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Pontificia Universidad Catlica de Chile

Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia


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TRAUMATISMO ABDOMINAL

Dr. Ricardo Espinoza Gonzlez
Profesor Auxiliar Asociado de Ciruga. Departamento de Ciruga Digestiva,

Un traumatismo abdominal puede ocurrir en diferentes circunstancias, y a
cualquier edad. En Estados Unidos se ha calculado que hasta un 10% de las
lesiones civiles que requieran operacin son a consecuencia de una contusin
abdominal (1). Se estima que entre un 20% y un 25% de los politraumatizados
presentan una complicacin intra abdominal. (2)
Clsicamente, por razones prcticas de las lesiones probables, de su diagnstico y
tratamiento, los traumatismos abdominales se han dividido en abiertos y cerrados.
Entre los primeros debemos separar aquellos por elementos corto punzantes
(arma blanca) de los producidos por arma de fuego; asimismo, en este grupo
estn los por proyectil de alta y de baja velocidad que originan lesiones de
diferente gravedad. La frecuencia de unos y otros vara de pas en pas, entre
regiones e incluso reas de una misma ciudad, dependiendo del nivel socio
econmico y cultural de la poblacin.
Tambin es importante considerar que para fines diagnsticos deben considerarse
sospechosas de complicacin abdominal todas aquellas lesiones que se
encuentran ubicadas entre la lnea mamilar y la regin inguinal, incluyendo cara
anterior, posterior y lateral del tronco, adems de la zona gltea en caso de
lesiones penetrantes. (1, 3)
Evaluacin clnica.
Como en toda atencin mdica, es importante tratar de obtener la mayor
informacin y ms completa historia de las circunstancias del accidente. Puesto
que entre el 60% y el 75% de los traumatismos cerrados del abdomen son
causados por accidentes vehiculares (4), es importante indagar sobre si fue un
choque, atropello volcamiento; el estado en que quedaron l los vehculos, si
hubo fallecidos, sobre el uso del cinturn de seguridad, si el paciente fue eyectado
del vehculo, etc. Para ello puede servir informacin de testigos acompaantes.
Adems se indagar sobre consumo de alcohol drogas y en lo posible sobre los
antecedentes mrbidos de la vctima, medicamentos en uso y eventuales
alergias.
El examen fsico es en ocasiones el nico elemento de que dispone el cirujano de
urgencia. En el caso de una lesin penetrante, ste puede ser ms categrico y
podr adoptarse una actitud en forma clnica ms segura. En casos de herida por
arma blanca, ser necesario primero comprobar la penetracin abdominal


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mediante una exploracin de la herida. En estos casos, hoy est cada vez ms
aceptado un criterio selectivo de exploracin quirrgica, estando indicada de
inmediato slo en casos de hemorragia con compromiso hemodinmico signos
de peritonitis (5). Para aquellos traumatismos producidos por arma de fuego, por
otro lado, existe uniformidad en que debe procederse a una exploracin quirrgica
mandatoria, por la alta probabilidad de lesiones, que habitualmente son mltiples
(1).
Sin embargo, el mayor desafo lo plantean los traumas cerrados, (accidentes
vehiculares, atropellos, cadas de altura, contusiones directas), en donde el
paciente habitualmente presenta lesiones en mltiples segmentos corporales y ya
sea por compromiso de conciencia u otras lesiones ms evidentes y llamativas, el
examen abdominal no es confiable en alrededor de la mitad de los casos. En estas
ocasiones debe buscarse dirigidamente la posibilidad de una fractura de pelvis
comprimiendo las alas ilacas y la snfisis pbica. Asimismo, es mandatorio el
examen del perin, de genitales y el tacto vaginal y/o rectal. En este ltimo debe
evaluarse el tono esfinteriano, localizacin de la prstata y presencia de sangre.
En contusiones abdominales se ha sealado que el examen clnico inicial tiene un
error del 15% al 45% (6) y que signos de irritacin peritoneal estn presentes en
no ms de un tercio de los pacientes (1). En la serie de Davis (7), el 43% no tena
signos de complicacin intra abdominal inicialmente, sin embargo, el 44% de ellos
requiri posteriormente de exploracin.
Esto pone en evidencia que es muy til el examen clnico seriado y repetido
idealmente por un mismo evaluador. Sin embargo, los signos de complicacin
pueden aparecer tardamente lo cual conlleva una mayor morbilidad y mortalidad.
Por otro lado, el disponer de elementos ms objetivos para definir si existe no
complicacin tiene por objeto no retardar una intervencin y tampoco aumentar
innecesariamente el nmero de laparotomas en blanco, que no estn exentas de
complicacin, ms an en pacientes que tienen otras lesiones graves. (8)
Para ello se recurre a exmenes de laboratorio y otros exmenes
complementarios que ayuden a definir la condicin intra abdominal.
La frecuencia relativa de lesiones, en seres nacionales y extranjeros en
traumatismo abdominal abierto y cerrado se pueden observar en las tablas N1 y
N2. (4, 9, 10).


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TABLA N1 - Traumatismo Abdominal Penetrante
Lesiones
ORGANO % (9) % (10)
Intestino delgado 30 42.5
Mesenterio y Epipln 18 11.0
Hgado 16 20.1
Colon 9 13.5
Diafragma 8
Estmago 7 16.3
Bazo 6 1.6
Rin 5 3.4
Vaso mayor 4 10.0
Pncreas 3 4.3
Duodeno 2 1.8

TABLA N2 - Traumatismo Abdominal Cerrado
Lesiones
ORGANO % (9) % (4)
Bazo 25 22.7
Hgado 15 26.1
Hematoma retroperitoneal 13 25.0
Rin 12 9.1
Intestino delgado 9 22.7
Vejiga 6 6.8
Mesenterio 5 17.0
Colon 4 12.5
Pncreas 3 6.8
Diafragma 3 4.5
Estmago 1 3.4
Duodeno 1 3.4



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Evaluacin diagnstica del Traumatismo abdominal cerrado.
Como ya fue esbozado, la evaluacin clnica no siempre es suficiente en casos de
contusin abdominal. Es muy importante la sospecha clnica y bsqueda dirigida
de complicaciones, teniendo en cuenta que el objetivo de la evaluacin inicial no
es determinar el tipo especfico de lesin, sino que sta existe y se requiere de
exploracin. Las lesiones pueden estar localizadas en el abdomen verdadero, en
el retro peritoneo (rin, pncreas, duodeno, vasos mayores) en la porcin intra
torxica del abdomen, debiendo descartarse lesin diafragmtica.
Sin duda que los pacientes con trauma abdominal cerrado pueden presentarse
dentro de un espectro clnico; desde aquel asintomtico que slo v a requerir
observacin, hasta el paciente en shock, con signos peritoneales evidencias de
ruptura diafragmtica que debe ser explorado de inmediato. En la zona intermedia
est aquel paciente en que el examen clnico es dudoso no confiable por efecto
de drogas, alcohol, lesin raquimedular traumatismo encfalo craneano. A este
grupo es a donde debemos volcar nuestra atencin .
Dentro de los exmenes de laboratorio, deber considerarse una cifra basal de
hematocrito y test de coagulacin, adems de la clasificacin sangunea. Es muy
importante en casos de contusin, el examen de orina (1). La presencia de
hematuria es un indicador de la magnitud del traumatismo, y una hematuria
microscpica mayor de 5 glbulos rojos adquiere valor ante la presencia de
fracturas costales bajas apfisis transversas de la columna lumbar. En estos
casos debe evaluarse la funcin renal previo a una laparotoma (clsicamente a
travs de una Pielografa de eliminacin una Tomografa computada). (11-14)
Las cifras aisladas de leucocitos carecen de valor diagnstico y la determinacin
de amilasa plasmtica es inespecfica y de baja sensibilidad. (1)
La radiografa simple de abdomen tiene un bajo rendimiento para mostrar signos
que indiquen una laparotoma; ms bien, permite observar lesiones seas de
costillas, columna y/o pelvis sospechar compromiso diafragmtico Su positividad
para mostrar aire libre intra retro peritoneal es tambin bajo, adems que no
todas pueden ser tomadas en posicin de pies. En general su rendimiento no
sobrepasa el 15%. (4, 15)
El examen ms ampliamente utilizado en la evaluacin de un paciente grave es el
Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD). Desde su introduccin en 1965 por Root
(16), todas las experiencias han confirmado su alta sensibilidad y especificidad
(cercana al 98%), con una muy baja incidencia de complicaciones (menor al 1%)
(17, 18). Es rpido, sencillo de realizar y de bajo costo. Constituye el examen de
eleccin en el paciente grave y en quien se necesita definir conducta con prontitud
(19-22). Tiene, sin embargo, el inconveniente de resultado falso negativo en casos
de lesin retro peritoneal (pncreas) y de falsos positivos ante un hematoma retro
peritoneal, generalmente asociado a fractura de pelvis. Por otro lado, dada su alta


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sensibilidad puede indicar una ciruga en presencia de un hemoperitoneo
producido por lesiones que al momento de la exploracin no estn sangrando,
induciendo as no a laparotomas en blanco, sino a laparotomas no teraputicas.
De gran aplicacin en el paciente estable es la Tomografa Axial Computada
(TAC), que ha permitido aclarar la incgnita del retro peritoneo. Al definir adems
las lesiones de vsceras macizas, ha abierto el camino a los tratamientos
conservadores de lesiones hepticas, esplnicas y renales. Requiere, sin
embargo, estabilidad hemodinmica del paciente y el apoyo de un radilogo
entrenado. (23-27).
La Ultrasonografa (US) de urgencia ha ido ganando aceptacin rpidamente
como en mtodo confiable en la demostracin de lquido libre intraperitoneal y en
el diagnstico de lesiones especficas de vsceras macizas. As, tambin ha
permitido ciruga selectiva y tratamiento conservador en casos calificados. Como
mtodo de imagen es limitado en la observacin retro peritoneal y en el
diagnstico de perforacin de vscera hueca (28-32).
Otras modalidades diagnsticas, como la Resonancia Magntica y la Laparoscopia
son de valor actualmente limitado y probablemente falta experiencia para definir
su rol en casos de trauma contuso; especficamente la laparoscopia pudiera tener
su principal utilidad frente a traumatismos penetrantes, casos en los cuales
permite primero comprobar la penetracin abdominal, y en segundo lugar, evaluar
la indemnidad del diafragma. (33-36 )
De acuerdo a lo expuesto, se desprende que los exmenes sealados no son
excluyentes sino ms bien complementarios y deben ser indicados y valorados
clnicamente, a fin de lograr ptimos resultados. En los esquemas N1 y N2 se
puede observar un esquema diagnstico propuesto para los traumatismos abiertos
y cerrados del abdomen, respectivamente.


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Esquema N 1


Traumatismo Abdominal Penetrante
Arma Blanca

Complicado
No Complicado
Shock
Exploracin Herida
Exs. Complement.
Rup. Diafragmtica
Laparotoma Observacin
Arma Fuego
Peritonitis

Consideraciones quirrgicas:
Una vez decidida una Laparotoma por trauma el paciente debe tener al menos un
par de buenas vas venosas, sonda naso gstrica y sonda vesical. Es el momento
de iniciar una profilaxis antibitica y de alertar al Banco de Sangre ante el
requerimiento de sangre hemoderivados.
En general un traumatismo abdominal se explora a travs de una laparotoma
media que tiene la rapidez y posibilidad de extensin al trax. Adems, permite un
abordaje completo de toda la cavidad abdominal. Durante la exploracin se
debern respetar los principios enumerados por Polk (37), cuales son:
1.- Detener la hemorragia
2.- Controlar la contaminacin
3.- Tratar las lesiones


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Actualmente, considerando que un grupo de pacientes se interviene en
condiciones de extrema gravedad han surgido dos modalidades teraputicas que
son: la toracotoma de resucitacin con clampaje de la aorta(38-41) y la
laparotoma abreviada con reoperacin planificada (42-46). Esta ltima aplicable
en pacientes crticos: hipotrmicos, acidticos y poli transfundidos, trada letal que
con frecuencia conduce a la muerte si no es interrumpida, (47) considerando que
la hemorragia sigue siendo la principal causa de muerte en la fase aguda del
traumatismo abdominal grave.


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