Vasques, F.; Martins, F.C.; de Azevedo, A.P. Rev. Psiq. Clin.

31 (4); 195-198, 2004

Artigo Original
Aspectos psiquitricos do tratamento da
obesidade
FTI MA VASQUES
1
FERNANDA CELESTE MARTI NS
2
ALEXANDRE PI NTO DE AZEVEDO
3
1 Psicloga cognitivista do Grupo de Estudo, Assistncia e Pesquisa em Comer Compulsivo e
Obesidade GRECCO/Ambulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares do Ipq AMBULIM
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo HC-FMUSP
2 Mdica psiquiatra do GRECCO/AMBULIM - IPq-HC-FMUSP
3 Mdico psiquiatra. Coordenador do GRECCO/AMBULIM - IPq-HC-FMUSP
Endereo para correspondncia: AMBULIM Rua Dr. Ovideo Pires de Campos, 785 2 andar
05403-010 So Paulo SP e-mail: ambulim@hcnet.usp.br Fone: (11) 3069-6975.
Resumo
A obesidade, por sua caracterizao e etiologia multifatorial, uma condio
que tem merecido ateno e estudos de diversas reas de especialidades,
particularmente a psiquiatria e a psicologia. Os problemas emocionais so
geralmente percebidos como conseqncias da obesidade, embora conflitos e
problemas psicolgicos possam preceder o desenvolvimento dessa condio. A
depresso e a ansiedade so sintomas comuns, e depresso maior pode ser
mais freqente nos gravemente obesos. No tratamento psicoterpico, a terapia
cognitiva vem mostrando eficcia por objetivar a organizao das contingncias
para mudanas de peso e comportamentos, em princpio, relacionados ao
autocontrole de comportamentos alimentares e contexto situacional mais amplo.
Embora o tratamento farmacolgico da obesidade no deva ser a primeira
opo teraputica, seu uso est plenamente aprovado. Ateno deve ser dada
para as drogas realmente aprovadas para uso em longo prazo e as de ao
central, podendo atuarem como desencadeadoras de quadros psiquitricos.
Palavras-chave: obesidade, terapia cognitiva, agentes antiobesidade.
Recebido: 02/09/2004 - Aceito: 15/09/2004
Psychiatric Aspects in the Treatment of Obesity
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Introduo
A obesidade, por sua caracterizao e etiologia multi-
fatorial, uma condio que tem merecido ateno e
estudos de diversas reas de especialidades, particular-
mente a psiquiatria e a psicologia. Contudo, no DSM-
IV-R no se encontram critrios para identificao e
avaliao da obesidade como transtorno psiquitrico,
mesmo na categoria de transtornos alimentares, apesar
de seus portadores apresentarem perturbaes
comportamentais e conflitos psquicos relacionados
alimentao. Embora, de fato, a obesidade no deva
ser classificada como transtorno alimentar, alguns
autores a incluem didaticamente nesta categoria pelos
aspectos de funcionamento semelhante aos demais
transtornos, pelo fato de caracterizar-se por pertur-
baes no comportamento alimentar, apresentando
sndrome psicolgica associada que pode merecer
interveno mdica e/ou psiquitrica (Flaherty, 1995).
Compreenso da obesidade
H diversas formas de conceituar e classificar a
obesidade. A definio primria de obesidade pode ser
a de acmulo excessivo de tecido adiposo no organismo
(Nunes, 1998). A grande dificuldade deste conceito
bsico como medir esse tecido adiposo e como estabe-
lecer o limiar a partir do qual um determinado indi-
vduo ser rotulado como obeso. Criou-se, ento, o n-
dice de Massa Corporal (IMC), mtodo mais utilizado
atualmente e que define que a obesidade seria classi-
Abstract
Obesity is a condition that has deserved studies of different areas, particularly
psychiatry and psychology, because of its multifactorial etiology. The emotional
problems generally are perceived as a consequence of obesity, but psychological
conflicts and problems can precede the development of obesity. Depression and
anxiety are common symptoms and depression syndrome can be more frequent
in the severe obesity. The psycotherapeutic treatment, especially the cognitive
therapy, shows good action for organization, weight changes and beyond the
self-control of food behaviors. Although the pharmacological treatment of obesity
should not be the first therapeutic option, its use is fully approved. Attention
should be drawn to drugs that were really approved for use in obesity and those
with central action.
Keywords: Obesity, cognitive therapy, antiobesity agents.
ficada a partir de um IMC superior a 30 kg/m. Outra
definio que se refere igualmente ao excesso de peso
a de que uma pessoa obesa definida, convencional-
mente, como aquela que pesa 20% a mais do que o
peso-padro especificado com relao ao sexo, altura e
estrutura corporal. (Flarherty, 1995).
A cultura ocidental enfatiza mais a boa forma e a
imagem corporal, o que facilita a identificao de inc-
modos com o excesso de peso, independente dos graus de
obesidade. Nossos padres culturais fazem com que at
indivduos com peso dentro dos parmetros de normali-
dade possam sentir-se com peso acima do desejado.
possvel observar a importncia da participao de vrios
fatores etiolgicos genticos e orgnicos, da falta de
atividades fsicas, de fatores educacionais e psicolgicos.
Estes ltimos, ocupando dois lugares especficos que
comparticipam, lugar de causas e lugar de complicaes
da obesidade (Flarherty, 1995).
No aspecto clnico, relacionado a padres de
alimentao dos obesos, integram contedos como desco-
nhecimento de mecanismos exatos controladores da
saciedade e apetite e ainda, em alguns, com viso negativa
do corpo, preocupados com a forma como responsvel
pelo acesso, aceitao, sucesso social e felicidade.
Os problemas emocionais so geralmente
percebidos como conseqncias da obesidade, embora
conflitos e problemas psicolgicos de autoconceito possam
preceder o desenvolvimento da obesidade. A depresso e
a ansiedade so os sintomas comuns; depresso maior
pode ser freqente nos gravemente obesos. Pacientes
obesos emocionalmente instveis podem experienciar
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aumento na ansiedade e depresso quando fazem dietas
(Flarherty, 1995). Portanto, o obeso apresenta aspectos
emocionais e psicolgicos identificados como causadores
ou conseqncias ou retroalimentadores da sua condio
de obeso, concomitante a uma condio clnica e
educacional alterada.
Aspectos psicolgicos do
tratamento da obesidade
No tratamento psicoterpico, a terapia cognitiva vem
mostrando eficcia por trabalhar a partir da estrutura
operante do paciente com objetivos de organizar as
contingncias para mudanas de peso e comporta-
mentos, em princpio, relacionados ao autocontrole de
comportamentos alimentares, e contexto situacional
amplo, aprofundando para todo o desconforto (Abreu,
2003). A avaliao e correo dos pensamentos
inadequados, que contribuem tanto para a etiologia
quanto para a manuteno da obesidade, so procedi-
mentos disparadores e freqentes no processo psicote-
raputico para a modificao comportamental. A
reestruturao cognitiva, imagens orientadas, o
treinamento da auto-instruo, a determinao de
objetivos, o estmulo ao auto-reforo e resoluo de
problemas so alguns procedimentos inter-rela-
cionados, de base cognitiva, incorporados a outros pro-
gramas comportamentais (Abreu, 2003).
A orientao cognitivo-comportamental segue o
modelo que identifica a crena central e a crena
intermediria (regra, atitude, suposio) que leva a
um pensamento e influencia uma situao, e vice-
versa, desencadeando igualmente reaes emocionais,
comportamentais e fisiolgicas (Hawton, 1997). Com
base nesta orientao, os sistemas de crenas de
indivduos obesos determinam sentimentos e compor-
tamentos desencadeados por pensamentos disfun-
cionais acerca do peso, da alimentao e do valor
pessoal; por exemplo, a crena de que ser magro est
associada a autocontrole, competncia e superioridade
interfere diretamente na constituio da auto-estima
da pessoa, ou mesmo, a crena de que ser magro
fundamental para a soluo de problemas da vida e
que, portanto, pessoas obesas seriam infelizes e
malsucedidas, so significaes que tambm so
encontradas neste grupo (Abreu, 2003).
Estes conjuntos de crenas provocam, no obeso,
tendncias disfuncionais de raciocnio levando-o a
desenvolver pensamentos dicotmicos pensamentos
em termos absolutos e extremos do tipo se no estou
completamente com o controle, significa que perdi todo
o controle, que est tudo perdido; ento, posso me
fartar. Considerando-se o sistema de crenas, identi-
ficamos os aspectos psicolgicos da obesidade, aspectos
envolvidos no controle da alimentao, ou seja: as
correlaes, interdependncias e interaes que
existem entre o ambiente, pensamentos, sentimentos
e comportamentos (Hawton, 1997).
Portanto, o desafio da psicoterapia cognitiva
compreender como diversos fatores interagem entre
si em cada caso ou situao e, associada e integrada a
outras terapias, favorecer a melhora no manejo do
sintoma para que o paciente possa dispor de um reper-
trio qualitativamente mais amplo para responder s
demandas da vida.
Na obesidade, nem sempre o tratamento farma-
colgico a primeira opo teraputica; este deve,
antes, compor o tratamento que deve ser pautado
numa abordagem multidisciplinar. Dietoterapia
associada psicoterapia, por serem modalidades no-
invasivas, devem ser sempre priorizadas. No entanto,
quando transtornos psiquitricos como os trans-
tornos fbico-ansiosos, depresso atpica, sndrome
do comer noturno e/ou transtorno da compulso
alimentar peridica (TCAP) esto presentes contri-
buindo para o ganho de peso, devemos considerar a
farmacoterapia (Aronne, 2003).
Drogas aprovadas para uso em longo prazo
A sibutramina uma amina terciria que age ini-
bindo a recaptao de serotonina e noradrenalina e,
em menor grau, de dopamina. usualmente utili-
zada em doses de 10 a 15 mg/dia. Atua diminuindo a
ingesto alimentar e deve elevar a termognese em
alguns indivduos (Aronne, 2003). Estudos mostram
que 66% daqueles que completam um ano de trata-
mento perdem mais de 5% de seu peso comparados a
apenas 29% do grupo placebo. Cerca de 39% dos
pacientes perderam mais que 10% do peso comparados
com 6% do controle (Bray, 1999). A sibutramina foi
inicialmente desenvolvida para uso antidepressivo
(Aronne, 2003) e, embora seja descrita alguma ao
em quadros de depresso maior, no deve ser utilizada
para esta finalidade. Alm disso, ateno especial deve
ser dada ao uso em indivduos cuja ao de maior
disponibilidade de neurotransmissores deva ser
evitada, como os portadores de transtorno afetivo
bipolar. Efeitos colaterais como irritabilidade e
inquietao podem ocorrer.
O orlistat um agente farmacolgico que inibe a
lipase pancretica, diminuindo a absoro de gordura
no trato gastrintestinal e promovendo a perda de peso.
O uso dessa medicao implica uma dieta orientada,
e sua associao com exerccios fsicos potencializa os
resultados. Contudo, no apresenta efeito supressor
de episdios de compulso alimentar, j que no h
ao central (Hvizdos, 1999). Alm disso, por sua ao
exclusivamente gastrintestinal e por no promover
alteraes na absoro de drogas usualmente
utilizadas em psiquiatria como os antidepressivos, pode
ser a droga de escolha em indivduos obesos em
tratamento psiquitrico.
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Drogas como a fluoxetina e sertralina no foram
aprovadas para tratamento da obesidade. Reganho de
peso costuma ocorrer aps seis meses do incio do
tratamento. Essas drogas, contudo, podem ser benficas
em casos de comorbidades, como o transtorno da
compulso alimentar peridica (Aronne, 2003).
Drogas utilizadas para tratamento
em curto prazo
Medicamentos anorexgenos de ao central, geral-
mente hipotalmica nos sistemas catecolaminrgicos
(noradrenalina e/ou dopamina), so conhecidos por
serem derivados quimicamente das anfetaminas. So
drogas que devem ser utilizadas por curto prazo tanto
por seus potenciais efeitos colaterais como por seu
elevado potencial para abuso e dependncia, alm da
possibilidade de desencadear sintomas e sndromes
psiquitricas, como surtos psicticos, sndromes
depressivas ou de mania.
Drogas com potencial futuro para
uso na obesi dade
O topiramato uma droga anticonvulsivante e
tem sido estudado como medicao promissora no
tratamento da obesidade. Inicialmente utilizado
como estabilizador do humor e no controle da
impulsividade, observou-se sua propenso
promoo da perda de peso e no tratamento do
transtorno da compulso alimentar peridica.
Estudos demonstraram, em populaes obesas,
reduo importante dos episdios de compulso
alimentar e posterior perda de peso (Shapira,
2000). Histria pessoal de transtorno depressivo
diagnosticado ou sintomas depressivos impor-
tantes contra-indicam seu uso.
Concluso
Quando o indivduo obeso apresenta comorbidade do
espectro psiquitrico, a associao medicamentosa
dietoterapia e psicoterapia torna-se imprescindvel,
ficando bem indicado o uso de antidepressivo associado
ou no com estabilizador de humor. Os agentes
antiobesidade so mais indicados para obesidade sem
comorbidade psiquitrica e como coadjuvantes na
presena de comorbidades. As drogas anorexgenas,
apesar de eficazes, devem ser usadas com cautela e
por curto perodo de tempo. Apesar de o tratamento do
ponto de vista psiquitrico da obesidade estar em
evidncia, necessrio maior investimento no
desenvolvimento do acompanhamento em longo prazo.
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