NORMAS PARA EL EXAMEN DEL PACIENTE DESDE EL PUNTO

DE VISTA CARDIOVASCULAR
Los siguientes datos constituyen una serie de sugerencias que se
aplican para el estudio del paciente con problema cardiovascular. Es
importante hacer mencin que esta es una forma de estudiar al paciente con
problemas cardiovasculares y que de ninguna manera constituye todo lo que
hay que hacer para llegar al diagnstico cardiovascular, pero de la opinin de
que hay muchas preguntas y muchos los datos que se pueden obtener de un
paciente con problema cardiovascular, debemos de llegar a una situacin en la
cual podamos hacer un nmero limitado de pregunta y practicar un nmero
limitado de manio!ra en el examen fsico para obtener un diagnstico en el
paciente con problema cardiovascular.
"ISTORIA CL#NICA
La historia clnica desde el punto de vista cardiovascular debe de
empearse con los antecedentes personales, que son pertinentes para estudiar
el problema cardiovascular, reconociendo que cualquier estado patolgico que
aque!e el paciente es importante, en este apartado del estudio del paciente con
problema cardiovascular solamente vamos a considerar los siguientes
antecedentes patolgicos" hipertensin arterial, diabetes mellitus,
antecedentes de enfermedades pulmonares, obesidad, antecedentes de fiebre
reum#tica, antecedentes de enfermedad isqu$mica central por e!emplo" angina
infarto, antecedentes de claudicacin, enfermedad cerebral vascular.
%e los llamados antecedentes no patolgicos que podran ser descritos
como h#bitos y costumbres, los siguientes son datos que siempre se deber#n
de preguntar" &abaquismo, cu#nto fuma el paciente', esto debe ser expresado
en cigarrillos por das y por cu#ntos a(os lo ha estado haciendo', consumo de
alcohol, tambi$n deber# especificarse que bebida y en que cantidad y por
cu#nto tiempo, ingesta de caf$, igualmente cu#ntas taas y por cu#nto tiempo
lo ha estado haciendo, consumo excesivo de sal, una manera de preguntarlo
es que si el paciente aparte de la sal que contiene la comida usa el salero para
condimentar sus alimentos. &ipo de vida del paciente, establecer si pr#ctica
alg)n deporte o bien preguntar si se somete a alg)n tipo de e!ercicio con
regularidad.
Los siguientes son datos que siempre se deber#n de preguntar al
paciente, dolor tor#cico, disnea, palpitaciones, sncope, cianosis, claudicacin y
edema de miembros inferiores. Es el estudio ordenado y semiolgico de cada
uno de los sntomas y signos arriba mencionados lo que en un momento dado
orientan al diagnstico.
En cuanto a dolor las siguientes son las caractersticas que se deben de
estudiar, desde cu#ndo presenta usted dolor, en que regin, con que frecuencia
se presenta este dolor, cu#ntas veces a la semana, al da al mes, en que
condiciones se presenta el dolor, en reposo, en e!ercicio, durante estados
emocionales de ansiedad, angustia, miedo, cora!e, cu#nto dura el dolor, hacia
donde se irradia este dolor, que factores lo precipitan, aumenta con el e!ercicio,
disminuye con reposo, ha tenido usted oportunidad de usar isorbid o
nitroglicerina sublingual, en cu#nto tiempo cede el dolor a la ingesta de *sorbid
o nitroglicerina, alguna ve ha sido despertado por este dolor', qu$ sntomas
se asocian con el dolor', en el momento de estar usted teniendo dolor siente
dificultad para respirar, siente n#useas, vomita cuando tiene el dolor'
La importancia de la semiologa de dolor en la patologa cardiovascular
es muy grande. +a que diversas patologas se expresan por dolor que en un
momento dado, solamente el estudio semiolgico puede indicarnos las
posibilidades diagnsticas. -omo referencia podemos establecer que las
siguientes patologas se expresan por dolor tor#cico, angina, infarto,
pericarditis, embolismo pulmonar, aneurisma disecante de la aorta, hernia hiatal
y tericamente ./ a .0 patologas m#s pueden manifestarse por dolor tor#cico
seme!ante al de angina y lo m#s importante es que no hay un examen de
laboratorio que nos indique cu#l es el rgano que est# enfermo, solamente el
estudio semiolgico es el que nos puede orientar hacia el diagnstico correcto.
%e la disnea estas son las preguntas claves" 1a sentido usted dificultad
para respirar, en que condiciones, sentado, parado o caminando, podemos
establecer que la disnea se puede dividir en disnea de esfuero, ortopnea y
disnea paroxstica nocturna, las tres variedades de disnea usualmente implican
padecimiento o falla del ventrculo iquierdo, en ausencia de enfermedad
pulmonar, obesidad de problemas emocionales. 2ara estudiar la disnea de
esfuero se deber# de establecer a las cu#ntas cuadras el paciente empiea a
experimentar dificultad para respirar, no deber#n usarse t$rminos como disnea
de peque(os, medianos grandes esfueros, ya que esto es totalmente
irrelevante, La disnea de esfuero deber# referirse como disnea que se
presenta al caminar 3 u 4 cuadras, es importante establecer desde cu#ndo el
paciente presenta disnea de esfuero y a las cu#ntas cuadras empe a
presentarlo y establecer actualmente qu$ tanto e!ercicio necesita hacer para
manifestarse disneico.
En cuanto a ortopnea que significa disnea de reposo, una manera de
interrogarla es preguntar cu#ntas almohadas usa el paciente para dormir,
alguna gente usa m#s de una almohada por comodidad y entonces si el
paciente dice que dos o tres almohadas para dormir, la siguiente pregunta es
que pasa si duerme sin almohadas', 5i el paciente usa las almohadas debido
a falla del ventrculo iquierdo, manifestar# de que se despierta por falta de
respiracin.
En cuanto a disnea paroxstica nocturna, que es la expresin de
insuficiencia cardiaca iquierda s)bita, $sta se manifiesta como su nombre lo
indica, durante la noche y usualmente de dos a cuatro horas despu$s de que el
paciente se fue a dormir, la explicacin de la disnea paroxstica nocturna es
que se manifiesta en pacientes que tienen una reserva cardiovascular limtrofe,
esto es que est#n al margen de la insuficiencia cardiaca, tienen de . a 6 litros
de volumen circulante de m#s, este volumen circulante se encuentra
secuestrado por defecto de la gravedad atmosf$rica en los miembros
inferiores, de tal manera que cuando el paciente se va a acostar, elimina ese
defecto de la gravedad atmosf$rica y s)bitamente ese exceso de lquido se
libera de los miembros inferiores e inunda los pulmones.
&repopnea es el t$rmino que identifica la incomodidad de dormir sobre el
costado iquierdo, se puede asociar a cardiomegalia.
En cuanto a las palpitaciones deber# de preguntar" 7ha sentido usted alguna
ve como brincos en su coran', como que algo late fuera de ritmo', desde
cuando', cu#nto dura esa sensacin', que molestias le producen', 8podra
producir mareos dolor tipo anginoso9 que condiciones ha notado usted que
precipita esta situacin" emociones', consumo excesivo de alcohol, de caf$
de tabaco. :sualmente la presencia de palpitaciones indica alteraciones en el
sistema de conduccin y las causas m#s frecuentes pueden ser extrasstoles
ventriculares o extrasstoles auriculares, episodios de fibrilacin auricular
paroxstica, episodio de taquicardia supraventricular, aqu es importante
establecer que el estudio electrocardiogr#fico es el que da el diagnstico
acerca del tipo de arritmia que est# causando $ste sntoma.
5ncope en cardiologa usualmente expresa las siguientes condiciones"
estenosis artica, arritmias graves principalmente grados avanados de
bloqueo auriculoventricular, bradicardias extremas y finalmente alteraciones en
los vasos extracraneales. 5ncope se define como la p$rdida s)bita del
conocimiento de tal manera que el paciente al caer puede lesionarse, ya que
cae sin que pueda tomar alguna medida de proteccin, lo cual es
completamente diferente al caso del paciente que experimenta mareos, en el
cual el paciente siempre trata de protegerse y no caer y lesionarse. ; este
sntoma se le deber# de hacer semiologa, desde cuando presenta esta p$rdida
de conocimiento, cu#ntas veces lo ha presentado, que factores lo precipitan,
cu#nto dura la p$rdida de conocimiento, al despertar usted lo hace en completo
uso de sus facultades mentales, reconoce a la gente que esta alrededor, siente
sus cuatro extremidades, se incorpora usted mismo o necesita ayuda'.
:sualmente el sncope ocasionado por estenosis artica se produce durante o
inmediatamente despu$s del e!ercicio, el sncope producido por problemas de
conduccin se puede presentar ya sea en e!ercicio o en reposo y el sncope
producido por enfermedad extracraneal se puede presentar con cambios
exagerados en la posicin del cuello, ya sea de flexin o de extensin.
-laudicacin, en cuanto a este sntoma se habr# de preguntar si
presenta dolor en sus extremidades inferiores, usualmente al nivel de las
pantorrillas, este dolor generalmente se presenta durante el e!ercicio de tal
manera que se deber# de preguntar a las cu#ntas cuadras de caminar usted
empiea a manifestar el dolor, en cu#nto tiempo desaparece el dolor, preguntar
si es en las dos extremidades en una sola, si es en las pantorrillas o bien en
que otra regin de los miembros inferiores se presenta el dolor, es
extraordinariamente raro que la insuficiencia vascular perif$rica se manifieste
en reposo y esto solamente ocurre en los grados muy avanados. :na tercera
parte de los pacientes que manifiestan claudicacin tiene enfermedad coronaria
severa a)n en ausencia de dolor precordial.
Edema de miembros inferiores, desde el punto de vista cardiovascular
se interpreta como signo de insuficiencia cardiaca, las causas no
cardiovasculares que m#s frecuentemente producen edema son insuficiencia
renal, hepatopatas, estados de hipoproteinemia 8p$rdida de protenas por la
orina, tracto gastrointestinal, estados de mal nutricin9, se debe de preguntar
desde cuando ha notado la presencia de edema, hasta donde llega el edema,
si es bilateral, si es m#s acentuado durante la tarde.
<inalmente cianosis es un signo que usualmente uno puede detectar al
estar entrevistando al paciente, cianosis en cardiologa significa la presencia de
un corto circuito de derecha a iquierda, esto es que hay sangre venosa que
est# pasando a contaminar la sangre arterial, por e!emplo" &etraloga de <allot,
comunicacin interventricular con reversin del flu!o. La cianosis usualmente
se observa m#s en ni(os y tiene la connotacin de que est# revelando la
presencia de un corto circuito de derecha a iquierda. -ianosis tambi$n se
puede presentar en los adultos con una expresin de ba!o gasto cardiaco y en
una vasoconstriccin perif$rica acentuada como la que se ve en pacientes con
shoc= cardiog$nico. La otra causa importante de cianosis son las
enfermedades pulmonares.
&oda la informacin que hasta ahora se ha dado, deber# de aplicarse al
paciente que estamos estudiando, Independientemente de cual sea el motivo
de consulta o de ingreso a este hospital. ; manera de e!emplo vamos a
exponer el siguiente caso" :na ve establecidos los antecedentes personales
patolgicos, los h#bitos y costumbres y si sabemos que el motivo de ingreso es
dolor precordial y sncope, ahora procederemos a hacer el estudio semiolgico
de ambos, con todas las caractersticas que se mencionaron anteriormente.
:na ve hecho esto, deberemos preguntar en este mismo momento y en
ese mismo apartado la presencia o ausencia de los datos que faltan, esto es
preguntar por disnea y hacer la semiologa de este sntoma, preguntar por
palpitaciones, claudicacin, edema, disnea, cianosis.
El iguiente e un e$emplo de %itoria &l'ni&a de a&uerdo a la in(orma&i)n
*ue e dio arri!a+
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nom!re, ---------------------------------------- Edad,-------
Se.o,-----
ANTECEDENTES PERSONALES PATOL/0ICOS, 5e le diagnstico
hipertensin arterial sist$mica desde hace 0 a(os, diabetes mellitus es
negativa, no hay antecedentes de enfermedad pulmonar, no hay antecedentes
de fiebre reum#tica. >o ha habido antecedentes de dolor tipo anginoso o
infarto ni de claudicacin.
"12ITOS 3 COSTUM2RES, Empe a fumar desde la edad de .4 a(os, en
promedio media ca!etilla al da hasta la fecha, consume ? a 6 cerveas por da
desde hace aproximadamente ?/ a(os, consume ? a 6 taas de caf$ por da
desde hace .0 a(os, refiere no consumir excesivamente sal. >o practica
ning)n deporte, no acostumbra hacer e!ercicios en forma metdica.
MOTIVO DE IN0RESO, %olor precordial y sncope.
PRINCIPIO 3 EVOLUCI/N DEL PADECIMIENTO, 5e trata de un paciente
del sexo masculino, de 00 a(os de edad, ingresa el da de hoy al experimentar
en forma s)bita y durante la noche dolor en la regin precordial que se
acompa( de la p$rdida del conocimiento. El paciente refiere que hoy en la
noche aproximadamente como a las 6 de la ma(ana despert debido a la
presencia de un dolor en la regin precordial, este dolor era de intensidad
severa, se irradiaba hacia el miembro superior iquierdo y hacia el lado
iquierdo del cuello, el dolor dur aproximadamente una hora, fue acompa(ado
de n#useas y el paciente refiere haber vomitado en 6 ocasiones un material de
color amarillo claro, durante el episodio doloroso el paciente refiere haber
experimentado extrema dificultad para respirar, as como sudoracin profusa, el
dolor no se acentuaba con la respiracin pero le impidi la deambulacin, ya
que aumentaba de intensidad el dolor cuando intent caminar, acudi a la
-ru @o!a en la cual se le aplic la inyeccin de un medicamento no
especificado sin que la intensidad del dolor haya disminuido, es trasladado a
este hospital, donde se aplicaron sulfato de morfina ./ mg. por va intravenosa
y el paciente refiere que aproximadamente unos ./ minutos despu$s de la
inyeccin el dolor disminuy de intensidad considerablemente.
%urante el trayecto de la -ru @o!a a este hospital, los ambulantes dan la
informacin de que el paciente perdi s)bitamente la conciencia,
experimentando un perodo de convulsiones caracteriada por movimientos
tnico clnicos de las cuatro extremidades, $ste episodio dur
aproximadamente A0 segundos el paciente recuper la conciencia y a su arribo
a este hospital no se encontr d$ficit neurolgico aparente.
El paciente afirma que este ha sido el primer episodio doloroso que ha
experimentado, niega haber padecido disnea de esfuero, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, igualmente niega haber padecido palpitaciones,
claudicacin, edema de miembros inferiores, cianosis y no recuerda haber
presentado el episodio de sncope anteriormente descrito.
EXAMEN 4#SICO DEL PACIENTE CARDIOVASCULAR
Las caractersticas de un examen fsico adecuado para establecer el
diagnstico en un paciente cardiovascular son las siguientes" %ebe ser lo m#s
completo posible, debe ser hecho siempre en la misma forma y se debe de
seguir siempre el mismo orden. El examen fsico que a continuacin se va a
detallar es una de las formas de obtener informacin, tiene el propsito de er
eminentemente pr5&ti&o y trata de de!ar a un lado las consideraciones
tericas que podran complicar el an#lisis de los datos de la exploracin fsica.
El examen fsico cardiovascular empiea con el examen del cuello, el cual es
considerado como una extensin del aparato cardiovascular, debido a que en
esta regin se encuentran las arterias que conducen la sangre que va a nutrir al
cerebro y las venas que regresan la sangre hacia el coran. En cada uno de
los diversos apartados que se van a mencionar siempre se seguir# el siguiente
orden" *nspeccin, palpacin, percusin cuando haya lugar, y a auscultacin.
Esa orden es invariable.
En el cuello a la *nspeccin, el primer dato que vamos a observar es la
presencia del latido carotideo, normalmente el latido carotideo es d$bilmente
perceptible, hay ocasiones en las cuales el pulso carotideo tiene caractersticas
hiperdin#micas, esto es que al observar la regin carotdea se observa un
pulso saltn, de las causas m#s comunes que producen circulacin
hiperdin#mica se encuentran" La insuficiencia artica, anemia, embarao,
hipertiroidismo, fiebre y e!ercicio. ;l momento de hacer la inspeccin como
decamos se tratar# de establecer si es no visible el pulso carotideo en forma
bilateral. ; la palpacin se determinar#n las siguientes caractersticas del pulso
carotideo, frecuencia, es regular irregular, intensidad, 8para valorar la
intensidad del pulso carotideo el alumno tocar# sus propias cartidas tomando
$stas como normales, si el pulso carotideo del paciente es menos intenso que
el del alumno, entonces ser# el caso de un pulso carotideo disminuido de
intensidad y si el pulso carotideo es m#s intenso que el del alumno ser# un
caso en el cual el pulso carotideo es m#s intenso que el del alumno ser# un
caso en el cual el pulso carotideo est# aumentado de intensidad9. La
valoracin de la intensidad del pulso carotideo es de gran importancia debido a
que indirectamente refle!a la calidad del gasto cardiaco de este paciente, es
decir, que en aquellos casos en los cuales el gasto cardiaco est# disminuido,
por e!emplo" *nsuficiencia cardiaca los pulsos carotideos estar#n disminuidos
de intensidad, un e!emplo de disminucin de pulso carotideo en forma unilateral
generalmente es el de aquel paciente que tiene una obstruccin de la cartida,
usualmente debido a un proceso de arteriosclerosis. Es importante establecer
si la amplitud del pulso carotideo es igual en ambas cartidas.
;qu no cabe la maniobra de percusin y se pasa a la auscultacin, la cual se
har# con la campana del estetoscopio aplicada suavemente sobre el #rea en la
cual se palpa el pulso carotideo, de esta maniobra solamente se anotar# si se
encuentra no la presencia de soplos, los cuales usualmente son solamente
sistlicos, en raras ocasiones ser#n sistlicos y diastlicos. En el momento de
la auscultacin del cuello es importante tambi$n auscultar sobre el hueco
supraesternal, as mismo auscultar por deba!o de las dos subclavias. %e esta
manera terminamos con el examen fsico del sistema arterial en el cuello.
En cuanto al sistema venoso los siguientes son los datos que se deber#n de
obtener. ; la inspeccin se anotar# si hay no ingurgitacin de las venas
yugulares externas, es impre&indi!le que el paciente se encuentre en
dec)bito dorsal con la &a!e&era de la &ama ele6ada a 78 grado9 en esa
posicin se anotar# si hay o no ingurgitacin yugular.
>ormalmente en la posicin antes descrita no se debe de observar
ingurgitacin yugular externa, en caso de que haya ingurgitacin yugular esto
indicar# que hay un aumento en la presin intrator#cica y por extensin se
traducir# como un elemento de !uicio a favor del diagnstico de la insuficiencia
cardiaca derecha, sin olvidar que hay diversas patologas que pueden
aumentar la presin intrator#cica y producir ingurgitacin yugular sin que se
deba a insuficiencia cardiaca derecha. :n medio para valorar el grado de
presin intrator#cica es el de admitir que cuando no se observe ingurgitacin
yugular por encima de las clavculas la presin intrator#cica puede ser de / a
./ cms. de agua. 2or cada centmetro de ingurgitacin yugular por encima de
las clavculas se a(adir# un centmetro al n)mero de ./, de tal manera de que
si la ingurgitacin alcana A centmetros por encima de las clavculas, la
presin intrator#cica ser# de .A cms. de agua y entonces estar# aumentada
siendo lo normal de A a ./ cms. de presin intrator#cica. Es importante
tambi$n establecer si hay no pulso venoso, normalmente a la inspeccin
clnica solamente, se pueden ver dos ondas que son la onda a y la onda v.
La onda a se manifiesta como una pulsacin de la vena que coincide con el
latido de la cartida, representa la contraccin auricular derecha y es
manifestacin de hipertensin en el circuito cardiaco derecho. Embolismo
pulmonar, E2B-, estenosis pulmonar, bloqueo ;C completo son e!emplos de
onda a prominente. La onda v representa la rela!acin de la aurcula
derecha 8llenado auricular9 y se identifica como un colapso una depresin del
pulso venoso, caractersticamente las ondas v prominentes son producidas
por insuficiencia tricuspdea.
:na ve terminado el examen del sistema arterial y venoso en el cuello,
procedemos al examen del sistema cardiovascular central, en este momento es
cuando se debe de tomar la presin arterial en ambos braos y en dos
posiciones, una de ellas ser# acostado y la otra ser# cualquiera de la
siguientes, ya sea sentado en posicin de pie. En condiciones ptimas se
deber# de tomar la presin en una de las extremidades inferiores, esto se hace
poniendo el baumanmetro por encima del hueco popitleo y poniendo el
estetoscopio en la arteria popitlea.
En el examen cardiovascular central es donde predominan conceptos que no
se adaptan a la realidad, por e!emplo" 5e piensa que para poder or los ruidos
cardiacos hay que tener una agudea auditiva especial, cualquier persona que
pueda or y seguir una conversacin que se lleve en un tono de vo normal,
deber# ser capa de or todos los ruidos cardiacos. *gualmente se piensa que
son un n)mero grande de elementos que se tienen que valorar a la
auscultacin y en realidad son unos cuantos los que son verdaderamente
importantes, con estas aclaraciones procedemos al examen del sistema
cardiovascular central. ; la inspeccin del trax para encontrar el lugar en el
cual se ve la punta de choque, se deber# de anotar en la forma siguiente" La
punta de choque es visible en el sexto espacio intercostal lnea media
clavicular. Btro elemento que se deber# de buscar es la presencia ausencia
de levantamiento esternal, cuando hay levantamiento esternal $ste es un dato
a favor del diagnstico de hipertrofia del ventrculo derecho.
PALPACI/N+ En este apartado se deber# de corroborar el lugar del choque de
la punta, adem#s se determinar# el #rea del choque de la punta, normalmente
el choque de la punta ocupa un espacio no mayor de ? cms., entre m#s grande
sea el #rea de choque de la punta, mayor ser#n las probabilidades de
encontrar insuficiencias valvulares de tal manera de que un #rea de choque
superior a ? cms., es un dato a favor de insuficiencia mitral artica, ah mismo
se buscar# la presencia de thrill, el thrill es sistlico o diastlico, si el thrill
coincide cuando la cartida nos pega en un dedo, ser# un thrill sistlico, si no
coincide ser# un thrill diastlico, se deber# de poner el taln de la mano
derecha sobre el #rea esternal para determinar si hay no levantamiento
esternal, el hecho de sentir en forma importante el latido cardiaco a trav$s del
esternn, es un signo que va a favor de hipertrofia del ventrculo derecho y si
hay en realidad levantamiento esternal el diagnstico es casi con completa
seguridad de que existe hipertrofia del ventrculo derecho, igualmente a la
palpacin se buscar# la presencia de thrill en el segundo espacio intercostal
derecho, cuando hay thrill sistlico en esta #rea, el diagnstico es el de
estenosis valvular artica severa. 2ara terminar se buscar# la presencia de
thrill del segundo al cuarto espacio intercostal iquierdo, ah es donde se
encuentran los thrill causados por las comunicaciones interventriculares.
AUSCULTACI/N+ ;qu es dnde se deber# de seguir un orden que siempre
ser# el mismo, se proceder# a auscultar con el diafragma del estetoscopio
puesto en el punto m#ximo impulso, esta #rea corresponde a la v#lvula mitral
despu$s se seguir# la auscultacin poniendo el diafragma del estetoscopio en
el segundo espacio intercostal derecho, que es el foco artico de $sta manera
habremos examinado la puerta de entrada del ventrculo iquierdo que es la
v#lvula mitral y la puerta de salida que es la aorta, as hemos examinado todo
el sistema arterial del coran para proseguir luego con el estetoscopio puesto
en el lado iquierdo del ap$ndice xifoides, que es el #rea tric)spidea para
despu$s ponerlo en el segundo o tercer espacio intercostal iquierdo que es el
#rea pulmonar, de esta manera habremos examinado la puerta de entrada del
ventrculo derecho que es la trisc)spide y la puerta de salida que es de arteria
pulmonar.
La auscultacin se har# de la siguiente manera" -on el diafragma del
estetoscopio puesto en la punta de m#ximo impulso se anotar#n los siguientes
datos"
.. <recuencia cardiaca, se auscultar# el coran por espacio de un minuto y
se anotar# la frecuencia cardiaca.
?. Es la frecuencia cardiaca regular irregular'.
6. -u#ntos ruidos cardiacos se oyen" >ormalmente se oyen nada m#s dos.
A. 5e deber# de identificar el primero y el segundo tono, para esto se recurrir#
a la palpacin de la carotidea el primer tono ser# aquel que coincide con
el latido carotideo que sentimos en nuestro dedo, normalmente el primer
tono es m#s intenso que el segundo cuando se esta auscultando el #rea
de la v#lvula mitral, hay casos en los cuales el primer tono est#
especialmente aumentado de intensidad como por e!emplo la estenosis
mitral, anemia, hipertiroidismo, e!ercicio, fiebre, etc., tambi$n hay casos
en los cuales el primer tono es est# sensiblemente disminuido de
intensidad, como por e!emplo aquellos casos de miocarditis en los
casos de insuficiencia mitral.
0. ;hora con la campana del estetoscopio puesta en el punto de m#ximo
impulso, se deber# de buscar si hay no ruidos agregados. Los
eventos auscultatorios necesariamente se rela&ionan &on la 'tole o
la di5tole+ %e tal forma que hay cuatro posibilidades de ruidos
agregados ao&iado &on la 'tole" .9 Dalope auricular 5A. ?9 -lic
de eyeccin este )ltimo se produce por la dilatacin de la arteria
pulmonar artica. 69 El clic= sistlico del prolapso de la v#lvula mitral
el cu#l puede ser tardo o temprano en sstole. A9 Es el ruido que se
produce en los pacientes que presentan bloqueo incompleto de la rama
derecha. Los ruidos agregados que se produ&en en la di#stole son
tres" .9 5onido 6 galope ventricular, ?9 -hasquido de apertura de la
v#lvula mitral, 69 El llamado Enoc= peric#rdico. 8diferente del frote
peric#rdico este ruido se produce en la pericarditis constrictiva9. 2ara
identificar qu$ evento auscultatorio estas auscultando es necesario
rela&ionarlo con el pulso carotideo de tal forma que con el dedo
palpando la cartida si lo que omos &oin&ide cuando la cartida nos
pega en el dedo este es un evento sistlico. %eberemos de buscar
dentro de las A posibilidades que hay de ruidos agregados relacionados
con la sstole, si el evento que estamos auscultando no coincide con el
golpe de la cartida en el dedo del evento er5 diat)li&o y usted
tendr# slo 6 posibilidades que expliquen ese evento auscultatorio. La
manera de diferenciar el galope auricular del clic de eyeccin, es saber
las caractersticas de cada uno de ellos, por e!emplo" El galope auricular
es un sonido agregado que coincide con la sstole 8no es
verdaderamente sistlico es presistlico9. Es un sonido que se escucha
exclusivamente con la campa(a del este estetoscopio, tiene un #rea de
auscultacin muy limitada como es en la punta del ventrculo iquierdo,
algunas veces solamente es posible escucharlo si ponemos al paciente
en dec)bito lateral iquierdo, cuando auscultamos esa misma regin con
el diafragma del estetoscopio ese sonido se borra, esas son las
caractersticas del galope auricular el cual en un sentido general significa
p$rdida de la elasticidad del ventrculo iquierdo, de tal suerte que todas
aquellas enfermedades que producen aumento en el te!ido conectivo en
el ventrculo iquierdo ser#n las causas de un galope auricular, como por
e!emplo" *nfarto, angina, hipertensin arterial, edad avanada, etc., cabe
hacer la aclaracin de que un galope auricular nunca es normal. En
contraposicin el clic= de eyeccin es un sonido de alta frecuencia de tal
manera que se puede escuchar tanto con el diafragma como con la
campa(a del estetoscopio, tiene un #rea de auscultacin difusa, es
decir, no nada m#s se oye en la punta del choque sino que se puede or
en casi todo el precordio, de tal manera que si en un momento dado
decidimos de que hay un ruido agregado en sstole tenemos elementos
clnicos a la mano para poder determinar si es un clic de eyeccin o bien
un galope auricular. En cuanto a los ruidos agregados en di#stole,
decamos que son el galope ventricular y el chasquido de apertura y el
=noc= peric#rdico, la caracteriacin de esos ruidos es la siguiente" El
galope ventricular es un sonido de ba!a frecuencia en consecuencia se
escucha casi exclusivamente con la campana del estetoscopio, tiene un
#rea de auscultacin muy limitada y casi siempre se escucha nada m#s
en la punta de choque de ventrculo iquierdo o algunas veces nada m#s
en la posicin de dec)bito lateral iquierdo, cuando se ausculta con el
diafragma del estetoscopio este ruido tiende a desaparecer, la
interpretacin del galope ventricular es que es un sonido diastlico de
ba!a frecuencia que se puede or normalmente en los ni(os o en los
!venes hasta la edad de ?0 o 6/ a(os despu$s de esta edad la
presencia en galope ventricular es sinnimo de falla del ventrculo
iquierdo. El chasquido de apertura es como el clic= de eyeccin, un
sonido de alta frecuencia, en consecuencia se escucha con la campana
y con el diafragma del estetoscopio, se escucha en la punta del choque
del ventrculo iquierdo y u me$or 5rea de au&ulta&i)n es en un
camino intermedio entre la punta de choque del ventrculo iquierdo y la
v#lvula triscuspdea, conociendo estas caractersticas debemos admitir
que el problema fundamental en detectar ruidos agregados es saber si
se asocian con la sstole la di#stole una ve que decidimos que son
sistlicos tenemos datos clnicos muy fidedignos para decidir que tipo de
ruido agregado estamos escuchando.
3. ;hora vamos a buscar intencionalmente si hay soplos no, los soplos
pueden ser sistlicos o diastlicos, cabe hacer la aclaracin de que hay
tanta patologa cardiovascular con soplos como sin soplos. Los soplos
como los ruidos del coran se clasifican en soplos de alta, mediana y
ba!a frecuencia, para propsitos did#cticos los soplos de alta frecuencia
se encuentran localiados en la parte alta del coran, esto es que los
soplos de alta frecuencia son producidos por alteraciones en la v#lvula
artica, pulmonar y en las comunicaciones *nter.Fventriculares e
interauriculares. En cuanto a los soplos de ba!a frecuencia el )nico
soplo de ba!a frecuencia importante clnicamente es el de la estenosis
mitral y se ausculta en la parte ba!a del coran, los soplos de
frecuencia mediana identifican a la insuficiencia mitral y tricuspdea. ;s
que en la valoracin de los soplos deber# de establecerse si es sistlico
o diastlico y volveremos a tomar la cartida como punto de referencia
para establecer en que parte del ciclo cardiaco se produce ese soplo, si
es sistlico deber# de establecerse s es temprano en sstole, tardo en
sstole, bien holosistlico. %eber# anotarse el grado de intensidad del
soplo 8clasificacin de Levin9. I se requiere de maniobras especiales
para orlo e!emplo" 2oner al paciente en dec)bito lateral iquierdo o
pedirle que no respire. II se escucha claramente sin recurrir a maniobras
especiales III es un soplo intenso que no tiene thrill. IV Es un soplo
asociado con &hrill. V 5e escucha con el estetoscopio puesto de canto
8de lado9. VI se escucha sin que el estetoscopio haga contacto con la
piel, estos dos )ltimos son muy pocos frecuentes en la pr#ctica clnica..
:na ve hecho todo esto se proceder# a mover el estetoscopio del #rea
de auscultacin de la v#lvula mitral al #rea de auscultacin de la v#lvula
artica y en este lugar solamente se har# lo siguiente"
a9 *dentificar el primero y segundo tono
b9 Bbservar cual es m#s intenso en esta #rea, aqu normalmente el
segundo tono es el m#s intenso.
c9 2resencia de ruidos agregados y aqu la )nica posibilidad es el clic= de
eyeccin
d9 2resencia ausencia de soplos sistlicos o diastlicos. :na ve hecho
esto nos trasladamos al #rea de auscultacin de la v#lvula tric)spide y
otra ve aqu lo )nico que haremos ser# determinar si hay no soplos,
si es sistlico y diastlico, cabe recordar que el soplo sistlico de
inu(i&ien&ia tri&up'dea e a&enta &on la inpira&i)n9 as que cada
ve que escuchamos un soplo en esta #rea deberemos observar si
aumenta de intensidad cuando el paciente inspira.
;hora pondremos el estetoscopio en la v#lvula pulmonar y aqu normalmente
se escuchan tres ruidos que corresponden al cierre de la v#lvula mitral, cierre
de la v#lvula artica, de la v#lvula pulmonar, aqu es importante determinar si
el segundo tono se desdobla en forma normal fi!a o parad!ica. >ormalmente
al momento de inhalar la distancia entre el cierre de la aorta y de la pulmonar
es mayor, al exhalar esta distancia se disminuye, a esto se le denomina
desdoblamiento fisiolgico. El parad!ico es exactamente al rev$s y sugiere
bloqueo de la rama iquierda del 1as de 1is, estenosis artica, infarto agudo
del miocardio. El desdoblamiento fi!o es aquel en el cual la distancia entre el
cierre de la aorta y de la pulmonar permanece amplio tanto en la inspiracin
como en la expiracin y sugiere comunicacin interauricular y estenosis de la
v#lvula pulmonar. La valoracin del comportamiento del desdoblamiento del
segundo tono es de crucial importancia sobre todo en las patologas cong$nitas
y la observacin de la intensidad del egundo tono pulmonar es importante en
la valoracin de los casos que cursan con %iperteni)n pulmonar.
:na ve terminado el examen cardiovascular central debemos de examinar los
pulmones, desde el punto de vista cardiovascular, solamente nos interesa
saber si hay o no estertores crepitantes finos en las bases pulmonares que se
escuchan solamente durante la inspiracin, es importante hacer un examen
completo de los pulmones determinar si hay o no derrames pulmonares.
%entro del examen cardiovascular es importante obtener ciertos datos en el
examen fsico del abdomen, estos datos importantes son la presencia o
ausencia de hepatomegalia. La hepatomegalia que es debida a congestin se
asocia con un soplo sistlico en la regin tricuspdea que aumenta con la
inspiracin, es com)n que tambi$n se detecte ingurgitacin yugular con onda
C prominente. El otro elemento importante en el examen fsico del abdomen
es la palpacin de la aorta abdominal, en individuos delgados y en ni(os es
relativamente f#cil palpar la aorta abdominal, para esto la mano derecha se
pone a nivel de cicatri umbilical y con el abdomen del paciente rela!ado se
trata de agarrar la aorta, se va cerrando paulatinamente la mano hasta que
uno pueda palpar la aorta, la alteracin importante que se puede detectar por
esta maniobra es la presencia de aneurismas abdominales, los cuales se
detectan porque hay dolor a la palpacin en esa #rea y porque la aorta cambia
de configuracin y en lugar de palparse como un tubo ahora se va a palpar
como una ona aneurism#tica. :na manera de corroborar esto, es por medio
de una radiografa lateral de abdomen en la cual al observar calcio en la pared
de la aorta corrobora el diagnstico de aneurisma de la aorta abdominal. El
tercer dato importante que debemos buscar en el examen del abdomen es la
valoracin de los pulsos femorales, en este apartado vamos a calificar la
intensidad de los latidos femorales si la intensidad es igual bilateralmente y si
hay no presencia de soplos.
En el examen de las extremidades inferiores vamos a buscar los siguientes
datos" presencia ausencia de edema, determinar si es que hay edema hasta
donde se extiende, si es bilateral, si es doloroso, si hay cambios en la
temperatura de la piel, tambi$n deberemos de establecer si hay alteraciones en
el sistema venoso. <inalmente debemos establecer la presencia ausencia de
los pulsos perif$ricos, esto es buscar la arteria dorsal anterior y la tibial
posterior, debemos comparar la intensidad de los latidos de estas arterias en
forma bilateral, *gualmente es importante establecer la presencia o ausencia
del latido de las arterias popitleas.
Estos son los lineamientos que se recomiendan para el examen fsico del
paciente que estamos estudiando desde el punto de vista cardiovascular, son
las maniobras que se deben de hacer y con las que deber#n de presentarse al
profesor en el momento de detallar el examen fsico, por supuesto cualquier
otra maniobra de exploracin fsica que ustedes conocan y que sea pertinente
al examen fsico de un paciente en particular deber#n practicarla y mencionarla
en la presentacin del caso.
DR+ :UAN MANUEL CALDER/N RA;O
2rofesor del 5ervicio de -ardiologa
RE0LAS PARA INTERPRETAR LA RADIO0RA4#A DEL T/RAX DESDE
EL PUNTO DE VISTA CARDIOVASCULAR
I+ a< Determinar i e tele de t)ra. o port5til+ E tele de t)ra. i la punta
de la e&5pula et5n (uera de la parrilla &otal+
b9 5i las clavculas est#n sim$tricas.
c9 5i hay burbu!a g#strica.
II+ Volta$e de la radiogra('a
F Es adecuada cuando se alcana adivinar a trav$s de la silueta
cardiaca los espacios intervertebrales. 5e observa trama pulmonar a
trav$s de la silueta cardiaca.
F 5i se ven las v$rtebras est# pasada de volta!e y esto disminuye los
signos de insuficiencia cardiaca.
F 5i falta volta!e no se podr#n adivinar los espacios intervertebrales a
trav$s de la silueta cardiaca, esto aumenta en forma ficticia los signos de
insuficiencia cardiaca.
III+ Si %a= &ardiomegalia ) no+
1ay cuatro grados de cardiomegalia"
0rado I+ @elacin entre trax y coran es del 0.G.
0rado II+ *ntermedio entre * y ***.
0rado III+ -uando est# suficientemente crecido pero no hace
contacto con
la pared costal.
0rado IV. -uando el borde iquierdo del coran hace contacto
con la
pared costal.
IV+ De(inir lo per(ile del &ora>)n+
Las estructuras que integran los bordes del coran son"
F En el lado derecho" ;urcula derecha, aorta ascendente
F >o hay criterio radiolgico para diagnosticar crecimiento de la
aurcula derecha, de tal forma de que la manera m#s frecuente
como se deforma el perfil derecho son alteraciones en la aorta
ascendente.
F El perfil iquierdo est# integrado de arriba aba!o por las siguientes
estructuras"
?< 2ot)n a)rti&o
@< Tron&o de pulmonar
A< Ventr'&ulo i>*uierdo
La )nica patologa que deforma el perfil iquierdo es la enfermedad de la
v#lvula mitral, estenosis insuficiencia mitral" mixoma del atrio
iquierdo, -or triatum. Esta deformacin consiste en la presencia de
una cuarta prominencia, que aparece entre la pulmonar y el ventrculo
iquierdo, esta Ata. 2rominencia es el ap$ndice auricular iquierdo. 2or
supuesto, alteraciones de la aorta y la pulmonar alteran la morfologa del
perfil iquierdo, e!emplo" estenosis artica, estenosis pulmonar.
V+ E6iden&ia de &re&imiento de la aur'&ula i>*uierda+
Huscar la presencia de la doble imagen en el borde derecho del coran,
horiontaliacin del bronquio iquierdo, presencia de A bordes en el
perfil iquierdo.
VI+ 2u&ar &al&i(i&a&ione+
<undamentalmente en v#lvula mitral, artica y botn artico. 8-ualquier
estructura del coran se puede calcificar, coronarias pericardio9.
VII+ Valorar el (lu$o pulmonar+
>ormalmente el hilio derecho mide .3F.I mm. de ancho. Normalmente
no de!en llegar 6ao al ter&io e.terno de la radiogra('a, no deben
de verse venas pulmonares engrosadas en los v$rtices, no debe haber
derrames pleurales, $stos pueden ser bilaterales del lado derecho.
>unca del lado iquierdo solamente. 2resencia de lneas H de Eerley
que se definen como lneas horiontales, perpendiculares a la pleura,
son delgadas y de .F? cms. %e largo. Estos datos describen los grados
variables de la insuficiencia cardiaca por radiografa.
DR+ :UAN MANUEL CALDER/N RA;O
Pro(eor del Ser6i&io de Cardiolog'a
?BA, a ni6el del re!orde &la6i&ular
@BA, por en&ima del re!orde &la6i&ular
ABA, a ni6el del l)!ulo de la ore$a
0rado ?, Soplo mu= ua6e9 di('&il de o'r9 *ue re*uiere au&ultar
6ario &i&lo &ard'a&o para dete&tarlo+
0rado @, Soplo ua6e9 (5&il de au&ultar r5pidamente+
0rado A, Soplo de moderada intenidad9 no a&ompaCado de
(rDmito+
0rado 7, Soplo inteno a&ompaCado de (rDmito+
0rado 8, Soplo mu= inteno *ue puede er au&ultado por el olo
&onta&to del !orde del eteto&opio o!re el t)ra.+
0rado E, Soplo tan inteno *ue puede o're in apo=ar el
eteto&opio o!re la pared tor5&i&a+
Soplo+
e originan en 6i!ra&ione de!ida a tur!ulen&ia en el (lu$o
angu'neo al paar por el
&ora>)n = lo grande 6ao9 *ue e tramiten a la pared tor5&i&a
=Bo al &uello
oplo meoit)li&o o meodiat)li&o, i e m5 inteno en la mitad del
'tole o la di5tole
oplo protoit)li&o o protodiat)li&o, i e m5 inteno al &omien>o del
'tole o la di5tole
oplo teleit)li&o = telediat)li&o, i e m5 inteno al (inal del 'tole o
la di5tole
oplo %oloit)li&o o panit)li&o, i e pare$o durante todo la 'tole
oplo en crecendo, i aumentan de &ero a m5.imo
oplo en decrecendo, i diminu=en de m5.imo a &ero
oplo e=e&ti6o, i tienen una (orma de From!oF Gaumentan %ata un
m5.imo = luego diminu=en