpigmentacin o hipopigmentacin
Comedones
Ppulas eritematosas y mculas
Alopeca no troncal (cabeza y patas)
Seborrea
Prurito
Cola de rata
Pelo opaco y descolorido

Complicaciones cutneas

Foliculitis bacteriana

Dermatofitosis

Piodermia secundaria

Demodicosis

Complicaciones sistmicas: diabetes

Signos clnicos generales o sistmicos principales

Poliuria-polidipsia

Debilidad muscular generalizada, abdmen pndulo

Obesidad

Hepatomegalia

Signos clnicos generales o sistmicos secundarios

Polifagia
Anorexia
Infecciones urinarias
Diabetes mellitus insulinorresistente
Pseudomiotona por miopata degenerativa
Disnea por tromboembolia
Anestro

Diagnstico inespecfico o de aproximacin

Anlisis de orina

Hemograma: neutrofilia, linfopenia, eosinopenia

Hiperlipemia,hipercolesterolemia

FAS y glucemia aumentadas

Principales hallazgos de laboratorio

Densidad disminuida: hasta 1.010
Proteinas
Glucosa
pH

Diagnstico inespecfico o de aproximacin

Biopsia cutnea

Cortisol/creatinina urinarias

Estimulacin con ACTH

Inhibicin con dexametasona DB

Diagnstico especfico

Inhibicin con dexametasona DA

Inhibicin con dexametasona oral

ACTH endgena

Diagnstico por imgenes

Cortisol-creatinina urinarias

Medir cortisol y creatinina en orina matutina y nocturna de un da y matutina del da
siguiente

Resultados: cociente menor a 10 x 10
-6
menor a 65 nmol/L descarta el
hiperadrenocorticismo

Evala lo produccin diaria de cortisol

Sirve exclusivamente para descartar Hiperadrenocorticismo

Inhibicin con dexametasona a baja dosis

Medir cortisol plasmtico basal

Inyectar 0,01 mg/kg de dexametasona soluble va IV

Medir cortisol plasmtico 4 y 8 hs despus

interpretacin

Normal: menos de 1.5-3 microg/dl

HAD: 4 hs menos de 1,5 microg/dl
8 hs mas de 1,5 microg/dl

Sensibilidad: 85-95% Especificidad: 90-95%

Confirma hiperadrenocorticismo
No detecta C. Iatrognico
No diferencia correctamente HDP de TAF

Inhibicin con dexametasona dosis alta:

Medir cortisol plasmtico basal

Inyectar 0,1 mg/kg de dexametasona I V

Medir cortisol plasmtico 4 y 8 hs despus

interpretacin

Perros con HDP: menos del 50 % del valor previo
NO hay supresin en TAF

Inhibicin con dexametasona oral con medicion de cortisol/creatinina urinarias:

Permite, tambin diagnosticar hiperadrenocorticismo e identificar si es Pituitario
Dependiente (HPD)

El dueo debe recolectar durante dos maanas consecutivas una muestra de orina
y guardarlas en el congelador.

Despus de haber recolectado la muestra del segundo da se suministrara
1mg/10kilos de dexametasona cada 8hs durante un dia.

Al dia siguiente se colecta una tercera muestra, que tambien se congela, todas las
muestras se remiten congeladas al laboratorio especializado para estudiar la relacin
cortisol/creatinina urinaria.

Se mide cortisol y creatinina en las dos primeras muestras. Si estos valores son
anormales, el promedio de los mismos se usar como lnea basal para comparar
con el tercer valor, o sea con la orina obtenida despus de suministrar
dexametasona.

Se considera que el paciente ha respondido a la dexametasona cuando su relacin
cortisol/creatinina urinaria sea menor al 50% del valor establecido como base, y el
diagnostico es de hiperadrenocortisismo pituitario dependiente.

En caso contrario en donde la prueba falla en demostrar la supresin est indicando
que el paciente puede padecer tanto de un hiperadrenocorticismo adrenal
dependiente o pituitario dependiente.




ACTH endgena
Normal: 13-46 pg/ml 4.4-22 pmol/L

Est elevada si es HDP: mayor a 40 pg/ml o 8.8 pmol/L

Est baja si es un TAF: menor a 5 pg/ml o 4.4 pmol/L


Estimulacin con ACTH
Medir cortisol plasmtico basal

Inyectar 2 UI/kg de ACTH IV

Medir cortisol plasmtico 60-90 minutos despus


Estimulacin con ACTH:
resultados
Rango normal: 1,5-3 microg/dl cortisol
14-160 nmol/L
Rango normal Post ACTH: 8-17 microg/dl
221-500 nmol/L
Sirve para diagnosticar HDP:
*18-24 microg/dl sugerente
> 550 nmol/L
*mas de 24 microg/dl altamente sugerente

No hay respuesta si es TAF o Iatrognico: menos de 8 microg/dl

Diagnstico diferencial

Hipotiroidismo

Hiposomatotrofismo

Otros desbalances hormonales

Alopecas adquiridas


Tratamiento

Iatrognico: disminuir dosis corticoides


Ketoconazol (inhibidor enzimtico)

Retinoides

Selegilina

Quirrgico

Inhibidores de ACTH

tratamiento con ketoconazol: indicaciones

Antes de la adrenalectoma para estabilizar el paciente

Perros con TAF no operables

Perros con HDP

Perros muy chicos

Si no se consigue mitotano o si ste resulta muy txico o muy caro


tratamiento con ketoconazol: modalidad

Primer semana: 5 mg/kg/12 hs

Segunda semana: 10 mg/kg/12 hs

Tercer semana en adelante: 15 mg/kg 12 hs

Indicacin: hacer hepatograma peridicamente


Resto de opciones teraputicas:

Isotretinoina 9 cis (acitretina) 2 mg/kg/da

Selegilina (inhibidor MAO) 1-2 mg/kg/12 hs (Brintenal 5 mg)

Aminoglutetimida (inhibe esteroides) 2,5-6 mg/kg/da (Corimeten 250 mg)

Ciproheptadina: 0,3-3 mg/kg/da (accin serotoninrgica)

Bromocriptina: 0,1 mg/kg/da (agonista dopaminrgico)

Cabergolina: 0,07-50 ug/kg/48 72 hs (agonista dopaminrgico)

Trilostano: 2-25 mg/kg/da

Mitotano: 25-75 mg/kg/da 7-10 das



Conclusiones

No hay mtodo de diagnstico perfecto

Todos tienen limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad

Debe evaluarse la anamnesis, exmen clnico, y mtodos de diagnstico
complementarios

Aspecto clnico, hemograma, FAS y colesterol son muy orientativos en el diagnstico

Estimulacin con ACTH y supresin con dosis altas de dexametasona