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Puntos clave
En Atencin Primaria (AP), la causa ms frecuente
de adenopata es la de origen infeccioso o reactivo.
La anamnesis exhaustiva y una cuidadosa explora-
cin fsica, seguidas de unas pruebas complemen-
tarias adecuadas, permiten llegar al diagnstico en
un 90% de los casos.
Las caractersticas fsicas de la linfadenopata (ta-
mao, consistencia, adherencia a planos profundos)
y su localizacin son de gran ayuda para llegar al
diagnstico.
La adenopata de evolucin de menos de 2 semanas
o de ms de 1 ao sin variacin en su tamao tiene
una probabilidad muy baja de ser maligna.
La edad es el factor pronstico ms importante en
cuanto a la probabilidad de benignidad o malignidad.
Cuando no se tiene un diagnstico etiolgico y el
estado del paciente es bueno, es prudente mantener
un perodo de observacin de 3 a 4 semanas.
La adenopata supraclavicular debe ser remitida siem-
pre, para su estudio, al siguiente nivel asistencial.
No es adecuado el tratamiento con antibiticos o
corticoides cuando no existe un diagnstico etiol-
gico.
Denicin
Los ganglios linfticos son los rganos del sistema inmu-
nitario con ms capacidad de reaccin ante diversos est-
mulos (infecciones, neoplasias, enfermedades de depsi-
to, etc.). Se encuentran diseminados por todo el organismo
formando grupos territoriales. Algunas de estas localiza-
ciones son de fcil acceso a la exploracin fsica, como, por
ejemplo, los ganglios cervicales, supraclaviculares, axilares
e inguinales; mientras que otros grupos pueden ser inac-
cesibles (mediastnicos, mesentricos, retroperitoneales).
Su tamao, en sujetos sanos, vara de 0,5 a 1 cm de di-
metro, aunque en algunas localizaciones como la regin
inguinal pueden llegar a 2 cm. En la regin supraclavicular
un ganglio palpable es siempre patolgico
1
.
La adenopata se define por la presencia de ganglios lin-
fticos anormales en nmero, tamao o consistencia. Las
linfadenopatas pueden ser localizadas, cuando afectan a
un rea ganglionar, o generalizadas si afectan a dos o ms
reas ganglionares no contiguas.
El crecimiento de los ganglios linfticos puede ser produ-
cido por varias causas: respuesta inmunitaria fisiolgica a
un antgeno, infiltracin por clulas inflamatorias, inva-
sin de clulas neoplsicas o infiltracin por macrfagos
cargados de metabolitos en enfermedades de depsitos.
Importancia en Atencin Primaria
En las consultas que se realizan en AP, por motivo de la
presencia de adenopatas, la mayora de los casos son de-
bidos a enfermedades benignas.
Existen muy pocos estudios sobre la incidencia y etiologa
de linfadenopatas en este primer nivel asistencial. Los
datos que se han obtenido y que aparecen en la mayora
de los trabajos parten de un estudio holands
2
, realizado
con 2.556 pacientes, segn el cual la incidencia de adeno-
pata inexplicable en la poblacin general era del 0,6%.
Tras un estudio exhaustivo se lleg al diagnstico etiol-
gico en AP en un 90% de los casos, el resto se deriv al
siguiente nivel asistencial. Del total de pacientes, el 3,3%
requiri biopsia y el 1,1% tena una causa cancergena res-
ponsable de la adenopata. El porcentaje de neoplasia fue
similar en otros dos estudios americanos
3,4
.
El reto del mdico de familia es identificar a los pacientes
que deben ser derivados al segundo nivel asistencial por
la sospecha de malignidad.
Etiologa
En la tabla 1 se establecen las principales causas de las
adenopatas. El 60% obedecen a causas infecciosas
o reactivas, sobre todo en gente joven. A partir de los
40-50 aos aumenta la incidencia de enfermedades
malignas.
Adenopatas
Juan Jos Raluy Domnguez
Residente de 1.
er
ao de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud de Coruxo. Vigo.
Luis Meleiro Rodrguez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud de Coruxo. Vigo.
A partir de un sntoma
Juan Jos Raluy Domnguez Adenopatas
Luis Meleiro Rodrguez
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Pistas
ay que sosechar que la etiologia es inecciosa si se
presenta algn sntoma acompaante que nos haga
pensar en una infeccin viral o bacteriana: exantema/
enantema, coriza, odinofagia, otalgia, puerta de entra-
da a alguna infeccin (pstula, herida, etc.), junto con
linfadenopatas dolorosas, blandas y mviles.
Si el aciente es oven y resenta iebre, suooracion noc-
turna, prdida de peso y adenopatas agrupadas, firmes,
mviles y no dolorosas, se tendr en cuenta la posibili-
oao oe que la causa ueoa ser un linoma oe oogkin.
ay que ensar en una metastasis cuanoo la aoenoa-
ta sea localizada, dura, no dolorosa y adherida a planos
profundos.
ueoe tratarse oe una enermeoao autoinmunitaria
cuando, adems de las adenopatas, existe rash cut-
neo, artralgias y debilidad muscular.
Manejo diagnstico
La gran mayora de los pacientes con adenopatas son
diagnosticados en AP con una cuidadosa anamnesis y una
completa exploracin fsica (figura 1).
En primer lugar, se debe hacer un diagnstico diferencial
entre una linfadenopata y otras masas subcutneas y tu-
mores, como pueden ser lipomas, quistes epidermoides,
quiste branquial, conducto tirogloso, parotiditis o infla-
macin de una glndula submaxilar, ndulos tiroideos,
hernias inguinales, etc.
Una vez determinado que se trata de una adenopata,
se debe buscar la causa y la posible gravedad, teniendo en
cuenta la edad del paciente, las caractersticas fsicas de
los ndulos linfticos sospechosos, su tamao, localiza-
cin y extensin; y tratar de encajar estos datos con el
contexto clnico obtenido previamente con la anamnesis.
La edad es el factor pronstico ms importante en cuanto
a la probabilidad de benignidad o malignidad.
Con frecuencia tendremos un diagnstico definitivo de
una causa, generalmente tratable. En otros casos, ser
necesario realizar estudios complementarios que confir-
men la sospecha diagnstica. Cuando, tras la realizacin
de las pruebas complementarias, no se llega a un diag-
nstico y el paciente presenta una buena situacin clnica,
es prudente realizar un seguimiento de la adenopata du-
rante unas 3 o 4 semanas. Si la sospecha de malignidad es
alta o si la linfadenopata persiste, debe remitirse al si-
guiente nivel asistencial.
Anamnesis
En la bsqueda del origen de la adenopata es importante
recabar la siguiente informacin:
^nteceoentes amiliares oe neolasia.
Edad: los nios y adultos jvenes suelen presentar
patologa benigna, pero a partir de los 50 aos la inci-
dencia de procesos malignos aumenta. En una serie de
628 pacientes sometidos a biopsia en un centro de re-
ferencia se vio que, en menores de 30 aos, el porcen-
taje de procesos benignos o autolimitados era del 79%;
mientras que en mayores de 50 aos este porcentaje se
reduca a un 39%
5
.
TABLA 1
Etiologa de las adenopatas
1. Enfermedades infecciosas
A. Vricas
Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr)
Citomegalovirus
eres simle
eres zoster
Virus de la hepatitis B y C
V
B. Bacterianas
Estalococos
Estreptococos
Enfermedad del araazo de gato
Tuberculosis
C. Fngicas
Toxoplasmosis
D. Parasitarias
2. Enfermedades hematolgicas
Linoma oe oogkin
Linoma no oogkin
Leucemia
3. Enfermedades autoinmunitarias
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso
Enfermedad del suero
Linfadenopata angioinmunoblstica
4. Enfermedades malignas
5. Enfermedades de causa desconocida
Sarcoidosis
Amiloidosis
6. Frmacos
Alopurinol
Atenolol
Captopril
Carbamazepina
Cotrimoxazol
Fenitona
Quinidina
Otras
Enfermedad de Castleman
Lnermeoao oe Kawasaki
Fiebre mediterrnea familiar
V: virus oe la inmunooeciencia humana.
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Profesin: exposiciones profesionales (slice, berilio, etc.).
Contacto con animales de compaa, (enfermedad por
araazo de gato, toxoplasmosis), picadura de insectos.
Antecedentes de viajes a zonas de riesgo (fiebre tifoi-
dea, carbunco, histoplasmosis, brucelosis).
Tiempo de evolucin: si es inferior a 2 semanas o su-
perior a 1 ao sin que haya experimentado cambios sig-
nificativos en su tamao, tiene una posibilidad muy
baja de ser debida a un proceso neoplsico
6
. Con menor
recuencia, se oorian encontrar linomas oe oogkin
oe bao graoo, linomas no oogkin y, excecionalmen-
te, leucemia linftica crnica.
Medicamentos: alopurinol, fenitona, captopril, carba-
mazepina, atenolol, quinidina, cotrimoxazol.
Hbitos: tabaco, alcohol, exposicin a la radiacin ul-
travioleta, que pueden orientar hacia una etiologa me-
tastsica.
Relacin con enfermos (tuberculosis) y contactos
sexuales que puedan indicar, entre los diagnsticos di-
ferenciales de adenopatas cervicales o inguinales, la
existencia de enfermedades de transmisin sexual. Los
pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana
(V-) resentan con mayor recuencia sarcoma oe
Kaosi o linoma no oogkin
6
.
Los sintomas asociaoos, en muchos casos, orientan ha-
cia una patologa: astenia, odinofagia, heridas, picaduras
de mosquitos, sudoracin nocturna, prdida de peso, etc.
Exploracin fsica
Adems de una exploracin fsica general, es preciso
efectuar un rastreo completo de todas las reas ganglio-
nares con el fin de clasificar la adenopata como localizada
o generalizada. Si se trata de una adenopata localiza-
FIGURA 1
Algoritmo diagnstico de una adenopata
Paciente con adenopata
Pruebas
complementarias
Confirmacin
de diagnstico?
Tratamiento Diagnstico? Mejora?
Batera de pruebas
complementarias
y seguimiento
de 4 semanas
Buena
situacin
clnica
Diagnstico
etiolgico
Diagnstico
de sospecha
Adenopata de
causa desconocida
Mala situacin
clnica o sospecha
de malignidad
Anamnesis y exploracin
fsica completa
Derivar a siguiente
nivel asistencial
Seguimiento
No
S
S
No
No
S
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da, se realizar un examen concienzudo de la zona ana-
tmica drenada por ese grupo de ganglios linfticos, bus-
cando heridas en las extremidades, picaduras de insectos,
micosis, inflamacin, lesiones en la piel, etc.
Las caractersticas de las adenopatas que hay que tener
en cuenta incluyen: tamao, consistencia, adhesin a pla-
nos profundos y presencia o ausencia de dolor:
Tamao
Entre las caractersticas fsicas de las adenopatas, el
tamao es la que ms informacin aporta para orientar
el diagnstico hacia enfermedad benigna o maligna.
Los ganglios menores de 1 cm de dimetro se conside-
ran normales (0,5 cm en ganglios epitrocleares y 1,5 cm
en ganglios inguinales)
7
.
La presencia de un ganglio supraclavicular, cualquiera
que sea su tamao, incluso en nios, debe considerarse
siempre patolgico y ser derivado para estudio, ya que
el porcentaje de malignidad en esta localizacin es muy
elevado.
Cuando el tamao es superior a 4 cm debe remitirse
al paciente de inmediato para la realizacin de una
biopsia
8
.
Consistencia
Los ganglios con consistencia blanda suelen ser de
causa infecciosa, aquellos con consistencia firme son
tpicos de linfomas y los duros son caractersticos de
las metstasis ganglionares.
Movilidad
Los ganglios linfticos infiltrados por linfomas o los de
origen infeccioso suelen ser mviles mientras que los
metastsicos suelen ser fijos al estar adheridos a pla-
nos profundos.
Dolor
La adenopata dolorosa generalmente indica un proce-
so infeccioso subyacente que provoca distensin rpida
de la cpsula. Ms raramente es debido a necrosis en
un ganglio metastsico. Las linfadenopatas de causa
metastsica no suelen ser dolorosas. Sin embargo, el
dolor no es un buen criterio discriminatorio entre be-
nignidad y malignidad
9
.
Localizacin
La exploracin minuciosa del rea ganglionar afectada
puede dar pistas importantes para llegar al diagnstico.
Por ello, es imprescindible el conocimiento de las reas
anatmicas drenadas por cada rea ganglionar:
Occipitales, preauriculares y retroauriculares: drenan
el territorio del cuero cabelludo y la nuca. Raramente
son malignas.
Cervicales: las adenopatas en esta localizacin son
las ms frecuentes. Producidas sobre todo por infec-
ciones de boca y cuello. Con menor frecuencia por
procesos neoplsicos de estructuras de cara, cuello,
pulmn y mama. Tambin los linfomas aparecen con
frecuencia en esta localizacin.
Supraclaviculares: son siempre patolgicos. El gan-
glio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow)
es infiltrado por cncer metasttico procedente de
un carcinoma primario de origen digestivo, testicu-
lar, ovrico o renal. Los ganglios supraclaviculares
derechos se relacionan con metstasis de carcino-
mas de mediastino, pulmn, esfago o rin. La
realizacin de la maniobra de Valsalva por parte del
paciente durante la palpacin de la zona supraclavi-
cular incrementa la posibilidad de palpacin de un
ndulo
9
.
Axilares: infecciones de la extremidad superior, cn-
cer oe mama y linoma oogkin y no oogkin (ge
neralmente no es la primera zona afectada, pero s
puede ser la primera en ser localizada)
7
.
Inguinal: debida generalmente a una enfermedad de
transmisin sexual, o a infeccin de miembro infe-
rior. Tambin pueden infiltrarse por linfomas (rara-
mente es la primera manifestacin)
7
y metstasis de
tumores de recto y genitales.
Esplenomegalia: la esplenomegalia aparece en muchos
procesos que cursan con adenopatas. Su presencia dirige
el diagnstico hacia una enfermedad sistmica, como
mononucleosis infecciosa, linfoma, leucemia, sarcoido-
sis, toxoplasmosis y trastornos hematolgicos menos
frecuentes.
Indagar la presencia de fiebre o signos de infeccin, lesio-
nes cutneas o ditesis hemorrgica. Dada la frecuen-
cia de patologa, es importante explorar especialmente el
rea otorrinolaringolgica.
Pruebas complementarias
Con la anamnesis y el examen fsico se llega, en la mayora
de los casos, a un diagnstico definitivo. Cuando la etio-
loga no est clara, se recurre a pruebas complementarias
encaminadas a confirmar o descartar la causa sugerida
por los datos obtenidos en la anamnesis y la exploracin.
Iniciales
emograma comleto, con ormula leucocitaria y
velocidad de sedimentacin globular. Puede ofrecer
datos tiles para el diagnstico de infeccin pigena,
leucemias agudas o crnicas y otras atipias hemato-
lgicas.
Serologa de citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
toxolasma, heatitis, heres virus V.
Enzimas hepticas.
En caso de adenopata generalizada, realizar un es-
tudio inmunolgico con proteinograma, factor reu-
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matoide, anticuerpos antinucleares y anti-ADN (sos-
pecha de enfermedad autoinmunitaria, como el lupus
eritematoso o la artritis reumatoide).
Prueba de Mantoux.
Una radiografa de trax nos podra revelar un en-
sanchamiento mediastnico ocasionado por adeno-
patas o bien la presencia de infiltrados pulmonares
compatibles con tuberculosis, sarcoidosis o conecti-
vopatas.
Posteriores
Otras pruebas para el estudio de las adenopatas inex-
plicadas precisan derivacin al siguiente nivel sanitario
e incluyen ecografa, linfografa, tomografa computari-
zada y resonancia magntica.
El diagnstico definitivo, en muchos casos, debe ha-
cerse a travs de un estudio histolgico. Para la obten-
cin de la muestra se emplea:
Puncin aspirativa por aguja fina.
Biopsia excisional de la linfadenopata. Es ms inc-
moda para el paciente pero es la tcnica ms efectiva
para el diagnstico.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para las adenopatas. El
tratamiento debe realizarse una vez que se conoce la cau-
sa. Aunque es una prctica relativamente corriente, no
deben administrarse antibiticos (salvo que exista una
infeccin bacteriana). Los corticoides tampoco se deben
administrar como tratamiento sintomtico ya que, por su
efecto linfoctico, pueden dificultar algunos diagnsticos
de enfermedades hematolgicas o activar una infeccin
subyacente. La excepcin es la obstruccin farngea por
agrandamiento del tejido linftico del anillo de Waldeyer
en una mononucleosis que puede comprometer la vida del
paciente
1
.
Bibliografa
!. enry , Longo DL. Linaoenoatia y eslenomegalia. Ln: Fau-
ci ^S, Braunwalo L, Kaser DL, auser SL, Longo DL, Jameson JL,
Loscalzo J. (eos.) arrison rinciios oe Meoicina nterna. libro en
Internet]. 17
a
eoicion. McCrawill. Disonible en: http://www.ha-
rrisonmedicina.com/search/searchResult.aspx?searchStr=linfade
nopatia&rootTerm=trastornos+de+los+ganglios+linf%C3%A1tic
os&searchType=1&searchSource=0&rootID=22953
2. Fiten C, Bliham C. nexlaineo lymhaoenohaty in amily
practice: an evaluation of the probability of malignancy causes and
the eectiveness o hysicians worku. J Fam ract. !988,27:373
6.
3. Falliser J, McKnight T^, et al. Lymhaoenoathy in a amily racti-
ce. J Fam ract. !98!,!2:2732.
4. Williamson ^ Jr. Lymhaoenoathy in a amily ractice: a oescri-
tive stuoy o 249 cases. J Fam ract. !985,20:44952.
5. Lee Y, et al. Lymh nooe biosy or oiagnosis: a statistical stuoy. J
Surg Oncol. 1980;14:53-60.
o. Bazemore ^W, Smucker DP. Lymhaoenoathy ano malignancy.
Am Fam Physician. 2002 Dec 1;66(11):2103-10.
7. Navas Almodvar MR, Riera Taboas L. Estudio de una linfadeno-
pata. Guas clnicas de Fisterra; 2006. Disponible en: http://www.
Fisterra.com
8. Castro Martin J. Lnermeoaoes que cursan con aoenoatias. FMC.
Form Med Contin Aten Prim. 1999;6:381-92.
9. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation.
Am Fam Physician. 1998;58:1313-20.