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Definicin y descripcin de la Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas
porhiperglucemia, resultante de la alteracin de la secrecin de insulina, la accin de
la insulina, o ambas. La hiperglucemia crnica de la DM se asocia con el dao a largo
plazo, la disfuncin y la falla orgnica, especialmente o!os, riones, nervios, corazn y
vasos sangu"neos. #arios procesos patog$nicos estn involucrados en el desarrollo de
la DM, desde la destruccin autoinmune de las c$lulas % del pncreas con la
consecuente deficiencia de insulina hasta las anomal"as &ue provocan resistencia a la
accin de la insulina. La base de las anomal"as del metabolismo de los carbohidratos,
las grasas y las prote"nas en la DM es la accin deficiente de la insulina sobre los
te!idos diana. La deficiente accin de la insulina proviene de su secrecin inadecuada
y'o la disminucin de la respuesta de los te!idos a la insulina en uno o ms puntos en la
comple!a v"a de la accin hormonal. (l deterioro de la secrecin de insulina y los
defectos de la accin insul"nica suelen coe)istir en el mismo paciente, y no est
establecido cul de las anormalidades es la causa principal de la hiperglucemia, si es
&ue act*an por s" solas.
La hiperglucemia marcada se manifiesta por poliuria, polidipsia, p$rdida de peso, a
veces con polifagia y visin borrosa. La hiperglucemia crnica tambi$n puede
acompaarse de alteracin del crecimiento y susceptibilidad a ciertas infecciones. Las
consecuencias agudas de la DM no controlada &ue ponen en peligro la vida son la
hiperglucemia con cetoacidosis o el s"ndrome hiperosmolar no cetsico. Las
complicaciones a largo plazo son la retinopat"a, la nefropat"a, el riesgo de neuropat"a
perif$rica, articulaciones de +harcot y neuropat"a autonmica causante de s"ntomas
gastrointestinales, genitourinarios y cardiovasculares, adems de disfuncin se)ual.
Los pacientes con DM tienen mayor incidencia de aterosclerosis cardiovascular, arterial
perif$rica y enfermedad cerebrovascular. ,ambi$n se observan hipertensin y
anormalidades del metabolismo de las lipoprote"nas.
La gran mayor"a de los casos de DM se divide en - categor"as etiopatog$nicos
amplias. a) la DM tipo /, cuya causa es la deficiencia absoluta de la secrecin de
insulina. (s un proceso autoinmune &ue ocurre en los islotes pancreticos con y por
marcadores gen$ticos. 0) la DM tipo -, mucho ms frecuente, causada por una
combinacin de resistencia a la insulina y una respuesta de secrecin compensatoria
de insulina inadecuada. (n esta categor"a, durante un lapso prolongado y antes de &ue
la DM sea detectada y aparezcan s"ntomas cl1nicos, puede haber un grado de
hiperglucemia suficiente para causar alteraciones patolgicas y funcionales en los
diferentes te!idos diana.
Durante este per"odo asintomtico, es posible demostrar una anomal"a en el
metabolismo de los carbohidratos midiendo la 23 o despu$s de una carga oral de
glucosa. (l grado de hiperglucemia (si est presente) puede cambiar con el tiempo,
dependiendo de la e)tensin de la enfermedad subyacente. La enfermedad puede
estar presente pero no haber progresado lo suficiente como para causar hiperglucemia.
La misma enfermedad puede causar alteracin de la glucemia en ayunas (23) o
intolerancia a la glucosa en ayunas (423), sin cumplir con los criterios para el
diagnstico de DM. (n algunos individuos con DM, se puede lograr el control gluc$mico
adecuado mediante la reduccin del peso, el e!ercicio y'o agentes hipoglucemiantes
orales. 5or lo tanto, estas personas no re&uieren insulina. 6tras personas &ue tienen
algo de la secrecin residual de insulina pero &ue re&uieren insulina e)gena para un
adecuado control gluc$mico pueden sobrevivir sin ella. Las personas con una
destruccin e)tensa de las c$lulas %, y por lo tanto sin secrecin de insulina residual,
necesitan insulina para la supervivencia. La gravedad de la anormalidad metablica
puede avanzar, retroceder o permanecer igual. 5or lo tanto, el grado de hiperglucemia
refle!a la gravedad del proceso metablico subyacente y su tratamiento ms &ue la
naturaleza del proceso mismo.
Clasificacin de la DM y otras categoras de la regulacin de la glucosa
+alificar la DM de un individuo depende con frecuencia de las circunstancias en el
momento del diagnstico7 muchas personas con diabetes no enca!an fcilmente en una
sola clase. 5or e!emplo, una persona con DM gestacional (DM2) puede seguir con
hiperglucemia despu$s del parto y arribarse al diagnstico de DM tipo -. 5or otra parte,
una persona &ue desarrolla diabetes luego de grandes dosis de esteroides e)genos
puede llegar a ser normogluc$mica una vez &ue se suspenden los glucocorticoides,
pero puede desarrollar diabetes muchos aos despu$s, a ra"z de episodios recurrentes
de pancreatitis. 6tro e!emplo ser"a una persona tratada con tiazidas &ue desarrolla
diabetes aos ms tarde. Debido a &ue las tiazidas raramente producen hiperglucemia
grave por s" mismas, es probable &ue estos individuos sufran DM tipo -, la cual se ve
agravada por el frmaco. 5or lo tanto, para el cl"nico y el paciente, no es tan importante
eti&uetar el tipo de diabetes como entender la patog$nesis de la hiperglucemia y
tratarla de manera eficaz.
DM tipo 1 (destruccin de las clulas , deficiencia absoluta de insulina)
Diabetes mediada por inmunidad.
(sta forma de diabetes, &ue representa solo el 89/:; de las personas con diabetes,
previamente abarcaba los t$rminos diabetes insulinodependiente, diabetes tipo / o
diabetes de comienzo !uvenil, resulta de la destruccin autoinmune de las c$lulas % del
pncreas. Los marcadores de destruccin son los autoanticuerpos contra las c$lulas de
los islotes, la insulina, el autoanticuerpo 23D (antiglutamato decarbo)ilasa) (23D<8) y
el de la tirosina fosfatasa 439- y 439-%. =no y usualmente ms de estos autoanticuerpos
estn presentes en el >89?:; de los individuos con hiperglucemia en ayunas. 5or otra
parte, la enfermedad tiene estrechas asociaciones @L3, vinculadas con los genes DA3
y DA0, y est influenciada por los genes DB0. (stos alelos @L39DB'DA pueden ser
predisponentes o protectores.
(n esta forma de diabetes, la tasa de destruccin de las c$lulas % es muy variable,
siendo rpida en algunos individuos (principalmente los lactantes y los nios) y lenta en
otros (principalmente los adultos). 3lgunos pacientes, especialmente los nios y los
adolescentes, pueden presentar cetoacidosis como primera manifestacin de la
enfermedad. 6tros tienen hiperglucemia moderada en ayunas &ue puede virar con
rapidez a la hiperglucemia grave y'o la cetoacidosis, en presencia de infeccin u otras
intercurrencias. C otros, especialmente los adultos, pueden retener una funcin residual
de las c$lulas % suficiente, lo &ue permite prevenir la cetoacidosis durante muchos
aos7 estas personas finalmente se convierten en insulinodependientes y estn en
riesgo de cetoacidosis. (n esta *ltima etapa de la enfermedad, la secrecin de insulina
es escasa o nula y se manifiesta por niveles ba!os o indetectables del p$ptido + en el
plasma. La diabetes mediada por inmunidad suele ocurrir en la niez y la adolescencia
pero puede ocurrir a cual&uier edad, incluso en la octava o novena d$cadas de la vida.
La destruccin autoinmune de las c$lulas % tiene m*ltiples predisposiciones gen$ticas y
tambi$n est relacionada con factores ambientales poco definidos. 3un&ue rara vez los
pacientes son obesos, cuando la obesidad est presente no contradice el diagnstico
de diabetes. (stos pacientes tambi$n son propensos a otros trastornos autoinmunes,
como la enfermedad de 2raves, la tiroiditis de @ashimoto, la enfermedad de 3ddison, el
vit"ligo, la enfermedad celiaca, la hepatitis autoinmune, la miastenia grave y la anemia
perniciosa.
Diabetes idioptica!
3lgunas formas de diabetes tipo / no tienen diagnstico diferencial. 3lgunos de estos
pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no
tienen evidencia de autoinmunidad. 3un&ue solo una minor"a de pacientes con diabetes
tipo / entran en esta categor"a, la mayor"a son de ascendencia africana o asitica. Las
personas con este tipo de diabetes sufren cetoacidosis episdica y muestran diferentes
grados de deficiencia de insulina entre los episodios. (sta diabetes tiene un fuerte
componente hereditario, carece de pruebas inmunolgicas de autoinmunidad de las
c$lulas %, no estn asociadas al @L3 y el re&uerimiento absoluto de terapia de
reemplazo de la insulina en los pacientes afectados puede ser intermitente.
Diabetes tipo " (desde pacientes con predominio de resistencia a la insulina y
deficiencia relativa de insulina hasta pacientes con predominio de deficiencia secrecin
de insulina y resistencia a la insulina)
(sta diabetes, &ue representa el ?:9?8; de las personas con diabetes, conocida como
diabetes no insulinodependiente, diabetes tipo -, o diabetes de comienzo en el adulto,
incluye a las personas con resistencia a la insulina y generalmente tiene deficiencia
relativa (no absoluta) de insulina. 3l menos al comienzo, y con frecuencia durante toda
su vida, estas personas no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir.
5robablemente hay muchas causas de este tipo de diabetes. 3un&ue la etiolog"a
espec"fica no se conoce, no hay destruccin inmunolgica de las c$lulas % y los
pacientes no tienen ninguna de las otras causas de diabetes. La mayor"a de estos
pacientes son obesos, y la obesidad por s" misma causa cierto grado de resistencia a la
insulina. Los pacientes &ue no son obesos seg*n los criterios tradicionales pueden
tener un porcenta!e mayor de grasa corporal distribuida principalmente en la regin
abdominal.
Bara vez ocurre cetoacidosis en forma espontnea sino &ue suele ir asociada al estr$s
de otra enfermedad como una infeccin. Durante muchos aos puede &uedar sin
diagnstico por&ue la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en las primeras
etapas muchas veces no es lo suficientemente grave como para &ue el paciente note
cual&uiera de los s"ntomas clsicos de la diabetes. Din embargo, tienen mayor riesgo
de desarrollar complicaciones macro y microvasculares. La secrecin de insulina es
deficiente y no alcanza a compensar la resistencia a la insulina, la cual puede me!orar
ba!ando de peso y'o haciendo el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia, pero
rara vez se recupera la normalidad. (l riesgo de desarrollar esta forma de diabetes
aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad f"sica. De presenta con mayor
frecuencia en las mu!eres con DM2 previa y en los individuos con hipertensin o
dislipemia7 su frecuencia var"a en diferentes subgrupos raciales y $tnicos. 3 menudo se
asocia con una fuerte predisposicin gen$tica, ms &ue la DM tipo / autoinmune. Din
embargo, su gen$tica es comple!a y no est claramente definida.
#tros tipos especficos de diabetes
Defectos genticos de las clulas !
#arias formas de diabetes se asocian con defectos autoinmunes de la funcin de
c$lulas %. (stas formas de diabetes frecuentemente se caracterizan por la aparicin de
hiperglucemia a una edad temprana (generalmente antes de los -8 aos). De las
conoce como diabetes !uvenil de comiendo en la madurez (M#D$) y se caracterizan
por un deterioro en la secrecin de insulina con un defecto m"nimo o nulo en la accin
insul"nica. De heredan en forma autosmica dominante. @asta la fecha, se han
identificado anormalidades en < loci gen$ticos en diferentes cromosomas. La forma
ms com*n se asocia con mutaciones en el cromosoma /- en un factor de
transcripcin heptica conocido como factor nuclear de hepatocitos (@EF)9/G.
La segunda forma se asocia con mutaciones en el gen de la glucocinasa en el
cromosoma Hp siendo el resultado una mol$cula defectuosa de glucocinasa, la cual
convierte a la glucosa en glucosa9<9fosfato, cuyo metabolismo, a su vez, estimula la
secrecin de insulina por las c$lulas %. 5or lo tanto, la glucocinasa sirve como Isensor
de glucosaI para las c$lulas %. Debido a los defectos en el gen de la glucocinasa, se
re&uiere un aumento de los niveles plasmticos de glucosa para obtener niveles
normales de la secrecin de insulina. Las formas menos comunes resultan de las
mutaciones de otros factores de transcripcin, como el @EF9JaG, el @EF9/%, el factor
promotor de insulina (45F)9/ y el EeuroD/.
De han hallado mutaciones puntuales en las mitocondrias del 3DE &ue se asocian con
diabetes y sordera. La mutacin ms com*n se produce en la posicin K-JK en el gen
tBE3 leucina, lo &ue lleva a una transicin de 3 a 2. =na lesin id$ntica se produce en
el s"ndrome M(L3D (miopat"a mitocondrial, encefalopat"a, acidosis lctica y s"ndrome
de tipo ictus)7 pero la diabetes no es parte de este s"ndrome, lo &ue sugiere diferentes
e)presiones fenot"picas de esta lesin gen$tica.
(n unas pocas familias se han identificado anomal"as gen$ticas &ue dan lugar a la
incapacidad de convertir la proinsulina en insulina, las &ue se heredan con un patrn
autosmico dominante. La resultante intolerancia a la glucosa es leve. Del mismo
modo, la produccin de mol$culas de insulina mutante con el consiguiente deterioro del
receptor vinculante tambi$n ha sido identificada en unas pocas familias y se asocia con
una herencia autonmica7 solo afecta ligeramente al metabolismo de la glucosa, o
tambi$n puede ser normal.
Defectos genticos de la accin de la insulina!
@ay causas poco comunes de diabetes provenientes de anormalidades de accin de la
insulina, determinadas gen$ticamente. Las anomal"as metablicas asociadas a las
mutaciones del receptor de la insulina pueden variar desde La hiperinsulinemia y la
hiperglucemia leve a la diabetes grave. 3lgunas personas con estas mutaciones
pueden tener acantosis nigricans. Las mu!eres pueden virilizarse y tener
agrandamiento &u"stico de los ovarios. (n el pasado, este s"ndrome se denominaba
resistencia la insulina de de tipo 3. (l leprechaunismo y el s"ndrome de Babson9
Mendenhall son dos s"ndromes peditricos &ue tienen mutaciones en el gen del
receptor de la insulina con la consecuente alteracin de la funcin del receptor
insul"nico y resistencia e)trema a la insulina. (l primero tiene rasgos faciales
caracter"sticos y suele ser fatal en la infancia, mientras &ue el segundo se asocia con
alteraciones de los dientes y las uas e hiperplasia de la glndula pineal. Las
alteraciones en la estructura y la funcin del receptor de insulina no pueden ser
demostradas en pacientes con diabetes lipoatrfica con resistencia a la insulina. 5or lo
tanto, se supone &ue la lesin(s) debe residir en las v"as de transduccin de seales
pos receptor.
%nfermedades del pncreas e&crino
+ual&uier proceso &ue dae difusamente el pncreas puede causar diabetes. Los
procesos ad&uiridos incluyen la pancreatitis, el trauma, la infeccin, la pancreatectom"a
y el carcinoma de pncreas. +on la e)cepcin del dao causado por el cncer, para
&ue se produzca diabetes el dao pancretico debe ser e)tenso7 los adenocarcinomas
&ue comprometen solo una pe&uea parte del pncreas se han asociado con diabetes.
(sto implica un mecanismo &ue no es la simple reduccin en la masa celular %.
Di son suficientemente e)tensas, la fibrosis &u"stica y la hemocromatosis tambi$n
daan las c$lulas y afectan la secrecin de insulina. La pancreatopat"a fibrocalculosa
puede estar acompaada de dolor abdominal irradiado a la espalda y calcificaciones
pancreticas identificadas en la radiograf"a. (n la autopsia se ha hallado fibrosis
pancretica y clculos de calcio en los conductos e)ocrinos.
%ndocrinopatas
#arias hormonas (por e!., la hormona del crecimiento, el cortisol, el glucagn, la
epinefrina) antagonizan la accin de la insulina. Las cantidades e)cesivas de estas
hormonas (acromegalia, l s"ndrome de +ushing, glucagonoma, feocromocitoma)
pueden causar diabetes. (n general, esto ocurre en individuos con defectos
pree)istentes de la secrecin de insulina7 pero cuando el e)ceso hormonal se ha
normalizado, la hiperglucemia se resuelve normalmente. La hipopotasemia inducida por
el somatostatinoma y el aldosteronoma puede causar diabetes, al menos en parte, por
la inhibicin de la secrecin de insulina. (n general, la hiperglucemia se resuelve
despu$s de lograr la supresin del tumor.
Diabetes inducida por frmacos o sustancias 'umicas!
Muchos medicamentos pueden afectar la secrecin de insulina y no causan diabetes
por s" mismos, sino &ue pueden desencadenar la diabetes en individuos con resistencia
a la insulina. (n tales casos, la clasificacin es incierta, por&ue se desconoce cul es la
secuencia o la importancia relativa de la disfuncin de las c$lulas % y la resistencia a la
insulina. +iertas to)inas como el #acor (un veneno para ratas) y la pentamidina
intravenosa permanente pueden destruir las c$lulas %. 3fortunadamente, tales
reacciones a los medicamentos son poco frecuentes. @ay tambi$n muchos frmacos y
hormonas &ue pueden afectar la accin de la insulina, como el cido nicot"nico y los
glucocorticoides. De ha informado &ue los pacientes &ue reciben interfern desarrollan
diabetes asociada a anticuerpos contra las c$lulas de los islotes y, en ciertos casos, se
produce una deficiencia grave de la insulina.
(nfecciones
+iertos virus han sido asociados a la destruccin de las c$lulas %. Los pacientes con
rub$ola cong$nita pueden desarrollar diabetes, aun&ue la mayor"a de estos pacientes
tienen marcadores @L3 e inmunolgicos caracter"sticos de la diabetes tipo /. 5or otra
parte, los virus +o)sacLie 0, citomegalovirus, adenovirus y de la parotiditis han sido
implicados en la induccin de ciertos casos de diabetes.
)ormas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad!
(n esta categor"a, hay - condiciones conocidas, y otras &ue probablemente ocurran. (l
s"ndrome del hombre r"gido es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso
central caracterizada por la rigidez de los m*sculos a)iales con espasmos dolorosos.
Los pacientes suelen tener t"tulos elevados de autoanticuerpos 23D, y
apro)imadamente un tercio desarrolla diabetes. 3l unirse al receptor de insulina, los
anticuerpos anti receptor de insulina pueden causar diabetes, pues blo&uean la unin
de la insulina a su receptor en los te!idos diana. Din embargo, en algunos casos, estos
anticuerpos pueden actuar como agonistas de la insulina despu$s de la unin al
receptor y por lo tanto causar hipoglucemia. Los anticuerpos anti9receptores de 4nsulina
ocasionalmente se encuentran en los pacientes con lupus eritematoso sist$mico y otras
enfermedades autoinmunes. 3l igual &ue en otros estados de e)trema resistencia a la
insulina, los pacientes con anticuerpos anti9receptor de insulina suelen tener acantosis
nigricans. (n el pasado, este s"ndrome se denominaba resistencia a la insulina. de tipo
0.
#tros sndromes genticos a *eces asociados a la diabetes.
Muchos s"ndromes gen$ticos se acompaan de una mayor incidencia de diabetes,
como las anomal"as cromosmicas del s"ndrome de DoMn, el s"ndrome de Nlinefelter y
el s"ndrome de ,urner. (l s"ndrome de Oolfram es un trastorno autosmico recesivo
caracterizado por diabetes con deficiencia de insulina y ausencia de c$lulas % en la
autopsia. (ntre las manifestaciones adicionales se hallan la diabetes ins"pida, el
hipogonadismo, la atrofia ptica y la sordera neurolgica.
Clasificacin de la diabetes mellitus
(! Diabetes tipo 1 (b destruccin de las c$lulas, por lo general conduce a
una deficiencia absoluta de insulina)
3. Mediada por inmunidad
0. 4dioptica
((! Diabetes tipo " (rango posible de resistencia a la insulina predominante
con deficiencia relativa de insulina a un defecto secretor predominante con
resistencia a la insulina)
(((!#tros tipos especficos
+. defectos gen$ticos de la funcin de c$lulas %
/. +romosoma /-, @EF9/a (M6DCK)
-. +romosoma H, glucocinasa (M6DC-)
K. +romosoma -:, @EF9Ja (M6DC/)
J. +romosoma /K, factor promotor de insulina 9/ (45F9/7 M6DCJ)
8. +romosoma /H, @EF9/b (M6DC8)
<. +romosoma -, EeuroD/ (M6DC<)
H. 3DE mitocondrial
>.6tros
,. Defectos gen$ticos en la accin de la insulina
/. Besistencia a la insulina tipo 3
-. Leprechaunismo
K. D"ndrome de Babson9Mendenhall
J. Diabetes lipoatrfica
8. 6tros
C. (nfermedades del pncreas e)ocrino
/. 5ancreatitis
-. ,rauma'pancreatectom"a
K.Eeoplasia
J. Fibrosis &u"stica
8. @emocromatosis
<. 5ancreatopat"a fibrocalculosa
H.6tros
D! (ndocrinopat"as
/. 3cromegalia
-. D"ndrome de +ushing
K. 2lucagonoma
J.Feocromocitoma
8.@ipertiroidismo
<.Domatostatinoma
H. 3ldosteronoma
>. 6tros
%. 4nducida por frmacos o sustancias &u"micas
/. #acor
-. 5entamidina
K Pcido nicot"nico
J. 2lucocorticoides
8. @ormona tiroidea
<. Diaz)ido
H.%9adren$rgicos
>. ,iazidas
? Dilantin
/:. interfern9Q
//. 6tros
)! 4nfecciones
/. Bub$ola cong$nita
-. +itomegalovirus
K. 6tros
-. Formas poco frecuentes de diabetes mediada por inmunidad
/. D"ndrome del Ihombre r"gidoI
-. 3nticuerpos anti receptores de 4nsulina
K. 6tros
.! 6tros s"ndromes gen$ticos algunas veces asociados con la diabetes
/. D"ndrome de DoMn
-. D"ndrome de Nlinefelter
K. D"ndrome de ,urner
J.. D"ndrome de Oolfram
8. 3ta)ia de Friedreich
<. +orea de @untington
H. D"ndrome de Laurence9Moon90iedl
>. Distrofia miotnica
?. 5orfiria
/:. D"ndrome de 5rader9Oilli
//. 6tros
(/! Diabetes ellitus estacional
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
Los pacientes con cual&uier forma de diabetes pueden re&uerir
tratamiento con insulina en alg*n momento de su enfermedad, lo &ue no
significa, por s" mismo, clasificar al paciente.
Diabetes mellitus gestacional.
Durante muchos aos, la DM2 ha sido definida como cual&uier grado de intolerancia a
la glucosa &ue se inicia durante el embarazo. 3un&ue la mayor"a de los casos se
resuelve con el parto, la definicin se aplicaba independientemente de &ue la condicin
persistiese o no despu$s del embarazo y no e)cluye la posibilidad de &ue la
intolerancia a la glucosa no reconocida pueda haber comenzado, precedido o
aparecido en forma concomitante con el embarazo. (sta definicin facilit una
estrategia uniforme para la deteccin y la clasificacin de la DM2 pero sus limitaciones
han sido reconocidas durante muchos aos. 3 medida &ue la epidemia actual de
obesidad y diabetes ha llevado a ms casos de diabetes tipo - en las mu!eres en edad
f$rtil, el n*mero de embarazadas con diabetes tipo - no diagnosticada ha aumentado.
Despu$s de las deliberaciones en el per"odo -::>9-::?, 4nternational 3sociation of
Diabetes y 5regnancy Dtudy 2roups (43D5D2), un grupo de consenso internacional
con representantes de m*ltiples organizaciones de obstetricia y diabetes, incluyendo la
3merican Diabetes 3ssociation (3D3), ha recomendado &ue las mu!eres de alto riesgo
en las &ue se hall diabetes en su primera visita prenatal usando un criterio estndar
reciban el diagnstico de diabetes manifiesta, no gestacional. 3pro)imadamente el H;
de todos los embarazos (de / a /J;, dependiendo de la poblacin estudiada y las
pruebas de diagnstico empleadas) se ven complicados por la DM2, lo &ue resulta en
ms de -::.::: casos anuales.
Categoras de mayor riesgo de diabetes
(n /??H y -::K, el ()pert +ommitee on Diagnosis and +lassification of Diabetes
mellitus (+omit$ de ()pertos para el Diagnstico y +lasificacin de la Diabetes Mellitus)
reconoci un grupo intermedio de personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con
los criterios de diabetes, pero &ue sin embargo son ms elevados &ue los considerados
normales. (sta condicin se define como alteracin de la glucosa en ayunas (323)
cuando los niveles de glucemia van de /:: mg'dl a /-8 mg'dl o la prueba de tolerancia
oral de glucosa muestra glucemias de /J: mg'dl a /?? mg'dl (423).
3 las personas con 323 y'o 423 se las ha catalogado como prediab$ticas, lo &ue indica
el riesgo relativamente elevado de desarrollar DM en el futuro. La 323 y la 423 no
deben ser consideradas entidades cl"nicas en s" mismas, sino ms bien un factor de
riesgo de diabetes, como as" de enfermedad cardiovascular. 3mbos estados se asocian
con obesidad (especialmente abdominal o visceral), dislipidemia con
hipertrigliceridemia y'o y niveles ba!os de colesterol @DL e hipertensin. La
intervencin estructurada del estilo de vida con el ob!etivo a aumentar la actividad f"sica
y la p$rdida del 89/:; del peso corporal, y el agregado de ciertos agentes
farmacolgicos han demostrado &ue previenen o retrasan el desarrollo de la DM en las
personas con 423.
@asta la fecha, no ha &uedado establecido cul es el impacto potencial de este tipo de
intervenciones para reducir la mortalidad o la incidencia de enfermedades
cardiovasculares. +abe sealar &ue para definir la 423 el informe del -::K del +omit$
de ()pertos de la 3D3 redu!o el punto de corte de la 323 de //: mg'dl a /:: mg'dl, en
parte para asegurarse de &ue la prevalencia de la 323 fuese similar a la de la 423. Din
embargo, la 6MD y muchas otras organizaciones de diabetes no adoptaron este
cambio en la definicin de 323.
+omo la @b3/+ se usa ms com*nmente para diagnosticar DM en personas con
factores de riesgo, tambi$n identificar a las personas con mayor riesgo de desarrollar
diabetes en el futuro. 3l recomendar el uso de la 3/+ para diagnosticar la diabetes, el
4nternational ()pert +ommittee, en su informe de -::?, hizo hincapi$ en la continuidad
del riesgo de diabetes para todos los niveles de glucemia y no identifican formalmente
las categor"as intermedias de 3/+ e&uivalentes. (l grupo hizo notar &ue las personas
con niveles de 3/+ superiores al resultado InormalI de laboratorio, pero inferiores al
punto de corte diagnstico para diabetes (<,: a <,8;) tienen un riesgo muy elevado de
desarrollar DM. De hecho, la incidencia de diabetes en personas con niveles de 3/+ en
este rango es /: veces mayor &ue en las personas con niveles ms ba!os. Din
embargo, el rango <,:9<,8; no identifica a un n*mero importante de pacientes con
323 y'o 423.
Los estudios prospectivos indican &ue las personas dentro del rango de 3/+ de 8,89
<.:; tienen una incidencia acumulada de diabetes en 8 aos de /- a -8;, la cual es
apreciablemente ms elevada (K a > veces) &ue la incidencia en la poblacin general
de ((.==. (l anlisis de los datos nacionales representativos de una encuesta, la
Eational @ealth and Eutrition ()amintation Durvey (E@3E(D) indica &ue el valor de
3/+ &ue me!or identifica a la mayor"a de las personas con 323 o 423 es el de 8,8 y
<,:;. 5or otra parte, el anlisis de la regresin lineal de estos datos indica &ue en la
poblacin adulta no diab$tica, la 23 de //: mg'dl corresponde a un nivel de 3/+ de
8,<;, mientras &ue la glucemia una ayunas de /:: mg'dl corresponde a una 3/+ de
8,J; (comunicacin personal de 3cLerman).
Finalmente, la evidencia del Diabetes 5revention 5rogram (D55), en el &ue la media de
3/+ fue del 8,?;, indica &ue en las personas con 3/+ superiores o inferiores a 8,?;
las intervenciones preventivas son eficaces. 5or estas razones, el nivel de 3/+ ms
adecuado por encima del cual es conveniente iniciar intervenciones preventivas
probablemente sea el de 8.89<;.
3s" como la 23 y la glucemia - horas posprandial son un tanto arbitrarias para definir el
l"mite inferior de una categor"a intermedia de 3/+, el riesgo de diabetes con cual&uier
medida o sustituto de la glucemia es un continuo, e)tendi$ndose mucho en los rangos
normales. 3l ma)imizar la e&uidad y la eficiencia de las intervenciones preventivas, el
punto de corte de la 3/+ debe e&uilibrar los costos de la Inegativos falsosI(no se
identifican las personas los &ue van a desarrollar diabetes) en contra de los costos de
los Spositivos falsosI (identificacin falsa con la consiguiente aplicacin de recursos de
intervencin en individuos en los &ue no se va a desarrollar diabetes).
(n comparacin con el punto de corte de la 23 de /:: mg'dl, el punto de corte del nivel
de 3/+ de 8,H; es menos sensible pero ms espec"fico y tiene un pronstico positivo
de mayor valor para identificar a las personas con riesgo de desarrollar diabetes. =n
gran estudio prospectivo hall &ue un punto de corte del 8,H; tiene una sensibilidad del
<<; y una especificidad del >>; para identificar la incidencia de diabetes en los < aos
siguientes.
(l anlisis de la curva B6+ basado en el estudio E@3E(D (/???9-::<) la 3/+ de
8,H; tiene una sensibilidad moderada (K?9J8;) pero una especificidad elevada (>/9
?/;) para identificar los casos de 323 (23 T/:: mg'dl) o intolerancia a la glucosa
(glucosa a las - horas T/J: mg'dl) (comunicacin personal de 3cLerman). 6tros
anlisis sugieren &ue un nivel de 3/+ de 8,H; se asocia con un riesgo de diabetes
similar al de los participantes de alto riesgo del D55 (comunicacin personal de
3cLerman). 5or lo tanto, es razonable considerar un rango de 3/+ de 8,H a <,J; para
identificar a las personas con alto riesgo de diabetes futura y para &uienes, si se desea,
se puede aplicar el t$rmino prediabetes.
Las personas con 3/+ de 8.H a <.J; deben ser informadas de su mayor riesgo de
diabetes y de enfermedades cardiovasculares y ser asesorados sobre las estrategias
efectivas, tales como la p$rdida de peso y la actividad f"sica. 3l igual &ue con las
mediciones de la glucosa, el continuum de riesgo es curvil"neo, por lo &ue al aumentar
el nivel de 3/+, el riesgo de diabetes aumenta en forma desproporcionada.
(n consecuencia, las intervenciones deben ser ms intensas y el seguimiento debe
prestar especial atencin a las personas con 3/+ T<,:;, &uienes deben ser
consideradas en riesgo muy elevado. Din embargo, as" como un individuo con una 23
de ?> mg'dl puede no tener un riesgo despreciable de diabetes, las personas con
niveles de 3/+ U8,H; pueden tener riesgo de diabetes, dependiendo del nivel de 3/+
y la presencia de otros factores de riesgo (obesidad, historia familiar).
Categoras de mayor riesgo para diabetes0
23 /:: mg'dl a /-8mg'dl V323W
2lucemia - horas posprandial con H8g de glucosa oral /J: mg'dl a /?? mg'dl V423W
3/+ 8.H9<.J;
X 5ara las K pruebas, el riesgo es continuo e)tendi$ndose por encima y por deba!o del rango
siendo desproporcionadamente mayor en el l"mite superior del rango
La evaluacin de los pacientes en riesgo se debe hacer la evaluacin de los factores de
riesgo globales, tanto para la diabetes como para las enfermedades cardiovasculares.
Los estudios de deteccin y el asesoramiento sobre el riesgo de diabetes siempre
deben hacerse dentro del conte)to de las comorbilidades del paciente, la esperanza de
vida, la capacidad personal para participar en el cambio del estilo de vida y las metas
saludables generales.
Criterios diagnsticos de diabetes mellitus
Durante d$cadas, el diagnstico de la diabetes se ha hecho sobre la base de la
glucosa, ya sea la 23 o la sobrecarga oral de glucosa de H8 g. (n /??H, el primer
+omit$ de ()pertos sobre el Diagnstico y +lasificacin de la Diabetes Mellitus revis
los criterios de diagnstico, usando la asociacin observada entre la 23 y la presencia
de retinopat"a, como factor clave para identificar el umbral de la glucosa. (l +omit$
e)amin los datos de K estudios epidemiolgicos transversales &ue evaluaron la
retinopat"a mediante fotograf"as del fondo de o!o o la oftalmoscopia directa y la 23, la
glucemia - horas posprandial y la 3/+. (stos estudios demostraron &ue la glucemia
por deba!o de la cual hab"a una ba!a prevalencia de retinopat"a y sobre la cual dicha
prevalencia era mayor mostraba un aspecto lineal. Los decilos de las K medidas en &ue
la retinopat"a comenz a aumentar son los mismos para cada medida dentro de cada
poblacin. 5or otra parte, los valores de glucemia por encima de los cuales se observa
un aumento la retinopat"a fueron similares entre las poblaciones. (stos anlisis
ayudaron a informar a un punto corte de diagnstico de la 23 nuevo, Y/-< mg'dl, y
confirm el valor diagnstico de la glucemia a las - horas despu$s de comer Y-::
mg'dl.
3/+ es un indicador ampliamente utilizado de glucemia crnica, refle!ando la glucemia
promedio de de lapso de -9K meses. La prueba representa un papel cr"tico en el
mane!o del paciente con diabetes, ya &ue se correlaciona bien con las complicaciones
microvasculares y, en menor medida, con las macrovasculares7 adems, es
ampliamente utilizada como biomarcador estndar del mane!o adecuado de la
glucemia. Los comit$s de e)pertos anteriores no recomiendan el uso de la 3/+ para el
diagnstico de diabetes, en parte debido a la falta de la estandarizacin de la prueba.
Din embargo, los ensayos de 3/+ estn actualmente muy estandarizados de modo &ue
sus resultados pueden ser uniformemente aplicados tanto en el tiempo como en todas
las poblaciones.
(n su informe reciente, el 4nternational ()pert +ommittee, despu$s de una e)tensa
revisin de la evidencia establecida y de la recientemente aparecida, recomend el uso
de la 3/+ para el diagnstico de diabetes, con un umbral Y<,8;, decisin aceptada por
la 3D3. (l punto de corte diagnstico de 3/+ de <,8; se asoci con un punto de
infle)in para la prevalencia de la retinopat"a, como as" el umbral diagnstico de la 23
y la glucemia posprandial. La prueba diagnstica debe realizarse usando un m$todo
certificado por el Eational 2lycohemoglobin Dtandardization 5rogram (E2D5) y
estandarizado o definido por el Diabetes +ontrol and +omplications ,rial, Los estudios
de 3/+ realizados hasta el momento no son lo suficientemente precisos para avalar su
aplicacin para el diagnstico.
Eo hay una lgica inherente al uso de marcadores ms crnicos en comparacin con
marcadores agudos de alteraciones gluc$micas, sobre todo por&ue la 3/+ es ya
ampliamente conocida por los m$dicos como un marcador del control de la glucosa.
5or otra parte, la 3/+ tiene varias venta!as sobre la 23, incluyendo una mayor
comodidad, ya &ue no se re&uiere ayuno, la evidencia muestra una mayor estabilidad
preanal"tica y menor variablidad diaria durante los per"odos en los &ue la persona est
ba!o la accin del estr$s y la enfermedad. (stas venta!as, sin embargo, estn
contrarrestadas por el mayor costo, la disponibilidad limitada de la prueba de 3/+ en
ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la incompleta correlacin entre la @b3/c y
la glucosa promedio en algunas personas.
5or otra parte, la 3/+ puede ser engaosa en los pacientes con ciertas formas de
anemia y hemoglobinopat"as, &uienes tambi$n pueden tener caracter"sticas $tnicas o
geogrficas particulares. 5ara los pacientes con hemoglobinopat"as pero con una
eritropoyesis normal, como la anemia de c$lulas falciformes, se debe utilizar una
prueba de 3/+ sin interferencia de hemoglobinas anormales. (n el caso de un
recambio anormal de eritrocitos como en las anemias hemol"ticas y ferrop$nicas, el
diagnstico de diabetes debe emplear e) clusivamente los criterios basados en la
glucemia.
Los criterios ya establecidos para la glucosa para el diagnstico de diabetes siguen
siendo vlidos e incluyen las 23 y la glucemia - horas posprandial. 5or otra parte, los
pacientes con hiperglucemia grave, como los &ue presentan s"ntomas clsicos graves
de hiperglucemia o crisis hipergluc$mica pueden seguir siendo diagnosticados con
glucemias tomadas al azar (Y-:: mg'dl). (s probable &ue en tales casos, el m$dico
tambi$n determine la 3/+ como parte de la evaluacin inicial de la gravedad de la
diabetes. Din embargo, en la diabetes de evolucin rpida, como la de algunos nios
con diabetes tipo /, la 3/+ no puede estar significativamente elevada a pesar del
cuadro de diabetes franca.
3s" como hay menos del /::; de concordancia entre la 23 y la glucemia - horas
posprandial, no hay plena concordancia entre la 3/+ y la glucosa. (l anlisis de los
datos del E@3E(D indican &ue, teniendo en cuenta el cribado universal de los no
diagnosticados, el punto de corte de 3/+ Y<.8; identifica un tercio menos de los casos
de diabetes no diagnosticada &ue un punto de corte de 23 Y/-< mg'dl. Din embargo,
en la prctica, una gran parte de la poblacin con diabetes tipo - sigue ignorante de su
condicin. 5or lo tanto, es concebible &ue la menor sensibilidad de la 3/+ con el punto
de corte designado sea compensada por la mayor practicidad de la prueba mientras
&ue la aplicacin ms amplia de una prueba ms conveniente (3/+) puede en realidad
aumentar el n*mero de diagnsticos.
De necesita ms investigacin para caracterizar me!or a los pacientes cuyo estado
gluc$mico puede ser clasificado de manera diferente por dos pruebas diferentes (por
e!., 23 y 3/+), obtenidas en momentos cercanos. ,al discordancia puede surgir de la
variabilidad de la medicin, los diferentes momentos de la toma de la muestra, o
por&ue la 3/+, la 23 y la glucemia posprandial tienen diferentes procesos fisiolgicos.
3nte un nivel de 3/+ elevado pero con una 23 Ino diab$ticaI puede e)istir la
probabilidad de un nivel de glucosa postprandial mayor o de mayores tasas de
glicacin para un determinado grado de hiperglucemia. (n la situacin opuesta (23
elevada con 3/+ por deba!o del l"mite de diabetes), puede haber un aumento de la
produccin de glucosa heptica o tasas reducidas de glicacin.
+omo con la mayor"a de las pruebas de diagnstico, un resultado &ue diagnostica
diabetes debe ser repetido, con el fin de descartar un error de laboratorio, a menos &ue
el diagnstico sea claro en el terreno cl"nico, como por e!emplo, un paciente con
s"ntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hipergluc$mica. 5ara la su confirmacin, es
preferible repetir la misma prueba, ya &ue habr una mayor probabilidad de
concurrencia. 5or e!emplo, si la 3/+ es de H,:; y el resultado de la repeticin es <,>;,
se confirma el diagnstico de diabetes. Din embargo, hay casos en los &ue en el mismo
paciente se dispone de los resultados de dos pruebas diferentes (por e!., 23 y 3/+). (n
esta situacin, si las dos pruebas diferentes estn por encima de los umbrales de
diagnstico, el diagnstico de diabetes &ueda confirmado.
+uando se dispone de dos pruebas para un mismo individuo y los resultados son
discordantes, se debe repetir la prueba cuyo resultado est por encima del punto de
corte diagnstico7 el diagnstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. (s
decir, si un paciente cumple con los criterios de diabetes con dos pruebas de 3/+ (dos
resultados Y<,8;) pero con glucemias en ayunas U/-< mg ' dl, o viceversa, esa
persona debe ser considera diab$tica. (s cierto &ue, en la mayor"a de las
circunstancias, es probable &ue la prueba Ino diab$ticaI est$ en una cifra muy cercana
al umbral &ue define la diabetes.
Dado &ue en todas las pruebas hay una variabilidad preanal"tica y anal"tica, tambi$n es
posible &ue al repetir una prueba cuyo resultado fue superior al umbral de diagnstico,
el segundo valor sea inferior al usado para el diagnstico. (sto es menos probable para
la 3/+ y un poco ms probable para la 23, y muy probable para la glucemia - horas
posprandial. 3 menos &ue haya un error de laboratorio, estos pacientes son propensos
a &ue los resultados de las la pruebas est$n cerca de los mrgenes del umbral
diagnstico. (l m$dico puede optar por seguir al paciente de cerca y repetir las pruebas
a los K9< meses. La decisin acerca de cul prueba se usar para evaluar a un
paciente &ueda a criterio del m$dico tratante.
Auizs ms importante &ue la eleccin de la prueba diagnstica es la eleccin del
momento en &ue se realizar. @ay evidencia desalentadora &ue indica &ue a muchos
pacientes en riesgo no se les realizan las pruebas correspondientes ni reciben el
asesoramiento adecuado, tanto para esta enfermedad cada vez ms com*n como para
el factor de riesgo cardiovascular &ue frecuentemente la acompaa.
Criterios para el diagnstico de la diabetes
3/+ Y <,8;. La prueba debe realizarse en un laboratorio &ue use un m$todo certificado y
estandarizado para el ensayo D++,X
o
F52 Y/-<mg'dl. (l ayuno se define como la no ingesta calrica por lo menos >horasX
o
2lucemia - horas posprandial Y-::mg'dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa. La
prueba debe realizarse como lo indica la 6MD, con una carga de glucosa &ue contiene el
e&uivalente de H8 g de glucosa anhidra disuelta en agua.X
o
(n un paciente con s"ntomas clsicos de crisis de hiperglucemia o hiperglicemia7 una
glucemia al azar T-:: mg'dl.
(n ausencia de hiperglucemia ine&u"voca, los criterios deben ser confirmados por pruebas
repetidas.
D++,. D4abetic +ontrol and +omplications ,rial
Diagnstico de diabetes gestacional
La DM2 conlleva riesgos para la madre y el reci$n nacido. (l estudio @yperglucemia
and 3dverses 5regnancy 6utcomes (@356), un estudio epidemiolgico multinacional a
gran escala de mu!eres embarazadas (Z-8.:::) demostr &ue el riesgo de efectos
adversos maternos, fetales y neonatales aumentan continuamente en funcin de la
glucemia materna en las semanas -J a ->, incluso dentro de los rangos &ue antes se
consideraban normales para el embarazo. 5ara la mayor"a de las complicaciones, no
hay umbral de riesgo.
(stos resultados han llevado a una reconsideracin cuidadosa de los criterios para el
diagnstico de DM2. Despu$s de las deliberaciones durante el per"odo -::>9-::?, el
43D5D2, un grupo de consenso internacional con representantes de varias
organizaciones obst$tricas y de diabetes, incluida la 3D3, desarroll recomendaciones
revisadas para el diagnstico de DM2. (l grupo recomend &ue todas las mu!eres &ue
no saben &ue tienen diabetes deben someterse a una prueba de sobrecarga de de H8 g
de glucosa a las -J9-> semanas de gestacin. 5or otra parte, el grupo desarroll
puntos de corte diagnsticos para la 23 y las glucemias a las / y- horas posprandial,
&ue transmite un riesgo relativo de resultados adversos de al menos /,H8 en
comparacin con las mu!eres con niveles promedio de glucosa en el estudio @356.
Cribado y diagnstico de DM-
Bealizar una sobrecarga de glucosa de H8 g, y medir la 23 y en / y - horas posprandial, en
las semanas -J9-> de gestacin en las mu!eres sin diagnstico previo de diabetes
manifiesta.
La prueba de tolerancia a la sobrecarga de gucosa debe realizarse en la maana despu$s
del ayuno nocturno de al menos > h.
(l diagnstico de DM2 se establece cuando se e)cede cual&uiera de los valores de glucemia
siguientes.
23. Y?- mg' dl
2lucemia / hora posprandial. Y/>: mg'dl
2lucemia - horas posprandial Y/8K mg'dl
(stos nuevos criterios aumentan significativamente la prevalencia de DM2,
principalmente por&ue para hacer el diagnstico es suficiente un solo valor anormal y
no dos. La 3D3 reconoce el significativo aumento anticipado en la incidencia de DM2
utilizando estos criterios diagnsticos y es sensible a las preocupaciones acerca de la
ImedicalizacinI de los embarazos previamente clasificados en la forma habitual. (stos
criterios diagnsticos estn introduciendo cambios en el conte)to del preocupante
aumento en todo el mundo de la obesidad y las tasas de diabetes, con la intencin de
optimizar los resultados en las madres y sus beb$s.
(s cierto &ue hay pocos datos de ensayos cl"nicos aleatorizados sobre las
intervenciones terap$uticas en mu!eres con diagnstico actual de DM2 sobre la base
de un solo valor de glucemia por encima del punto de corte especificado (en contraste
con los criterios anteriores &ue estipulan por lo menos dos valores anormales).
De esperan mayores beneficios de los ensayos de intervencin enfocada en las
mu!eres con hiperglucemias ms leves &ue las identificadas con los criterios anteriores.
,odav"a no est claro cul es la frecuencia del seguimiento y el monitoreo de la
glucemia, pero tienden a ser menos intensivos en las mu!eres diagnosticadas con los
criterios anteriores. De necesitan estudios adicionales con un buen diseo cl"nico para
determinar la intensidad del monitoreo y el tratamiento ptimos de las mu!eres con
diagnstico de DM2 por los nuevos criterios (&ue no han cumplido con la definicin
previa de DM2).
(s importante tener en cuenta &ue el >:9?:; de las mu!eres en ambos estudios de
DM2 leve (cuyos valores de glucosa se superponen con los umbrales recomendados
en este documento) podr"an ser mane!adas solamente con cambios en el estilo de vida.
[ ,raduccin y resumen ob!etivo. Dra! Marta 1apponetti. (sp. Medicina 4nterna.
XLa segunda parte de este documento (,ratamiento) ser\a publicada dentro de /8 d"as.
2eferencias
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Diagnosis and +lassification of Diabetes Mellitus. +are /??H7-:.//>K]//?H
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