Soporte Nutricional en El Paciente Quirurgico

Dr.
Aomar Abdel-lah Mohamed

Dra. Julia lvarez Hernndez
SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL
Avalada por:
ISBN: 978-84-7429-399-9
2
4
0
1
1
9
4
1
Soporte nutricional en el paciente quirrgico
Soporte nutricional en el paciente quirrgico
Coordinadores
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo
Hospital Clnico Universitario de Salamanca
Julia lvarez Hernndez
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitario Prncipe de Asturias
Alcal de Henares (Madrid)
http://bookmedico.blogspot.com
Editorial Glosa, S.L.
Avinguda de Francesc Camb, 21, 5. planta - 08003 Barcelona
Telfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923
www.editorialglosa.es
ISBN: 978-84-7429-399-9
Depsito legal: B-15.748-2009
Soporte vlido
Nestl Espaa, S.A.
Editorial Glosa, S.L. Diseo y composicin de la obra.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede
ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las
fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de infor-
macin, sin la autorizacin por escrito del titular de los derechos.
ndice
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
NUTRICIN EN CIRUGA
Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico . . . . . . . . 11
Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos en el
paciente quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tipos de soporte nutricional en ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Nutricin enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Nutricin enteral frente a nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . 93
Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio . . . . . . . . . 99
ASPECTOS PRCTICOS
Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuacin . . . . . . . . . 113
5
6
NDICE
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
Paciente crtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Paciente sometido a ciruga oncolgica gastrointestinal . . . . . . . . . 161
Paciente sometido a ciruga baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Paciente sometido a trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Paciente sometido a ciruga maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
En las ltimas dcadas la nutricin clnica ha adquirido una importancia cre-
ciente y cada vez son ms los profesionales que, desde un punto de vista
multidisciplinario, se aplican en conseguir un adecuado estado nutricional
de sus pacientes. Este planteamiento resulta especialmente importante en
el paciente quirrgico, ya que un correcto soporte nutricional est directa-
mente implicado en la reduccin de infecciones, disminucin de las com-
plicaciones quirrgicas y mejora de la cicatrizacin, lo que a su vez supone
una reduccin en su estancia hospitalaria.
El objetivo de esta primera obra, titulada Gua de actuacin: soporte nutri-
cional en el paciente quirrgico, es facilitar la labor del cirujano en la apro-
ximacin al soporte nutricional de sus pacientes y favorecer la coordinacin
con los especialistas en nutricin, asegurando una mayor calidad en el tra-
tamiento global de stos.
La presente es la primera gua publicada sobre nutricin en el paciente qui-
rrgico. Avalada por la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral
(SENPE) y la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), la gua va dirigida tan-
to a los especialistas en nutricin como al colectivo de ciruga.
7
Presentacin
Las temticas incluidas cubren un amplio espectro de necesidades nutri-
cionales del paciente quirrgico, que van desde los aspectos ms genera-
les de nutricin en ciruga hasta el desarrollo de necesidades en diferen-
tes patologas.
Su formato dinmico, claro y visual, con ilustraciones, tablas, protocolos,
casos reales y algoritmos, la convierte en una gua sencilla y prctica que
favorece la comprensin de todos los conceptos desarrollados.
Si conseguimos interesar a los equipos quirrgicos sobre la nutricin de
sus pacientes y ayudarles a evitar la desnutricin y abordar adecuadamente
el soporte nutricional especializado, se habrn cumplido los objetivos fina-
les de esta gua.
Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed
8
PRESENTACIN
NUTRICIN EN CIRUGA
Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico
Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos
en el paciente quirrgico
Tipos de soporte nutricional en ciruga
Nutricin enteral
Nutricin parenteral
Nutricin enteral frente a nutricin parenteral
Importancia de la farmaconutricin en el perioperatorio
Importancia de la desnutricin
Jos Snchez Fernndez
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo
Omar Abdel-lah Fernndez
Hospital Vital lvarez Buylla. Mieres (Asturias)
El impacto que la desnutricin comporta en los pacientes quirrgicos es un
tema de gran inters. La desnutricin afecta de forma notoria a la evolu-
cin del proceso quirrgico con una repercusin desfavorable sobre el apa-
rato gastrointestinal, los sistemas endocrinolgico e inmunitario y la fun-
cin cardiorrespiratoria; retarda la cicatrizacin de las heridas, lo que implica
un aumento de la morbimor talidad y estancias hospitalarias ms alarga-
das, con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria.
CONCEPTO Y DEFINICIONES
De modo simplista puede decirse que la desnutricin es la consecuencia
de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concep-
to bioqumico hace mucho ms comprensible la definicin de desnutricin.
En la figura 1 se expone de manera esquemtica la composicin corporal,
en la que se basa Sitges Serra para definir la desnutricin como un tras-
torno de la composicin corporal, caracterizado por exceso de agua extra-
celular, dficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentemente
a disminucin de tejido graso e hipoproteinemia, que inter fiere en la res-
puesta del husped a la enfermedad y su tratamiento.
13
Importancia de la desnutricin
Tipos de desnutricin
Bsicamente, hay tres tipos de desnutricin: desnutricin energtica o maras-
mo, habitualmente crnico; desnutricin proteica o kwashiorkor, identifica-
do muchas veces como agudo y desnutricin mixta.
14 NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Figura 1. Esquema de composicin corporal
K
e
: potasio corporal total; Na
e
: sodio corporal total.
Agua
corporal
total
60%
Agua intracelular
K
e
40%
Masa
magra
corporal
20%
Esqueleto-tejidos de sostn 5%
Tejido muscular 7,5%
Plasma 5%
Lquido intersticial
15%
rganos
parenquimatosos 7,5%
Tejido adiposo
20%
Masa
celular
corporal
Agua
extracelular
Na
e
(20%)
Tambin existen estados carenciales por dficits concretos de algn micro-
nutriente.
La desnutricin crnica o energtica (marasmo) se debe a la privacin
prolongada, total o parcial de nutrientes. Desde el punto de vista bioqu-
mico, se caracteriza por prdida de tejido graso y disminucin de la rela-
cin agua intracelular y agua corporal total, mantenindose el agua extra-
celular y disminuyendo la masa celular corporal a expensas de la protena
muscular. Tambin hay alteracin en la relacin Na
+
/K
+
corporales tota-
les. Fuera del medio hospitalario, esta desnutricin se obser va en ancia-
nos que viven solos, individuos en huelga de hambre, vagabundos, toxic-
manos, etc. En el medio clnico se objetiva en pacientes con estenosis
del tubo digestivo, normalmente en su tramo superior, en pancreatitis cr-
nicas y en situaciones de anorexia de origen neoplsico o nervioso.
Aunque a veces una deficiencia prolongada de aporte proteico puede dar
lugar a kwashiorkor, denominado as por el nombre que le daban los afri-
canos al pelo rojizo de los desnutridos, habitualmente es una agresin, por
intervencin quirrgica compleja, complicaciones de ciruga menos grave,
quemaduras extensas, infecciones graves o politraumatismos de cualquier
origen, la que provoca este tipo de desnutricin, que se caracteriza por dis-
minucin de masa corporal, en este caso merced tanto a protena muscu-
lar como visceral, expansin del agua extracelular que causa edemas,
disminucin de la relacin agua intracelular y agua corporal total e hipo-
proteinemia. En general, los pacientes crticos sufren una desnutricin pro-
teica aguda.
La desnutricin mixta energtico-proteica ocurre en pacientes con maras-
mo que se ven afectados por un estrs importante. Es la desnutricin ms
grave de todas y es fcil comprender que afecta a todos los compar ti-
mentos de la composicin corporal.
Por ltimo se consideran los estados carenciales, que son situaciones en
las que hay un dficit de un micronutriente aislado.
PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIN EN PACIENTES
QUIRRGICOS
Desde la dcada de 1970 se habla de desnutricin en los pacientes hos-
pitalizados, tanto mdicos como quirrgicos. En publicaciones extranjeras
se citan cifras de entre el 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios des-
nutridos (mdicos y quirrgicos). En publicaciones referentes a hospitales
espaoles, se establece que la prevalencia de la desnutricin en pacien-
tes quirrgicos oscila entre el 30 y el 54% (tabla 1). No obstante, la extra-
polacin de los datos de prevalencia de desnutricin en enfermos quirrgicos
es siempre arriesgada, porque influyen diversos factores que varan segn
los diferentes hospitales, entre ellos el nivel de complejidad de la atencin
en el hospital, el mtodo de evaluacin, el momento de la valoracin, etc.
Son mltiples los factores que explican, en parte, las causas de desnutri-
cin en pacientes quirrgicos (tabla 2).
Tabla 1. Pacientes quirrgicos con desnutricin en series de hospitales espaoles
Autor Ao Desnutricin (%) Tipo de pacientes
Adri 1980 30 Ciruga general
Celaya 1983 31 Ciruga mayor
Cainzos 1983 50 Neoplasias digestivas
Ortega 1986 46 Ciruga
Serrano 1993 30 Ciruga
Roldn 1995 53 Ciruga y medicina interna
Guzmn 1995 43,5 Ciruga
Prieto 1996 54 Ciruga
Pareja 2000 56,7 Ciruga y medicina interna
Ulibarri 2002 42 Ciruga y medicina interna
Cereceda 2003 23,7 Ciruga
Los pacientes quirrgicos son especialmente propensos a presentar alte-
raciones debido a la patologa que motiva su ingreso, el perodo de ayuno
condicionado por la tcnica quirrgica, especialmente en ciruga digesti-
va, y las posibles complicaciones posoperatorias que producen una per-
sistencia del estado catablico.
Tabla 2. Causas de desnutricin hospitalaria
Autor Causa
Sitges Serra Situacin previa prolongada de ayuno o semiayuno
Aumento de requerimientos nutricionales por la enfermedad de base
Abuso de sueros salinos y glucosados que no apor tan la suficiente
cantidad de nutrientes
Prdidas extraordinarias como complicacin del tratamiento quirrgico
del proceso de base
Mal aprovechamiento de los nutrientes
Johnston Falta de super visin de la ingesta por el equipo mdico o de enfer-
mera
Anorexia asociada con el temor, el malestar y la alteracin de la dieta
La responsabilidad de la dieta suele recaer en los miembros menos
entrenados
Falta de revisin de las ingestas nutritivas
Imposibilidad de cumplir con los requerimientos nutricionales
Butterworth Ausencia de registros de estatura y peso
y Weinser Rotacin del personal a intervalos frecuentes
Reparto de la responsabilidad de asistencia al enfermo
Retraso de las comidas por causas diagnsticas
Falta de reconocimiento de las necesidades nutricionales como
consecuencia de lesiones o enfermedades
Falta de comunicacin entre el mdico y el especialista en nutricin
Retraso del apoyo nutricional hasta que el enfermo se encuentra en
un estado de deplecin avanzado
Falta de reconocimiento del papel de la nutricin en la prevencin y
recuperacin de la infeccin
Realizacin de intervenciones quirrgicas sin comprobar si el paciente
est ptimamente nutrido
Infrautilizacin de las pruebas disponibles para valorar el estado nutricional
Ulibarri enumera, en una revista de nutricin espaola (Nutricin Hospitalaria,
2003), las causas que hacen que persistan ndices tan elevados de des-
nutricin hospitalaria:
1. La Administracin, que no tiene en cuenta institucionalmente las nece-
sidades de los pacientes, siendo en muchas ocasiones los directores
de gestin los que controlan este aspecto.
2. La formacin de los profesionales sanitarios, que no evalan o no tie-
nen en cuenta la posible desnutricin de los pacientes a su cargo y, lo
que es peor, no solicitan ayuda o control de los expertos si los hay
de su hospital.
3. Falta de personal especializado en el diagnstico y el tratamiento de la
desnutricin.
4. Poca utilizacin de herramientas de diagnstico y de filtro de la desnu-
tricin hospitalaria.
5. Escasa dotacin del sistema sanitario de profesionales, enfermeras, die-
tistas y mdicos con conocimientos adecuados para controlar las nece-
sidades nutritivas de los pacientes.
6. El sistema educativo, tanto en el pregrado como en el posgrado, aunque
en este ltimo apar tado hay controversia y discusin entre los profe-
sionales sobre quin debe controlar este aspecto.
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN
Las consecuencias de la desnutricin en el paciente quirrgico se relacio-
nan con la edad, la enfermedad de base, la intensidad de la desnutricin,
la duracin de la misma y el grado de agresin. La desnutricin afecta a
todo el organismo
Efectos sobre el peso y la composicin corporal. Como se deduce de la defi-
nicin de la desnutricin, la disminucin de masa magra y de protenas vis-
cerales condiciona una prdida de peso, adems de otras alteraciones en
la composicin corporal. Se dice que un ndice de masa corporal inferior a
13 en los varones y a 11 en las mujeres es incompatible con la vida, aun-
que se han observado cifras ms bajas en desnutricin marasmtica. Si la
desnutricin afecta a nios, stos presentarn bajo peso y baja talla para
su edad.
Corazn. La desnutricin conlleva una prdida de masa muscular cardaca
que causa menor peso y menor tamao del corazn. A partir de una prdi-
da del 10% de masa magra, la prdida de peso y volumen del corazn se
hace ms lenta, posiblemente por la resistencia a sta, debido al ejercicio
continuo de la vscera.
Rin. La hipofuncionalidad cardaca da lugar a una reduccin del flujo plas-
mtico renal y al filtrado glomerular, con los consiguientes cambios de la
funcin renal.
Pulmones. La infeccin respiratoria es frecuente en desnutridos, pero aun
sin infeccin hay hipomovilidad torcica e hiperinsuflacin pulmonar, ase-
mejando un cuadro clnico tipo enfisema.
Aparato digestivo. Tanto el intestino delgado como el grueso se ven afec-
tados por la falta de disponibilidad de nutrientes, debido a la gran rapi-
dez de proliferacin del enterocito y del colonocito. La mucosa intesti-
nal impermeable a las macromolculas est alterada en la desnutricin
en su funcin de barrera defensiva. Esta funcin defensiva se halla cons-
tituida por la propia anatoma de la mucosa, la secrecin de mucina, la
microflora simbitica y el sistema inmunolgico denominado GALT, que
corresponde a tejido linfoide del intestino cuyos principales componen-
tes son las clulas linfoides de la lmina propia, la IgA secretora y los
folculos y ganglios linfoides. El mayor cambio en la desnutricin reside
en el descenso de la produccin de IgA secretora.
En cuanto al hgado, se producen atrofia, vacuolizacin de las clulas y
hemosiderosis.
Sistema endocrino. Durante el ayuno, se activa el eje hipotlamo-hipfiso-
suprarrenal y quedan inhibidos el gonadal y el tiroideo. Hay aumento de la
hormona del crecimiento e hipercortisolismo provocado por el aumento de
la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Los niveles de T
3
y T
4
estn dismi-
nuidos y, por lo tanto, se reducen el ndice metablico basal y el catabo-
lismo muscular. Tambin hay disminucin de testosterona y estrgenos,
siendo la amenorrea un sntoma frecuente.
Sistema inmunolgico. La desnutricin se considera una de las causas ms
importantes de la alteracin del sistema inmunolgico, facilitando la infec-
cin y, por lo tanto, el aumento del ndice de complicaciones y la mortali-
dad. El sistema inmunolgico se ve afectado levemente en la desnutri-
cin marasmtica, siendo en el kwashiorkor donde se producen alteraciones
ms notables, sobre todo en cuanto a la inmunidad mediada por clulas.
Piel. La piel se adelgaza y pierde elasticidad y, a medida que persiste la
desnutricin, aparecen zonas eritematosas, atrofia, hiperqueratosis e hiper-
pigmentacin. Las lceras por presin son ms frecuentes y las heridas tar-
dan ms tiempo en cicatrizar.
Funcin mental. La desnutricin en el adulto puede dar origen a depresin,
trastornos cognitivos y otras alteraciones, en par te por la falta de algn
nutriente especfico.
MECANISMOS DE DESNUTRICIN
La desnutricin precede a la enfermedad y es al mismo tiempo consecuencia
de sta. En el sujeto sano el ayuno prolongado puede provocar la muerte.
Si esta falta de ingesta se da en un paciente grave, se suma a los cambios
metablicos asociados a la enfermedad.
La respuesta metablica al estrs agudo engloba cambios en el metabo-
lismo de los principios inmediatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de
stos. Esta respuesta, a diferencia del ayuno, tiene lugar aunque conti-
ne el aporte de nutrientes.
Respuesta metablica al ayuno
El ayuno puede ser cor to o prolongado; segn algunos autores, el ayuno
corto con privacin de nutrientes dura 3 das, aunque para otros la esti-
macin es de una semana.
Unas horas despus de la ingesta y pasado el perodo posabsortivo, dis-
minuyen la glucemia y la insulinemia y aumentan el glucagn y las cateco-
laminas, inicindose la glucogenolisis heptica, es decir, la conversin en
glucosa del glucgeno heptico y plasmtico. Estos mecanismos regula-
dores son frenados por la siguiente ingesta y cuando sta no se produce
la glucogenolisis contina, utilizndose ms glucgeno heptico que mus-
cular. La cantidad de glucgeno utilizable es de alrededor de 150 g, que
proporcionan 600 kcal y que son utilizados por los tejidos, el cerebro, la
mdula renal y los hemates, que necesitan el suministro exclusivo de este
macronutriente.
A par tir de las 12-14 horas de ayuno, se inicia la gluconeognesis como
complemento de la glucogenolisis, que tiene por misin obtener glucosa de
otras fuentes para as nutrir a los tejidos mencionados en los que la glu-
cosa es, hasta entonces, el nutriente exclusivo. En la gluconeognesis, la
glucosa se obtiene en el hgado a partir de las siguientes tres fuentes:
1. Glicerol, que se produce junto con cidos grasos libres por hidrlisis de
los triglicridos.
2. Aminocidos, procedentes de la protelisis, sobre todo glutamina y espe-
cialmente alanina, y que aportan la mayor cantidad de glucosa, pero a
costa de una importante prdida proteica.
3. Lactato, que se libera del msculo mediante gluclisis anaerobia.
La mayor parte de esta glucosa est destinada a nutrir al cerebro. El res-
to del organismo se nutre de cidos grasos libres que, procedentes de la
hidrlisis de los triglicridos, son transpor tados por la albmina a los
diferentes tejidos y aprovechados en ellos debido al bajo nivel de insuline-
mia que acompaa a esta situacin. En este caso, los cidos grasos se oxi-
dan y se transforman en cuerpos cetnicos, nutrientes principales de los
tejidos, salvo aquellos glucosa-dependientes.
Desde el punto de vista hormonal, la hipoglucemia se acompaa de hipoin-
sulinemia con escaso aumento de glucagn y otras hormonas contrarre-
guladoras, lo que permite disminuir el gasto calrico y, por lo tanto, ahorrar
energa.
Transcurridos 5-7 das, la prdida proteica, alrededor de 75 g diarios, cuya
metabolizacin proporciona la glucosa necesaria, se hace insostenible,
puesto que afecta a protenas que son imprescindibles para otras funcio-
nes y la energa tiene que ser proporcionada por otros mecanismos.
Progresivamente, la glucemia disminuye y la glucosa comienza a ser sin-
tetizada por el rin. La reduccin del metabolismo de hidratos de carbono
produce dficit de oxalacetato, que es necesario para introducir los cuer-
pos cetnicos en el ciclo de Krebs y, como consecuencia, la utilizacin de
los mencionados cuerpos cetnicos disminuye, lo que aumenta su con-
centracin en plasma. La elevacin de esta concentracin permite a los
cuerpos cetnicos traspasar la barrera hematoenceflica, pudiendo ser
empleados por el cerebro como fuente de energa. As pues, en esta situa-
cin, los nutrientes requeridos estn asegurados mientras haya reserva de
materia grasa, lo cual, evidentemente, depende de las reservas iniciales;
en condiciones normales, se estima que los nutrientes pueden durar alre-
dedor de un mes.
Todo ello se acompaa de alteraciones bioqumicas, que se mencionan a
continuacin. La glucemia disminuye bruscamente a partir del tercer da y
luego se estabiliza en una cifra de alrededor de 50 mg/dl. Los cidos gra-
sos estn elevados y los cuerpos cetnicos experimentan un aumento a
par tir del quinto da. Los aminocidos, los glucognicos, la glutamina y,
especialmente, la alanina estn elevados; los ramificados aumentan en los
3 a 5 primeros das, para luego decrecer progresivamente; la glicina aumen-
ta de manera progresiva durante todo el proceso.
Merece la pena destacar algunas alteraciones que se producen en el intes-
tino delgado, hasta hace poco considerado en cuanto a su funcin absor-
tiva y, ahora, muy especialmente en cuanto a la defensa inmunolgica y de
barrera y como procesador de algunos nutrientes, de forma que se lo con-
sidera un rgano inmunolgico con entidad propia. La captacin de gluta-
mina y el envo al hgado para producir alanina en el proceso de gluconeo-
gnesis constituyen la faceta ms importante del papel que desempea el
intestino delgado.
Respuesta metablica a la agresin quirrgica
El paciente sometido a una intervencin quirrgica mayor sufre estrs. El
estrs es la respuesta del organismo ante el estmulo de la intervencin,
que se considera como nocivo. Esta respuesta es de tipo neuroendocrino
y consiste en proporcionar sustratos energticos para mantener las fun-
ciones vitales, reparar los rganos lesionados y mantener las constantes
vitales. Esta situacin se produce tambin en casos de sepsis, politrau-
matismos y quemaduras extensas.
La respuesta provoca cambios en el metabolismo de los principios inmedia-
tos para aumentar la cantidad de glucosa, aminocidos y cidos grasos libres
y, al contrario que en el ayuno, la situacin se mantiene aunque haya aporte
de nutrientes, siendo mediada por la liberacin de citocinas, la activacin del
eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, junto con hipersecrecin de prolactina y
hormona del crecimiento con bajos niveles de factor de crecimiento insulni-
co 1 (IGF-1), y la disminucin de la actividad de los ejes gonadal y tiroideo.
Las fases de evolucin de esta respuesta han tenido diversas sinonimias
en los ltimos aos. Hoy en da se opta por distinguir dos fases: ebb o hipo-
dinmica y flow o catablica.
La fase ebb comienza tras la agresin y su duracin oscila entre 24 y
72 horas, segn la intensidad de la agresin mencionada. Se produce un
importante hipercatabolismo que origina la disposicin de gran cantidad de
sustrato energtico, aunque como hay hipoper fusin e hipooxigenacin
de los tejidos, por reduccin del gasto cardaco y disminucin del flujo san-
guneo, no puede ser aprovechado en su totalidad.
Con respecto al metabolismo de los hidratos de carbono, inicialmente se
produce como en el ayuno glucogenolisis y, posteriormente, glucone-
ognesis para la obtencin de glucosa, que es metabolizada mediante glu-
clisis anaerobia con produccin de cido lctico.
El catabolismo proteico produce liberacin de aminocidos en el hgado que
son utilizados en la gluconeognesis, pero tambin para la produccin de
protenas reactantes de fase aguda. A diferencia del ayuno, esta proteli-
sis no se limita en el tiempo y contina la prdida proteica, lo que a la lar-
ga ocasiona una importante alteracin de la protena muscular y visceral
con afectacin enzimtica y, por lo tanto, repercute sobre las funciones
especficas de carcter vital.
Adems, el hipercatabolismo incluye a los triglicridos con produccin de
glicerol y cidos grasos libres. El glicerol se emplea en la gluconeognesis;
los cidos grasos, que debido a la hipoper fusin y la hipooxigenacin no
pueden ser aprovechados en tejidos perifricos, son utilizados por el hga-
do para la cetognesis, disminuyendo as la protelisis, lo que a su vez
hace que se reduzca el tiempo de la fase ebb.
La fase flow comienza de forma progresiva, se recupera el volumen san-
guneo y aumenta el gasto cardaco, mejorando la hipoper fusin y la ano-
xia. Al oxigenarse mejor los tejidos, se incrementa el gasto metablico basal
y se favorece la termognesis; estos efectos son contrarios a los del ayu-
no, en el cual hay disminucin tanto del gasto metablico de reposo como
de la temperatura corporal.
En esta fase nos encontramos con una hiperglucemia debido al aumento
de la produccin de glucosa y con niveles elevados de insulina debido a
la hiperglucemia y a la resistencia de los tejidos a sta.
Persisten la formacin de reactantes de fase aguda y el catabolismo pro-
teico con liberacin de aminocidos glucognicos, alanina y glutamina, espe-
cialmente el primero de ellos. Si la situacin previa era de desnutricin o
ayuno prolongado, hay una afectacin importante de la masa magra.
Con respecto a los lpidos, prosigue la produccin de cidos grasos libres
utilizados en la cetognesis que contina aunque se administre glucosa por
va oral o parenteral.
Como se ha mencionado al definir la situacin de estrs, hay una respuesta
neuroendocrina que afecta a la insulina, a los ejes somatotropo, hipotla-
mo-hipfiso-suprarrenal, lactotropo, tirotropo y gonadotropo y a las citoci-
nas y que regula todo el proceso metablico tras la agresin.
BIBLIOGRAFA
Celaya Prez S. Tratado de nutricin artificial. Madrid: Aula Mdica; 1998.
Gil Hernndez A. Tratado de nutricin. Tomo IV. Madrid: Accin Mdica; 2005.
Keith JN. Bedside nutrition assessment past, present, and future: a review of the sub-
jective global assessment. Nutr Clin Pract. 2008 Aug-Sep;23(4):410-6.
Martins CP, Correia JR, Do Amaral TF. Undernutrition risk screening and length of stay of
hospitalized elderly. J Nutr Elder. 2005;25(2):5-21.
Sitges Serra A. Alimentacin parenteral. Bases metablicas y tcnicas. Barcelona: Salvat
Editores; 1986.
Ulibarri Prez JI, coordinador. El libro blanco de la desnutricin clnica en Espaa. Madrid:
Accin Mdica; 2004.
Ulibarri Prez JI. La desnutricin hospitalaria. Nutr Hosp. 2003;18(2):53-6.
Valoracin del estado nutricional y clculo
de requerimientos en el paciente quirrgico
Jos Snchez Fernndez
La valoracin del estado nutricional consiste en identificar los pacientes
que presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutri-
cional (evaluacin), para as determinar la necesidad y eficacia de una tera-
pia nutricional
CRIBADO
Es muy conveniente realizar un cribado de desnutricin a los pacientes en
el momento del ingreso hospitalario y tambin durante su estancia, ya que
muchos se desnutren en el hospital. El mtodo ideal que, desgraciada-
mente, no existe debera ser fcil de realizar, barato, rpido, reproduci-
ble y validado, as como muy sensible y muy especfico.
Existen varios mtodos a nuestro alcance, que pueden consultarse en cual-
quier manual de nutricin y que a continuacin se resumen: Valoracin Global
Subjetiva (VGS), con versiones para enfermos oncolgicos y otra genera-
da por el paciente (VGS-GP); Control de Nutricin (CONUT); Nutritional
Screening Tool (NST); Nutritional Risk Screening (NRS); Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), y Mini Nutritional Assessment (MNA).
En este captulo se describe en detalle la VGS-GP (tablas 1 y 2), valoracin
recomendada por la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral y Enteral
(ASPEN). En el captulo de Aspectos prcticos. Manejo del soporte nutri-
cional. Protocolo de actuacin se describir el mtodo MUST.
29 GUA DE ACTUACIN: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Valoracin del estado nutricional y clculo
de requerimientos en el paciente quirrgico
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Contina
Tabla 1. Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP)
Conteste el siguiente formulario con los datos que se le piden o tome una opcin
cuando se ofrecen varias
Nombre y Apellidos Edad aos
Fecha
Peso actual kg
Peso hace 3 meses kg
Alimentacin con respecto
al mes pasado:
Como ms
Como igual
Como menos
Tipos de alimentos
Dieta normal
Pocos slidos
Slo lquidos
Slo preparados nutricionales
Muy pocos
Actividad cotidiana en el ltimo mes
Normal
Menor de lo habitual
Sin ganas de nada
Paso ms de la mitad del da en
cama o sentado
Dificultades para alimentarse
S
NO
Si la respuesta es S, seale cules de
los siguientes problemas presenta:
Falta de apetito
Ganas de vomitar
Vmitos
Estreimiento
Diarrea
Olores desagradables
Me siento lleno/a enseguida
Dificultad para tragar
Problemas dentales
Depresin
Problemas econmicos
Dolor, dnde?
Tabla 1. Valoracin Global Subjetiva Generada por el Paciente (VGS-GP) (Continuacin)
A responder por el mdico
Enfermedades
Tratamiento oncolgico
Otros tratamientos
Exploracin fsica
Prdida de tejido adiposo:
S. Grado
NO
Prdida de masa muscular
S. Grado
NO
Edemas y/o ascitis
S. Grado
NO
lceras por presin
S
NO
Fiebre
S
NO
Albmina antes del tratamiento oncolgico g/dl
Prealbmina tras el tratamiento oncolgico mg/dl
EVALUACIN NUTRICIONAL
Para los cirujanos es muy importante valorar el estado de nutricin de sus
pacientes, pues, si bien en general el paciente normonutrido no es tribu-
tario de alimentacin artificial preoperatoria, en el paciente desnutrido el
suplemento nutricional parenteral o enteral durante un perodo ms o menos
largo dependiendo del grado de desnutricin y de las circunstancias per-
sonales hace que disminuyan el ndice de complicaciones posoperato-
rias, la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para la restauracin de
la normalidad despus de la agresin quirrgica.
Tabla 2. Valoracin Global, de acuerdo con la tabla 1
Dato clnico A B C
Prdida de peso < 5% 5-10% > 10%
Alimentacin Normal Deterioro leve/moderado Deterioro grave
Impedimentos para la ingesta No Leves/moderados Graves
Deterioro de la actividad No Leve/moderado Grave
Edad < 65 > 65 > 65
lceras por presin No No S
Fiebre/corticosteroides No Leves/moderados Elevados
Tratamiento antineoplsico Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo
Prdida adiposa No Leve/moderada Elevada
Prdida muscular No Leve/moderada Elevada
Edemas/ascitis No Leves/moderados Importantes
Albmina (previa al tratamiento) > 3,5 3-3,5 < 3
Prealbmina (tras el tratamiento) > 18 15-18 < 15
A: buen estado nutricional; B: desnutricin moderada o riesgo de desnutricin; C: desnutricin
grave.
Para la valoracin del estado nutricional hay numerosas pruebas; algunas
son sencillas y, otras, sofisticadas o difciles de realizar, no estn disponi-
bles en todos los hospitales (tabla 3).
Tabla 3. Mtodos de valoracin nutricional
Tcnica Tipo de Mtodo Utilizacin
valoracin utilizado sistemtica
IMC Anatmica Bscula y tallmetro S
Masa libre de grasa Anatmica Impedanciometra No
Densitometra No
K
e
No
Masa grasa Anatmica Calibrador graso/TC/RM S/No/No
Densitometra No
Protena muscular Anatmica Permetro del brazo S
CMB S
Protena visceral Anatmica Albmina, prealbmina, S
transferrina, colesterol,
protena de unin al retinol
Masa celular Anatmica Impedanciometra No
multifrecuencia
Masa sea Anatmica DEXA, ultrasonidos No
Funcin inmunolgica Funcional Nmero de linfocitos/ S/No
prueba de sensibilidad
retardada
Global Funcional Historia clnica S
VGS S
MNA S
CMB: circunferencia muscular del brazo; DEXA: absorciometra dual de rayos X; IMC: ndice de
masa corporal; Ke: potasio corporal total; MNA: Mini Nutritional Assessment; RM: resonancia mag-
ntica; TC: tomografa computarizada; VSG: Valoracin Global Subjetiva.
Un buen marcador nutricional debera cumplir una serie de requisitos, como,
por ejemplo, alterarse en la desnutricin, no alterarse en el paciente nor-
monutrido y normalizarse en el paso de hiponutrido a normonutrido, ade-
ms de no verse afectado por otras situaciones. Hoy en da, no hay ningu-
na prueba o marcador que cumpla estrictamente estas condiciones, por lo
que hay que valerse de varios de ellos.
La composicin corporal, de la cual ya se ha expuesto un esquema (v. pg.
14), puede explicarse segn diferentes modelos o niveles que pueden resul-
tar tiles para conocerla mejor.
Si se considera un modelo bicompartimental, el organismo puede dividirse
en compar timento graso y compar timento libre de grasa. Ambos tienen
unas caractersticas especiales. El primero es anhidro, libre de potasio y
su densidad a 37 C es de 0,9 g/ml. El segundo tiene una densidad de 1,1
g/ml, un 72-7% de agua y la cantidad total de potasio es bastante esta-
ble (60-70 mmol/kg en hombres y 50-60 mmol/kg en mujeres; y, segn
otros autores, 2,66 g/kg en hombres y 2,50 g/kg en mujeres).
Pero tambin puede considerarse la composicin del cuerpo humano en
otros niveles. Si se atiende al nivel atmico, la composicin es, en un 99%,
a base de nitrgeno, carbono, oxgeno, hidrgeno, calcio y fsforo. Si el
nivel considerado es el molecular, la composicin es agua, lpidos y prote-
nas, principalmente. Si se consideran las clulas, la composicin es masa
celular, fluido extracelular y slidos extracelulares. A nivel tisular hay ms-
culo, tejido adiposo, hueso, sangre y otros. Y, por ltimo, puede conside-
rarse el cuerpo humano en su conjunto.
Segn el nivel que se considere, pueden realizarse unas pruebas u otras,
las cuales indicarn las posibles alteraciones de la composicin normal del
organismo. A continuacin, se describen las pruebas ms habituales.
Antropometra
La prdida de peso, sobre todo si es reciente, debe poner en alerta para
identificar una posible desnutricin.
Peso y talla. Si bien son fciles de cuantificar, no siempre estas medidas
se toman de forma sistemtica en el momento del ingreso hospitalario. El
ndice de masa corporal (IMC) responde a la frmula Peso/Talla
2
, expresa-
dos en kilogramos (kg) y en metros (m), respectivamente. Entre 18,5 y 24,9
se considera normal; entre 17 y 18,4, desnutricin leve; entre 16 y 16,9,
desnutricin moderada, y menos de 16, desnutricin grave. Cifras supe-
riores a 25 se consideran, progresivamente, sobrepeso y obesidad.
Pliegues cutneos. Utilizados para cuantificar el tejido graso subcutneo,
los pliegues cutneos ms frecuentemente medidos son el tricipital y el
subescapular. El pliegue tricipital (PT) se mide utilizando un calibrador gra-
so, que ejerce una presin de 10 g/mm
2
, en el punto medio entre el acro-
mion y el olcranon, cogiendo un pellizco transversal de la piel con el teji-
do celular subcutneo, calibrando en milmetros (mm). Se repite la maniobra
tres veces y se toma la media de las tres mediciones. El pliegue subes-
capular se mide de forma parecida, 1 cm por debajo de la punta de la
escpula y con un pellizco en direccin oblicua de 45 hacia arriba. Existen
frmulas que calculan la masa grasa con una combinacin de las medi-
ciones de varios pliegues, pero lo ms habitual es la comparacin bien
con mediciones anteriores o posteriores del mismo paciente, bien con
cifras publicadas, siendo la referencia ms impor tante las cifras de
Alastrue.
Circunferencia del brazo (CB). Se realiza con una cinta mtrica en el punto
donde se toma el pliegue tricipital. Da lugar al clculo de la circunferencia
muscular del brazo (CMB) y al rea muscular del brazo (AMB) mediante
las siguientes frmulas:
CMB (cm) = CB (cm) 3,14 PT (cm)
CMB
2
AMB (cm
2
) =
4 3,14
Determinaciones bioqumicas
Albmina. Marcador de protena visceral, tiene una semivida de 20 das.
Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican deplecin leve; entre 2,1 y 2,7 g/dl,
deplecin moderada, y por debajo de 2,1 g/dl, deplecin grave. Junto con la
albmina se determinan otras protenas de semivida ms corta y, por lo tan-
to, con rpida respuesta a la desnutricin, como la transferrina (7-8 das),
la prealbmina (2 das) y la protena ligada a retinol (0,5-1 das). Tambin el
colesterol puede ser un buen marcador de protena visceral.
Algunas cifras proteicas pueden afectarse por circunstancias ajenas al esta-
do nutricional. En este sentido, la albmina est afectada en hepatopata
crnica, redistribucin (paso de albmina presente en el espacio intersti-
cial al espacio intravascular), hemodilucin o hemoconcentracin, o trata-
miento con seroalbmina. La protena de unin al retinol puede tener cifras
artificialmente elevadas en la enfermedad renal, al ser metabolizada por el
rin. El colesterol tiene cifras anormalmente altas en los casos de hiper-
colesterolemia previa e ictericia obstructiva.
La funcin inmunolgica, afectada en la desnutricin, se valora mediante
el recuento total de linfocitos y las cada vez menos usadas pruebas cut-
neas de hipersensibilidad retardada. Cifras de linfocitos de 1.200-2.000
cel/mm
3
indican deplecin leve; de 800-1.200 cel/mm
3
, deplecin mode-
rada, y menos de 800 cel/mm
3
, deplecin grave.
Densitometra o hidrodensitometra
En base a las caractersticas del modelo bicompartimental, es posible ave-
riguar la composicin corporal con densitometra, si bien tiene el incon-
veniente de que es necesario sumergir al paciente en agua.
Dilucin isotpica
Se realiza con dilucin de diversos istopos (hidrgeno, deuterio, tritio,
40
K
o
42
K). Mediante los tres primeros se calcula el agua corporal total; con los
dos ltimos, junto con la medicin en una gammacmara, se obtiene la can-
tidad de potasio corporal total.
Impedancia bioelctrica
Este mtodo se basa en que el agua corporal, debido a la presencia de elec-
trolitos disueltos, transmite la corriente elctrica, mientras que la grasa y
el tejido seo son relativamente no conductores. La tcnica consiste en
aplicar al organismo una corriente de baja intensidad y medir su conducti-
vidad. Los electrodos son colocados normalmente en el dorso de la mano
y el dorso del pie y, segn la composicin corporal (agua buen conductor,
grasa mal conductor), pueden estimarse los porcentajes de los comparti-
mentos grasos, libres de grasa y agua corporal total. La impedanciome-
tra multifrecuencia permite determinar la composicin de los espacios intra-
celular y extracelular. Es una tcnica sencilla de realizar, pero no todos
los hospitales disponen de los aparatos necesarios.
Absorciometra
Mediante esta tcnica se verifica la cuantificacin de la atenuacin de una
radiacin gamma o de rayos X al atravesar el cuerpo humano. Se utiliza
habitualmente para medir la densidad sea y el contenido mineral del hue-
so. Puede usarse radiacin de una sola energa (
125
I), de fuente dual (
153
Gd)
y la absorciometra dual de rayos X (DEXA; dual energy X-ray absorciometry),
que permite estimar el compartimento graso y el compartimento libre de
grasa.
Pruebas de imagen
Los ultrasonidos, la tomografa computarizada y la resonancia magntica se
emplean, a veces, para valorar la composicin corporal, basndose en la dis-
tinta densidad radiolgica o magntica de los diversos tejidos.
CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS
Para realizar el clculo de los requerimientos energticos de un paciente,
en primer lugar hay que tener en cuenta que, en el apor te de macronu-
trientes (hidratos de carbono, grasas y protenas), los dos primeros son los
que proporcionan la energa, en tanto que el aporte proteico es necesario
como materia plstica para cubrir la produccin de hormonas, enzimas, etc.
Fundamentalmente, hay dos mtodos de clculo de los requerimientos ener-
gticos de un paciente determinado:
1. Clculo mediante calorimetra indirecta. Se basa en la medida del con-
sumo de oxgeno (VO
2
) y la produccin de anhdrido carbnico (VCO
2
),
realizada con un calormetro. Existen dos tipos: calorimetra indirecta
circulatoria (con medicin de gases en sangre y aplicacin de frmulas
adecuadas) y calorimetra indirecta respiratoria (requiere aparatos y, si
bien su empleo se est extendiendo, cuando un hospital dispone de
ellos lo ms normal es que stos estn en las unidades de crticos).
2. Cuando no puede realizarse calorimetra indirecta, lo habitual es utili-
zar frmulas para evaluar los mencionados requerimientos. La frmula
ms utilizada es la que propusieron, en 1919, Harris y Benedict (H-B),
que es diferente para hombres y mujeres y cuya expresin es la siguiente:
= 66,473 + (13,7561 Peso [kg]) + (5,033 Talla [cm])
(6,755 Edad [aos])
= 655,0955 + (9,5634 Peso [kg]) + (1,8496 Talla [cm])
(4,6756 Edad [aos])
La cifra resultante, medida en kcal/24 horas, corresponde al gasto meta-
blico en reposo (GMR) o gasto energtico basal (GEB) que tiene que
incrementarse con unos porcentajes en relacin con la actividad del
paciente y el grado metablico de estrs. Dichos porcentajes varan entre
el 20 y el 50-70%.
Tabla 4. Grados de estrs e indicaciones
1
Grado Carcter Incremento N (g)/ Relacin Indicaciones
de estrs del kg peso/ N/kcal recomendadas en
GMR (en %) da proteicas lneas generales
1 Leve 20 0,176 1/150 Ayuno
2 Moderado 30 0,208 1/140 Ciruga mayor
(leve) programada
3 Moderado 40 0,240 1/130 Ciruga mayor
(grave) programada con
complicaciones
4 Grave 50 0,272 1/110 Sepsis.
politraumatismo.
Ciruga mayor
programada con
gran complicacin
5 Muy grave 70 0,320-0,4 1/90 Gran quemado
GMR: gasto metablico en reposo.
Adaptado y modificado de: Long et al. e Ireton-Jones et al.
Para algunos autores, incluido el propio Benedict en un estudio publicado
unos aos despus, la frmula sobreestima en algunos pacientes el GMR
entre un 5 y un 15%.
Los requerimientos proteicos se realizan teniendo en cuenta el grado de
estrs del paciente y, en este sentido, el aporte de aminocidos y concre-
tamente de nitrgeno oscila entre 1 g de nitrgeno por cada 80-90 kcal no
proteicas (en las situaciones ms hipercatablicas y, por lo tanto, de mayor
estrs) y 1 g de nitrgeno cada 150 kcal no proteicas (en las situaciones
de estrs mnimo) (tablas 4, 5 y 6). Hay que tener en cuenta que 6,25 g de
protenas proporcionan 1 g de nitrgeno.
1
En la mayora de captulos y en el CD que acompaa a la Gua, los clculos de N se han realizado tenien-
do en cuenta la tabla 4.
Tabla 5. Factores de agresin
2
Factores de correccin propuestos por Long
GER Fac Fag Fan
Factores de actividad (Fac)
Reposo en cama 1
Moviemiento en cama o silln 1,2
Deambulacin 1,3
Factores de agresin (Fag)
Desnutricin 0,7
Ciruga electiva menor 1,1-1,2
Ciruga mayor 1,2-1,3
Infeccin moderada 1,2
Politraumatismo 1,4-1,5
TCE con esteroides 1,6
Sepsis 1,79
Grandes quemados 1,5-2,31
Cncer 0,9-1,3
Factores anablicos (Fan)
Mantenimiento 1
Anabolismo 1,2-1,3
Factores de correccin por estrs propuestos por Ireton-Jones
Ayuno 0,85
Ciruga electiva 1,05-1,15
Sepsis 1,2-1,4
TCEC 1,3
Politraumatismo 1,4
Respuesta inflamatoria sistmica 1,5
Gran quemado 2,0
TCE: traumatismo craneoenceflico; TCEC: traumatismo craneoenceflico cerrado; GER: gasto
energtico en reposo; Fac: factor de actividad; Fag: factor de agresin; Fan: factor anablico.
Tomada de: Garca de Lorenzo y Mateos A, lvarez Hernndez J.
El grado de estrs, que refleja la situacin catablica, puede ser estima-
do con la prdida diaria de nitrgeno, que no es habitual en todas las uni-
dades, al menos de forma diaria. El balance nitrogenado y la correccin de
ste si es negativo es importante si el desfase es grande.
El balance nitrogenado diario se estima con la siguiente frmula:
Balance de nitrgeno = Ingreso de nitrgeno Prdida de nitrgeno
En un paciente con nutricin artificial es fcil saber cunto nitrgeno esta-
mos aportando tanto si es por va enteral como parenteral. La forma ms
sencilla de determinar las prdidas es con la estimacin del nitrgeno excre-
tado por la orina, el excretado por las heces, y el perdido a travs de tegu-
mentos y una miscelnea.
Para cuantificar las prdidas de nitrgeno urinario se determina la cifra de
urea en una muestra de orina de 24 horas y se multiplica por la cantidad
total de orina de estas 24 horas, con lo que se obtiene la cifra de urea en
orina de las mismas. Esta cifra se multiplica por 0,467, que es el factor de
conversin de urea a nitrgeno, y tendremos el nitrgeno perdido por la
urea. De forma general, a esta cifra se le suman 2 g, que es la cifra apro-
Tabla 6. Ajuste del grado de estrs
2
Grado Aporte proteico Kcal de nitrgeno
de estrs (g/kg/da) por g de nitrgeno
0 1-1,2 150/1
1 1,3-1,4 130/1
2 1,5-1,6 110/1
3 > 1,6 80-100/1
Tomada de: Blesa AL, Nez R. Necesidades nutrometablicas y clculo de los requerimientos.
En: Garca de Lorenzo y Mateos A. Soporte nutricional especializado en el paciente grave. Barcelona:
Edikamed; 2007. p. 25-34
2
En los captulos Nutricin en ciruga. Tipos de sopor te nutricional en ciruga. Nutricin parenteral y
Sopor te nutricional en condiciones especiales. Paciente crtico los clculos de requerimientos, se
han realizado siguiendo las tablas 5 y 6.
ximada de prdida de nitrgeno por el resto de los componentes de la ori-
na, y otros 2 g por prdidas fecales, tegumentarias y otras, que compren-
den la miscelnea antes aludida.
As pues la frmula queda establecida como sigue:
Balance nitrogenado: N ingresado (en g) N perdido (N ureico en g + 4 g)
Ejemplo: Paciente con una diuresis de 1.800 cc en 24 horas, con una cifra
de urea de 14 g/l. La urea total es por tanto de 25,2 g (14 1,8). El N
correspondiente a esa urea es 11,76 g (25,2 0,467). Luego las prdidas
totales de N son 15,76 g (11,76 + 4). Si le estamos administrando 13 g
de N diarios, el balance nitrogenado es: 13 15,76 = 2,76 g, es decir,
un balance negativo.
Cantidades comprendidas entre 10 y 15 g diarios de prdidas nitrogena-
das corresponden a catabolismo moderado y, a partir de 15 g diarios, el
estado catablico es progresivamente ms grave cuanto mayor es la pr-
dida.
A continuacin, se presentan dos ejemplos de clculo de requerimientos
enrgeticos y de N:
1. Paciente mujer de 68 kg de peso, 165 cm de altura y 39 aos de edad
a la que se ha practicado una gastrectoma total, sin complicaciones. Su
GMR, segn la frmula de H-B:
655,0955 + (9,5634 68) + (1,8496 165) (4,6756 39) =
1.428 kcal/24 horas
Se incrementa en un 30% por un grado de estrs 2, con lo cual hay
que aportar 1.857 kcal totales.
Para calcular los requerimientos proteicos, siendo el soporte nutricional
parenteral:
Su GMR, segn la formula de H-B, es de 1.428 kcal/24 horas. Se
incrementa en un 30% por un grado de estrs 2, con lo cual hay que
aportar 1.857 kcal no proteicas. Con una relacin N:kcal de 1:140,
necesita 13,26 g de N que corresponde a 0,20 g/kg de peso.
2. Paciente varn de 75 kg de peso, 173 cm de altura y 55 aos de edad,
diagnosticado de quemaduras en el 75% del cuerpo.
Frmula H-B:
66,473 + (13,75 75) + (5,03 173) (6,75 55) =
1.597 kcal/24 horas
Tiene un GMR de 1.597 kcal/24 horas que, con un grado de estrs 5,
se incrementa en un 70%, por lo que necesita 2.716 kcal totales. Con
una relacin N:kcal de 1:90, hay que proporcionarle 30 g de nitrgeno,
a razn de 0,40 g/kg de peso (siendo la nutricin parenteral).
Si el lector realiza estos clculos con el programa que acompaa a este
manual en el CD adjunto (en ste los clculos se realizan segn la tabla
4), notar una pequea diferencia en cuanto al resultado de la canti-
dad de nitrgeno entre el programa de nutricin parenteral (calculado
segn la relacin N/kcal no proteicas) y el programa de nutricin enteral
(calculado segn N (g)/kg peso da). Esto se debe a la facilidad de sepa-
rar las kilocaloras no proteicas en la elaboracin de la nutricin paren-
teral.
BIBLIOGRAFA
Alastrue Vidal A. Valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin.
Med Clin. 1982;78:407-15.
Bauer JM, Kaiser MJ, Anthony P, Guigoz Y, Sieber CC. The Mini Nutritional Assessment--its
history, todays practice, and future perspectives. Nutr Clin Pract. 2008 ;23(4):388-96.
Bengmark S, Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure.
World J Surg. 1996;20(4):474-81.
Blesa AL, Nez R. Necesidades nutrometablicas y clculo de los requerimientos. En:
Garca de Lorenzo y Mateos A. Soporte nutricional especializado en el paciente grave.
Barcelona: Edikamed; 2007. p. 25-34.
Celaya Prez S, editor. Tratado de nutricin artificial. Madrid: Aula Mdica; 1998.
Celaya Prez S, coordinador. Avances en nutricin artificial. Zaragoza: Prensas Universitarias
de Zaragoza. 1993.
Daly JM, Heymsfield SB, Head CA, Harvey LP, Nixon DW, Katzeff H, et al. Human energy
requirements: overestimation by widely used prediction equation. Am J Clin Nutr.
1985;42(6):1170-4.
Garrel DR, Jobin N, De Jonge LH. Should we still use the Harris and Benedict equations?
Nutr Clin Pract. 1996;11(3):99-103.
Gianotti L, Nespoli L, Sargenti M, Nespoli A. Nutritional therapy in surgical patients: an
update. Minerva Anestesiol. 2003 Apr;69(4):275-80.
Gil Hernndez A, editor. Tratado de nutricin. Tomo IV. Madrid: Accin Mdica; 2005.
Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature--What does it tell
us? J Nutr Health Aging. 2006;10(6):466-85.
Ireton-Jones C, Jones JD. Improved equations for predicting energy expenditure in patients:
the Ireton-Jones Equations. Nutr Clin Pract. 2002 Feb:17 (1):29-31.
Long CL, Schaffel N, Geiger JW, Schiller WR, Blakemore WS. Metabolic response to injury
and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitro-
gen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1979 Nov-Dec;3(6):452-6
Snchez Fernndez J. Relacin del estado nutricional con la morbilidad y la mortalidad
postoperatoria. Tesis Doctoral. Universidad de Salamanca; 1990.
Grupo de trabajo de la Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (SENBA).
Valoracin nutricional en pacientes neoplsicos adultos en intervencin nutricional en el
paciente oncolgico adulto. Barcelona: Editorial Glosa; 2003. p. 42-3.
Garca de Lorenzo y Mateos A, lvarez Hernndez J. Requerimientos energticos en situa-
ciones patolgicas. En: Gil Hernndez, editor. Tratado de nutricin. Tomo IV. Madrid: Accin
Mdica; 2005. p. 29-51.
Editores; 1986.
Ulbarri Prez JI. Coordinador. El libro blanco de la desnutricin clnica en Espaa. Madrid:
Accin Mdica; 2004.
Ulbarri Prez JI. La desnutricin hospitalaria. Nutr Hosp. 2003;18 (2):53-6.
Tipos de soporte nutricional en ciruga
Nutricin enteral
Julin Pina Arroyo
Nutricin parenteral
lvaro Garca-Manzanares y Vzquez de Agredos
Julin Pina Arroyo
Nutricin enteral
QU ES LA NUTRICIN ENTERAL?
Es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrien-
tes de forma directa al aparato digestivo, por va oral mediante frmulas
lquidas qumicamente definidas o en los diversos tramos del tubo diges-
tivo con sondas especficas.
Los objetivos de la nutricin enteral son los siguientes:
Evitar o corregir la desnutricin en pacientes que no pueden satisfacer
ms del 60% de las necesidades nutricionales por ms de 10 das con
alimentos naturales elaborados, habituales de la cocina (grado C de reco-
mendacin para la toma de decisiones).
Influir teraputicamente en el curso de la enfermedad por medio de la
combinacin de distintos nutrientes.
INDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL
En la nutricin enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidad
de nutricin ar tificial, va de acceso al tubo digestivo y ausencia de con-
traindicaciones absolutas (fig. 1).
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
Valoracin
nutricional
Tubo digestivo
funcionante
Progresar a
dieta completa
oral y nutricin
oral
Decisin de iniciar
soporte nutricional
Larga duracin
Gastrotoma
Yeyunostoma
Corta duracin
Nasogstrica
Nasoyeyunal
S
Nutricin
enteral
Funcin
gastrointestinal
Normal Afectada
Nutrientes
enteros
(polimricos)
Frmula
definida
Nutricin
adecuada
Nutricin
adecuada
Nutricin
inadecuada
Suplemento
con NP
Nutricin
parenteral
NO
Largo
plazo
Corto
plazo
NP
central
NP
perifrica
Funcin
gastrointestinal
NO S
Figura 1. Algoritmo de decisin en nutricin artificial
NP: nutricin parenteral.
Pacientes con el aparato digestivo anatmica y funcionalmente
til
Va oral:
Con dificultad para la ingesta: ancianos, anorxicos, estenosis parcia-
les de esfago.
Aumento de los requerimientos: sepsis, sida, politraumatizados, que-
mados, insuficiencia renal, prevencin del fracaso multiorgnico en uni-
dades de cuidados intensivos.
Por sonda:
Pacientes con enfermedades funcionales que condicionen disfagia o inca-
paces para la toma completa por va oral (cirugas maxilar, de la laringe
y del esfago); enfermedades neurolgicas (coma, demencias, tumo-
res, traumatismos craneoenceflicos); anorexia ner viosa; pacientes
con ventilacin mecnica, etc.
Pacientes con el aparato digestivo anatmicamente restringido
Por sonda: neoplasias de esfago, sndrome del intestino corto (< 70%).
Por catter de yeyunostoma: estenosis completa de algn tramo del tubo
digestivo superior; posoperatorio del aparato gastrointestinal alto; man-
tenimiento prolongado de sondas nasoenterales (> 6 semanas); imposi-
bilidad en la colocacin de sondas.
Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido
Insuficiencia heptica grave.
Pancreatitis aguda.
Enteritis por quimioterapia-radioterapia.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Sndrome de malabsorcin.
Fstulas neoplsicas del aparato gastrointestinal inferior.
Indicaciones perioperatorias
Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutricin Enteral
y Parenteral (ESPEN) publicadas en 2006, debe utilizarse soporte nutricio-
nal en los pacientes con riesgo de desnutricin grave durante 10-14 das
antes de la ciruga mayor, que debe retrasarse si es preciso y continuarse
en el posoperatorio hasta la reanudacin satisfactoria de la ingesta oral (gra-
do A). En el preoperatorio, hay que administrar nutricin enteral preferible-
mente antes del ingreso hospitalario (grado C).
Es recomendable no esperar a que se desarrolle ningn grado de desnu-
tricin; por ello, se aconseja iniciar soporte nutricional (por va enteral, si
es posible) sin retraso en pacientes sin desnutricin, si se estima una demo-
ra en la ingesta de 7 das en el perioperatorio (grado C).
El ayuno preoperatorio desde la medianoche es innecesario en la mayora
de los pacientes (grado A). Los pacientes que no tienen riesgos especfi-
cos de aspiracin pueden beber lquidos claros hasta 2 horas antes de la
anestesia e ingerir slidos hasta 6 horas antes (grado A).
La interrupcin de la ingesta nutricional es innecesaria despus de la
ciruga en la mayora de los enfermos (grado A). Hay que considerar la nutri-
cin mixta (nutriciones enteral y parenteral) en los pacientes que no pue-
den satisfacer el 60% de sus necesidades nutricionales por va enteral (gra-
do C).
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL
Contraindicaciones absolutas
Peritonitis difusa.
Obstruccin completa del intestino delgado o grueso.
Perforacin intestinal.
Vmitos intratables.
Hemorragia digestiva aguda grave activa.
Inestabilidad hemodinmica grave.
Malabsorcin grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber
nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o
> 30 cm con colon).
Contraindicaciones relativas
Diarrea grave que se acompaa de alteraciones metablicas (> 1.500
ml/da).
Fstulas enterocutneas de alto dbito (> 500 ml/da).
Enteritis aguda grave por radiacin o infeccin.
VAS DE ACCESO
La eleccin de la va de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una
valoracin de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duracin de
la nutricin enteral (fig. 2). Si se considera que sta va a ser superior a
6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso estn
indicadas las sondas de enterostoma en alguno de los tramos del apara-
to gastrointestinal. Si la nutricin enteral se plantea para perodos inferio-
res a 4-6 semanas, las sondas nasogstricas o nasoentricas son los pro-
cedimientos de eleccin.
Las tcnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos
del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: tcnicas no invasi-
vas y tcnicas invasivas.
En el primer grupo se incluyen las sondas nasogstricas y nasoyeyunales,
para cuya colocacin se utiliza el paso espontneo, o las tcnicas endos-
cpica, fluoroscpica y ecogrfica.
El segundo grupo se compone de los diferentes tipos de ostomas, gas-
trostoma y yeyunostoma, endoscpicas, radiolgicas o quirrgicas. Si la
decisin se toma durante la ciruga mayor gastrointestinal, es preferible
la tcnica de yeyunostoma con catter fino (como complemento al proce-
dimiento quirrgico).
Las vas de administracin al aparato digestivo son las siguientes:
Figura 2. Algoritmo para la eleccin de la va de acceso para la nutricin
NE: nutricin enteral; NPT: nutricin parenteral total; PEG/J: gastrostoma/yeyunostoma endos-
cpica percutnea; Rx/PIG: gastrostoma radiolgica peroral guiada por imagen.
SOPORTE NUTRICIONAL
Intestino
< 6 semanas
Sonda nasoentrica
No
No
No
S
NE
PEG/J
Rx/PIG
NPT
> 6 semanas
Laparoscopia
Intraoperatoria en
ciruga mayor
Tubo de alimentacin
por va abierta
Va oral. Como nutricin completa o como suplemento. Se administra por
la boca y requiere la colaboracin del paciente, con reflejos de deglucin
conservados.
Por sonda. La situacin del extremo distal de la sonda marca los diferentes
tipos de nutricin. Nasogstrica, nasoduodenal y nasoyeyunal, la eleccin
del lugar de la colocacin de la sonda depender de la enfermedad de base.
En casos seleccionados por politraumatismo o ciruga mayor, la asociacin
de descompresin gstrica y acceso yeyunal permite la alimentacin por
esta va en el posoperatorio inmediato. Para ello, puede colocarse intrao-
peratoriamente una sonda nasoyeyunal (SNY); nosotros preferimos la SNY
de doble luz, que permite combinar las funciones de descomprimir el est-
mago y simultneamente nutrir de forma temprana a corto-medio plazo, dis-
minuyendo el riesgo de aspiracin y la apertura del yeyuno. Es muy impor-
tante dejar la punta de la sonda perfectamente orientada en el yeyuno sin
acodamientos. La sonda deber permanecer, en lo posible, orientada hacia
delante sin tracciones y fija al dorso de la nariz con el apsito que trae el
set.
La faringostoma est indicada en traumatismos faciales, en tumores y obs-
truccin de las fosas nasales y nasofaringe y en ciruga maxilofacial y oto-
rrinolaringolgica. La esofagostoma se utiliza en ciruga laringolgica y en
las neoplasias de la unin faringoesofgica, pero ambas tcnicas estn
actualmente en desuso.
La gastrostoma se realiza en pacientes con obstruccin esofgica, cn-
cer o problemas neurolgicos. Entre los diferentes tipos de gastrostoma
se encuentran la gastrostoma percutnea endoscpica o radiolgica, la
gastrostoma con sonda de baln y las tcnicas de Stamm, Witzel y Janeway,
que se realizan a travs de una laparotoma abierta o por laparoscopia.
La duodenostoma es un mtodo poco utilizado que se plantea como alter-
nativa a la yeyunostoma en gastrectomas totales.
Por catter. La yeyunostoma se aplica de forma complementaria en la ciru-
ga del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gas-
troesofgico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiracin. Las vas de
administracin por catter bsicas son la yeyunostoma tipo Witzel y la yeyu-
nostoma con catter fino (7-9 Fr).
Regmenes de administracin
Es fundamental la administracin de forma paulatina y progresiva de la nutri-
cin enteral para conseguir la adaptacin del aparato gastrointestinal y evi-
tar el fracaso de aqulla. El rgimen de administracin puede ser conti-
nuo a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en las sondas
yeyunales y transpilricas, en pacientes con alteracin de la digestin y la
absorcin y en la infusin de dietas hiperosmolares; semicontinuo (pero-
dos de 12-16 h durante la noche); cclico (perodo de 8-12 h/da), admi-
nistracin utilizada en la nutricin enteral domiciliaria, o intermitente (en
bolos), muy til en la alimentacin domiciliaria y en pacientes crnicos,
administrada exclusivamente en el estmago y en pacientes sin reflujo gas-
troesofgico. En la administracin intermitente se efecta la infusin de for-
ma rpida en un volumen de 200-400 ml a inter valos de 4-7 horas a lo
largo del da. Puede realizarse en bolo rpido mediante jeringa con alto
flujo o goteo rpido e intermitente durante 30 minutos, o bien en bolo len-
to cada 20-30 minutos, como pauta de transicin de la nutricin enteral a
dbito continuo.
La velocidad de infusin depende de los requerimientos del paciente y de
la concentracin calrica de la dieta. Hay que iniciar siempre de forma pro-
gresiva, con un ritmo bajo de 10-20 ml/h, para conseguir la adaptacin
intestinal (grado C).
Tipos de regmenes
Primer rgimen. Inicio progresivo (1.er da: 1.000 ml/24 h; 2. da:
1.500ml/24 h; 3.er da: volumen final [2.500-3.000 ml]).
Segundo rgimen. Iniciar con 20 ml/h (las primeras 8 h) y progresar con
40 ml/h (durante 8 h), 60 ml/h (durante 8 h) y 80 ml/h (durante 8 h). A las
24 horas, administrar 1.440. Ritmo final, segn requerimientos (100-
125 ml/h).
Pueden precisarse 2-5 das para conseguir el objetivo nutricional, espe-
cialmente si la dieta es hiperosmolar, sin considerarlo peligroso (grado
C). Hay que revaluar el estado nutricional regularmente durante la estancia
en el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional despus
del alta en los pacientes que recibieron soporte nutricional en el periope-
raratorio (grado C) (tabla 1).
Tabla 1. Ejemplos de tipos de regmenes
1. Paciente que presenta unas necesidades diarias calculadas de 1.700 kcal/24 h.
Se decide una dieta polimrica isocalrica (1 kcal/ml). El volumen que hay que admi-
nistrar es de 1.700 ml/24 h = 71 ml/h, que es la velocidad de infusin.
2. Paciente con unos requerimientos de 2.000 kcal/h, con insuficiencia cardiorrespi-
ratoria, en el que se precisa restringir los lquidos. Se elige una dieta normoprotei-
ca hipercalrica de 1,5 kcal/ml, sin fibra. El volumen que debe administrarse es de
2.000/1,5 = 1.333 ml/da, a una velocidad de infusin de 1.333/24 = 56 ml/h.
3. Paciente que se enva a su domicilio con nutricin en bolo. Sus necesidades cal-
ricas diarias estimadas son de 1.700 kcal/da. La dieta elegida es polimrica iso-
calrica (1 kcal/ml). El volumen que hay que administrar en 24 horas es de 1.700 ml.
Si queremos que el paciente descanse desde las 12 horas hasta las 7 horas dis-
ponemos de 17 horas hbiles para la nutricin. Planificar seis tomas en bolo cada
3 horas. La cantidad que debe suministrarse en cada toma es de 284 ml.
TIPOS DE FRMULAS PARA NUTRICIN ENTERAL
Las frmulas de nutricin enteral se agrupan segn tengan, o no, un apor-
te completo de nutrientes. A su vez, se subdividen por la forma en la que
se apor tan las protenas (intactas, hidrolizadas y aminocidos libres), el
Figura 3. Frmulas de nutricin enteral segn la enfermedad de base
AA: aminocidos; AAE: aminocidos esenciales; AAR: aminocidos ramificados; Arom.: aromti-
cos; HC: hidratos de carbono; LIP: lpidos.
Tomada de: Garca de Lorenzo A.
Ordinarios
Dieta completa
Estado de la funcin intestinal
Extraordinarios
Restriccin
Lquidos
Electrolitos
Requerimientos
alterados
de AA
Intolerancia
a fuentes
calricas
Normal
Insuficiencia
absortiva
Funcin
pulmonar
Insuficiencia
digestiva
Dieta
polimrica
Protenas
intactas
Dieta oligomrica
Dieta
hiper-
calrica
> LIP
< HC
Dietas
oligomricas
especiales
Dieta polimrica,
dieta pptica
> AAR AAE
> AAR
< Arom.
Estrs Funcin
renal
Funcin
heptica
REQUERIMIENTOS
porcentaje proteico, la densidad calrica y el contenido y tipo de grasas
(triglicridos de cadena larga [LCT] y triglicridos de cadena media [MCT]),
de fibra fermentable y no fermentable. Segn la utilizacin, las frmulas
pueden ser de uso general o bien especfico (adaptadas a las necesidades
de los pacientes, segn su enfermedad de base) (fig. 3).
Su clasificacin se hace en funcin de la longitud de las molculas de los
nutrientes y de su contenido proteico y calrico.
Frmulas polimricas
Aportan protena intacta, en mezclas de nutrientes, en forma macromolecu-
lar, lo que implica una funcin digestiva conservada para su absorcin. Por
su composicin se subdividen en: normoproteicas (con un aporte mximo pro-
teico de < 18% del valor calrico total [VCT]) e hiperproteicas (el aporte osci-
la entre 18 y 30% del VCT; estn indicadas en estados hipercatablicos). Con
fibra aadida o sin ella. Las frmulas con protenas completas son apropia-
das en la mayora de los pacientes (grado C).
Frmulas elementales
Pueden ser oligomricas (molculas de tamao intermedio) o monomricas
(molculas pequeas). Dietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten,
compuestas por aminocidos libres o dipptidos con elevado contenido en
carbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas; se absorben en tra-
mos digestivos altos. Adems pueden ser normocalricas (con una densi-
dad calrica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg (osmolari-
dad de 300 mOsm/l); se consideran estndar) o bien hipercalricas (si
apor tan ms de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350
mOsm/kg).
Dietas con fibra
Son sustancias de origen vegetal, habitualmente hidratos de carbono, resis-
tentes a la hidrlisis por las enzimas digestivas humanas. La fibra soluble
o fermentable: inulina, goma guar parcialmente hidrolizada, los fructooli-
gosacridos y galactoligasacridos (sustancias anlogas a la fibra, con
efecto prebitico/bifidgeno) etc., en contacto con la flora intestinal anae-
robia, en el leon terminal y el colon, fermentan y producen cidos gra-
sos de cadena corta que son metabolizados por las clulas epiteliales del
colon, el hgado y otros tejidos perifricos. Estos cidos grasos de cade-
na corta son utilizados como sustratos energticos por el enterocito y el
colonocito, estimulan el trofismo intestinal y del colon, aumentan la tole-
rancia a la glucosa, retrasan el vaciado gstrico y el trnsito intestinal,
reducen la inflamacin del colon y favorecen la absorcin de agua y sodio
en el colon derecho, fundamentalmente (efecto antidiarreico). La fibra
insoluble o no fermentable (polisacrido de soja, avena) aumenta el bolo
fecal, acelera el trnsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (redu-
ce el estreimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 20-
35 g/da (10-13 g/1.000 kcal).
Dietas especiales
Estn indicadas en situaciones patolgicas graves. Las frmulas rgano-
especficas son las siguientes:
Frmulas para la insuficiencia renal. Composicin variable de protenas
(6-10% de las caloras totales) y elevado apor te calrico (2 kcal/ml) y
de minerales especficos (potasio, sodio y fsforo), con reduccin en sus
aportes. En los pacientes en dilisis, no hay restriccin en el aporte de
protenas (14% de las caloras totales).
Frmulas para la insuficiencia respiratoria. Se recomiendan aportes cal-
ricos restringidos en hidratos de carbono, para evitar la produccin exce-
siva de dixido de carbono (CO
2
) e incrementos de grasas (MCT/LCT). Hay
que evitar la sobrecarga hdrica con dietas que no superen los aportes
calricos totales ( 1,3-1,5 kcal/ml).
Frmulas para la insuficiencia heptica. Ricas en hidratos de carbono y
bajo aporte proteico con frmulas enriquecidas en aminocidos de cade-
na ramificada, hiposdicas y con grasa en forma de MCT. Se administran
dietas hipercalricas (1,3-1,5 kcal/ml).
Frmulas para la hiperglucemia. Estas frmulas presentan modificacio-
nes en la relacin entre hidratos de carbono y lpidos. Unas presentan
proporciones que oscilan entre el 33% de hidratos de carbono y el 50%
de lpidos, con aumento de los hidratos de carbono complejos de bajo
ndice glucmico y bajos en proporcin de grasas (efectos cardiometa-
blicos); otras tienen incrementadas las grasas y disminuido el conteni-
do de hidratos de carbono para disminuir la resistencia a la insulina aso-
ciada al estrs, y otras contienen proporciones 40%/40% y con adicin
de fibra fermentable, que contribuye a disminuir las necesidades de insu-
lina.
Frmulas nutricionales en el paciente neoplsico. Pretenden prevenir
y/o frenar la malnutricin y la anorexia caquectizante sin contribuir a la
progresin de la enfermedad, favoreciendo las modificaciones de la
composicin corporal (ganancia de masa grasa y masa libre de gra-
sa), la respuesta al tratamiento y sus complicaciones, as como la cali-
dad de vida y la super vivencia. Apor te calrico: protenas (12-20% del
VCT); hidratos de carbono (60-70%) y grasas (25-30%), enriquecidos en
cido eicosapentanoico, implicado en la modulacin de las citocinas
responsables de la caquexia asociada. Frmulas con fibra y saboriza-
das, si se apor tan como suplemento o va oral (nutricin enteral-oral).
Habitualmente, los pacientes requerirn una dieta estndar (polimri-
ca, normocalrica y normoproteica); nicamente en los pacientes con
requerimientos energticos elevados o con malnutricin grave se apor-
tarn frmulas hiperproteicas e hipercalricas. Los suplementos nutri-
cionales, como complemento de la dieta habitual, deben ser de eleva-
da densidad energtica, hiperproteicos y administrados entre las comidas
y al acostarse.
Frmulas de estrs e farmaconutricin. Tienen como objetivo mejorar la
sntesis proteica y estn diseadas para nutrir y utilizar las propiedades
teraputicas de algunos componentes (glutamina, arginina, cidos gra-
sos de la serie omega-3, antioxidantes). Segn su composicin e indi-
cacin, se clasifican en: estrs metablico (para modular la respuesta
inflamatoria) y distrs respiratorio. Las frmulas inmunomoduladoras son
superiores a las frmulas estndar en ciruga mayor por cncer gas-
trointestinal, ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello y en pacientes
con politraumatismo grave (grado A).
Suplementos
Se trata de preparados nutricionales que complementan una dieta oral insu-
ficiente. Segn el tipo de nutriente pueden ser: energticos, hiperproteicos
y con fibra o sin ella; tambin pueden ser especficos (diabetes, lceras por
presin, etc.).
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser:
1. Mecnicas. Se disminuyen al mnimo posible con una tcnica de colo-
cacin muy rigurosa y buena vigilancia posterior. Lesiones por presin,
obstruccin, (una de las complicaciones ms frecuentes: 30-40% de
todas las sondas), salida accidental o desplazamiento de la sonda,
prdida de la estanqueidad del estoma y fuga de contenido.
2. Infecciosas. Infeccin de la herida o del estoma, otitis, sinusitis, bron-
coaspiracin y peritonitis, que sucede con frecuencia en la recolocacin
errnea de la sonda.
3. Gastrointestinales. Son las complicaciones ms frecuentes (afectan a
alrededor del 50% de los pacientes con nutricin enteral). La mayora de
estas complicaciones no son graves, pero implican con frecuencia la inte-
rrupcin del aporte nutricional.
a) Nuseas, vmitos y regurgitacin.
61
b) Aumento del residuo gstrico, es decir, presencia de un volumen supe-
rior a 200 ml en cada valoracin del contenido gstrico; su principal
causa es la gastroparesia.
c) Distensin abdominal: refleja un aporte de nutricin superior a la capa-
cidad absortiva del aparato digestivo.
d) Estreimiento: ste se disminuye al mnimo posible con dietas con
fibra, procinticos (si no estn contraindicados) y enemas.
e) Diarrea: la responsabilidad de la nutricin enteral en esta complica-
cin debe ser un diagnstico de exclusin. Se produce como conse-
cuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reab-
sorcin hdrica en el tubo digestivo (fig. 4).
4. Metablicas.
a) Alteraciones electrolticas: la ms frecuente es la hipopotasemia. La
hipofosforemia es una complicacin grave y se relaciona con la tera-
pia y el estado nutricional previo del paciente.
b) Alteraciones hdricas: pueden ser por exceso o por defecto.
c) Alteracin del metabolismo glucdico: en el paciente diabtico inesta-
ble por una enfermedad intercurrente o en los pacientes con elevado
estrs metablico y cierto grado de resistencia perifrica a la insulina
que diabticos o no tienen una inadecuada metabolizacin de
los hidratos de carbono con intensa hiperglucemia. Se recomienda admi-
nistrar frmulas con hidratos de carbono modificados cuantitativa y cua-
litativamente, as como mantener las glucemias entre 120 y 150 mg/dl.
d) Sndrome de realimentacin.
CASO CLNICO
Paciente varn de 76 aos con neoplasia de la unin gstrica sometido a
gastrectoma total con antecedentes personales: prdida de 5 kg en 1 mes,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y prtesis bilateral de rodilla.
NUTRICIN EN CIRUGA
Mantener pauta
12 horas
Volver a pauta
NO
S
S
Aumentar la fibra
soluble en la dieta
Reducir el volumen
de infusin
Tarda
(post 4. da)
Valoracin clnica,
existencia de otros
problemas
DIARREA
Suspensin
transitoria de
la nutricin enteral y
valoracin clnica
S
Suspender la dieta
Medicacin
Coprocultivo
S
S
Cambiar el tipo
de dieta
Disminuir un 50% el
ritmo de perfusin
Inicial
(das 1-4)
Persiste la diarrea
tras 8 horas
Tipo de diarrea
Persiste la diarrea
tras 8 horas
NO
NO NO
Persiste la diarrea
NO
Persiste
la diarrea
Figura 4. Manejo de la diarrea durante la nutricin enteral
Tomada de: Montejo JC; The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society
of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal com-
plications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med. 1999;27: 1447-53.
Distensin
Analtica: colesterol, 113 mg/dl; colesterol HDL, 24 mg/dl; triglicridos,
116 mg/dl; ferritina, 29,5 mg/dl; protenas totales, 6 mg/dl; albmina,
3,11 mg/dl.
Peso: 95 kg; talla: 165 cm; ndice de masa corporal (IMC): 34.
Valoracin del estado nutricional
Paciente con neoplasia gstrica que precisar ciruga mayor gastrointesti-
nal alta, asociada a una prdida del 5% de su peso en el ltimo mes, jun-
to con alteraciones de los parmetros bioqumicos, todo ello compatible
con desnutricin moderada.
Est indicado el soporte nutricional?
S. Un paciente que no tolera la nutricin en 7-10 das y sometido a una
intervencin mayor precisar nutricin enteral perioperatoria, nutricin ente-
ral oral preoperatoria (5 das) y nutricin enteral precoz posoperatoria.
Cul es la frmula ms adecuada?
En el preoperatorio, mientras se completan los estudios preanestsi-
cos, el paciente debera tomar una dieta de proteccin gstrica y, depen-
diendo del grado de ocupacin de la neoplasia, podra ser subsidiario
de la administracin de una dieta de textura modificada y suplementos
calricos-proteicos, si no es capaz de ingerir el 60% de sus necesida-
des. Durante el posoperatorio, dieta polimrica hiperproteica o inmu-
nomoduladora.
Cul es la dosis adecuada?
Ecuacin de Harris-Benedict con grado de estrs que, en este paciente con
ciruga mayor programada, ahora es de 2 (vase p. 39), siendo el resulta-
do de 2.200 kcal/da. Sabiendo que la relacin g de N/kcal no proticas
es de 1/130, el aporte de N es de 20 g (125 g protena/da), en un volu-
men aproximado de 2.200 ml/da.
BIBLIOGRAFA
Abdel-lah Mohamed A, Abdel-lah Fernndez O, Snchez Fernndez J, Pina Arroyo J, Gmez
Alonso A. Vas de acceso en nutricin enteral. Cir Esp. 2006;79:331-41.
lvarez Hernndez J, Pelez Torres N, Muoz Jimnez A. Utilizacin clnica de la nutricin
enteral. Nutr Hosp. 2006;21(suppl 2):85-97;87-99.
Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, et al. ESPEN Guidelines
on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006;25:245-59.
Byrne KR, Fang JC. Endoscopic placement of enteral feeding catheters. Curr Opin
Gastroenterol. 2006;22:546-50.
Culebras JM. Soporte nutricional especializado en ciruga. Evidencia cientfica en sopor-
te nutricional especializado, 1. ed. Madrid: IM&C; 2005. p. 11-45.
Hansbrough JF. Enteral nutritional support in burn patients. Gastrointest Endosc Clin N
Am. 1998;8:645-67.
Meguid MM, Campos AC. Nutritional management of patients with gastrointestinal fis-
tulas. Surg Clin North Am. 1996;76:1035-80.
Mesejo A, Carbonell N, Oliva A. Nutricin enteral. En: Gil A, editor. Tratado de nutricin.
Madrid: Accin Mdica; 2005. p. 133-67.
Montejo JC; The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of
Intensive Care Medicine and Coronary Units. Enteral nutrition-related gastrointestinal
complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med. 1999;27:
1447-53.
Pearce CB, Duncan HD. Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endo-
scopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad Med J.
2002;78:198-204.
Snchez-Izquierdo Riera JA, Montejo Gonzlez JC. Enteral nutrition in the multiple trau-
ma patient. Nutr Hosp. 1992;7:81-92.
Weimann A, Braga M, Harsanyi, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guida-
lines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25:
224-44.
Nutricin parenteral
INTRODUCCIN
La nutricin parenteral se define como la administracin de nutrientes al
torrente circulatorio directamente (es decir, sin pasar por el aparato gas-
trointestinal), lo cual precisa la canalizacin de un acceso venoso (cen-
tral, perifrico o central a travs de va perifrica o Drum). Se encuadra den-
tro del soporte nutricional especializado. Por ser una terapia agresiva, su
indicacin tiene cabida nicamente en aquellas situaciones en las que el
aparato gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado.
A lo largo del siglo pasado se fueron sucediendo toda una serie de avan-
ces en el campo de la nutricin parenteral: desde la infusin de una emul-
sin grasa, con protenas y dextrosa por va perifrica por McKibbin en 1945,
hasta despus de la depuracin de la canalizacin de las vas centrales
de Seldinger la infusin de la primera nutricin parenteral por Dudrick, en
1967, muy alejada de lo que hoy en da se entiende por nutricin parente-
ral. El progreso en los conocimientos fisiopatolgicos y las mejoras tecno-
lgicas relacionadas, poco antes de 1970, permitieron un desarrollo de
gran inters de esta modalidad de soporte nutricional.
Este avance ha permitido la supervivencia de numerosos pacientes con nutri-
cin parenteral domiciliaria. En Espaa, el registro NADYA (Grupo de trabajo
de Nutricin Artificial Domiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Espaola de
Nutricin Parenteral y Enteral), en su ltimo informe de 2005, estima una pre-
valencia de 2,15 pacientes por milln/ao, con una tendencia creciente des-
de el ao 2000. Estos datos han supuesto una opcin teraputica muy vli-
da para los pacientes que, de otro modo, se hubieran vistos abocados a la
muerte por desnutricin. Hoy en da, la nutricin intenta llegar un paso ms
adelante, interviniendo de manera directa en la evolucin de las enfermeda-
des, con los denominados frmacos o inmunonutrientes.
INDICACIONES
El ayuno teraputico practicado en el pasado se ha demostrado carente de
beneficio en todos los enfermos; por otra parte, numerosos estudios demues-
tran que la desnutricin se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad.
As, en las situaciones en las que el tubo digestivo no pueda o no deba ser uti-
lizado, tiene cabida la nutricin parenteral. Esta modalidad de soporte nutri-
cional se emplea en aquellas situaciones en las que hay una imposibilidad de
administrar nutrientes por va oral o enteral en un perodo superior a 7-10 das,
o 5-7 das si se parte de una situacin de desnutricin (tabla 1). La nutricin
parenteral no est exenta de riesgos (tanto inmediatos como diferidos), pre-
cisa una prescripcin correcta de nutrientes y una evaluacin clnica peridica
y produce atrofia intestinal y toda una serie de efectos deletreos sobre el sis-
tema inmunolgico, si se compara con la nutricin enteral, adems de tener
un precio sensiblemente superior al de esta ltima.
TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL
1. Segn su objetivo teraputico nutricional
Total o parcial. La nutricin parenteral es total si cubre de forma completa los
requerimientos del paciente. En cambio, la nutricin parenteral parcial no alcan-
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
za todos los requerimientos del paciente. En ocasiones, esta ltima puede
combinarse con nutricin enteral, si el tubo digestivo no permite incorporar
todos los nutrientes requeridos, en cuyo caso se denomina nutricin mixta.
2. Segn su forma de elaboracin
Estndar o elaborada. La nutricin parenteral estndar consiste en bolsas
ya preparadas por la industria farmacutica; hay productos con electrolitos
y sin ellos, con grasas o sin ellas (al ser los factores que influyen ms en
la desestabilizacin de la frmula) o con separacin de dichos componen-
Tabla 1. Indicaciones de nutricin parenteral
Indicaciones de nutricin parenteral
Fracaso de la nutricin enteral, a pesar de una va correcta (pospilrica, yeyunal,
posfstula, etc.):
Reseccin intestinal masiva
Enfermedades del intestino delgado con escasa absorcin de nutrientes
Fstulas enterocutneas
Enteritis radica
Diarrea grave
Vmitos incoercibles
Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con impo-
sibilidad de alimentacin enteral
Pacientes con desnutricin grave e intestino no funcionante
La nutricin enteral est contraindicada en:
Pancreatitis necrohemorrgica grave con imposibilidad de nutricin enteral
Obstruccin intestinal mecnica no quirrgica
Hemorragia digestiva prolongada
Isquemia mesentrica
Fstulas enterocutneas distales con elevado dbito
Desnutridos que van a ser sometidos a ciruga abdominal y no puede emplear nutri-
cin enteral
leo prolongado tras ciruga
Hiperemesis gravdica
Imposibilidad para la alimentacin en 7-10 das o 5-7 si desnutricin
tes, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor pero-
do desde su preparacin hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bica-
merales o tricamerales). Se denominan productos listos para su uso y
disminuyen el nmero de errores en su formulacin.
Las frmulas elaboradas en los ser vicios de farmacia hospitalarios son
prescritas individualmente por el mdico responsable segn las necesida-
des del paciente; se modifican segn los controles analticos o pueden estar
estandarizadas. La elaboracin de estas frmulas en las farmacias hospi-
talarias debe seguir normas de asepsia rigurosas en la campana de flujo
laminar especfica para tal fin.
3. Segn la va de administracin
Perifrica. La nutricin parenteral perifrica se define como la administracin
de macronutrientes y micronutrientes a travs de un acceso venoso perifri-
co subcutneo accesible. Est indicada en aquellas situaciones en las que
se prev el uso de la nutricin parenteral por un perodo inferior a 2 semanas.
Se trata de una nutricin parenteral total con una condicin fundamental: la
osmolaridad de la frmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se recomienda
no superar los 600 mOsm/l, para evitar la flebitis); para lograr esto, no slo
se considera la composicin de macronutrientes, sino que es necesario admi-
nistrar volmenes elevados (2.500-3.500 ml), lo cual, en personas con res-
triccin de volumen (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o descom-
pensacin hidrpica), resulta complicado. Existen frmulas comerciales
preparadas para tal fin, algunas completas (con aminocidos, glucosa y gra-
sas en distintas proporciones), y otras con una composicin parcial con ami-
nocidos y glucosa. Esta modalidad de soporte nutricional especfico resulta
de gran ayuda como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente.
Central. Se denomina nutricin parenteral total a la mezcla tres en uno de
macronutrientes, junto con micronutrientes, que se administra al torrente
circulatorio por un acceso venoso central (fig. 1). Por definicin, esta mez-
cla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite manejar volmenes
claramente inferiores a los necesarios en la nutricin parenteral perifrica.
Esta modalidad de soporte nutricional especfico exige la canalizacin de
una va central; por su manejo y disminucin en el riesgo de infecciones, se
prefiere la va subclavia a la va yugular, y sta a la va femoral que, por el
elevado riesgo de infecciones, slo debe utilizarse en casos muy determi-
nados. Por otra parte, la Food and Drug Administration (FDA) los divide en:
Catteres de corta duracin: catteres venosos centrales no tunelizados
(vas subclavia, yugular o femoral) o insertados por va perifrica (Drum).
Catteres de larga duracin: se emplean en los pacientes que precisan
una nutricin parenteral de ms de 30 das; en los pacientes que ini-
Figura 1. Esquema de catter tunelizado tipo Hickman
Tomada de: Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domi-
cialiaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
Entrada del catter
a v. subclavia
Trayecto
subcutneo
Punto de
salida
del catter
Clavculas
Extremo
del catter
en v. cava
superior
Ventrculo
derecho
cian una nutricin parenteral domiciliaria se prefieren las vas tunelizadas
(Hickman
, Broviac
, Groshong
y Quinton
) o implantadas (Port-A-Cath)
(fig. 2). Los primeros, desarrollados en la dcada de 1970, se caracte-
rizan por tener un trayecto subcutneo y un manguito de dacron por el
cual el catter se ancla y que evita su salida accidental y las suturas en
la piel. El catter Broviac
, por su menor dimetro, es de uso peditrico;

en adultos, el catter ms usado es el Hickman
(fig. 3).
Figura 2. Catter con reservorio
Catter
CATTER TOTALMENTE
IMPLANTADO
Reservorio
Figura 3. Catter tipo Broviac
y Hickman
Manguito protector
Anillo antimicrobiano
Llave de seguridad
Catter
Conector
Anillo
de expansin
Tomada de: Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domi-
cialiaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
El uso de los reservorios subcutneos implantables se inici en 1982. Se
trata de catteres que terminan en una cmara de titanio que en el cen-
tro posee una membrana de silicona debajo de la piel que permite reali-
zar un mnimo de 1.000-2.000 punciones. El septo no debe puncionarse
con una aguja estndar, ya que sta lo daara con su bisel. Los ms usa-
dos son los de tipo Gripper
.
4. Segn su forma de administracin
Continua/cclica: cuando se administra durante las 24 horas del da o
bien ocupando una parte del da (nocturna o diurna), lo que permite mayor
autonoma del paciente. En general, los pacientes que inician soporte nutri-
cional especfico con nutricin parenteral total reciben una administracin
continua de sta, para intentar evitar la sobrecarga de macronutrientes y
de volumen, as como desequilibrios electrolticos. No es habitual la moda-
lidad de administracin cclica en el entorno hospitalario, salvo en pacien-
tes que van a ser dados de alta con nutricin parenteral domiciliaria o
que mantenan esta terapia nutricional antes del ingreso. En general, en la
pauta cclica se administran los nutrientes necesarios en menores vol-
menes en perodos de aproximadamente 12 horas nocturnas, lo que per-
mite inter ferir lo menos posible en la vida cotidiana y las actividades pro-
fesionales y de ocio del paciente. Este recorte de tiempo obliga a considerar
siempre su tolerancia cardiometablica (sndrome hiperosmolar, insufi-
ciencia cardaca, trastornos hidroelectrolticos, etc.).
ELABORACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral es una mezcla compleja de glucosa, lpidos, ami-
nocidos, electrolitos, oligoelementos y vitaminas en un volumen deter-
minado. La elaboracin est determinada por el clculo de requeri-
mientos.
Clculo de requerimientos
De un modo prctico, el clculo energtico se realiza por las ecuaciones de
regresin (Harris-Benedict, Owen, OMS, etc.), expuestas en el captulo
Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos de esta obra,
al que se remite al lector.
Necesidades macronutrientes
Protenas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/da.
Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrgeno (1 g de nitrgeno
= 6,25 g de protenas). En pacientes ingresados, las necesidades depen-
den de su grado de estrs y pueden calcularse segn la excrecin urinaria
de nitrgeno en 24 horas. De forma prctica, puede decirse que las nece-
sidades proticas son:
Estrs leve: 1 g/kg peso/da.
Estrs moderado: 1,3 g/kg peso/da.
Estrs grave: 1,5 g/kg peso/da.
Estrs muy grave: 2 g/kg peso/da.
Existe una serie de situaciones especiales patolgicas en las que los aportes
de nitrgeno deben ser considerados muy especialmente: pacientes con hepa-
topatas y antecedentes de encefalopata heptica, en los que los aportes
deben reducirse a 0,8 g/kg peso/da, aportando frmulas especficas con una
proporcin mayor de aminocidos de cadena ramificada, y pacientes con insu-
ficiencia renal que se encuentran en un programa de dilisis (1,2-1,7 g/kg
peso/da) o no (0,5-0,6 g/kg peso/da); tambin en este caso debe conside-
rarse la calidad de las frmulas: en el caso de la restriccin, se valorar una
frmula con mayor proporcin de aminocidos esenciales ms histidina.
Durante algunos aos se disearon frmulas especficas enriquecidas con
aminocidos ramificados, para su uso en pacientes crticos, cuya eficacia
no ha sido probada. En la actualidad se asiste al debate establecido sobre
el uso de soluciones con dipptidos de glutamina o soluciones de amino-
cidos complejas enriquecidas con glutamina. Los estudios son muy hete-
rogneos, incluyen un nmero pequeo de pacientes y se basan en un posi-
ble dficit relativo de la glutamina. sta ha sido indicada en pacientes crticos
que no reciben nutricin enteral, en pacientes quirrgicos y en pacientes
sometidos a trasplante de mdula. Estas soluciones producen gran canti-
dad de amonio, por lo que estn indicadas en situaciones de insuficien-
cia renal, hepticas o que cursan con acidosis metablica.
Lpidos. Son nutrientes que se caracterizan por su elevado valor calrico y
su baja osmolaridad en la nutricin parenteral total. La administracin
habitual corresponde a un 30-40% del aporte calrico no proteico, sin su-
perar los 2,5 g/kg peso/da, y con ajuste si existe hiper trigliceridemia
(> 400 mg/dl). Es muy importante considerar otras causas de hipertrigli-
ceridemia concomitantes, entre ellas: sepsis, insuficiencia renal, pancrea-
titis y corticosteroides. Se aconseja limitar el aporte parenteral de lpidos
para disminuir al mnimo posible este hecho a 30-50 mg/kg peso/h
o bien 0,7-1,2 g/kg peso/da. Deben considerarse las medicaciones que
utilizan lpidos en su emulsin (p. ej., Propofol
).
Existen distintas emulsiones grasas. Las primeras en utilizarse fueron
las compuestas por triglicridos de cadena larga (LCT) derivadas del acei-
te de soja. Se conocen a tres concentraciones (10, 20 y 30%). En la dca-
da de 1980 surgieron mezclas fsicas al 50% de LCT y triglicridos de cade-
na media (MCT). En los ltimos aos, el desarrollo tecnolgico ha permitido
establecer mezclas qumicas denominadas lpidos estructurados. Se han
obtenido emulsiones lipdicas que reemplazan parcialmente a los cidos
grasos poliinsaturados omega 6 por aceite de oliva, rico en cidos grasos
monoinsaturados, u otras, que los sustituyen por aceite de pescado, rico
en cidos grasos omega-3.
Hidratos de carbono. Su aporte supone un 60-70% de las caloras no protei-
cas (50% en pacientes diabticos o con estrs grave, a fin de evitar la hiper-
glucemia consecuente). El aporte de hidratos de carbono se realiza en forma
de glucosa a distintas concentraciones (10, 20, 40 y 70%). No deben supe-
rarse los 5 mg/kg peso/min, ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/da, ya que por
encima de estas cifras se supera la capacidad oxidativa del hgado.
Electrolitos. En el aporte de electrolitos influyen diversos factores, que pue-
den variar segn la situacin de los pacientes que precisan nutricin paren-
teral. Por ello, se precisa un control analtico estrecho. Los requerimientos
estndar se exponen en la tabla 2.
Tabla 2. Necesidades estndar de electrolitos
Oligoelementos CDR Condicionantes
Sodio 70-140 mEq Prdidas digestivas, fstulas
Potasio 60 mEq Prdidas digestivas, insuficiencia renal
Calcio 10-15 mEq Pancreatitis
Fsforo 20-40 mEq Pancreatitis, sndrome de realimentacin
Magnesio 8-20 mEq Sndrome de realimentacin
Cloro 100 mEq Equilibrio cido-bsico
Cinc 3-9 mEq Heridas quirrgicas, fstulas
Vitaminas y oligoelementos. stos se aaden en forma de viales multivitam-
nicos, segn las recomendaciones publicadas por la FDA en el ao 2000 o
bien por la American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en 2002,
que aade selenio. La vitamina K es la nica que no se aporta habitualmen-
te en los preparados multivitamnicos, por lo que debe administrarse por va
intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe reducirse o eli-
minarse, si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombtica. La
prolongacin del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.
Agua. Las necesidades de agua estn determinadas por el estado del pacien-
te y su balance hdrico. El aporte estndar es de 35-40 ml/kg peso/da, lo
que equivale a 2.000-3.000 ml.
Estabilidad de la mezcla y compatibilidad de sus componentes
Son clsicas las recomendaciones en torno a los problemas de compa-
tibilidad de las mezclas segn el contenido en calcio y fsforo, para evi-
tar sus precipitados. Es necesario controlar estrictamente las dosis
empleadas y los tipos de preparados por su distinto compor tamiento,
como la seleccin de gluconato y cloruro en el caso del calcio, y el uso
de sales orgnicas (glicerofosfato) frente a las inorgnicas (fosfato sdi-
co y potsico) en el caso del fsforo. La FDA recomienda el uso de fil-
tros para evitar los riesgos de flebitis y de administracin de posibles
microprecipitados.
En cuanto a la compatibilidad, deben revisarse siempre los datos relacio-
nados con el uso de emulsiones lipdicas en bolsas todo en uno o tres
en uno. Durante muchos aos, las emulsiones se administraban en Y con
la glucosa-aminocidos. Sin embargo, el mejor conocimiento de las condi-
ciones que permiten estabilizar la mezcla con emulsiones lipdicas ha per-
mitido disear frmulas elaboradas individualizadas o comerciales (bolsas
compartimentales) sin problemas. Se aconseja que la mezcla final tenga
una concentracin de aminocidos superior al 2%.
Es recomendable administrar las mezclas de nutricin parenteral protegi-
das de la luz solar. La bolsas de uso ms habitual son de etileno acetato
de vinilo (EVA), multicapa que confiere cierta proteccin. En cualquier caso,
tanto las unicapa como las multicapa deben protegerse con otras bolsas
transparentes, que permitan ver el etiquetado de la bolsa de cada pacien-
te, pero que, al mismo tiempo, sean fotoprotectoras.
Utilizacin de frmacos en las bolsas de nutricin parenteral
No suele recomendarse la adicin de frmacos en las bolsas de nutricin
parenteral ante la imposibilidad de conocer con exactitud su biodisponibi-
lidad, segn la estabilidad de la mezcla a lo largo del tiempo de infusin.
Habitualmente se han aadido insulina, ranitidina, aminofilina, octretido,
heparina y albmina, modalidades teraputicas que estn siendo replan-
teadas en la actualidad por algunos autores debido a datos controvertidos.
Se desaconseja claramente la adicin de dos frmacos a la mezcla de
nutrientes.
Ejemplo prctico
Paciente que, segn los clculos, precisa 1.700 kcal y 75 g de protenas
(12 g de nitrgeno). Las kilocaloras no proteicas se apor tan al no tener
restricciones: 60% de glucosa que, a 4 kcal/g, equivale a 255 g, y 40%
en forma de lpidos que, a 9 kcal/g, equivale a 75 g. Se recomienda prac-
ticar con el CD interactivo adjunto.
CONTROLES EN NUTRICIN PARENTERAL
Clnicos. Deben realizarse de forma diaria, varias veces al da y cada vez
que surja una eventualidad, sobre todo en pacientes crticos (temperatura,
presin arterial, frecuencias cardaca y respiratoria, presin venosa central,
balance hdrico). Se recomienda realizar el registro de los datos antropo-
mtricos una vez por semana.
Analticos. Debe controlarse la glucemia capilar, al menos en las primeras
horas, ya que se ha demostrado que su control es decisivo para la correcta
evolucin, sobre todo en pacientes crticos. La frecuencia de este control
depender de los antecedentes de intolerancia hidrocarbonada, diabetes
o grado de estrs del paciente, as como de los resultados de los primeros
controles. En pacientes que no presentan estos antecedentes y en situacin
clnica estable, puede determinarse la glucosa en orina y, si es positiva o se
observa hiperglucemia en las pruebas analticas, realizar glucemias capilares.
Por lo general, el control de los electrolitos en sangre se realiza a diario;
segn la situacin del paciente, este control puede ser ms frecuente o
bien dilatarse a 48-72 horas. En cualquier caso, el control de los electroli-
tos aporta la informacin necesaria para elaborar la nutricin parenteral.
Una vez por semana hay que monitorizar la coagulacin, la funcin hepti-
ca, los triglicridos, el colesterol y las protenas viscerales. Otros niveles
especficos, como los niveles vitamnicos, por lo general se programan para
los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL
Clsicamente, las complicaciones de la nutricin parenteral se dividen en
infecciosas, no infecciosas (tradicionalmente conocidas como mecnicas
y relacionadas con la implantacin del acceso venoso) y metablicas. En
los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria, deben considerarse tam-
bin las complicaciones hepticas y seas. El mejor tratamiento siempre
es la prevencin: el conocimiento de las complicaciones permite tomar medi-
das especficas para adelantarse a su aparicin.
Infecciosas. Es importante diferenciar los tipos de infeccin asociada al cat-
ter, establecidos por los Centers for Disease Control (CDC) y que se recogen
en la tabla 3. La primera medida para tratar estas complicaciones infecciosas
es su prevencin: un equipo entrenado puede reducir la incidencia hasta sie-
te veces. Resultan de vital importancia desde los cuidados en el momento de
la colocacin del acceso venoso, hasta cada cambio o manipulacin de los
sistemas, as como los cuidados de los puntos de insercin de los catteres,
en los que es imprescindible respetar de forma estricta todas las medidas de
asepsia de las distintas guas de organizaciones, entre ellas las de los CDC.
En un paciente con fiebre que recibe nutricin parenteral, deben realizarse
hemocultivos, descartarse otros posibles focos (respiratorio, urinario, heri-
da quirrgica, etc.) y, si existe un elevado grado de sospecha de que el res-
ponsable de la fiebre es el acceso venoso, hay que retirar la nutricin paren-
teral y el acceso e iniciar tratamiento antibitico especfico (fig. 4).
Tabla 3. Complicaciones asociadas al catter central
Infecciosas
Tipo
Colonizacin
del catter
Infeccin del
orificio de salida
Infeccin del
tnel
Infeccin del
bolsillo reservorio
Bacteriemia asociada
a la nutricin parenteral
a
En los accesos no tunelizados, se recomienda retirar stos ante la sospecha o bien retirar la
nutricin parenteral hasta su confirmacin, si el estado del paciente lo permite, e iniciar trata-
miento antibitico por va intravenosa.
Contina
Definicin
Cultivo positivo (mtodo
MAKI: > 15 UFC o > 10
3
por cultivo cuantitativo) en
la porcin distal
Eritema e induracin en los
2 cm de piel alrededor del
catter, sin bacteriemia y
sin exudado purulento
Eritema e induracin ms
all de los 2 cm de igual
modo, sin bacteriemia
Eritema y necrosis de la
superficie del reservorio o
exudado purulento en la
bolsa subcutnea
Crecimiento de
microorganismos
Hemocultivo con clnica
de infeccin y sin otro foco
aparente
Con coincidencia cultivo
con la punta del catter y
gradiente > 5:1 de sangre
central a perifrica, sin otra
focalidad y con mejora
ante la retirada del catter
Manejo
a
Cuidados locales y
antibioterapia oral
Antibioterapia por va
intravenosa y retirada del
catter si la evolucin es
desfavorable
Antibioterapia por va
intravenosa y retirada del
catter
Antibioterapia parenteral y
retirada del reservorio si la
evolucin es desfavorable
Sellado, antibioterapia
parenteral
Retirada del catter en
caso de infeccin por
Staphylococcus aureus,
polimicrobiana o fngica,
inestabilidad
hemodinmica, metstasis
spticas, infecciones de
repeticin (v. texto)
En los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria que precisan accesos
venosos prolongados es muy impor tante intentar conser var el catter. A
continuacin se recogen los criterios para la retirada del catter:
Persistencia de fiebre o bacteriemia despus de 48-72 horas de iniciar-
se el tratamiento antibitico.
Existencia de metstasis spticas o tromboflebitis sptica.
Sepsis complicada con shock sptico, fracaso renal, distrs respirato-
rio, etc.
Infecciones causadas por hongos o microorganismos difcilmente trata-
bles con antibiticos (Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.) o infec-
ciones polimicrobianas.
Infeccin del tnel.
El tratamiento antibitico emprico se realiza siempre a travs del catter, con
una asociacin de glucopptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolida +
Tabla 3. Complicaciones asociadas al catter central (Continuacin)
No infecciosas
Complicacin
Mecnicas: neumotrax (1-10%),
canalizacin arterial (5%),
mal posicin, perforacin de un vaso
o taponamiento cardaco
Trombosis venosa
Oclusin del catter por precipitados
lipdicos
Oclusin del catter por precipitados
clcicos
UFC: unidades formadoras de colonias.
Manejo
Especfico de cada complicacin
Estreptocinasa o urocinasa (10.000 UI
y sellado)
Lavados con solucin de etanol
Lavados con solucin de HCl 0,1 N
aminoglucsido o aztreonam o cefalosporina de tercera generacin. En las
infecciones del orificio de salida o del tnel, se recomienda realizar slo cober-
tura de grampositivos con vancomicina intravenosa o cotrimoxazol oral.
La tcnica de sellado del catter es la administracin concentrada de
antibiticos en la luz del catter, durante al menos 12 das, para que ejer-
Figura 4. Algoritmo de decisin en paciente con nutricin parenteral y fiebre
Fiebre en paciente con NPD
Descartar otros
focos de fiebre
Sospecha de infeccin
asociada al catter
Extraccin de cultivos
Descartar otras
causas de fiebre
Tratamiento antibitico
convencional
Cultivos
Suspender
Ab
Completar
tto. Ab
Retirar
catter
Suspender
Ab
Completar
tto. Ab
Retirar
catter
Evolucin
favorable
Evolucin
desfavorable
Evolucin
favorable
Evolucin
desfavorable
Cultivos
Sellado del catter
con antimicrobianos
Suspender NPT
Sueroterapia por va perifrica
Valorar criterios de retirada de catter
Cultivos + Cultivos +
Ab: antibitico; NPD: nutricin parenteral domiciliaria; NPT: nutricin parenteral.
Tomada de: Cuerda C, Parn L. Complicaciones infecciosas de la nutricin parenteral domiciliaria.
El Farmacutico Hospitales. 2006;176:30-9. Reproducida con permiso.
81
za un efecto local con menos efectos sistmicos. Se aconseja hacer hemo-
cultivos cuantitativos a travs del catter durante el tratamiento, para ver
si ste se ha esterilizado. El sellado del catter con antimicrobianos se
prepara en una solucin con un volumen de 2-3 ml, con heparina al 5% y
con los siguientes antibiticos, en funcin de la sensibilidad del microor-
ganismo:
Vancomicina: 2,5-5 mg/ml.
Gentamicina: 5 mg/ml.
Amikacina: 1,5-3 mg/ml.
Ciprofloxacino: 1 mg/ml.
Anfotericina B: 2,5 mg/ml.
No debe realizarse la tcnica de sellado del catter en los siguientes casos:
Infecciones del tnel.
Infeccin por S. aureus o Candida spp.
Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metstasis sptica).
Reaparicin de la fiebre tras iniciar el sellado.
Cultivos positivos a los 7 das de tratamiento con el sellado del catter.
Obstruccin del catter.
No infecciosas. En este amplio grupo se incluyen las complicaciones rela-
cionadas con la implantacin o el uso del catter de carcter mecnico,
como obstruccin, trombosis, etc. Estas complicaciones se resumen en la
tabla 3.
En pacientes con nutricin parenteral domiciliaria, el manejo de estas com-
plicaciones est siempre condicionado por la necesidad de conser var el
acceso venoso. No existe acuerdo unnime sobre este tema; distintos gru-
pos han publicado sus protocolos, algunos de los cuales se exponen en
la tabla 4.
NUTRICIN EN CIRUGA
Tabla 4. Complicaciones metablicas de la nutricin parenteral
Agudas
Tipo
Hiperglucemia
Dficit de electrolitos
Alteraciones del
equilibrio cido-base
Sndrome de
realimentacin
Etiologa
Velocidad excesiva de
perfusin
Aporte excesivo
Estrs
Escaso aporte
Prdidas
Hipopotasemia/
hiperpotasemia
Excesivo aporte aninico
Estmulo de secrecin de
insulina ante un elevado
aporte de hidratos de
carbono que provoca
desviacin intracelular de
electrolitos, en general en
pacientes gravemente
desnutridos (fsforo,
magnesio y potasio)
Manejo
Disminuir aporte
Monitorizar glucemias
capilares
Administrar insulina en
bolsa y/o subcutnea
Suplementar
Evaluar aporte de cloruros
y acetato y ajustar segn
necesidades y situacin
clnica
Identificacin de pacientes
en riesgo de este sndrome
Reposicin electroltica
antes de iniciar la
alimentacin
Alcanzar objetivos de forma
gradual y lenta (no ms
de 20 kcal/kg peso actual,
ni ms de 1 g/kg peso de
protenas)
Suplementacin de
vitaminas y oligoelementos
al 100% (tiamina)
Si est instaurado, reponer
y tratamiento segn
consecuencia
Contina
Metablicas. Las complicaciones metablicas son fciles de evitar, si se rea-
liza una evaluacin precoz del paciente en situacin basal. Los cambios en
los niveles de glucemia (con el consiguiente riesgo de sndrome hiperosmo-
lar), los trastornos hidroelectrolticos y el riesgo de sndrome de realimenta-
cin constituyen las prioridades en el manejo de estas complicaciones.
Como se ha mencionado antes, tambin es importante controlar la hiper-
trigliceridemia. Valores superiores a 400 mg aconsejan la reduccin o, inclu-
so, la retirada de los apor tes grasos, y siempre evitar la sobrecarga de
hidratos de carbono.
Tabla 4. Complicaciones metablicas de la nutricin parenteral (Continuacin)
Medio y largo plazo
Tipo
Enfermedad hepatobiliar
y esteatosis heptica
(puede ser precoz)
Enfermedad
metablica sea
LCT: triglicridos de cadena larga; MCT: triglicridos de cadena media.
Etiologa
Enfermedad de base
Eliminacin del paso
heptico
Aporte de glucosa
y lpidos
Malabsorcin,
hipercortisolismo,
frmacos, acidosis
metablica, exceso de
vitamina D
Manejo
Utilizar va digestiva
Disminuir aporte calrico
Evitar la sobrecarga de
hidratos de carbono
Administrar la nutricin
de forma cclica
Utilizar emulsiones
lipdicas MCT-LCT al 50%;
lpidos estructurados o
emulsiones con aceite de
oliva
Vigilar la colelitiasis
Monitorizacin y
tratamiento especfico
Prevencin con calcio
y vitamina D
CASO CLNICO
Varn de 72 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, tabaquismo,
dislipidemia y cardiopata isqumica tipo infarto agudo de miocardio infe-
roposterior y realizacin de triple bypass 12 aos antes, que mantiene una
buena funcin ventricular residual en la actualidad. Siete aos antes se
le haba practicado una colectoma subtotal por carcinoma de colon. En la
actualidad segua tratamiento habitual con inhibidores de la enzima de con-
versin de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angioten-
sina II, estatinas y nitritos. Ingresa por abdomen agudo, siendo, la sospe-
cha diagnstica, de isquemia mesentrica. El paciente no refera prdida
de peso ni cambios recientes en la alimentacin, y su vida era activa, haca
ejercicio diariamente de forma reglada al menos durante una hora.
Su peso habitual era de 68 kg para una talla de 170 cm, su ndice de masa
corporal de 23,5 kg/m
2
, la presin arterial de 100/50 mmHg, la frecuen-
cia cardaca de 98 lpm, y estaba afebril. El hemograma mostraba un hema-
tocrito del 35%, con hemoglobina glucosilada de 11,9 g/dl, volumen cor-
puscular medio de 89, leucocitos de 12.000 cel./mm
3
con 60% de neutrfilos
y una coagulacin normal. La glucosa era de 91 mg/dl, la creatinina de
1,2 mg/dl, el sodio de 138 mEq/l, el potasio de 4,1 mEq/l, el cloro de
109 mE/l, la albumina de 3,9 g/dl y el calcio de 9,2 mg/dl.
El paciente es inter venido, con lo que se confirma el diagnstico de sos-
pecha, y es preciso la reseccin amplia del intestino delgado, dejando una
yeyunostoma terminal. La longitud estimada de intestino remanente
era de 54 cm.
Es el paciente candidato a soporte nutricional especfico?
S, sin ninguna duda, porque a pesar de que no tiene criterios de des-
nutricin al ingreso, es un paciente con alto riesgo de desnutricin, aun
sin considerar otros factores, slo por el tipo de inter vencin realizada
y la situacin final de su tubo digestivo como sndrome de intestino cor-
to (SIC).
En qu momento debemos iniciar la intervencin nutricional?
Lo antes posible. Los pacientes con SIC precisan un abordaje nutricional
especfico en las tres fases de su evolucin: la fase hipersecretora del poso-
peratorio inmediato, la fase de adaptacin y la fase final de mantenimien-
to y estabilizacin del proceso.
Cules son los requerimientos calrico-proteicos de este
paciente?
La estimacin de su gasto energtico basal por la ecuacin de Harris-Benedict
era de 1.358,5 kcal al da y su gasto energtico total (GET) era de 1.766
aplicando un ndice de estrs de 1,3.
Los requerimientos proteicos son: 68 kg 1,5 = 102 g.
Los requerimientos de nitrgeno son 102/6,25 g = 16,32 g (1 g de nitr-
geno = 6,25 g de protena).
Qu tipo de soporte nutricional requiere este paciente?
Este paciente va a precisar soporte nutricional especfico (SNE) en todas
sus modalidades y adems alimentacin natural. Lo esencial es adecuar
el SNE al momento evolutivo del SIC. Por definicin, un individuo con menos
de 60 cm de intestino delgado y sin colon es candidato a nutricin paren-
teral domiciliaria (NPD) (Guidelines ASPEN 2002).
En el posoperatorio inmediato precisar la administracin de NPT obliga-
toria a fin de garantizar el adecuado apor te de nutrientes y lquidos. Es
imprescindible tener en consideracin las elevadas prdidas de agua y elec-
trlitos por la yeyunostoma, as como de oligoelementos (destaca espe-
cialmente el cinc), siendo necesario ajustar requerimientos para prever las
deficiencias de stos (grado de recomendacin C, Guidelines ESPEN 2006).
En la medida de lo posible, en la fase posterior de adaptacin se recomienda
el uso continuo de nutricin enteral en cantidades limitadas para mejorar
la adaptacin intestinal, e introducir progresivamente la alimentacin natu-
ral, siempre sin dejar de administrar la NPT (grado de recomendacin C,
Guidelines ESPEN 2006).
Por ltimo, en la fase de mantenimiento, el paciente se podr beneficiar de
complementar la alimentacin natural con suplementacin oral y NPT, que
ser adaptada a las necesidades del paciente en nutrientes, lquidos y elec-
trlitos (grado de recomendacin C, Guidelines ESPEN 2006).
El uso de glutamina, hormona de crecimiento y frmulas enterales ricas en
hidratos de carbono y bajas en grasas en la fase de adaptacin ha demos-
trado ser eficaz en algunos estudios, aunque estos resultados no permiten
recomendar su utilizacin de forma generalizada (grado de recomenda-
cin C, Guidelines ESPEN 2006).
Qu tipo de acceso se necesita para la nutricin parenteral
total?
Es necesaria una va central, preferiblemente una subclavia. Nuestro pacien-
te era portador de este tipo de va, ya que haba salido del quirfano con
este acceso venoso central, tomado por el equipo de anestesia en ade-
cuadas condiciones de asepsia.
Cmo calcular la nutricin parenteral total inicial de este
paciente?
Estimamos que los requerimientos de lquidos del paciente eran elevados,
ya que las prdidas digestivas as lo confirmaban. Si sus requerimientos
tericos de agua por la edad eran de 30 ml/kg (2.040 ml/da) estimamos
aumentar el volumen que deba aportarse por las prdidas registradas has-
ta los 3.000 ml/da, con estrecha vigilancia de su tolerancia clnica dados
sus antecedentes de cardiopata.
Se program bolsa de NPT (tres en uno) de elaboracin en la farmacia de
nuestro centro con una proporcin 60/40 de hidratos de carbono/grasas
y una relacin kcal/nitrgeno.
Los clculos apuntaban a aportes de nitrgeno de 16,3 g como habamos
previsto inicialmente en su clculo, lo que supone 400 kcal proteicas. De
glucosa, 227 g. Esta cantidad corresponde al 60% de 1.366 kcal no pro-
teicas. De grasa, 55 g. Esta cantidad corresponde al 40% de las 1.366 kcal
no proteicas que deban administrarse.
Se establecieron los estndares de electrlitos con aumentos en los apor-
tes de sodio, cloro, potasio y cinc, que hasta tener los valores del labora-
torio de referencia debern ser aproximativos, por lo que en este tipo de
pacientes adquiere un inters especial el control.
La composicin final de la frmula de NPT se debe adaptar tambin a las
posibilidades de su elaboracin farmacutica en la campana de flujo lami-
nar (estndares de cada uno de los sustratos, capacidad limitada para admi-
nistrar distintos volmenes, etc.). De manera que teniendo en cuenta todas
las consideraciones, la composicin de la frmula fue:
Volumen: 3.000 ml.
Nitrgeno: 14 g + 2 g de glutamina en forma de dipptido Al-Glu; gluco-
sa: 225 g; grasa: 60 g.
Sodio: 140 mEq; potasio: 90 mEq; cloro: 100 mEq.
Calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fsforo: 20 mmol.
Cinc: 9 mg; vitaminas y oligoelementos diariamente.
Aadimos ranitidina 150 mg con la intencin de obtener un efecto protec-
tor gstrico y optimizar la adaptacin del intestino remanente.
Es conveniente que la nutricin parenteral total no se cambie
hasta el alta del paciente?
No, la NPT deber cambiar tantas veces como se modifique la evolucin cl-
nica del paciente. Es imprescindible su monitorizacin. En este caso, el
paciente presentaba, en los das posteriores, elevadas prdidas por la
ileostoma (1.500-2.000 ml al da) que requirieron modificar los aportes de
sodio (260 mEq en bolsa) y potasio (120 mEq da en bolsa), as como tra-
tamientos farmacolgicos con codena y en ltima instancia con octreoti-
da. Por otro lado, en el caso de que el paciente haya iniciado algn otro tipo
de aporte de nutrientes, bien sea alimentacin natural, nutricin enteral o
bien suplementacin oral.
Adems, este paciente, tras la administracin de la NPT, comenz a pre-
sentar glucosurias positivas; se le realizaron glucemias capilares, y presen-
t cifras de glucemia que oscilaban entre 180 y 260 mg/dl, que para su
correccin precisaron de una pauta de insulina regular subcutnea cada
6 horas. A partir de las siguientes 24 horas, se modificaron los aportes de
la NPT, aadiendo 18 unidades de insulina en la bolsa de NPT diariamente
y manteniendo una pauta de insulina rpida subcutnea de rescate.
Estara indicada la nutricin mixta en este caso?
S. Como ya hemos comentado, en este caso concreto sera conveniente
comenzar precozmente la nutricin enteral continua para facilitar la reha-
bilitacin, con una frmula estndar a pequeos volmenes que tendra el
objetivo de mejorar el trofismo intestinal. Se administrarn 500 ml con
bomba de infusin a 10 ml/h inicialmente. Pasadas 4-6 h, si la tolerancia
es adecuada, aumentar a 21 ml/h. La transicin posterior a la alimenta-
cin natural se har de forma gradual. De forma individual se decidir
aumentar aportes de nutricin enteral o iniciar alimentacin natural y suple-
mentacin oral en caso necesario. Poco a poco se corregirn los aportes
de macronutrientes en la NPT considerando los apor tes por la va diges-
tiva para evitar siempre la sobrecarga calrica, especialmente por va paren-
teral.
Existen diferencias entre la administracin de la nutricin
parenteral total hospitalaria y la domiciliaria?
S, aunque pocas, y fundamentalmente dependen de la situacin del pacien-
te.
La estabilidad clnica del paciente nos permitir intentar administrar la NPT
de forma cclica, es decir nocturna en 12 horas, para poder permitir al pacien-
te hacer su vida cotidiana libre de la unin al sistema de infusin de la NPT.
El acceso venoso que portar el paciente ser del tipo permanente (implan-
tado/tunelizado). Los controles bioqumicos se espaciarn ms en el tiem-
po con controles quincenales, mensuales y trimestrales, si la estabilidad
del paciente lo permite. La NPD es una tcnica muy til para el cuidado
de este tipo de pacientes que exige el entrenamiento y la formacin del
paciente y su cuidador principal en las habilidades, as como unas condi-
ciones sociosanitarias de la vivienda adecuadas que le permitan mantener
este tratamiento domiciliario.
En el caso de nuestro paciente, durante 14 das se form y entren a l y
a su esposa, y a las 4 semanas del ingreso hospitalario se le coloc un
catter Hickman tunelizado (24 h antes del alta domiciliaria).
Cul fue el tratamiento nutricional de este paciente al alta?
1. Recomendaciones alimentarias para la reseccin intestinal (descritas en
el texto).
2. Suplementos calrico-proteicos de consistencia crema/pudin, dos al da.
3. NPT cclica nocturna con 1.800 ml cada 12 horas (nitrgeno: 8 g; glu-
cosa: 150 g: grasa: 40 g; sodio: 260 mEq; potasio: 110 mEq; cloro:
110 mEq; calcio: 10 mEq; magnesio: 10 mEq; fsforo: 15 mmol; cinc:
9 mg; vitaminas, oligoelementos, insulina regular 14 UI y ranitidina
150 mg).
4. Codena 30 mg cada 8 horas por va oral.
5. Octreotida: 50 g cada 8 horas por va subcutnea.
6. Monitorizacin diaria de constantes y balance hdrico, as como quince-
nal de iones, protenas viscerales y visita mdica. Segn evolucin, espa-
ciar los controles analticos y las revisiones clnicas.
BIBLIOGRAFA
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr.
2002;26 (suppl 1):SA1-138.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections. MMWR. 2002;51:1-29.
De la Cuerda Comps C, Bretn Lesmes I, Bonada Sanjaume A, Planas Vila M. Protocolo
para el diagnstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con el catter en el
paciente con nutricin parenteral domiciliaria. Rev Clin Esp. 2005;205(8):386-91.
Dudrick SJ. History of vascular access. JPEN. 2006;1:47-56.
Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients.
JAMA. 2003;290:2041-7.
Gomis P. Nutricin parenteral. En: Gil Hernndez A, editor. Tratado de Nutricin. 1. ed.
Madrid: Accin Mdica; 2005. p. 169-204.
Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Parenteral Nutrition Guidelines Working
Group. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric
Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol. 2005;41(suppl 2):S1-87.
Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domici-
liaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9.
Planas Vila M, grupo NADYA. Registro de la nutricin parenteral domiciliaria (NPD) del ao
2002. Nutr Hosp. 2004;19(suppl 1):35.
SENPE. Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral. Protocolos para la pres-
cripcin de nutricin parenteral y enteral. Documento 2- B-EP-1998. Disponible en:
http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_consenso/senpe_consenso_prescrip-
cion_2.pdf
Steiger E, HPEN Working Group. Consensus Statement Regarding Optimal Management
of Home Parenteral Nutrition (HPN) Access. JPEN. 2006;30(1):S94-S95.
Van den Bergue G, Wouters P, Weekers F, Ver waest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al.
Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit. N Engl J Med.
2001;345(19):1359-67.
Zaloga GP. Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts:
assessment of outcomes. Lancet. 2006;367:1101-11.
La nutricin artificial est indicada en cualquier paciente grave que no pue-
de recibir una dieta por va oral durante un perodo prolongado o que tie-
ne desnutricin preexistente.
El cirujano debe dilucidar, ante cada caso concreto, la manera ms segu-
ra y adecuada de nutrir al paciente, basndose en su enfermedad y a
las semanas que prev que el individuo pueda nutrirse adecuadamen-
te por s mismo.
Siguiendo las recomendaciones de las publicaciones de las guas clnicas
actuales, en las que se afirma que hay que mejorar la recuperacin de
los pacientes despus de la ciruga, la nutricin artificial constituye un obje-
tivo importante en el tratamiento perioperatorio.
Los aspectos que debe incluir la nutricin artificial son los siguientes:
Evitar largos perodos de ayuno preoperatorio.
Restablecer la nutricin oral tan pronto como sea posible, despus de la
ciruga.
Integrar la nutricin enteral en el conjunto del tratamiento del paciente.
Control metablico (p. ej., glucemia).
Reducir los factores que exacerben el catabolismo relacionado con el
estrs o que alteren la funcin gastrointestinal.
Movilizacin precoz.
La nutricin enteral debe ser la primera opcin para alimentar a un pacien-
te, aunque se est tratando con un intestino parcialmente limitado en su
funcin y longitud. El xito de la nutricin enteral requiere, con frecuencia,
una atencin continuada. Esto ha llevado a muchos cirujanos a preferir la va
parenteral, que es ms complicada pero est bien sistematizada. Es verdad
que, en ocasiones, la nutricin parenteral es obligada, pero la complejidad y
la comodidad no deben convertirse en los factores determinantes de la va
de nutricin. El intestino delgado es el rgano linfoide por excelencia con
propiedades inmunolgicas debidas a la gran riqueza del tejido linfoide aso-
ciado al intestino (GALT). Regula la respuesta inflamatoria sistmica y man-
tiene la secrecin gstrica cida, el peristaltismo y la sntesis de la IgA
secretora, las hormonas, las mucinas, etc., que contribuyen a mantener las
propiedades fisiolgicas e inmunolgicas gastrointestinales.
La nutricin parenteral, al igual que el ayuno, inhibe la estimulacin gas-
trointestinal y la secrecin de hormonas y de la perfusin intestinal regio-
nal. Adems, induce atrofia y desorganizacin de la mucosa intestinal y dis-
minuye la superficie de absorcin, lo cual sumado al empleo de antibiticos
de amplio espectro, inhibidores H
2
o de la bomba de protones favorece
la colonizacin de la mucosa por microorganismos oportunistas que alte-
ran la membrana intestinal, lo que a su vez favorece el paso de bacterias
gramnegativas (coliformes) y sus endotoxinas por traslocacin bacteriana
a la va sistmica. Esto origina una respuesta inmunitaria anormal induci-
da por la isquemia y la hipotensin que resultan de la activacin de la
cascada proinflamatoria (cido araquidnico).
La nutricin parenteral debe reservarse para los siguientes casos: pacien-
tes que no pueden recibir nutricin enteral; cuando la va enteral no es sufi-
ciente para alcanzar los requerimientos nutricionales; cuando el tubo diges-
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL FRENTE
A NUTRICIN PARENTERAL
tivo no puede abordarse adecuadamente, y cuando los pacientes presen-
tan intolerancia a la nutricin enteral.
La nutricin parenteral no est indicada en los pacientes bien nutridos,
leves o menos graves que conservan intacta la funcin absortiva del apa-
rato gastrointestinal o bien en aquellos pacientes que, a pesar de la agre-
sin, van a reiniciar la ingesta oral o enteral en 7 das.
Se recomiendan las siguientes estrategias, a fin de aumentar los benefi-
cios de la nutricin parenteral: administrar grasas en bajas dosis, comple-
mentar la nutricin parenteral con glutamina y usar insulina para el con-
trol de las glucemias.
Las ventajas de la nutricin enteral son las siguientes: es ms fisiolgica y
segura, mantiene la integridad de la barrera mucosa intestinal, mejora la evo-
lucin del paciente y es ms econmica.
En cuanto a los inconvenientes, la nutricin enteral precisa ms tiempo
para completar el apoyo nutricional total y depende del estado hemodinmi-
co y funcional del tubo digestivo.
La inestabilidad hemodinmica, el empleo de frmacos vasoactivos y la
hipotensin ar terial consiguiente originan una hipoper fusin intestinal o
sndrome de bajo gasto esplcnico con baja tolerancia a la nutricin ente-
ral.
Con frecuencia, la nutricin enteral tiene que asociarse a la nutricin paren-
teral en los primeros das del posoperatorio, para conseguir el aporte nutri-
cional adecuado. Tan pronto como sea posible, debe aumentarse la nutri-
cin enteral (para administrar los nutrientes adecuados) e interrumpirse la
nutricin parenteral. El empleo de ambas vas, denominado a veces nutri-
cin mixta o complementaria, implica el uso de la nutricin enteral para man-
tener la integridad intestinal y estimular su funcin, mientras que la nutri-
cin parenteral se emplea para cubrir las restantes necesidades nutricionales
del paciente, por ejemplo, el sndrome del intestino corto, en el que este
tipo de nutricin es particularmente ventajosa.
La nutricin parenteral tambin est indicada cuando existen claras con-
traindicaciones para el empleo de la nutricin enteral o bien cuando no pue-
de obtenerse una va de acceso enteral. Es una recomendacin de grado B
que la nutricin parenteral reduce la mortalidad en pacientes que no pue-
den ser nutridos por va enteral en las 24 horas posteriores a su ingreso
en una unidad de cuidados intensivos.
CASO CLNICO
Mujer de 73 aos de edad diagnosticada de adenocarcinoma de la unin
gastroesofgica (T3N2M0) que fue sometida a quimioterapia complemen-
taria con buena respuesta. Se realiz una esofagectoma subtotal con gas-
troplastia transhiatal y anastomosis gastroesofgica cer vical e insercin
de catter de yeyunostoma 9 Fr. para nutricin enteral precoz.
Peso: 78,80 kg; talla: 165 cm; edad: 73 aos; ndice de masa corporal:
28,5.
Clculo de requerimientos para la nutricin enteral precoz
Segn el clculo de la ecuacin de Harris-Benedict por: 655 + (9,56
78,800) + (1,85 165) (4,68 73) = 1.371,1 kcal, se requerirn 1.363
kcal/da por el grado de estrs de 2 (ciruga mayor programada); corres-
ponderan 1.800 kcal/24 h.
La frmula enteral escogida: dieta especfica inmunomoduladora.
La densidad calrica es de: 1 kcal/ml (dieta normocalrica).
Segn el grado de estrs 2, la relacin de g N/kcal no proteicas es de
1/140, por lo que el N necesario es de 16 g.
El volumen en mililitros es de: 1.500 ml/24 h, dicho clculo se realiza
sabiendo que la dieta escogida contiene 4,5 g de N por envase de 500 ml
(500 16/4,5).
La velocidad de infusin es de: 1.500 ml/24 h = 62,5 ml/h.
Se pauta nutricin enteral precoz en la primeras 24 horas con una dieta
especfica. Debe iniciarse a un ritmo de 20 ml/h, y aumentarse progresi-
vamente hasta conseguir el aporte adecuado (1.500 ml/24 h) al tercer o
cuarto da del posoperatorio.
La paciente present una complicacin mecnica del catter de yeyunostoma,
lo que oblig a suspender la nutricin enteral y a pautar nutricin parenteral
total. Gasto metablico en reposo: 1.373 kcal/da, por grado de estrs 2.
Resultan 1.800 kcal NP con una distribucin de hidratos de carbono y grasas
60-40% (1.071 kcal de HC y 714 kcal de lpidos); 12,75 g N total. Relacin N-
kcal NP 1/140 (N/kg de peso 0,16 g).
En resumen: 200 g de glucosa; 50 g de lpidos (triglicridos de cadena
media [MCT]/triglicridos de cadena larga [LCT]); N = 12,75 g; Na = 100
mEq; K = 60 mEq; Cl = 90 mEq; Ca = 10 mEq; P = 20 mmol; Zn = 6 mg;
Mg = 10 mEq; vitaminas y oligoelementos.
Deben administrarse de la siguiente manera: 900 ml de suero glucosado
al 30%, ms 400 ml de una emulsin de lpidos al 20% de MCT/LCT, ms
750 ml de una solucin de aminocidos que contienen 17 g/l.
El volumen total a administrar es de 2.100 ml/da, segn las soluciones
que aadiremos, electrolitos, vitaminas y/o oligoelementos, que debern
infundirse a un ritmo de 86 ml/h, de forma progresiva, la mitad del volu-
men total el primer da y el resto el segundo da o iniciamos con 50 ml/h.
A las 12 horas aumentamos el ritmo a 70 ml/h y si hay buena tolerancia
y no existen problemas de hiperglucemias o glucosurias a las 24 horas
administraremos a 86 ml/h.
La paciente present una fstula cer vical sin complicaciones spticas
bien canalizada por el drenaje que cerr espontneamente el 16. da del
posoperatorio. Una vez sustituido el catter de yeyunostoma, se reinici la
nutricin enteral de forma progresiva y complementaria, a la vez que se dis-
minuy de forma inversa la nutricin parenteral total hasta suspenderla, y
se mantuvo la nutricin enteral durante la noche y durante el da se admi-
nistr dieta oral hasta el cierre de la fstula programada.
BIBLIOGRAFA
American Society for parenteral and enteral nutrition clinical guidelines. Section III: rou-
tes to deliver nutrition support in adults. JPEN. 1993;17:S8A.
Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutri-
tion: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2001;74:534-42.
British Association for parenteral and enteral nutrition. Current perspectives on enteral
nutrition in adults. United Kingdom: British Association for parenteral and enteral nutri-
tion; 1999.
Casas M, Mora J, Fort E, Aracil C, Busquets D, Galter S, et al. Total enteral nutrition vs.
total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Rev Esp Enferm
Dig. 2007;99:264-9.
Delany HM, Carnevale NJ, Garvey JW. Jejunostomy by a needle catheter technique. Surgery.
1973;73:786-90.
Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutri-
tion compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?
A systematic review of the literature. Nutrition. 2004;20:843-8.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian Critical Care Clinical
Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition sup-
port in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2003;27:355-73.
Ortiz C. Nuevos nutrientes en nutricin enteral y parenteral. En: Gil A, editor. Tratado de
nutricin. Madrid: Accin Mdica; 2005. p. 205-32.
Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-
analysis of trial using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005;31:12-
23.
Importancia de la farmaconutricin
en el perioperatorio
Julin Pina Arroyo
La nutricin y el sistema inmunitario estn relacionados. En el paciente des-
nutrido, la respuesta inmunolgica est disminuida y, ante un cuadro de
inflamacin, el metabolismo y el gasto energtico estn alterados. Los
pacientes desnutridos sometidos a inter venciones quirrgicas presentan
mayor incidencia tanto de complicaciones infecciosas como de mortalidad.
La inmunodepresin secundaria a la desnutricin puede corregirse con una
adecuada nutricin.
En la dcada de los noventa aparecieron dietas con distintos sustratos
inmunoestimuladores con el objetivo principal de incrementar la defensa
inmunolgica. El empleo de estas dietas se denomin farmaconutricin.
La farmaconutricin se define como el soporte nutricional que, adems de
suministrar la cobertura de los requerimientos nutricionales, modula la res-
puesta inflamatoria y mejora los mecanismos de defensa y la capacidad de
recuperacin de los pacientes. Con la farmaconutricin, adems de obte-
nerse energa, se intenta mejorar el sistema inmunitario. La aplicacin cl-
nica con inmunonutrientes se denomina tambin inmunonutricin.
Importancia de la farmaconutricin
en el perioperatorio
Los objetivos de la farmaconutricin son los siguientes:
1. Aportar los requerimientos metablicos y nutricionales.
2. Modular la respuesta inflamatoria.
3. Mejorar los mecanismos de defensa.
4. Contribuir a la recuperacin global del paciente.
En la figura 1 se recogen las posibilidades teraputicas de la farmaconu-
tricin en el perioperatorio.
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIN EN EL PERIOPERATORIO
Farmaconutricin perioperatoria
Posoperatoria
enteral precoz
< 24 h
Posoperatoria
artificial
Preoperatoria
Respuesta
inflamatoria
Inmunodepresin
Complicaciones
secundarias
a la agresin
Estimula el
trofismo intestinal
Mejora el estado
nutricional
Disminuye las
complicaciones
Desnutricin
posoperatoria
Inmunodepresin
Infecciones
Complicaciones
de las heridas
Previene
* Disminuye las complicaciones infecciosas
* Mejora la cicatrizacin de las heridas
* Reduce la estancia hospitalaria
* Disminuye los costes
Reduce/evita
Figura 1. Farmaconutricin perioperatoria
Entre los sustratos que pueden considerarse inmunonutrientes estn la
arginina, la glutamina, los cidos grasos de la serie omega-3, los nucle-
tidos, los antioxidantes (las vitaminas A, B, C y E, y los oligoelementos sele-
nio, cobre, cinc y magnesio) y la fibra diettica.
Arginina. Es un aminocido semiesencial que puede ser esencial en las
situaciones hipermetablicas y spticas. Es necesaria para la sntesis del
colgeno en la cicatrizacin de las heridas. Adems, estimula la produccin
de xido ntrico, que a su vez tiene accin vasodilatadora, favorece la fago-
citosis y mejora la respuesta inmunolgica. La aplicacin clnica de la
arginina se realiza con mezclas de dietas enterales de farmaconutrientes.
Glutamina. Es el aminocido ms abundante en el cuerpo humano. Es un
aminocido no esencial que puede ser esencial en pacientes hipercatab-
licos. La glutamina es el combustible primario de las clulas de divisin
rpidas (como enterocitos y linfocitos) y sirve para regular la sntesis de las
protenas. La fuente principal de glutamina en situacin de estrs proce-
de del msculo. El dficit de glutamina puede producir alteraciones fun-
cionales y mor folgicas en las mucosas intestinal y pulmonar, el endote-
lio vascular y el sistema inmunolgico. Los estudios clnicos han demostrado
que la glutamina reduce las complicaciones infecciosas y la traslocacin
bacteriana, incrementa la eliminacin de los grmenes que han cruzado
la barrera intestinal, mejora la respuesta inmunitaria y el balance nitroge-
nado y disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad.
Nucletidos. Los nucletidos son necesarios para la sntesis de los cidos
nucleicos (ADN, ARN). Son esenciales para mantener una funcin inmunol-
gica normal. Pueden reducir las complicaciones infecciosas y la estancia hos-
pitalaria.
cidos grasos omega-3. Se encuentran en abundancia en el aceite de pes-
cado, intervienen en la regulacin de la inflamacin y de la respuesta inmu-
nolgica. Adems mejoran el sistema inmunolgico, al competir con el
cido araquidnico (omega 6) en la cascada enzimtica. Los cidos grasos
omega-3 incluidos en las principales frmulas conocidas para la farmaco-
nutricin desempean un papel antiinflamatorio.
Micronutrientes con actividad antioxidante. Son oligoelementos y vitaminas
(selenio, cinc, vitaminas E y C, etc.). En general realizan funciones enzi-
mticas, actuando en la regularizacin de procesos metablicos. El dfi-
cit puede producir alteraciones inmunolgicas y retraso en la cicatrizacin.
Fibra diettica. La fibra insoluble o no fermentable incrementa el bolo fecal
y favorece el trnsito intestinal. La fibra soluble o fermentable es funda-
mental para la produccin de cidos grasos de cadena corta en la luz intes-
tinal. La asociacin de ambas fibras contribuye a mantener la funcin del
tubo digestivo y de la barrera intestinal.
En la tabla 1 se resumen los efectos producidos por la administracin de
farmaconutrientes.
EVIDENCIA CLNICA SOBRE EL EMPLEO DE LA
FARMACONUTRICIN
La utilizacin de dietas enriquecidas con inmunonutrientes ha generado un
gran nmero de estudios y metaanlisis. Existen cuatro metaanlisis publi-
cados acerca del aporte enteral de mezclas de farmaconutrientes. Heys et
al., que realizaron 11 trabajos, con un total de 1.009 pacientes, concluye-
ron que estas dietas disminuyen de forma significativa el ndice de infec-
ciones y los das de estancia hospitalaria. Beale et al. llevaron a cabo 12
estudios, con 1.482 pacientes. Los resultados de sus anlisis muestran
una reduccin significativa de las infecciones, de los das que los pacien-
tes estaban conectados al respirador y de la estancia hospitalaria. Heyland
et al., en base a 22 trabajos y 2.419 pacientes, concluyeron que las dietas
enriquecidas con inmunonutrientes disminuyen las infecciones y la estan-
cia hospitalaria. Montejo et al. analizaron 26 trabajos, con un total de 2.266
pacientes, y observaron una disminucin importante de las complicaciones
infecciosas, los das de ventilacin asistida y las estancias hospitalarias.
Los autores concluyeron que el empleo de dietas enriquecidas con farma-
conutrientes logra un descenso en las complicaciones infecciosas, el tiem-
po de ventilacin mecnica y la estancia hospitalaria y no tiene un efecto
significativo sobre la mor talidad. Aconsejan este tipo de nutricin en los
Tabla 1. Efectos descritos despus del aporte de farmaconutrientes
Mejora de la respuesta inmunolgica
Disminucin del catabolismo proteico
Aumento de la sntesis proteica en el msculo esqueltico
Mejora del balance nitrogenado
Efecto trfico sobre la barrera intestinal
Disminucin de la traslocacin bacteriana
Incremento de la lisis bacteriana de microorganismos traslocados
Mejora de la regeneracin heptica
Modulacin de la sntesis de eicosanoides
Efecto antiinflamatorio
Efecto antioxidante
Mejor absorcin de nutrientes
Mejor cicatrizacin
Prevencin de la lesin de isquemia/reperfusin
Estmulo de la secrecin hormonal
Aumento en la sntesis de xido ntrico
Aumento en la supervivencia
Disminucin de las infecciones
Disminucin de la estancia hospitalaria
pacientes que van a someterse a ciruga abdominal por cncer y, espe-
cialmente, en los pacientes malnutridos en el preoperatorio y el posopera-
torio, en pacientes en la unidad de cuidados intensivos con APACHE de
10-20 y en pacientes con traumatismos mltiples.
El beneficio de la farmaconutricin en los pacientes que van a ser inter-
venidos de cncer del aparato gastrointestinal superior y de cncer farn-
geo ha sido publicado en diferentes estudios. Braga et al., en 2002, publi-
caron un estudio sobre 150 pacientes con desnutricin impor tante a los
que se administr 1 l de frmula oral, enriquecida con inmunonutrien-
tes, en su domicilio durante 7 das. Hubo tres grupos: a) grupo de con-
trol, que recibi nutricin convencional (grupo 1); b) grupo que recibi
suplementacin oral de 1 l de frmula enriquecida con inmunonutrientes
en el preoperatorio y nutricin convencional en el posoperatorio (grupo 2),
y c) grupo que recibi farmaconutricin oral en el preoperatorio y el pos-
operatorio (grupo 3). El nmero de complicaciones disminuy en el grupo
2, y la disminucin fue ms significativa en el grupo 3. Las complicacio-
nes totales disminuyeron del 42 al 28% en el grupo 2, y al 18% en el gru-
po 3. Gianotti et al., en un estudio publicado en 2002 sobre pacientes
normonutridos, con farmaconutricin en el preoperatorio durante 5 das y
pre- y posoperatoria, encontraron beneficios significativos de la farmaco-
nutricin con disminucin de las infecciones posoperatorias y de la estan-
cia hospitalaria.
INDICACIONES DE LA FARMACONUTRICIN
Segn indican las Guas de la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral
y Enteral (ASPEN) de 2002, las dietas con farmaconutrientes deben utili-
zarse en los siguientes casos (grado de recomendacin A): a) pacientes
sometidos a ciruga del tubo digestivo (esfago, estmago, pncreas y rbol
biliar) con desnutricin moderada o grave (albmina < 3,5 g/dl); b) pacien-
tes gravemente desnutridos (albmina < 2,8 g/dl) sometidos a ciruga del
tubo digestivo bajo; c) pacientes con traumatismo penetrante con un ndi-
ce de gravedad > 18, con lesiones en ms de un sistema (abdomen, trax,
cabeza, extremidades y columna), y d) pacientes con traumatismo abdo-
minal con un ndice de gravedad > 20, es decir, con lesiones graves en el
colon, el pncreas, el duodeno, el hgado y el estmago. Ciruga de cn-
cer de cuello (faringectoma, laringectoma).
La farmaconutricin no est indicada en los siguientes casos: a) pacientes
que recuperarn la nutricin oral en < 5 das; b) obstruccin intestinal infe-
rior distal; c) hipoper fusin esplcnica, y d) hemorragia digestiva alta con
vaso visible por endoscopia.
Las recientes Guas de la Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral
(ESPEN, 2006) presentan las siguientes recomendaciones:
Se recomienda el uso de nutricin enteral en el perioperatorio, preferen-
temente con sustratos inmunomoduladores, independientemente del ries-
go nutricional, en pacientes que van a ser sometidos a:
Ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello (laringectoma, faringec-
toma) (A),
Ciruga mayor por cncer gastrointestinal (esofagectoma, gastrectoma
y duodenopancreatectoma) (A),
Despus de trauma grave (A).
Si es posible, iniciar el aporte de estas formulas inmunomoduladoras de
5 a 7 das antes de la ciruga y continuar posoperatoriamente de 5 a 7
das despus de la ciruga no complicada (C).
Las frmulas inmunomoduladoras son superiores a las formulas estn-
dar en ciruga mayor por cncer gastrointestinal y ciruga mayor por cn-
cer de cabeza y cuello y en pacientes politraumatizados (A).
Las formulas inmunomoduladoras tambin son superiores a las estndar
en los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y sndrome de
distrs respiratorio del adulto (ARDS) (B).
Los pacientes de UCI que no toleran ms de 700 ml al da de nutricin
enteral, no deben recibir frmulas inmunomoduladoras (B).
CANTIDAD Y TIEMPO DE ADMINISTRACIN DE LAS DIETAS
CON FARMACONUTRICIN
Se aconseja la administracin en el preoperatorio de dietas por va ente-
ral enriquecidas con inmunonutrientes en cantidad de 1.000 ml/da, duran-
te 5-7 das antes de la intervencin (grado C). Es preferible su administra-
cin antes del ingreso hospitalario. Debe continuarse con la nutricin enteral
precoz en el posoperatorio. En las primeras 24 horas, sta se administra-
r por sonda de yeyunostoma o sonda nasoyeyunal (10-20 ml/hora) hasta
llegar, al tercer da, a unos 1.500 ml/da durante 7-10 das, si se tolera
(grado C). Las dietas con inmunonutrientes no se recomiendan en pacien-
tes con sepsis grave.
CASO CLNICO
Paciente varn; edad: 74 aos; talla: 160 cm; peso en el momento del ingre-
so hospitalario: 55 kg; prdida de peso: 10 kg en 1 mes; albmina: 2,5.
Intervenido de adenocarcinoma del cardias, al que se le ha realizado gas-
trectoma total con reconstruccin en Y de Roux ms yeyunostoma de ali-
mentacin.
Tipo de nutricin perioperatoria? Calcular la cantidad
y duracin de la nutricin en el posoperatorio?
1. Puesto que el paciente presenta un grado de desnutricin grave (prdida de
peso > 10%; albmina < 2,8), se aconseja dieta con farmaconutrientes.
2. En el preoperatorio, se aconseja dieta de textura modificada variada y la
toma oral de suplementos de dieta farmaconutriente de 1000 ml/24 h,
durante 5-7 das.
3. Iniciar la nutricin enteral por yeyunostoma en el posoperatorio inme-
diato (250-500 ml/24 h) y aumentar progresivamente la dieta.
4. Necesidades lquidas (30-35 ml/kg/da): 1.925 ml.
5. Necesidades calricas: si se aplica la ecuacin de Harris-Benedict con
un grado de estrs 3, las necesidades calricas son de 1.580 kcal/da.
Con una relacin N:kcal de 1:130, necesita 12 g de N que corresponde
a 0,20-0,24 g/kg de peso.
6. Se aconseja una dieta farmaconutriente de 1.500 ml/da en el posope-
ratorio, por yeyunostoma, durante 7-10 das.
BIBLIOGRAFA
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2002;26(1 suppl):1SA-138SA.
Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of
clinical outcome. Crit Care Med. 1999;27(12):2799-805.
Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutricional approach in malnouri-
shed surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg. 2002;137:174-80.
Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G. A randomized controlled trial of preoperative
oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer.
Gastroenterology 2002;122(7):1763-70.
Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become
routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001;286(8):944-
53.
Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key
nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized con-
trolled clinical trials.Ann Surg 1999;229(4):467-77.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayer M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23.
Montejo JC, Zarazaga A, Lpez Mar tnez J, Urrutia G, Roqu M, Blesa AL, et al.
Inmunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement.
Clin Nutr. 2003; 22:221-33.
Planas M, Pradell i Teigell J. Impor tancia de la nutricin en el perioperatorio. Novar tis
Consumer Health S.A.
Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines
on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25:224-44.
ASPECTOS PRCTICOS
Manejo del soporte nutricional
Protocolo de actuacin
lvaro Garca-Manzanares y Vzquez de Agredos
DETECCIN DE LA DESNUTRICIN
Existe un elevado porcentaje de desnutricin hospitalaria del 30-50%, y
sta constituye la enfermedad ms prevalente en el hospital, con unas con-
secuencias deletreas para el enfermo en todos los niveles y en el mbi-
to en el que nos movemos para el resultado de la propia ciruga, lo que
genera una morbimortalidad y una estancia media mayores.
La solucin a este problema debe llegar desde la coordinacin de un equi-
po multidisciplinario. En todos los pacientes ingresados ha de tenerse en
cuenta su estado nutricional en el momento del ingreso de ah el inters
de los mtodos de cribado ya comentados y el tipo de intervencin al que
va a ser sometido, estableciendo de este modo un esquema teraputico
nutricional en el momento del ingreso que ha de revaluarse peridicamen-
te para asegurarse de que el paciente recibe el aporte necesario para su
enfermedad, con el fin de garantizar el mejor estado nutricional, tanto antes
como despus de la ciruga.
El principal filtro, a la hora de valorar el estado nutricional de un paciente,
deben ser su propio mdico y su enfermera responsable, los cuales deben
valorar su estado nutricional en el momento del ingreso hospitalario. De un
modo prctico, si se tiene en cuenta el tanto por ciento de prdida de peso
previo, tenemos un excelente punto de partida. Este parmetro se incluye
en todas las herramientas de cribado de la desnutricin. De este modo esta-
blecemos el grado de desnutricin: leve, moderado o grave (tabla 1).
116 ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Tabla 1. Prdida de peso
Tiempo Leve (%) Moderada (%) Grave (%)
1 semana 1-2 2 > 2
1 mes < 5 5 > 5
2 meses 5 5-10 > 10
3 meses < 10 10-15 > 15
Un ejemplo es el sistema MUST (fig. 1), en el que se incluyen el cribado y
la valoracin.
Una vez detectados los pacientes en riesgo, stos deben someterse a una
valoracin nutricional completa que incluya un programa bsico para eva-
luar el estado nutricional: historia clnico-diettica, exploracin fsica y par-
metros antropomtricos y bioqumicos. Remitimos al lector al apar tado
correspondiente de este texto.
INDICACIN DE MEDIDAS DE SOPORTE NUTRICIONAL
Como sopor te nutricional se entienden todas aquellas medidas encami-
nadas a restablecer o evitar un estado de desnutricin. En virtud del cami-
no para obtener nuestro objetivo, el soporte nutricional puede dividirse en
Figura 1. Sistema MUST
6
Paso 1
Puntuacin por el IMC
Paso 2
Puntuacin por prdida
de peso
Paso 3
Efecto de la
enfermedad aguda
IMC kg/m
2
Puntos
20 = 0
18,5 20 = 1
18,5 = 2
IMC = peso (kg) / (talla)
2
(m)
*
Puntuacin IMC:
PP
**
involuntaria los ltimos
3-6 meses
% Puntos
5 = 0
5 10 = 1
10 = 2
peso
peso
(% PP) =
inicial actual
100
peso inicial
Puntuacin % PP:
Paciente con enfermedad
aguda
***
y que ha estado o
es probable que est sin
aporte nutricional por ms de
5 das
2 puntos
Puntuacin:
0 puntos: riesgo bajo
Cuidados clnicos rutinarios
Repetir screening
Hospital: semanalmente
Cuidados domiciliarios:
mensualmente
Ambulatorio: anualmente
para grupos especiales,
p. ej.: > 75 aos
1 punto: riesgo medio
Observar
Hospital y cuidados domiciliarios
Valoracin de ingesta de slidos y lqui-
dos de 3 das
Si es adecuada o mejora, no es nece-
saria actuacin clnica
Si no mejora: actuar segn el protoco-
lo local
Repetir screening: semanalmente en
hospital y mensualmente en cuidados
domiciliarios
Comunidad
Repetir screening cada 2-3 meses con
consejo diettico si es necesario
2 puntos: riesgo alto
Tratar
Domicilio, hospital o comunidad:
Mejorar la ingesta nutricional global,
primero con dieta culinaria, si es nece-
sario enriquecida, o con suplementos
Remitir a la UNCYD o seguir el proto-
colo local
Monotorizar y revisar el plan de cuida-
dos:
Hospital: semanalmente
Domicilio: mensualmente
Ambulatorio: mensualmente
Paso 4. Sume los puntos para calcular el riesgo global de malnutricin
Riesgo global de malnutricin
Paso 5. Gua de actuacin
Ingesta adecuada o mejoran-
do, cercana a la habitual
Poca o ninguna relevancia
clnica
Ingesta inadecuada o empeo-
rando
Relevancia clnica
*Si es imposible tallar y/o pesar al paciente vea el reverso para medidas alternativas o utilice criterios subjetivos.
**Es un factor de riesgo nutricional ms importante que el IMC.
***Incluye condiciones agudas, fisiopatolgicas o psicolgicas: pacientes crticos, dificultad para tragar (accidente vascular cerebral), trauma-
tismo craneoenceflico, ciruga gastrointestinal, etc.
IMC: ndice de masa corporal; PP: prdida de peso; UNCYD: unidad de nutricin clnica y diettica.
Tomado y modificado de: BAPEN, Advancing Clinical Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool
[Internet]. 2006 [fecha de consulta 24 de marzo de 2009]. Disponible en: http://www.bapen.org.uk
recomendaciones culinarias a travs de la dieta oral, o bien soporte nutri-
cional especializado. Las modalidades del soporte nutricional especializa-
do son las siguientes: suplementacin oral, nutricin enteral y nutricin
parenteral o la combinacin de ambas. Existe una amplia evidencia cient-
fica de los beneficios de la nutricin enteral sobre la nutricin parenteral,
siempre que se conserve la capacidad de absorcin y de digestin del tubo
digestivo, puesto que:
1. Es ms fisiolgica, al ser la puer ta de entrada natural de los alimen-
tos. Su llegada pone en marcha la sntesis y la secrecin de una serie
de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secre-
tora del aparato digestivo, as como sobre la utilizacin de los nutrien-
tes absorbidos.
2. Mantiene la integridad anatmica y la actividad secretora del aparato
digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales.
3. Presenta menor nmero de complicaciones tcnicas, metablicas e infec-
ciosas.
4. Es ms fcil de preparar y de administrar. La nutricin enteral requiere
un menor nmero de medios tcnicos y de personal, en comparacin con
la nutricin parenteral.
5. El coste de la frmula enteral y del equipo necesario para su adminis-
tracin es mucho menor.
Algoritmo del manejo nutricional
Soporte nutricional
Nutricin parenteral
Ms de 7 das
Nutricin parenteral
total
Menos de 7 das
(5 das, si desnutricin previa)
Nutricin parenteral
perifrica
Revaluacin peridica
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL
PREOPERATORIO
La aparicin de complicaciones en el posoperatorio se relaciona con la agre-
sin quirrgica y el estado nutricional previo del paciente. Con el soporte
nutricional preoperatorio se ha demostrado una mejora en la cicatrizacin
y en la resistencia a la infeccin. Por lo tanto, el fin primordial es mejorar
el estado nutricional. En pacientes desnutridos debe iniciarse unos 7-10
Aparato gastrointestinal
funcionante
No
S
Modificaciones
dietticas
Nutricin enteral
das previos a la ciruga. Debe tenerse presente la premisa de usar el tubo
digestivo siempre que se pueda, al ser ste ms seguro, fisiolgico y bara-
to. Puede utilizarse a travs de la modificacin de la dieta, aunque a menu-
do existen una serie de condicionantes que han llevado a la desnutricin,
como anorexia en pacientes oncolgicos, alteraciones de la motilidad, fs-
tulas o malabsorcin, que obligan al uso de soporte nutricional especiali-
zado.
USO DE SUPLEMENTOS ORALES, NUTRICIN ENTERAL
Y NUTRICIN PARENTERAL
Como ya se ha mencionado existen situaciones en las que todas estas reco-
mendaciones dietticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos,
lo que obliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son
aquellos preparados nutricionales completos, o no, en cuanto a su com-
posicin en macronutrientes y micronutrientes, que complementan una die-
ta oral insuficiente; se caracterizan por su facilidad de uso y su diversidad.
Esta circunstancia obliga a seleccionar el suplemento nutricional ms ade-
cuado para el paciente (hipercalrico, hiperproteico, especfico y definido
para enfermedades concretas como diabetes, insuficiencia renal, insu-
ficiencia heptica, lceras por presin, con inmunonutrientes, etc.).
Si, a pesar de la suplementacin, no se alcanza el 100% de los requeri-
mientos del paciente, est indicada la nutricin enteral como complemen-
to a la alimentacin natural o como medida alternativa, cuando la indica-
cin obliga a excluir la alimentacin natural. Cuando se usa como
complemento a la alimentacin natural, suele administrarse de forma ccli-
ca nocturna.
El uso de las nutriciones enteral y parenteral ha quedado claramente esta-
blecido en el captulo correspondiente, al que remitimos al lector.
TRANSICIN A LA ALIMENTACIN NATURAL
No hay que olvidar que la dieta culinaria es el sopor te nutricional mejor,
ms barato y preferido por el paciente. Ya Hipcrates, en el siglo IV a. C.,
deca: el alimento es medicamento, por ello haz que tu medicamento
sea tu alimento.
En un paciente quirrgico, la transicin desde cualquier pauta de soporte
nutricional especfico a la alimentacin natural obliga a considerar la tc-
nica quirrgica a la que ha sido sometido el individuo. En cada centro
hospitalario existe un cdigo de dietas en el que se registran todas las die-
tas disponibles, con arreglo a criterios cientficos y de mxima aplicabili-
dad. Se trata del abanico de opciones dietticas, que incluye las definicio-
nes cualitativa y cuantitativa de cada dieta, sus indicaciones y
recomendaciones higinico-dietticas, y que debe someterse a una revisin
continua. De modo general, existen diferentes grupos:
Dieta basal. Es la opcin ms empleada y est indicada en cualquier per-
sona sana. Cubre todos los requerimientos proteicocalricos, con un apor-
te de unas 2.200-2.800 kcal/da. La eleccin entre varias opciones puede
aumentar la ingesta y su efectividad. Sobre su base se adapta a enferme-
dades prevalentes que precisan mnimos cambios (hipertensin arterial,
dieta baja en grasas). Suele tener una rotacin de platos cada 14 das y
otra estacional.
Dieta teraputica. Se trata de un plan alimentario para un enfermo deter-
minado, con algunas modificaciones, en su textura o en sus apor tes de
principios inmediatos (astringente, gastrectoma, pancreatitis, reseccin
intestinal, proteccin heptica, insuficiencia renal), con respecto a la dieta
basal, lo que suele limitar la eleccin de men. A continuacin se descri-
ben algunas de las dietas teraputicas:
Dieta lquida. Caldos desgrasados, zumos, infusiones (400-700 kcal). Fciles
de absorber. Mnima cantidad de residuo en el aparato gastrointestinal.
Dieta semiblanda. Lquidos y alimentos triturados. Dieta de transicin nutri-
cionalmente incompleta.
Dieta blanda/de fcil masticacin. Nutricionalmente completa. Dieta de tran-
sicin.
Dieta biliopancretica. Dieta completa. Baja en grasas.
Dieta para pacientes con pancreatitis. Su objetivo es evitar el estmulo pan-
cretico despus de una pancreatitis aguda. Se divide en varias fases pro-
gresivas: desde la tolerancia a los lquidos a una alimentacin normal con
escasos aportes de grasa (dieta de proteccin biliopancretica), pasando
por las fases de tolerancia a los hidratos de carbono complejos y las pro-
tenas.
Dieta posgastrectoma. Su objetivo es la adaptacin a la alimentacin tras
la reseccin esofagogstrica, as como proporcionar nutrientes suficientes,
evitar la aparicin de dumping y prevenir y tratar la malabsorcin y las
deficiencias de micronutrientes. Est indicada en todos los pacientes inter-
venidos de esfago o estmago en los que se ha modificado el vaciado gs-
trico. As, las recomendaciones bsicas son las siguientes: hacer comidas
en pequeas cantidades, de alimentos poco irritantes y a inter valos fre-
cuentes; evitar beber lquidos durante las comidas y los azcares rpida-
mente absorbibles; masticar bien los alimentos y, en su defecto, triturar-
los; evitar las legumbres, las verduras, las hortalizas y las frutas crudas.
La leche tiene una tolerancia individual (a menudo produce diarrea las pri-
meras semanas), por lo que suele evitarse su administracin en el medio
hospitalario.
Dieta posreseccin intestinal. Su objetivo, como en el caso anterior, es la
adaptacin del paciente a la ciruga realizada sobre su intestino. Es
importante recordar que el colon desempea un papel crucial en el equili-
brio hidroelectroltico. Segn haya sido una reseccin de intestino delga-
do o de colon, y si conserva la vlvula ileocecal, o no, se programarn medi-
das especficas. Las recomendaciones se dirigen a todos los pacientes tras
la ciruga; posteriormente, el intestino remanente va modificndose y adap-
tndose a la nueva situacin. En general se trata de una dieta completa
concentrada, con escaso contenido en lquidos, repartida en 5-6 tomas,
de formas culinarias poco elaboradas. Se recomienda suprimir la fibra vege-
tal no fermentable, reducir el consumo de grasas y lactosa, evitar procin-
ticos y alimentos flatulentos, fraccionar la ingesta y distribuir los alimentos
en varias tomas.
Dieta posciruga baritrica. Los centros que hacen ciruga baritrica debe-
rn disear pautas alimentarias para la transicin desde el ayuno posqui-
rrgico en las diferentes modalidades quirrgicas teraputicas baritricas.
En general sern pautas de alimentacin hipocalrica (800 kcal) e hiper-
proteica, pero incompletas en vitaminas y minerales por su bajo aporte cal-
rico, repartidas en 6 tomas de pequeos volmenes de alimentos poco ela-
borados. Los pacientes deben comer despacio y dedicndole tiempo. Adems,
pueden tomar caldos desgrasados libremente. Deben beber, al menos, 1
litro y medio de agua al da fuera de las comidas.
Dieta rica en protenas. La desnutricin proteica es incluso ms frecuente
que la desnutricin calrica y puede pasar inadvertida; adems, en un pacien-
te, puede darse la paradoja de coexistir obesidad y desnutricin. Las pro-
tenas son el principal componente estructural y funcional del organismo
y tienen diversas funciones que participan en las reacciones enzimticas,
la motilidad corporal y mecnica, el transporte y el almacn, la proteccin
y la regulacin del metabolismo general. Las protenas se encuentran en el
huevo, la leche y derivados, las carnes, los pescados, las legumbres y los
frutos secos.
Dieta para pacientes con disfagia. Debe modificarse la consistencia de los
alimentos hacindolos ms blandos y ms lquidos, administrar racio-
nes frecuentes y pequeas y vigilar a los pacientes mientras comen, para
evitar el riesgo de broncoaspiracin. Para el tipo de alimento, ha de tener-
se en cuenta el tipo de disfagia:
Dificultad para tragar lquidos: lquidos de consistencia semislida (yogur,
fruta en pur, cremas, etc.), evitando los lquidos de consistencia ligera
(agua, caldo, t, etc.). Una buena solucin para tomar lquidos es utilizar
espesantes o bien utilizar productos de alimentacin bsica modificada
de venta en farmacias.
Dificultad para tragar slidos: deben evitarse los alimentos que se des-
menuzan y forman pequeas bolas en la boca, ya que, al toser, pueden
broncoaspirarse (arroz, granos de smola, fideos, etc).
Dieta de proteccin gstrica. Poco elaborada, con alimentos de fcil diges-
tin (indicada en pacientes con lcera).
Dieta astringente. Alto contenido en fibra soluble o fermentable, y pobre en
insoluble no fermentable.
Dieta para la insuficiencia heptica. Limitacin del contenido proteico y de
sodio.
Dieta de proteccin renal. Nutricionalmente incompleta. Montona con limi-
taciones en el contenido de calcio, fsforo, potasio y sodio.
Dieta para diabetes. Dieta baja en azcares solubles. Puede establecerse
mediante el sistema de raciones y, en algunos centros, adaptan su horario
a la administracin de las pautas insulnicas.
Dietas hipocalricas, bajas en colesterol, purinas u oxalatos. Se trata de dife-
rentes pautas alimentarias completas que restringen caloras, o grasas
saturadas y colesterol de la alimentacin, o apor tes de alimentos ricos
en purinas o en oxalato clcico. Estn indicadas en pacientes obesos o con
sobrepeso, con dislipemia, hiperuricemia o productores de litiasis de oxa-
lato clcico, respectivamente.
Dietas personalizadas. Para aquellas enfermedades que no pueden adap-
tarse a las dietas anteriores, existen dietas teraputicas no codificadas o
especiales, que suelen requerir una valoracin especfica del profesional a
cargo de stas. Por razones obvias de aplicabilidad, deben ser casos muy
seleccionados.
MONITORIZACIN DE LOS PACIENTES CON SOPORTE
NUTRICIONAL ESPECFICO
Nutricin oral
En el momento del ingreso hospitalario, deben tomarse el peso y la talla
de todos los pacientes. En los pacientes encamados, estas medidas deben
estimarse considerando las ecuaciones matemticas y las tablas espec-
ficas para tal fin. Recomendamos consultar la pgina Web www.bapen.org.uk.
Hay que interesarse por los problemas de denticin y los hbitos en el domi-
cilio. Debe iniciarse la dieta oral tan pronto como sea posible y nicamen-
te con las restricciones necesarias.
Debe llevarse a cabo una monitorizacin peridica, tanto en el paciente que
recibe un soporte nutricional especializado como en el que mantiene una
dieta culinaria, con el fin de determinar la eficacia de las medidas, eva-
luar cambios en la situacin clnica que puedan modificar los requerimien-
tos y prevenir y detectar complicaciones.
Monitorizacin de la eficacia. Mediante los datos antropomtricos (peso y
talla), los datos de laboratorio (nivel de protenas viscerales, principalmente)
y el estado funcional. Deben revaluarse los requerimientos peridicamen-
te, ajustndolos a las necesidades. El contacto constante con el propio
paciente es crucial a la hora de conseguir los objetivos; hay que tener en
cuenta que existe aproximadamente un 40% de prdida de alimento y que
los principales condicionantes de la baja ingesta no son los grandes pro-
blemas mdicos, sino temas relacionados con la restauracin o la palata-
bilidad del alimento (temperatura de ste, horarios, falta de eleccin del
men, hbitos previos).
Monitorizacin de las complicaciones. stas se reducen al mnimo posible
si existe una monitorizacin continua del paciente. Las complicaciones son
las propias del soporte empleado (remitimos al lector al apartado espec-
fico).
A continuacin se exponen los cuidados especficos del soporte nutricional
empleado.
Nutricin enteral
Durante el ingreso hospitalario, debe realizarse una evaluacin peridica
del tratamiento del paciente, sobre todo ante cualquier cambio que altere
sus requerimientos. La enfermera encargada del paciente ha de evaluar dia-
riamente la colocacin de la sonda, el lugar de insercin en el caso de osto-
mas, la cantidad diaria aportada de nutricin enteral, la ingesta oral (si la
hay), el estado de hidratacin y los balances hdricos, si es necesario.
Por otra parte, la frecuencia y la intensidad de la vigilancia analtica depen-
dern fundamentalmente de la situacin clnica del paciente. Es impor-
tante, en los pacientes en los que se prev la necesidad de una nutricin
domiciliaria (fstulas enterocutneas, yeyunostomas posquirrgicas en des-
nutridos graves, etc.), instruir e implicar durante el ingreso, tanto al pacien-
te como a la familia, en los cuidados y el manejo de la nutricin enteral.
El programa de entrenamiento bsico debe incluir:
Conocimiento del motivo de la indicacin.
Manejo y reconstruccin de frmulas.
Cuidados de la va de acceso.
Manejo de la sonda de abordaje enteral: lavado y normas de infusin indi-
vidualizadas de administracin de frmulas (conexin a bomba de infu-
sin, cada libre o administracin de bolo).
Manipulacin y almacenaje de la frmula y mantenimiento del equipo
de administracin.
Reconocimiento de las complicaciones ms frecuentes: mecnicas, gas-
trointestinales e infecciosas.
Descripcin de la estructura sanitaria de apoyo.
Revaluacin y reentrenamiento peridicos.
Controles clnicos
Diarios: estado general, temperatura, presin arterial, diuresis y balance
hdrico, ingesta/apor te de nutricin enteral y control de apor tes suple-
mentarios por va oral.
Semanales: peso y datos antropomtricos bsicos, como pliegue cutneo
del trceps y circunferencia del brazo.
Controles analticos
Frecuencia segn la situacin clnica: hemograma, glucemia, iones, crea-
tinina, bioqumica heptica, colesterol y triglicridos, albmina, prealbmi-
na, transferrina, protena unida a retinol y anlisis de orina.
Otros controles de la sonda y tolerancia a la dieta
Cuidados y supervisin de las sondas y las vas de abordaje y recambio (si
es necesario), control de tolerancia a la dieta, ingesta real y prescrita, apa-
ricin de vmitos y/o plenitud gstrica, diarrea o estreimiento. Ostomas:
en los casos de sondas de yeyunostoma, gastrostoma endoscpica per-
cutnea o quirrgica, los cuidados son los generales de cualquier ostoma,
aunque debe tenerse en cuenta la mayor posibilidad de complicaciones
infecciosas.
Registro de posibles complicaciones
Complicaciones infecciosas, mecnicas y gastrointestinales.
Nutricin parenteral
Debe seleccionarse, entre los familiares del paciente, aquel que, por razo-
nes de convivencia, capacidad y nivel intelectual, es el ms apropiado para
hacerse cargo de los cuidados, ya que el nmero de complicaciones se rela-
ciona con esta seleccin. El alta del paciente no se dar hasta asegurar-
se del ptimo nivel de entrenamiento. Debe existir una cuidadosa tcnica
de uso de la nutricin parenteral, para evitar potenciales complicaciones
que, como se ha mencionado antes, pueden ser de gravedad; por ello, la
nutricin parenteral debe ser administrada por el personal de enfermera
del centro hospitalario y supervisada por un equipo entrenado para tal fin.
De manera detallada, en pacientes hospitalizados, podemos esquemati-
zarlo del modo siguiente.
Insercin del catter venoso
La decisin de iniciar la nutricin parenteral nunca se realiza de manera emer-
gente y, por lo tanto, debe realizarse en condiciones de mxima asepsia y
con la monitorizacin adecuada, eligiendo la va segn el tiempo que se pre-
v que ha de necesitarse y evitando las vas de mayor riesgo de infeccin.
Cuidados de la va
Hay que colocar la va con el menor nmero de luces posible, para dismi-
nuir el riesgo de infeccin.
Debe evitarse sacar sangre de la va de nutricin parenteral, adems de
administrar medicamentos en Y, si es posible. Nunca hay que administrar
frmacos o hemoderivados por la va de nutricin parenteral.
Hay que utilizar siempre una tcnica asptica al manipular el catter, las
conexiones y el apsito que recubre. Pueden ser utilizados modelos de cone-
xiones aspticas de alta eficacia.
No deben desconectarse los tubos de un catter sin pinzar, para evitar una
embolia gaseosa.
Hay que realizar una radiografa de trax, tras inser tar el catter o si se
cambia de posicin, antes de usar ste.
Colocacin de un apsito oclusivo
ste debe cambiarse cada 48 horas o ms a menudo, si es necesario. Son
preferibles los apsitos transparentes a los opacos, ya que, en primer lugar,
pueden permanecer ms tiempo (hasta 7 das) y, en segundo lugar, es posi-
ble ver, sin retirarlo, si hay signos de infeccin del tnel.
Controles
Diarios: temperatura, presin arterial, balance de fluidos, diuresis, signos
de deshidratacin o de sobrecarga hdrica, frmacos, tolerancia digestiva,
ritmo intestinal. Se trata de los mismos controles nutricionales que en la
nutricin enteral.
Semanales/quincenales: peso, pliegue tricipital, capacidad funcional.
Analticos: dependen de la situacin clnica del paciente, como se ha expues-
to en el apartado correspondiente. Los primeros das, deben realizarse glu-
cemias capilares a diario. En pacientes ingresados, una buena tcnica es
la protocolizacin, por ejemplo, lunes: protenas viscerales, funcin hep-
tica, glucosa e iones; mircoles y viernes: evaluacin de glucosa e iones.
Control de catteres y vas de acceso: toma de cultivos del orificio de entra-
da, si existe sospecha de infeccin. Vigilancia de la permeabilidad del cat-
ter. Valoracin del punto de entrada para descartar erosiones, inflamacio-
nes o supuraciones del punto de entrada.
Control de la tolerancia psicolgica.
Registro de posibles complicaciones: infecciosas, metablicas, mecnicas
del catter, sistmicas y seas.
Nutricin parenteral domiciliaria
Cuando un paciente precisa de forma transitoria o permanente nutricin
parenteral y no se requiere su permanencia hospitalaria, aqulla debe lle-
varse a cabo en el domicilio siempre que sea posible, ya que mejora las
expectativas y la calidad de vida de pacientes que, de otra forma, estar-
an obligados a una estancia hospitalaria prolongada.
Se debe seleccionar entre los familiares del paciente a quien por razones
de convivencia, capacidad y nivel intelectual sea el ms apropiado para
hacerse cargo de los cuidados, ya que el nmero de complicaciones se rela-
ciona con esta seleccin; el alta no se dar hasta asegurarse el ptimo
nivel de adiestramiento.
Se debe llevar a cabo una intensa educacin del paciente y su cuidador
para minimizar los riesgos; existen varios documentos educativos del gru-
po NADYA de nutricin de instruccin para el propio paciente. Se ha cons-
tatado una reduccin de la infeccin con el entrenamiento de los respon-
sables de la colocacin y el mantenimiento de los catteres del 4 al 30%,
segn diferentes estudios de los aos 80.
RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES
Durante el ingreso, debe informarse a la familia sobre la importancia de un
estado nutricional ptimo, a fin de que permanezca alerta ante perodos de
baja ingesta, instndola a colaborar en todo momento. El paciente o el acom-
paante deben informar al personal de enfermera sobre los gustos o las
variaciones en el men, que, en la medida de lo posible, han de tenerse en
cuenta. En pacientes con nutricin enteral, debe instruirse sobre la correc-
ta toma de sta y el momento del da ms adecuado, adems de infor-
mar sobre su importancia. Hay que informar sobre todos los cambios en el
men que vayan a realizarse, explicando el porqu de stos, implicando de
este modo al paciente y la familia y resaltando el papel teraputico de la
alimentacin.
En el momento del alta, todos los pacientes en los que no ha sido posi-
ble restablecer la dieta basal deben ser informados de una manera clara
sobre las variaciones culinarias a las que deben someter su dieta; el encar-
gado de la preparacin de la dieta tambin debe ser informado. Se acon-
seja realizar esta instruccin a lo largo del ingreso y dar la informacin
por escrito. Las recomendaciones al alta hospitalaria deben recoger las lne-
as generales expuestas con anterioridad en este captulo.
Los pacientes que precisen soporte nutricional especfico, ya sea nutricin
enteral y, por supuesto, si se trata de nutricin parenteral, deben ser entre-
nados en su correcto manejo; el tiempo del ingreso hospitalario constituye
un perodo excelente para coordinar estos cuidados y entrenar al paciente
y la familia acerca de stos. Es conveniente, al alta, adjuntar junto con
el informe la informacin aportada y coordinar la va de seguimiento en
consultas, ante cualquier eventualidad.
BIBLIOGRAFA
BAPEN, Advancing Clinical Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool [Internet]. 2006
[fecha de consulta 24 de marzo de 2009]. Disponible en: http://www.bapen.org.uk.
Garca-Luna PP, Garca Arcal JC. Seguimiento y monitorizacin de los pacientes. En: Manual
de nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria. Procedimientos educativos y teraputi-
cos. Grupo NADYA-SENPE. Zaragoza: Ebrolibro S.L.; 1996. p. 125-140. Disponible en:
http://www.senpe.com/publicaciones/manuales.htm
Planas M, Prez-Portabella C, Virgili N. Valoracin del estado nutricional en el adulto. En:
Gil A, Culebras JM, Garca de Lorenzo A, Len M, Snchez de Medina F, Planas M, edi-
tores. Tratado de nutricin. Madrid: Editorial Accin Mdica; 2005. p. 117-48.
Romero Ramos H, Garca Luna PP. Planteamiento del cdigo de dietas de un hospital.
En: Celaya Prez S, editor. Tratado de nutricin artificial. Madrid: Grupo Aula Mdica S.A.;
1998. p. 37-46.
Segura Bada M, Chamorro Quirs J. Vas de acceso en nutricin parenteral domiciliaria.
Complicaciones asociadas. En: Manual de nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria.
Procedimientos Educativos y teraputicos. Grupo NADYA-SENPE. Zaragoza: Ebrolibro S.L.;
1996. p. 69-89.
Ulbarri JL. El libro blanco de la desnutricin clnica en Espaa. Sociedad Espaola de
Nutricin Parenteral y Enteral. Madrid: Editorial Accin Mdica; 2004.
Wanden-Bergue C. Calidad de vida en los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria.
El farmacutico. Hospitales. 2006;176:57-61.
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES
ESPECIALES
Paciente crtico
Paciente sometido a ciruga oncolgica gastrointestinal
Paciente sometido a ciruga baritrica
Paciente sometido a trasplante
Paciente sometido a ciruga maxilofacial
Paciente crtico
Elena Martn Prez
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Paciente crtico
La respuesta metablica en la enfermedad grave se desarrolla en tres fases
consecutivas. La fase inicial (o fase ebb) aparece en las primeras 24 horas
de la enfermedad y se caracteriza por una secrecin aumentada de cate-
colaminas, una activacin del eje hipfiso-suprarrenal y una resistencia a
la insulina. En la segunda fase (flow) es caracterstico el catabolismo,
donde a la elevada secrecin de catecolaminas se une la presencia de diver-
sos mediadores inflamatorios, como las citocinas y los eicosanoides que
aumentan la gluconeognesis, la degradacin proteica y la liplisis con
un incremento global del gasto energtico. La tercera fase o de anabolis-
mo se inicia con la mejora de la enfermedad. El grado de hipermetabolis-
mo es proporcional a la gravedad de la lesin, por lo que pacientes spti-
cos, politraumatizados, quemados, con pancreatitis aguda grave o sndrome
de distrs respiratorio del adulto (SDRA) presentan una respuesta meta-
blica mayor que condiciona un aumento de los requerimientos energti-
cos y una rpida desnutricin calrico-proteica, si no se compensa median-
te un incremento del aporte nutricional.
La desnutricin se obser va hasta en el 40% de los pacientes ingresados
en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y se asocia con un aumento de
la morbimor talidad, una alteracin de la funcin inmunolgica y un dete-
rioro de la ventilacin por afectacin de la funcin de los msculos respi-
138 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES
PACIENTE CRTICO
ratorios, lo que provoca una dependencia ventilatoria prolongada. En los
ltimos aos, se han publicado tres guas de prctica clnica que estable-
cen recomendaciones basadas en la evidencia para ayudar al mdico cl-
nico en la toma de decisiones acerca del soporte nutricional especializado
(SNE) de este tipo de pacientes.
OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
EN EL PACIENTE CRTICO
a) Prevenir la desnutricin, proporcionando los nutrientes adecuados para
bloquear la respuesta hipercatablica e hipermetablica y reducir el
empleo de los depsitos endgenos.
b) Reducir la morbilidad:
Disminuir la incidencia de infeccin nosocomial (neumona asociada a
ventilacin mecnica, infeccin por catter).
Mejorar la funcin muscular y disminuir la duracin de la ventilacin
mecnica.
Mejorar la cicatrizacin de las heridas.
c) Mejorar la mortalidad.
d) Reducir la estancia hospitalaria.
e) Evitar las complicaciones derivadas del uso de la nutricin artificial.
INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
El SNE est indicado cuando existe imposibilidad para satisfacer las nece-
sidades nutricionales mediante una dieta oral normal durante un perodo
de 3-5 das posteriores a la agresin.
VA DE ADMINISTRACIN Y MOMENTO DE INICIO MS
ADECUADOS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
Cuando est indicado el SNE, el paciente crtico debe ser nutrido prefe-
rentemente por va enteral, iniciada de forma precoz dentro de las prime-
ras 24-48 horas de ingreso en la UCI.
LA NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRTICO
La nutricin parenteral slo debera emplearse cuando: a) no pueda obte-
nerse un abordaje enteral por compromiso de la funcin intestinal; b) cuan-
do la nutricin enteral es insuficiente para cubrir las necesidades nutricio-
nales, o c) cuando la alimentacin enteral est contraindicada. Si est
indicada la nutricin parenteral, su inicio no debe ser posterior a las
48 horas del ingreso y debe introducirse nutricin enteral tan pronto como
mejore la tolerancia gastrointestinal o cuando sea posible obtener un abor-
daje enteral.
CUNDO DEBE LA NUTRICIN ENTERAL SUPLEMENTARSE
CON NUTRICIN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRTICO?
Cuando no puede lograrse, como mnimo, el 80% de los requerimientos
nutricionales de sustratos con nutricin enteral a las 72 horas de su ini-
cio y siempre slo despus de haber intentado todas las estrategias dis-
ponibles para optimizar la va enteral mediante procinticos y nutricin yeyu-
nal.
Aunque no existen pruebas de que para alcanzar una ingesta calrica com-
pleta ms rpidamente y as disminuir al mnimo posible el dficit calrico,
la combinacin de las nutriciones enteral y parenteral mejora la evolucin
del paciente en la UCI y no presenta beneficios con respecto a la nutri-
PACIENTE CRTICO
cin enteral sola (en cuanto a mortalidad, complicaciones infecciosas, estan-
cia hospitalaria o das de ventilacin mecnica), parece resultar sta una
prctica cada vez ms extendida, siempre con la reserva de evitar la sobre-
carga nutricional.
VA DE ACCESO AL TUBO DIGESTIVO PARA ADMINISTRAR
LA NUTRICIN ENTERAL
Boivin y Levy (2001) han observado que la nutricin intragstrica, con eri-
tromicina intravenosa como procintico, es equivalente a la nutricin yeyu-
nal para alcanzar los objetivos nutricionales sin diferencias con respecto
a estancia en la UCI, dependencia del respirador o supervivencia. Puesto
que el acceso al estmago es ms sencillo y rpido, parece justificado inten-
tar inicialmente la alimentacin gstrica y reservar la nutricin yeyunal para
los casos en los que existe una clara intolerancia a la nutricin enteral (dis-
tensin abdominal, vmitos) o en pacientes con alto riesgo de sta (dia-
bticos con gastroparesia, pacientes que reciben frmacos que alteran el
vaciamiento gstrico como sedantes, opiceos y catecolaminas o pacien-
tes con volumen de residuo gstrico mayor de 250 ml) que no mejoran con
tratamiento procintico.
Si no puede iniciarse la nutricin enteral de forma precoz (obstruccin intes-
tinal, leo paraltico, hemorragia digestiva alta, peritonitis difusa, vmitos
incoercibles, diarrea grave e intratable, inestabilidad hemodinmica, isque-
mia intestinal), se comenzar con nutricin parenteral y se evaluar, cada
72 horas, la posibilidad de instaurar nutricin enteral en cuanto sea posible.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO
DE REQUERIMIENTOS EN EL PACIENTE CRTICO
El paciente crtico es un enfermo hipermetablico con necesidades nutri-
cionales aumentadas y un alto riesgo de padecer desnutricin, por lo que
PACIENTE CRTICO
requiere una valoracin precoz del estado nutricional, con el objetivo de
establecer un plan de atencin nutricional adecuado. Es importante tener
presente que, si el aporte calrico sobrepasa el valor recomendado, reci-
biendo ms nutrientes de los que tericamente se necesitan para conse-
guir una correccin aguda de los dficits nutricionales, se produce un esta-
do de hipernutricin que puede acentuar la respuesta adaptativa metablica
al estrs. La hipernutricin se relaciona con una mayor incidencia de com-
plicaciones spticas y complicaciones metablicas graves, como la hiper-
capnia y el sndrome de realimentacin. En la tabla 1 se recogen otras com-
plicaciones metablicas.
Requerimientos energticos
En el paciente crtico, se recomienda que los requerimientos de energa
total sean los siguientes (tabla 2):
Fase aguda e inicial de la enfermedad: < 20-25 kcal/kg/da.
Fase de recuperacin/anablica: 25-30 kcal/kg/da.
PACIENTE CRTICO
Tabla 1. Complicaciones asociadas con la hipernutricin en el paciente crtico
1. Sobrecarga de hidratos de carbono
Hiperglucemia
Ventilacin mecnica prolongada por aumento de CO
2
Esteatosis heptica
Hepatomegalia
Colestasis
2. Sobrecarga lipdica
Hipertrigliceridemia
Colestasis
Hepatomegalia
3. Sobrecarga proteica
Uremia
Deshidratacin hipertnica
Acidosis metablica
Requerimientos proteicos
Los requerimientos proteicos de un paciente grave son elevados, depen-
den del grado de estrs y suelen doblar las necesidades de una persona
normal. En la mayora de los casos, es suficiente administrar 1-1,5 g de
protenas/kg/da, aunque pueden aumentarse hasta 2 g/kg/da, y deben
ajustarse individualmente segn el grado de agresin y el balance nitroge-
nado. En cuanto al tipo de frmula, las frmulas estndar son apropiadas
en la mayora de los pacientes y no se ha obser vado ninguna ventaja en
emplear frmulas peptdicas.
Requerimientos lipdicos
En el paciente crtico, los lpidos contribuyen en un 20-35% del aporte cal-
rico no proteico con una relacin hidratos de carbono/lpidos de 60/40.
Los requerimientos tericos son de 0,8-1,0 g/kg/da, sin sobrepasar
1 g/kg/da y monitorizando las concentraciones sricas de triglicridos para
mantenerlas en cifras inferiores a 400 mg/dl. Se aconseja administrar ci-
dos grasos de cadena media, junto a un pequeo porcentaje de cidos gra-
sos de cadena larga, que aportan cidos grasos esenciales y vehiculizan
las vitaminas liposolubles.
PACIENTE CRTICO
Tabla 2. Valoracin de los requerimientos energticos en el paciente crtico segn la
ecuacin de Harris-Benedict
Gasto energtico total: gasto energtico basal factor de estrs
Enfermedad Factor de estrs
Traumatismos, pancreatitis 1,3-1,5
Sepsis 1,5
Quemados 1,5-2,0
Cuidado: hay que prestar atencin al apor te calrico cuando se indique
un tratamiento con propofol o cuando los pacientes reciban simultnea-
mente nutricin enteral y nutricin parenteral. El propofol es un compues-
to alquifenlico que es lquido a temperatura ambiente y precisa diluirse en
una emulsin de lpidos, lo que obliga a considerar esta circunstancia en
el clculo total de aportes grasos, para evitar la sobredosificacin.
Requerimientos de hidratos de carbono
Los hidratos de carbono, que contribuyen con un 60-70% a las caloras tota-
les, no deben exceder los 5 mg/kg/da. Se ha sugerido emplear la tasa de
oxidacin de la glucosa para determinar el nivel superior de requerimientos
de hidratos de carbono:
Un aporte en exceso de esta cifra puede producir hiperglucemia, sntesis de
lpidos y, de particular relevancia en el paciente dependiente de ventilacin
asistida, aumento de la produccin de CO
2
. Es necesario realizar un con-
trol estricto e intensivo de la glucemia, para mantener los niveles entre 80-
120 mg/dl. Una terapia intensiva con insulina para mantener la glucemia por
debajo de 110 mg/dl reduce sustancialmente el riesgo de desarrollar poli-
neuropata en el paciente crtico. Recientemente se ha recomendado man-
tener la glucemia por debajo de 150 mg/dl durante los primeros 3 das de
estancia en la UCI en pacientes con sepsis grave, para llegar a la normo-
glucemia en los das posteriores, si las condiciones crticas persisten.
Micronutrientes y vitaminas
El suplemento con antioxidantes (vitaminas A, E y C) y oligoelementos (sele-
nio, cinc, cobre), en una dosis mayor que la estndar, ha demostrado una
PACIENTE CRTICO
Tasa de oxidacin de la glucosa = 4-7 mg/kg/peso corporal/minuto/da
mejora de la capacidad antioxidante y el estmulo del sistema inmunolgi-
co, favoreciendo la cicatrizacin y reduciendo la mortalidad.
Un estudio aleatorizado y controlado (Heyland, 2005) mostr que el suple-
mento con oligoelementos en una dosis diaria de 40,4 mmol de cobre, 2,9
mmol de selenio y 406 mmol de cinc durante 30 das, en pacientes que-
mados, reduce el nmero de infecciones pulmonares y la estancia hospi-
talaria. Estudios aislados (Berger, 1998) tambin han demostrado el bene-
ficio del suplemento con antioxidantes en pacientes con SDRA. No hay datos
para recomendar el empleo de oligoelementos en el paciente traumatizado.
En la tabla 3 se muestran las recomendaciones del SNE en el paciente crtico.
PACIENTE CRTICO
Tabla 3. Recomendaciones de soporte nutricional en el paciente crtico
Evitar la sobrecarga calrica: 25-35 kcal/kg/da o 1,3-1,5 Harris-Benedict
Protenas:
15-20% de las caloras totales
Dosis de aminocidos: 1,5-2 g/kg/da
Nitrgeno: 0,20-0,35 g N/kg/da
Hidratos de carbono:
Evitar la sobrecarga de glucosa: 5 g/kg/da
Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl
Lpidos:
20-35% del aporte calrico no proteico
0,8-1,0 g/kg/da
Evitar la sobrecarga grasa: no ms de 1,5 g/kg/da
Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre)
Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados
Dieta enriquecida con arginina, nucletidos y cidos grasos omega-3 en pacientes
con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados
Dieta enriquecida con cidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con SDRA
SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto.
Prebiticos/probiticos/simbiticos
Una revisin sistemtica reciente ha sido incapaz de determinar el benefi-
cio del empleo de probiticos en los pacientes en la UCI. Hoy en da, no
deben administrarse probiticos en los pacientes crticos graves. Sin embar-
go, se ha sugerido que su empleo puede prevenir la recurrencia de infec-
cin por Clostridium difficile, disminuir los das de diarrea y recolonizar el
intestino tras tratamientos largos con antibiticos de amplio espectro.
UTILIZACIN DE FRMULAS CON INMUNONUTRIENTES
Debido a la heterogeneidad de las dietas empleadas en los diferentes estu-
dios, es difcil hacer recomendaciones para su empleo sistemtico en pacien-
tes gravemente enfermos; por el contrario, stas deben limitarse a las pobla-
ciones especficas donde se ha demostrado beneficio clnico (tabla 4). Las
recomendaciones del empleo de las dietas, en los distintos grupos de
pacientes, se muestran a continuacin:
Paciente sptico. Los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15)
deben recibir farmaconutricin, ya que se ha obser vado una reduccin
significativa de la mortalidad, del ndice de bacteriemia y una tendencia
a disminuir la incidencia de infeccin nosocomial. Por el contrario, estas
frmulas no se recomiendan en pacientes con sepsis grave (APACHE II
>25), dada la posible asociacin con un aumento de la mortalidad, obser-
vado en algn estudio.
Paciente politraumatizado. En pacientes con trauma grave (ISS > 20;
ATI > 25), el empleo de nutricin enteral enriquecida con glutamina y argi-
nina parece reducir la estancia y la morbilidad sptica. Las dosis preci-
sas y el tiempo de tratamiento requerido para obtener este efecto no se
han determinado.
Paciente quemado. Aunque no hay datos suficientes en la bibliografa para
recomendar el suplemento con cidos grasos omega-3, arginina o
PACIENTE CRTICO
nucletidos en pacientes quemados, la administracin de glutamina
(0,3 g/kg/da) a una frmula enteral estndar en estos pacientes ha mos-
trado una mejor cicatrizacin de las heridas, una reduccin de la estan-
cia hospitalaria, menores ndices de bacteriemia, neumona y sepsis, as
como un descenso de la mortalidad, por lo que se recomienda en estos
pacientes. Segn las Guas ESPEN 2006, se recomienda la administra-
cin de glutamina junto a una frmula estndar en quemados y politrau-
matizados con un grado de recomendacin A.
Paciente con pancreatitis grave. Aunque algunos estudios han demos-
trado un probable efecto positivo de la administracin de dietas inmu-
nomoduladoras en pacientes con pancreatitis grave, hoy en da no es posi-
ble recomendarlas, debido al escaso nmero de pacientes analizados,
por lo que se requieren ms estudios que confirmen estos resultados.
Sndrome de distrs respiratorio del adulto. Los pacientes con SDRA debe-
ran recibir nutricin enteral enriquecida con cidos grasos omega-3 y
antioxidantes. Un estudio prospectivo y aleatorizado, que emple una fr-
mula alta en grasa que contena cido eicosapentaenoico, gammalino-
lnico y antioxidantes pero no glutamina, arginina o nucletidos, demos-
PACIENTE CRTICO
Tabla 4. Recomendaciones de farmaconutricin en el paciente crtico
Glutamina Arginina AG omega-3 Antioxidantes
Sptico Posible Sepsis Sepsis Posible
moderada
*
moderada
*
Politraumatizado S S S No hay datos
Quemado S Posible No hay datos Posible
Pancreatitis grave Pocos datos Pocos datos Pocos datos Pocos datos
SDRA Pocos datos No hay datos S S
AG: cidos grasos; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto.
*
APACHE II < 15.
tr una reduccin de los das de sopor te ventilatorio, la estancia en la
UCI y la incidencia de fallo orgnico.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA PANCREATITIS
AGUDA
Pancreatitis aguda leve-moderada. La mayora de los casos de pancrea-
titis aguda son leves y autolimitados, y los pacientes se recuperan en
2-4 das, por lo que no existe indicacin de SNE, a menos que no pueda
reanudarse una alimentacin oral normal despus de 5-7 das.
Pancreatitis aguda grave. Los pacientes con pancreatitis aguda grave, con
complicaciones (fstulas, ascitis, seudoquistes) o que precisan ciruga
requieren SNE precoz. Siempre que sea posible, la nutricin enteral es
la va de eleccin, a travs de sonda nasoyeyunal insertada en un punto
distal al ligamento de Treitz mediante tcnicas endoscpicas o fluoros-
cpicas. La nutricin intragstrica tambin es efectiva en el 80% de los
casos, es ms fcil de colocar y similar a la nasoyeyunal en trminos de
morbilidad y mortalidad. Deben emplearse frmulas peptdicas y bajas en
triglicridos de cadena larga, administradas de forma continua. El empleo
de dietas enriquecidas en farmaconutrientes (dietas de inmunomodula-
cin, dietas enriquecidas en glutamina) no se recomienda de forma
sistemtica.
En los pacientes que requieren intervencin quirrgica, debe colocarse yeyu-
nostoma durante el acto quirrgico, para alimentacin posoperatoria.
La nutricin parenteral est indicada ante la imposibilidad de obtener un
abordaje enteral adecuado, suplementando a la nutricin enteral para cubrir
los requerimientos totales del paciente. Si hay intolerancia a la nutricin
enteral o bien reagudizacin del proceso tras el inicio del soporte nutricio-
nal enteral, se recomienda mantener un aporte mnimo de nutrientes por
va enteral. Nutricin mixta (nutricin parenteral/nutricin enteral).
PACIENTE CRTICO
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA PANCREATITIS
AGUDA GRAVE
Gasto energtico en reposo (basal [GEB]): 1,2-1,5 veces superior.
Caloras: 25-35 kcal/kg/da.
Protenas: 1,2-1,5 g/kg/da.
Lpidos: menos de 1,5-2 g/kg/da. Mantener triglicridos sricos
< 400 mg/dl.
Hidratos de carbono: 3-6 g/kg/da. Mantener glucemia < 150 mg/dl.
Aporte de minerales, electrolitos y micronutrientes (vitaminas A, C y E y
selenio).
Sin uso sistemtico de probiticos o de frmulas inmunomoduladoras.
PACIENTE CRTICO
PACIENTE CRTICO
Indicacin
Imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales con dieta oral en los
3-5 das tras la agresin
Va de administracin y momento de inicio
Va enteral, iniciada de forma precoz en las primeras 24-48 horas del ingreso en la
UCI
Empleo de nutricin parenteral
Slo cuando: a) No puede obtenerse un abordaje enteral adecuado
b) La NE es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales
c) La NE est contraindicada
Va de acceso
Intentar inicialmente la alimentacin gstrica y reser var la va yeyunal en casos
de intolerancia a la NE (distensin abdominal, vmitos) o con alto riesgo de sta
(sedantes, opiceos, volumen de residuo gstrico mayor de 250 ml)
Recomendaciones del soporte nutricional en el paciente crtico
Evitar la sobrecarga calrica: 25-35 kcal/kg/da o 1,3-1,5 Harris-Benedict
Protenas:
Dosis de aminocidos: 1,5-2 g/kg/da
Nitrgeno: 0,20-0,35 g N/kg/da
Hidratos de carbono:
Evitar la sobrecarga de glucosa: 5 g/kg/da
Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl
Lpidos:
20-35% del aporte calrico no proteico
0,8-1,0 g/kg/da
Evitar la sobrecarga grasa: no ms de 1,5 g/kg/da
Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre)
Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados
Dieta enriquecida con arginina, nucletidos y cidos grasos omega-3 en pacien-
tes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados
Dieta enriquecida con cidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con
SDRA
Cuadro resumen: nutricin en el paciente crtico
NE: nutricin enteral; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto.
CASOS CLNICOS EN PACIENTES CRTICOS
Primer caso clnico
Varn de 71 aos con antecedentes de hiper tensin, diabetes mellitus,
bebedor importante y cardiopata isqumica con infarto agudo de miocar-
dio 3 aos antes. Acude a urgencias por dolor epigstrico irradiado a trax
con sudacin y vmitos. Electrocardiograma y enzimas cardacas normales.
Exploracin: afebril; presin arterial: 100/60; peso: 70 kg; talla: 169 cm;
ndice de masa corporal: 24,51 kg/m
2
. Abdomen: doloroso de forma difu-
sa, distendido y timpnico con ruidos intestinales disminuidos. En analti-
ca destacan: leucocitos, 14.400 (89S); glucosa, 256 mg/dl; GOT, 189 U/l;
GPT, 216 U/l; GGT, 98 U/l; amilasa, 3.785 U/l; lipasa, 1.268 U/l. Tomografa
computarizada abdominal: pncreas aumentado de tamao, con ms del
50% de necrosis y una coleccin peripancretica, grado D de Baltasar.
Ranson ingreso: 4 puntos; 48 horas: 7 puntos; Apache II: 18 puntos.
Est indicado, en este paciente, el soporte nutricional?
La mayora de los casos de pancreatitis aguda son leves y autolimitados
y el paciente se recupera en 2-4 das, por lo que no existe indicacin de
soporte nutricional, a menos que no pueda reanudarse una alimentacin
oral normal despus de 5-7 das. Este paciente presenta una pancreatitis
aguda grave y, como en otros pacientes crticos, se produce una situacin
de estrs metablico grave, por lo que se requiere siempre soporte nutri-
cional. Adems, en los casos de etiologa etlica, los pacientes estn ya
desnutridos en el momento del brote agudo.
Qu tipo de soporte nutricional especializado se recomienda
y por qu?
La nutricin parenteral ha sido la prctica convencional para suministrar los
nutrientes exgenos en pacientes con pancreatitis aguda grave, con el fin
PACIENTE CRTICO
de evitar la estimulacin del pncreas; sin embargo, la evidencia actual
muestra que la nutricin enteral precoz es la va de eleccin en estos pacien-
tes, ya que es segura y efectiva, tiene menor coste, preser va la integri-
dad de la barrera intestinal y la funcin inmunolgica, reduce las infeccio-
nes, el ndice de reintervenciones y la estancia hospitalaria, en comparacin
con la nutricin parenteral. En la mayora de los pacientes, la nutricin ente-
ral se administra a travs de sonda nasoyeyunal insertada en un punto dis-
tal al ligamento de Treitz mediante tcnicas endoscpicas o fluoroscpicas,
para evitar la estimulacin del pncreas. Incluso se ha demostrado que la
nutricin intragstrica es efectiva en el 80% de los casos, es ms fcil de
colocar y similar a la nasoyeyunal en trminos de morbilidad y mortalidad.
En caso de ciruga, debe colocarse una yeyunostoma en el acto quirrgi-
co, para alimentacin posoperatoria. El empleo de nutricin enteral puede
estar limitado por el leo, por lo que, si persiste ms de 5 das, debe suple-
mentarse con nutricin parenteral.
Cmo se calculan los requerimientos nutricionales en la nutricin
enteral?
La pancreatitis aguda grave origina un aumento de las demandas metab-
licas definidas por la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica y el
desarrollo de sepsis con un riesgo elevado de desnutricin. El gasto ener-
gtico basal (GEB) es 1,2-1,5 veces superior al esperado por la ecuacin
de Harris-Benedict. Debido al aumento del catabolismo proteico, las pr-
didas urinarias de nitrgeno alcanzan los 40 g/da. Normalmente existe
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y elevacin de los niveles de ci-
dos grasos libres. En el caso de nuestro paciente:
Requerimientos energticos: Gasto energtico total: GEB mediante la ecua-
cin de Harris-Benedict factor de estrs.
PACIENTE CRTICO
PACIENTE CRTICO
Requerimientos proteicos: En la pancreatitis aguda grave, el 15-20% de
las caloras provienen del aporte proteico, con lo que, para disminuir al
mnimo posible la prdida de protenas, deben administrarse alrededor
de 1-1,5 g de protenas/kg/da. En el caso de nuestro paciente:
Hombre = 66,5 + (13,75 peso en kg) + (5 altura en cm) (6,76
edad en aos) 1,5 = 66,5 + (13,75 70) + (5 169) (6,76
71) 1,5 = 2.091,06 kcal/da
o
25-30 kcal/kg/da = 28 70 = 1.960 kcal/da
Requerimientos energticos: 2.000 kcal/da
Total que debe administrarse a diario: 1,5 g protenas peso =
1,5 70 = 105 g/da
Como 1 g de protenas apor ta 4 kcal: 105 4 = 420 kcal (21% de
las caloras totales)
Requerimientos proteicos: 105 g/da
Requerimientos de grasas e hidratos de carbono: el 30% de las caloras
no proteicas deben aportarse en forma de lpidos, modificando dicha pro-
porcin de acuerdo con los controles analticos, con el fin de corregir la
hipertrigliceridemia y la hiperglucemia (mantener lpidos en intervalos nor-
males). No deben ser mayores de 1,5 g/kg/da. Hay que monitorizar las
concentraciones de triglicridos sricos para que stas se mantengan por
debajo de 400 mg/dl, a fin de no exacerbar la pancreatitis. Los hidratos
de carbono son la fuente de energa preferida en la pancreatitis aguda.
Deben constituir un 50% de la energa total administrada, aunque la apa-
ricin de hiperglucemia puede ser un factor limitante para su adminis-
PACIENTE CRTICO
tracin. Se aconsejan controles glucmicos peridicos para evitar la hiper-
glucemia, reduciendo el aporte de hidratos de carbono o aadiendo suple-
mentos de insulina.
Requerimientos de minerales, electrolitos y micronutrientes: la hipocal-
cemia es la deficiencia ms frecuente, pero no se acompaa de snto-
mas, por lo que no requiere tratamiento. En alcohlicos debe suplemen-
tarse con tiamina y folato. Tambin deben administrarse los suplementos
diarios recomendados de vitaminas y oligoelementos (vitaminas A, C y
E y selenio). Las frmulas enterales cubren las necesidades recomen-
dadas de micronutrientes cuando se aportan 2.000 kcal. Se ha sugerido
el empleo de dietas enriquecidas con glutamina, con el objetivo de dis-
minuir la frecuencia de infeccin.
2.000 kcal totales 420 kcal protenas = 1.580 kcal no proteicas
En estrs grave, se apor tan 50% de hidratos de carbono y 50% de
grasas, pero en la nutricin enteral deben reducirse las grasas al 30%
Grasas: 30%: 1.580 30/100 = 474 kcal
Como 1 g apor ta aproximadamente 9 kcal, entonces: 474/9 =
53 g de grasas
Hidratos de carbono: 70%: 1.580 70/100 = 1.106 kcal
Como 1 g apor ta alrededor de 4 kcal, entonces: 1.106/4 =
276,5 g de hidratos de carbono
PACIENTE CRTICO
Evolucin: se coloc una sonda nasoyeyunal mediante endoscopia y se
comenz con una dieta polimrica, hiperproteica y con inmunonutrientes de
forma continua durante 24 horas mediante bomba de infusin. Se inici a
un ritmo de per fusin lento (20 ml/h, el primer da) y se aument progre-
sivamente hasta conseguir la pauta completa (84 ml/h, al cuarto da), con
lo que se alcanzaron los requerimientos nutricionales. La primera semana,
el paciente present diarrea y una ligera intolerancia con distensin abdo-
minal que mejor en los das sucesivos. Tras 17 das de evolucin y con
buena tolerancia de la dieta enteral, se reinici dieta oral progresiva
y se disminuy progresivamente la nutricin enteral. A los 27 das, el pacien-
te fue dado de alta con una dieta baja en grasas, exenta de alcohol y con
suplementos de triglicridos de cadena media o frmulas peptdicas
(3 briks/da). Se hizo un seguimiento de la esteatorrea por posible dficit
enzimtico pancretico (administrar enzimas pancreticas), as como de la
intolerancia a la glucosa por dficit de insulina.
Segundo caso clnico
Varn de 40 aos que ingresa en la UCI tras un incendio con quemaduras
que afectan al 45% de la superficie corporal total (SCT). Peso: 75 kg; altu-
ra: 170 cm. No presenta lesin pulmonar por inhalacin. Tras reanima-
Resumen de requerimientos nutricionales en la nutricin enteral en
nuestro paciente:
2.000 kcal
Protenas: 105 g/da
Hidratos de carbono: 276,5 g/da; mantener glucemia < 150 mg/dl
Grasas: 53 g/da; mantener triglicridos < 400 mg/dl
Aporte de minerales, electrolitos y micronutrientes
Glutamina (sugerida en algunos estudios)
cin inicial con fluidoterapia y escarotomas en trax, abdomen y miembros
inferiores, se plantea la necesidad de soporte nutricional.
Cules son las caractersticas de este tipo de pacientes, desde el
punto de vista nutricional, y cul es la mejor va de aporte de
nutrientes?
Los pacientes quemados son, probablemente, los que presentan un mayor
grado de catabolismo entre todos los enfermos crticos, que puede aumen-
tar hasta un 40-60%, si existen complicaciones o se desarrolla sepsis. Los
ndices metablicos basales pueden duplicarse cuando las quemaduras
superan el 50% de la super ficie corporal total (SCT). La mayora de los
pacientes quemados con afectacin menor del 15-20% de la SCT pueden
cubrir sus requerimientos energtico-proteicos mediante una dieta oral, que
debe ser hipercalrica, hiperproteica y con un adecuado aporte en elementos
minerales y vitaminas. Los pacientes con una afectacin de la SCT supe-
rior al 20-30% no pueden ingerir el 75% de las necesidades por va oral, por
lo que est indicado soporte nutricional. ste debe iniciarse de forma pre-
coz y por va enteral, siempre que sea posible. Tanto la va gstrica como
la va yeyunal son eficaces y permiten alcanzar los requerimientos calri-
cos del paciente. No obstante, durante la fase temprana de la lesin, es
relativamente comn emplear nutricin mixta (nutricin enteral + nutricin
parenteral), para poder cubrir los altos requerimientos calrico-proteicos.
En este paciente se inici nutricin enteral por sonda gstrica a las 48 horas
del ingreso con una dieta hiperproteica e hipercalrica suplementada con nutri-
cin parenteral perifrica con solucin isotnica que contena aminocidos
esenciales, glucosa y lpidos, electrolitos, vitaminas, oligoelementos e insulina.
Cules son los requerimientos nutricionales y cmo se calculan?
Las necesidades calricas en el paciente quemado se correlacionan con la
superficie corporal quemada, la profundidad de la quemadura, la lesin por
PACIENTE CRTICO
PACIENTE CRTICO
inhalacin y la presencia de infeccin, y suponen entre 1,2 y 2 veces el ndi-
ce metablico basal, lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/kg/da.
El mtodo de eleccin es la calorimetra indirecta. En ausencia de sta,
existen varias ecuaciones para el clculo de los requerimientos energti-
cos en el paciente quemado.
Ecuacin de Harris-Benedict factor de estrs
Hombre = 66,5 + (13,75 peso en kg) + (5 altura en cm) (6,76 edad
en aos) 1,2-2, segn la SCT
= 66,5 + (13,75 75) + (5 170) (6,76 40) 2 = 3.355 kcal/da
Frmula de Curreri = 25 peso en kg + 40 porcentaje de la superficie
corporal quemada
= 25 75 + 40 45 = 3.675 kcal/da
Requerimientos proteicos: los pacientes quemados deben recibir dietas
hiperproteicas. Hay que administrar el 20-25% del aporte calrico en for-
ma de protenas, lo que equivale a una relacin kilocaloras: gramos de
nitrgeno de 80-100:1 o de 2 g de protenas/kg/da.
Total que debe administrarse a diario: 2 g protenas peso =
2 75 = 150 g/da
Como 1 g de protenas aporta 4 kcal, entonces: 150 4 = 600 kcal
Requerimientos proteicos: 150 g/da
Requerimientos de grasas e hidratos de carbono: las grasas no deben
superar el 30% de las caloras totales. Debe administrarse la mnima can-
tidad de grasa durante la fase inicial, para disminuir al mnimo posible la
susceptibilidad a la infeccin y reducir la estancia hospitalaria. Los hidra-
tos de carbono deben constituir un 60-65% del total de caloras no pro-
PACIENTE CRTICO
teicas, sin sobrepasar 5 mg/kg/min, para evitar la hiperglucemia. Un con-
trol estricto de la glucemia contribuye a mejorar la cicatrizacin de las
heridas y a disminuir el riesgo de infeccin y la mortalidad.
3.300 kcal totales 600 kcal protenas = 2.700 kcal no proteicas
Grasas: 30%: 2.700 30/100 = 810 kcal
Como 1 g apor ta aproximadamente 9 kcal, entonces: 810/9 =
90 g de grasas
Hidratos de carbono: 70%: 2.700 70/100 = 1.890 kcal
Como 1 g apor ta alrededor de 4 kcal, entonces: 1.890/4 =
472,5 g de hidratos de carbono
Micronutrientes: se recomienda un incremento de las dosis diarias reco-
mendadas de vitaminas (A, C y E) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc)
en una dosis mayor a la estndar.
Farmaconutricin: las frmulas polimricas estndar constituyen la prc-
tica comn en quemados graves, son bien toleradas y es probable que
sean suficientes para la curacin de las heridas y el mantenimiento de la
masa corporal cuando el apor te de energa y protenas es suficiente.
No obstante, se recomienda la administracin de glutamina (0,3 g/kg/da),
la cual parece mejorar la cicatrizacin de las heridas y reducir la tasa de
infeccin.
PACIENTE CRTICO
Resumen de requerimientos nutricionales en la nutricin enteral en
nuestro paciente:
3.300 kcal
Protenas: 150 g/da
Hidratos de carbono: 400 g/da; mantener glucemia < 150 mg/dl
Grasas: 90 g/da
Incremento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (A y
C) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc)
Glutamina: 0,3 g/kg/da
BIBLIOGRAFA
Berger MM, Spertini F, Shenkin A, Wardle C, Wiesner L, Schindler C, et al. Trace element
supplementation modulates pulmonar y infection rates after major burns: a double-
blind, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr. 1998;68:365-71.
Bertolini G, Iapichino G, Radrizzani D, Facchini R, Simini B, Bruzzone P, et al. Early ente-
ral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a ran-
domized multicentre clinical trial. Intensive Care Med. 2003;29:834-40.
Boivin MA, Levy H. Gastric feeding with erythromycin is equivalent to transpyloric feeding
in the critically ill. Crit Care Med. 2001;29:1916-9.
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving Sepsis
Campaign Management Guidelines Committee: surviving sepsis campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:858-73.
Dhaliwal R, Jurewitsch B, Arrieta D, Harrietha D, Heyland DK. Combination enteral and
parenteral nutrition in critically ill patients: harmful o beneficial? A systematic review of
the evidence. Intensive Care Med. 2004;30:1666-71.
Doig GS, Simpson F; the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials
Group. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a
bi-national guideline development conference. Carlton: Australian and New Zealand Intensive
Care Society; 2005.
Garrel D, Patenaude J, Nedelec B, Samson L, Dorais J, Champoux J, et al. Decreased
mortality and infectious morbidity in adult burn patients given enteral glutamine supple-
ments: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Crit Care Med. 2003;31:2444-
9.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian Critical Care Clinical
Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition sup-
port in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2003;27:355-73.
Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, Berger MM. Antioxidant nutrients: a systematic review of
trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Medicine. 2005;31:327-
37.
Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole GV, et al. The EAST
Practice Management Guidelines Workgroup. Practice managenent guidelines for nutri-
tional support of the trauma patient. 2003. J Trauma. 2004;57(3):660-78.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN
Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23.
Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit
Care Med. 2001;29:2264-70.
Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ; for The Southwestern Ontario
Critical Care Research Network. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms
for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ. 2004;170:197-204.
Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic L, Macfie J, et al. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Pancreas. Clinical Nutrition. 2006;25:275-84.
Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW, Su X. Glutamine supplementation in serious
illnes: a systematic rewiew of evidences. Crit Care Med. 2002;30:2022-9.
Singer P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski E, Cohen J. Benefit of an enteral diet
enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated patients with
acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34:1033-8.
Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meerssman W, Wouters PJ, Milants I, et al.
Intensive insulin therapy in the medical ICU. New Engl J Med. 2006;354:449-61.
Watkinson PJ, Barber VS, Dark P, Young JD. The use of pre- pro- and synbiotics in adult
intensive care unit patients: systematic review. Clinical Nutrition. 2007;26:182-92.
PACIENTE CRTICO
Paciente sometido a ciruga oncolgica
gastrointestinal
Jess Mara Esarte Muniin
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Marta Gutirrez Dez
Alejandro Serrablo Requejo
Paciente sometido a ciruga oncolgica
gastrointestinal
La desnutricin se presenta con una alta incidencia en los pacientes neo-
plsicos y se incrementa con el progreso de la propia enfermedad. Su
difcil manejo y las graves consecuencias que tiene sobre la morbimortali-
dad del paciente y su calidad de vida hacen que sea necesario tener en
cuenta la desnutricin en el contexto general de la enfermedad y las dis-
tintas opciones de tratamiento. El grado de desnutricin depende del tipo
de tumor, su localizacin, la fase de la enfermedad y los tratamientos anti-
neoplsicos, generalmente agresivos y que resultan por s mismos causa
de alteraciones nutricionales. La incidencia de la desnutricin oscila entre
el 15 y el 40%, en el momento del diagnstico de cncer, y aumenta has-
ta el 80% en los casos de enfermedad avanzada. Los tumores esofago-
gstricos arrojan ndices de desnutricin en torno al 80-90%, y los de colon,
de alrededor del 50%. En los tumores que no afectan al tubo digestivo
(mama, prstata, linfoma, etc.), la desnutricin desciende al 30-40%.
Las causas de desnutricin neoplsica son mltiples y con frecuencia estn
asociadas. stas pueden deberse al propio tumor, a los tratamientos anti-
tumorales o al propio paciente.
1. Causas dependientes del tumor. La propia presencia fsica del tumor pue-
de ser causa de desnutricin. Son los tumores que afectan al tubo diges-
tivo, especialmente los de los tramos altos (faringe, esfago, estmago,
pncreas), los que inter fieren de forma mecnica en la alimentacin y la
nutricin del paciente. Lo mismo ocurre en los tumores de la esfera ORL
(otorrinolaringologa). Un efecto similar se obser va en los tumores prxi-
mos al tubo digestivo, que terminan comprimindolo.
Existen unas sustancias denominadas caquectizantes, que el organismo
desarrolla frente al tumor y que van desde hormonas catablicas (como cor-
tisol, catecolaminas y glucagn) a citocinas proinflamatorias (factor de necro-
sis tumoral alfa [TFN-], interleucinas 1 y 6 e interfern); estas sustancias
son incapaces de impedir el desarrollo del tumor y acaban convirtindose
en lesivas para el organismo. El propio tumor puede segregar citocinas y
otras sustancias que estimulan el catabolismo en el msculo y los dep-
sitos de grasa (factor inductor de la protelisis y factor lipomovilizador) o
sustancias que producen anorexia (como la serotonina o la bombesina).
El tumor altera el metabolismo del paciente, produce un descenso de la
respuesta de la insulina, un incremento del consumo de glucosa debi-
do a la gluclisis anaerobia (Ciclo de Cori) y un incremento del consu-
mo energtico. Se produce un aumento de la liplisis y una disminucin de
la lipognesis, as como un incremento de la prdida de nitrgeno, del recam-
bio proteico y del catabolismo en los msculos, junto con un descenso de
la sntesis proteica.
2. Causas dependientes de los tratamientos antineoplsicos. La ciruga se
compor ta tambin como un factor de desnutricin, debido a la situacin
hipercatablica que genera la respuesta a la agresin. El grado de desnu-
tricin que puede provocar est en relacin con la localizacin del tumor,
el grado de agresin de la ciruga, el perodo de ayuno preoperatorio y pos-
operatorio, las posibles complicaciones y las secuelas a largo plazo.
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA ONCOLGICA GASTROINTESTINAL
La quimioterapia acta fundamentalmente sobre las clulas de rpida
proliferacin, como las clulas de la mucosa intestinal, ocasionando ente-
ritis, edema, ulceraciones, hemorragias que se asocian a malabsorcin y
diarrea. Los efectos secundarios ms frecuentes son los siguientes:
Enteritis aguda. Malabsorcin y diarrea.
Mucositis y esofagitis (orofarngea y esofgica). Menor ingesta.
Nuseas y vmitos. Menor ingesta.
Alteracin del gusto y el olfato y, con frecuencia, sabor metlico en los
alimentos.
Estreimiento por uso de antiemticos y analgsicos y por alcaloides
de la Vinca.
Los efectos indeseables de la radioterapia estn relacionados con la loca-
lizacin, la extensin y la dosis administrada. Los efectos secundarios ms
frecuentes son los siguientes:
En cabeza y cuello: odinofagia, disfagia, alteracin de la percepcin de
olores y sabores, alteracin de la secrecin salival, nuseas, xerostoma
y mucositis.
En trax: disfagia, vmitos, esofagitis, fibrosis y estenosis esofgica.
En el hemiabdomen superior: nuseas, vmitos, dolor abdominal, ano-
rexia.
En el hemiabdomen inferior/pelvis: enteritis tarda, diarrea aguda y cr-
nica y fibrosis intestinal.
3. Causas dependientes del propio paciente. Con frecuencia ya existe una
desnutricin previa debida a los hbitos adquiridos del paciente, como taba-
quismo y consumo excesivo de alcohol, relativamente frecuentes en los
tumores orofarngeos, esofgicos y gstricos. El tabaco y el alcohol redu-
cen el apetito e inter fieren en la absorcin de micronutrientes, como las
vitaminas B
12
y C, el magnesio y el cinc, ocasionando una desnutricin cal-
rico-proteica y un dficit de micronutrientes esenciales. Igualmente suele
asociarse a una boca sptica por hbitos higinicos deficientes. No hay que
olvidar el impacto psicolgico que produce el diagnstico de cncer y su
posible contribucin a la anorexia.
La caquexia cancerosa, tambin conocida como sndrome anorexia-caque-
xia, se define por la presencia de anorexia; astenia; importante prdida de
peso, de masa grasa, masa muscular y protenas viscerales; en ocasiones,
nuseas, anemia, alteraciones del gusto y el olfato, aversin a algunos ali-
mentos, disminucin de la capacidad funcional, edemas, etc. Uno de los
factores ms importantes de la prdida de peso en la caquexia es la reduc-
cin de la ingesta oral. De los sntomas que dificultan la ingesta, el ms
comn es la anorexia, seguida del dolor, alteraciones del gusto, saciedad
precoz, nuseas y vmitos. La anorexia que acompaa a la caquexia apa-
rece en ms del 80% de estos pacientes, es muy intensa y difcil de mane-
jar. Aunque se considera que la anorexia es causa importante de la prdi-
da de peso, se ha visto que sta no revierte con el soporte nutricional, si
no se trata eficazmente el cncer.
Por todas estas razones resulta imprescindible hacer una valoracin nutri-
cional del paciente oncolgico en el momento del diagnstico y en sus eva-
luaciones posteriores.
INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLGICO
La intervencin nutricional, en el paciente oncolgico, debe tener como obje-
tivos fundamentales: evitar la muerte precoz, disminuir las complicaciones
y mejorar la calidad de vida. La atencin nutricional debe ser precoz y for-
mar parte del tratamiento global del paciente oncolgico.
El tipo de intervencin nutricional que va a realizarse depende de dos aspec-
tos del proceso: el estado nutricional del paciente y el grado de agre-
sin/riesgo de la terapia antineoplsica a la que va a ser sometido. El esta-
do nutricional y la necesidad de mantener o modificar el tipo de sopor te
deben ser revaluados peridicamente con la frecuencia necesaria, segn
la situacin clnica.
Se dispone de una amplia gama de posibilidades, que van desde la ali-
mentacin tradicional a la nutricin artificial. La atencin debe ser precoz
y formar parte del tratamiento global del paciente oncolgico (fig. 1).
Alimentacin tradicional. Es la alimentacin deseable, siempre que sea
posible, puesto que induce ms satisfaccin y tiene mejores cualidades
organolpticas. Para una alimentacin saludable, deben seguirse una serie
de recomendaciones (Guas alimentarias de la Sociedad Espaola de Nutricin
Comunitaria, 2004), donde el lector encontrar consejos generales para la
planificacin de estas dietas.
Recomendaciones nutricionales o consejo diettico. Se establece si el pacien-
te es capaz de ingerir, como mnimo, el 75% de los requerimientos nutri-
cionales que le corresponden y no existe el planteamiento de una terapia
de riesgo prxima.
Horario. Antes de los tratamientos, el paciente tiene menos nuseas y dolor
y, por lo tanto, tolera mejor los alimentos. Por las maanas suelen tolerar-
se mejor los aportes calricos ms concentrados. Hay que aprovechar el
momento en el que el paciente est apetente y fraccionar las tomas a un
mnimo de seis al da.
Clima favorable. Son necesarios un ambiente de tranquilidad y tiempo sufi-
ciente para comer. Procurar una compaa agradable. Paliar el dolor y la
angustia, en lo posible. Respetar el cansancio. Evitar los olores desagra-
dables y realizar higiene bucal antes de la ingesta. Intentar activar el ape-
tito mediante aperitivos, zumos, caldos, etc.
La preparacin y la presentacin de los platos deben respetar las apeten-
cias del paciente. ste no debe estar donde se cocina, para evitar el con-
Figura 1. Algoritmo del manejo nutricional en el paciente oncolgico
NE: nutricin enteral; NP: nutricin parenteral.
Valoracin nutricional
Estado nutricional previo, requerimientos en curso, enfermedad
primaria, pronstico, tratamiento, duracin estimada del soporte
nutricional, etc.
Aporte inadecuado
Indicacin de soporte nutricional
> 75%
de las
necesi-
dades
Dieta y
consejos
50-75% de
las necesi-
dades, dieta
y ejercicio
NE oral
suplementos
< 50% de las
necesidades,
dieta y consejos
NE no es posible
o suficiente
NP
perifrica
NP
central
Nasogstrica
Nasoenteral
Gastrostoma
Yeyunostoma
NE sonda NP
< 7
das
> 7
das
< 4-6
semanas
> 4-6
semanas
tacto con algunos olores que limitan su ingesta porque le resultan des-
agradables. No hay alimentos prohibidos. Los alimentos fros se toleran
mejor. Los preparados sencillos se toleran mejor que los ms elaborados
(fritos, rebozados, guisos), que producen saciedad precoz.
Se tendrn en consideracin actuaciones especficas para el control de los
sntomas especficos. (Se recomienda al lector la lectura de la Gua clni-
ca multidisciplinar sobre el manejo de la nutricin en el paciente con cncer,
consenso establecido entre la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica,
la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral y la Sociedad Espaola
de Oncologa Radioterpica.)
Alimentacin bsica adaptada. En ocasiones, por la razn que sea, la ali-
mentacin tradicional no es suficiente para alcanzar los requerimientos del
paciente; en estos casos se recurre a productos comerciales con aspecto
de alimentacin casera, que es posible adaptar fundamentalmente, las
texturas y la composicin a las necesidades del paciente (alimentacin
bsica adaptada). Este concepto incluye dietas trituradas de alto valor nutri-
cional y seguras microbiolgicamente, as como modificadores de textura
(como espesantes para adaptar la consistencia de lquidos y purs a las
necesidades del paciente, lquidos gelificados, etc.). Por ltimo pueden
incluir enriquecedores de la dieta mediante la adicin de mdulos. Los mdu-
los son productos que aportan un nutriente especfico que, aadido a la ali-
mentacin, permite mejorar las caractersticas nutricionales de sta, como
son protenas, hidratos de carbono, grasa (aceite de triglicridos de cade-
na media [MCT] y triglicridos de cadena larga [LCT]) y fibra, cidos grasos
omega-3, glutamina o arginina, vitaminas, minerales, oligoelementos, etc.,
incluyndose en este punto todas las posibilidades de los famaconutrien-
tes.
Suplementacin. Existen situaciones en las que todas estas recomenda-
ciones dietticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos, lo que
obliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son aquellos
preparados nutricionales completos, o no, en cuanto a su composicin en
macronutrientes y micronutrientes que complementan una dieta oral insu-
ficiente y que se caracterizan por su facilidad de uso y su diversidad. Esta
circunstancia obliga a seleccionar el suplemento nutricional ms adecuado
para el paciente. En general, el primer producto que se emplea en los pacien-
tes con enfermedad neoplsica son las frmulas estndar (grado de reco-
mendacin C). Las frmulas especficas para un paciente quirrgico de
cncer se caracterizan por estar enriquecidas con farmaconutrientes, como
la arginina, los cidos grasos omega-3 y los nucletidos, que son reco-
mendables (grado de recomendacin A) durante los 5-7 das antes de la
intervencin de ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello (laringectoma,
faringectoma) y ciruga mayor por cncer gastrointestinal (esofagectoma,
gastrectoma, pancreatoduodenectoma), independientemente del estado
nutricional del paciente, y durante los 5-7 das despus de la intervencin.
En los pacientes sometidos a ciruga por carcinoma gstrico, la utilizacin
de frmulas enriquecidas se asociaba a un nmero significativamente menor
de problemas de cicatrizacin de la herida y una disminucin de las infec-
ciones posquirrgicas.
Nutricin artificial. Est indicada en los casos en que los pacientes nor-
monutridos son incapaces de alcanzar por va oral, como mnimo, el 50-
60% de sus requerimientos, a pesar de que sta ya se haya suplementa-
do con sustancias enriquecedoras de la dieta o el uso de suplementos,
durante ms de 10 das previos a la intervencin o ms de 7-10 das del
posoperatorio (grado de recomendacin C). Si el paciente est gravemen-
te desnutrido y va a ser sometido a ciruga, la inter vencin nutricional
con nutricin enteral est indicada durante los 10-14 das del preoperato-
rio, incluso, si fuese necesario, retrasando la intervencin (grado de reco-
mendacin A). Si el intestino es funcionante, se utilizar la nutricin ente-
ral, bien a travs de sonda nasoenteral o de una ostoma de alimentacin
(grado de recomendacin A), pudiendo iniciar su administracin en las
24 horas siguientes a la ciruga, comenzando con flujos bajos (10 ml/h)
que deben modificarse progresivamente (grado de recomendacin C).
Los criterios de seleccin de una frmula enteral son los mismos que en
el caso de la suplementacin, aunque aqu el sabor es menos determi-
nante por la va de administracin (sondas). Deben emplearse frmulas
enterales con inmunonutrientes (arginina, cidos grasos omega-3 y nucle-
tidos) perioperatoriamente, con independencia del estado nutricional,
en los pacientes sometidos a ciruga mayor por carcinoma de cabeza y cue-
llo y gastrointestinal alto (evidencia grado I, grado de recomendacin A). Si
es posible, la nutricin enteral debe inciarse 5-7 das antes de la ciruga
y mantenerse en el posoperatorio otros 5-7 das (si hay ciruga no compli-
cada) (grado de recomendacin C).
Slo ante la imposibilidad de utilizar la va enteral debe recurrirse a la va
intravenosa o parenteral (grado de recomendacin B). La nutricin paren-
teral no debe utilizarse de forma sistemtica en los pacientes sometidos a
ciruga mayor (evidencia A de no indicacin). La eficacia del soporte nutri-
cional debe equilibrarse con el riesgo de su uso, ya que sus complicacio-
nes son complejas y pueden ser graves.
CONTROL DE LOS SNTOMAS RELACIONADOS
CON LA NUTRICIN EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Para mejorar el estado nutricional de los pacientes oncolgicos, junto con
el sopor te nutricional especializado, se hace necesario controlar los sn-
tomas que condicionan, en gran medida, su deterioro nutricional y dificul-
tan, en parte, la eficacia teraputica nutricional.
1. Nuseas y vmitos. Cuando stos se deben a la quimioterapia, debe esta-
blecerse ya de forma preventiva. La combinacin de varios frmacos resul-
ta eficaz. Las combinaciones ms efectivas incluyen antagonistas del recep-
tor de la serotonina como ondasetrn y cor ticosteroides (como la
dexametasona). La metoclopramida es un antagonista de los receptores
de la dopamina y la serotonina que es efectiva en dosis altas combina-
das con dexametasona. Otros antiemticos menos eficaces son las ben-
zodiacepinas, como lorazepam y diazepam. Otros vmitos secundarios a la
enfermedad (obstruccin), a la radioterapia o a ciertos frmacos requeri-
rn un tratamiento especfico, dependiendo de la causa que los origine.
El ambiente tranquilo, mantenerse incorporado despus de comer, el frac-
cionamiento de la dieta, la textura blanda y la condimentacin suave, la pre-
sentacin apetecible y la ingesta de lquidos entre las comidas (como las
bebidas carbonatadas de cola y los caldos) son consejos tiles.
2. Anorexia-caquexia. Se trata de los sntomas ms angustiantes para estos
pacientes. El mejor tratamiento es erradicar la enfermedad neoplsica, pero
esto no siempre es posible. Se ha evaluado un importante nmero de fr-
macos, considerando sus mecanismos de accin:
Estimulantes del apetito:
Progestgenos (medroxiprogestrona y acetato de megestrol)
Costicosteroides (dexametasona, metilprednisolona, prednisolona)
Cannabinoides (dronabinol)
Ciproheptadina
Antidepresivos (mirtazipina)
Antimictico atpico (olanzapina)
Anticitocinas:
Melatonina
cido eicosapentanoico o docosahexanoico
Pentoxifilina
Talidomida
Anabolizantes (derivados de la testosterona)
Fluoximesterona
Nandrolona decanoato
Oxandrolona
Inhibidores metablicos
Sulfato de hidracina
Los corticosteroides y los progestgenos son los ms utilizados, con bue-
nos resultados en relacin con la ganancia de peso de los pacientes,
aumento del apetito y mejora de la calidad de vida. Las dosis habituales
son las siguientes: acetato de megestrol (400-800 mg/da) y, para los cor-
ticosteroides, prednisolona (5 mg/8 h) y dexametasona (3-6 mg/da),
por va oral. Se recomienda administrar una sola dosis por la maana y, si
es cada 12 horas, despus del desayuno y la comida, ya que disminuye
el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal y, al mismo tiempo, puede evitarse el
insomnio.
En los casos de anorexia y caquexia, se plantea la posibilidad de utilizar
suplementos nutricionales hiperproteicos e hipercalricos que aseguran
el apor te adecuado de nutrientes. Tambin existen suplementos oncol-
gicos especficos enriquecidos en cido eicosapentanoico, implicado en
la modulacin de las citocinas responsables de la caquexia asociada.
3. Disfagia. Es uno de los sntomas frecuentes en los pacientes oncolgi-
cos. Puede deberse directamente a la presencia del tumor (cncer de
esfago), a mucositis secundarias a quimioterapia o radioterapia o bien a
infecciones micticas o vricas o ser producto de secuelas del tratamien-
to quirrgico o de la radioterapia, como ocurre en el cncer de cabeza y cue-
llo. En el caso de estenosis, como en el cncer de esfago, la colocacin
de una prtesis expansible tipo wall-stent ofrece buenos resultados hasta
en el 90% de los casos. Las estenosis mayores o completas exigen la colo-
cacin de una sonda nasogstrica o una gastrostoma para la alimentacin.
En los casos de mucositis o infecciones, el tratamiento ser etiolgico con
corticosteroides, antifngicos o antimicticos.
Las recomendaciones dietticas consisten en un ambiente tranquilo y
una correcta posicin del paciente (sentado, con los hombros hacia delan-
te y los pies firmes en el suelo), evitando la acumulacin de comida en la
boca. La disfagia a lquidos obliga a cambiar la textura mediante espesan-
tes, bebidas gelificadas, etc. En la disfagia a slidos es necesario adap-
tar los alimentos a una textura blanda y suave con purs, triturados y la ayu-
da del arsenal de dietas adaptadas de la industria.
4. Toxicidad oral de los tratamientos oncolgicos. La mucositis secunda-
ria a quimioterapia o radioterapia supone una dificultad para la alimen-
tacin y una potencial entrada para infecciones. El tratamiento consiste
en prevenir la infeccin, anestesia local de tipo lidocana viscosa y anal-
gesia por va sistmica. Las recomendaciones dietticas giran en torno
a la adaptacin de la dieta a la tolerancia del paciente, mediante la uti-
lizacin de diferentes texturas (lquida, nctar o pudin) y la administracin
de pequeos volmenes de alimentos, evitando temperaturas extre-
mas. En general se precisa enriquecimiento modular o suplementacin
con glutamina.
La xerostoma consiste en la disminucin de la secrecin de saliva por atro-
fia de las glndulas salivares secundaria a radioterapia. Las recomenda-
ciones dietticas consisten en favorecer los alimentos suaves y jugosos
(salsas y cremas), evitar los alimentos secos, mantener una buena higie-
ne bucal (cuatro lavados por da con suero salino o clorhexidina) y, antes
de comer, masticar chicle o beber lquidos ligeramente cidos.
La disgeusia se caracteriza por la aparicin de sabores desagradables en
relacin con las comidas habituales. Puesto que los alimentos a tempera-
tura ambiente o fros no despiden olor, se aconseja utilizar cremas fras,
helados y batidos, evitar los alimentos muy olorosos, elegir los platos
que apetezcan al paciente y, en los casos necesarios, enmascarar los ali-
mentos con gelatinas. El alimento en el que el paciente percibe ms el
sabor metlico es la carne de vacuno. Se recomienda evaluar el cinc,
para corregir su deficiencia asociada, en caso necesario.
Las infecciones son muy frecuentes en la mucosa oral. Suelen deberse a
sobrecrecimiento de patgenos saprofitos orales tipo Candida albicans. Es
necesario extremar las medidas higinicas en la manipulacin de alimen-
tos, asegurar la completa coccin de stos (sobre todo, de los huevos) y
evitar alimentos de difcil control microbiolgico (helados, mejillones, pas-
teles, natas, etc.). La candidiasis debe prevenirse mediante enjuagues de
nistatina o fluconazol oral y, en los casos ms graves, deben emplearse los
antimicticos por va sistmica. Las infecciones por virus tipo herpes se
tratan con aciclovir.
5. Estreimiento. Es un sntoma frecuente en los pacientes con cncer avan-
zado. Se recomienda hacer ejercicio, disponer de un horario regular para el
bao, aportar los lquidos suficientes, asegurarse el aporte de alimentos
ricos en fibra (pan integral, frutas con piel, aumentar la cantidad de frutas,
verduras, legumbres y cereales integrales) o recurrir a mdulos de fibras
comerciales. Existe una serie de laxantes que pueden utilizarse; entre ellos,
se destacan los laxantes que aumentan la masa fecal (metamucil, metil-
celulosa, salvado), los laxantes lubricantes (parafina lquida), los laxantes
osmticos (lactulosa, manitol, lactitol hidrxido y sulfato de magnesio) y los
estimulantes del peristaltismo (bisacodilo, picosulfato sdico).
6. Diarrea y sndrome de malabsorcin. La fibra soluble o fermentable es efec-
tiva, ya que aumenta la reabsorcin de agua en el intestino y normaliza la flo-
ra intestinal. La loperamida es efectiva como inhibidor del peristaltismo intes-
tinal, siempre que no se sospeche una diarrea infecciosa. La diarrea por
malabsorcin, generalmente secundaria a grandes resecciones quirrgicas,
suele controlarse con preparados de enzimas pancreticas. Los consejos
dietticos se dirigen a evitar la estimulacin intestinal, mejorar la absorcin
de nutrientes y restaurar el balance hidroelectroltico. Deben evitarse la fibra
insoluble, las grasas y las comidas voluminosas, los alimentos a temperaturas
extremas y los estimulantes del peristaltismo (caf, t, chocolate, picantes).
CASO CLNICO
Un paciente de 58 aos de edad acude al mdico por un cuadro de icteri-
cia obstructiva indolora de 7 das de evolucin. La analtica destaca: leve
anemia (hemates, 3.800.000 mm
3
; hematocrito, 37,2%; hemoglobina,
12,9 g/dl); bilirrubina total, 7,2 mg/dl, siendo la directa de 5,4; FA 215 U/l,
GPT 83 U/l y GOT 99 U/l; protenas totales, 6,6 g/dl; albmina, 3,4 g/dl;
prealbmina, 17 mg/dl. El paciente no cree que haya perdido peso, no pre-
senta astenia, pero ha perdido algo de apetito. La tomografa computari-
zada confirma dilatacin de las vas biliares intrahepticas y extrahepti-
cas. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) confirma
tumor de la papila duodenal que se biopsia (adenocarcinoma de papila) y
dilatacin de la va biliar (se deja un catter para drenaje). Once das des-
pus del diagnstico se interviene quirrgicamente: se realiza una duode-
nopancreatectoma ceflica tipo Whipple y se coloca adems, como es habi-
tual, una sonda de gastroyeyunostoma de alimentacin.
Comentario con respecto al soporte nutricional
Se trata de un paciente que, si bien es normonutrido, se encuentra prxi-
mo a una desnutricin leve, adems de presentar una leve anemia. La ciru-
ga que se le propone es terapia de alto riesgo. Para el preoperatorio debe
seguirse una dieta tradicional acompaada de los consejos dietticos gene-
rales; adems, debido a que existe una leve anemia y a que la prdida de
apetito hace que el paciente alcance los requerimientos con cierta dificul-
tad, la dieta debe suplementarse con un preparado oral completo desde el
punto de vista nutricional, hiperproteico e inmunomodulador (Impact
), en
un volumen de 600 ml (33,6 g de protenas y 600 kcal), junto con hierro
por va intravenosa inicialmente (una dosis de 200 mg), seguido de
100 mg/da de hierro (ferrosanol) hasta la intervencin.
Una vez terminada la duodenopancreatectoma ceflica, el paciente pasa
a la unidad de cuidados intensivos, donde se le instaura, a las 12 horas,
un aporte nutricional parenteral adecuado a la agresin grave (0,30 g de
N/kg de peso [peso del paciente: 67 kg] y 100 kcal no proteicas por cada
gramo de nitrgeno aportado), es decir:
67 kg 0,30 g de N = 20,1 g
100 kcal 20 g de N = 2.000 kcal
A las 24 horas de la intervencin, se inicia nutricin enteral (Impact
), a tra-
vs de la sonda de gastroyeyunostoma, a 10 ml/h, que se incrementan
progresivamente hasta alcanzar 50 ml/h al sexto da del posoperatorio,
segn tolerancia (67 g de protena + 1.200 kcal en 1.200 ml de volu-
men), reduciendo de forma simultnea la carga nutritiva de la va parente-
ral. La nutricin enteral se retira el duodcimo da del posoperatorio, momen-
to en que el paciente empieza a tomar una dieta blanda.
BIBLIOGRAFA
Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gas-
trointestinal cancer patients: the joint of the nutritional status and the nutritional sup-
port. Clin Nutr. 2007;26:698-709.
Camarero Gonzlez E. Soporte nutricional especializado en el paciente oncolgico. En:
Francisco Toquero de la Torre F, Garca de Lorenzo Mateos A, editores. Evidencia cient-
fica en soporte nutricional especializado. Madrid: IM & C S.A.; 2006. p. 75-119.
Celaya Prez S. Soporte nutricional y cncer. En: Celaya Prez S, editor. Avances en nutri-
cin artificial. Prensas Universitarias de Zaragoza. Zaragoza: Universidad de Zaragoza;
1993. p. 183-207.
Gmez Candela C, Sastre Gallego A. Soporte nutricional en el paciente oncolgico. En:
Gmez Candela C, Sastre Gallego A, editores. Madrid: You & Us; 2002.
Gua clnica multidisciplinar sobre el manejo de la nutricin en el paciente con cncer.
Madrid: Editorial ProDrug Multimedia; 2008.
Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect
clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol.
2007;102:412-29.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN
Guidelines on enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23.
Planas Vil M, Camarero Gonzlez E. Importancia de la nutricin en el paciente oncol-
gico. Barcelona: Novartis Consumer Health; 2003.
Planas Vil M. Importancia de la nutricin en el paciente quirrgico. Barcelona: Novartis
Consumer Health S.A.; 2003.
Snchez lvarez C, Nez Ruiz R, Morn Garca V. Soporte nutricional en el paciente con
neoplasia digestiva. Nutr Hosp. 2005;20:38-40.
Editores; 1984.
Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG. Perioperative ar tificial nutrition in malnourished gas-
trointestinal cancer patients. World J Gastroenterol. 2006;12(15):2441-4.
Marta Gutirrez Dez
ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA CIRUGA BARITRICA
La prevalencia de la obesidad va en aumento en los pases desarrolla-
dos; Espaa se sita en un punto intermedio, lo que supone, mas all de
los aspectos puramente estticos, un problema de salud pblica, debido
al elevado ndice de comorbilidad que lleva asociado la obesidad (diabetes
tipo 2, hipertensin arterial, dislipemias, enfermedad cardiovascular, sn-
drome metablico, asma, apnea del sueo, artropatas, etc.).
De acuerdo con las directrices de la Sociedad Espaola para el Estudio
de la Obesidad (SEEDO, 2007), la obesidad se clasifica en 4 grados, en
relacin con el ndice de masa corporal (IMC), lo que permite establecer
la pauta teraputica:
Normopeso IMC: 18,5-24,9 kg/m
2
Sobrepeso grado I (sobrepeso) IMC: 25-27 kg/m
2
Sobrepeso grado II (preobesidad) IMC: 27-29,9 kg/m
2
Obesidad de tipo I IMC: 30-34,9 kg/m
2
Obesidad de tipo II IMC: 35-39,9 kg/m
2
Obesidad de tipo III (mrbida) IMC: 40-49,9 kg/m
2
Obesidad de tipo IV (extrema) IMC > 50 kg/m
2
El sobrepeso requiere valoracin mdica, consejos dietticos sobre ali-
mentacin equilibrada, educacin nutricional y actividad fsica.
La obesidad tipo I exige control mdico, dietas hipocalricas, atencin a
posibles comorbilidades, terapia conductual y ejercicio fsico. Debe valo-
rarse la utilizacin de frmacos.
La obesidad tipo II requiere mantener las mismas pautas que en el grado
anterior, pero de forma ms estricta, especialmente en las medidas tera-
puticas. De forma excepcional, en caso de comorbilidades impor tantes
y/o riesgo para la salud, puede valorarse la ciruga baritrica.
La obesidad tipo III y obesidad tipo IV constituye un problema grave de salud,
afecta de forma notable a la calidad de vida y suele asociarse a comorbili-
dades. Todas las medidas expresadas para los anteriores grados son vli-
das, pero suelen fracasar, por lo que puede ser necesario, incluso de entra-
da, recurrir a la ciruga baritrica.
Cuando se decide recurrir a la ciruga baritrica, el paciente debe some-
terse a una evaluacin preoperatoria rigurosa que incluya una valoracin
mdica global, psicolgica, anestsica y de las posibles comorbilidades,
as como una evaluacin nutricional. Aunque parezca un contrasentido, no
es infrecuente encontrar obesos con algn tipo de desnutricin. Las caren-
cias que con ms frecuencia se detectan son las de algunos oligoele-
mentos, como hierro, calcio y fsforo, y algunas vitaminas, como vitami-
na D, cobalamina y folatos, etc. Tras la evaluacin clnica mencionada
antes, es necesario incluir al paciente en un programa de educacin nutri-
cional que asegure la rentabilidad del esfuerzo quirrgico. Los pacientes
debidamente educados en nutricin y cuyos hbitos dietticos han sido
corregidos deben demostrar que son capaces de mantener la adheren-
cia al tratamiento nutricional, antes de ser sometidos a la intervencin qui-
rrgica.
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA BARITRICA
Existen tres grandes grupos de tcnicas quirrgicas para el tratamiento de
la obesidad:
1. Las tcnicas restrictivas tienen como objetivo disminuir la capacidad gs-
trica, provocando una saciedad precoz y duradera que ayuda a modificar
el hbito alimentario. Son tcnicas ms fisiolgicas, seguras y sencillas
de realizar, pero presentan unos resultados ms variables en cuanto a
la prdida de peso a largo plazo. Distintos estudios demuestran que las
tcnicas restrictivas son claramente inferiores a las mixtas.
2. Las tcnicas malabsortivas o derivativas puras hoy estn en desuso.
3. En las tcnicas mixtas se interviene reduciendo la capacidad gstrica y
realizando, a la vez, una derivacin intestinal mediante un asa en Y de
Roux que reduce la superficie absortiva de la luz intestinal. Entre ellas, el
bypass gstrico es la tcnica usada con mayor frecuencia en Espaa (fig. 1).
Dejando a un lado las complicaciones generales de la ciruga en pacientes
obesos y las propias de la ciruga baritrica, en este artculo nos centra-
remos en las complicaciones especficamente nutricionales. Las tcnicas
que producen mayor prdida de peso presentan un mayor riesgo de com-
plicaciones nutricionales. Las causas de estas complicaciones derivan,
sobre todo, de la disminucin de la ingesta y de la situacin de maldiges-
tin y malabsorcin.
Hay estudios que prueban los beneficios del uso de dietas de muy bajo con-
tenido calrico en el perodo preoperatorio en pacientes con obesidad mr-
bida, disminuyendo el volumen del lbulo izquierdo heptico, lo que facili-
ta la labor del cirujano en la ciruga laparoscpica y mejora el rendimiento
quirrgico.
El control nutricional en el posoperatorio de la ciruga baritrica persigue
dos objetivos. El primero es el control de la tolerancia alimentaria y la
calidad de vida derivada de la ingesta en estos pacientes y que afecta al
posoperatorio inmediato hasta los tres primeros meses. El segundo es el
Figura 1. Algoritmo del manejo nutricional en el paciente oncolgico
Tubulizacin gstrica Gastroplastia Gastroplastia
vertical anillada vertical + banda
Tcnicas restrictivas
Tcnicas mixtas (restrictivas-malabsortivas)
Bypass gstrico Derivacin Cruce duodenal
biliopancretica (Larrad)
Tomada de: Bretn Lesmes I, Burguera Gonzlez B, Fernndez-Escalante Moreno JC, Formiguera
Sala X, Lacy Fortuny A, Martnez Valls JF, et al. Gua prctica de la ciruga de la obesidad:
una visin interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007
seguimiento a medio y largo plazo de las alteraciones nutricionales que pue-
dan producirse como consecuencia de las limitaciones nutritivas que la ciru-
ga ha generado.
Aunque el inicio de la ingesta y su tolerancia dependen, en gran medida,
de la tcnica realizada, en trminos generales puede afirmarse que la reins-
tauracin de la alimentacin tras la ciruga debe realizarse siempre en for-
ma progresiva, establecindose tres fases diferenciadas, en relacin al
volumen, la textura y la composicin de los alimentos:
1. Fase lquida. Esta fase dura de 2 a 4 semanas y est constituida por ali-
mentos lquidos, pudindose enriquecer el aporte mediante suplemen-
tos nutricionales lquidos de alto aporte proteico y controlando el apor-
te calrico o mdulos de protena, o bien de dietas de muy bajo contenido
calrico. El aporte vitamnico es aconsejable en el bypass gstrico, y obli-
gado en el bypass biliopancretico.
2. Fase de purs. Los alimentos estn triturados y elaborados de una for-
ma sencilla y poseen la consistencia del pur. El perodo dura de 1 a 3
semanas, aunque puede ser ms breve (5 das, en el bypass biliopan-
cretico) o ms largo (hasta 1 mes, en las tcnicas restrictivas). Los pre-
parados pueden ser culinarios puros (debe vigilarse el riesgo de bajo
aporte nutricional o de contaminacin) o alternarse o complementarse
con preparados industriales.
3. Fase de dieta slida. Esta fase se inicia superadas las fases 1 y 2. Consiste
en un avance progresivo hacia una dieta lo ms normal posible. Se reco-
mienda que la adecuacin de las distintas fases de la dieta sea controla-
da por personal entrenado para tal fin, que sepa dar respuesta a las cues-
tiones planteadas por los pacientes y que evite el riesgo de desnutricin.
Una vez asegurada la tolerancia a la alimentacin, el segundo objetivo se
centra en el seguimiento de los posibles desrdenes y alteraciones nutri-
cionales a medio y largo plazo.
La disminucin de la ingesta constituye una de las principales causas de
la prdida de peso, especialmente en los primeros meses despus de la
ciruga. Se ha comprobado, en pacientes con bypass gstrico, una mala
tolerancia a los alimentos ricos en protenas, obser vndose que, cuanto
menor es el componente restrictivo, menor es la intolerancia. A veces, pro-
blemas puramente quirrgicos, como la estenosis de boca anastomtica,
pueden inducir vmitos y malnutricin. En otras ocasiones se deber al mal
cumplimiento de las pautas nutricionales, bien por exceso, bien por defec-
to. La maldigestin y la malabsorcin suelen observarse en tcnicas tipo
bypass gstrico y, sobre todo, en la derivacin biliopancretica. Las altera-
ciones nutricionales ms importantes son la malnutricin proteica y las defi-
ciencias de micronutrientes.
La desnutricin proteica cursa con descenso de las protenas viscerales
y, con frecuencia, se acompaa de infecciones debidas a inmunosupresin.
Las tcnicas que producen mayor prdida de peso ofrecen mayor riesgo de
complicaciones nutricionales. Esto es poco frecuente (10%), aunque poten-
cialmente grave, y se produce con mayor frecuencia en las tcnicas con un
componente malabsortivo importante. Con el tiempo se produce una adap-
tacin intestinal, disminuyendo el riesgo de desnutricin proteica. El trata-
miento, que depende de la causa que produce la desnutricin y de la gra-
vedad de los sntomas, puede ir desde modificaciones de la dieta,
incorporacin de suplementos proteicos, aporte de preparados enzimti-
cos e, incluso, ingreso hospitalario para instaurar soporte nutricional. Algunos
pacientes pueden requerir ciruga para modificar o reconvertir la tcnica.
El dficit de hierro es frecuente (50%) y puede estar causado por ingesta
insuficiente, cuando el paciente no tolera la carne (tcnicas restrictivas
puras, bypass gstrico) o hay vmitos repetidos. Tambin es ms frecuen-
te en las tcnicas que excluyen el duodeno y primeras asas yeyunales o
bien por el uso de antiinflamatorios que favorecen las prdidas de hierro
por el tracto gastrointestinal. No hay que olvidar las prdidas de hierro en
mujeres en edad frtil, por lo que es obligado monitorizar peridicamente
el estado del hierro, sobre todo en mujeres jvenes.
El dficit de vitamina B
12
es especialmente frecuente tras el bypass gstri-
co y afecta en torno al 30-70% de estos pacientes. Aunque puede ser asin-
tomtica, puede evidenciarse una anemia megaloblstica, o bien sntomas
neurolgicos. Es necesario el aporte de vitamina B
12
por va parenteral; la
administracin sistemtica de dosis de 1.000 g mensuales administra-
das por va intramuscular suele ser suficiente para evitar el dficit.
El cido flico se absorbe en el duodeno y las primeras asas yeyunales, por
lo que debe vigilarse en aquellos procedimientos que excluyen estos seg-
mentos, aunque se produce pronto una adaptacin intestinal, de manera
que la absorcin se da en otros segmentos intestinales. No hay que olvi-
dar el control de las embarazadas al comienzo de la gestacin, ya que el
cido flico es esencial en el desarrollo del sistema nervioso fetal. No son
recomendables gestaciones establecidas a menos de 2 aos de la inter-
vencin quirrgica. El embarazo obliga a corregir la suplementacin vita-
mnica, considerando esta nueva circunstancia.
El dficit de tiamina se da especialmente en las tcnicas restrictivas. Puede
caracterizarse por manifestaciones neurolgicas, encefalopata de Wernicke,
etc.
El dficit de calcio puede deberse a la malabsorcin de grasa, a la que se
une el calcio, y a la ingesta escasa de alimentos ricos en calcio. Dado
que el calcio tambin se absorbe en el duodeno y las primeras asas de
yeyuno por la accin de la vitamina D, tambin puede haber dficit de cal-
cio en los casos en que se excluyan estos tramos intestinales. La hipo-
calcemia puede generar un hiperparatiroidismo secundario. Hasta el 43%
de los pacientes presentan dficit de vitamina D antes de la ciruga, lo que
hace necesaria su monitorizacin, control y seguimiento preoperatorio y
posoperatorio. Se aconseja administrar regularmente 800 UI de vitamina D,
junto con 1.200 mg de calcio, en una dosis o bien repartidos en dos dosis
diarias, con monitorizacin rigurosa de los niveles plasmticos del pacien-
te. Si se detectan valores diagnsticos de hiperparatiroidismo secunda-
rio, deben administrarse regularmente dosis elevadas de hidroxicolecalci-
ferol (180.000 UI con frecuencia variable, segn monitorizacin de los niveles
de vitamina D, PTH-i, calcemia y calciuria).
Frente a las posibles deficiencias asociadas de vitaminas, minerales y oli-
goelementos, especialmente cobre y cinc, se aconseja la administracin
sistemtica de un suplemento vitamnico y mineral de amplia cobertura.
Por todo lo expuesto antes, es necesario un seguimiento tardo de estos
pacientes por parte de un equipo multidisciplinario (endocrinlogo, dietis-
ta, enfermera educadora, psiclogo, cirujano), que vigile la evolucin del
paciente, las posibles complicaciones, la adaptacin de la dieta, la correc-
cin de sus hbitos, la adherencia al tratamiento, etc.
Una visin global de las complicaciones y las ventajas de los distintos
procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la obesidad, en relacin
con la tcnica quirrgica y el objetivo perseguido, puede apreciarse en la
tabla 1, tomada de Bretn Lesmes (2007).
Tabla 1. Tcnicas de ciruga baritrica: ventajas y complicaciones
Tcnica Mecanismo Ventajas Inconvenientes/complicaciones
Gastroplas- Restrictivo No precisa Complicaciones del estoma
tia vertical anastomosis Reflujo gastroesofgico
anillada Riesgo Inclusin/estenosis de la banda
perioperatorio o anilla
bajo Menor prdida de peso que con
No altera la otras tcnicas
fisiologa Recuperacin ponderal a largo
digestiva plazo
Fcil de sabotear con ingestas
hipercalricas
Vmitos e intolerancias
alimentarias
Frecuente necesidad de revisin
Banda Restrictivo No precisa Complicaciones del reservorio
gstrica anastomosis Dilatacin o herniacin gstrica
ajustable Riesgo Inclusin de la banda
perioperatorio Reflujo
bajo Baja prdida de peso
Ajustable Recuperacin ponderal a largo
Reversible plazo
Laparoscpica Fcil de sabotear con ingestas
No altera la hipercalricas o con
fisiologa manipulacin de la banda
digestiva
Gastrecto- Restrictivo No se usan Baja prdida ponderal (puede
ma tubular materiales procederse a un segundo
extraos tiempo quirrgico)
(bandas o No se conocen los resultados
anillas) a largo plazo
Tcnica sencilla,
bajo riesgo
perioperatorio
Contina
Tabla 1. Tcnicas de ciruga baritrica: ventajas y complicaciones (Continuacin)
Tcnica Mecanismo Ventajas Inconvenientes/complicaciones
Bypass Mixto Buena prdida Fstula
gstrico ponderal Potencial ulcergeno
en Y de Buena calidad Dificultad de acceso al
Roux de vida estmago excluido
Raramente Obstruccin intestinal
malnutricin Sndrome de dumping
Si se producen Posible dficit de hierro
sntomas de y vitamina B
12
dumping, favorece
que no se consu-
man dulces y bebi-
das hipercalricas
Derivacin Mixto Excelente prdida Esteatorrea
biliopan- ponderal a largo lcera de boca anastomtica
cretica plazo Colelitiasis
Buena calidad Complicaciones nutricionales
de vida secundarias a malabsorcin
No precisa y maldigestin: malnutricin
restricciones proteica, afectacin sea,
de ingesta anemia, dficit de vitamina B
12
y de otros micronutrientes
Sndrome de dumping
Cruce Mixto Excelente prdida Ciruga compleja
duodenal ponderal Diarreas, esteatorrea
Mantiene la inte- Dficit de vitaminas
gridad funcional liposolubles
del estmago
Sin sndrome
de dumping
Sin restricciones
de ingesta
CASO CLNICO
Mujer de 55 aos, diagnosticada de obesidad mrbida con comorbilidades
(diabetes mellitus, dislipidemia, sndrome de apnea del sueo e hipertensin
arterial, en tratamiento con metformina, estatinas, combinacin de antago-
nistas de los receptores de la angiotensina II e hidroclorotiazida, y CEPAP
durante la noche) que acude a consulta de ciruga remitida por su endocri-
nlogo para valoracin prequirrgica. La paciente presentaba un ndice de
masa corporal de 43,9 kg/m
2
(talla, 165 cm; peso, 119,5 kg), ndice de cin-
tura de 120 cm, sin otros signos de inters en la exploracin. Perfil bioqu-
mico previo al ingreso sin alteraciones, excepto glucemia: 116 mg/dl, trigli-
cridos: 244 mg/dl y GPT: 67 U/l. Perfil bioqumico nutricional normal. Ecografa
abdominal: riones, pncreas, vescula y va biliar sin alteraciones. En el hga-
do se observan signos ecogrficos de esteatosis heptica. El servicio de
psiquiatra haba descartado algn tipo de trastorno del comportamiento ali-
mentario, evidenciado, adems, que la paciente conoca el procedimiento qui-
rrgico al que iba a ser sometida, sus posibles complicaciones y riesgos, as
como las pautas teraputicas relacionadas con su alimentacin y estilo de
vida posteriores a la intervencin. La paciente es valorada por su cirujano, y
se programa la intervencin 4 semanas despus de la visita. La tcnica ele-
gida es el bypass gstrico.
Debera mantener esta paciente algn cuidado nutricional
prequirrgico?
Entre las comorbilidades de los pacientes con obesidad mrbida se encuen-
tra la esteatosis heptica, de gran impor tancia en el cuidado de estos
pacientes por su participacin en el desarrollo de un cuadro de resisten-
cia insulnica y porque el aumento de las dimensiones del hgado dificulta
tcnicamente la inter vencin quirrgica. Por todo esto, se propone a la
paciente el tratamiento prequirrgico, durante 4 semanas, de una dieta
de muy bajo contenido calrico (DMBCC), como ingesta sustitutiva de su
alimentacin natural. Existen evidencias en la bibliografa de que la prc-
tica de esta medida facilita el abordaje quirrgico y mejora el control
metablico.
Durante las 4 semanas previas a la intervencin, la paciente tom 4 sobres
al da de Optisource
(dieta completa hipocalrica y de bajo volumen, rica

en omega-3, arginina, carnitina y taurina, exenta de fibra y con un aporte
proteico del 29% del valor calrico total), con los que alcanz un peso antes
de entrar en quirfano de 108 kg, manteniendo un perfil nutricional y meta-
blico ptimo. A las 48 horas de la inter vencin y cuando la paciente ini-
ciaba dieta de tolerancia oral con lquidos, se le diagnostica una neumona
basal izquierda, para la que se le prescribe pauta antibitica.
Comentario respecto al soporte nutricional:
En el paciente obeso el riesgo de complicaciones pulmonares posquirrgi-
cas es mayor, por el aumento de la secrecin gstrica, la presencia de sn-
drome de apnea obstructiva del sueo y el aumento de la presin abdomi-
nal. Antes del ingreso, su estado nutricional es considerado adecuado, pero
est claro que la ciruga y el proceso infeccioso lo van a deteriorar.
Sern suficientes las reservas grasas de esta paciente para
lograr una adecuada recuperacin?
La respuesta es claramente negativa.
Por qu ocurre esto?
La respuesta metablica a la agresin y a la infeccin es distinta en obe-
sos y en no obesos, ya que los obesos movilizan una mayor cantidad de
protenas y menor de grasas que los no obesos. Los pacientes obesos pre-
sentan un bloqueo relativo a la movilizacin y utilizacin de lpidos y una
tasa de oxidacin de protenas significativamente mayor que los no obe-
sos, observndose una mayor prdida de nitrgeno, tanto de manera abso-
luta como en relacin a la masa magra, que se traduce en una disminucin
de la sntesis proteica. Por lo tanto, en situacin de estrs, los obesos no
se beneficiarn de sus reservas grasas, por el contrario, el exceso de uti-
lizacin de hidratos de carbono puede empeorar el cociente respiratorio y
agravar los procesos respiratorios del paciente.
Cules seran los requerimientos nutricionales de esta paciente?
1. Requerimientos energticos. En el obeso, el exceso de peso se debe tan-
to a masa magra como grasa. Esta ltima se considera metablicamente
inactiva, por lo que en obesos se realiza el clculo del peso de una mane-
ra ajustada:
Peso ajustado = (peso actual (119,5 kg) 0,25) + peso ideal (60 kg
aprox.) = 89,87 kg
Como ya se ha comentado, todas las frmulas empleadas para el cl-
culo calrico tienen limitaciones, pero la ms empleada y aceptada es
la ecuacin de Harris-Benedict:
Gasto energtico basal = 665 + 9,6 peso (89 kg) + 1,8 altura (165
cm) 4,7 edad (55 aos) = 1.558 kcal
Factor de agresin = ciruga + infeccin = 1,5. Total de necesidades
energticas = 2.350 aprox.
En este punto interesa recordar la propuesta de algunos autores para
administrar un sopor te nutricional especializado en estos pacientes
con dos caractersticas esenciales: que sea hipocalrico e hiperpro-
teico.
2. Requerimientos proteicos. En situaciones de estrs, los requerimientos
de protenas en obesos son difciles de establecer, pero generalmente
se aconseja un apor te de nitrgeno elevado. Las estimaciones estn
entre 2,2 g/kg de peso ideal o 1,23 g/kg de peso actual.
3. Requerimientos de hidratos de carbono. Los pacientes obesos tienen ms
tendencia a la hiperglucemia. El exceso de apor te de glucosa puede
empeorar la hiperglucemia, agravar la disfuncin heptica y producir un
aumento de la produccin de CO
2
, con empeoramiento de la funcin res-
piratoria. En resumen, se aconseja no aportar ms del 40-50% del valor
calrico total de la dieta.
4. Requerimientos de grasas. Su indicacin en obesos est clara: reduce la
secrecin de insulina y mejora la hiperglucemia y la ventilacin pulmo-
nar. Aportarn el 35-40% del valor calrico total.
5. Requerimientos de micronutrientes (vitaminas y minerales). Similares a
los no obesos, con disminucin del aporte de sal.
La paciente toler en todo momento la va oral, y en el posoperatorio inme-
diato y hasta 4 semanas despus fue inicialmente tratada con una DMBCC
que nos asegur unas ingestas de 60 g de protenas. stas son muy difci-
les de alcanzar en los primeros das del posoperatorio y en la adaptacin ali-
mentaria posquirrgica con alimentacin natural sin elevar por encima de lo
recomendable el aporte calrico.
La paciente fue dada de alta a su domicilio totalmente restablecida de sus
procesos a los 10 das de la intervencin. La DMBCC se mantuvo de forma
exclusiva durante 4 semanas y posteriormente se fueron introduciendo ali-
mentos naturales triturados, elaborados de forma sencilla, frutas y verduras
cocinadas, siempre administrando los alimentos en pequeos volmenes y
varias veces al da (5-6 veces), lo que permite mantener aportes hipocalri-
cos e hiperproteicos hasta conseguir una transicin adecuada a una ali-
mentacin natural con control calrico de la ingesta.
Se debe recordar que en el caso de que la paciente no hubiese tolerado la
va oral, el soporte nutricional especializado, enteral o parenteral, no sera
diferente al utilizado en pacientes con normopeso, atendiendo a las mis-
mas caractersticas nutricionales referidas anteriormente.
En resumen, en el paciente obeso debemos instituir el sopor te nutricio-
nal con idntica rapidez que en una persona no obesa. Sera inadecuado
adoptar una actitud expectante, asumiendo que el paciente tiene exceso
de reservas energticas. Si el paciente obeso no puede consumir al menos
el 50% de sus requerimientos en 4-5 das, en presencia de enfermedad
catablica, habr que planificar sopor te nutricional enteral o parenteral
segn la capacidad funcional de su tubo digestivo.
BIBLIOGRAFA
Bretn Lesmes I, Burguera Gonzlez B, Fernndez-Escalante Moreno JC, Formiguera Sala
X, Lacy Fortuny A, Martnez Valls JF, et al. Gua prctica de la ciruga de la obesidad: una
visin interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007.
Fox M, Formiguera X. Obesidad. Madrid: Harcourt Brace; 1998.
Fris RJ. Preoperative low energy diet diminishes liver size. Obes Surg. 2004;14:1165-70.
Moreno Esteban B, Monereo Megas S, lvarez Hernndez J. Obesidad. La epidemia
del siglo XXI. En: Moreno Esteban B, Monereo Megas S, lvarez Hernndez J, editores.
Madrid: Daz de Santos; 1999.
Moreno B, Monereo S, lvarez J, editores. La obesidad en el tercer milenio. Madrid:
Editorial Mdica Panamericana; 2005.
Rubio MA, Martnez C, Vidal O, Lardo A. Documento de consenso sobre ciruga baritri-
ca. Rev Esp Obes. 2004; 4:223-49.
Rubio MA, Salas-Salvad J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Bellido D, et al. Consenso
SEEDO 2007 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de
criterios de intervencin teraputica. Rev Esp Obes. 2007; 5:135-75.
Marta Gutirrez Dez
SOPORTE NUTRICIONAL Y TRASPLANTE DE RGANOS
El paciente es candidato a trasplante en el estadio final de su enfermedad
y, en esta fase, lo habitual es que, adems, sufra desnutricin. Esta des-
nutricin es potencialmente reversible y, en ese caso, debe indicarse un
adecuado soporte nutricional que contribuya a mejorar la morbimortalidad
del trasplante, a travs de la mejora del estado de nutricin. No obstante,
el cuidado del estado nutricional nunca debe retrasar un trasplante en un
paciente con grave insuficiencia renal, heptica o pulmonar. Es obligado el
soporte nutricional posoperatorio, siendo preferible siempre que sea posi-
ble la nutricin enteral a la nutricin parenteral.
Las guas de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)
establecen, con un grado de recomendacin C, que la desnutricin es un
factor importante en la evolucin del trasplante, lo que obliga a optimizar
el estado nutricional de estos pacientes. Su monitorizacin, durante el pero-
do de lista de espera, debe hacerse regularmente. Al igual que si se diag-
nostica desnutricin en un paciente candidato a trasplante, debe adminis-
trarse suplementacin o nutricin enteral (grado de recomendacin C). Las
recomendaciones en el cuidado nutricional, tanto para el donante como
para el receptor, son idnticas a las de los pacientes sometidos a ciruga
mayor abdominal. Despus del trasplante de corazn, pulmn, hgado, pn-
creas y rin, debe iniciarse el soporte nutricional especializado (SNE) pre-
coz (grado de recomendacin C). Debe procederse de la misma manera en
el caso del trasplante intestinal, con aumentos de aportes de forma pro-
gresiva y cuidadosa. No existen pruebas suficientes para recomendar el
uso de frmulas con inmunonutrientes. Al parecer, los estudios llevados
a cabo con simbiticos presentan resultados positivos, aunque los datos
son escasos para poder recomendar su uso de forma sistemtica. El esta-
do nutricional de los pacientes sometidos a trasplante de rgano slido
debe ser monitorizado durante un perodo de tiempo prolongado (grado
de recomendacin C).
Trasplante heptico. En el paciente con insuficiencia heptica terminal, la
evaluacin nutricional es difcil, ya que puede haber desnutricin con ganan-
cia de peso (ascitis, edemas), en la que el descenso de las protenas plas-
mticas se deba, en parte, a una menor sntesis heptica, alteraciones en
el metabolismo de la creatinina, etc. Las causas de desnutricin son, prin-
cipalmente, las siguientes: disminucin de la ingesta, afectacin de la diges-
tin/absorcin, medicacin concomitante (neomicina, diurticos, coleste-
ramina, etc.), alteraciones metablicas y alteraciones de la sntesis de
protenas hepticas. Debe mantenerse el SNE individualizado en el preo-
peratorio y el posoperatorio, segn la situacin clinicometablica del pacien-
te. Este soporte, que debe mantenerse hasta que el paciente asegure el
ingreso de sus requerimientos por va oral, en general se realiza siguien-
do las mismas recomendaciones que en el caso de los pacientes con ciru-
ga mayor abdominal y cirrosis heptica. No se recomienda la colocacin
de gastrostoma endoscpica percutnea por el elevado riesgo de compli-
caciones relacionadas con la ascitis o las varices esofgicas que, habi-
tualmente, tienen estos pacientes. As, siempre se aconseja una frmula
con protena completa y alta densidad calrica en los pacientes con asci-
tis, para disminuir al mnimo posible la sobrecarga hdrica (grado de reco-
mendacin C). Las frmulas enriquecidas con aminocidos ramificados
PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE
se reser van slo para los pacientes con antecedentes de encefalopata
durante la nutricin enteral (grado de recomendacin A). El aporte calri-
co recomendado es de 35-40 kcal/kg/da, y el de protenas, de 1,2-
1,5 g/kg/da (grado de recomendacin C).
Se ha comprobado que la nutricin enteral no altera la absorcin ni los nive-
les de tacrolimus en sangre.
Trasplante renal. El paciente con insuficiencia renal crnica terminal suele
presentar desnutricin que es debida, esencialmente, a una ingesta limi-
tada, disfuncin gastrointestinal (nuseas, vmitos, diarreas y malabsor-
cin), prdidas proteicas por dilisis, prdidas de sangre e interacciones de
los frmacos que recibe. Es impor tante, en esta fase terminal, limitar la
ingesta de fsforo y calcio, a fin de controlar la enfermedad sea que afec-
ta a estos pacientes. La buena tolerancia a la dieta oral que se produce en
el posoperatorio inmediato de estos pacientes hace que la experiencia de
la nutricin artificial, en este tipo de trasplante, sea muy limitada.
Trasplante de pncreas. Habitualmente, el trasplante de pncreas se aso-
cia al trasplante renal, por lo que los problemas de este ltimo se asocian
a las alteraciones metablicas y las complicaciones derivadas de una situa-
cin de diabetes de larga evolucin (ar teriopata, insuficiencia cardaca,
retinopata, etc.). El SNE posoperatorio debe seguir las recomendaciones
descritas antes. El hecho de que la tendencia actual sea drenar la secre-
cin exocrina pancretica al intestino hace que deba tenerse en cuenta
un problema aadido: la dehiscencia de la anastomosis duodenoyeyunal.
Trasplante de intestino. Los resultados ms recientes del trasplante intes-
tinal con supervivencia inmediata al procedimiento superan el 80%, y gran
proporcin de supervivientes consigue autonoma digestiva. El dao hep-
tico asociado a la administracin de nutricin parenteral es su indicacin
ms frecuente. Se practican tres modalidades: trasplante de intestino
aislado, trasplante de hgado/intestino y trasplante multivisceral. Estos tras-
plantes se incluyen en un programa que ha permitido crear unidades de
rehabilitacin intestinal que integran un equipo de soporte nutricional, far-
macoterapia y ciruga, lo que ha mejorado los resultados y optimizado los
costes. El soporte nutricional debe establecerse en tres fases. La prime-
ra fase (fase precoz) se desarrolla en los primeros 7-10 das. En este tiem-
po, el intestino se recupera de la isquemia sufrida, se estabilizan las anas-
tomosis intestinales y comienza a recuperarse su funcin. Esta fase requiere
nutricin parenteral total (frmula de aporte para estrs grave: 0,30 g de
nitrgeno (N)/kg de peso/da + 80-120 kcal no proteicas/g de N), aunque
hoy en da se admite la posibilidad de administrar pequeos volmenes de
nutricin enteral durante la primera semana. En la segunda fase, que dura
de 4 a 6 semanas, se reinicia la actividad gstrica, se recupera la funcin
intestinal y se comienza la nutricin enteral, primero con una dieta elemental
sin grasa, despus con una dieta peptdica y con grasas tipo triglicridos
de cadena media y, finalmente, con una dieta polimrica. La fase final, a
partir de la sexta semana, supone el reinicio de una dieta oral normal.
Trasplante de mdula sea. El elevado riesgo de estos pacientes de pre-
sentar desnutricin obliga a hacer una valoracin y un seguimiento nutri-
cionales. La indicacin de soporte nutricional es habitual en los trasplan-
tes alognicos, mientras que los pacientes sometidos a autotrasplante
suelen requerirlo cuando se producen complicaciones que comprometen la
ingesta adecuada de nutrientes. La frmula nutricional es la habitual para
la situacin de estrs grave, como se ha mencionado antes. Algunos mdi-
cos preconizan el comienzo del soporte nutricional el mismo da del tras-
plante; otros, en cambio, inician el soporte nutricional al tercer da, que es
cuando comienza la mxima afectacin para la ingesta. La efectividad del
soporte nutricional pretrasplante no ha sido suficientemente investigada,
por lo que puede decirse que su comienzo ser como en el caso de cual-
quier otro paciente sometido a una agresin grave, utilizando una formu-
lacin para situacin de estrs grave. La nutricin enteral por va naso-
gstrica no parece adecuada, debido a alteraciones en la motilidad y el
vaciamiento gstrico o bien a complicaciones del tipo de diarrea, leo, dolor
abdominal, etc. La administracin de suplementos de glutamina (dipptido
Ala-Glu) por va parenteral ha sido efectiva, disminuyendo la estancia hos-
pitalaria y las complicaciones infecciosas. Estudios recientes han demos-
trado que estos suplementos son tiles en la mejora de los sntomas en
las mucositis de pacientes que han recibido quimioterapia.
CASO CLNICO
Varn de 39 aos, que ingres en el Servicio de Hematologa de nuestro
hospital con el diagnstico de leucocitosis aguda. En su evaluacin ini-
cial, ni el test de NRS 2002 ni la valoracin subjetiva global ni la nutricio-
nal completa mostraron datos indicativos de desnutricin. En los estudios
complementarios se realiz aspirado medular con estudio de citogentica
e inmunofenotipo, con los que se lleg al diagnstico de leucemia aguda
bifenotpica mieloide.
El paciente entr en situacin de agranulocitosis por infiltracin, por lo que
se inici tratamiento con idarubicina, arabinsido de citosina y etopsido.
Desde el primer da de tratamiento aparecieron nuseas, vmitos, diarreas y
febrcula, que le hicieron perder al menos una comida al da.
Se debe plantear alguna medida nutricional en este paciente?
S. La leucemia es un proceso grave que desnutrir al paciente. Adems,
no podemos olvidar que una de las causas de desnutricin hospitalaria
es iatrognica, por la omisin de comidas en el medio hospitalario, tanto
por la inter ferencia de tcnicas y estudios complementarios, como por la
aparicin de sntomas, como en el caso de este paciente, que dificultan y
minimizan su ingesta. Aunque el paciente no presentara desnutricin a su
ingreso, es imprescindible su reevaluacin peridica desde el punto de vis-
ta nutricional, ya que, a los ya comentados factores comunes a todos los
pacientes hospitalizados, se unen otros de desnutricin que se suceden
en la evolucin de la enfermedad, como es el tratamiento quimioterpico
en s mismo y sus efectos secundarios, especialmente los digestivos (nu-
seas, vmitos, diarreas, enfermedad injerto contra husped [EICH], etc.),
que no slo van a aumentar el deterioro nutricional por el incremento de
prdidas, sino por la dificultad que supondr la afectacin del aparato diges-
tivo a la hora de alcanzar los requerimientos necesarios para conseguir
un correcto equilibrio nutricional.
Qu tipo de atencin nutricional recomendara?
En este tipo de pacientes es imprescindible cuidar su alimentacin natural
de forma especial (presentacin, color, aromas, etc.), reevaluar los reque-
rimientos energticos, y si no alcanzan el 75%, plantear el uso de suple-
mentos orales atendiendo a las necesidades calrico-proteicas de forma
individualizada.
A nuestro paciente se le suplement la dieta oral con una frmula polimri-
ca hiperproteica asociada a una solucin de glutamina. El da +20, coinci-
diendo con la recuperacin granulocitaria, se produjo una afectacin pul-
monar grave que se diagnostic como aspergilosis y que se resolvi
satisfactoriamente con tratamiento antifngico. A los pocos das se inici tra-
tamiento de consolidacin con arabinsido de citosina y tioguanina, que pro-
dujo una agranulocitosis mejor tolerada que la primera. No obstante, se man-
tuvo la dieta oral suplementada con la frmula antes citada hasta el alta
hospitalaria.
Una vez indicado el trasplante de mdula sea (TMO) alognico y antes de
su realizacin, se inici acondicionamiento con ciclofosfamida y busulfano y
profilaxis de la enfermedad de EICH con ciclosporina y metotrexato, que fue
bien tolerado por el paciente desde el punto de vista alimentario.
Coincidiendo con el TMO alognico se inici un cuadro de vmitos y moles-
tias gstricas que limitaron la ingesta de alimentos, lo que oblig a mantener
la suplementacin de su alimentacin natural con la frmula de nutricin
ya citada. Apareci dolor orofarngeo, que fue en aumento, llegando a reque-
rir cloruro mrfico. Se diagnostic una mucositis muy intensa con crisis de
dolor agudo abdominal por EICH intestinal que hizo insuficiente la va diges-
tiva.
Deberamos hacer algo ms en este paciente desde el punto
de vista nutricional?
S. Si la ingesta de alimentos naturales es, a todas luces, insuficiente para
cubrir sus requerimientos y el tubo digestivo es funcionante, deberemos
plantear nutricin enteral completa (NEC).
Cuando comenz a presentar molestias orofarngeas, propusimos a nuestro
paciente la instauracin de una nutricin enteral por sonda nasogstrica con
frmula polimrica hiperproteica. El paciente no quiso adoptar esta medida
y prefiri seguir bebiendo la frmula de nutricin enteral como una fuente
nutricional, ya que todos los alimentos le desencadenaban dolor, y mante-
niendo los aportes de glutamina IV. Pasados 3 das el cuadro empeor cla-
ramente, asocindose episodios de diarrea, hasta 12 deposiciones lquidas
en pequeas cantidades, que aunque no condicionaban su estado hidroe-
lectroltico ni hemodinmico, s resultaban muy molestas para el paciente.
Cabe la posibilidad de plantearse alguna otra medida desde el
punto de vista nutricional?
El tratamiento quimioterpico se asocia frecuentemente a diarrea por afec-
tacin del intestino delgado, que es generalmente abundante, de tipo secre-
tor y persiste durante varias semanas despus del tratamiento. Los fr-
macos enlentecedores del trnsito intestinal no deben utilizarse, ya que
favorecen la proliferacin de microorganismos en el tracto intestinal. La
causa ms frecuente de diarrea aguda pos-TMO es la EICH (48%), segui-
da de la infecciosa (13%), generalmente viral o por Clostridium difficile.
La mucositis es tambin una complicacin muy frecuente y representa una
de las principales indicaciones de nutricin artificial en pacientes que estn
en proceso de TMO (se acompaa habitualmente de reduccin de ingesta
oral, nuseas, vmitos y diarrea) y suele mantenerse hasta 2-3 semanas
tras el TMO.
La EICH se produce por la accin de las clulas inmunocompetentes del
injerto frente a antgenos de las clulas del receptor. Puede darse en un
30-60% de los pacientes con TMO alognico. Se presenta como una dia-
rrea profusa acompaada con frecuencia de nuseas, vmitos y dolor abdo-
minal, y se produce por la destruccin de las criptas intestinales, pudien-
do oscilar desde moderada a una diarrea secretora profusa ms importante,
a la presentacin de lceras o incluso perforaciones del intestino que obli-
guen al tratamiento quirrgico urgente.
El soporte nutricional en estos pacientes es esencial (el 35% de los pacien-
tes llegan al TMO con algn grado de desnutricin) y sus necesidades estn
incrementadas por el grave catabolismo que sufren. Los requerimientos
energticos del receptor pueden alcanzar hasta el 130-150% del gasto ener-
gtico basal calculado, que corresponde a 30-50 kcal/kg/da. Los lpidos
se pueden administrar de forma segura, pudiendo apor tar el 30-40% de
la energa no proteica. Las necesidades proteicas tambin estn elevadas,
por lo que deben administrarse en torno a 1,4-1,5 g/kg de peso corporal
y da.
Aunque existen distintas posiciones respecto a cmo y por qu va admi-
nistrar el soporte nutricional, no existe evidencia clara acerca de las posi-
bles ventajas de unas sobre otras. En varios estados catablicos graves,
como la sepsis, el trasplante de medula sea, la quimioterapia intensiva
y la radiacin, los valores plasmticos de glutamina disminuyen. En estas
situaciones se ha demostrado que la administracin de glutamina por va
parenteral en forma estable de dipptido alanina-glutamina o glicina-gluta-
mina, a dosis de 0,3-0,4 g/kg/da, conjuntamente con otros agentes ana-
blicos que promueven la captacin de nutrientes, es beneficioso para
los pacientes.
En nuestro paciente, la primera fase de quimioterapia produjo una mucositis
leve que le permiti mantener dieta oral suplementada con nutricin enteral,
pero en la segunda fase sta fue tan intensa que junto a la diarrea y a la
negacin del paciente a que le colocaran un acceso digestivo temporal (son-
da nasogstrica) requiri nutricin parenteral total (NPT).
La formulacin de la NPT sigui las premisas establecidas en los casos de
pacientes con elevado ndice de agresin, aadiendo dipptido de glutamina
a dosis de 0,3 g/kg/da a la frmula de NPT ajustada de forma personaliza-
da a los requerimientos del paciente.
Se instaur NPT durante 24 das hasta que el paciente fue capaz de asegu-
rar sus ingresos por va digestiva, dndosele el alta hospitalaria a los pocos
das.
BIBLIOGRAFA
Mesejo Arizmendi A, Ordez Gonzlez J, Ortiz Leiva C. Nutricin artificial en el trasplante
de clulas precursoras hematopoyticas. Nutr Hosp. 2005;20:54-6.
Planas Vil M, Montejo Gonzlez JC. Sopor te nutricional y trasplante de rganos. En:
Celaya Prez S, editor. Tratado de nutricin artificial. Madrid: Grupo Aula Mdica; 1998.
p. 541-9.
Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: sur-
gery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25:224-44.
La desnutricin ocurre, aproximadamente, en el 30-50% de los pacientes
con ciruga de cabeza y cuello y puede verse agravada en el preoperatorio
por un ayuno o semiayuno prolongado, por un aumento de los requerimientos
nutricionales secundarios a la enfermedad de base o por un dficit protei-
cocalrico. Estas cifras pueden incrementarse hasta un 80% en los pacien-
tes con prdida de peso durante el tratamiento multimodal.
La agresin en el posoperatorio, la ingesta inferior al 60% de las necesi-
dades nutricionales del paciente, el ayuno superior a 7 das en el posope-
ratorio y la aparicin de complicaciones quirrgicas o del tratamiento mdi-
co con un aumento del riesgo de infeccin de 27-85% constituyen nuevos
factores aadidos que condicionan la desnutricin, derivando en la mala
cicatrizacin de las heridas y la dehiscencia de sutura. Estos cambios fisio-
patolgicos secundarios a la desnutricin agravan los riesgos del paciente,
a pesar de una correcta tcnica quirrgica y una buena profilaxis antibitica.
Adems, la localizacin anatmica de estas lesiones producen alteracio-
nes en la masticacin, la salivacin y la deglucin. Estas circunstancias
empeoran con el tratamiento de la quimioterapia y/o radioterapia y pueden
producirse mucositis, trismos, disgeusia, xerostoma y disfagia. Todos estos
factores, sumados al tratamiento quirrgico de la zona, influyen negativa-
mente en la situacin nutricional del paciente durante largo tiempo. El sopor-
te nutricional debe iniciarse sin retraso, a fin de paliar o controlar, en la
medida de lo posible, estas complicaciones (fig. 1).
PREOPERATORIO
En este grupo de pacientes con disfagia, disminucin de la ingesta y malab-
sorcin, debe restaurarse y mantenerse el estado nutricional en el pre-
operatorio con modificacin de la textura y composicin de los alimentos o
bien mediante alimentacin bsica adaptada. Si esto no es suficiente, pue-
den administrarse suplementos nutricionales.
Debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de malnu-
tricin grave durante 10-14 das antes de la ciruga la cual debe retra-
sarse, si es preciso y continuar con el soporte nutricional en el posope-
ratorio inmediato, hasta la reanudacin satisfactoria de la ingesta oral
(grado de recomendacin A).
En los pacientes sin desnutricin, si se estima una demora en la ingesta
de 7 das en el posoperatorio, est indicado iniciar soporte nutricional (por
va enteral, si es posible) en el preoperatorio sin retraso (grado de reco-
PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA MAXILOFACIAL
Figura 1. Desnutricin en pacientes con tumores orofarngeos
Disfagia Disminucin de la ingesta
Malabsorcin
Desnutricin
mendacin C). Estas mismas recomendaciones deben seguirse en caso de
que el paciente no pueda ingerir el 60% de los requerimientos nutriciona-
les en ms de 6-10 das del preoperatorio (grado de recomendacin C).
Puede considerarse la administracin de nutricin enteral preoperatoria en
el domicilio, antes del ingreso, lo cual acorta la estancia hospitalaria.
Hay que considerar la nutricin mixta (nutricin enteral y nutricin parente-
ral) en los pacientes que no puedan satisfacer el 60% de sus necesidades
nutricionales por va enteral (grado de recomendacin C) (fig. 2).
Figura 2. Algoritmo de actuacin nutricional en el paciente con tumores orofarngeos
NE: nutricin enteral; NPT: nutricin parenteral total.
S
Suplementos
hipercalricos/
hiperproteicos
Potenciar
la dieta
No
Insuficiente Sin tolerancia oral
Dieta oral
Nutricin artificial
NE (tubo
digestivo
funcionante)
NPT (tubo
digestivo no
funcionante)
Nutricin
mixta
(NP + NE)
POSOPERATORIO
La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de ciru-
ga realizada (grado de recomendacin C). Debe instaurarse nutricin ente-
ral por sonda, si la va oral no puede utilizarse, mediante sonda nasogs-
trica, gastrostoma o yeyunostoma, con especial consideracin en la ciruga
de cabeza y cuello (grado de recomendacin A), faringolaringectoma,
glosectoma parcial o total, laringectoma, traumatismo maxilofacial, etc.
La nutricin por sonda, en los casos indicados, debe iniciarse a las 24
horas del posoperatorio, si el paciente est hemodinmicamente estable
(grado de recomendacin A) y, luego, progresar hacia la nutricin oral. Debe
iniciarse la tolerancia oral con alimentos cremosos y agua gelificada. Por
lo general, el paciente requiere una nutricin mixta por enterostoma y
en forma lquida oral, para alcanzar los requerimientos necesarios. Debe
mantenerse la nutricin enteral nocturna en una cantidad aproximada
del 50% de las necesidades calricas del paciente, hasta alcanzar la tole-
rancia oral completa.
TCNICA DE LA NUTRICIN ENTERAL POR SONDA
Hay que comenzar por un ritmo bajo, de 10-20 ml/h (grado de recomen-
dacin C), debido a la intolerancia intestinal. Pueden requerirse de 3 a 6
das para conseguir el objetivo nutricional sin considerarlo peligroso (grado
de recomendacin C). El ritmo mximo debe ser de 125 ml/h, siempre segn
la tolerancia del paciente.
Debe revaluarse el estado nutricional regularmente durante la estancia
en el hospital y, si es necesario, continuar el soporte nutricional despus
del alta en aquellos pacientes que recibieron soporte nutricional en el perio-
peratorio (grado de recomendacin C).
TIPOS DE SONDAS
Catter de yeyunostoma o sonda nasoyeyunal. Se recomienda en todos los
candidatos de ciruga mayor gastrointestinal alta (esofagofaringolaringec-
toma) (grado de recomendacin A).
Gastrostoma endoscpica percutnea. Debe considerarse, si se prev que
la nutricin enteral durar ms de 4 semanas en caso de lesiones crane-
ales graves (grado de recomendacin C).
TIPO DE FRMULAS
Debe emplearse nutricin enteral con inmunomoduladores en el perio-
peratorio, con independencia del riesgo nutricional (grado de recomen-
dacin A), cuando el paciente va a ser inter venido de enfermedad onco-
lgica del cuello (laringectoma, faringectoma o ambas). Siempre que sea
posible, deben iniciarse las frmulas estndar 5-7 das antes de la ciru-
ga y continuarse 5-7 das durante el posoperatorio, en los casos de ciru-
ga no complicada (grado de recomendacin C) (tabla 1).
Tabla 1. Pacientes quirrgicos con desnutricin en series de hospitales espaoles
Segn el tipo de ciruga realizada Pauta nutricional (tubo digestivo no funcionante)
Ciruga radical Nutricin artificial con transicin a nutricin oral
Otras cirugas Alimentacin oral modificando texturas
En la mayora de los pacientes, las frmulas estndar (con protenas com-
pletas) son las apropiadas (grado de recomendacin C).
CASOS CLNICOS
Primer caso clnico
Paciente de 32 aos que sufri un traumatismo facial con fracturas mlti-
ples de los maxilares inferior y superior con edema y contusin de la len-
gua, que precisaron ciruga estabilizadora de urgencias. Altura: 175 cm;
peso: 70 kg; ndice de masa corporal (IMC): 22. El enfermo precisa un repo-
so obligado de la cavidad bucal, lo que conlleva una demora en la ingesta
oral superior a 2 semanas.
Se coloc una sonda nasogstrica de 8 Fr para nutricin enteral. Con el
paciente estabilizado, deben completarse los estudios antes de la inter-
vencin definitiva. Se indic nutricin con dieta polimrica estndar. En cuan-
to al clculo de requerimientos, el GMR es de 1.694 kcal/24 horas. Se
incrementa en un 20% por un grado de estrs 1, con lo cual hay que apor-
tar 2.033 kcal no proteicas. Con una relacin N: kcal de 1:150, el pacien-
te necesita 13,6 g de N (85 g de protenas/da), que corresponde a
0,19 g/kg de peso. La perfusin de la nutricin es continua y se inici a un
ritmo de 20 ml/h/da, aumentndose el ritmo a 20 ml/h/da, hasta con-
seguir un volumen total de 2.033 ml (83 ml/h/da) al tercer o cuarto da.
Despus de la intervencin, se reinici la nutricin enteral precoz por son-
da en las primeras 24 horas, con la misma pauta hasta iniciar la dieta
por va oral y se mantuvo la nutricin enteral nocturna con el 50% de
los requerimientos (1.000 ml en 8-10 h).
Segundo caso clnico
Paciente de 46 aos con disfagia a slidos y disminucin de la ingesta,
remitido desde el ser vicio de oncologa, despus de un tratamiento neo-
adyuvante por carcinoma epidermoide sincrnico de esfago cervical e infra-
carinal (T
3
N
1
M
0
) con respuesta positiva para el tratamiento quirrgico: farin-
golaringectoma y esofagectoma total.
Antecedentes personales: bebedor importante, fumador de 20 cigarrillos/da,
hepatitis B, neumonas resistentes y tuberculosis pulmonar en 1992. Altura:
165 cm; peso: 44 kg; IMC: 16; albmina: 2,8 g/dl; prealbmina: 16 mg/dl.
Se inici nutricin enteral oral preoperatoria, en el domicilio del paciente,
10 das antes de la intervencin quirrgica y se administraron suplemen-
tos. Aunque el paciente no toleraba suficientemente la dieta triturada, se
le aconsej que lo intentara, fraccionando la dieta en 5 6 tomas, mien-
tras se completaban los estudios preanestsicos. Se pauta la dieta poso-
peratoria, teniendo en cuenta el grado de desnutricin, la ingesta insufi-
ciente del 60% de sus necesidades nutricionales, la demora en la ingesta
superior a 10-14 das del posoperatorio y que se trata de una ciruga mayor
gastrointestinal alta programada con complicaciones. El clculo de los reque-
rimientos segn el grado 3 de estrs es: gasto metablico en reposo: 1.200
kcal; necesidades energticas: 1.700 kcal; con una relacin de N/kcal de
1/130, el nitrgeno recomendado es de 11 g.
Se escoge una dieta especfica inmunomoduladora.
Durante la inter vencin quirrgica se dej colocado un catter de yeyu-
nostoma de 9 Fr. La nutricin enteral precoz se inici en las primeras
24 horas, a 20 ml/h/da, aumentndose el ritmo 20 ml/h/20 h, hasta con-
seguir un volumen total de 1.700 ml/20 h (85 ml/h/20 h). En el decimo-
tercer da del posoperatorio se realiz trnsito oral con gastrografin, apre-
cindose una fuga en la anastomosis faringogstrica de pequeo dbito.
Se practic una pequea incisin por encima del traqueostoma canaliza-
do con cnula de baln, se realizaron tomas de cultivo y se administr anti-
bioterapia emprica. Una vez suspendido el antibitico y ante una mejora
clnica evidente, el paciente fue dado de alta. La nutricin enteral prosigui
de forma ambulatoria con dieta polimrica estndar y con fibra, revisn-
dose cada 10 das. La fstula faringocutnea se cerr a los 35 das, dejan-
do como secuela estenosis de la anastomosis faringogstrica, que precis
dilataciones neumticas; la radioscopia de la deglucin descar t proble-
mas de disfuncin y falsas vas. Se inici alimentacin oral fraccionada
en 6-7 tomas diarias, con una dieta de textura modificada, y se mantuvo la
nutricin enteral nocturna con el 50% de los requerimientos (1.000 ml,
en 8-10 h) por yeyunostoma, hasta conseguir una alimentacin oral satis-
factoria, con transicin de la dieta con textura modificada ms suplemen-
tos a dieta oral completa en 3-6 meses.
BIBLIOGRAFA
Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, Decker RH, Wilson LD. Nutritional support of patients
undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology. 2005;19:371-9.
De Luis DA, Izaola O, Cullar L, Terroba MC, Aller R. Randomized clinical trial with an ente-
ral arginine-enhanced formula in early postsurgical head and neck cancer patients. Eur
J Clin Nutr. 2004;58:1505-8.
ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Clin Nutr. 2006;25:177-360.
Garca Peris P, Cuerda Comps C, Bretn Lesmes I. Nutricin y patologa orgnica de
cabeza y cuello. En: Gil Hernndez A, editor. Madrid: Accin Mdica; 2005. p. 733-65.
Manqueen CE, Frost G. Visual analogue scales: a screening tool for assessing nutricion-
al needs in head & neck radiotherapy patients. Hum Nutr Dietet. 1998;11:115-24.
Penel N, Lefebvre D, Fournier C, Sarini J, Kara A, Lefebvre JL. Risk factors for wound infec-
tion in head and neck cancer surgery: a prospective study. Head Neck. 2001;23:447-55.
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marqus Vidal P, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome:
a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer under-
going radiotherapy. Head Neck. 2005;27:659-68.
Raykher A, Russo L, Schattner M, Schwartz L, Scott B, Shike M. Enteral nutrition support
of head and neck cancer patients. Nutr Clin Pract. 2007;22:68-73.
Schattner M. Enteral nutritional support of the patient with cancer. Route and role. J Clin
Gastroenterol. 2003;36:297-302.
Velanovich V. A meta-analysis of prophylactic antibiotics in head and neck surgery. Plast
Reconstr Surg. 1991;87:429-34.
Dr. Aomar Abdel-lah Mohamed
SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICIN PARENTERAL Y ENTERAL
Avalada por:
ISBN: 978-84-7429-399-9
2
4
0
1
1
9
4
1

Soporte Nutricional en El Paciente Quirurgico

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Soporte Nutricional en El Paciente Quirurgico

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Dr.

Aomar Abdel-lah Mohamed

, por su menor dimetro, es de uso peditrico;

(dieta completa hipocalrica y de bajo volumen, rica

Das könnte Ihnen auch gefallen