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OPINIÃO E DEBATE

nos hay once preguntas básicas sin

La incierta prevención respuesta concluyente, que hacen


dudar de la oportunidad de la apro-
bación del nuevo calendario:

del cáncer de cuello de 1. ¿Hay cambios recientes en lo que


respecta a la infección por virus
del papiloma humano? No. De he-

útero con la vacuna cho, desconocemos su historia


natural. Es la enfermedad de

contra el Virus del


transmisión sexual más frecuen-
te y la más benigna (el 90% de las
infecciones curan espontánea-

Papiloma Humano 1
mente).3 Seguimos sin saber por-
qué algunas infecciones son per-
sistentes y cancerígenas (al cabo
de 20-30 años provocan cáncer de
JUAN GÉRVAS*
cuello de útero).
2. ¿Hay cambios en los países desar-
rollados de la epidemiología del
En 2007 se ha comercializado de la vacuna contra el virus del papiloma humano, con la que se propone vacunar a niñas
cáncer de cuello de útero que lo
de 11 y 12 años para la prevención primaria del cáncer de cuello de útero, dada la fuerte asociación entre el cáncer y
justifiquen? No. Por ejemplo, en
algunos tipos oncogénicos del virus. La vacuna ha sido rápidamente incluida en los calendarios vacunales de la mayoría
España la incidencia se mantie-
de los países desarrollados. En este texto se revisa el fundamento científico de dicha decisión. Son puntos clave: la
ne estable y baja, así como la mor-
ausencia de cambios en la epidemiología de la infección, la estabilidad o disminución del la incidencia y mortalidad del
talidad (respectivamente, de 7,11
cáncer de cuello de útero, la falta de correlación entre respuesta inmunitaria serológica y la inmunidad natural, el
impacto de la vacuna en la ecología del virus, las evaluaciones coste-efectividad que dependen de la duración desconocida y de 2,4 casos por 100.000 muje-
de la inmunización, la dependencia excesiva de la investigación financiada por la industria farmacéutica, y la necesidad res y año).4 En EEUU disminuye,
de mantener la citología de cribado. Se precisaría más tiempo e información antes de introducir la vacunación en el y cada año hay unos 11.100 nu-
calendario vacunal. evos casos y unas 3.700 muertes
por cáncer de cuello de útero. 3
Palabras-clave: Vacunas, Virus del papiloma humano, Evaluación. 3. La inmunidad natural, ¿conlleva
la presencia de anticuerpos en
sangre? No. La cifra de anticuer-
europeos, Alemania, Austria, Bélgi- pos en sangre es muy baja o ine-
ONCE PREGUNTAS BÁSICAS
ca, Dinamarca, España, Grecia, Ho- xistente (en la mitad de los casos)
(SIN RESPUESTA CONCLUYENTE) landa, Italia, Luxemburgo, Reino en las mujeres inmunes natural-
Unido, Suecia y Suiza1 y en otros de- mente. La infección no conlleva vi-
Con un ímpetu frenético, sin paran- sarrollados como Australia, Canadá remia (la replicación vírica se pro-
gón en el campo vacunal, la vacuna y EEUU. duce en la superficie epitelial,
contra el virus del papiloma huma- ¿Indica la unanimidad lógica y muy lejos de la células presenta-
no se ha incluido en los calendarios certeza científica? No. La prevenci- doras de antígeno y de los macró-
vacunales de casi todos los países ón es campo aparte, como se dedu- fagos).5 Desconocemos en detalle
ce de otros casos; por ejemplo, res- la respuesta inmunológica nor-
1. Este texto se basa en la presentación
del autor, “La prevención del cáncer de cuello pecto al cribado de la displasia del mal, pero es muy efectiva. Ade-
uterino desde la atención primaria de salud”, desarrollo de caderas en el recién más, no se ve afectada por la re-
el 30 de Agosto de 2007, en el seminario nacido.2 exposición debida a la actividad
“Vacunar contra el virus del papiloma humano:
implicaciones de una decisión”, celebrado en En el caso de la vacuna contra el sexual continuada.
la Universidad Internacional virus del papiloma humano existen 4. La vacuna, y re-vacuna, provoca
Menéndez Pelayo, Santander (España). dudas razonables acerca de la racio- la presencia en sangre de anti-
*Médico de Canencia de la Sierra, Garganta
de los Montes y El Cuadrón (Madrid) España nalidad de la decisión de su inclu- cuerpos, en dosis de hasta veinte
Equipo CESCA, Madrid, España sión en el calendario vacunal. Al me- veces las máximas normales,

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pero ¿existe relación demostrada vacuna, en mujeres de 16 a 26 17%. 8,14 Es una vacuna profilác-
entre el nivel de anticuerpos y la años, generalmente blancas, sa- tica (que evita el contagio), no te-
eficacia de la vacuna? No. No hay nas, de países desarrollados y rapéutica (que elimine el virus de
correlación inmunológica demos- educadas.8-12 Cuando se tiene en las células epiteliales).3, 8
trada. Ignoramos el mecanismo cuenta “la intención de tratar” (se 10. ¿Hay ensayos clínicos y estu-
de acción de la vacuna. Se supo- incluyen todos los pacientes par- dios independientes, no financia-
ne que los anticuerpos en sangre ticipantes en los ensayos, aunque dos o promovidos por la industria
ayudan a eliminar los virus en la no hayan cumplido las condicio- farmacéutica? No, o son irrele-
superficie epitelial, pero no sabe- nes ideales) la eficacia baja al vantes. El grueso de la investiga-
mos cómo. 3, 6 La inmunidad na- 50%,8-12 y si se incluyen las lesio- ción sobre la vacuna contra el vi-
tural es celular, no serológica. nes no asociadas a los virus con- rus del papiloma humano ha de-
5. Si la vacuna elimina los virus, tra los que se vacuna, la eficacia pendido, depende y dependerá de
¿puede tener un doble efecto, be- baja hasta el 17%. 9 la industria que fabrica dichas va-
neficioso y perjudicial? Sí. Por 7. ¿Se sabe cuánto dura la inmuni- cunas. 8 Se ignora porqué los go-
ejemplo, la vacuna disminuye las dad? No, no se sabe. Lo máximo biernos de los países desarrolla-
infecciones persistentes y las le- demostrado son cinco años. Si la dos han renunciado a tener un
siones pre-malignas causadas inmunidad decae, se podría pre- papel activo en el conjunto de la
por los virus contra los que se va- cisar de una re-vacunación cada salud sexual, y se reservan sólo el
cuna (beneficioso). Pero si elimi- cierto tiempo. Además del gasto y papel pasivo de “pagador” de la
nase otros virus del papiloma hu- complicaciones que ello implica, vacuna.
mano no sabríamos cómo valo- no sabemos si al ceder la inmu- 11. ¿Se precisa mantener el progra-
rarlo. Por ejemplo, la co-infección nidad artificial se debilitaría la in- ma actual de detección precoz del
con los tipos 6 y 11 (bajo riesgo munidad natural y habría infec- cáncer de cuello de útero? Sí. Los
oncológico) disminuye natural- ciones oncogénicas más graves y actuales programas de cribaje
mente la posibilidad de ser infec- agresivas (algo parecido sucede con la citología (Papanicolau) tie-
tado por el tipo 16 (alto riesgo on- con la vacunación contra la vari- nen graves problemas de cobertu-
cológico).7 En general se acepta cela). 5,10 ra y fundamento científico, pero
que la vacuna evita la presencia o 8. ¿Se ha determinado el coste-efec- la vacuna no los evita, pues com-
actividad de los virus contra los tividad de la vacuna? Sí. Pero se bate sólo dos de los quince virus
que vacuna. Por ello cambia la asumen condiciones no demos- oncogénicos. No sabemos en qué
“ecología” del cuello uterino y al- tradas. Especialmente respecto a forma se modificará la sensibili-
rededores, y hay datos 8 que su- la efectividad y respecto a la du- dad y especificidad del cribaje. 3,5
gieren un efecto de “nicho vacío”, ración de la vacuna. De hecho, en
que permite la proliferación de condiciones muy probables, si la
otros virus de alto riesgo oncoló- inmunidad provocada por la va-
LA INFECCIÓN
gico, o la transformación de los de cuna dura menos de treinta años,
bajo riesgo. y si la efectividad es del 70%, en El virus del papiloma humano se
6. ¿Se ha demostrado su efectivi- Canadá, el coste-efectividad es transmite por contacto, por abrasi-
dad? No; no se tienen datos sobre nulo. Es decir, habría que vacu- ón de la piel (no por los fluidos se-
su resultado en la práctica clíni- nar a infinitas niñas para evitar xuales), durante las relaciones se-
ca diaria, ni siquiera ensayos clí- un caso de cáncer de cuello de xuales. Es, pues, una enfermedad
nicos con resultados en salud en útero.13 de transmisión sexual, la más frecu-
las niñas en que se propone la va- 9. ¿Sirve en mujeres que ya han ini- ente y más inocua. 3 El uso del pre-
cunación. Se tienen datos de efi- ciado la actividad sexual? No. Las servativo disminuye el contagio se-
cacia de casi el 100% (resultados mujeres se contagian al comien- xual, pero no lo elimina. 3 A mayor
de ensayos clínicos para los que zo de la actividad sexual. La efi- promiscuidad, mayor probabilidad
cumplen todas las condiciones cacia (ensayos clínicos, condicio- de infección.
ideales, muy diferentes de la clí- nes ideales) es muy baja en mu- Algunos tipos de virus del papilo-
nica diaria), para lesiones asocia- jeres que ya han iniciado la acti- ma humano tienen capacidad onco-
das a los virus contra los que se vidad sexual, de alrededor del génica, y provocan mitosis sin con-

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trol, displasia, carcinoma in situ, y lacional. 4,15 Superan en mucho esa gías consecutivas, no habrá ningún
cáncer de cuello de útero. El virus tasa las prostitutas, las mujeres en- cáncer de cuello de útero, aunque sí
es causa necesaria, pero no suficien- carceladas, y las mujeres con SIDA.15 cinco displasias; el Papanicolaou (la
te. La edad, la pobreza, el tabaquis- citología) dará 303 resultados anor-
mo, la paridad, la coexistencia con males, de los que 298 serán falsos
otras enfermedades de transmisión
LA MAGNITUD DEL PROBLEMA positivos (valor predictivo del 1%).22
sexual, la inmunodepresión y otros (ESPAÑA COMO EJEMPLO) En España es muy popular la ci-
factores desconocidos son clave para tología, y el 75% de las mujeres se
el desarrollo de la enfermedad. 15 En España hay unos 2.000 casos de hace una al menos cada tres años.17
Las mujeres se contagian al comi- cáncer de cuello de útero al año, y Sin embargo, nunca se ha demos-
enzo de sus relaciones sexuales coi- unas 600 muertes por esta causa. 19 trado su efectividad.23 Se realizan
tales, pero en la mayoría de los ca- Es decir, el 99,7% de las mujeres unos diez millones de citologías
sos la infección se elimina por me- que mueren en España no muere anuales en España.24 Se aplica en
dios naturales, espontáneamente. por cáncer de cuello de útero. exceso peligroso (por los falsos posi-
No sabemos mucho de la historia En España la mortalidad anual es tivos, especialmente) a las mujeres
natural, pero la tasa de infección es de unas 2 mujeres por cada cien que menos lo necesitan (sanas, jó-
máxima en la primera juventud y mil.19 Hay gran variabilidad entre co- venes, cultas, ricas, urbanas). Final-
regresa a partir de los treinta años. munidades autónomas, con mayor mente, en España cuatro de cada
La inmunidad no se asocia a la pre- incidencia en las regiones costeras cinco mujeres con cáncer de cuello
sencia de anticuerpos, sino a la in- e insulares turísticas, quizá por la no se ha hecho citología. Así, entre
munidad celular.5 Importa la infec- mayor promiscuidad asociada al tu- las 600 muertes anuales por cáncer
ción que se mantiene.3,5,15,16 La capa- rismo. de cuello de útero, no se había he-
cidad oncogénica de la infección per- La mortalidad por cáncer de cu- cho citología al 80% de las muje-
manente es lenta; lleva hasta diez ello de útero ha disminuido en Es- res.23
años el producir lesiones precance- paña, el 0,7% anual entre 1986 y La clasificación de las citologías
rosas, y otros diez años el producir 2000. Pero en las mujeres de 20 a lleva a gran confusión a las mujeres
carcinoma in situ. Aunque hay más 39 años ha aumentado.17 y a los médicos generales /de fami-
de 150 virus del papiloma humano, La edad media del diagnóstico del lia. La displasia leve, LSIL, antigua-
sólo unos quince tienen capacidad cáncer de cuello de útero en Espa- mente conocido como CIN 1, es to-
oncogénica alta. Destacan entre el- ña es de 48 años. La edad media de talmente irrelevante, una variación
los los virus 16 y 18, responsables muerte, de 60 años. La superviven- de la normalidad, no patológica, de-
del 70% de los carcinomas de cuel- cia a los cinco años, del 69%.17 mostración de infección viral que se
lo de útero.17 resuelve por sí misma.4 El HSIL, dis-
La prevalencia mundial varía con plasia de alto grado, agrupa los pre-
la edad, la cultura y la pobreza de la
LA PREVENCIÓN SECUNDARIA vios CIN 2 (displasia moderada) y
población. Las cifras más altas se CIN3 (displasia grave y carcinoma in
dan en Hiatí, el país más pobre del La citología de cuello de útero es el situ). El primero (CIN2), es una dis-
mundo. Entre mujeres con citologí- método más antiguo de cribado que plasia moderada que hasta en el
as normales, las tasas mundiales existe, el primero que se implantó 40% cura espontáneamente.8 Al di-
medias son del 10%. La prevalencia (en 1941). Es, también, el menos agnosticar HSIL (SIL de alto grado)
más alta se da en África (media del evaluado científicamente (faltan en- se mezclan displasias de muy distin-
22%). En Europa la tasa está en tor- sayos clínicos aleatorizados y en- to pronóstico.
no al 8%.18 En estas mujeres sanas, mascarados que demuestren su efi- Los nuevos métodos de determi-
el virus más frecuente es el 16 cacia).20 En los países con baja pre- nación previa del ADN de virus del
(2,5%). España es de los países del valencia de cáncer de cuello de úte- papiloma humano permitirían ex-
mundo con menor prevalencia de la ro se acentúan los problemas, por la cluir de las citologías a todas las mu-
infección por el virus del papiloma, baja sensibilidad.4, 21 Esto conlleva jeres que den negativo y tengan más
en torno al 3% en mujeres de más bajo valor predictivo. Por ejemplo, de 30 años.
de 30 años, aunque no existe nin- en un grupo de 10.000 mujeres de Las propuestas de cambios en el
gún estudio nacional de base pob- 30 a 65 años, con tres o más citolo- programa de cribado de cáncer de

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cuello de útero en el siglo XXI siguen No se ha demostrado daño en vida sino treinta años, o menos, a)
con las mismas carencias de base caso de embarazo, ni de lactancia, las posibilidades preventivas del
experimental que en el siglo XX (no pero no se recomienda su adminis- cáncer de cuello de útero se reducen
hay ensayos clínicos al respecto, sólo tración en estos casos (infrecuentes, a la décima parte (bajan del 61% al
“consensos” y “expertos”). En cual- además, en las edades recomenda- 6%), b) el número necesario de ni-
quier caso, la introducción de la va- das). Se ha encontrado un aumen- ñas a vacunar para evitar un caso
cuna no evitará los programas de to del número de abortos en las va- (no una muerte) de cáncer de cuel-
cribado, puesto que sólo elimina dos cunadas. 9 lo de útero pasa de 324 a 9.088, y c)
de los quince virus oncogénicos. Tiene buena inmunogenicidad, y el coste pasa de unos 100.000 eu-
se alcanzan niveles en sangre hasta ros a unos 3.000.000 de euros por
veinte veces los normales en las mu- cáncer evitado (no por muerte evita-
LA VACUNA jeres espontáneamente inmunes.5 da).13, 26 Si se dan las circunstancias,
No sabemos la correlación entre las muy previsibles, de efectividad 70%
La vacuna contra el virus del papi- cifras de anticuerpos en sangre y la y duración menor de 30 años, el cos-
loma humano, tiene actualmente eficacia de la vacuna. 3,16,25 Descono- te-efectividad es cero, lo que exigiría
dos presentaciones, tetravalente cemos, pues, el resultado del bino- vacunar a infinitas niñas para evi-
(contra el carcinoma y contra las ver- mio seroconversión-protección. tar un caso de cáncer. 13 Los estudi-
rugas genitales) y bivalente (contra Su eficacia está demostrada a) os coste-efectividad están muy limi-
el carcinoma).3,5,6,16,17 En ambos casos con resultados intermedios, no fina- tados por la carencia de informaci-
se vacuna contra dos de los quince les (disminución de displasias, no ón clave, por la inconsistencia de las
virus de alto poder oncogénico, los de cánceres de cuello de útero ni de medidas de salud y especialmente
tipos 16 y 18. muertes por el mismo), b) con resul- por las dudas acerca de la duración
Es una vacuna “profiláctica”, no tados que no distinguen entre CIN2 de la vacuna.13,26,27
terapéutica (evita la infección, no la y CIN3, c) en grupos muy seleccio- En EEUU, donde el cáncer de cu-
cura).3 Se vacuna contra la cápsula, nados en ensayos clínicos, y d) con ello de útero es muchísimo más fre-
no contra las proteínas oncogénicas. mujeres de 16 a 26 años. cuente que en España, se ha calcu-
No se modifica la inmunidad celular No está demostrada su eficacia lado que la vacuna podría añadir al
(que permite eliminar las células in- en el grupo de población que se pro- conjunto de la población de mujeres
fectadas), tan sólo se producen an- pone vacunar, niñas de 9 a 12 años. vacunadas unos cuatro días de vida
ticuerpos (que se supone eliminan el En este caso sólo se ha demostrado ajustados por calidad.28
virus de la superficie del cuello del su capacidad inmunogénica (pro- Cabe la posibilidad de que la in-
útero). ducción de anticuerpos en san- munidad contra los virus 16 y 18 dé
Se recomienda en niñas de 9 a 12 gre).3,5,16 mayores oportunidades a otros tipos
años. No está demostrada su eficacia del virus, que aprovechen el “nicho
Se administra por inyección intra- en varones.10,12 vacante”. 7,8,16,25,27 En ese sentido
muscular. Está demostrada su ineficacia en apunta algún dato de uno de los en-
Son tres dosis, con cierta flexibi- mujeres no vírgenes.8,14 sayos clínicos.8,14 No hay muchos da-
lidad en su calendario. No hay datos de efectividad (en la tos al respecto, pues desconocemos
Se ha demostrado su posible práctica habitual, en población ge- el impacto de la vacuna en la histo-
administración simultánea con la neral).10,12 ria natural de la infección.3, 27
vacuna contra el virus de la hepati- La duración demostrada de su efi- Los efectos adversos en los ensa-
tis B. cacia es de cinco años. 10,12 Pero, en yos clínicos fueron frecuentes y sin
Lleva como adyuvante el hidroxi- general, se da por hecho que dura importancia (dolor en el punto de la
fosfato sulfato de aluminio amorfo. toda la vida. La duración es crucial inyección, por ejemplo). Pero sólo se
No lleva timerosal (ni mercurio, en los cálculos de coste-efectividad. ha empezado su aplicación genera-
por tanto). En los cálculos matemáticos sobre lizada, a toda la población. En
No se ha demostrado problema efectividad y coste (hechos en Cana- EEUU, sobre 7 millones de dosis ad-
alguno en casos de sobredosis. dá, con el triple de prevalencia de in- ministradas en seis meses, a 30 de
Es compatible con los anticon- fección que en España) si la duraci- junio de 2007, se habían declarado
ceptivos orales. ón de la inmunidad no es toda la 2.531 posibles efectos adversos (in-

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cluyendo siete muertas, y 13 casos refiere a una conducta personal se- mostró posteriormente su conflicto
de polineuritis de Guillain Barré; las xual. No sabemos en qué forma afec- de interés con la industria farma-
primeras parecen no tener asociaci- tará a la percepción del riesgo en céutica productora de la misma.32,35
ón con la vacuna, y sólo se han con- ambos sexos y en las distintas for- Esa misma industria financia un
firmado dos Guillain Barré proba- mas de sexualidad humana.10,16,32,33 grupo de legisladoras de todos los es-
blemente inducidos por la vacuna). Aunque la hepatitis B también se tados estadounidenses, Women in
El 4% de los efectos adversos se dio transmite por vía sexual, es enfer- Government.35 En España sobre es-
en mujeres (¡y varones!) fuera de la medad que tiene otros muchos me- tas cuestiones no sabemos nada.
población de vacunación recomen- canismos de contagio, de forma que Las vacunas son un tesoro sani-
dada; desde niñas de 3 meses de no se pueden comparar las vacunas tario, lo que más ha hecho por la sa-
edad a ancianas de 77 años. Los respectivas. lud de la población tras la educación
efectos adversos fueron más graves El impacto esperable en salud de general obligatoria y el suministro y
cuando se asoció la vacuna contra la población es menor, por la baja depuración del agua potable. Las
el papiloma a la vacuna contra la mortalidad por cáncer de cuello de primeras tenían una eficacia y efec-
meningitis.29 útero. Por ejemplo, es seis veces más tividad asombrosa. Por ejemplo,
La efectividad de la vacuna y las probable morir por ingesta diaria de ante la difteria, que podía matar a
estrategias de su aplicación depen- aspirina, o por ir en coche.34 uno de cada cinco pacientes en las
den de sus objetivos.10 No sabemos Asombra el entusiasmo y el apo- epidemias. O ante el sarampión, con
los objetivos del Ministerio de Sani- yo a favor de la vacuna de organiza- sus cientos de miles de casos anua-
dad en España, (ni de las Conseje- ciones políticas conservadoras (el les, y una muerte por cada 2.500 pa-
rías de las Comunidades Autóno- Partido Popular en España, y los cientes, y una encefalitis cada
mas) al respecto. Se puede preten- grupos que le apoyan, siendo ban- 1.000.36 La vacuna contra el virus del
der: 1) evitar la infección en las va- derín la Comunidad de Madrid, cuyo papiloma humano es bien distinta.
cunadas, 2) erradicar la infección en entonces consejero de sanidad, La- Su bajo impacto en salud, como el
la población (exigiría vacunar a los mela, ya anunció en marzo de 2007 de otras nuevas vacunas, puede
varones), 3) evitar las displasias, 4) que se incluiría la vacuna en el ca- contribuir al desprestigio de las va-
evitar el cáncer invasivo, y/o 5) evi- lendario cuando se aprobase), ante cunas en general.36-38
tar la mortalidad por cáncer de cu- una vacuna que tiene que ver con Ya hay problemas reales con las
ello de útero. conductas sexuales que habitual- vacunas como la de la gripe (Guil-
En España y en los países desar- mente rechazan o reprueban (ni las lain Barré), la triple vírica (trombo-
rollados de la OCDE el gasto públi- mujeres vírgenes ni las que tengan citopenia), la anti-neumocócica (se-
co en salud pública es apenas el 2% pareja monógama perfecta se infec- lección de nuevos serotipos agresi-
del total, incluyendo las vacunas.30,31 tarán nunca). La vacunación reco- vos), la anti-varicela (agotamiento de
Si se introduce la nueva vacuna con- noce, de facto, que la promiscuidad la seroconversión y presentación
tra el virus del papiloma humano, a sexual es la norma, no la excepción. tardía de casos más graves) y la
unos 350 euros las tres dosis, ha- También sorprende el interés de inyección de mercurio (por el uso de
brá que destinar la mitad de dicho grupos políticos no relacionados con timerosal como conservante; hasta
2% para su compra (sin contar los la salud, que han promovido la co- 37 microgramos con el calendario
gastos de organización y tiempo de mercialización y aplicación de la va- vacunal en conjunto).10, 39-42 Y hay
profesionales clínicos). Por ejemplo, cuna. Por ejemplo, la Comisión Mix- problemas “imaginarios”, pero gra-
el conjunto de las 11 vacunas inclui- ta Congreso-Senado sobre Derechos ves, como la asociación del autismo
das en el calendario vacunal de Ca- de la Mujer e Igualdad de Oportuni- con la triple vírica, o la esclerosis
taluña tienen un coste total de 235 dades, que al inicio de 2007 instó múltiple con la de la hepatitis B, o
euros.24 por unanimidad al Gobierno a favor la colitis ulcerosa con la vacuna con-
de la vacuna y de su comercializa- tra el sarampión.43-45 Conviene ser
ción. cautos y prudentes con las nuevas
ALGUNAS CUESTIONES GENERALES En EEUU ha sido muy comenta- vacunas, para no perder “el tesoro”
do el caso del gobernador del esta- sanitario que representa el conjun-
La vacuna contra el virus del papi- do de Tejas, republicano, que orde- to previo.36-38 Son muchos los padres
loma humano es la primera que se nó la vacunación obligatoria. Se de- (y profesionales) que empiezan a

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pensar que habría que simplificar el Es muy imprudente hablar de entero, especialmente al mundo po-
calendario vacunal obligatorio, para “vacuna contra el cáncer”, o “contra bre y en desarrollo,4 A cambio, con
dejarlo en lo esencial, sobre todo el cáncer de útero”, o “contra el cán- mucha frecuencia se olvidan los pro-
ante infecciones como las de trans- cer del cuello de útero”, como se ha blemas éticos y morales que conlle-
misión sexual, que conllevan decisi- hecho. Es falso. Es la vacuna con- va la inclusión de la vacuna en el ca-
ones de conducta individual y que tra el virus del papiloma humano lendario obligatorio.16,32,33
no aportan “inmunidad de grupo” (contra una proteína de su cápsula, Para terminar, conviene que los
(sólo se defiende al que se vacuna, para ser exactos). Si el Ministerio de profesionales de atención primaria
no al conjunto de la población, como Sanidad, las asociaciones científicas “protejamos” a las niñas y adoles-
se logra con otras vacunas, tipo anti- médicas y algunos profesionales centes, hasta ahora sanas y no ne-
sarampión).32,33,36,37 abren la puerta a las “vacunas con- cesitadas de más cuidados que el
Por otra parte, sorprende que una tra el cáncer” están abriendo las pu- verlas crecer. La medicalización ane-
vacuna del siglo XXI se aplique me- ertas a esas vacunas de charlatanes xa a su vacunación “contra el cán-
diante inyección, cuando las inyec- que se venden y difunden por Inter- cer” puede dar pie a la implantaci-
ciones han prácticamente desapare- net y otros medios alternativos, para ón de “unidades de menarquia”. Es
cido en atención primaria. Necesita- enfermos terminales. De paso se un aviso para navegantes que ya di
mos nuevas vías de administra- desprestigia el verdadero esfuerzo hace casi una década y que ahora
ción.37,38 contra el cáncer a través de vacunas, sobrevuela como realidad cercana
También necesitamos calenda- como es el caso en el melanoma.46 amenazante.47 Por otra parte, nada
rios vacunales más científicos, basa- El mercado vacunal ha pasado en impediría que se pidiera el consen-
dos en la efectividad probada, y al apenas unos años del abandono, por timiento informado a las adolescen-
menos “europeos” (una recomenda- su escaso rendimiento comercial tes y/o a los padres, puesto que se
ción de la Unión Europea acerca de (hemos llegado al desabastecimien- trata de vacunar “contra las conse-
calendario, agrupación de vacunas to, tanto en España como en otros cuencias” de una conducta indivi-
y demás, basado en hechos, en co- países), a una actividad febril, espe- dual.32,33,48
nocimientos empíricos).37 cialmente en torno al cáncer y a las
Se precisan, además, estudios de vacunas personalizadas. En los seis
investigación de servicios para cono- primeros meses del 2007 Merck, la
CONCLUSIONES
cer el impacto de los calendarios va- compañía fabricante de la primera
cunales en el trabajo y organización vacuna (tetravalente) autorizada y Desconocemos mucho, y esencial,
de la práctica clínica diaria. Sobre aplicada ha tenido beneficios en este sobre la historia natural del cáncer
ello apenas sabemos nada. campo de 2.000 millones de dólares, de cuello de útero.
Necesitamos un sistema de moni- equivalente al total de 2006, y casi Los datos sobre eficacia no han
torización de la vacunación y de sus el doble que en todo 2005. demostrado que la vacuna contra el
efectos adversos. De hecho, la auto- Resultan científicamente poco en- virus del papiloma humano dismi-
rización de la vacuna por la Unión tendibles las decisiones del Ministe- nuya la incidencia y/o la mortali-
Europea ha supuesto la exigencia rio de Sanidad español, y las prisas dad del cáncer de cuello de útero.
del establecimiento de un Plan de del mismo, de las distintas conseje- No hay datos publicados que ava-
Gestión de Riesgo, con seguimiento rías autonómicas y de otros países len la efectividad de la vacunación
a corto plazo (datos de EEUU), y a desarrollados. También resultan contra el virus del papiloma huma-
largo plazo (datos sobre impacto en sorprendentes las declaraciones y no.
cáncer con el registro nórdico de tu- “consensos” de asociaciones cientí- No hay razones científicas que
mores, y datos sobre embarazos, de ficas médicas. Algunas veces son in- avalen la urgencia por vacunar.
Canadá, EEUU y Francia).6 creíbles por su sobre-simplificación No se han definido los objetivos de
Es urgente mejorar la política glo- y banalización. Por ejemplo, cuando la vacunación.
bal en torno a los problemas que se cita de continuo la cifra de medio No sabemos el impacto sobre la
conlleva la sexualidad (enfermeda- millón de casos nuevos y un cuarto percepción del riesgo de enfermeda-
des asociadas, violencia, embarazos de millón de mujeres muertas al año des de transmisión sexual.
no deseados y abortos, por ejem- por cáncer de cuello de útero, cuan- Vamos de extrapolación en extra-
plo).10,16 do esas cifras se refieren al mundo polación (de primera juventud a ado-

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OPINIÃO E DEBATE

lescencia, de seroconversión a efi- tendía introducir sin base científi- dasil.htm [acedido em 13/10/2007].
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OPINIÃO E DEBATE

ABSTRACT

QUESTIONS AND DOUBT AROUND CERVICAL CANCER PREVENTION WITH THE VACCINE
AGAINST HUMAN PAPILLOMAVIRUS
The vaccine against human papillomavirus has been marketed in 2007. It is recommended for use
in children aged 11 and 12 years to prevent cervical cancer, because of the strong association of
cervical cancer with the presence of some oncogenic types of papillomavirus. The vaccine is already
included in the official calendar in many developed countries. In this paper the author reviews the
scientific basis of that decision. Critical questions are: stability in the epidemiology of the infecti-
on and incidence and mortality of cervical cancer, lack of correlation between levels of serologic
immunity and the natural one, the impact of the vaccine in virus ecology, the cost-effectiveness
without a definitive answer to the duration of the vaccination, the pharmaceutical industry spon-
sorship of most research and the need to maintain screening with Papanicolaou. We need more
time and information before establishing a vaccine population program.

Keywords: Vaccines; Human Papillovirus; Evaluation.

RESUMO
Em 2007 foi comercializada a vacina contra o vírus do papiloma humano, com a que se propõe va-
cinar meninas com idades de 11 e 12 anos para a prevenção primária do cancro do colo do úte-
ro, devido à forte associação entre o cancro cervical e alguns tipos oncogénicos do vírus. A vaci-
na foi rapidamente incluída no calendário vacinal da maioria dos países desenvolvidos. Neste texto
faz-se uma revisão das bases científicas dessa decisão. Os pontos chave são: a ausência de alte-
rações na epidemiologia da infecção, a estabilidade ou diminuição da incidência e da mortalidade
do cancro do colo do útero, a ausência de correlação entre os níveis de imunidade serológica e de
imunidade natural, o impacto da vacina na ecologia do vírus, as avaliações de custo-eficácia que
dependem da duração desconhecida da imunização, a dependência excessiva da investigação fi-
nanciada pela indústria farmacêutica, e a necessidade de manter a citologia de rastreio. Seriam
necessários mais tempo e mais informação antes de introduzir a vacina no calendário vacinal.

Palavras chave: Vacinas; Vírus do papiloma humano; Avaliação

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