Sección 17 (II)

ENFERMEDADES
DEL APARATO
DIGESTIVO II.
HEPATOLOGIA.
Autor
Dr. JUAN RAMON LARRUBIA MARFIL
Residente de Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid

Jefe de Servicio: Prof. Díaz-Rubio

INDICE
HEPAT OLOGIA
Capítulo I. ANATOMIA HEPATICA Y
EMBRIOLOGIA
Anatomía y unidad funcional: lobulillo he-
pático
Embriología
Capítulo II. FISIOLOGIA HEPATICA
Metabolismo de los hidratos de carbono
Metabolismo de los lípidos
Metabolismo de los aa y proteínas
Metabolismo de fármacos
Capítulo III. TECNICAS DIAGNOSTICAS
HEPATOBILIARES
Estudios bioquímicos
Técnicas de imagen
Biopsia hepática
Capítulo IV. HIPERBILIRRUBINEMIA DE
ORIGEN HEPATICO
Metabolismo de la bilirrubina
Hiperbilirrubinemia de predominio no
conjugado
Hiperbilirrubinemia de predominio conju-
gado
Colestasis intra y extrahepática
Capítulo V. HEPATITIS AGUDA
Hepatitis aguda viral
Hepatitis aguda por tóxicos
Hepatitis aguda alcohólica
Capítulo VI. HEPATITIS CRONICA
Clasificación anatomopatológica.
Hepatitis crónica viral
Hepatitis crónica activa autoinmune
o idiopática
Capítulo VII. CIRROSIS HEPATICA
Concepto
Clasificación
Manifestaciones clínicas
Cirrosis alcohólica
Cirrosis postnecrótica
Cirrosis biliar
Cirrosis cardíaca
Complicaciones
Capítulo VIII. NEOPLASIAS HEPATICAS
Tumores hepáticos benignos
Tumores hepáticos malignos
Metástasis hepáticas
Capítulo IX. ENFEMEDADES DE DEPOSITO
O INFILTRACION HEPATICA
Hígado graso macrovesicular
Hígado graso microvesicular
Otros depósitos lipídicos
Depósito de minerales
Infiltración granulomatosa
Amiloidosis hepática
Déficit de alfa-1 antitripsina
Porfirias hepáticas
Capítulo X. ALTERACIONES VASCULARES
Síndrome de Budd-Chiari
Enfermedad venoclusiva del hígado
Enfermedad de la arteria hepática
Fístulas arterio-portales
Trombosis espleno-portal
Capítulo XI. TRASPLANTE HEPATICO
Trasplante hepático
 INDICE

Capítulo XII. ENFERMEDADES DE Capítulo XVIII. PANCREATITIS CRONICA

LA VESICULA BILIAR
Concepto
Colelitiasis Epidemiología
Colecistitis aguda Etiología
Colecistitis crónica y otras entidades Anatomía patológica
Complicaciones de las colecistitis Clínica
Colecistosis hiperplásicas
Diagnóstico
Cáncer de vesícula biliar
Tratamiento
Capítulo XIII. PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR
Coledocolitiasis Capítulo XIX. CARCINOMA DE PANCREAS
Colangitis esclerosante Concepto
Tumores de la vía biliar
Epidemiología
Parasitosis.
Malformaciones congénitas Etiología
Anatomía patológica
Capítulo XIV. EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA Clínica
DEL PANCREAS Diagnóstico
Embriología Pronóstico
Histología Tratamiento
Anatomía Tumores quísticos pancreáticos
Capítulo XV. FISIOLOGIA PANCREATICA
EXOCRINA Capítulo XX. TUMORES ENDOCRINOS
DE PANCREAS.
Secreción de agua y electrólitos
Secreción enzimática Concepto
Regulación de la secreción Epidemiología
Anatomía patológica
Capítulo XVI. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PANCREATICAS
Clínica
Diagnóstico diferencial
Pruebas funcionales
Diagnóstico
Técnicas morfológicas
Tratamiento
Capítulo XVII. PANCREATITIS AGUDA
Concepto y Epidemiología Capítulo XXI. OTRAS ENFERMEDADES
Etiología PANCREATICAS

Anatomía patológica Páncreas anular

Patogenia Páncreas divisum
Clínica Lipomatosis pancreática
Diagnóstico Macroamilasemia
Pronóstico
Tratamiento BIBLIOGRAFIA
Complicaciones INDICE DE MATERIAS
 Capítulo I
AN AT OMIA HEPATICA Y
EMBRIOLOGIA
Indice
Anatomía y unidad funcional: lobulillo hepático
ANATOMIA. UNIDAD FUNCIONAL:
LOBULILLO HEPATICO
Está recubierto por la cápsula de Glisson. Consta de lóbulo
hepático derecho (LHD) e izquierdo, separados por lig. falcifor-
me. En cara inferior de LHD separados por el hilio hepático se
hallan el lóbulo caudado (dorsal) y el cuadrado (ventral, adya-
cente a la vesícula). Vías biliares: conducto hepático derecho e
izquierdo, conducto hepático común, unión del conducto cístico
y colédoco.
Doble irrigación: vena porta (70-90% de irrigación, 50% de
oxigenación) y arteria hepática (10-30% irrig, 50% oxig.).
Unión de sangre venosa y arterial en el sinusoide hepático, ve-
na centrolobulillar, 3 venas suprahepáticas y cava inferior.
Embriología
Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ
Lobulillo hepático: unidad anatómica con forma hexagonal
formada por el espacio porta, donde se halla el tejido conecti-
vo, las fibras nerviosas y la tríada portal de Glisson (rama de a.
hepática, rama de v. porta y capilar biliar), y los sinusoides he-
páticos con hepatocitos, células de Kupffer (macrófagos), célu-
las endoteliales (pared del sinusoide), células de Ito (lipocitos
que acumulan vitamina A, con capacidad fibrogenética).
EMBRIOLOGIA
Hígado y vías biliares origen endodérmico a partir de la 4.a
semana. Derivan de divertículo ventral del intestino anterior
primitivo.
897
 Capítulo II
FISIOLOGIA HEPATICA
Indice
Metabolismo de los hidratos de carbono
Metabolismo de los lípidos
METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE
CARBONO
La glucosa da glucógeno (glucogenogénesis). Lípidos y ami-
noácidos (aa) dan glucógeno (neoglucogénesis) -estimulado
por hipoinsulinemia e hiperglucagonemia-.
El glucógeno se transforma en glucosa (glucogenólisis) y la
glucosa en pirúvico (glucólisis).
METABOLISMO DE LOS LIPIDOS
Síntesis de lipoproteínas VLDL y LDL (apoproteínas). Síntesis
de colesterol (enzima limitante: HMG-CoA reductasa). Síntesis
a partir del colesterol de ácidos biliares por la colesterol 7-alfa
hidroxilasa. Metabolismo de los ácidos grasos: 1 formación de
TG, 2 esterificación del colesterol (LCAT (lecitín colesterol acil
transferasa)), 3 fabricar fosfolípidos, 4 oxidación (lipólisis). Ca-
taboliza las LDL.
898
Metabolismo de los aa y proteínas
Metabolismo de fármacos
Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ
METABOLISMO DE LOS AA Y PROTEINAS
El catabolismo de aa: reacciones de transaminación y desa-
minación oxidativas. El amonio generado se elimina en el ciclo
de la urea (ciclo de Krebs-Henseleit) y con la síntesis de gluta-
mina. El hígado sintetiza numerosas proteínas: albúmina (pro-
duce 11-14 g./día), factores de la coagulación (fibrinógeno fac-
tor I, factor V, factores vit K dependientes -protrombina o fac-
tor II, factor VII, IX y X), reactantes de fase aguda (prot. C, hap-
toglobina, ceruloplasmina, transferrina...).
METABOLISMO DE FARMACOS
Reacciones de fase I: inactivan al fármaco, aunque algunos
son activados (ej., cortisona da cortisol). La realizan citocromos
(b5, P-450). Son inducidas por (barbitúricos) o inhibidas (cloran-
fenicol)
Reacciones de fase II: Convierten sustancias liposolubles en
otras hidrosolubles al conjugarlas con radicales glucurónico,
sulfato. La reacción más frecuente es la catalizada por la UDP
glucúronil transferasa microsómica.
 HEPATOLOGIA

17
1
Señale cuál de estas células es l responsable de la fibrogénesis hepática:

Notas 1.
2.
3.
Célula de Kupffer.
Célula de Ito.
Hepatocito.
4. Células epiteliales ductales.
5. Células endoteliales.

2
En el ayuno, el hígado contribuye a mantener la glucemia utilizando ami-
noacidos, en especial alanina, procedentes del catabolismo de pro-
teinas musculares para sintetizar glucógeno. ¿Este proceso se deno-
mina?:
1. Glucogenolisis.
2. Glucogenogénesis.
3. Neoglucogénesis.
4. Glucolisis.
5. Glucuronización.

3
Señale a partir de qué molécula comienza la síntesis del colesterol y cuál
es el enzima limitante de la síntesis:
1. Ac. acetoacético / Hidroxi-metil-glutaril-sintetasa (HGM-sinte-
tasa).
2. Lactato / Lecitin-colesterol-acil-transferasa (LCAT).
3. Acetato ( HGM-hidroxilasa.
4. Acetil-CoA / HGM-transferasa.
5. Acetil-CoA / HGM-reductasa.

4
Señale cuál de estos factores de la coagulación que sintetiza el hígado
disminuye menos en el caso de colestasis extrahpeática:
1. Protrombina.
2. Factor X.
3. Factor V.
4. Factor IX.
5. Factor VII.

5
Señale cuál de estas sustancias puede ser inhibidora y activadora de la
actividad enzimática del sistema del citocromo P-450.
1. Etanol.
2. Barbitúricos.
3. Cloranfenicol.
4. Alopurinol.
5. Cimetidina.

RESPUESTAS: 1: 2; 2: 3; 3: 5; 4: 3; 5: 1.

899
 Capítulo III

TECNICAS
DIAGNOSTICAS
HEPAT OBILIARES

Indice
Estudios bioquímicos Biopsia hepática
Técnicas de imagen

Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ

ESTUDIOS BIOQUIMICOS Fosfatasa alcalina

Bilirrubina Poco específica -hueso, placenta, intestino-. Se eleva en en-

Bi directa (conjugada) <0,25 mg.%. Bi total <1 mg.%. Eleva-
ción precoz en colestasis y tardía en insuficiencia hepática
avanzada.
Transaminasas
GPT (ALAT) más específica del hígado que la GOT (ASAT) -ri-
ñón, hígado, cerebro, músculo- . Indicadores de citólisis con
ascensos máximos en hepatitis aguda viral, por tóxicos; poca
elevacion en colestasis, enfermedad hepática crónica -cirrosis,
metástasis hepáticas...-. No hay relación entre nivel de transa-
minasas y gravedad/pronóstico de la hepatopatía. General-
mente ambas enzimas ascienden en paralelo, salvo en hepati-
tis alcohólica (relación GOT/GPT mayor a 2). La uremia puede
dar niveles falsamente bajos de transaminasas.
fermedades del árbol biliar, con ascensos máximos en colesta-
sis y menores en cirrosis, infiltraciones hepáticas y obstrucción
parcial de las vías biliares. Elevaciones importantes en embara-
zo, crecimiento, enfermedades óseas. Para confirmar el origen
hepático de la enzima es útil determinar la 5’-nucleotidasa.
5’-Nucleotidasa
Indica colestasis. Se usa para confirmar el origen hepático
de la F. alcalina (aunque no siempre van paralelas).
Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT)
No es específica pero sí es muy sensible -es el indicador
más sensible de enfermedad del árbol biliar-. Aumenta cuando
se induce el sistema microsomal (alcohol, fármacos) y se con-
sidera un marcador de alcoholismo.

900
 HEPATOLOGIA

17
Proteínas séricas
Indices de función hepatocelular (síntesis hepática). Poco 6
sensibles (gran reserva funcional hepática), con elevación tar- Qué diagnóstico le sugiere un cociente GOT/GPT superior a 2:
día. 1. Hepatitis vírica aguda.
La albúmina tiene vida media larga (14-20 días) y no es útil 2. hepatitis alcohólica.
como índice de afectación aguda de la función hepática; en la 3. Hepatitis tóxica.
hepatopatía crónica es un indicador de severidad. 4. Síndrome de Budd-Chiari.
Los factores de la coagulación tienen vida media corta, por 5. Cirrosis de Laennec.
lo que son útiles como indicadores de daño hepático agudo. Se
sintetizan en el hígado el factor I (fibrinógeno), factor V y los
vitamina K dependientes -factor II (protrombina), factor VII, IX, 7
X-. Las globulinas generalmente están elevadas en las hepato-
En un paciente que empieza a desarrollar colestasis señale cuál de estos
patías crónicas, sobre todo a expensas de la fracción gamma. enzimas se elevaría más precozmente:
Asociaciones: IgM—> CBP, IgG—> hepatitis autoinmune,
IgA—> hepatopatía alcohólica. 1. Fosfatasa ácida.
2. Gamma-glutamiltranspeptidasa.
3. Isoenzima hepática de la fosfatsasa alcalina.
Lipoproteína X 4. 5'-nucleotidasa.
5. Lactico-deshidrogenasa.
Lipoproteína anómala que aparece en colestasis mecánicas.

TECNICAS DE IMAGEN 8
Rx de abdomen ¿Cuál es el método más idoneo para detectar colelitiasis?:
1. Ex simple de abdomen.
Util para detectar lesiones calcificadas (15% de los cálculos
2. Ecografía abdominal.
biliares son visibles), aire (aerobilia, neumoperitoneo). 3. Gammagrafía con HIDA.
4. Colangiografía oral.
Ultrasonidos 5. Colangiografia retrógrada endoscópica.

De 1.a elección para estudio de vías biliares y vesícula. De-

tecta lesiones hepáticas a partir de 1 cm. de tamaño y distin- 9
gue si es sólida o líquida. Valora la permeabilidad de vasos
(porta, suprahepáticas) y la ascitis. Ante un paciente con dilatación moderada de la vía biliar intrahepática y
dilatación marcada de la vía extrahepática con mala visualización del
colédoco distal, qué exploración realizaría primero:
TAC
1. Colangiografía oral.
Es más precisa que los ultrasonidos para identificar la loca- 2. Gammagrafía con Tc99.
lización y la causa de una obstrucción biliar. Generalmente 3. Colangiografía retrógrada endoscópica.
puede distinguir entre un absceso y un tumor. Usando contras- 4. TAC abdominal.
te i.v. valora lesiones vasculares y tumores. Tiene menos utili- 5. Resonancia Magnética Nuclear.
dad en las enfermedades difusas hepáticas, aunque hay proce-
sos con imagen característica, como la infiltración grasa (hipo-
densidad) y la hemocromatosis (hiperdensidad). 10
¿Qué técnica diagnóstica de entre las siguientes tiene mayor sensibilidad
RMN para detectar lesiones sólidas en el hígado?:
Mayor sensibilidad para detectar masas hepáticas que la
1. Ecografía abdominal.
TAC. No detecta los cálculos en colédoco. 2. TAC abdominal.
3. RMN.
Gammagrafía hepática 4. TAC abdominal con contraste intravenoso.
5. Gammagrafía con Galio.
Valora la anatomía y función del hígado y vías biliares. Poco
sensible y específica. Tecnecio marca a las células de Kupffer
(áreas frías), galio marca células tumorales e inflamatorias RESPUESTAS: 6: 2; 7: 2; 8: 2; 9: 3; 10: 3.
(áreas calientes), Hida y Pipida se excretan por vía biliar.

901
TECNICAS DIAGNOSTICAS HEPATOBILIARES
Colangiografía
Rellenar de contraste la vía biliar. Si las vías biliares están
dilatadas es posible realizar la colangiografía transhepática
percutánea. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-
ca (CPRE) no requiere dilatación y permite valorar páncreas y
vía biliar distal.
Arteriografía
Diagnóstico de lesiones vasculares, tumores. Utilidad tera-
péutica (embolizacion, quimioterapia...).
902
BIOPSIA HEPATICA
Con aspiración (PAAF).- Escaso material. No valora la arqui-
tectura hepática.
Biopsia con trucut.- Cilindro de tejido. Sí valora la arquitec-
tura hepática.
Las indicaciones más frecuentes: hepatomegalia de causa
desconocida, alteración persistente en analítica hepática, es-
tudio de lesiones focales hepáticas, colestasis de origen no fi-
liado, diagnóstico y control de enfermedades infiltrativas, por
depósito, postrasplante hepático y hepatitis crónica. Contrain-
dicaciones: alteración en hemostasia, colangitis, ascitis a ten-
sión, infección pleural derecha.
 Capítulo IV
HIPERBILIRRUBINEMIA
DE ORIGEN HEPATICO
Indice
Metabolismo de la bilirrubina
Hiperbilirrubinemia de predominio no conjugado
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA (BI)
Origen: 80-85% hematíes viejos (S. Retículo-endotelial -
SRE), 15-20% médula ósea (eritropoyesis ineficaz) e hígado
(catabolismo de proteínas hem: citocromos...).
Pasos metabólicos: Hemoglobina—> globina + HEM—> bi-
liverdina—> bilirrubina no conjugada o indirecta (no hidrosolu-
ble) -no eliminación por orina-.
Transporte unida a albúmina—> captación hepática con li-
beración de la albúmina y unión a proteína Y (ligandina) y Z.
Conjugación por la enzima glucuronil-transferasa en dos pasos
(monoconjugado y diconjugado de Bi) -Bi conjugada o directa-
hidrosoluble y eliminable por la orina. Excreción a la bilis: paso
limitante del metabolismo hepático de la Bi.
En intestino, parte de la Bi conjugada (no absorbible) se ex-
creta en las heces y parte se transforma por acción bacteriana
en urobilinógeno, que se reabsorbe pasando a la circulación
enterohepática, excretándose parte a la bilis y otra parte por la
orina.
Hiperbilirrubinemia de predominio conjugado
Colestasis intra y extrahepática
Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ
En la orina se elimina: urobilinógeno, Bi conjugada, Bi no
conjugada después de fotoisomerización.
HIPERBILIRRUBINEMIA DE PREDOMINIO
NO CONJUGADO
Son bien toleradas en el adulto, pero incrementan el riesgo
de litiasis biliar pigmentaria (cálculos de Bi), sobre todo en las
situaciones de aumento de producción de Bi. En período neo-
natal si existe hiperBi mayor de 20 mg.% hay paso de BHE y
depósito en los ganglios basales dando kernicterus (encefalo-
patía bilirrubínica).
Orígenes:
Por aumento de producción de Bi
Hemólisis intra o extravascular (anemias hemolíticas, infarto
tisular, grandes hematomas, eritropoyesis ineficaz...). Hay au-
mento de urobilinógeno fecal.
903
HIPERBILIRRUBINEMIA DE ORIGEN HEPATICO
Por alteración en la captación
Medicamentos: ácido flavaspídico (anti-cestodos), contras-
tes colecistográficos.
Por alteración en la conjugación
Disminución en la actividad de la glucuronil-transferasa de-
bido a:
Inmadurez de la enzima: Ictericia fisiológica
del recién nacido
Nunca presente en el momento del parto, aparece entre 2.°
y 5.° día. Es leve, pero si coexiste hemólisis puede dar kernic-
terus. Para inducir actividad de la enzima se puede lograr dan-
do a la madre fenobarbital.
Déficit hereditario de la enzima
Síndrome de Gilbert (déficit ligero)
Es la ictericia constitucional no hemolítica más frecuente y
afecta al 2-5% de la población general, benigna, de herencia
autosómica dominante. Se manifiesta a partir de 2. a década
por ayuno, ingesta de alcohol, fiebre. AP: normal. Diagnóstico:
generalmente de exclusión, test del ayuno (aumenta la Bi no
conjugada). El fenobarbital es eficaz.
Síndrome de Crigler-Najjar tipo II (déficit moderado)
Herencia autosómica dominante. Hay monoconjugados en
plasma. AP: normal. Respuesta al fenobarbital.
Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (déficit total)
Autosómico recesivo, desde período postnatal. No hay mo-
noconjugados. AP: normal
No hay respuesta al fenobarbital. Mal pronóstico con muer-
te precoz.
Déficit adquirido de la enzima
Fármacos (cloranfenicol), sustancia inhibidora en la leche
materna (ictericia de la lactancia), hipotiroidismo.
HIPERBILIRRUBINEMIA DE PREDOMINIO
CONJUGADO
Síndrome de Dubin-Johnson
Autosómico recesivo. Hay alteración en la excreción de Bi
conjugada, de bromosulftaleína (BSP), de contrastes y de co-
proporfirinas. Desde asintomático hasta hepatomegalia doloro-
sa. AP: pigmento oscuro en hepatocitos centrolobulillares.
Diagnóstico: La colangiografía no visualiza el árbol biliar y es
típica la elevación tardía (a los 90 min.) de la eliminación biliar
de BSP por rebosamiento; es típico que la F. alcalina esté nor-
mal; hay predominio de diconjugados sobre los monoconjuga-
904
dos y de coproporfirina I en orina (normalmente predomina co-
pro III), lo cual sirve para detectar a los homocigotos.
Síndrome de Rotor
Autosómico recesivo. Se debe a disminución de la capaci-
dad hepática de almacenamiento de Bi -no hay alteración en
excreción-. AP: no hay pigmento oscuro en hepatocitos. Dx: La
colangiografía sí visualiza el árbol biliar y no existe elevación
tardía de BSP; predominio de monoconjugados; hay aumento
de la excreción urinaria de coproporfirinas totales.
Colestasis benigna recurrente familiar. S. de
Summerskill
Episodios repetidos de colestasis sin objetivarse obstrucción
biliar.
Ictericia recurrente del embarazo o colestasis
intrahepática del embarazo
Ictericia y prurito generalmente a partir del primer trimestre,
cediendo 1-2 semanas tras el parto. Se debe a sensibilidad au-
mentada al efecto sobre la excreción hepática que tienen los
estrógenos y progestágenos. Suele reaparecer en posteriores
embarazos pero no siempre.
Colestasis intrahepática debida a fármacos
Anticonceptivos orales (en 1/3 de los casos hay anteceden-
tes de ictericia recurrente del embarazo), metiltestosterona,
cloranfenicol.
Hepatitis/ cirrosis
Obstrucción biliar extrahepática
Se elevan la F. alcalina y la Bi conjugada en mayor cuantía
que en la obstrucción intrahepática.
COLESTASIS INTRA Y EXTRAHEPATICA
Consiste en alteración del flujo de bilis desde hepatocito
hasta duodeno y se pueden distinguir, a modo de resumen, las
siguientes causas:
Colestasis intrahepáticas
Hepatocelular
Hepatitis aguda (vírica, tóxica, etílica), cirrosis.
Defecto excretor
Colestasis medicamentosa, colestasis del embarazo, coles-
tasis postoperatoria, síndrome de Summerskill, fibrosis quísti-
ca, déficit de alfa-1 antitripsina.
 HEPATOLOGIA

17
Lesiones en conductos intrahepáticos
CBP, enf. injerto contra huésped, síndrome del aceite tóxico, 11
colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli (dilatación con-
Señale cuál de estas sustancias no se elimina por vía urinaria:
génita de vía biliar intrahepática), litiasis intrahepática, colan-
giocarcinoma. 1. Urobilinógeno.
2. Bilirrubina indirecta.
Compresión en conductos intrahepáticos 3. Bilirrubina directa.
4. Fotoisómeros de bilirrubina indirecta.
Cáncer primario o metastásico de hígado, granulomatosis 5. Coproporfirina III.
hepática.
12
Colestasis extrahepáticas En cuál de estos trastornos el aumento de bilirrubina es de predominio di-
recto:
Benignas
1. Síndrome de Rotor.
Litiasis coledocal, pancreatitis aguda y crónica, quiste hida- 2. Ictericia por lactancia materna.
tídico, ascaridiasis, fasciola hepática, hemobilia, divertículo 3. Ictericia por consumo de cloranfenicol.
duodenal, ulcus duodenal. 4. Síndrome de Gilbert.
5. Ictericia fisiológica del recién nacido.
Malignas
13
Carcinoma periampular (ca. de cabeza de páncreas, ca. cole-
En una de estas causas de ictericia el tejido hepático es normal al micros-
docal), cáncer ampolla de Vater, colangiocarcinoma, ca. de ve- copio óptico:
sícula, procesos en vecindad de vía biliar extrahepática de na-
turaleza maligna. 1. Síndrome de Dubin-Johnson.
2. Ictericia recurrente del embarazo.
3. Síndrome de Crigler-Najjar Tipo I.
4. Cirrosis biliar primaria.
5. Hepatitis aguda vírica.

14
Señale el enunciado incorrecto:
1. El síndrome de Crigler-Najjar tipo I siempre produce kernicterus.
2. En el síndrome de Rotor se visualiza la vesícula en la colecisto-
grafía oral.
3. El precursor nmediato de la bilirrubina indirecta es la protoprofi-
rina IX.
4. En el síndrome de Dubín-Johnson la colangiografía oral no vi-
sualiza la vesícula.
5. En el síndrome de Gilbert existe elevación tardía de la curva de
eliminación de bromosulftaleína.

15
En relación con la colestasis señale el enunciado correcto:
1. La ictericia recurrente del embarazo suele aparecer en el primer
trimestre.
2. En las colestasis intrahepáticas suelen estar normales la fosfa-
tasa alcalina y la GGT.
3. El síndrome de Summerskill o colestasis benigna recurrente fa-
miliar se debe a hipersensibilidad a los estrógenos.
4. El síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor no son
ejemplos de colestasis.
5. En la enfermedad de Caroli rara vez existe colestasis.

RESPUESTAS: 11: 2; 12: 1; 13: 3; 14: 3; 15: 4.

905
 Capítulo V

HEPATITIS AGUDA

Indice
Hepatitis aguda viral Hepatitis aguda alcohólica
Hepatitis aguda por tóxicos

Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ

HEPATITIS AGUDA VIRAL ble en suero (a las 4 semanas), suele desaparecer en

Infección sistémica por distintos virus hepatotropos (virus
A,B,C,D,E) y no hepatotropos (CMV, VEB,...). Virus no parente-
rales (feco-oral) son el A y E, parenterales el B, C y D.
Agentes etiológicos
Virus A
Transmisión feco-oral. Incubación corta (15-45 días). RNA
(picornavirus). Antígeno: AgVHA. Anticuerpos: anti-VHA IgM -
infección aguda-, IgG -infección antigua-.
Anticuerpos
Virus B
Transmisión parenteral -percutánea, sexual y perinatal so-
bre todo si AgHBe +-. Incubación larga (60-180 días). DNA (he-
padnavirus).
Antígenos
— AgHBs (superficie). Puede estar como virión completo
Virus D
o como exceso de revestimiento del virus (partículas
tubulares o esféricas). Es el primer marcador detecta-
1-2 meses con la aparición del anti-HBs. No es detec-
table en todos los pacientes -en 1-5% tiene títulos in-
detectables-.
— AgHBe (en la nucleocápside). Aparición simultánea o
poco después que AgHBs. Es un marcador de replica-
ción viral e infecciosidad, junto con DNA polimerasa y
DNA viral. Su presencia indica alto riesgo de contagio
perinatal (90% de contagio si AgHBs+ y AgHBe+, 15%
de riesgo si AgHBs+ y AgHBe-).
— AgHBc (core). No detectable en suero.
— Anti-HBs. Anticuerpo protector, implica desaparición
de AgHBs, aunque en 10-15% de pacientes existen
ambos simultáneamente (antiHBs de baja afinidad)
— AntiHBc. IgM infección aguda (dura 6 meses), IgG in-
fección antigua.
— AntiHBe. Indica cese de la replicación viral.
Transmisión por vía parenteral. Incubación media (15-60

906
 HEPATOLOGIA

17
días). ARN defectivo que requiere presencia de virus B. Antíge-
no: agVHD (detección ocasional). Anticuerpo: antiVHD IgM e 16
IgG; desaparece cuando lo hace el virus B.
Uno de los siguientes marcadores serológicos es imprescindible para diag-
nosticar una infección aguda por el virus B de la hepatitis:
Virus C
1. DNA del virus B.
Transmisión por vía parenteral -es la causa principal de he- 2. Ag HBs.
patitis postransfusional-; la sexual y perinatal son importantes, 3. Ag HBe.
sobre todo si hay alta viremia (ej., infección HIV simultánea); 4. Anti-HBe.
5. Anti-HBc de tipo IgM.
en gran porcentaje de pacientes (40%) no se conoce la forma
de contagio. Incubación larga (30-180 días). ARN (flavivirus).
17
Antígenos: VHC, C-100, C-22, C-33. Anticuerpos: antiVHC
(no protector) (ver diagnóstico). Un paciente con hepatitis crónica por virus B sufre un cuadro de hepatitis
aguda. Los marcadores víricos dan los siguientes resultados: Ag HBs+,
anti HBc IgG+, AgHBe+, DNA virus B+, anti VHC-, Ag VHD+, anti VHD
Virus E IgM-. Señale que enunciado le parece más correcto:
1. Se trata de una reactivación de la infección crónica por virus B.
Transmisión feco-oral, con incubación similar al virus A.
2. Es un caso claro de coinfección por virus D
ARN (calicivirus). Anticuerpo: antiVHE. Virus poco frecuente en 3. Es una sobreinfección por virus D en un paciente con hepatitis
nuestro medio (Asia, India., etc.) crónica B en fase replicativa.
4. No tenemos datos suficientes para hacer un diagnóstico de cer-
Patogenia teza.
5. Se trata de una sobreinfección delta en laque hay riesgo de hepa-
titis fulminante agravada por el hecho de estar la hepatitis cróni-
Estudiada más con el virus B. La lesión hepática parece es- ca B en fase de replicación activa.
tar mediada por el sistema inmunitario (linfocitos T citotóxi-
cos), que atacaría a los hepatocitos infectados. Las manifesta- 18
ciones extrahepáticas de la hepatitis B estarían mediadas por
inmunocomplejos. La detección de ac. anti HBc IgG de forma aislada en un paciente asinto-
mático puede corresponder a:

Anatomía patológica 1. Infección aguda por virus B.

2. Infección curada por virus B.
3. Hepatitis crónica B.
Datos comunes a todas las hepatitis víricas: necrosis panlo- 4. Período ventana en la infección aguda por el virus B.
bulillar con infiltrado inflamatorio linfocitario e hiperplasia de 5. Fase de replicación activa del virus B.
células de Kupffer, con hinchazón hepatocitaria y degeneración
acidófila que produce los cuerpos de Councilman. 19
Datos característicos: Virus C escaso infiltrado inflamatorio,
Con qué test serológico diagnosticaríamos más precozmente una infección
presencia de esteatosis hepática. Virus A necrosis periportal, aguda por el virus de la hepatitis C:
colestasis.
1. Ag VHC.
La necrosis en puentes en la hepatitis aguda no es un factor
2. Anti VHC (C-100).
pronóstico, a diferencia de las hepatitis crónicas. 3. Anti VHC (C-22).
4. Anti VHC (C-33).
Clínica 5. RNA del virus C.

En general los adultos son más sintomáticos que los niños. 20

Las formas anictéricas son más frecuentes. Las hepatitis B y C Señale cuál es el mejor marcador de replicación del virus B:
suelen ser más insidiosas que la hepatitis A, la cual suele cur- 1. Ag HBe.
sar con ictericia. 2. Ag HBs.
Se distingue: 3. Actividad DNA-polimerasa.
4. Titulación de DNA-virus B.
Período prodrómico (1 semana antes) 5. Aumento de las transaminasas junto con Ag HB.

Anorexia, náuseas, pérdida de olfato, astenia, fiebre (más fre- RESPUESTAS: 16: 5; 17: 5; 18: 2; 19: 5; 20: 4.
cuente en hepatitis A y en la B si tiene enfermedad del suero).

907
HEPATITIS AGUDA

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F g 1 Sero og a en a n ecc ón aguda por v rus A

Período sintomático Enfermedad del suero

Aparición de ictericia (suelen disminuir los síntomas genera- Aparece raras veces (5-10%) durante la fase prodrómica de
les, aunque persiste la astenia), coluria (previamente a la apa- la hepatitis B y cursa con fiebre, artralgias, erupción cutánea;
rición de ictericia), acolia, hepatomegalia dolorosa, rara la es- mediada por inmunocomplejos.
plenomegalia.
Diagnóstico. Datos de laboratorio
Período de recuperación
Ver figs. 1, 2 y 3.
Normalidad clínica y analítica en 1-2 meses en hepatitis A, Aumento de GPT y GOT en 10-100 veces su valor normal
3-4 meses en la B. (<35-40 UI).
La hepatitis fulminante puede ocurrir con todos los virus de El grado de aumento no tiene valor pronóstico. Hiperbilirru-
hepatitis, pero sobre todo se asocia más con virus B, D y E. La binemia mixta, si mayor de 2.5 mg./dl. da ictericia visible. Pue-
sobreinfección de una hepatitis B con el virus D aumenta el de detectarse neutropenia-linfopenia transitorias, que se si-
riesgo de hepatitis fulminante (hasta 20%) y no aumenta el guen de linfocitosis, con linfocitos atípicos (2-20%) iguales a
riesgo de cronificación. La coinfección es indistinguible de la los de la mononucleosis infecciosa. Se debe determinar el
hepatitis B aguda. La hepatitis E puede dar hepatitis fulminan- tiempo de protrombina: si está alargado, es signo de mal pro-
te hasta en un 20% de los casos que aparecen en mujeres em- nóstico (necrosis hepatocelular extensa).
barazadas. En la fase aguda se pueden detectar anticuerpos variados:
ANA, factor reumatoide, anti-LKM; también puede detectarse
Las manifestaciones extrahepáticas alfafetoproteína aumentada.
Pueden verse sobre todo en relación con el virus B y son: Para diagnosticar la etiología de la hepatitis se realiza sero-
logía para los distintos virus; en el virus C el antiVHC engloba:
Síndrome de Gianotti-Crosti
— Anti C-100 (análisis de 1.a generación): tarda en apa-
Cuadro clínico que a veces aparece en niños con hepatitis recer 1-3 meses después del comienzo de la hepatitis
aguda B caracterizado por erupción papular no pruriginosa en aguda.
cara y miembros y adenopatías. — Anti C-22/ C-33 (2.a generación): aparecen durante la

908
 HEPATOLOGIA

17
hepatitis aguda (más precozmente); es el más usado y
cuando es positivo se realiza la confirmación con RI- 21
BA. Sin embargo, el marcador más precoz para diag-
nosticar la infección es el RNA del virus C detectable Cuál de estas variables es la más importante para predecir la supervivencia
del fallo hepático fulminante:
con técnica PCR a los pocos días.
1. Edad del paciente
Complicaciones y pronóstico 2. Nivel de bilirrubina total.
3. Actividad de protrombina.
Hepatitis fulminante 4. La etiología del fallo hepático fulminante.
5. La aparición de encefalopatía.
Necrosis hepática masiva con encefalopatía aguda, icteri-
cia, ascitis, t de protrombina alargado. Mortalidad elevada. Re- 22
cuperación total. Más riesgo en la sobreinfección por virus D y En un paciente de 55 años con hipertransaminasemia de 5 años de evolu-
en la hepatitis E en embarazadas. ción que actualmente presenta astenia y GOT 78 y GPT 190, ¿qué mar-
cador serológico no pediría?:
Manifestaciones extrahepáticas 1. Ag HBs.
La mayor parte en relación con estado de portador crónico 2. Anti VHC C-22.
del virus B: Panarteritis nodosa (aparece en menos del 1% de 3. Anti VHD.
4. Anti HBc IgM.
portadores del virus B, pero el 30% de los pacientes con PAN
5. Ag HBe.
tienen AgHBs+), glomerulonefritis, síndrome de Guillain Barré,
crioglobulinemia mixta esencial (más en relación con el virus C). 23
Un paciente con cirrosis de etiología vírica desarrolla un hepatocarcinoma.
Evolución a cronicidad ¿Cuál de estas respuesta es incorrecta?:
Nunca con virus A y E (no existe estado de portador), 5-10% 1. Es posible que tenga una infección crónica por virus B.
con virus B y más del 50% con virus C. En estos dos últimos 2. Puede ser que exista infección por virus C y B.
casos puede ser portador asintomático (AgHBs+/RNA virus C 3. La infección del hígado por el virus A puede haber influido en la
aparición del tumor.
sin alteraciones bioquímicas) o producir hepatitis crónica. Es
4. El virus de la hepatitis E no está relacionado con la aparición de
más frecuente que el virus B se cronifique en las siguientes si- hepatocarcinoma.
tuaciones: Síndrome de Down, PAN, leucemia, enf. de Hodg- 5. El hepatocarcinoma podría haber aparecido en un hígado no cirró-
kin, hemodiálisis, ADVP, HIV+, infección perinatal por virus B. tico.

Hepatocarcinoma 24
¿Qué profilaxis llevaría a cabo en un recién nacido de una madre con infec-
Sólo existe asociación con los virus B y C. ción por virus B con Ag HBe positivo?:

Complicaciones raras 1. Es improbable la infección en el recién nacido por lo que no hay

que hacer nada.
Miocarditis, pancreatitis, anemia aplásica. 2. Iniciar ciclo completo de vacunación del virus B inmediatamente
después del nacimiento.
Tratamiento 3. Poner la primera dosis de la vacuna del virus B y una semana
después administrar inmunoglobulina anti-HBs.
Es sintomático. No requiere hospitalización, salvo la hepati- 4. Administrar inmediatamente después del nacimiento la inmuno-
tis fulminante, en la que está indicado valorar la necesidad de globulina con anti-HBs por vía intramuscular.
trasplante hepático. Los glucocorticoides no son útiles ni en 5. Nada más nacer poner por vía IM una dosis de inmunoglobulina
hepatitis aguda ni en fulminante. anti-HBs y seguir con un ciclo completo de vacunación.
25
Profilaxis En una de estas situaciones clínicas es improbable que se cronifique una
infección aguda por virus B:
Hepatitis A
1. Infección en un enfermo de síndrome de Down.
Medidas higiénicas. Inmunoprofilaxis pasiva con antiVHA. 2. Coinfección por el virus D.
Inmunoprofilaxis activa con vacuna atenuada. 3. Infección en paciente HIV.
4. Infección por transfusión en el período perinatal.
Hepatitis B 5. En un paciente en hemodiálisis periódica.

Inmunoprofilaxis pasiva con antiHBs. Vacuna recombinante

(AgHBs): uso posible en embarazo, 3 dosis (0-1-6 meses), más RESPUESTAS: 21: 3; 22: 4; 23: 3; 24: 5; 25: 2.
del 90% inmunizados durante más de 5 años.

909
HEPATITIS AGUDA

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F g 2 Sero og a en a n ecc ón aguda por v rus B

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F g 3 Sero og a en a n ecc ón aguda por v rus C

910
 HEPATOLOGIA

17
Hepatitis C
Actualmente sólo podemos extremar la vigilancia en donan- 26
tes. En la hepatitis fulminante está indicado todo lo siguiente excepto:
Tabla I.-Principales características de las hepatitis virales 1. Trasplante hepático.
agudas. 2. Reposo en cama.
3. Glucocorticoides en los casos severos.
HEPATITIS AGUDA POR TOXICOS 4. Administración de vitamina K parenteral.
5. Infusión IV de plasma fresco congelado.
2 tipos de reacciones hepáticas ante un tóxico: 27

— Toxicidad directa: predecible, dosis dependiente, perío- Uno de estos fármacos produce fundamentalmente un cuadro colestásico,
señálelo:
do de latencia corto, no tienen respuesta de hipersen-
sibilidad (artralgias, fiebre, eosinofilia, rash cutáneo). 1. Isoniacida.
Son ejemplos: tetracloruro de carbono, tetraciclina, 2. Paracetamol.
3. Ibuprofeno.
Amanita phalloides, paracetamol (dosis letal > 25 gr.;
4. Eritromicina.
tratamiento: N-acetilcisteína). 5. Alopurinol.
— Toxicidad idiosincrásica: impredecible, no dosis de- 28
penciente, período de latencia variable -a veces des-
pués de terminado el tratamiento-, un 25% tienen re- Se relaciona con la aparición de hepatocarcinoma todo lo siguiente, excepto:
acción de hipersensibilidad. Son ejemplos: isoniazida, 1. Anticonceptivos orales.
halotano, metildopa, eritromicina, cotrimoxazol, dife- 2. Infección crónica por el virus C.
nilhidantoína. 3. Hepatitis crónica activa por virus B.
4. Ingesta crónica de AINEs.
5. Anabolizantes.
Lesiones hepáticas y tóxico responsable
29
Hepatitis aguda: Halotano, paracetamol, salicilatos y AINES.
Hepatitis crónica: Halotano, isoniazida, metildopa (a veces ¿Cuál de estas afirmaciones es incorrecta?:
dan hepatitis crónica activa). 1. La hepatitis vírica aguda puede cursar con linfocitosis atípica in-
Esteatosis: Eritromicina, ácido valproico, amiodarona. distinguible de mononucleosis infecciosa.
Colestasis: Anticonceptivos, anabolizantes, eritromicina. 2. Un hallazgo frecuente en la histología de la hepatitis C es la pre-
Granulomas: Fenilbutazona, alopurinol, sulfamidas. sencia de esteatosis.
Hepatopatía alcohólica-like: Amiodarona (con cuerpos de 3. La presencia de necrosis en puentes en la hepatitis aguda vírica
es un factor de mal pronóstico que implica un mayor riesgo de
Mallory). desarrollo posterior de cirrosis.
Lesiones vasculares: Anticonceptivos orales —-> síndrome 4. El síndrome de Gianotti-Crosti y la crioglobulinemia mixta esen-
de Budd-Chiari. Anabolizantes—-> peliosis hepática. cial son manifestaciones extrahepáticas que pueden verse en la
Fibrosis: Metotrexate, vitamina A. hepatitis B y C respectivamente.
5. La coinfección de una hepatitis aguda B con el virus delta no au-
Tumores: Anabolizantes, anticonceptivos (ambos relaciona- menta el riesgo de desarrollar hepatitis crónica.
dos con adenomas, y muy rara vez con hepatocarcinoma), Clo-
ruro de vinilo (angiosarcoma). 30
Un paciente alcohólico presenta fiebre, ictericia y hepatomegalia dolorosa.
HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA En base a la anamnesis y a los datos analíticos es diagnosticado de
hepatitis alcohólica aguda iniciandose el tratamiento de sostén con vi-
El alcohol es tóxico hepático muy habitual en nuestro medio. taminas K y del grupo B, así como nutrición hipercalórica. En las si-
El daño hepático viene determinado por duración, dosis diaria guientes 24 horas desarrolla encefalopatía y presenta Bi total= 13
mg.%, GOT= 240, actividad de protrombina= 48%. ¿Cuál de estos tra-
de consumo y cierta susceptibilidad individual (en general, >60 tamientos estaría más indicado?:
gr./día en varones y > 30-40 gr./día en mujeres durante 10
años dan evolución a cirrosis). 1. Infdusiòn intravenosa de N-acetilcisteína.
2. Prednisona oral.
Tres lesiones hepáticas por el alcohol: 3. Administración intravenosa de suero glucosado al 20% con tiamina.
4. Infusión intravenosa de nueva dosis de vitamina K.
Hígado graso 5. Administrar D-penicilamina.
Macrovacuolas en hepatocitos, hepatomegalia poco o nada
dolorosa. Puede haber ligero aumento de GPT. Totalmente re- RESPUESTAS: 26: 3; 27: 4; 28: 4; 29: 3; 30: 2.
versible.

911
912
TABLA I
Principales características de las hepatitis virales agudas
HEPATITIS AGUDA

Virus/ Incubación Transmisión Antígenos Anticuerpos Hepatitis Cronicidad

Genoma fulminante

VHA 14-45 días Feco-oral Ag VHA AntiVHA 0,1% Nunca

(IgM, IgG)
RNA,
heparnavirus (1 mes)

VHB 30-180 días Parenteral AgHBs Anti HBs 0,1-1% 1-10%

DNA,
hepadnavirus (2-3 meses) Perinatal AgHBc AntiHBc (IgM, IgG) 90% neonatos
Sexual AgHBe Anti HBe Posible hepatoma

VHC 15-160 días Parenteral AgVHC Anti VHC 0,1% Más del 50%

RNA,
flavivirus (2,5 meses) Anti C100, C33, C22 Posible hepatoma

VHD 30-180 días Parenteral AgVHD AntiVHD (IgM, IgG) 5% Coinfección 100% Coinfección

RNA (2-3 meses) Sexual 20% Sobreinfección 10% Sobreinfección

Posible hepatoma

VHE 15-60 días Feco-oral AgVHE Anti VHE 1-2% Nunca

DNA, (1 mes) 20% embarazadas

calicivirus
 HEPATOLOGIA

17
Hepatitis alcohólica aguda
Sucede tras ingesta aguda excesiva. Cursa igual que una 31
hepatitis aguda viral y puede ser desde oligosintomática hasta Un paciente alcohólico presenta hepatomegalia blanda sin otro síntomas.
hepatitis fulminante (si aparecen signos de encefalopatía indi- ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?:
ca mal pronóstico).
1. Fibrosis hepática.
En más del 50% de los casos cursa con fiebre alta >39°C. 2. Esteatosis hepática.
3. Cirrosis alcohólica de larga evolución.
AP 4. Hepatitis alcohólica aguda.
Infiltrado de predominio PMN y linfocitos junto con necrosis 5. Hepatitis vírica aguda.
hepatocitaria; los hepatocitos lesionados presentan acúmulos
perinucleares eosinófilos (cuerpos de Mallory) que no siempre 32
aparecen y no son patognomónicos -también en obesidad mór-
Respecto la hepatopatía alcohólica, una de las siguientes respuestas es
bida, derivación yeyuno-ileal, DM, enfermedad de Wilson, he- falsa:
patopatía por amiodarona-. Se considera que esta entidad clí-
nica es precursora de cirrosis, sobre todo si existe depósito de 1. Las mujeres son más susceptibles para desarrollar hepatopatía
colágena perivenular centrolobulillar. alcohólica.
2. Del total de alcohólicos, sólo un 10-15% desarrolla cirrosis.
3. Las alteraciones histológicas del hígado graso alcohólico revier-
Datos de laboratorio ten al cesar el consumo etílico.
Aumento típicamente no muy marcado de las transaminasas 4. La detección de hialina de Mallory en el tejido hepático es espe-
-en general menor de 400 UI/l-, predominando la GOT (cocien- cífica de hepatopatía alcohólica.
te GOT/GPT >2), leucocitosis, datos de daño de la función he- 5. La cirrosis alcohólica puede ser clínicamente silente.
pática -alargamiento t protrombina, trombopenia, albúmina ba-
ja, hipergammaglobulinemia con ascenso marcado de IgA. 33
Señalar la lesión anatomopatológica que parece indicar con mayor fiabili-
Pronóstico dad la evolución de hepatitis aguda alcohólica a cirrosis:
Bueno si cesa la ingesta. 1. Presencia de hialina de Mallory.
2. Fibrosis en espacio porta.
Tratamiento 3. Fibrosis centrolobulillar.
4. Intensa colestasis con trombos de bilis en el sinusoide hepático.
En los casos severos están indicados los glucocorticoides; 5. Esteatosis masiva.
en el resto, medidas sintomáticas, nutrición y vitaminas.

Cirrosis alcohólica ( o de Laenec) 34

¿Cuál de estas inmunoglobulinas suele estar elevada característicamente
Ver capítulo 7. en la hepatopatía alcohólica?:
1. IgM.
2. IgG.
3. IgE.
4. IgA.
5. IgD.

35
¿Qué dato de los siguientes no es muy compatible con hepatitis alcohólica
aguda?:
1. GOT= 620 UI/l.
2. GPT= 145 UI/l.
3. Hiperlipemia y aumento de bilirrubina no conjugada.
4. Leucocitosis con desviación izquierda.
5. Hipoalbuminemia.

RESPUESTAS: 31: 2; 32: 4; 33: 3; 34: 4; 35: 1.

913
 Capítulo VI
HEPATITIS CRONICA
Indice
Clasificación anatomopatológica
Hepatitis crónica viral
CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
Concepto
Conjunto de trastornos hepáticos de etiología y gravedad di-
versa que se caracterizan por provocar inflamación y necrosis
hepática durante al menos seis meses. La clínica no es sufi-
ciente para diferenciar los distintos tipos histológicos, de ahí
que sea necesaria la biopsia. Actualmente se pone en duda si
la anatomía patológica tiene significado pronóstico.
Hepatitis crónica persistente
Anatomía patológica
Infiltrado del espacio porta por células mononucleares sin
afectación del lobulillo hepático. Escasa fibrosis periportal y la
placa limitante está intacta. Hay hepatocitos dispuestos en
empedrado (signo de regeneración). No hay focos de cirrosis.
Clínica
Suele ser en forma asintomática con escasa elevación de
las transaminasas. La afectación extrahepática es rara y con
poca frecuencia evoluciona a formas más graves.
914
Hepatitis crónica activa autoinmune o idiopática
Hepatitis crónica lobulillar
Anatomía patológica
Presenta focos de necrosis e inflamación lobulillar y portal. La
arquitectura lobulillar se encuentra conservada y la placa limi-
tante no muestra alteraciones. La fibrosis periportal es escasa.
Clínica
Similar a la clínica presentada por la hepatitis crónica persis-
tente, aunque son frecuentes los episodios de reagudización.
Habitualmente no evoluciona a cirrosis.
Hepatitis crónica activa
Anatomía patológica
Inflamación portal, periportal y lobulillar con un infiltrado
monocítico y en los casos de etiología autoinmune con células
plasmáticas. Hay necrosis hepática y fibrosis con destrucción
de los hepatocitos en la periferia del lobulillo y erosión de la
placa limitante de los hepatocitos que rodean a las tríadas por-
tales (necrosis en sacabocados). Se forman tabiques de tejido
conectivo que rodean a los espacios porta y se extienden por
 HEPATOLOGIA

17
el lobulillo. Cuando unen espacios porta entre sí, o espacio
porta y vena centro lobulillar, se define como necrosis en
puente (signo clásico de mal pronóstico). Zonas de regenera- 36
ción hepatocelular con formación de rosetas y pseudolobuli- El diagnóstico de hepatitis crónica es eminentemente:
llos. En las zonas periportales hay signos de necrosis colicuati-
va y cuerpos de Councilman. Todo este conjunto de alteracio- 1. Clínico.
2. Ecográfico.
nes produce destrucción de la arquitectura lobulillar. Para po-
3. Histológico.
der hablar de hepatitis crónica activa es necesaria la presencia 4. Inmunológico.
de necrosis en sacabocados. 5. Serológico.

Clínica
La mayoría de los pacientes presentan síntomas generales.
Es frecuente la ictericia, la hipertensión portal y el aumento de 37
las transaminasas. La evolución a cirrosis es habitual. ¿Qué no es típico de la hepatitis crónica persistente?:

HEPATITIS CRONICA VIRAL 1. Infiltrado mononuclear en zonas portales.

2. Disposición en empedrado de los hepatocitos.
3. Ausencia de inflamación del lobulillo hepático.
Hepatitis crónica por VHB 4. Necrosis en sacabocados.
Clínica 5. Puede existir minima fibrosis.

Espectro amplio de manifestaciones clínicas, presentándo-

se desde paciente asintomático a hepatitis fulminante. La as-
tenia y la ictericia intermitente son frecuentes. Las manifesta- 38
ciones extrahepáticas son debidas a fenómenos autoinmunes
por depósito de inmunocomplejos produciendo artralgias, artri- ¿Qué no es cierto respecto a la hepatitis crónica lobulillar?:
tis, glomerulonefritis, púrpura cutánea (vasculitis leucocito- 1. En el 90% de los casos se inicia como una hepatitis aguda.
clástica), poliarteritis nodosa. 2. Son frecuentes las recurrencias.
3. Tiene un buen pronóstico.
Pruebas complementarias 4. La arquitectura lobulillar se encuentra conservada.
5. Es habitual la afectación extrahepática.
Elevación moderada de las transaminasas con más eleva-
ción de G.P.T. que de G.O.T. La FA suele ser normal y hay ele-
vación discreta de bilirrubina. Si la hepatitis es grave, se pro-
duce hipoalbuminemia y alargamiento del tiempo de protrom- 39
bina. A diferencia de la hepatitis autoinmune, no hay hiper-
gammaglobulinemia ni autoanticuerpos circulantes. La infección neonatal por el VHB tiene un riesgo de cronicidad de:
1. 1%.
Pronóstico 2. 2%.
3. 50%.
El 90% de las infecciones por VHB en el neonato se cronifi- 4. 90%.
can, en el adulto sólo el 2%. La tasa de supervivencia a los 5 5. 0%.
años es: 97% H.C. persistente, 86% H.C. lobulillar y 55% H.C.
activa. No obstante, se debe evaluar el grado de replicación
para valorar el pronóstico; Fase replicativa- HBeAg y ADN VHB
en suero, HBcAg intrahepatocitario; Fase no replicativa- Ac an- 40
tiHBe y ADN VHB integrado en genoma hepatocitario. La fase
replicativa es más grave y suele coincidir con hepatitis crónica En los pacientes con hepatitis crónica por VHB en fase replicativa no se
activa. Del 10 al 15% de las hepatitis pasan de fase replicativa observa:
a no replicativa anualmente, produciéndose un aumento de las 1. Ag HBe positivo.
transaminasas como si se tratase de una hepatitis aguda. El 2. DNA del VHB hepatocitario extracromosómico.
riesgo de hepatocarcinoma es elevado, sobre todo si la infec- 3. Ag HBc intrahepatocitario.
ción se adquiere en la infancia. 4. Ac anti HBe positivo.
5. DNA del VHB en suero.
Tratamiento
Está indicado en pacientes con hepatitis crónica por VHB RESPUESTAS: 36: 3; 37: 4; 38: 5; 39: 4; 40: 4.
bien compensados, en fase replicativa, seleccionados por cri-

915
HEPATITIS CRONICA

TABLA II
Clasificación de la hepatitis crónica autoinmune

Tipo I Tipo IIA Tipo IIB

Epidemiología Mujer joven Mujer joven Varón mayor

Europa. Reino Unido
Hipergammaglobulina Positivo Positivo Negativo
Características Positivo Negativo Negativo
luopoides
ANA Positivo Negativo Negativo
LKM Negativo Positivo Negativo
Tratamiento Glucocorticoides Glucocorticoides Interferon alfa

terios histológicos y elevación de las transaminasas. El fárma-
co de elección es el interferon α . Seroconvierten a fase no re-
plicativa el 40%. Recaen el 2% de los que seroconvierten. Son
criterio de buena respuesta al interferon α: la tasa baja de
ADN y cifras elevadas de transaminasas. En último caso el
trasplante hepático está indicado en pacientes con hepatopa-
tía terminal.
Hepatitis crónica por VHC
Clínica
Es similar a la hepatitis crónica por VHB, aunque la ictericia
es rara y aparecen menos complicaciones extrahepáticas, a ex-
cepción de la crioglobulinemia mixta esencial.
Pruebas de laboratorio
Algunos enfermos con hepatitis crónica por VHC tienen Ac.
anti LKM1 dirigidos contra la isoenzima p450 IID6. Las transa-
minasas están más bajas que en la hepatitis crónica por VHB.
Pronóstico
Se cronifica en el 50% de los casos y un 20% de éstos evo-
luciona a cirrosis. El pronóstico a largo plazo es relativamente
bueno, con una evolución lenta hacia la cirrosis. Existe relación
con la aparición décadas después de hepatocarcinoma.
Tratamiento
El interferon α induce respuesta tras 6 meses de tratamien-
to en el 50% de los pacientes, pero la remisión sólo se man-
tiene en el 25%. Los glucocorticoides no están indicados. En
fase terminal el trasplante es la única posibilidad, y aunque la
reinfeccion es la norma, la probabilidad de expresar el VHC es
mínima.
Hepatitis crónica por VHD
Clínica
Es similar a la clínica de una hepatitis crónica por VHB. La
coinfección por VHB y VHD no incrementa la posibilidad de
aparición de hepatitis crónica, pero si se produce una sobrein-
feccion por VHD de un paciente con hepatitis crónica por VHB
la infección por VHD también se mantiene en el tiempo.
Pruebas de laboratorio
Anatomopatológicamente se suele producir una hepatitis
crónica activa. Son frecuentes los Ac. anti LKM3 que van diri-
gidos contra microsomas del hígado y riñón.
Tratamiento
El interferon no modifica la evolución de la enfermedad. Los
glucocorticoides no son útiles. El trasplante hepático tiene me-
jor resultado que en los pacientes con h. crónica por VHB.
HEPATITIS CRONICA ACTIVA AUTOINMUNE
O IDIOPATICA
Definición
Necrosis hepatocelular, fibrosis y evolución a cirrosis e insu-
ficiencia hepática con manifestaciones extrahepáticas de au-
toinmunidad y alteraciones seroinmunológicas. El término idio-
pático puede ser más adecuado, pues no todos los casos pre-
sentan Ac.

916
 HEPATOLOGIA

17
Inmunopatogenia
Ataque inmunitario mediado por células contra los hepatoci- 41
tos con una predisposición genética que es desencadenada por
Con respecto al tratamiento de la hepatitis crónica por VHB ¿que es fal-
factores ambientales. En el hígado encontramos células T cito- so?:
tóxicas y plasmáticas. Hay auto Ac. circulantes, hipergamma-
globulinemia y FR positivo. Mayor incidencia de otras enferme- 1. El tratamiento con interferón alfa independientemente de la his-
dades autoinmunes. Son más frecuentes los haplotipos (HLA tología produce en un 40% de los casos una seroconversión a
fase no replicativa.
B1-B8-DRW3-DRW4). La respuesta al tratamiento con gluco- 2. La tiroiditis autoinmune que puede aparecer con el tratamiento
corticoides y azatioprina es buena. con interferón siempre revierte al suspenderlo.
3. En algunos casos puede estar indicado el tratamiento con gluco-
Autoanticuerpos corticoides e interferón.
4. Los portadores asintomáticos sin replicación no deben ser trata-
Contra componentes nucleares: ANA con patrón homogéneo, dos.
ASMA; contra microsomas hepáticos y renales: anti LKM. Con- 5. En los pacientes en estadío terminal el trasplante hepático es la
tra el Ag. hepático soluble (citoqueratina): anti SLA y por últi- única posibilidad.
mo Ac. contra el receptor específico de la asialoglicoproteína. 42
¿Qué no es cierto sobre la evolución de la hepatitis crónica por VHC?:
Clínica
1. El pronóstico a largo plazo es bueno.
Cursa como una hepatitis crónica viral, ya sea de forma brus- 2. No evoluciona hacia hepatocarcinoma.
ca, subaguda o en brotes. Un subgrupo de pacientes que suelen 3. El 50% de las hepatitis agudas por VHC desarrollan hepatitis
ser mujeres muestra rasgos lupoides con ANA+ a títulos altos e crónica por VHC.
hipergammaglobulinemia. En ocasiones la FA se eleva bastante, 4. El 20% de las hepatitis crònicas por VHC post-transfusionales
confundiéndose en estos casos con una C.B.P. Las manifestacio- desarrollan cirrosis.
nes extrahepáticas incluyen: artritis, colitis, anemia, serositis, 5. Los valores de las transaminasas son fluctuantes.
erupción en alas de mariposa y síndrome seco. 43
¿Qué autoanticuerpo es frecuente encontrar en la hepatitis crónica por
Pronóstico VHC?:
Es muy variable. Las formas graves son el 20% y sin trata- 1. Anti LKM1.
miento la tasa de mortalidad a los 6 meses es del 40%. Son 2. Anti LKM3.
signos de mala evolución el colapso multilobulillar y que la bi- 3. Anti DNAss.
lirrubina no descienda tras dos semanas de tratamiento. 4. Anti DNAds.
5. Anti histona.

Clasificación de la hepatitis crónica autoinmune 44

Ver tabla II. ¿Cuál de los siguientes datos de laboratorio no aparece en la hepatitis
crónica autoinmune?:
Tratamiento 1. Hipergammaglobulinemia.
2. Anticuerpos antinucleares con patrón heterógeno.
Los glucocorticoides son la base del tratamiento. Se puede 3. Anticuerpos anti-LKM.
asociar azatioprina para reducir la dosis de corticoides. La his- 4. Anticuerpo anti-músculo liso dirigidos contra la actina.
tología es el mejor marcador para valorar la respuesta al trata- 5. Anticuerpos anti-asialoglicoproteina.
miento. El trasplante se efectúa en casos terminales.
45
Diagnóstico diferencial
La hepatitis crónica autoinmune se asocia a las siguientes patologías me-
Hepatitis viral aguda. Enfermedad de Wilson. Cirrosis post- nos:
necrótica. CBP. Enfermedades reumáticas. 1. Artritis reumatoide.
2. Colitis ulcerosa.
3. Síndrome de Sjögren.
4. Mieloma múltiple.
5. Tiroiditis autoinmune.

RESPUESTAS: 41: 2; 42: 2; 43: 1; 44: 2; 45: 4.

917
 Capítulo VII

CIRROSIS HEPATICA

Indice
Concepto Cirrosis postnecrótica
Clasificación Cirrosis biliar
Manifestaciones clínicas Cirrosis cardíaca
Cirrosis alcohólica Complicaciones

CONCEPTO ficiencia hepatocelular con alteración del metabolismo de pro-

Enfermedad hepática crónica, progresiva e irreversible, defi-
nida anatomopatológicamente como la fibrosis del parénquima
hepático con aparición de nódulos de regeneración.
CLASIFICACION
Atendiendo a la etiología en: alcohólica, biliar, obstrucción
del flujo venoso hepático (fallo cardíaco, síndrome Budd-Chia-
ri), postvirales, metabólicas, inmunológicas e idiopáticas. Cla-
sificación anatomopatológica: micronodulares, macronodulares
y mixtas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Similar en todas las cirrosis independientemente de su etio-
logía. La mayoría de los síntomas y signos son debidos a insu-
teínas, grasas y glúcidos y disminución de la eliminación por el
hígado de sustancias tóxicas, fármacos u hormonas. El cirróti-
co está desnutrido, con disminución del vello corporal, descen-
so de la libido, arañas vasculares cutáneas, equimosis, fetor
hepático, ascitis, ictericia moderada, hipotensión y en ocasio-
nes alteraciones neuropsiquiátricas.
En las pruebas de laboratorio destaca: Hipoalbuminemia por
baja síntesis hepática. Hipergammaglobulinemia policlonal por
paso de antígenos a la circulación sistémica a través de shunts
portosistémicos. Trombopenia por hiperesplenismo. Anemia
multifactorial [sangrado por varices, déficit vitamínicos en al-
cohólicos, hemólisis intraesplénica, patología de la membrana
eritrocitaria por alteración del metabolismo del colesterol en
alcohólicos (síndrome Zieve)]. Alargamiento del tiempo de pro-
trombina por déficit de absorción y de síntesis de factores vit-K
dependientes. Elevación de transaminasas (citólisis), FA, G-GT
y bilirrubina. Hipokaliemia por hiperaldosteronismo secundario

918
 HEPATOLOGIA

17
en pacientes con ascitis e hiponatremia dilucional por tercer
espacio. El metabolismo hidrocarbonado está alterado y puede 46
aparecer intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina
y en fases avanzadas aparece hipoglucemia por descenso de la La hialina de Mallory nobo aparece en:
glunoneogénesis hepática, hiperinsulinemia y resistencia al
1. Cortocircuito yeyuno-ileal.
glucagón. 2. Cirrosis alcohólica.
3. Obesidad Morbida.
CIRROSIS ALCOHOLICA 4. Porfiria cutánea tarda.
5. Enfermedad de Wilson.
Causa más frecuente de cirrosis en Europa occidental. El al-
cohol antes de producir cirrosis provoca hígado graso y hepati-
tis alcohólica, entidades comentadas en el capítulo 5 de esta 47
sección.
Con respecto a la hepatopatía alcohólica, es cierta:
Anatomía patológica 1. La ascitis y los edemas son frecuentes en el hígado graso alco-
hólico.
Degeneración, balonización y necrosis de hepatocitos. Infil- 2. La cirrosis alcohólica puede ser silente desde el punto de vista
trado linfomonocitario. En los hepatocitos lesionados aparece clínico.
material eosinófilo formado por filamentos intermediarios (hia- 3. Solo un 10% de los pacientes con hepatitis alcohólica presentan
lina de Mallory) (Ver cap. 5). Depósito de colágeno en torno a esplenomegalia.
las venas centrales (esclerosis hialina central). Tabiques de te- 4. La relación ALT/AST es mayor de dos.
jido en las zonas pericentrales y periportales que finalmente se 5. La contractura de Dupuytren es una consencuencia específica de
la cirrosis.
unen entre sí. Dentro de la red de tejido conectivo aparecen
pequeños nódulos de regeneración (cirrosis micronodular).
48
Diagnóstico
¿Cuál de las siguientes alteraciones metabólicas no suele aparecer en el
Clínica compatible y antecedentes de consumo excesivo de paciente cirrótico?:
alcohol durante un tiempo prolongado. Las pruebas de imagen:
ecografía mostrará un hígado heterogéneo, fibrotico y peque- 1. Hipopotasemia.
ño. 2. Hipomagnesemia.
3. Hiperglucemia.
La biopsia confirmará el diagnóstico, pero no es siempre ne- 4. Alcalosis respiratoria.
cesaria. 5. Hiperfosfatemia.

Pronóstico
Así como la esteatosis hepática alcohólica revierte con la 49
abstinencia y la hepatitis alcohólica puede desaparecer a los 6 La anemia de la cirrosis alcohólica no se debe a:
meses de no tomar alcohol, la cirrosis evoluciona con un pro-
1. Anemia hemolítica por alteración de la membrana eritrocitaria.
nóstico sombrío a corto plazo. La mortalidad a los 5 años es
2. Hiperesplenismo.
del 50%. 3. Déficit de ácido fólico.
4. Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Tratamiento 5. Supresión de la médula ósea por el alcohol.
Abstinencia de alcohol. Dieta con 1 gm./kg. de proteínas ri-
cas en aminoácidos ramificados. Tratamiento de las complica-
50
ciones. Actualmente existe controversia sobre el papel de la
colchicina, propiltiouracilo y corticoides. La cirrosis potnecrótica no se caracteriza morfológicamente por:
1. Aparición de pequeños nódulos de regeneración.
CIRROSIS POSTNECROTICA 2. Pérdida amplia y confluente de hapatocitos.
3. Anchas bandas de tejido conectivo.
Etiologia 4. Nódulos irregulares de hepatocitos en regeneración.
5. Colapso del estroma y fibrosis.
La mayoría son debidas a hepatitis virales previas. El 20%
de las hepatitis por VHC llegan a cirrosis. Del 1-10% de las he-
patitis agudas por VHB se cronifican y de éstas un 20% termi- RESPUESTAS: 46: 4; 47: 2; 48: 5; 49: 4; 50: 1.
nan en cirrosis.

919
CIRROSIS HEPATICA

TABLA III
Cirrosis biliar primaria. Anatomía patológica

Fase de colangitis Afecta a la tríada portal

destructiva no
supurativa crónica Infiltrado inflamatorio agudo y crónico
con ligera fibrosis.
Destrucción de conductos biliares de pequeño calibre.
Granulomas periductales.
Fase proliferativa Menos infiltrado inflamatorio.
Disminuye el número de conductillos
biliares.
Proliferan conductillos biliares de
pequeño calibre.

Fase precirrótica Reducción de conductos interlobulillares.

Pérdida de hepatocitos.
Extension de la fibrosis periportal.

Fase de cirrosis Puede ser macro o micronodular

Otras causas de cirrosis postnecrótica. Diagnóstico

Clínica más epidemiología. La biopsia confirmará el diag-
Infecciosas
nóstico de cirrosis macronodular.
Brucella, Esquistosoma, equinococo, toxoplasma, CMV.
Pronóstico
Alteraciones metabólicas
Mortalidad del 75% a los 5 años.
Hemocromatosis, galactosemia, déficit de -1 antitripsina, ti-
rosinemia, enfermedad de Wilson, síndrome de Fanconi. Tratamiento

Tóxicas Tratar la enfermedad de base si es posible.

Metotrexate, metil-dopa, alcaloide pirrolínico (enfermedad CIRROSIS BILIAR

venooclusiva), anticonceptivos orales (síndrome Budd-Chiari),
isoniacida. Concepto
Miscelánea Obstrucción prolongada de la vía intra y/o extrahepática con
destrucción del parénquima y fibrosis.
Sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal.
Cirrosis biliar primaria
Anatomía patológica
Afectación de la vía intrahepática.
Pérdida confluente y amplia de hepatocitos con colapso del
estroma y aparición de grandes bandas de tejido conectivo que
Etiopatogenia
engloba espacio porta. Aparecen nódulos de regeneración de
diferentes tamaños. El hígado se hace atrófico. Desconocida. Pudiera ser de causa autoinmune. Se asocia a

920
 HEPATOLOGIA

17
enfermedades autoinmunes: enfermedad de CREST, tiroiditis
autoinmune o acidosis tubular renal. 51
Anatomía patológica ¿Cuál de las siguientes alteraciones inmunológicas aparece en la cirrosis
biliar primaria?:
Consta de cuatro fases (tabla III. Cirrosis biliar primaria. A.
patológica). 1. Auto anticuerpos anti-mitocondriales tipo IgM.
2. Concentraciones elevadas de IgG.
3. Concentraciones bajas de IgM.
Clínica
4. Crioproteinas capaces de activar la vía del complemento.
Mujer entre 35-60 años. Síntoma inicial: prurito. Más tarde 5. Concentraciones elevadas de IgE.
aparece ictericia y oscurecimiento de la piel (melanosis). Estea-
torrea y déficit de vitaminas liposolubles A,K,D. Xantomas y
xantelasmas, ceguera nocturna, alteraciones de la coagulación 52
y osteoporosis. ¿Qué es falso en la cirrosis biliar primaria?:

Pruebas complementarias 1. El síntoma inicial suele ser el prurito.

2. El 90% de los pacientes sintomáticos son mujeres de más de 35
Fosfatasa alcalina elevada de 2-5 veces. 5-nucleotidasa ele- años.
vada. Anticuerpos antimitocondriales tipo Ig G contra el com- 3. Pocos casos se diagnostican casualmente al encontrarse la fos-
plejo piruvato deshidrogenasa positivos (son muy sensibles y fatasa alcalina elevada.`
4. En las zonas cutáneas expuestas aparece melanosis.
específicos de esta enfermedad, apareciendo en el 90% de los 5. La ictericia parece al cabo de meses o años.
casos). Aumento de la bilirrubina y colesterol esterificado. Dis-
creto aumento de las aminotransferasas y la lipoproteína X.
53
Diagnóstico
¿Qué manifestación clínica no parece en la cirrosis biliar primaria?:
Clínica más alteraciones analíticas sugiere el diagnóstico.
La biopsia hepática confirma el diagnóstico. 1. Dolor oseo.
2. Ceguera nocturna.
3. Xantomas.
Tratamiento 4. Dermatitis.
Azatioprina, colchicina y metotrexate tienen cierta eficacia. 5. Pioderma gangrenoso.
La ciclosporina enlentece la evolución. No es útil la D-penicila-
mina ni los corticoides. La colesteramina y el ácido ursodesoxi-
cólico producen mejoría sintomática. El trasplante ortotópico 54
es la única posibilidad curativa. ¿Qué tratamiento no utilizaria en la cirrosis biliar primaria?:

Cirrosis biliar secundaria 1. Corticoesteroides.

2. Acido ursodesoxicólico.
Etiología 3. Colchicina.
4. Azatioprina.
Estenosis postoperatoria, coledocolitiasis, colangitis infec- 5. Metotrexate.
ciosa, colangitis esclerosante idiopática, pericolangitis, atresia
biliar, fibrosis quística.
55
Anatomía patológica
¿Cuál de las siguientes entidades no suele desarrollar cirrosis biliar se-
Estasis biliar, necrosis centrolobulillar y después periportal. cundaria?:
Dilatación de los conductos biliares, infiltración por polimorfo-
1. Colangitis esclerosante idiopática.
nucleares. Colangitis estéril o infecciosa. 2. Colangicarcinoma.
Ensanchamiento de los espacio porta y fibrosis. Lagos de bi- 3. Fibrosis quística.
lis rodeados por células xantomatosas. La cirrosis suele ser mi- 4. Atresia biliar congénita.
cronodular. 5. Quiste de colédoco.

Clínica
RESPUESTAS: 51: 4; 52: 3; 53: 5; 54: 1; 55: 2.
Similar a la C.B.P. (cirrosis biliar primaria).

921
CIRROSIS HEPATICA

H.D.A. por rotura de varices esofágicas

Cirrosis Varices Dilatación Rotura

esofágicas

Elevación Circulación
de H.T.P. colateral Shunt
resistencia

Aumento del Aumento del Sustancias

flujo esplácnico gasto cardíaco vasodilatadoras

Fig. 4. Fisiopatología.

Pruebas complementarias Diagnóstico diferencial

Se eleva la FA, 5-NT, bilirrubina y lipoproteína X. Anticuer- Hemocromatosis, amiloidosis, síndrome de Budd-Chiari, en-
pos antimitocondriales negativos fermedad venooclusiva.

Diagnóstico
Ante la sospecha clínica, la colangiografía percutánea o la
retrógrada endoscópica ponen de manifiesto el proceso subya-
cente.
Tratamiento
Resolución de la obstrucción; si no es posible, se debe ins-
taurar tratamiento antibiótico para evitar el riesgo de colangi-
tis.
CIRROSIS CARDIACA
Etiología
Insuficiencia cardíaca derecha. Pacientes con pericarditis
constrictiva, cor pulmonale o valvulopatía.
Clínica
Hepatomegalia dura indolora, a diferencia de la congestión
aguda. En la insuficiencia tricuspídea el hígado se palpa pulsá-
til. Rara la hemorragia por varices. Frecuente la ascitis y la en-
cefalopatía.
Anatomía patológica
Isquemia por congestión centrolobulillar, con necrosis y pos-
terior fibrosis. Macroscópico. Zonas congestivas (rojas) y zonas
de fibrosis (pálidas) (hígado en nuez moscada).
Tratamiento
El de la enfermedad de base.
COMPLICACIONES
Hipertensión portal
Concepto
Presión en la vena porta superior a 30 cm. de agua. Puede
ser: Postsinusoidal (síndrome Budd-Chiari), sinusoidal (cirrosis),
o presinusoidal (trombosis de la vena porta). La hipertensión
portal se produce por obstrucción al flujo o por hiperaflujo. La
causa más frecuente de HTP es la cirrosis seguida de la trom-
bosis de portal.
Clínica
Esplenomegalia con trombopenia, varices esofágicas, HDA
secundaria a su rotura, ascitis, encefalopatía por shunt porto-
sistémico.
Diagnóstico
Esofagoscopia. Tránsito esofagogástrico. Se mide la presión
portal directamente vía percutánea o indirectamente vía trans-
yugular.
Tratamiento
Encaminado a evitar la rotura de varices. Profilaxis con β-
bloqueantes. Si existe trombopenia severa: esplenectomía.

922
 HEPATOLOGIA

17
Hemorragia digestiva por rotura de varices
esofágicas (fig. 4) 56
Concepto En la cirrosis cardíaca se produce primero:
Complicación de la HTP, que provoca la apertura de colate- 1. Necrosis de los hepatocitos periportales.
rales portosistémicas, una de las cuales son las varices esofá- 2. Fibrosis del espacio porta.
gicas (Pedículo porto-cava superior). La intensidad de la HTP, 3. Necrosis de la zona 1 del acino de Rappaport.
el diámetro de la variz y el escaso grosor de la pared favore- 4. Rotura del espacio de Disse.
cen la rotura de la variz. 5. Necrosis de hepaticitos centrolobulillares.

Clínica
57
Hematemesis masiva con compromiso hemodinamico. Me-
lenas. ¿Cuál es la causa más frecuente tras la cirrosis de hipertensión portal en
nuestro medio?:
Diagnóstico 1. Trombosis de la vena hepática.
2. Enfermedad venooclusiva.
Esofagogastroscopia. La localización más frecuente de las 3. Obstrucción de la vena porta.
varices es la unión gastroesofágica. 4. Esquitosomiasis.
5. Intoxicación por vitamina A.
Tratamiento
Endoscópico
58
Se inyectan sustancias esclerosantes vía endoscópica. Con-
Ante un paciente cirrótico con varices esofágicas grado IV que nunca han
trola el 90% de las H.D.A. por varices. No prolonga la supervi- sangrado y un gradiente de presión portosistémica de 20 mm. de Hg,
vencia. Puede provocar estenosis, ulceraciones, absceso perie- ¿qué tratamiento realizaria?:
sofágico, perforación esofágica. Una vez que la variz sangra,
se puede realizar escleroterapia profiláctica. 1. Esclerosis endoscópica.
2. Shunt espleno-renal distal.
3. Ligadura endoscópica.
Médico 4. Derivación intrahepática portosistémica por vía transyugular.
Administración de sustancias vasoconstrictoras. La vasopre- 5. Propranolol.
sina en perfusión controla el 80% de los casos. Asociar a dini-
trato de isosorbide para evitar complicaciones isquémicas. La
somatostatina y el octeótrido son tan eficaces como la vaso- 59
presina. Si la hemorragia es masiva y no se controla, se realiza Ante un paciente cirrótico con ascitis y edemas en miembros inferiores,
taponamiento con balón de Sengstaken Blackmore o Minesota. ¿cuál será la pérdida de peso diario que pretenderemos conseguir
El riesgo de rotura esofágica y aspiración es alto. con el tratamiento?:
1. 0,5 kg.
Quirúrgico 2. 1 kg.
Creación de un shunt portosistémico. Pueden ser: 3. 1,5 kg.
4. 2 kg.
— Selectivos: Solo descomprime la variz. Menos riesgo 5. Depende del peso del paciente.
de encefalopatía. (esplenorrenal distal).
— No selectivo: Descomprimen todo el sistema portal.
Alto riesgo de encefalopatía. Son la anastomosis por- 60
tocava terminolateral, laterolateral y el esplenorrenal ¿Cuanto volumen de líquido es necesario en el peritoneo para detectarlo
proximal. No prolonga la supervivencia. Actualmente clinicamente?:
se pueden crear derivaciones intrahepaticas portosis- 1. 100 ml.
témicas vía transyugular (TIPS). 2. 200 ml.
3. 300 ml.
Ascitis 4. 400 ml.
5. 500 ml.
Concepto
No está clara la fisiopatogenia de la ascitis. Hay tres teorías:
RESPUESTAS: 56: 5; 57: 3; 58: 5; 59: 2; 60: 5.
— Llenado insuficiente: El territorio esplácnico acumula

923
CIRROSIS HEPATICA

Ascitis
Cirrosis

Hipoalbuminemia HTP Vasodilatación esplácnica

Descenso P. oncotica Aumento P. hidrostática Disinuye volumen eficaz

Activación ADH Riñón Sist. simpático

Exudación de linfa
SRAA

Retención de sodio y agua

Ascitis

Fig. 5. Fisiopatogenia de la ascitis.

volumen por la HTP, con lo que se reduce el volumen
efectivo sistémico y como respuesta el riñón retiene
agua y sodio.
— Rebosamiento: Es el riñón el que se altera y retiene
agua y sal a pesar de no haber reducción de volumen.
— Vasodilatación: Efecto de llenado insuficiente y la re-
tención de agua y sal (fig. 5).
Clínica
Detectable cuando supera los 500 ml. A tensión puede pro-
vocar compromiso respiratorio y hemodinámico.
Diagnóstico
Exploración física: matidez en los flancos del abdomen, signo
de la oleada positivo. La técnica diagnóstica más sensible es la
ecografía. En el primer episodio de ascitis se debe realizar una
paracentesis diagnóstica y también ante cualquier empeora-
miento de la enfermedad. Así, en el Síndrome de Budd-Chiari
encontraremos en el líquido alto nivel de proteínas, en la peri-
tonitis bacteriana espontánea habrá un recuento celular eleva-
do y en caso de neoplasia el líquido podrá ser hemorrágico.
Tratamiento
Reposo en cama. Restricción de sal y líquido. Si con esto la
diuresis no es correcta, se iniciará tratamiento farmacológico
con diurético antialdoesterónico como son la espirolactona,
amilorida o triamtireno. Si se necesita más efecto diurético se
añadirá furosemida. El siguiente paso es la paracentesis tera-
péutica con reposición intravenosa de albúmina. El tratamiento
quirúrgico con shunt portosistémico o la colocación de shunt
peritoneovenoso están prácticamente abandonados.
Peritonitis bacteriana espontánea
Concepto
Infección espontánea del líquido ascítico que aparece en ci-
rróticos con ascitis sin causa desencadenante aparente.
Clínica
Puede ser casi asintomática o cursar como un cuadro infec-
cioso con dolor abdominal con peritonismo, fiebre y escalofríos.
Diagnóstico
Más de 500 leucocitos con neutrofilia en el líquido ascítico.
Contenido en proteínas bajo. Germen más frecuente: los baci-
los gramnegativos entéricos (E. coli) seguidos por neumococo.
Tratamiento
Cefotaxima o ampicilina más gentamicina. Recidiva en el
70% de los casos. Se recomienda tratamiento profiláctico con
norfloxacino en pacientes con ascitis con proteínas bajas en lí-
quido.
Síndrome hepatorrenal
Concepto
Insuficiencia renal progresiva, con hipotensión, taquicardia,
descenso de la diuresis, sedimento normal y sodio urinario ba-

924
 HEPATOLOGIA

17
jo (frecuentemente inferior a 5 mmol/l). No existe alteración a
nivel del parénquima hepático 61
Si en el análisis del líquido ascítico de un paciente cirrótico encuentra 600
Epidemiología leucocitos con un 50% de polimorfonucleares, su actitud será:
Pacientes con cirrosis avanzada. Puede existir una causa 1. Diagnosticará una bacteriascitis monomicrobiana.
desencadenante: tratamiento diurético, paracentesis copiosa, he- 2. Iniciará tratamiento profiláctico con norfloxacino.
morragia digestiva, sepsis, también aparece espontáneamente. 3. Iniciará tratamiento con cefotaxima durante dos semanas.
4. Cultivará el líquido ascítico e iniciará tratamiento si crece algún
germen.
Fisiopatogenia
5. Calculará el gradiente de albumina plasma-ascitis para asegurar
No se conoce bien. Parece debido a alteración de la hemodi- el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea.
námica renal por desequilibrio entre PG y TX.
62
Tratamiento
No es característico del síndrome hepatorrenal:
Suele ser ineficaz. Probar administración de albúmina.
1. Concentración urinaria de sodio inferior a 5 mmol./L.
Encefalopatía hepática 2. Hipotensión y taquicardia.
3. Biopsia renal normal.
Concepto 4. Sedimiento patológico.
5. Oliguria progresiva.
Síndrome neuropsiquiátrico formado por alteración de la
conciencia, conducta, personalidad y asterixis. Presenta cuatro
grados (tabla IV: Estadios de la encefalopatía hepática).
63
Fisiopatogenia ¿Cuál de las siguientes sustancias no favorece la encefalopatía hepática?:
Shunts portosistémicos que permiten el paso de sustancias 1. Acido gammabutírico.
tóxicas para el sistema nervioso: amoniaco, mercaptanos, áci- 2. Mercaptano.
dos grasos de cadena corta, fenol, GABA, neurotransmisores 3. Aminoácidos ramificados.
falsos (Octopamina). Lo desencadenan: 4. Acidos grasos de cadena corta.
5. Octopamina.
— Sobrecarga de sustancias nitrogenadas
Favorecen la formación de NH3 como ocurre en la hemorra- 64
gia digestiva, estreñimiento, hiperazoemia o consumo excesivo
de proteínas. ¿Cuál de los siguientes factores puede desencadenar encefalopatría he-
pática en un paciente cirrótico?:
— Alteraciones electrolíticas 1. Hiperpotasemia.
2. Dieta pobre en proteínas.
Hipokaliemia, alcalosis, hipoxia, hipovolemia.
3. Acidosis respiratoria.
4. Tratamiento con diuréticos de asa.
— Fármacos 5. Sobrecarga hídrica.
Benzodiacepinas, opiáceos, diuréticos.

— Infecciones 65
En un paciente con encefalopatía grado III, esperaría encontrar:
Clínica
1. Euforia, astérexis negativa, electroencefalograma normal.
Cualquier manifestación neurológica. Aunque es rara la fo- 2. Depresión, astérexis positiva, electroencefalograma normal.
calidad neurológica, aparece en estadios avanzados. Es típico 3. Confusión intensa, astérexis positiva, electroencefalograma
en el electroencefalograma la afectación difusa con ondas len- anormal.
tas de 2-4 ciclos/seg. y alto voltaje. En los grados I-III aparece 4. Coma, astérexis positiva, electroencefalograma anormal.
asterixis. 5. Coma, astérexis negativa, electroencefalograma anormal.

Diagnóstico
RESPUESTAS: 61: 3; 62: 4; 63: 3; 64: 4; 65: 3.
Es eminentemente clínico tras exclusión de otras posibilidades.

925
CIRROSIS HEPATICA

TABLA IV
Estadios de la encefalpatía hepática

ESTADIO ALTERACIONES MENTALES ASTEREXIS E.E.G

ESTADIO Euforia o depresión, habla confusa y +/– Normal

I alteración del sueño.

ESTADIO Letargo. Confusión + Anormal

II

ESTADIO Confusión profunda. Dormido pero puede + Anormal

III despertar.

ESTADIO Coma - Anormal

IV

Diagnostico diferencial: Tratamiento

Delirium tremens, Wernike Korsakoff, hematoma subdural, Eliminar factores desencadenantes. Disminuir aporte protei-
meningitis, enfermedad de Wilson, hipoglucemia y otras ence- co. Aumentar la velocidad de tránsito colónico con lactulosa.
falopatías metabólicas. Destrucción de la flora intestinal con neomicina.

926
 Capítulo VIII

NEOPLASIAS HEPATICAS

Indice
Tumores hepáticos benignos Metástasis hepáticas
Tumores hepáticos malignos

TUMORES HEPATICOS BENIGNOS
Hemangioma
Tumor benigno más frecuente. Aparece entre el 0,5 al 7%
de la población, sobre todo en la mujer. Suele ser un hallazgo
casual. La hemorragia es rara y nunca degenera.
Adenoma hepatocelular
Tumoración frecuente en mujeres entre 30 y 40 años que
toman anticonceptivos orales. En ocasiones los adenomas son
múltiples y se relacionan con la glucogenosis tipo I. Están for-
mados por hepatocitos normales o ligeramente atípicos con al-
to contenido en glucógeno.
Clínica
Masa palpable dolorosa, en ocasiones puede presentarse
como un shock por hemorragia.
Diagnóstico
Ecografía, TAC, arteriografía y gammagrafía con tecnecio 99
(área fría, pues no hay células de Kuppfer). Se maligniza el
10% de los adenomas, sobre todo los mayores de 10 cm. y los
múltiples.
Tratamiento
Suspender los anticonceptivos orales, evitar el embarazo
por el riesgo de hemorragia. Si es grande y accesible se debe
resecar.
Hiperplasia nodular focal
Más frecuente en mujeres. No se asocia a la ingesta de an-
ticonceptivos orales, aunque éstos aumentan el riesgo de san-
grado. Es rara la rotura o la hemorragia. Es más frecuente en
lóbulo derecho y está formado por hepatocitos atípicos, epite-
lio biliar y células de Kuppfer (en la gammagrafía muestra ima-
gen caliente). No se debe intervenir.
Hiperplasia nodular regenerativa
Nódulos hepáticos formados por hepatocitos regenerativos
periportales. Se asocia a conectivopatías o tumores sólidos.
Causa más frecuente de hipertensión portal sin cirrosis.

927
NEOPLASIAS HEPATICAS

TUMORES HEPATICOS MALIGNOS
Hepatocarcinoma
El 2% de los tumores sólidos malignos en Europa Occiden-
tal. Mucho más frecuente en Asia y África subsahariana.
Etiología
Cualquier causa que estimule las mitosis hepatocitarias: he-
patopatía crónica (VHB, VHC, alcohólica), cirrosis, hemocroma-
tosis, déficit de α1 antitripsina, tirosinemia, aflatoxina β1 (in-
duce una mutación en el codon 249 que codifica el gen supre-
sor tumoral p53), sustrato hormonal (Andrógenos).
Clínica
Paciente entre la 5.a-6.a década con cirrosis. Dolor en hipo-
condrio derecho. Soplo sobre el hígado. Puede haber ascitis
hemorrágica que nunca tiene células malignas. Ictericia rara, a
no ser que haya obstrucción de la vía biliar o cirrosis muy
avanzada. Infrecuentes los síndromes paraneoplásicos. Poliglo-
bulia, hipercalcemia por PTH like.
Pruebas de laboratorio
Elevación de la FA y αFP mayor de 500 mg./L. La αFP tam-
bién se eleva en pacientes con metástasis de carcinoma de
colon, gástrico, hepatitis aguda o crónica) Los hepatocarcino-
mas producen una protrombina anormal, la discarboxiprotrom-
bina.
Diagnóstico
Ecografía (Detecta nódulos de más de 3 cm.). TAC. RMN. Ar-
teriografía. Gammagrafía con Tc99. Si es accesible, se debe
hacer PAAF, aunque en ocasiones es necesaria la laparotomía
para realizar biopsia. No obstante, imagen compatible con αFP
elevada se considera diagnóstico.
Evolución
Sin tratamiento fallecen entre los 3 y 6 meses. La cirugía es
el único tratamiento curativo, pero pocos tumores son reseca-
bles en el momento del diagnóstico. Es necesario el diagnósti-
co precoz en grupos de riesgo mediante seguimiento con Eco-
grafía y niveles de αFP. Otras terapéuticas hoy experimentales
son la embolización con quimioterápicos, necrosis con frío o al-
cohol, inmunoterapia. El trasplante es una opción, aunque el
riesgo de recidiva es alto.
Carcinoma fibrolamelar
Aparece en adulto joven. Tumor circunscrito con laminillas
fibrosas en su interior. Crecimiento lento y buen pronóstico
tras la cirugía (50% de supervivencia a los 5 años tras la ciru-
gía).
Hepatoblastoma
Tumor de la infancia. Caracterizado por presentar αFP muy
elevada. Tiene mejor pronóstico que el hepatocarcinoma tras
la cirugía.
Angiosarcoma
Tumor de estirpe vascular. Relacionado con cloruro de poli-
vinilo, arsénico, dióxido de torio (Thorotrast), andrógenos.
Hemangioendotelioma epitelioide
Tumor en el límite de la malignidad. Expresa en superficie el
Ag. del factor VIII.
METASTASIS HEPATICAS
Son el tumor maligno más frecuente del hígado y la segunda
causa de muerte por enfermedad hepática tras la cirrosis. To-
dos los tumores malignos, a excepción de los primarios del
SNC, pueden metastatizar en el hígado. Los más frecuentes
son los gastrointestinales, pulmón, mama y los melanomas.
Los menos frecuentes son los de tiroides, próstata y piel. Clíni-
camente pueden ser silentes o comportarse como una hepato-
megalia dolorosa, es frecuente la elevación de la FA con el
resto de parámetros hepáticos normales. Diagnóstico. Ecogra-
fía, TAC, Gammagrafía. Es muy útil la PAAF guiada por ecogra-
fía o TAC. Tratamiento simplemente sintomático.

928
 Capítulo IX

ENFERMEDADES DE
DEPOSIT O O
INFILTRACION HEPATICA

Indice
Hígado graso macrovesicular Amiloidosis hepática
Hígado graso microvesicular Déficit de alfa-1 antitripsina
Otros depósitos lipídicos Porfirias hepáticas
Depósito de minerales
Infiltración granulomatosa

Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ

HIGADO GRASO MACROVESICULAR HIGADO GRASO MICROVESICULAR

Acumulación de triglicéridos en el citoplasma hepatocitario
en forma de macrovacuolas. Carácter benigno y reversible al
corregir la causa. Las etiologías más habituales son: alcohol
(causa más frecuente en nuestro medio), obesidad, diabetes
mal controlada, malnutrición calórico-proteica, derivación ye-
yuno-ileal, glucocorticoides. La diabetes mal controlada tipo I
generalmente produce infiltración por glucógeno, y la de tipo II
da aumento de triglicéridos en hígado. Generalmente cursa co-
mo hepatomegalia no dolorosa. Puede haber mínima alteración
en las pruebas de función hepáticas con ascenso leve de F. al-
calina y/o transaminasas. Las pruebas de imagen confirman el
diagnóstico (ECO/TAC/RMN).
Triglicéridos en pequeñas vacuolas. Más agresiva que la an-
terior. Causas: Síndrome de Reye, hígado graso del embarazo,
toxicidad por ácido valproico y tetraciclinas.
El síndrome de Reye es un cuadro grave, poco frecuente,
que aparece exclusivamente en niños menores de 15 años en
relación con cuadros virales (gripe, varicela) y/o ingesta de sa-
licilatos. Es una insuficiencia hepática aguda sin icteria con al-
teraciones del SNC. AP: hinchazón mitocondrial en hepatocitos
y neuronas, infiltración grasa en hígado y en túbulos renales.
Mortalidad del 50%.
Hígado graso del embarazo: aparece al final del embarazo y
cursa con insuficiencia hepática aguda con ictericia. En 50%
se asocia preeclampsia.

929
ENFERMEDADES DE DEPOSITO O INFILTRACION HEPATICA
OTROS DEPOSITOS LIPIDICOS
Enfermedad de depósito lisosómico (síndrome de Gaucher con
acúmulo de glucosilceramida y síndrome de Niemann-Pick con
esfingomielina y colesterol). Hiperlipoproteinemias tipo I y V.
DEPOSITO DE MINERALES
Enfermedad de Wilson
Enfermedad rara, autosómico recesivo (gen localizado en
cromosoma 13), caracterizada por déficit de la excreción hepá-
tica de cobre.
Patogenia
Incapacidad del hígado para eliminar Cu y para sintetizar ce-
ruloplasmina con acúmulo de Cu hepático y liberación a la san-
gre y acumulación en cerebro, riñón.
Anatomía patológica
En electrónico: alteraciones mitocondriales específicas. Ne-
crosis neuronal y aparición de células de Opalski y de Alzhei-
mer tipo II.
Clínica
Las manifestaciones iniciales pueden ser hepáticas, del
SNC y en raras ocasiones como amenorrea, abortos de repeti-
ción o anillo de Kayser-Fleischer. Hígado: puede debutar como
hepatitis aguda, como hepatitis fulminante (que es muy grave
y se suele acompañar de anemia hemolítica debida a la libera-
ción de Cu de los hepatocitos necrosados), como hepatitis cró-
nica activa y como cirrosis previamente asintomática. SNC:
Trastorno neurológico (temblor de reposo, espasticidad, rigi-
dez, corea, Babinski) y trastorno psiquiátrico (esquizofrenia,
psicosis maniaco-depresiva). Siempre que hay manifestaciones
del SNC existe anillo de Kayser-Fleischer, que es cobre deposi-
tado en la membrana de Descemet de la córnea.
Diagnóstico
Historia clínica y para confirmarlo: Ceruloplasmina menor de
20 mg./dl. y anillo de K-F, o ceruloplasmina menor de 20
mg./dl. y biopsia hepática con más de 250 microgr. de Cu por
gr. de tejido seco.
Tratamiento
Penicilamina por vía oral de por vida (tiene efecto antipirido-
xina, por lo que hay que suplementar con vitamina B6). Nece-
sario realizar controles analíticos por los efectos secundarios
del fármaco (citopenia, reacciones de hipersensibilidad, síndro-
me de Good-Pasture, síndrome de lupus-like, síndrome nefróti-
co), que a veces aparecen después de años de haber iniciado
el tratamiento. Si intolerancia a este fármaco: trientina.
930
Hemocromatosis
Enfermedad por acumulación de Fe en los tejidos debido a
aumento de la absorción intestinal. Los órganos más dañados
son: hígado, páncreas, corazón e hipófisis.
Etiología
Hemocromatosis primaria o hereditaria (autosómica recesi-
va ligada a un gen del cromosoma 6, asociación a HLA-A3 en
70% de los casos; los heterocigotos no tienen enfermedad pe-
ro pueden tener aumento del Fe en analítica -sideremia y % de
saturación de transferrina-). Hemocromatosis secundaria (eri-
tropoyesis ineficaz, porfiria cutánea tarda, aumento de la in-
gesta de Fe, macrodosis de vit. C, todas estas situaciones au-
mentan la absorción intestinal de Fe-, politransfusiones, trata-
mientos con Fe parenteral).
Patogenia
Aumento precoz del Fe plasmático con aumento de la trans-
ferrina y aumento del depósito del Fe en los tejidos -ascenso
de la ferritina- y posterior daño tisular.
Anatomía patológica
Hepatomegalia nodular. Inicialmente aumento de ferritina y
hemosiderina en hepatocito periportal, después fibrosis perilo-
bulillar y proliferación de conductillos biliares. Al final, cirrosis
macronodular o mixta. La hemosiderosis se produce en los ca-
sos de sobrecarga yatrogénica y consiste en aumento del Fe ti-
sular, sobre todo en cel. de SRE pero sin daño en el tejido.
Clínica
Aparición de síntomas en general a partir de los 40 años y
más tardíamente en mujeres (pérdidas hemáticas). Los sínto-
mas de inicio pueden ser cardíacos (15%), cansancio, oscureci-
miento cutáneo, pérdida de la libido, síntomas de diabetes. En
la enfermedad avanzada existe hepatomegalia (95%) con sig-
nos de insuficiencia hepática; el 30% de los pacientes con ci-
rrosis desarrollan hepatocarcinoma -no aparece en los no cirró-
ticos-, pigmentación cutánea (90%), DM (65%) que tiene ma-
yor incidencia de resistencia insulínica, artropatía (20-50%)
que suele afectar inicialmente a la 2.a y 3.a metacarpofalángi-
cas y después a muñecas, cadera, rodillas, tobillos; a veces
tienen clínica aguda de pseudogota, cardiopatía, siendo la in-
suficiencia cardíaca congestiva la manifestación más frecuen-
te, también puede dar arritmias, sobre todo auriculares y blo-
queo A-V. También produce hipogonadismo hipogonadotropo
por afectación de hipófisis.
Diagnóstico
Historia clínica y demostración de aumento de Fe mediante:
Sideremia y % de saturación de la transferrina (en general
>50%), aumento de ferritina (en general >500 microgr./l.),
 HEPATOLOGIA

17
biopsia hepática diagnóstica si >3.000 microgr. de Fe por gr. de
tejido seco, y TAC y RMN son útiles para valorar sobrecarga
férrica pre y post-tratamiento. 66
Importante el estudio familiar (analítica férrica y tipificación Todas las siguientes situaciones pueden producir hígado graso macrovesi-
HLA) y el tratamiento precoz para evitar la cirrosis, ya que el cular, sin embargo, la más frecuente de ellas es:
hepatocarcinoma sólo aparece si hay cirrosis. 1. Corticoides.
2. Diabetes mellitus.
Tratamiento 3. By-pass yeyunoileal.
4. Obesidad.
Flebotomías inicialmente uni o bisemanales hasta que ferri- 5. Alcohol.
tina y % de saturación de transferrina se normalicen; después
se suele controlar realizándolas cada 3 meses. Los quelantes 67
del Fe (desferroxiamina parenteral) eliminan poco Fe, pero es-
tán indicadas si existe anemia, hipoproteinemia severa u otra ¿Cuál de los siguientes datos no esperaría encontrar en un paciente con
causa que contraindique la flebotomía. Con el tratamiento me- síndrome de Reye?:
jora la esperanza de vida, se corrige la insuficiencia cardíaca, 1. Bilirrubina total mayor de 10 mg.%.
mejora la fibrosis hepática -no la cirrosis- y se reduce la hiper- 2. Antecedentes de infección por virus de la varicela.
pigmentación; sin embargo, la artropatía y el hipogonadismo 3. Encefalopatía grado II.
no mejoran. 4. Aumento de fosfatasa alcalina.
5. Actividad de protrombina de 60%.
INFILTRACION GRANULOMATOSA
68
Enfermedades sistémicas Respecto a la enfermedad de Wilson, una de las siguientes afirmaciones
es incorrecta:
Sarcoidosis, linfomas, enfermedad de Crohn, cirrosis biliar
primaria, granulomatosis de Wegener. 1. Es una enfermedad de origen genético.
2. Puede cursar con síntomas neurológicos secundarios a la afecta-
ción de la función hepática sin que exista daño neuronal.
Infecciones 3. Siempre que hay síntomas derivados del sistema nerviso central
TBC (causa más frecuente de granulomatosis en SIDA), Mi- existe anillo de Kayser-Fleischer.
4. El tratamiento con D-penicilamina se tiene que pautar de por vida.
cobacterium avium intracelullare (también frecuente en SIDA),
5. El diagnóstico de certeza se obtiene detectando nivel de cerulo-
Brucelosis, CMV, V. de Epstein-Barr, sífilis, esquistosomiasis. plasmina menos de 20 mg.% junto con anillos de Kayser-Fleis-
cher.
Fármacos
Sulfamidas, alopurinol, isoniazida. 69
Gran rendimiento de la biopsia hepática en el diagnóstico. El tratamiento de elección en la hemocromatosis es:
En 20% no se logra identificar causa; si se acompaña de FOD,
se habla de hepatitis granulomatosa idiopática, que se trata 1. Desferroxiamina.
con esteroides. 2. D-penicilamina.
3. Flebotomías periódicas.
4. Colchicina.
AMILOIDOSIS HEPATICA 5. Esteroides.

En 75-90% de pacientes con amiloidosis existe depósito he- 70

pático de amiloide, tanto en amiloidosis primaria (depósito de
amiloide AL formada por cadenas ligeras de Ig) como en ami- Uno de estos enunciados acerca de la porfiria cutánea tarda es incorrecto:
loidosis secundaria (amiloide AA formada por proteína SAA, 1.
reactante de fase aguda). Se deposita material birrefringente 2.
en los espacios de Disse periportales; si existe depósito en las
paredes de las arteriolas hepáticas es muy sugerente de ami- 3.
loidosis primaria. Suele cursar como hepatomegalia sin icteri- 4.
cia ni hipertensión portal; la única alteración analítica suele 5.
ser la elevación de F. alcalina.
No está ligada a la aparición de hepatocarcinoma.
Es un trastorno del metabolismo del HEM que suele ser adquiri-
do.
Hay alta prevalencia de aumento de Fe hepático y de virus C.
El tratamiento médico de elección es el mismo que en la hemo-
cromatosis
Generalmente debuta clínicamente con síntomas cutáneos en
las zonas expuestas al sol.

DEFICIT DE ALFA-1 ANTITRIPSINA

RESPUESTAS: 66: 5; 67: 1; 68: 2; 69: 3; 70: 1.
Existen varios genes que producen niveles bajos de alfa-1

931
ENFERMEDADES DE DEPOSITO O INFILTRACION HEPATICA
antitripsina, pero los que producen enfermedad son los genes
Z y S. Los homocigotos ZZ o SS expresan la enfermedad; 10%
de los niños homocigotos tienen enfermedad hepática clínica
(desde hepatitis hasta cirrosis). En adultos la manifestación
hepática más frecuente es la cirrosis asintomática macro o mi-
cronodular; puede complicarse con hepatocarcinoma. La enfer-
medad hepática está presente habiendo o no enfermedad pul-
monar.
PORFIRIAS HEPATICAS
Las porfirias son enfermedades metabólicas debidas a défi-
cit de alguna enzima de la síntesis del HEM. En general el défi-
cit es hereditario, pero en la porfiria cutánea tarda es más fre-
cuente que sea adquirido. El daño tisular se debe a acumula-
ción de porfirinas en los tejidos (piel, hígado) y casi siempre se
requiere un factor desencadenante para que la enfermedad se
exprese. Las porfirias que cursan con afectación hepática clíni-
ca son la P. cutánea tarda (PCT) y la protoporfiria (PP).
La PCT es por déficit de uroporfirinógeno decarboxilasa con
acumulación de uroporfirinas; puede ser hereditario, habiendo
932
déficit de la enzima en todos los tejidos y adquirido (más fre-
cuente) que sólo tiene déficit el hígado. Suele haber factores
desencadenantes de enfermedad clínica: alcoholismo, toma de
estrógenos, toma de Fe, fármacos enzimoinductores, virus C.
Alta prevalencia de virus C y de hemosiderosis en los pacien-
tes con PCT. Clínicamente suele debutar con afectación cutá-
nea de las zonas expuestas al sol y posteriormente afectación
hepática, que suele ser asintomática con elevación de transa-
minasas y GGT y sideremia alta. Histológicamente en el hígado
podemos encontrar múltiples lesiones: esteatosis macrovacuo-
lar, hemosiderosis, necrosis lobulillar periportal, hepatitis cró-
nica persistente y activa, cirrosis sobre la que puede desarro-
llarse hepatocarcinoma; se aprecian cristales intracitoplásmi-
cos de uroporfirinas que producen fluorescencia roja con la luz
ultravioleta. El tratamiento consiste en flebotomías repetidas
que no mejora las lesiones inflamatorias hepáticas pero sí los
depósitos de porfirina y hemosiderina. La protoporfiria se debe
a déficit congénito de ferroquelatasa o hem sintetasa con acú-
mulo de protoporfirina IX, que produce daño cutáneo y a veces
hepático en forma de alteración histologica asintomática y mo-
derada alteración bioquímica.
 Capítulo X
ALTERACIONES
VASCULARES
Indice
Síndrome de Budd-Chiari
Enfermedad venooclusiva del hígado
Enfermedades de la arteria hepática
SINDROME DE BUDD-CHIARI
Hepatomegalia dolorosa congestiva en ausencia de signos
de insuficiencia cardíaca derecha, producida por obstrucción
de las venas suprahepáticas o vena cava inferior por encima
de las venas suprahepáticas.
Causas
Trombosis de venas suprahepáticas (causa más frecuente).
Estados de hipercoagulabilidad: policitemia vera, hemoglobi-
nuria paroxística nocturna, anticonceptivos orales.
Invasión tumoral.- cáncer renal, hepatocarcinoma.
Obstrucción membranosa idiopática de cava inferior. Causa
más frecuente en Japón.
Clínica
Cursa con hepatomegalia dolorosa, signos de insuficiencia
hepática, ascitis refractaria y puede ser de instauración aguda
o crónica. Es muy característico la hipertrofia del lóbulo cauda-
do visible en ECO y por gammagrafía hepática, que se debe a
Fístulas arterio-portales
Trombosis espleno-portal
Dr. MIGUEL ANGEL RIVERO CRUZ
indemnidad de este lóbulo, ya que drena su sangre directa-
mente en la cava inferior.
Tratamiento
El tratamiento suele ser quirúrgico (derivaciones portosisté-
micas) con resultados variables; se debe intentar el tratamien-
to trombolítico en los casos agudos, ya que si se instaura pre-
cozmente puede ser curativo. El trasplante hepático se debe
considerar si se descarta malignidad y ausencia de trombosis
portal.
ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA DEL HIGADO
Se produce por endoflebitis de vénulas centrolobulillares
con posterior fibrosis. Las causas son: radioterapia y trata-
miento con inmunosupresores (en nuestro medio) y toma de al-
caloides de la pirrolicidina (en países subdesarrollados).
ENFERMEDADES DE LA ARTERIA HEPATICA
La variante anatómica de la normalidad que se puede en-
933
ALTERACIONES VASCULARES

contrar más frecuentemente es la a. hepática derecha nacien- 71

do de la a. mesentérica superior. Otras anomalías pueden ser
aneurismas, atresia... ¿Cuál de estas causas es la más frecuente en nuestro medio de síndro-
me de Budd-Chiari?:
FISTULAS ARTERIO-PORTALES 1. Obstrucción de vena cava inferior por membranas congénitas.
2. Invasión tumoral por hepatocarcinoma.
Pueden ser con a. hepática, esplénica o mesentérica, por 3. Trombosis de vena suprahepática por hemoglobinuria paroxís-
traumatismos, de causa yatrogénica, por neoplasias (sobre to- tica nocturna.
4. Insuficiencia cardíaca derecha de larga evolución.
do el hepatocarcinoma) o congénitas. Si son de pequeño flujo 5. Trombosis de venas suprahepáticas por toma de anticoncepti-
suelen ser asintomáticas; si mayor flujo, originan hipertensión vos orales.
portal por hiperaflujo. Diagnóstico: angiografía. Tratamiento:
embolización o quirúrgico. 72
TROMBOSIS ESPLENOPORTAL Todo lo isguiente respecto al síndrome de Budd-Chiari es cierto, excep-
to:
Es la causa más frecuente de hipertensión portal prehepáti- 1. Se asocia a patología hematológica.
ca. La etiología más habitual es el hepatocarcinoma, que com- 2. Es muy típica la hipertrofia del lóbulo caudado en los casos
plica a una cirrosis; otras causas son: infección intraabdomi- crónicos.
nal, pileflebitis, anticonceptivos, tromboflebitis migrans, pan- 3. Produce ascitis que suele responder al tratamiento diurético.
craetitis crónica, ca. cabeza de páncreas (estas dos últimas 4. En los casos agudos está indicado el tratamiento trombolítico.
causas suelen dar trombosis esplénica). En más del 50% es 5. Es una patología susceptible de trasplante hepático.
idiopática. Suele debutar clínicamente con hemorragia por va-
rices esofágicas; otros síntomas son encefalopatía hepática,
signos de hiperesplenismo, es rara la aparición de ascitis. Tra- 73
tamiento muy poco efectivo. En nuestro medio, ¿cuál es la causa más frecuente de hipertensión por-
tal prehepática?:

1. Esquistosomiasis en vena porta.

2. Fístula arteriovenosa a nivel esplénico.
3. Trombosis esplenoportal.
4. Hiperensión portal idiopática.
5. Membranas congénitas en vena porta.

74
Respecto a la enfermedad venooclusiva es incorrecto:
1. Las causas más frecuentes son la ciclofosfamida, azatioprina,
etopósido y la radioterapia sobre el hígado.
2. Suele aparecer después de 1-3 meses de dar la radioterapia.
3. Anatomopatológicamente existe fibrosis del espacio porta.
4. Es causa de hipertensión portal post-sinusoidal.
5. Los alcaloides de la pirrolidicina pueen producirla.

75
La arteria hepática común se bifurca produciendo las a. hepáticas iz-
quierda y derecha aunque a veces hay variantes anatómicas. Seña-
le cuál es la más frecuente:
1. A. hepática común naciendo de la a. gastrica izquierda.
2. A. hepática izquierda naciendo de la vena porta.
3. A. hepática derecha como rama de la a. esplénica.
4. A. hepática izquierda originándose del tronco celíaco.
5. A. hepática derecha naciendo de la a. mesentérica superior.

RESPUESTAS: 71: 5; 72: 3; 73: 3; 74: 3; 75: 5.

934
 Capítulo XI

TRASPLANTE HEPATICO

Indice
Trasplante hepático

TRASPLANTE HEPATICO

Resumido en la tabla V (Indicaciones de trasplante hepático)

y VI (Contraindicaciones del trasplante.)

935
TRASPLANTE HEPATICO

TABLA V
Candidatos a trasplante: toda hepatopatía irreversible sin otro
posible tratamiento

Niños Adultos

Atresia biliar Cirrosis biliar 1.ª y 2.ª

Hepatitis neonatal Budd-Chiari
Fibrosis hepática congénita Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad de Alagille Enfermedad de Caroli
Enfermedad de Byler Cirrosis criptogenética
Déficit de alfa-1 antitripsina Trombosis de la vena hepática
Trastornos hereditarios Hepatitis fulminante
metabólicos:
— Enfermedad de Wilson Cirrosis alcohólica
— Tirosinemia Tumores hepáticos:
— Glucogenosis — Hepatocelulares primitivos
— Enfermedades lisosómicas — Adenomas hepáticos
— Protoporfiria
— Enfermedad de Criger-Najjar

TABLA VI
Contraindicaciones al trasplante hepático

Absolutas Relativas

Enfermedad sistémica grave Edad superior a 60 años

Infección bacteriana o fúngica Hepatitis B con alta tasa de
grave. replicación.

Enfermedad pulmonar o cardiovascular Trombosis de la vena porta

grave

Anomalía congénita no Nefropatía previa

corregible

Tumor maligno metastásico Infección intrahepática o biliar

Abuso actual de drogas o alcohol. Hipoxemia severa por shunt derecha-
izquierda.
Infección por V.I.H. Cirugía hepatobiliar previa extensa
Trastorno psiquiátrico grave

936
 HEPATOLOGIA

17
76
¿Cuál de las siguintes situaciones no es una contraindicación absoluta para

Notas el trasplante hepático?:

1.
2.
3.
Tumor maligno metastásico.
Trombosis portal.
Abuso actual de alcohol.
4. Enfermedad pulmonar grave.
5. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

77
¿Cuál de las siguientes situaciones no se considera contraindicación relati-
va para el trasplante hepático?:
1. Hepatitis B con elevada tasa de replicación.
2. Infección intrahepática.
3. Infección extrahepática no controlada.
4. Síndrome hepato-pulmonar.
5. Trastorno psiquiátrico grave no controlado.

78
¿Cuál es la causa más frecuente de trasplante hepático en niños?:
1. Atresia biliar.
2. Hepatitis neonatal.
3. Fibrosis hepática congénita.
4. Nefropatía.
5. Enfermedad de Byler.

79
Actualmente la supervivencia a los 5 años del trasplante hepático se en-
cuentra en:
1. 50%.
2. 75%.
3. 20%.
4. 90%.
5. 60%.

80
¿En qué caso no indicaría el trasplante hepático?:
1. Cirrosis biliar primaria.
2. Colangitis esclerosante primaria.
3. Hepatitis fulminante.
4. Hepatocarcinoma con metástasis a distancia.
5. Adenoma hepático.

RESPUESTAS: 76: 2; 77: 3; 78: 1; 79: 5; 80: 4.

937
 Capítulo XII
ENFERMEDADES DE LA
VESICULA BILIAR
Indice
Colelitiasis
Colecistitis aguda
Colecistitis crónica y otras entidades
COLELITIASIS
Concepto y etiología
Presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar. Hay
tres tipos de cálculos:
Cálculos mixtos y de colesterol
80% de todos los cálculos. Compuestos por monohidrato de
colesterol, sales biliares, proteínas, ac. grasos y fosfolípidos.
Más frecuentes en mujeres y en países occidentales. Se pro-
ducen cuando aumenta la relación entre colesterol y sales bi-
liares:
— Aumentan la secreción de colesterol: obesidad, dieta
rica en calorías, medicamentos como el clofibrato, au-
mento de la actividad de la HMGCoA reductasa (limi-
tante de la síntesis hepática de colesterol)
— Disminuyen la secreción de sales biliares: Trastornos
de la conversión de colesterol en ácidos biliares por
938
Complicaciones de las colecistitis
Colecistosis hiperplásicas
Cáncer de vesícula biliar
descenso en la actividad de la 7 α-hidroxilasa (limi-
tante de la síntesis hepática de ácidos biliares 1.°).
Descenso de la secreción hepática de sales biliares y
fosfolípidos como ocurre en la xantomatosis cerebro-
tendinosa. Alteraciones en la circulación enterobiliar
(resecciones del íleon terminal, sobrecrecimiento bac-
teriano, ileítis terminal)
Una vez que la bilis se encuentra saturada es necesario un
proceso de nucleación del monohidrato de colesterol que es
favorecido por glucoproteínas y lisinfosfatidilcolina. Se oponen
a la nucleación la lecitina y la apolipoproteína AI, AII.
Cálculos pigmentarios
Son el 20% de las litiasis biliares. Formados por bilirrubina-
to cálcico (sales biliares no conjugadas que son insolubles).
Más frecuente en países orientales, en Occidente la causa
más frecuente de cálculos pigmentarios es: hemólisis crónica,
hepatopatía alcohólica. En la bilis infectada la β-glucuronidasa
bacteriana desconjuga la Bb (Bilirrubina) y favorece la forma-
ción de estos cálculos.
 HEPATOLOGIA

17
Clínica
Las litiasis de la vesícula biliar frecuentemente son asinto- 81
máticas y son un hallazgo casual en pruebas de imagen. Si el
Ante un paciente de 20 años que ingresa en urgencias por dolor cólico en
cálculo se coloca en el conducto cístico provoca: dolor visceral
hipocondrio derecho con nauseas y vómitos, con una ecografía abdo-
en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a región interes- minal que muestra colelitiasis y un hemograma con 8.600 leucoci-
capular y hombro derecho. Náuseas y vómitos en el 25% de tos/ml. (70% neutrófilos), hemoglobina 11 g./l., hematocrito 35%, vo-
los casos. lumen corpuscular medio 90 fl. y la concentración de hemoglobina co-
rupscular media de 38 g./l., ¿cuál sería su diagnóstico?:
Diagnóstico 1. Colecistitis aguda.
Rx simple de abdomen.- Detecta cálculos radiopacos (15% 2. Esferocitosis congénita.
3. Ictericia obstructiva.
de los mixtos y de colesterol, 50% de los pigmentarios). Eco- 4. Colangitis aguda.
grafía hepática: Identifica cálculos de hasta 2 mm. y barro bi- 5. Cólico biliar secundario a cálculo de colesterol.
liar. Alta sensibilidad y especificidad. Es el método de elec-
ción. Colecistografía oral: Util pero superada por la ecografia. 82
Falsos negativos en un 5-10%. Colecistografía isotópica con
¿Cuál de las siguientes situaciones dificulta la formación de cálculos de
HIDA marcada con Tc99: Aunque puede servir para el diagnos- colesterol?:
tico de colelitiasis, en la práctica queda reservada para la con-
firmación de colecistitis aguda. 1. Aumento de la actividad de la HMGCoA reductasa.
2. Descenso de la actividad de la 7 alfa hidroxilasa.
3. Consumo de clofibrato.
Evolución 4. Consumo de lecitina.
En pacientes asintomáticos el riesgo de complicaciones es 5. Sobrecrecimiento bacteriano.
bajo (no se recomienda en estos casos la colecistectomía).
Mayor riesgo de complicaciones en joven o diabético o coleli- 83
tiasis sintomáticas. ¿Cuál es la técnica de elección para el diagnóstico de colelitiasis?:
1. Colecistografía isotópica con HIDA.
Tratamiento 2. Tomografía axial computerizada abdominal.
Quirúrgico 3. Colecistografía oral.
4. Ecografía abdominal.
Indicaciones: 5. Radiografía simple de abdomen.

— Síntomas frecuentes o intensos. 84

— Antecedentes de complicaciones (Colecistitis, pancreá-
titis, colangitis). ¿Qué enzima bacteriana desconjuga la bilirrubina y favorece la formación
de cálculos pigmentarios?:
— Enfermedad vesicular subyacente con riesgo elevado
de provocar complicaciones (Colesterolosis, vesícula 1. Beta galactosidasa.
de porcelana, vesícula calcificada). 2. Beta glucoronidasa.
— Cálculo mayor de 2 cm. 3. Beta bilirrubinasa.
4. Lipasa.
5. 7 alfa hidroxilasa.
La colecistectomía de urgencia está indicada en pacientes
con complicaciones (empiema, colecistitis enfisematosa, per- 85
foración). La colecistectomía precoz (24-72 horas) es el trata-
miento de elección (mortalidad del 0,5%), frecuentemente por ¿Cuál sería su actitud ante un paciente varón de 60 años con diabetes me-
vía laparoscópica. La cirugía tardía queda relegada para casos llitus que presenta dolor en hipocondrio derecho con signo de Murphy
con mala situación clínica con elevado riesgo quirúrgico, o pa- positivo, fiebre y esalofrios, leucocitosis con neutrofilia y anillo gaseo-
so en la zona vesicular en la radiografía simple de abdomen?:
cientes con diagnóstico dudoso.
Complicaciones de la cirugía: atelectasias, abscesos subfré- 1. Tratamiento antibiótico y colecistectomia en 72 horas.
nicos, hemorragia interna, fístula enterobiliar. Hay una serie de 2. Tratamiento antibiótico y colecistectomía diferida.
síndromes postcolecistectomía que remedan la clínica de cóli- 3. Colecistectomía urgente y cobertura antibiótica.
4. Tratamiento antibiótico solo.
co biliar: Estenosis biliar, cálculo biliar retenido, síndrome del 5. Colecistectomía urgente solo.
muñón cístico (remanente del conducto cístico de 1cm.), este-
nosis o discinesia del esfínter de Oddi. La causa más frecuente
de persistencia de la clínica tras la colecistectomía es un mal RESPUESTAS: 81: 2; 82: 4; 83: 4; 84:2; 85: 3.
diagnóstico.

939
ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR
Médico
Indicaciones del tratamiento con ácidos biliares:
— Cálculo radiotransparente no pigmentado.
— Tamaño inferior a 1,5 cm.
— Vesícula funcionante. Se disuelven total o parcialmen-
te el 50% de los cálculos. Mecanismo de acción: Áci-
do quenodesoxicólico, disminuye la actividad de la
HMGCoA reductasa. Efecto secundario: elevación de
las transaminasas y produce diarrea. Acido ursodeso-
xicólico, induce una fase líquida lamelar en la bilis
que disuelve el colesterol y retrasa la nucleación.
La litotricia está indicada en pacientes con cálculos radio-
transparentes, con vesícula funcionante y antecedentes de có-
licos biliares. Como máximo pueden existir tres cálculos, aun-
que lo ideal es un solo cálculo de menos de 20 mm. No debe
presentar colecistitis aguda, colangitis, pancreatitis, obstruc-
ción biliar o estar embarazada. El 5% de los pacientes tienen
que ser colecistectomizados de urgencia o sufrir una esfintero-
tomía endoscópica por aparición de complicaciones como: cóli-
co biliar, pancreatitis y colecistitis.
COLECISTITIS AGUDA
Concepto
Inflamación de la pared de la vesícula por obstrucción por
un cálculo en el cístico que provoca: inflamación mecánica por
aumento de la presión intramural, inflamación química por ac-
ción de lisolecitina e inflamación por infección bacteriana (en-
tre el 50%-80% de las colecistitis agudas presentan infección
por E. coli o Klebsiella o Estreptococo D o Estafilococo o Clos-
tridium).
Clínica y diagnóstico
Dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro. Se palpa
la vesícula en el 25% de los pacientes. Anorexia. Náuseas.
Signos de peritonismo. La ictericia es rara. La detención de la
respiración en inspiración al presionar en hipocondrio derecho
es el signo de Murphy. Es típica la tríada de: fiebre, dolor brus-
co en hipocondrio derecho y leucocitosis. Pueden estar eleva-
das las enzimas hepáticas. En el 95% de los pacientes tienen
litiasis en la ecografía.
Evolución
El 75% remiten con tratamiento médico. El 25% restante re-
cidivan. Toda colecistitis aguda debe ser intervenida precoz-
mente.
Tratamiento
Médico para estabilizar al paciente: sonda nasogástrica,
sueroterapia, dieta absoluta, antibioterapia (cefoxitina o ampi-
cilina más aminoglucósido o ureidopenicilinas) y analgesia (pe-
tidina- opiáceo que no afecta al esfínter de Oddi). La colecis-
tectomía precoz (24-72 horas) es el tratamiento de elección.
940
COLECISTITIS CRONICA Y OTRAS
ENTIDADES
Colecistitis crónica
Presencia de cálculos que provocan brotes repetidos de co-
lecistitis aguda. El 25% tienen infectada la bilis. Se recomien-
da tinción de Gram en la colecistectomía.
Colecistitis acalculosa
En el 10% de las colecistitis agudas no se encuentra cálcu-
lo. Aparece en politraumatizados, quemados, período puerpe-
ral, postoperatorio, cirugía, vasculitis, DM, adenocarcinoma
obstructivo, torsión de vesícula, TBC, actinomicosis, CMV, sífi-
lis, leptospirosis, salmonella, estreptococo, vibrio cólera, hipe-
ralimentación parenteral. Ecografía abdominal, TAC e isótopos
muestran una vesícula agrandada, tensa y adinámica. Peor
pronóstico que la calculosa. El tratamiento es quirúrgico.
Colecistopatía acalculosa
Episodios repetidos de dolor en hipocondrio derecho, gam-
magrafía vesicular con CCK anormal, con fracción de eyección
inferior al 40%. Se reproduce el dolor al infundir CCK. Aumen-
tan las enzimas hepáticas en episodios de dolor.
Colecistitis enfisematosa
Más frecuente en mujeres y pacientes con DM. Es una cole-
cistitis aguda calculosa o no, que provoca necrosis en la pared
por isquemia y gangrena con infección por bacteria productora
de gas (Anaerobias: C. welchi y perfrigens. Aerobias: E. coli).
Diagnóstico: Radiografía de abdomen, gas en vesícula. Pronós-
tico: Alta tasa de mortalidad. Tratamiento: Antibioterapia más
cirugía de urgencia.
COMPLICACIONES DE LAS COLECISTITIS
Empiema
Infección de la bilis de la vesícula biliar, sobre todo por
gramnegativos. Clínica: fiebre, leucocitosis y dolor en hipocon-
drio derecho. Tratamiento: antibioterapia y cirugía urgente.
Mucocele
Se acumula moco o trasudado claro en la vesícula, con císti-
co obstruido por un cálculo. Se palpa la vesícula no dolorosa.
Tratamiento quirúrgico por riesgo de empiema.
Gangrena y perforación
Isquemia de la pared y necrosis. Puede ser focal o masiva.
Favorecida por torsión, distensión de la vesícula, DM. Durante
la perforación el paciente puede sufrir alivio momentáneo con
posterior empeoramiento. Tratamiento: Colecistectomía.
 HEPATOLOGIA

17
Fistulización
Se produce tras la inflamación y formación de adherencias. 86
La más frecuente es a duodeno. En la Rx simple de abdomen
encontramos aire en el árbol biliar, la endoscopia alta o el ¿Cuál de los siguientes organismos esperaría encontrar con más frecuen-
tránsito gastroesofagoduodenal pueden poner de manifiesto la cia en una colecistitis aguda?:
fístula. Tratamiento: Colecistectomía y cierre de la fístula. 1. Estreptococo del grupo B.
2. Ricketsia conorii.
Ileo biliar 3. Tropheryma whipelli.
4. Escherichia coli.
Obstrucción del tubo digestivo por un cálculo de gran tama- 5. Estafilococo saprofiticus.
ño que normalmente se enclava en la válvula ileocecal. Suele
alcanzar el duodeno a través de una válvula bilioentérica. Tra-
tamiento: Laparotomía precoz con enterolitotomía.
87
Leche cálcica
En una colecistitis enfisematosa ¿en qué microorganismo pensaría?:
La precipitación de sales cálcicas en la bilis hace que apa- 1. Estafilococo aureus.
rezca ésta radiopaca en la Rx simple de abdomen. Clínicamen- 2. Klebsiella neumoniae.
te es asintomática, pero se recomienda colecistectomía profi- 3. Clostridium perfrigens.
láctica, pues se puede acumular en vesículas hidrópicas. 4. Pseudomona aureuginosa.
5. Clostridium enfisematosus.
Vesícula de porcelana
Depósito de sales de calcio en la pared de la vesícula. Cole-
cistectomía porque puede malignizar. 88
COLECISTOSIS HIPERPLASICAS Ante una vesícula en porcelama su actitud sería:
1. Seguimiento con ecografía.
Proliferación excesiva de componentes normales de la vesí- 2. Colecistectmía si el paciente se encuentra sintomático.
cula. Sólo se indica colecistectomía si provoca síntomas o se 3. Colecistectomía electiva.
acompaña de litiasis. 4. Tratamiento con ácido quenodesoxicólico.
Adenomiomatosis, proliferación del epitelio superficial de la 5. Se trata de un hallazgo sin importancia clínica.
vesícula. Colecistografía oral: se ven los senos de Rokytansky
Aschoff.
Colesterolosis o vesícula en fresa, depósito anormal de co- 89
lesterol en la lámina propia de la pared vesicular. Si ocurre de El tumor más frecuente de la vía biliar es:
forma localizada aparecen pólipos de colesterol.
1. Adenocarcinoma.
2. Carcinoma epidermoide.
CANCER DE VESICULA BILIAR
3. Apudoma.
4. Leiomiosarcoma.
El más frecuente es el adenocarcinoma. Incidencia mayor en 5. Linfoma no Hodgkin.
mujeres con una relación 4/1. Edad media de aparición: 70
años. Clínica: Dolor en hipocondrio derecho. Masa palpable,
cuadro constitucional e ictericia. Es frecuente la colangitis aso-
ciada. Cuando da síntomas, ya está diseminado y no suele ser 90
resecable. La mortalidad a los 5 años es del 95%.
La colesterolosis se caracteriza por:
1. Proliferación benigna del epitelio superficial de la vesícula.
2. Proliferación maligna del epitelio superficial de la vesícula.
3. Depósito anormal de líquidos en la lámina propia de la pared ve-
sicular.
4. Dar lugar a la vesícula en frambuesa.
5. Por la aparición de los senos de Rokitansky-Aschoff.

RESPUESTAS: 86: 4; 87: 3; 88: 3; 89: 1; 90: 3.

941
 Capítulo XIII

PAT OLOGIA DE
LA VIA BILIAR
Indice
Coledocolitiasis Parasitosis
Colangitis esclerosante Malformaciones congénitas
Tumores de la vía biliar

COLEDOCOLITIASIS ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Hemocultivos positi-

Epidemiología
Aparece en el 15% de pacientes con colelitiasis. La inciden-
cia aumenta con la edad. Aproximadamente en el 5% de los
pacientes colecistectomizados se dejan litiasis en el colédoco.
Fisiopatogenia
La mayoría de los cálculos son mixtos o de colesterol, se
forman en la vesícula y emigran al colédoco. Los originarios
del colédoco son pigmentarios y aparecen en anemias hemolí-
ticas crónicas, colangitis crónica, dilatación crónica de la vía
biliar. Están muy relacionados con infección crónica del colé-
doco.
Clínica
Aunque pueden ser sintomáticos, lo más frecuente es que
produzcan clínica de cólico biliar, que se puede complicar con:
vos. Leucocitosis con neutrofilia. La colangitis no supurada res-
ponde a tratamiento antibiótico y de sostén mientras que la
supurada tiene mal pronóstico a no ser que se practique ciru-
gía.
Ictericia obstructiva
Suele ser dolorosa y no palparse la vesícula, a diferencia de
la ictericia obstructiva de origen neoplásico (Ley de Courvou-
sier). Coluria, acolia. Elevación de la Bb. directa, FA, gGT.
Pancreatitis aguda
En el 15% de las colecistitis agudas y 30% de las coledoco-
litiasis.
Cirrosis biliar secundaria
Ver capítulo VII.

Colangitis aguda o crónica Diagnóstico

Clínica. Tríada de Charcot: Fiebre en picos con escalofríos, Ecografía abdominal y colangiografía.

942
 HEPATOLOGIA

17
Tratamiento
Colecistectomía más coledocolitotomía, dejando un tubo de 91
drenaje en T. Se retira a los 10 días, pero antes se realiza una co- La triada de Charcot de la colangitis aguda consiste en:
langiografía. La esfinterotomía endoscópica seguida de extrac-
ción del cálculo se usa en los pacientes con riesgo quirúrgico. 1. Fiebre persistente, dolor en hipocondrio derecho e ictericia.
2. Fiebre en picos, dolor en hipocondrio derecho e ictericia.
COLANGITIS ESCLEROSANTE 3. Fiebre en picos, leucocitosis e ictericia.
4. Dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis e ictericia.
5. Fiebre persistente, leucocitosis e ictericia.
Concepto
Inflamación, esclerosis y obliteración de la vía extra e intra-
hepática de forma progresiva. 92
Etiología
¿Cuál sería su diagnóstico ante un paciente ictérico sin dolor abdominal al
Primaria o idiopática. Puede aparecer de forma aislada o que se le palpa una masa en el punto cístico y que tiene coluria y
asociada a otras patologías, como: enfermedad inflamatoria acolia?:
intestinal, especialmente colitis ulcerosa, síndrome fibroescle- 1. Colelitiasis.
rosis multifocal (estruma de Riedel, pseudotumor orbital, fibro- 2. Coledocolitiasis.
sis retroperitoneal), S.I.D.A. asociado a infección por C.M.V. y 3. Carcinoma de cabeza de páncreas.
Criptosporidium. 4. Hepatocarcinoma.
5. Divertículo duodenal.
Clínica
Ictericia, prurito, dolor en hipocondrio derecho, episodios de
colangitis. Durante la evolución aparece una cirrosis biliar se- 93
cundaria con insuficiencia hepática e hipertensión portal. ¿En qué entidad de ls siguientes se puede desarrollar una colangitis es-
clerosante?:
Diagnóstico
1. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Colangiografía. Conductos engrosados con luz estrechada y 2. Diabetes Mellitus.
en rosario. Se realiza RCPE, pues la colangiografía trashepáti- 3. Enfermedad de Behçet.
ca percutánea es imposible por la estenosis de los conductos. 4. Neurofibromatosis.
5. Síndrome de Sjögren.
Tratamiento
Principalmente sintomático: Colesteramina para el prurito, 94
vitaminas liposolubles A, K, D y calcio. Antibioterapia para evi-
tar colangitis. Fármacos que podrían ser útiles: ácido ursodeso- ¿Cuál de los siguientes factores predisponen al desarrollo de colangiocar-
xicólico, metotrexate y ciclosporina. Los glucocorticoides no cinoma?:
están indicados. No se conoce el papel de la colectomía total 1. Lupus eritematoso sistémico.
en la colitis ulcerosa con colangitis esclerosante. El trasplante 2. Colitis ulcerosa.
hepático es el único tratamiento curativo. 3. Etilismo crónico.
4. Colelitiasis.
Pronóstico 5. Coledocolitiasis.

Supervivencia entre 4 y 10 años tras el diagnóstico.

95
TUMORES DE LA VIA BILIAR
En la enfermedad poliquística, no aparece:
Colangiocarcinoma 1. Anaeurismas intracraneales.
Epidemiología 2. Quistes renales corticales.
3. Quistes hepáticos.
Tumor más frecuente de la vía biliar. Mayor incidencia mas- 4. Quistes renales medulares.
culina con predominio entre la 5.a y 7.a década de la vida. 5. Quistes sebaceos.

Factores predisponentes
RESPUESTAS: 91: 2; 92: 3; 93: 1; 94: 2; 95: 4.
Parasitosis biliar, ectasia biliar congénita, colangitis escle-

943
PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR
rosante, colitis ulcerosa crónica, carcinógenos biliares (deriva-
dos del caucho). La colelitiasis no se relaciona con el adeno-
carcinoma.
Anatomía patológica
Puede ser difuso o nodular. El tumor nodular se sitúa en la
bifurcación de los conductos hepáticos (tumor de Klastkin).
Clínica
Ictericia obstructiva indolora. Hepatomegalia. Vesícula dis-
tendida y palpable.
Diagnóstico
Ecografía abdominal, dilatación vía extrahepática. Colangio-
grafía. Una estenosis focal debe considerarse de antemano co-
mo maligna.
Tratamiento
Cuando se manifiesta clínicamente y se diagnostica, se en-
cuentra muy avanzado y el tratamiento sólo puede ser paliativo.
Adenocarcinoma de la papila de Vater
Crecimiento más lento y por tanto mejor pronóstico. El diag-
nóstico se hace con RCPE. Tratamiento: Si no hay metástasis,
se practica una pancreatoduodenoctomía radical (superviven-
cia del 40% a los 5 años).
Tumores benignos
Los tumores benignos como el cistoadenoma, papiloma,
adenomas son tumores raros. Clínica: hemobilia o ictericia
obstructiva.
PARASITOSIS
La vía biliar se puede infestar por helmintos y sus huevos,
sobre todo trematodos. Es más frecuente en Asia. Clínica: co-
langitis crónica y abscesos hepáticos. Parásitos que colonizan
la vía biliar: Clonorchis sinensis, Opisthorchis viversim o feli-
neus, Fasciola hepática, Ascaris lumbricoides o quiste hidatídi-
944
co (Echinococo). Diagnóstico. Huevos en heces. Colangiografía.
Tratamiento. Laparotomía con cobertura antibiótica y explora-
ción de la vía biliar.
MALFORMACIONES CONGENITAS
Atresia e hipoplasia biliar
Es la anomalía de la vía biliar con repercusión clínica más
frecuente de la infancia. Clínica. Ictericia obstructiva desde el
primer mes de vida. Diagnóstico. Exploración quirúrgica con
colangiografía intraoperatoria. Tratamiento. En el 10% de los
pacientes se puede realizar coledocoyeyunostomía en Y de
Roux, en el 90% restante se efectúa la técnica de Kasai (porto-
enterostomía hepática). Se restablece en parte el flujo biliar.
Pronóstico. Es malo y durante la evolución aparecen colangitis
de repetición, fibrosis hepática e hipertensión portal.
Quiste de colédoco
Dilatación quística de la porción libre del colédoco o divertí-
culo en la porción intraduodenal. En este último caso se produ-
ce reflujo crónico de flujo pancreático con aparición a largo
plazo de colangitis y estenosis del colédoco. Diagnóstico. ECO,
T.A.C., colangiografía. Tratamiento. Quirúrgico. Pronóstico.
Riesgo de colangiocarcinoma.
Ectasia biliar congénita
Dilatación quística congénita de la vía biliar intrahepática.
Enfermedad de Caroli. Ramas de mayor calibre. Clínica: co-
langitis de repetición, abscesos hepáticos y cálculos intraduc-
tales. Evoluciona a cirrosis biliar 2.a. Diagnóstico. Colangiogra-
fía. T.A.C.
Fibrosis hepática congénita.- Conductos inter e intralobuli-
llares.
Enfermedad poliquística renal. Forma del adulto (A.D). Quis-
tes renales en la cortical y medular, aneurismas intracraneales
y quistes hepáticos. Forma de la infancia (A.R). Ectasia de los
conductos medulares renales, fibrosis hepática e hipertensión
portal. Forma del lactante (A.R). Quistes en tubo colector renal,
túbulo distal y conducto biliar intrahepático.
 Capítulo XIV
EMBRIOLOGIA Y
AN AT OMIA DEL
PANCREAS
Indice
Embriología
Histología
EMBRIOLOGIA
El páncreas se desarrolla de dos divertículos de revestimien-
to epitelial a partir del duodeno fetal (su alteración es el pán-
creas anular): El mayor es dorsal y el menor es ventral.
En el desarrollo embrionario, el duodeno rota hacia la dere-
cha y los divertículos en dirección opuesta, uniéndose para for-
mar el páncreas (su alteración es el páncreas divisum).
HISTOLOGIA
Tejido conjuntivo (colágeno I, III, IV), protocolágeno III, fibro-
nectina y proteoglicanos. Células: En la cola fundamentalmen-
te células endocrinas (islotes de Langerhans): Células A: gluca-
gón (20%). Células B: insulina (75%). Células D: VIP, somatos-
tatina (5%). Células P: polipéptido pancreático (5%). Células
exocrinas: Células acinares, producen enzimas digestivas para
la hidrólisis de los alimentos y el sistema canalicular, secreta
agua y electrólito.
Anatomía
Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ
ANATOMIA
El páncreas es una glándula retroperitoneal de secreción
exocrina y endocrina. Está compuesta por tres porciones:
La cefálica, enmarcada en la concavidad de la C duodenal,
en relación con el colédoco a nivel de la 2.a lumbar. Cuerpo y
cola, hacia el bazo y polo superior del riñón izquierdo.
Dos conductos: Wirsung o principal y el de Santorini o acce-
sorio, desembocan en el duodeno junto al colédoco por la papi-
la de Vater.
Irrigación: El tronco celíaco, mediante las pancreatoduode-
nales anterior y posterior irriga la cabeza. La mesentérica su-
perior irriga el cuerpo y cola.
Drenaje venoso: Mesentérica superior.
Inervación: Simpática por los nervios esplácnicos de los
ganglios celíacos. Parasimpático por el plexo celíaco.
945
 Capítulo XV

FISIOLOGIA
PANCREATICA EXOCRINA

Indice
Secreción de agua y electrólitos Regulación de la secreción
Secreción enzimática

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

SECRECION DE AGUA Y ELECTROLITOS — Lipolíticas (lipasa, fosfolipasa A y colesterol esterasa),

El páncreas secreta de 1,5 a 3 litros/día de un líquido trans-
parente, isosmótico y alcalino pH>8. Existen altas concentra-
ciones de bicarbonato, que neutraliza la producción de ácido
gástrico y crea el pH necesario para la actuación de las enzi-
mas pancreáticas. La secretina regula la secreción de agua y
bicarbonato.
SECRECION ENZIMATICA
— Proteolíticas; endopeptidasas (tripsina y quimotripsi-
na); exopeptidasas (carboxipeptidasas y aminopepti-
dasas) y elastasa, son las encargadas de desdoblar
las proteínas en polipéptidos. Son secretadas en for-
ma de cimógenos (inactivos), la enteroquinasa -enzi-
ma duodenal- activa el tripsinógeno a tripsina. La trip-
sina activa el resto de cimógenos en cascada.
desdoblan las grasas.
— Amilasa, hidroliza los polisacáridos (almidón) en oligo-
sacáridos y los disacáridos en maltosa.
REGULACION DE LA SECRECION
El páncreas exocrino está bajo control:
— Hormonal: El ácido gástrico estimula la liberación de
secretina, que favorece la producción de un jugo rico
en agua y electrolitos. La liberación de colecistocinina
(CCK) en duodeno estimula una secreción rica en enzi-
mas pancreáticas.
— Nervioso: El sistema parasimpático (vago) controla la
secreción pancreática.

946
 HEPATOLOGIA

17
96
Las características de la secreción pancreática son:

Notas 1.
2.
3.
Transparente, hiperosmótica, alcalina.
Blanquecina, isosmótica, ácida.
Transparente, isosmótica, alcalina.
4. Quilosa, hiperosmótica, ácida.
5. Transparente, isosmótica, ácida.

97
Cual es la función de la secretina:

1. Activa el tripsinógeno a tripsina.

2. Desdobla las grasas.
3. Hiodroliza los polisacáridos en oligosacáridos.
4. Regula la secreción de agua y bicarbonato.
5. Desdobla las proteínas en polipéptidos.

98
Sólo uno de los siguientes grupos de enzimas son endopeptidasas:

1. Carboxipeptidasa y aminopeptidasa.
2. Tripsina y quimotropsina.
3. Tripsina y carboxidasa.
4. Quimotripsina y aminopeptidasa.
5. Quimotriopsina y carboxipeptidasa.

99
Cual de las siguientes enzimas no es secretada por el páncreas:
1. Lipasa.
2. Enteroquinasa.
3. Colesterol esterasa.
4. Quimiotripsina.
5. Amilasa.

100

El ácido gástrico estimula la liberación de:

1. Secretina.
2. Colecistocinina.
3. Tripsina.
4. Lipasa.
5. Elastasa.

RESPUESTAS: 96: 3; 97: 4; 98: 2; 99: 2; 100: 1.

947
 Capítulo XVI
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PANCREATICAS
Indice
Pruebas funcionales
PRUEBAS FUNCIONALES
Medir la secreción de electrolitos o enzimas del páncreas.
Directas
Se administran hormonas por vía intravenosa y se analiza el
contenido duodenal.
Secretina (estimula el jugo y el HCO3) o colecistocinina (au-
menta las enzimas pancreáticas). La respuesta se relaciona
con la masa pancreática. Es la prueba más sensible para de-
tectar enfermedad oculta. Sus inconvenientes son que precisa
intubación con aspiración duodenal, la gran reserva funcional
del páncreas, y define mal la respuesta funcional normal del
páncreas. Actualmente se realiza la estimulación con secretina
y colecistocinina (CCK) conjuntamente.
Reflejas
Se realiza una comida de prueba o se introducen en la luz
duodenal principios inmediatos, que provocan la secreción
pancreática.
Comida de Lundh: Se da una comida de prueba y aumenta
la liberación de CCK. Se mide la tripsina. Detecta enzimas pan-
948
Técnicas morfológicas
Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ
creáticas. Sus inconvenientes es que requiere aspiración duo-
denal tras la comida y que no diferencia entre las insuficien-
cias pancreáticas primarias y secundarias.
Indirectas
Menos precisas y específicas, ya que detectan las conse-
cuencias directas de la falta de secreción de enzimas. No re-
quieren sondaje duodenal:
— Bz-Ty-PABA (benzoil-tirosil-p-aminobenzoico): Es un
péptido hidrolizado específicamente por la quimotrip-
sina, liberando PABA, que se excreta por la orina. No
requiere intubación, no útil en insuficiencias pancreá-
ticas leves-moderadas.
— Pancreolauril: Son ésteres sintéticos, que son hidroli-
zados por esterasas, que al absorberse se eliminan
por vía renal. Sensibilidad similar al Bz-Ty-PABA
— Medir productos intraluminales de la digestión en las
heces, son poco específicas y no distinguen entre ma-
labsorción y mala digestión.
— En heces, descubrir fibras musculares y grasas (altera-
ción de enzimas proteolíticas y lipolíticas).
 HEPATOLOGIA

17
— Nitrógeno fecal: aumenta al alterarse la digestión de
las proteínas.
101
— Medir las enzimas pancreáticas en heces; la tripsina y
la quimotripsina; se han ido abandonando, únicamen- Cual es la prueba más sensible para medir enfermedad pancreática oculta:
te se utiliza en los niños en la fibrosis quística. 1. Comida de Lundh.
— Determinar la tripsina y la isoenzima de la amilasa 2. Bz-Ty-PABA.
pancreática mediante radioinmunoensayo, un descen- 3. Pancreolauril.
so en los niveles séricos indicaría insuficiencia pan- 4. Estimulación con secretina y/o colecistocinina.
creática. 5. Medida de enzimas pancreáticas en heces.

TECNICAS MORFOLOGICAS 102

Sólo una de las siguientes pruebas de función pancreática requiere aspira-
Radiografía simple de abdomen: En pancreatitis agudas íleo ción duodenal:
segmentario y en las pancreatitis crónicas calcificantes. 1. Pancreolauril.
La radiografía baritada: Compresiones gástricas y en el mar- 2. Comida de Lundh.
co duodenal, sin diferenciar etiología. 3. Nitrógeno fecal.
Ecografía abdominal: Primera exploración a realizar, por su 4. Bz-Ty-PABA.
sencillez y disponibilidad, permite observar edema, inflama- 5. Medida de tripsina por radioinmunoensayo.
ción, pseudoquistes, masas, etc. El gas intestinal puede difi-
cultar la exploración 103
Tomografía computarizada (TC). Es la mejor técnica de elec- De las próximas frases una es falsa:
ción. Tanto en pancreatitis agudas, crónicas y sospecha de neo-
plasias. 1. La respuesta a la administración de secretina se relaciona con la
Angiografía selectiva: Sospecha de tumor de células de los masa pancreática.
2. La comida de Lundh es una prueba indicada para diferenciar en-
islotes y antes de resección pancreática o duodenal. tre insuficiencia pancreática primaria y secundaria.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): Es- 3. La sensibilidad de las pruebas de Bz-Ty-PABA y de pancreolauril
tudio de conductos biliares y pancreáticos. es similar.
Biopsia percutánea con aguja fina, dirigida por ecografía o 4. Medir productos intraluminales de la digestión en heces no per-
TC. Gran rendimiento; evita la laparotomía. mite distinguir entre malabsorción y mala digestión.
5. La medida de tripsina en heces sólo se utiliza en el diagnóstico
de la fibrosis quística.

104
Que técnica de imagen sería de elección en un paciente con episodios re-
petidos de pancreatitis crónica que acude de nuevo al hospital con
dolor típico:
1. Radiografía simple de abdomen.
2. Radiografía baritada.
3. Tomografía computarizada.
4. Angiografía selectiva.
5. Resonancia magnética nuclear.

105
Ante la sospecha de un tumor de las células de los islotes pancreáticos,
cuál de las siguientes exploraciones es la más indicada:
1. Angiografía selectiva.
2. Ecografía abdominal.
3. Tomografía computarizada.
4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
5. Biopsia percutánea con aguja fina dirigida por ecografía..

RESPUESTAS: 101: 4; 102: 2; 103: 2; 104: 3; 105: 1.

949
 Capítulo XVII

PANCREATITIS AGUDA

Indice
Concepto y epidemiología Diagnóstico
Etiología Pronóstico
Anatomía patológica Tratamiento
Patogenia Complicaciones
Clínica

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA
Inflamación brusca de un páncreas sano, que cursa con dolor
abdominal y elevación de las enzimas pancreáticas en sangre y
en orina, que puede curar sin secuelas o recidivar en brotes.
Epidemiología: Mayor incidencia entre 4.a y 6.a década de la
vida.
ETIOLOGIA
Litiasis biliar (50%): Causa más frecuente en mujeres. El cál-
culo se impacta en la papila de Vater. Alcohol (20%): Causa
más frecuente en varones. Una sola ingesta sería capaz de
provocar una pancreatitis, lo más frecuente es reagudización
sobre una pancreatitis crónica.
Idiopática (15%): En un 70% se detectan microcálculos.
Hiperlipemias: Trastorno metabólico de los lípidos o secun-
dario al consumo de alcohol.
Otras causas (10%), ver tabla VII (Causas de pancreatitis
aguda).
ANATOMIA PATOLOGICA
Pancreatitis edematosa o intersticial: Son las más frecuen-
tes, las más benignas. La glándula se encuentra tumefacta y
brillante, con congestión vascular, edema e infiltrado de PMN
(fundamentalmente interlobulillar).
Pancreatitis necrohemorrágica: Existen además áreas hemo-
rrágicas y necróticas, con necrosis grasa que puede afectar se-
rosas, tejido celular subcutáneo, la médula ósea y las articula-
ciones.
PATOGENIA
Autodigestión por las enzimas proteolíticas que se activan en
el páncreas, en lugar de hacerlo en la luz intestinal, digiriendo

950
 HEPATOLOGIA

17
las membranas celulares y produciendo proteolisis, edema, he-
morragia y necrosis. Actualmente se propone la posibilidad de
106
que los cimógenos sean activados por hidrolasas lisosómicas
de las propias células acinares cuando el pH es favorable. Cual es la segunda causa más frecuente de pancreatitis aguda en España:
1. Idiopática.
CLINICA 2. Litiasis biliar.
3. Medicamentosa.
Dolor abdominal: Brusco, de intensidad creciente en epigas- 4. Alcohol.
trio con irradiación hacia ambos hipocondrios y como una pu- 5. Hiperlipemia.
ñalada hacia la espalda, relacionado con la ingesta (comida,
alcohol y fármacos). Mejora con la flexión del tronco.
Náuseas y vómitos: Normalmente alimentarios o biliosos, 107
muy raro hemorrágicos. Uno de los siguientes medicamentos no ha sido considerado productor de
Distensión abdominal: Paresia intestinal, que se acompaña pancreatitis:
de falta de emisión de heces y gases, con ausencia de los rui-
dos hidroaéreos. 1. Paracetamol.
2. Sulfamidas.
Fiebre: Por reabsorción de los exudados y/o sobreinfección. 3. Furosemida.
Shock: Hipovolemia, por vasodilatación periférica y/o au- 4. Tetraciclina.
mento de la permeabilidad, debido a efecto sistémico de las 5. Pentamidina.
enzimas proteolíticas y lipolíticas.
Ascitis: Suele ser serofibrinosa, aunque puede llegar a ser
hemorrágica; esta última situación es indicación de cirugía 108
temprana. En que consiste el signo de Cullen:
En pancreatitis necrohemorrágica, al producirse la infiltra-
ción sanguínea del epiplón menor y del ligamento redondo, se 1. Coloración azuldada en flancos por infiltración sanguínea del
produce una coloración azulada periumbilical (signo de Cullen) epiplon menor.
y/o en los flancos (signo de Turner). 2. Dolor intenso en hipocondrio izquierdo desencadenado por pre-
Esteatosis de la grasa subcutánea, que produce nódulos eri- sión en epigastrio.
tematosos parecidos a un eritema nodoso. 3. Colaboración azulada periumbilical por infiltración sanguínea
del epiplon menor.
Derrame pleural y atelectasias (más frecuente el izquierdo).
4. Dolor intenso en escápula izquierda desencadenado por presión
en epigastrio.
DIAGNOSTICO 5. Dolor en hipocondrio izquierdo durante la inspiración profunda.

Sistemático de sangre
109
Leucocitosis con neutrofilia, como fenómeno reactivo. He-
moconcentración e hipernatremia por deshidratación al au- Alguno de los siguientes se consideran mecanismos fundamentales en la
producción de hipocalcemia en el seno de la pancreatitis:
mentar el tercer espacio. Hiperglucemia por disminución de la
secreción de insulina y aumento de la secreción de glucagón, 1. Aumento de la pérdida de calcio por la orina.
adrenalina y glucocorticoides. Hipocalcemia, que se produce 2. Saponificación intraperitoneal de calcio.
fundamentalmente por saponificación intraperitoneal del cal- 3. Alteración de la respuesta de las paratiroides.
cio y/o alteración de la respuesta de las paratiroides. 4. 1 y 2.
5. 2 y 3.
Enzimas pancreáticas
Amilasa; su aumento no es constante en todas las pancrea-
110
titis agudas ( 95%), y además se eleva en abdómenes agudos
Sólo en uno de los siguientes procesos no se produce un aclaramiento
no pancreáticos (37%). Como consecuencia de la lesión tubular
amilasa/creatinina> 6%:
renal la amilasuria persiste más que la amilasemia (tabla VIII
Causas de hiperamilasemia). 1. Cirugía cardiopulmonar.
Aclaramiento amilasa/creatinina > 6% pancreatitis, pero 2. Colecistitis.
también se eleva en quemados, cetoacidosis diabéticas y ciru- 3. Cetoacidosis diabética.
4. Quemados.
gía cardiopulmonar, actualmente ha perdido valor. 5. Pancreatitis.
Isoenzimas de la amilasa: P (P1, P2, P3) sólo se produce en
páncreas. La fracción P3 casi es constante y además permane-
ce elevada en pacientes con complicaciones. La S se produce RESPUESTAS: 106: 4; 107: 1; 108: 3; 109: 5; 110: 2.
en el resto del organismo.

951
PANCREATITIS AGUDA

TABLA VII
Causas de pancreatitis aguda

Litiasis biliar.
Alcoholismo agudo o crónico.
Postoperatoria (abdominales, no abdominales).
Colangiopancreatografía retrógrada.
Traumatismos (más frecuente en abdominales no penetrantes).
Pancreatitis hereditaria, alteraciones metabólicas:
— Hipertrigliceridemia.
— Hipercalcemia.
— Insuficiencia renal.
— Esteatosis aguda del embarazo.
— Déficit de CII apolipoproteínas.

Medicamentos:
— Azatioprina.
— Sulfamidas.
— Furosemida.
— Estrógenos.
— Tetraciclina.
— Pentamidina.
— Dideoxinosina.

Alteraciones del tejido conectivo:

— Lupus eritematoso.
— Angeítis necrotizante.

Alteraciones estructurales duodenales y biliopancreáticas.

Infecciones:
— Parotiditis.

Idiopáticas.

Lipasa sérica se produce en páncreas, intestino, laringe, riñón las necrohemorrágicas, no se detecta en las edematosas y en
y bazo; sus elevaciones descartan origen ginecológico o salival. el suero de pacientes normales.
Asociado con la amilasa aumenta el rendimiento diagnóstico.
Pancreatitis con hiperlipemias, las cifras de amilasa y lipasa EKG
pueden mantenerse normales.
Tripsina y elastasa por RIA son específicas de pancreatitis. Anormal con alteraciones en el ST y en la T parecido a la is-
Metemalbúmina en sangre o líquido ascítico se produce en quemia miocárdica.

952
 HEPATOLOGIA

17
Pruebas por imágenes
Radiografía simple de abdomen: Imágenes cálcicas en hipo- 111
condrio derecho en las pancreatitis de origen biliar, en área
La lipasa sérica se produce en todos los órganos siguienes menos en uno:
pancreática sobre una pancreatitis crónica. Asa centinela o
íleo difuso por atonía gástrica y del intestino delgado. Signo de 1. Laringe.
amputación del colon por distensión del colon transverso. 2. Riñón.
Radiografía simple de tórax: Derrame pleural y atelectasias 3. Intestino.
4. Bazo.
laminares en hemitórax izquierdo.
5. Epitelio ovárico.
Ecografía: Edema y aumento del tamaño pancreático. Detec-
ta complicaciones locales. Posible origen biliar. Más barato y
disponible que TC abdominal. 112
Tc abdominal: Indica lo mismo que la ecografia, pero es más
sensible y específico, sobre todo en las complicaciones tem- Cual de las siguientes afirmaciones es falsa:
pranas, gravedad de la pancreatitis y posible morbimortalidad. 1. Las cifras de amilasa y lipasa pueden permanecer normales en
Colangiopancreatografía retrógrada (CPRE): Cuando se sos- pancreatitis con hiperlipemias.
pecha un cálculo enclavado en la papila de Vater, para realiza- 2. Metalbúmina en sangre se produce en las pancreatitis necrohe-
ción de esfinterotomia y liberación del cálculo. morrágicas.
3. La fracción S de la amilasa permanece elevada en pancreatitis
complicadas.
PRONOSTICO
4. Tripsina y elastasa por Radioinmunoensayo son específicas de
pancreatitis.
Se utilizan los criterios pronósticos de Ramson (sobre todo 5. La fracción P3 de la amilasa sólo se produce en el pancreas.
son útiles para las pancreatitis de origen etílico) . Ver tabla IX .
La amilasemia no tiene valor pronóstico.
113
TRATAMIENTO Dentro de los criterios pronósticos de Ramson al ingreso, uno es cierto:
1. Amilasemia > 1.500.
Las pancreatitis requieren siempre hospitalización. 2. Leucocitos > 16.000.
3. LDH > 350.
Tratamiento médico 4. AST > 120.
5. Edad > 55.
Control de constantes (pulso, tensión arterial, temperatura,
etc.) y diuresis, para mantener el estado hemodinámico y un
balance hidroelectrolítico adecuado. Dieta absoluta para dejar 114
a la glándula en reposo, inhibiendo la secreción. Sonda naso- Cual de los siguientes pertenece a los criterios de Ramson en las 48 pri-
gástrica; si íleo y/o vómitos. Se alivia la distensión gástrica. meras horas:
Sueroterapia; abundantes líquidos para evitar la deshidrata- 1. Calcio > 8 mg./l.
ción. Evitar el dolor; pentazocina, buprenorfina, metimazol, en 2. Amilasemia > 2.000.
casos extremos llegar a la morfina, aunque debe evitarse por 3. Descenso de hematocrito > 10%.
su efecto espasmódico a nivel del Oddi. Gluconato cálcico al 4. Proteinas < 6 mg./l.
10% para evitar la hipocalcemia. Sulfato magnésico para la hi- 5. Déficit de base < 4 mEq/l.
pomagnesemia. Tratamiento antibiótico profiláctico no está
demostrado que aporte ventajas. 115
Tratamiento quirúrgico En cuanto al tratamiento de la pancreatitis aguda es cierto que:

Habitualmente el tratamiento de la pancreatitis es médico. 1. No es necesario en los casos leves realizar dieta absoluta.
2. Conviene evitar el uso de sonda nasogástrica.
Cirugía urgente: Duda diagnóstica en el abdomen agudo.
3. El tratamiento de elección es el quirúrgico siempre que sea po-
Cirugía temprana: Drenaje evitar infecciones, sepsis biliar o sible.
colección de material purulento. 4. La CPRE está indicado como tratamiento en las pancreatitis de
Cirugía electiva: Sobre la etiología (litiasis, microlitiasis, hi- origen etílico.
perparatiroidismo, etc. ). Sobre las complicaciones (drenaje de 5. No está demostrado que el tratamiento antibiótico profiláctico
un pseudoquiste, un absceso, etc. ). aporte ventajas.

CPRE
RESPUESTAS: 111: 5; 112: 3; 113: 1; 114: 3; 115: 5.
Está indicada en pacientes con edad avanzada o contraindi-

953
PANCREATITIS AGUDA

TABLA VIII
Causas de hiperamilasemia

Causas pancreáticas:
— Pancreatitis agudas.
— Pancreatitis crónicas.
— Carcinoma de páncreas.

Causas no pancreáticas:
— Insuficiencia renal.
— Lesiones de las glándulas salivales.
— Macroamilasemia.
— Quemaduras.
— Cetoacidosis diabética.
— Embarazo.
— Morfina.
— Trasplante renal.
— Traumatismo cerebral.

Otras lesiones abdominales:

— Alteración de la vía biliar: Litiasis.
— Enfermedad intraabdominal:
• Ulcera péptica perforada o penetrada.
• Infarto intestinal.
• Rotura de embarazo ectópico.
• Peritonitis.
• Hepatopatía crónica.
• Hiperamilasemia postoperatoria.
• Aneurisma aórtico.

TABLA IX
Criterios pronósticos de Ramson

Al ingreso Primeras 48 horas

Edad >55 Aumento de la urea > 5 mg./l.

Leucocitos > 16.000 Calcio < 8 mg./l.
Glucosa > 200 PO2 < 60
LDH > 350 Déficit de base > 4 mEq./l.
AST > 120 Retención de líquidos > 6 l.
Descenso de hematócrito > 10%

954
 HEPATOLOGIA

17
caciones para la cirugía con cálculos enclavados en la papila
de Vater.
116
COMPLICACIONES La causa más frecuente de muerte en la pancreatitis aguda es:
1. Distres respiratorio del adulto.
Sistémicas 2. Insuficiencia renal aguda.
Se producen en las dos primeras semanas. Shock hipovolé- 3. Shock hipovolémico.
mico, por el líquido atrapado en el tercer espacio (peritoneo 4. Sepsis.
5. Hemorragia digestiva alta.
y/o retroperitoneal). Insuficiencia respiratoria, distress respira-
torio del adulto. Hemorragia digestiva alta, gastroduodenitis
difusa, Mallory-Weiss, etc. Insuficiencia renal aguda, necrosis
tubular prerrenal. Hepatobiliares, obstrucción por cálculo. En 117
alcohólicos, cirrosis. Cardíacas, edema pulmonar, arritmias por La retinopatía de Purtcher es una complicación de la pancreatitis aguda
alteraciones hidroelectrolíticas. Sepsis, causa más frecuente que consiste en:
de muerte, suele ocurrir después del séptimo día de evolución.
1. Manchas algodonosas y hemorrágicas circunscritas a papila y
Retinopatía de Purtcher, pérdida súbita de la visión, fondo de mácula en el fondo de ojo.
ojos con manchas algodonosas y hemorrágicas circunscritas a 2. Pérdida de visión lenta y progresiva a lo largo de varios meses.
la papila y a la mácula por obstrucción de la arteria retiniana 3. Visión borrosa en el campo central.
posterior por granulocitos agregados. 4. Manchas blanquecinas en zona periférica de la retina en el fon-
do de ojo.
Locales 5. Desprendimiento de retina provocado por aglutinación de pla-
quetas.
Se producen entre la segunda y cuarta semana.

Pseudoquiste pancreático 118

Colección líquida rica en enzimas pancreáticas limitado por Cual de las siguientes afirmaciones sobre los pseudoquistes pancreáticos
estucturas adyacentes. Se sospecha siempre que una pancrea- es falsa:
titis no mejora en una semana, produce dolor por presión a es-
tructuras vecinas. Evolucionan el 20% hacia la resolución es- 1. Se produce entre la segunda y la cuarta semana.
2. El 20% evoluciona a la resolución espontánea.
pontánea, también pueden romperse, abscesificarse y/o produ- 3. Habitualmente requieren tratamiento quirúrgico.
cir una hemorragia. Muy pocos requieren tratamiento quirúrgi- 4. Producen dolor por presión a estructuras vecinas.
co y si no se complican no antes de la cuarta o sexta semana 5. Se pueden tratar con punción-aspiración dirigida.
desde el diagnóstico, actualmente se puede realizar una pun-
ción-aspiración dirigida por ECO o TC.
119
Abscesos Los gérmenes implicados con mayor frecuencia en los abscesos pancreáti-
cos son todos los mencionados a continuación, menos uno:
Se abscesifica el tejido necrótico pancreático. Etiología: E. 1. E. Coli.
coli, Enterobacter, Proteus y Klebsiella. Se caracteriza por ma- 2. Enterobacter.
lestar general, fiebre, taquipnea y/o taquicardia. Los hemocul- 3. Proteus.
tivos suelen ser positivos, en la radiografía de abdomen se vi- 4. Klebsiella.
sualiza una burbuja de aire retrogástrica y el diagnóstico de 5. S. Aureus.
confirmación es mediante punción dirigida por ECO o TC y cul-
tivo bacteriológico. El tratamiento es el drenaje quirúrgico. 120
Cual de las siguientes complicaciones de las pancreatitis agudas se pro-
Pseudoaneurisma ducen en las dos primeras semanas:
Se localiza sobre pseudoquistes o colecciones de líquidos, 1. Absceso.
más frecuente en la arteria esplécnica. Debuta con un cuadro 2. Pseudoaneurisma.
de hemorragia digestiva alta sin causa aparente. El diagnósti- 3. Ascitis.
co se realiza mediante TC y se confirma mediante una arterio- 4. Retinopatía de Purtcher.
grafía. 5. Pseudoquiste pancreático.

Ascitis
RESPUESTAS: 116: 4; 117: 1; 118: 3; 119: 5; 120: 4.
Exudativa, con amilasa > 1.000 UI/L. La causa más frecuente

955
PANCREATITIS AGUDA
es la fisuración de un pseudoquiste (80%), rotura del conducto
pancreático principal (10%), el resto se consideran idiopáticas.
El diagnóstico de localización se realiza por TC y el de confir-
mación por CPRE. Tratamiento consiste en inhibir la secreción
pancreática mediante somatostatina u octeótrido y evacuar la
ascitis.
956
Pseudoclusiones intestinales
Procesos de etiología funcional, que se autolimitan con la
aspiración nasogástrica y el equilibrio hidroelectrolítico. Proce-
sos más tardíos por focos de necrosis, que con un tratamiento
adecuado se restablece el tránsito.
 Capítulo XVIII
PANCREATITIS CRONICA
Indice
Concepto
Epidemiología
Etiología
Anatomía patológica
CONCEPTO
Inflamación crónica del páncreas que se caracteriza por de-
terioro progresivo e irreversible de la anatomía y de las funcio-
nes exocrinas y endocrinas o inflamación aguda sobre un pán-
creas previamente lesionado, caracterizado por dolor abdomi-
nal persistente y/o malabsorción. Pancreatitis crónica obstruc-
tiva: Se mejora la función exocrina al desobstruir el Wirsung.
EPIDEMIOLOGIA
Varones entre la tercera y la cuarta década.
ETIOLOGIA
Alcohol (70%): Por acumulación de grasas y activación de
las enzimas intracelulares, se produce enlentecimiento intraca-
nalicular, precipitación proteica, dilatación, atrofia de los áci-
nos, fibrosis y calcificaciones de los tapones proteicos.
Dietas: Por mala nutrición calórico-proteica. Pancreatitis tro-
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ
pical, en población joven con dietas hipoproteicas. Hipo o hi-
perlipemias.
Genéticos: Se observa una mayor prevalencia en varones al-
cohólicos occidentales con HLA BW-39 y B-40. Pancreatitis he-
reditaria: Dolor epigástrico recurrente, esteatorrea y diabetes
mellitus en un paciente en edad temprana con antecedentes
familiares de pancreatitis crónicas. Mayor incidencia de carci-
noma pancreático. Se relaciona con factores hereditarios (au-
tosómicos dominantes).
Fibrosis quística: Es la causa más frecuente en los niños.
ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscópicamente: Atrofia o aumento del tamaño.
Microscópicamente: Desorganización con atrofia del tejido
exocrino. Conductos irregulares, con tramos dilatados y este-
nosados, con tapones cálcicos y proteicos. Las calcificaciones
pancreáticas pueden desaparecer en 1/3 de las pancreatitis
graves.
957
PANCREATITIS CRONICA
CLINICA
Dolor: Es el síntoma más frecuente, con frecuencia es atípi-
co. Dolor epigástrico irradiado hacia ambos hipocondrios y ha-
cia la espalda, que disminuye con la postura genupectoral y
que se incrementa 12-48 horas después de la ingesta de alco-
hol o alimentos, por lo que el paciente intenta no comer y pier-
de peso. No responde a antiácidos. Con el tiempo el dolor dis-
minuye en intensidad.
Diarrea (esteatorrea): Debe existir un 90% de destrucción de
tejido. Cuando es muy intensa se acompaña de pérdida de pe-
so y deficiencias nutricionales. Son raros los déficit de vitami-
nas liposolubles. La malabsorción de hidratos de carbono es
infrecuente porque la amilasa salival suple a la pancreática.
Diabetes mellitus: En estadios muy avanzados. Rara la ceto-
acidosis por falta de depósitos de grasas por la esteatorrea. Se
acompaña de neuropatía favorecida por el alcohol y la malnu-
trición. Retinopatía periférica no diabética producida por défi-
cit de vitamina A. Precede en un 30% a las calcificaciones
pancreáticas.
Ictericia o colestasis: Al englobarse el colédoco en la infla-
mación o compresión de un pseudoquiste. Se sospecha por au-
mento de la fosfatasa alcalina más de 4 semanas.
Vómitos: Alimentarios por compresión de estructuras duode-
nales.
Ascitis: Es rara. Disminución de peso y aumento del períme-
tro abdominal. La complicación más frecuente y molesta es la
adicción a narcóticos.
DIAGNOSTICO
Por imágenes
Radiografía simple de abdomen: Calificaciones en el área
pancreática. Existen pancreatitis crónicas sin calcificaciones.
Ecografía y TC: Tamaño de la glándula, calcificaciones, dilata-
ciones de los conductos pancreáticos y complicaciones (quis-
tes, nódulos, abscesos, pseudoquistes). Colangiopancreatogra-
fía retrógrada endoscópica (CPRE): Detecta dilataciones y obs-
trucciones de las vías pancreáticas y biliares. Es el método
más sensible de los morfológicos.
Pruebas funcionales
Requieren un 90% de destrucción pancreática (ver pruebas
diagnósticas). En estadios iniciales la prueba más sensible es
la de la secretina.
958
TRATAMIENTO
Médico
Suprimir el alcohol. Dolor: En los brotes agudos igual que en
las pancreatitis agudas. En el dolor continuo se inicia con anal-
gesia menor (paracetamol) y se continúa con analgesia poten-
te. Posteriormente puede realizarse alcoholización de los gan-
glios celiacos. Cuando el dolor se relaciona con la ingesta,
preparados con alto contenido en enzimas pancreáticas, las
que mejor responden son las pancreatitis crónicas leves o mo-
deradas. Si fracasa tratamiento médico, entonces tratamiento
quirúrgico. Pérdida de peso y esteatorrea: Disminuir las grasas
y aumentar los triglicéridos de cadena media. Diabetes: Pro-
gresivo dieta-hipoglucemiantes orales-insulina.
Quirúrgico
Indicaciones: Dolor intratable, ictericia o colestasis, dificul-
tad para el vaciamiento gástrico, pseudoquistes que no se re-
suelven, ascitis o fístula pancreática.
Técnicas indirectas
Son sintomáticas: Simpatectomía o esplaniectomía; el alivio
es transitorio, por lo que no se recomienda. Estenosis duode-
nal y/o biliar, realizar cirugía derivativa.
Técnicas directas
Derivativas
Wirsung dilatado. Son más fáciles que las resecciones y con
menor morbimortalidad: Puestow: Pancreatoyeyunostomía lon-
gitudinal. Duval: Pancreatoyeyunostomía caudal.
Resección
Wirsung no dilatado. Requieren sustitución enzimática y al-
ta morbimortalidad. Pancreatectomía subtotal o de Child, todo
excepto una pastilla cefálica unida al duodeno. Pancreatecto-
mía distal o de Whipple cuando existe afectación cefálica.
Pancreatectomía total.
Esfinterotomía endoscópica por CPRE
En estenosis únicas de esfínter de Oddi. Alternativa a ciru-
gía de drenaje.
 Capítulo XIX

CARCINOMA
DE PANCREAS

Indice
Concepto Diagnóstico
Epidemiología Pronóstico
Etiología Tratamiento
Anatomía patológica Tumores quísticos pancreáticos
Clínica

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

CONCEPTO crónicas. Estos dos factores de riesgo parecen demostrados,

El adenocarcinoma es el tumor más frecuente del páncreas,
pudiendo ser de origen ductal o de estructuras íntimas relacio-
nadas (como la ampolla de Vater).
EPIDEMIOLOGIA
Ha aumentado su frecuencia últimamente, probablemente
en relación con el aumento de la esperanza de vida. Es el más
frecuente de los tumores exocrinos (90%). Más frecuente en
varones 2:1, de raza blanca entre 60 y 80 años, muy raro antes
de los 40 años. Ocupa el 4.° o 5.° lugar dentro de los tumores
malignos en los varones y el 7.° en las mujeres.
ETIOLOGIA
Tabaco, es el factor de riesgo más consistente. Pancreatitis
no están claros: alcohol, dieta rica en grasas, diabetes en la ju-
ventud, colelitiasis, agentes ambientales. Se han observado
mutaciones en los genes ck-ras en sueros de cáncer pancreá-
tico.
ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscópicamente: La localización más frecuente es la ca-
beza pancreática (70%), en el cuerpo (20%), en la cola (10%).
Los ampulomas son adenocarcinomas originados de páncreas,
papila de Vater, colédoco distal o duodeno periampular. Se ca-
racteriza por ictericia obstructiva.
Microscópicamente: Son adenocarcinomas, el 90% de las
ocasiones se originan en el epitelio de los conductos, 10% res-
tante se originan en los ácinos pancreáticos.

959
CARCINOMA DE PANCREAS
CLINICA
Dolor: Es el síntoma más frecuente. Epigástrico sordo, irra-
diado hacia ambos hipocondrios y hacia la espalda, parecido a
la pancreatitis crónica. Cuando el dolor es muy intenso sugiere
invasión retroperitoneal e infiltración de los nervios esplácni-
cos, más frecuente en los tumores de cuerpo y cola.
Pérdida de peso: Anorexia, vómitos y por el propio tumor.
Ictericia: Suele ser progresiva, excepto en los ampulomas,
que es fluctuante.
Signo de Courvoisier.
Prurito.
Diabetes mellitus repentina, es rara.
Diarrea con esteatorrea.
Alteraciones psiquiátricas, fundamentalmente depresión.
Tromboflebitis migratoria.
Hemorragia digestiva alta: Los ampulomas sangran de for-
ma intermitente o al infiltrar duodeno.
Pancreatitis aguda en un paciente mayor de 40 años sin
causa clara sospechar carcinoma pancreático.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico precoz es muy difícil.
Marcadores tumorales: Ca 19,9, en el 80%, es el más espe-
cífico y el más precoz, pero aparece en otros procesos. El CEA
no es específico, elevado en el 70%. APO aparece en tumores
bien diferenciados.
Ecografía abdominal, es la primera exploración que debe rea-
lizarse ante la sospecha. Se observa una distorsión de la mor-
fología.
TC abdominal, mayor precisión, así como diagnóstico de ex-
tensión.
RMN, no supera a la TC.
CPRE, alta sospecha con ecografía y TC normales o ambi-
guos, permite visualizar los conductos pancreáticos, citología
del aspirado pancreático, así como realización de biopsia. Dato
característico es la obstrucción del conducto pancreático o del
colédoco.
Punción citológica guiada por ecografía o TC, confirmación
citológica. Permite el diagnóstico diferencial con pancreatitis
crónica hipertrófica.
960
PRONOSTICO
Muy malo.
Tumor extirpado: menos del 5% a los 5 años.
Ampuloma extirpado: 50% a los 5 años, el de mejor pronós-
tico el de origen biliar.
Tumor irresecable: vida media menor de 6 meses.
TRATAMIENTO
Unicamente es quirúrgico.
Radical
Curativo menos del 10%, y limitado a tumores de cabeza en
estadios muy tempranos. Se reserva para personas menores
de 50 años, sin metástasis y que el tumor parece resecable lo-
calmente: Pancreatectomía total; Pancreatectomía cefálica
(Whipple); Pancreatectomía regional. Son preferibles estas dos
últimas, puesto que conservan la función exocrina pancreática.
Paliativa
Supervivencia media menor de 6 meses: Derivaciones bilia-
res, evita obstrucciones biliares (coledocoyeyunostomías). De-
rivaciones digestivas, evita obstrucciones intestinales. Des-
compresiones para evitar el dolor. Colocar una prótesis coledo-
cal por vía endoscópica.
TUMORES QUISTICOS PANCREATICOS
Concepto: Tienen revestimiento epitelial, este diagnóstico
diferencial con pseudoquistes
Epidemiología: Son raros, 5% de los tumores pancreáticos.
Más frecuente en mujeres de edad media.
Anatomía patológica: Cistoadenoma benigno y Cistocarcino-
ma maligno.
Clínica: Masa palpable en epigastrio, como signo más fre-
cuente. Igual que un adenocarcinoma.
Diagnóstico: Radiografía simple: Calcificación de la pared
del quiste 10%. Resto como adenocarcinoma. El diagnóstico
diferencial se realiza con los pseudoquistes, mediante los an-
tecedentes del paciente.
Tratamiento: Quirúrgico.
 HEPATOLOGIA

17
121

Notas
Cual de las siguientes afirmaciones sobre el adenocarcinoma de páncreas
es falsa:
1. La localización más frecuente es la cabeza pancreática.
2. El factor de riesgo más consistente es el alcohol.
3. El 90% se originan en el epitelio de los conductos.
4. Es raro en pacientes menores de 40 años.
5. Es el más frecuente de los tumores exocrinos.

122
Los ampulomas son adenocarcinomas originados en todas las estructuras
que se nombran a continuación, excepto una:
1. papila de Vater.
2. Colédoco distal.
3. Duodeno periampular.
4. Colédoco proximal.
5. Páncreas.

123
Qué característica clínica le haría sospechar en un paciente con neoplasia
que se trata de un ampuloma:
1. Ictericia intermitente.
2. Dolor epigástrico.
3. Pérdida de peso.
4. Tromboflebitis migratoria.
5. Cambios en el hábito intestinal.

124
En qué consiste la técnica quirúrgica denominada Whipple:
1. Pancreatectomía total.
2. Pancreatectomía caudal.
3. Pancreatectomía cefálica.
4. Pancreatectomía regional.
5. Pancreatectomía subtotal.

125
En los tumores quísticos de páncreas, es cierto que:
1. Predominan en varones.
2. Tienen revestimiento epitelial.
3. Representan el 10% de los tumores pancreáticos.
4. Practicamente todos tienen calcificación de la pared.
5. Habitualmente e tratamiento es médico.

RESPUESTAS: 121: 2; 122: 4; 123: 1; 124: 3; 125: 2.

961
 Capítulo XX

TUMORES ENDOCRINOS
DE PANCREAS

Indice
Concepto Diagnóstico diferencial
Epidemiología Diagnóstico
Anatomía patológica Tratamiento
Clínica

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

CONCEPTO CLINICA

Tumores originados en las células de los islotes pancreáti-
cos. Segregan hormonas según el tipo de células en que asien-
tan, pueden secretar cualquier hormona e incluso varias hor-
monas.
EPIDEMIOLOGIA
Producen síntomas relacionados con el exceso de secreción
hormonal más que con el crecimiento o la invasión tumoral.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ver tabla X (Diagnóstico diferencial de los tumores endocri-
nos pancreáticos).

Son tumores muy raros, siendo el más frecuente el gastrino- DIAGNOSTICO

ma, que además comprende el 10% de los tumores endocrinos
gastropancreáticos. El segundo en frecuencia es el insulinoma.
ANATOMIA PATOLOGICA
Se localizan frecuentemente en cuerpo y cola pancreática,
excepto los gastrinomas, que lo hacen más frecuentemente en
la cabeza pancreática.
Suelen formar parte de un síndrome neoplásico múltiple tipo I
(MEN I) —adenoma o carcinoma de paratiroides, adenoma o
carcinoma de hipófisis y tumores endocrinos de islotes pancreá-
ticos—.
Pruebas complementarias - TC para definir anatómicamente
los tumores.- Angiografía y/o toma selectiva de muestras ve-
nosas para determinación hormonal.- Pruebas de estimula-
ción/supresión.

962
 HEPATOLOGIA

17
Para las metástasis el diagnóstico de elección es por TC o
RMN, las localizaciones más frecuentes son en hígado y gan-
glios linfáticos. 126
Cual es el tumor endocrino de páncreas más frecuente:
TRATAMIENTO 1. Insulinoma.
2. Gastrinoma.
Tumor localizado: exéresis quirúrgica radical. 3. Glucagonoma.
Metástasis: Estreptozocina sola o con fluoracilo y/o doxorru- 4. Vipoma.
bicina. 5. Somatostatinoma.
Cuando no es posible la resección se utiliza como tratamien-
to sintomático la somatostatina u octeótrido, que bloquean la
liberación de transmisores por las células tumorales.
127
El eritema necrolítico migratorio es una manifestación clínica de:
1. Vipoma.
2. Insulinoma.
3. Somatostatinoma.
4. Glucagonoma.
5. Gastrinoma.

128
Dentro de las mnifestaciones clínicas del somatostatinoma no se incluye:
1. Diabetes mellitus.
2. Diarrea.
3. Glositis.
4. Esteatorrea.
5. Litiasis biliar.

129
El octeótrido se utiliza en el tratamiento de los siguientes tumores pancre-
áticos, excepto en:
1. Gastrinoma.
2. Insulinoma.
3. Glucagonoma.
4. Vipoma.
5. Insulinoma y vipoma.

130
Una de las siguientes afirmaciones no es correcta:
1. El somatostatinoma asienta en las células D.
2. El vipoma se produce a partir de las células D.
3. El glucagonoma surge a partir de células A.
4. El insulinoma se produce a partir de células B.
5. El gastrinoma se produce a partir de células PP.

RESPUESTAS: 126: 2; 127: 4; 128: 3; 129: 1; 130: 5.

963
TUMORES ENDOCRINOS DEL PANCREAS.

TABLA X
Diagnostico diferencial de los tumores endocrinos pancreáticos

Insulinoma Glucagonoma Enf. de Zollinger- Vipoma Somatostatinoma Tumor secretor

Ellison de polipeptido
(Gastrinoma) pancreático

Célula G
Células Células B Célula A Célula no B Célula D Célula D Celula PP

Hormonas Insulina Glucagón Gastrina VIP Somatostatina Polipéptido

intestinal
vasoactivo

Clínica 90% benigno Diabetes Ulceras pépticas Diarrea Diabetes mellitus Eritema
mellitus leve necrolítico
Hipoglucemia Diarrea Hipopotasemia Diarrea
Glositis
Maligno en el 70% Hipoclorhidria Esteatorrea
Eritema
migratorio Litiasis biliar
necrolítico

Tratamiento Diazóxido Octeótrido Omeprazol Octreótido Estreptozocina

más
β-bloqueantes Prednisona Fluoracilo
Difenilhidramina o
doxurrobicina
Octeótrido

964
 Capítulo XXI

OTRAS ENFERMEDADES
PANCREATICAS

Indice
Páncreas anular Lipomatosis pancreática
Páncreas divisum Macroamilasemia

Dr. JUAN LUIS MENDOZA HERNANDEZ

PANCREAS ANULAR Tratamiento: Papilotomía de la papila accesoria.

Se altera el desarrollo fetal, un segmento duodenal queda LIPOMATOSIS PANCREATICA

englobado por tejido fibroso al existir una alteración en el de-
sarrollo de los esbozos pancreáticos. Se asocia con el síndro-
me de Down.
Clínica: Obstrucción intestinal, mayor incidencia de pancrea-
titis y úlcera duodenal.
Tratamiento: Quirúrgico, duodenoyeyunostomía retrocólica.
PANCREAS DIVISUM
Los ácinos pancreáticos se sustituyen por tejido adiposo
maduro.
Clínica: Insuficiencia exocrina. Diarrea crónica, esteatorrea y
disminución de peso, no dolor abdominal, no diabetes. Se aso-
cia con anomalías congénitas.
Diagnóstico: Mediante TC.

Variante anatómica más frecuente. Se altera el desarrollo MACROAMILASEMIA

embrionario, no existe fusión entre el conducto de Santorino y
el Wirsung. El páncreas queda dividido en dos porciones, que
drenan fundamentalmente por la papila accesoria.
Clínica: Cuando se altera el drenaje de la porción dorsal se
asocia con pancreatitis agudas y crónicas
Diagnóstico: El método de elección es la CPRE.
La amilasa sérica circula de forma polimérica y no se excre-
ta con facilidad por el riñón.
Clínica: Asintomático, hallazgo casual.
Diagnóstico: Aumento amilasemia, disminución amilasuria.
Se demuestra por cromatografía sérica.

965
HEPATOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
BALADRON, J.; VILLACAMPA, T.; VEGA, D.; ALDECOA, B. y cols.:
«Manual Intensivo para el Examen M.I.R.». 2.ª Edición.
Luzán 5: 301-372, 1993.
DIAZ-RUBIO, M. y ESPINOS, D.: «Tratado de Medicina Interna».
1.ª Edición. Editorial Médica Panamericana. S.A. 1994.
FARRERAS P. y ROZMAN C.; «Medicina Interna». Volumen I 12ª
Edición. Doyma, 1995.
I SSELBACHER , J.; B RAUNWALD , E.; W ILSON , J.; M ARTIN , J.;
966
FAUCI, A.; KASPER, D. y HARRISON.: «Principles of Internal
Medicine». 13.ª Edición. McGraw-Hill, Inc., 1994.
SHERLOC, S. y DOOLEY, J.: «Diseases of the Liver and Biliary
System». 9.ª Edición. Blackwell Scientific Publications.
1993.
SLEISENGER, M. y FORDTRAN, J.: «Gastrointestinal Disease.
Pathophysiology. Diagnosis. Management.». 5.a Edición.
Saunders Company. 1993.
 Sección 17 (II)

INDICE
DE
MATERIAS

5’-Nucleotidasa, 900 β-glucuronidasa, 938

7 α-hidroxilasa, 938 Bilirrubina, 900
Ac. anti LKM3, 916 Bz-Ty-PABA (benzoil-tirosil-p-aminobenzoico), 948
Acido quenodesoxicólico, 940 Carcinoma fibrolamelar, 928
Aclaramiento amilasa/creatinina, 951 ciclo de la urea, 898
Adenoma hepatocelular, 927 Cirrosis,
Adenomiomatosis, 941 alcohólica, 919
AgHBc, 906 biliar, 920
AgHBe, 906 primaria, 920
AgHBs, 906 secundaria, 921
Alfa-1 antitripsina, 931 cardíaca, 922
Amilasa, 951 macronodular, 920
Amiloidosis, 931 micronodular, 919
Angiosarcoma, 928 postnecrótica, 919
anillo de Kayser-Fleischer, 930 Colangiocarcinoma, 943
anti LKM, 917 Colangitis aguda o crónica, 942
anti LKM1, 916 Colangitis esclerosante, 943
anti SLA, 917 Colecistitis,
Anti-HBs, 906 acalculosa, 940
anti-LKM, 908 aguda, 940
Anticuerpos antimitocondriales, 921 crónica, 940
AntiHBc, 906 enfisematosa, 940
AntiHBe, 906 colecistocinina, 948
apolipoproteína Ai, AII, 938 Colecistopatía acalculosa, 940
Ascitis, 923 Coledocolitiasis, 942

967
INDICE DE MATERIAS

Colelitiasis, 938 Lipoproteína X, 901

Colestasis, 904 Lobulillo hepático, 897
Colesterolosis, 941 Macroamilasemia, 965
Comida de Lundh, 948 Metástasis hepáticas, 928
crioglobulinemia mixta esencial, 909, 916 Metemalbúmina, 952
cuerpos de Councilman, 907, 915 necrosis en sacabocados, 914
cuerpos de Mallory, 911 Niemann-Pick, 930
Duval, 958 octeótrido, 923
Encefalopatía hepática, 925 P. cutánea tarda, 932
Enfermedad, páncreas anular, 945, 965
de Alagille, 936 páncreas divisum, 945, 965
de Byler, 936 Pancreatectomía distal o de Whipple, 958
de Caroli, 936, 944 Pancreatectomía subtotal o de Child, 958
de Wilson, 930 Pancreatitis adematosa o intersticial, 950
del suero, 908 Pancreatitis necrohemorrágica, 950
poliquística renal, 944 Pancreolauril, 948
venooclusiva del hígado, 933 papila de Vater, 944
Fosfatasa alcalina, 900 Penicilamina, 930
Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT), 900 Peritonitis bacteriana espontánea, 924
gastrinoma, 962 Porfirias, 932
glucuronil-transferasa, 904 protoporfiria, 932
GOT, 900 Pseudoquiste pancreático, 955
GPT, 900 Puestow, 958
Hemangioendotelioma epitelioide, 928 rotura de varices esofágicas, 923
Hemangioma, 927 Secretina, 948
Hemocromatosis, 930 shunt portosistémico, 923
Hepatitis, signo de Cullen, 951
aguda, 906 signo de Tumer, 951
alcohólica, 913 Síndrome,
crónica activa, 914 de Budd-Chiari, 933
autoinmune, 916 de Crigler-Najjar tipo I, 904
crónica lobulillar, 914 de Crigler-Najjar tipo II, 904
crónica persistente, 914 de Dubin-Johnson, 904
crónica viral, 915 de Gaucher, 930
Hepatoblastoma, 928 de Gianotti-Crosti, 908
Hepatocarcinoma, 928 de Gilbert, 904
hialina de Mallory, 919 de Reye, 929
Hígado graso, 911, 929 de Rotor, 904
del embarazo, 929 de Summerskill, 904
Hiperbilirrubinemia, 903 hepatorrenal, 924
Hiperplasia nodular focal, 927 Zievel, 918
Hiperplasia nodular regenerativa, 927 somatostatina, 923
Hipertensión portal, 922 taponamiento con balón, 923
HMG-CoA reductasa, 898, 938 técnica de Kasai, 944
Ileo biliar, 941 Tríada de Charcot, 942
Infiltración granulomatosa, 931 Tripsina y elastasa, 952
insulinoma, 962 tumor de Klastkin, 944
interferon α, 916 Tumores quísticos pancreáticos, 960
Isoenzimas de la amilasa, 951 vasopresina, 923
kernicterus, 904 Virus A, 906
LCAT, 898 Virus B, 906
lecitina, 938 Virus C, 907
Ley de Courvousier, 942 Virus D, 906
Lipasa, 952 Virus E, 907
Lipomatosis pancreática, 965 xantomatosis cerebrotendinosa, 938

968