SNDROME TEMPORO MANDIBULAR (STM); TMD; Trastornos de la ATM

DEFINICIN
El Sndrome Temporo Mandibular (STM) o Sndrome de Costen, es una patologa, con frecuencia de
tipo funcional, que se presenta con sntomas de dolor, molestia, chasquido o incomodidad de la
articulacin temporomandibular (ATM ), uni o bilateral. El STM no es sinnimo de Bruxismo,
aunque ambos cuadros pueden solaparse en un mismo paciente.
Ver tambin: dolor facial

LOCALIZACIN
Existen dos articulaciones temporomandibulares apareadas, una a cada lado de la cabeza,
localizadas justo al frente de los odos. La abreviacin "ATM" literalmente se refiere a la
articulacin, pero con frecuencia se utiliza para referirse a cualquier trastorno o sntoma de esta
regin. El nico reforzamiento de la ATM es el ligamento tmporomandibular, lateral. Otros
engrosamientos, el esfenomandibular y el estilomandibular, son externos a la articulacin.
CAUSAS MS FRECUENTES
Muchos sntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrs
fsico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulacin. Estas
estructuras abarcan:
Disco cartilaginoso en la articulacin
Msculos de la mandbula, la cara y el cuello
Ligamentos, vasos sanguneos y nervios cercanos
Dientes
Por ejemplo, el estrs diario puede llevar a la persona a apretar y rechinar los
dientes, tanto durante el da como en la noche mientras duerme. Apretar los
dientes significa que la persona sujeta fuertemente los dientes de arriba y de abajo,
especialmente los dientes posteriores. Esta fuerza estresante ejerce presin sobre
los msculos, tejidos y otras estructuras alrededor de la mandbula.
Muchas personas que aprietan los dientes tambin los rechinan. El rechinamiento
de los dientes se presenta cuando la persona desliza los dientes unos sobre otros,
generalmente en movimientos hacia los lados o de atrs hacia delante. Esta accin
puede desgastar los dientes y producir ruido suficiente en las noches como para
molestar a las personas que duermen cerca.
La mala postura puede tambin ser un factor importante en la ATM. Por ejemplo,
mantener la cabeza hacia adelante todo el da mientras se est mirando una
computadora tensiona los msculos de la cara y el cuello.
Otros factores que podran empeorar los sntomas de la ATM son el estrs, una
dieta deficiente y la falta de sueo.
Todos estos tipos de estrs pueden provocar "puntos desencadenantes":
contraccin muscular y compresin de los nervios en la mandbula, la cabeza y el
cuello. Estos puntos desencadenantes pueden remitir el dolor a otras reas
causando un dolor de cabeza, de odo o de dientes.
Otras posibles causas de sntomas relacionados con la ATM son, entre otras:
artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer.
Anomalas evolutivas como alteracin del cndilo, defectos congnitos,
acromegalia, trauma o infecciones.
Artritis o artrosis , Artritis reumatoide , artritis infecciosas.
Traumatismos o luxaciones.
Tumores seos: sarcomas, metastasis, osteomas, etc.
Hiperlaxitud articular general o localizada.
SNTOMAS

El STM cursa con dolor TM, otalgia (dolor en los odos), acfenos (percepcin de ruidos o zumbidos
en los odos), cefaleas
(dolores de cabeza), rigidez Temporo-Mandibular con dificultad para abrir la boca o masticar, dolor
tipo miofascial, a veces acompaado de maloclusin dentaria, de bruxismo, limitacin de la
apertura bucal, clics o crujidos TM.
DIAGNSTICO
Es bsicamente clnico. Se puede sentir dolor al palpar la articulacin. La radiografa puede ser de
ayuda diagnstica aunque en la actualidad el procedimiento principal es la Resonancia Magntica
con el cual se comprueba que la luxacin anterior del menisco se evidencia en cerca del 100% de los
casos de STM, y lo que se busca es reposicionarlo.
Un examen completo puede involucrar:
Una evaluacin dental que puede mostrar si la persona tiene mala
alineacin en la mordida
Una IRM del rea de la mandbula
Palpar la articulacin y los msculos de conexin para detectar
sensibilidad
Presionar en distintas reas de la cabeza en busca de reas sensibles o
con dolor
Deslizar los dientes de un lado a otro
Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandbula
Radiografas para mostrar anomalas
En algunos casos, los resultados del examen fsico pueden aparecer normales.
TRATAMIENTO
Dado que un elevado nmero de casos de STM tiene componentes de ansiedad y trastornos
psicofisiolgicos, el paso inicial es eliminar el estrs y relajar la articulacin , cosa que a veces
controla el bruxismo y los clics articulares. La dieta debe ser blanda para obviar al esfuerzo
articular y no debe mascar chicle ni tomar caf, t o alcohol como bebidas excitantes. El dormir debe
intentarse que sea siempre boca arriba.
Como el componente espasmdico es muy importante se pueden recomendar ansiolticos durante
un par de semanas, antiinflamatorios en los ataques ms agudos, ya sea de forma oral o tpica.
En ocasiones son necesarias las infiltraciones locales con anestsicos y corticoides.
Tambin parecen ser de utilidad la aplicacin de toallas con agua caliente urante media hora tres
veces por da.
La Fisioterapia ha demostrado eficacia en el tratamiento del STM.
El paciente puede hacer pequeos ejercicios destinados a fortalecer los msculos zonales y mejorar
la estabilidad de la articulacin, por ejemplo con un suave masaje del msculo masetero durante
unos 5 minutos dos o tres veces al da y posteriormente comprimir entre los dientes un lpiz grueso
(de 1 cm de dimetro) durante cinco minutos.
Otras terapias de cuidados caseros, como calor hmedo o compresas fras en la
cara, suplementos vitamnicos o biorregulacin, son tiles para algunas personas.
Hacer ejercicio varias veces a la semana puede ayudar a relajarse, fortalecer el
cuerpo, incrementar la flexibilidad y aumentar la capacidad para manejar el dolor.
Se recomienda leer lo ms que se pueda, ya que las opiniones varan ampliamente
en la forma de tratar los trastornos de la ATM. Se aconseja asimismo obtener varias
opiniones de mdicos. La buena noticia es que la mayora de las personas con el
tiempo encuentran algo que les ayude.
Si no se consigue mejora con el tratamiento conservador, la artroscopa o la ciruga
puede ser resolutiva.
PROTECTORES BUCALES
Los protectores bucales, tambin llamados frulas o aparatos, se han usado desde
los aos 1930 para tratar el rechinamiento y apretamiento de los dientes, al igual
que los trastornos de la ATM. A muchas personas les han servido, pero los
beneficios varan ampliamente. El protector puede perder su efectividad con el
tiempo o cuando la persona deja de usarlo. Otras personas pueden sentir un dolor
peor cuando los usan.
Existen diferentes tipos de frulas, algunas de las cuales encajan sobre los dientes
superiores, mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores. Dichas frulas
pueden estar diseadas para mantener la mandbula en una posicin ms relajada,
evitar el apretamiento de los dientes o brindar alguna otra funcin. Si un tipo de
frula no funciona, otro posiblemente s.
Por ejemplo, un nuevo tipo de frula se llama NTI-tss, la cual encaja justo sobre un
par de dientes superiores y frontales. La idea es mantener todos los dientes
posteriores completamente separados, bajo la teora de que la mayor parte del
apretamiento es realizado por estos dientes. Con la frula NTI, el nico contacto se
hace entre la diminuta frula y un diente frontal inferior.
TRATAMIENTO MS AGRESIVO
Se debe tener cuidado acerca de cualquier mtodo de tratamiento irreversible que
altere permanentemente la mordida. Sin embargo, si un protector bucal no
funciona, el odontlogo puede recomendar la ortodoncia para ayudar a realinear
los dientes.
La ciruga reconstructiva de la mandbula rara vez se requiere. De hecho, los
estudios han mostrado que los resultados a menudo son peores que antes de la
ciruga.
Los medicamentos relajantes musculares pueden ayudar. Los antinflamatorios no
esteroides (AINES) pueden ayudar a reducir la hinchazn (inflamacin) en la
mandbula proveniente de artritis u otras causas de inflamacin.
Grupos de apoyo
Para ms informacin, dos libros excelentes son Taking Control of TMJ, de Robert
Uppgaard, y The Trigger Point Therapy Workbook, de Clair Davies.
Pronstico
La mayora de los casos se pueden tratar de manera exitosa, aunque inicialmente
puede ser difcil diagnosticar el problema y encontrar la solucin efectiva. En
algunos casos, el dolor desaparece por s solo sin necesidad de tratamiento. El dolor
relacionado con la ATM puede reaparecer de nuevo en el futuro. Si la causa es el
bruxismo nocturno, el tratamiento puede ser particularmente delicado, debido a
que es un trastorno del sueo que es difcil de controlar.
Un tratamiento comn para el rechinamiento de los dientes son las frulas bucales.
Aunque algunas frulas pueden silenciar el rechinamiento de los dientes al brindar
una superficie plana y uniforme, pueden no ser tan efectivas para reducir el dolor y
detener el bruxismo. Las frulas pueden ser efectivas a corto plazo, pero podran
volverse menos efectivas con el tiempo. Adems, pueden provocar cambios en la
mordida.
Complicaciones
Dolor facial crnico
Dolores de cabeza crnicos
Situaciones que requieren asistencia mdica
La persona debe consultar con el mdico inmediatamente si est teniendo
problemas para comer o para abrir la boca. Se debe tener en cuenta que los
sntomas de ATM pueden ser causados por una amplia variedad de posibles
afecciones, desde artritis hasta hiperextensin cervical (latigazo cervical). Los
expertos especialmente capacitados en dolor facial pueden ayudar a diagnosticar y
tratar la ATM.
Los problemas de la articulacin temporomandibular no se encuadran claramente
en una disciplina mdica y existe una amplia variedad de enfoques de tratamiento.
Si la persona est interesada en un enfoque basado en masajes, debe buscar un
terapeuta en masajes o fisioterapeuta capacitado en terapia de los puntos
desencadenantes, terapia neuromuscular (TNM), masajes clnicos o alivio de dolor,
especialmente para el dolor de la ATM.
Los odontlogos que se especializan en evaluar y tratar los trastornos de la ATM
particularmente llevarn a cabo exmenes radiogrficos y pueden utilizar un
kinesigrafo o una EMG (electromiografa). Igualmente, le pueden brindar a la
persona un protector bucal. La ciruga se considera ahora como un ltimo recurso
por parte de la mayora de los expertos en ATM.
Prevencin
Muchas de las medidas de cuidados personales para tratar los problemas de la
ATM pueden prevenir tales problemas en primer lugar:
Evitar comer alimentos duros y goma de mascar.
Beber mucha agua todos los das y dormir bien.
Aprender tcnicas de relajacin para reducir el estrs general y la
tensin muscular.
Mantener una buena postura, especialmente si la persona trabaja
todo el da con una computadora. Se recomienda hacer pausas con
frecuencia para cambiar de posicin, descansar las manos y los brazos
y aliviar los msculos estresados.
Utilizar medidas de seguridad para reducir el riesgo de fracturas y
dislocaciones



LA LARINGE.
La laringe es un rgano cavitario que forma parte, junto con la faringe, la boca y los senos
paranasales, del rgano de la fonacin. Est formada por un armazn cartilaginoso que en
forma de esqueleto, contiene las cuerdas vocales. Los cartlagos de la laringe son: tiroides
(forma de libro abierto), el cricoides (forma de anillo de sello ms estrecho por delante y
ms ancho por detrs), la epiglotis (estructura en forma de vlvula que dispone de un borde
libre), los dos aritenoides (que tienen una estructura piranoidal y a los que se sujetan las
cuerdas vocales). Los aritenoides no toran o giran, sino que se deslizan hacia fuera y abajo
y a la inversa (adentro y arriba) segn el movimiento fonatorio.
Adems de estos cuatro cartlagos, existen dos pares de supernumerarios, son los
denominados Wrisberg y de Santorini.
La laringe tiene un estrechamiento central que delimita la parte supragltica, que est en
relacin con la faringe y la parte subgltica, en relacin con la trquea. La laringe es un
rgano respiratorio y fonador. En este estrechamiento central de la laringe, se encuentra la
glotis, formada por los repliegues de las cuerdas vocales, que confluyen por delante en el
ngulo diedro del cartlago tiroides, constituyendo la denominada comisura anterior, donde
se encuentra una formacin fibrosa que es el tendn de la comisura anterior.
Las cuerdas vocales estn formadas por una formacin cartilaginosa y por el msculo
vocal, que va desde la comisura anterior hasta la apfisis vocal del cartlago aritenoides.
El msculo vocal est tapizado por dentro por el ligamento vocal y un poco por fuera de
ste por una mucosa. De tal forma que entre el ligamento y sta hay un espacio laxo,
denominado espacio de Reinke.
Las cuerdas vocales tienen un predominio mioelstico en los dos tercios interiores y el
tercio que queda toca con los aritenoides y es tejido cartilaginoso.
Entre la regin gltica y el vestbulo larngeo existe un espacio de separacin que es el
ventrculo de Morgagni. De tal forma que el vestbulo larngeo est formado por delante
por la epiglotis (tapizada por la mucosa) y a ambos lados se contina con las bandas
ventriculares o falsas cuerdas.
La mucosa de la laringe posee un epitelio cilndrico ciliado de tipo respiratorio en el
vestbulo y regin infragltica.
Las cuerdas vocales poseen un epitelio pavimentoso estratificado. La laringe dispone de
glndulas (estructuras que forman secreciones) muy abundantes, excepto en las cuerdas
vocales. Las glndulas del ventrculo de Morgagni lubrifican las cuerdas vocales




MSCULOS.
Los msculos de la laringe pueden ser intrnsecos o extrnsecos.
A los intrnsecos se les llama as porque estn por dentro del armazn cartilaginoso,
excepto uno que est por fuera, que es el cricotiroideo. Los internos son:
1. Tiro-aritenoideo, se extiende desde el ngulo del tiroides hasta el aritenoides, y se
incluye en parte dentro de las cuerdas vocales. Se le llama tambin msculo vocal y para
nosotros tiene mucho inters porque cuando se contrae, endurece la cuerda.
2. Inter-aritenoideo, es un msculo impar que aproxima los aritenoides, cierra la glotis y
unos fascculos suyos contribuyen a formar el msculo.
3. Ariepigltico, interviene en el cerramiento del vestbulo larngeo.
4. Cricoaritenoideo posterior posticos, abre la glotis, ya que es el nico msculo abductor
que dilata la glotis y girando el aritenoides hacia fuera. Este msculo est inervado por el
nervio recurrente o larngeo inferior que es una rama del nervio vago o espiral, por par
craneal, que separa las cuerdas vocales.
Los extrnsecos o externos, entre stos:
1. Cricotiroideo, que desplaza hacia abajo y delante al tiroides con lo cual hacen girar la
articulacin cricotiroidea, lo que produce la tensin de las cuerdas vocales.
2. Otros msculos extrnsecos, que slo tienen una insercin larngea son los prelarngeos,
constructor inferior de la laringe, msculos estleos, que son elevadores de la laringe.
La laringe est suspendida del ioides (nico hueso flotante del organismo) y ste, a su vez,
de la base del crneo, por los msculos y ligamentos estileos y digstricos.

VASCULARIZACIN DE LA LARINGE
Se riega como todo rgano, a travs de las arterias superior e inferior de la laringe. En
cuanto a las venas, drenan a la yugular interna y territorio de la subclavia y los linfticos
son abundantes en la laringe, excepto en las cuerdas vocales donde no existen.
Los linfticos drenan a los ganglios laterales del cuello.

INERVACIN DE LA LARINGE
sta es a partir del dcimo par o nervios neumogstricos, que destina a la laringe unas
ramas:
1. Nervio larngeo superior, es un nervio fundamentalmente sensitivo, pero adems
inerva como motor el msculo cricotiroideo.
2. Nervio larngeo inferior o recurrente, es casi todo el motor. Tiene distinto recorrido
para dirigirse a la laringe (por eso se llama recurrente), porque desde el crneo
desciende por el cuello y se dirige hacia el trax con distinto trayecto en el lado
izquierdo y en el lado derecho, de tal forma que el trayecto para dirigirse
posteriormente a la laringe es ms largo en el lado izquierdo, donde contornea el
cayado antico. Mientras que el recurrente derecho tiene un trayecto ms corto y en
el trax para por debajo de la subclavia.
El msculo interaritenoideo recibe inervacin de los dos recurrentes, tanto del izquierdo
como del derecho, y adems del Asa de Galeno. Entre las ramas terminales del larngeo
superior e inferior hay un puente de unin o anastomosis que se denomina Asa de Galeno.
El centro motor bulbar de la laringe se encuentra en el ncleo ambiguo (parte del sistema
nervioso central), del que nacen elementos motores del noveno, dcimo y decimoprimer
par.
El ncleo ambiguo recibe fibras de la va piramidal. Los centros de la sensibilidad de la
laringe se sitan en el ncleo del fascculo solitario, que es un ncleo comn con el nervio
intermediario de Wrisberg (nervio que acompaa al facial) y del glosofarngeo (IX par).
Los elementos vegetativos de la laringe se sitan en el ncleo dorsal del vago (o
neumogstrico