UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE PEDIATRIA

CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO N 2

COMIT ORGANIZADOR: Prof. Rodina Gonzales, Gladys Cruz, Mara Elena Revilla V.
MODERADOR:Prof. Luis Huicho
ESTUDO RADIOLOGICO: Prof. MARIA BANCES
ESTUDIO ANATOMO-PATOLOGICO : Prof. BETTY VELIZ
CORRELATO CLINICO PATOLOGICO: Prof. LUIS HUICHO ORIUNDO.
FECHA: 25- 07--2014 HORA.- 08:00 12:00h (Hora exacta)
LUGAR: INSN- Direccin de Docencia Aula Santa Teresa - Primer piso
HISTORIA CLINICA N 1298120
Nombre: M. A. R. Sexo: femenino Fecha de Nacimiento: 04 de Abril 2002
Edad: 12 aos 3 meses Procedencia: Chorrillos Lima Fecha de ingreso Emergencia: 10 Julio 2013
Domicilio: Urbanizacin Los Laureles- Chorrillos

10 de Julio.- Nota de Ingreso en Emergencia.- Motivo de admisin: Neumona complicada
Tiempo de enfermedad.-3 semanas Inicio: insidioso Curso: progresivo
Paciente mujer de 11 a aos de edad sin antecedentes de importancia, la madre refiere que inicia el cuadro tres
semanas antes con fiebre de 38.8C asociado a astenia, acude a centro de salud e indican Cefalexina +
Ibuprofeno, no presentando mejora, se agrega tos productiva que se exacerba al decbito, acude a
Emergencia por persistir los sntomas.
Funciones Biolgicas: apetito: disminuido, sed: aumentada, orinas: conservadas, sueo: aumentado.
Medicamentos recibidos: Paracetamol: 15 mg/ Kg/dosis, Cefalexina: 7.5 ml c/8 horas x 7 das ( 30 mg/Kg
/dosis)
Fisiolgicos: producto de segunda gestacin, con CPN, no complicaciones
Nacida de parto eutcico, llanto al nacer. Peso: 3,500 gr Vacunas completas, control ceflico a los 3
meses,control torcico a los 7 meses, marcha:1 ao 3 meses. Niega hospitalizaciones, niega transfusiones,
niega alergias.
Familiares: padre de 40 aos aparentemente sano. Madre de 40 aos aparentemente sana, hermano varn de
18 aos aparentemente sano.
Examen fsico: FC: 136, FR: 36 T: 37.7C, Peso: 335 Kg, Sat: 96%
Paciente despierta activa relacionada con el entorno, ventila espontneamente, palidez +++, llenado capilar 2
seg, no edemas, no cianosis, piel seca a predominio de tronco, mucosa oral hidratada, faringe no congestiva,
Cuello cilndrico, adenopatas cervicales mviles, no dolorosas, de 1 cm de dimetro. Traxsimtrico, no
tirajes, MV disminuido en base de ambos hemitorax, algunos roncantes difusos, crepitantes en tercio medio
de hemitorax izquierdo, ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, pulso perifricos presentes, abdomen blando
depresible, leve dolor a la palpacin, hgado a 7 cm DRCD, bazo no palpable, movilizacin articular en
rangos normales, presenta ganglios axilares e inguinales mltiples de 0.5 cm, neurolgico: despierta, activa
relacionada 0.5 cm
Tratamiento recibido en emergencia: N.P.O., Dextrosa al 5% 1000 cc + NaCl 20% 20cc+ KCl 14.9%
10cc, a XXX gotas por minuto, Ceftriaxona 1.5 gr cada 12 h EV, Oxacilina 1.8 gr cada 6 h EV,
Metamizol720 mg (recibi a las 6 pm con T: de 38.8C, pasa a hospitalizacin.

Historia clnica en hospitalizacin.-
12 de Julio.- Tiempo de enfermedad: 1 mes, refiere la madre que inicia el cuadro con tos productiva y ,
fiebre, dolor en trax cara lateral, astenia, anorexia, va al centro de salud le toman una RX de trax, y le
prescriben cefalexina va oral, continua con tos, dolor en cara lateral del trax y fiebre elevada, por persistir
la tos que se exacerba al decbito y persistencia de la fiebre es trada a emergencia.
Antecedentes fisiolgicos: producto de segunda gestacin, con CPN, niega intercurrencias infecciosas,
nacida de parto eutcico institucional, alta conjunta. Recibi lactancia materna por 5 meses, ablactancia a
partir del 5to mes.
Antecedentes patolgicos: Niega enfermedades anteriores., niega hospitalizaciones, niega alergias
alimentarias ni medicamentosas. Abuela con Diabetes Mellitus
Vivienda de material noble, con 2 habitaciones nmero de personas por habitacin=. 2. Vivienda de material
noble, cuenta con luz, agua, desage, posee servicios higinicos
Examen clnico en el servicio.- Peso: 35 kg, Talla: 145 cm, FC: 106, FR: 22 , PA: 100/60, T: 37.4C
Paciente con edema palpebral, no adenopatas, moviliza extremidades, boca y mucosas hmedas, trax
simtrico no tiraje, MV disminuido en bases, roncantes y crepitantes difusos, ruidos cardiacos de buena
intensidad no soplos.Abdomen blando, depresible, RHA presentes, leve dolor a la palpacin en hipocondrio
derecho, se palpa hgado a 7 cm DRCD. Lcida, orientada en TEP, Glasgow 15.
Evolucin.-
12-07.- FC: 125, FR: 24, T: 36.8C, SO2: 95%, Fi O2: 0.21
Paciente despierta, tranquila, taquipneica en AREG, AREH, AREN, llenado capilar menor de 2. Se
evidencia edema palpebral bilateral a predominio de prpados superiores, no eritema, no dolor, no flogosis.
MV disminuido en ambas bases, se observa aleteo nasal,, se evidencia taquipnea, no ortopnea. Ruidos
cardiacos rtmicos, de intensidad moderada, no soplos. Leve dolor a la palpacin en hipocondrio derecho, se
palpa hgado a 7 cm DRCD. SNC LOTEP, Glasgow 15.
Resultado llega a la 1:00 pm serologa VIH solicitada por emergencia por mtodo CMIA reactivo 1.30
(punto de corte 1).
Se realiza Ecocardiografa.
13- 07.- ( 8 :00 am) FC:125, FR: 24, T:38.7C, Sat: 95%
Paciente despierta, taquipneica, refiere sensacin de nuseas y malestar general, febril, hidratada, despierta,
llenado capilar menor de 2, edema palpebral. MV disminuido en ambas bases, se observa aleteo nasal,
taquipneica, Ruidos cardiacos de buena intensidad, no soplos, abdomen blando, depresible, no doloroso
13-07.- ( 12:00 m ) ) FC:125, FR: 24, T:38.8C, sat: 95%
Paciente continua con sensacin nauseosa, febrl. Ruidos cardiacos de buena intensidad, MV disminuido en
bases. Se insiste para la ecocardiografa pero no acuden
13-07.- (5:00 p.m.) T:38.7C, FR: 28, FC: 125, Sat:95% Taquipnea , aleteo nasal, polipnea MV disminuido en
ambas bases,
Informe operatorio da 13 de Julio.- taponamiento cardiaco, derrame pleural bilateral drenaje pericrdico:
400 cc, + 400 cc drenaje pleural bilateral, queda con drenaje pericrdico por ventana pericrdica y dos tubos
de toracocentesis sellado al vaco.
14-07- ( 7:30 pm) FC: 115, FR:30, T: 36.8C, Sat: 80% PA: 120/70 mm Hg, Sat :95%,
Ingresos= 2140 (vo=0, EV 1420, TX 720,) Egresos= 3280 (orina= 580, Heces=0 dren Pericrdico= 570,
pleural= 1550, PI= 480 SNG 100 cc.
Paciente despierta, tranquila, ventila espontneamente, no signos de dificultad respiratoria, ,AREN, portadora
de tubo de drenaje pleural bilateral, y tubo de drenaje pericrdico, ventilando espontneamente, edema
palpebral ha disminuido, no se evidencia edemas en extremidades, MV disminuido en bases, no se observa
tiraje, no aleteo nasal, Actualmente tolera decbito, no refiere dolor a la inspiracin, RC de buena intensidad,
no soplos, abdomen blando depresible,, RHA disminuidos, no doloroso a la palpacin, neurolgico normal.
18-7.- FC:120, FR: 40, T:38.9C, Sat O2: 93%, PA : 115/80 mm Hg.
Paciente presenta episodios de vmitos, febril, ventila espontneamente, refiere disconfort.
MV pasa menor en ACP, RC normales, taquicardicos. Abdomen blando depresible, Neurolgico: normal.
22-7- Informe de ecocardiografa: Post Pericardiectomia:
Situs solitus, levocardia, conexiones venosas sistmicas y pulmonares normales, conexiones aurculo
ventriculares y ventrculo arteriales concordantes, septos ntegros, cmaras cardiacas de dimetro normal,
contractilidad miocrdica adecuada, presencia de derrame pericrdico organizado. Pericardio engrosado de
grado moderado. Vlvulas mitral y tricspide normales. Tronco pulmonar y ramas normales. Confluentes.
Vlvula aortica normal, raz y cayado artico normales. Coronarias normales. No PCA. No coartacin de
aorta. No hipertensin pulmonar. Presencia de tubo de drenaje en el pericardio
Doppler. No mostr anormalidad
Conclusin:
Derrame pericrdico organizado de grado leve. Pericardio engrosado de grado moderado
Cmaras cardiacas de dimetro normal. Funcin del ventrculo izquierdo conservado



TRATAMIENTO RECIBIDO.-
12-07.- dia 1 de hospitalizacin . NPO- Dex 5 1000 + ClNA 20% 20CC+ ClK 20% 10cc } XV gotas por
min Ceftriaxona 1420 mg EV cada 112 h, Oxacilina 1500 EV cada 6 horas. CFV
13- 7.- Dieta blanda con 35 gr de protena volumen, Avena + azcar 5% VT 500 cc
Furosemida 40 mg EV cada 12 horas
Ceftriaxona 1420 mg EV cada 112 h, Oxacilina 1500 EV cada 6 horas
Espironolactona 25 mg via oral cada 12 h
Resto igual
15-07- Dieta liquida amplia segn tolerancia
Dextrosa 5% 1000 + ClNa 20% 20cc + ClK 20% 5 cc } X gotas por min
Ceftriaxona 1420 mg EV cada 112 h, Oxacilina 1500 EV cada 6 horas
Ketorolaco 30 mg EV condicional, Omeprazol 20 mg va oral
Oxigeno humedo
16-07-2013.- N.P.O. Dextrosa 5% AD 1000 cc+ ClNa 20cc+ ClK suspender
Ceftriaxona 1420 mg EV c/12 h , Oxacilina 1500 EV cada 6 horas
Metamizol 710 mg prn
Ketorolaco 30 mg EV condicional
CFV- - BHE.- Oxigeno humedo
17-07-2013
Dext 5% AD + ClNa20% 20cc+ ClK20% 10 cc+ HCO3 8.4% 40cc } VT 500 ml//24 hVII g
Ceftriaxona 1420 EV cada 12 h, Oxacilina 1500 EV cada 8 horas
Omeprazol 20 mg va oral
Ketorolaco 30 mg EV condicional
Gluconato de calcio10%10 cc EV c/ 8 horas suspender si FC < 60
Bicarbonato de sdio 8.4% 20 cc VO cada 8 horas
Albumina humana 20% 100 cc EV cada 12 horas
Furosemida 40 mg EV post albumina
CFV. BHE
18-7- Dieta blanda + LAV . Dext 5% AD 1000cc + ClNa 20% 14 ml+ HCO3 8.4% 20ml } a XV gotas
Ceftriaxona 1420 mg EV cada 12 horas, Oxacilina 1500mg EV cada 12 h
Omeprazol 20 mg via oral
Ketorolaco 30 mg EV condicional.
Gluconato de calcio10% 10 cc EV cada 8 horas, suspender si FR< 60
CFV- BHE
23 -7.- Dia 12 de hospitalizacin
Pediasure 18% + MZ 5% VT 500 / 2 tomas
Ceftriaxona1400 mg cada 12 h EV, Oxacilina 1500 mg EV cada 6 horas
Gluconato de clcio 10% 10 cc EV cada 8 horas
Espironolactona 25 mg vo cada 12 horas.
Nistatina tpica m/T/N
BH estricto
Metilprednisolona 1 gr+ ClNa 150 cc
Control de PA cada 4 horas
24- 07.- Pediasure 18% +MZ 5% VT 500 cc /24h , Dieta blanda VT 400 cc
Ceftriaxona 1.420 mg EV cada 12 horas , Oxacilina 1500 mg EV cada 6 horas
Omeprazol 20 mg VO cada 24 horas
Gluconato de calcio 10% 10 cc EV lento suspender si FC < 60 por min.
Espironolactona 25 mg VO cada 12 horas
Metilprednisolona 1 gr+ ClNa 150 cc
25-07.- Continuar iguales indicaciones y adicionar: Nebulizacion con salbutamol 17 gotas+ 4 cc de suero
fosiologico c/3 horas, aumentae EV a XVIII gotas, Furosemida 35 mg EV stat.

Examenes Auxiliares.-
12-07.- leuccitos. 6,100 , segmentados: 655, abastonados:0, Glucosa.104, Urea: 82, Creatinina: 0.9,
Protenas totales: 6.7, albumina. 2.8,
HIV antgeno/anticuerpo: reactivo (1.30) Mtodo CMIA
Observaciones: resultado cercano al punto de corte, se sugiere control y pruebas confirmatorias (VR No
reactivo: < 1.00, Reactivo >1.00)
Tiempo de tromboplastina 46.8 (control 37.7) R.I.N. 1.24
Tiempo de protrombina 18.4 (control 15.6)
Fibrinogeno : 271 ng/dl
18-7.- pH: 7.3, pCO2: 18, pO2: 114, HCO3 10.0. SatO2 : 98, Exceso de Base:14
C4: 2.6 mg/dl
20-7.- Glucosa:110, Urea: 64, Creatinina.0.89, Sdio:129, Potasio:4.3
21- 07- Glucosa: 120, Urea:54, Creatinina: 0.81
Tiempo de coagulacin. 700 min/seg
Tiempo de sangra 4 00 min/seg
Tiempo de protrombina 15.7 (control 13.1) RIN 1.20
Potasio 3.3mMol/L , Cloro 11.6 mMol/L
Gases (sangre venosa): pH 7.43, PCO2 26.3, PO2 42, HCO3 17, Sat O2 80.2, B.E. -7.2
Calcio inico 1.15 mM/L (1.17-1.29)
Bilirrubina directa: 0.16 BI: 009 Hepatitis b AgS . no reactivo
Hb: 21, Plaquetas. 465,000, Leuccitos. 6,400,segmentados.85%, linfcitos:14%, CAlcio:6.7
22- 07- Electrolitos en sangre: Sodio 132 mMol/L, Potasio 3.30 mMol/L, Cloro 11mMol/L
Perfil heptico: Fosfatasa alcalina: 774.0 U/L (VR nios: 0.0- 645, adultos: 65- 300)
Gamma glutamil transpeptidasa: 133 U/L (VR 1- 15 aos: 3.0- 22 Adultos: 7-50)
Deshidrogenasa lctica (DHL) 704 U/L (VR 230- 460)
24-07- Examen de Orina: pH 5.0, aspecto: amarillo densidad: 1038 Pigmentos biliares negativo,
Urobilinogeno negativo, Hemoglobina positivo +++, Nitritos: negativo, estearasa leucocitaria positivo
Sedimento: Leucocitos: 50 60 port campo deg/aglut , Clulas epiteliales 0-1, Cilindros 15- 20 dismrficos
Cilindros granulosos 0-1, Cilindros leucocitarios <. 1-3
Electrolitos en sangre: Sodio: 132.7 mMol/L, Potasio: 5.31 mMol/L, Cloro: 113 mMol/L
Gasometria arterial: pH: 7.52, pCO2: 17.3, pO2: 87.4, HCO3 13.800, SatO2 : 97.6 , Exceso de Base -9-1
TGO: 98 , TGP: 84, GGT: 39 PCR: 2.52
Examen de orina: Protena :positivo ++, hb positivo : ++++ leucocitos: 120 a 140 por campo, Hematies: 60-
70 por campo
ANCA anticitoplasma del neutrfilo Negativo
ANA anticuerpo antinucleares 1/320 Patrn homogneo
ANA ds (NATIVO Anticuerpos 857.1 (VR 0-100)


















Para el INFORME escrito y su participacin oral, tener en cuenta lo siguiente:
1. Diagnostico nutricional, balance hdrico, flujo de diuresis, comente.
2. Qu posibilidades diagnosticas plantea como diagnosticos diferenciales y cul es su
diagnstico definitivo? Sustente
3. Qu opinin le merece el tratamiento recibido. Sustente
4. Que opina de los exmenes auxiliares solicitados ? Qu otros exmenes solicitara? Porqu y
qu resultados esperara ?
5. Que otra informacin requerira para evaluar mejor este caso?
6. Referencias bibliogrficas actuales a propsito del caso, para enriquecer el conversatorio
(Mnimo 4)
Observacin: El informe debe contener TODO lo solicitado.


* En la primera pgina del informe, poner su identificacin como sigue:
o Apellidos y nombres
o Grupo Sub grupo N. de orden


Muy I mportante! Ser puntual
I ngresar y entregar el I nforme antes de que empiece el Conversatorio.