inadecuado, se asocia a la aparicin de resistencias bacterianas, siendo ste un proceso reversible 1 . Las modificaciones que confieren resistencia bacteriana a un antibitico se deben a mutaciones accidentales o adquisicin de plsmidos (229) 45 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra MA. Fernndez-Cuesta Valcarce*, JM. Pascual Prez*, MC. de Hoyos Lpez** *Pediatra. CS Juan de la Cierva, rea 10. Getafe. Madrid. **Pediatra. CS Lan Entralgo, rea 8. Alcorcn. Madrid. Resumen El mal uso de los antibiticos es la causa ms importante del incremento de las resistencias bacterianas, que representa uno de los problemas ms importantes de la medicina actual. Dado que las infecciones del tracto respiratorio superior representan el principal origen de la prescripcin antibitica resulta fundamental un empleo racional de los antimicrobianos en este grupo de enfermedades, seleccionando antibiticos en funcin de la etiologa ms probable, con eficacia demostrada en ensayos clnicos y el menor espectro ms estrecho posible para mi- nimizar su efecto sobre el desarrollo de resistencias. sta es una revisin de los artculos ms re- cientes relacionados con el tratamiento de faringoamigdalitis, otitis media y sinusitis aguda, con especial atencin a aqullos relacionados con la pediatra basada en la evidencia. Palabras clave: Faringoamigdalitis, Otitis media, Sinusitis, Pediatra, Tratamiento anti- bitico. Abstract Inappropriate use of antibiotics is the leading cause of increasing antimicrobial resis- tance, one of the most important problems of present medicine. Being upper respiratory tract infections the most frequent origin of antibiotic prescription is essential the judicious use of antimicrobial agents in this group of diseases, selecting them in terms of adequate coverage for organisms involved, clinically proved efficacy and narrow spectrum in order to reduce the potential to induce resistance. This is an actualized revision of articles dealing with the management of acute pharyngitis, otitis media and sinusitis with especial atten- tion to those focused on evidence based pediatrics. Key words: Pharyngitis, Otitis media, Sinusitis, Pediatrics, Antimicrobial therapy. Revisiones independientes de la presencia del anti- bitico. Lo que hace ste es facilitar la extensin de cepas resistentes mediante la presin selectiva sobre la poblacin sensible. La obtencin de dosis suficien- temente elevadas en el foco de infec- cin, recomendable al menos 4 veces la concentracin mnima inhibitoria (CMI), y la limitacin en el tiempo previenen la induccin de resistencias: la misma can- tidad de antibitico administrada a po- cos pacientes durante mucho tiempo genera ms resistencias que si se pres- cribe a muchos pacientes durante poco tiempo. El efecto del antibitico alcanza a to- do el organismo incluyendo la flora poli- microbiana de las mucosas, pudiendo conllevar la colonizacin nasofarngea por cepas resistentes. sto tiene conse- cuencias no slo para la comunidad por la posibilidad de diseminacin a otras personas, sino para el propio individuo, que tiene un riesgo aumentado de sufrir una infeccin por el germen selecciona- do durante las semanas posteriores al tratamiento 2,3 . Pese a que los mdicos reconocen una etiologa vrica para la mayora de las infecciones de vas respiratorias su- periores, el 75% reciben tratamiento antibitico. Las causas fundamentales son el miedo a dejar sin tratamiento una infeccin bacteriana desapercibida y la expectativa de los padres a que sus hijos reciban una prescripcin antibitica, que podra salvarse con una adecuada comunicacin que incluyera los incon- venientes de un tratamiento innecesa- rio 1 . Por otro lado, la indicacin indiscri- minada de antibitico ante procesos fe- briles har que los padres le atribuyan la resolucin del proceso (muchas veces espontnea) y reforzar sus expectati- vas para seguir recibindolo en esas cir- cunstancias, mientras que un uso racio- nal de los antibiticos servir para dis- minuir la frecuentacin 4,5 . En definitiva, convendra seleccionar para cada patologa el antibitico eficaz que tuviera el espectro ms estrecho y asegurar el cumplimiento suministrando informacin clara y precisa sobre la po- sologa, duracin y efecto esperable de la medicacin. Catarro de vas altas La presencia de fiebre y dolor de gar- ganta son normales en un catarro. Del mismo modo, la aparicin de rinorrea mucopurulenta forma parte de su historia natural y no es una indicacin de trata- miento antibitico. Aunque la mayora de los pacientes han mejorado a los 10 das, la tos y la rinorrea persisten a las 2 sema- nas en un 30% de los casos. Si no se ob- Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (230) 46 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 jetivase mejora al cabo de ese tiempo o existiera rinorrea purulenta acompaada por fiebre elevada (> 39C) durante ms de 3 das se podra hacer el diagnstico clnico de sinusitis aguda y valorar la posi- bilidad de tratamiento antibitico 6 . En el catarro no complicado acompaado por fiebre, sta suele aparecer al principio del proceso acompaada por sntomas gene- rales y suele remitir a medida que aumen- tan los sntomas respiratorios. Cuando se produce reaparicin de la fiebre tras ha- ber estado afebril durante ms de 24 h o aparece tardamente puede tambin sos- pecharse sobreinfeccin bacteriana. El uso de antibitico para una infeccin viral del tracto respiratorio superior no modifi- ca el curso clnico ni previene la sobrein- feccin bacteriana y adems incrementa el riesgo de colonizacin por grmenes resistentes 7 . Faringoamigdalitis aguda Etiologa y curso clnico La etiologa es vrica en la mayor parte de los casos. Siendo el estrepto- coco beta-hemoltico grupo A (S. pyogenes) prcticamente la nica causa bacteriana a considerar, no re- presenta ms del 15% del total de los casos. Los sntomas clsicos de farin- goamigdalitis estreptoccica son fie- bre elevada de inicio brusco, dolor de garganta, adenopatas submaxilares dolorosas y exudados en placas en un nio mayor de 3 aos, si bien estos sntomas no son completamente sen- sibles ni especficos y el diagnstico basado en la impresin clnica suele conducir a una sobreestimacin 8,9 . Tambin podra ser un criterio de apoyo la presencia de un brote epid- mico en la comunidad. Si se acompa- a por rinorrea, tos, ronquera o apa- rece en nio con edad inferior a 3 aos es poco probable la etiologa bacteriana. Diagnstico etiolgico Los tests rpidos de deteccin anti- gnica, habitualmente no disponibles en una consulta de atencin primaria, son muy especficos pero poco sensi- bles, por lo que su positividad prcti- camente confirma el diagnstico pero su negatividad no lo excluye. Lo ideal, si se dispusiera de un laboratorio que pudiera dar un resultado a las 48 h, sera hacer un cultivo en los supuestos de sospecha de estreptococo y tratar slo los positivos. No siendo sto habi- tualmente factible, en la prctica se suele optar por un tratamiento anti- bitico emprico en estos casos (edad superior a 3 aos con fiebre elevada Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (231) 47 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 de inicio brusco, exudados amigdala- res, adenopatas cervicales y ausencia de sntomas respiratorios o digestivos) y solicitar cultivo slo en los casos du- dosos (no en los claramente sospecho- sos de etiologa vrica, en los que ha- bra que limitarse a tratamiento sinto- mtico sin ms investigaciones), con- tactando con el paciente para suspen- der el antibitico en cuanto llegase un resultado negativo 9 . El alivio de los sn- tomas es ms marcado cuanto ms precozmente se instaure el tratamien- to y la contagiosidad se elimina a las 24 h de iniciado 10 . Consideraciones teraputicas 1. Objetivos del tratamiento Los objetivos del tratamiento anti- bitico son: prevencin de fiebre reu- mtica, eficaz siempre que se inicie dentro de los 9 das desde el inicio de la sintomatologa 10 ; reduccin de las com- plicaciones supurativas, que en cual- quier caso son poco frecuentes; resolu- cin ms rpida de la sintomatologa, ms marcada cuanto ms precozmente se inicie si bien casi todos mejoran es- pontneamente aun sin tratamiento al cabo de 2-5 das 11 y limitacin de la contagiosidad: 24 h con tratamiento y 2 semanas sin l. 2. Tratamiento de eleccin Penicilina: La penicilina V se considera el trata- miento de eleccin 9,10,12,13 dado que no se conocen resistencias in vitro del estreptococo pyogenes a la penicilina, es barata y de espectro estrecho, si bien debe asegurarse el cumplimiento por- que los fracasos del tratamiento aumen- tan significativamente cuando no se completan los 10 das. Hay metaanlisis que demuestran pe- nicilina V dosificada dos veces al da es igual de eficaz que con dosis ms frecuen- tes en el tratamiento de la faringoamigda- litis estreptoccica 14 . Debe administrarse 1 hora antes o 2 despus de la toma de ali- mento, con la siguiente dosificacin: a) Va oral (penicilina V): 250 mg/12 h para menores de 12 aos y de 500 mg/12 h para mayores, con est- mago vaco y durante 10 das 12,13 . b) Va im. (penicilina G benzatina) en caso de intolerancia digestiva o espe- rable falta de cumplimiento: 600.000 U si peso 27 kg y 1.200.000 si es mayor. 3. Alternativa aceptable Amoxicilina: La amoxicilina tiene mejor sabor que la penicilina pero como inconve- niente espectro ms ampliado. Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (232) 48 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 Se han hecho diversos ensayos para valorar su eficacia con regmenes ms cortos o ms sencillos 15 y aunque hay es- tudios que encuentran eficacia clnica y bacteriolgica similar a la penicilina dosifi- cndola 1 vez al da (50 mg /kg, mx 750 mg) durante 10 das 16 o con un ciclo de 6 das cada 8 horas 17 , son esquemas tera- puticos que precisan ser corroborados antes de recomendar su uso rutinario 15 . De momento la pauta que se utiliza es a 40 mg/kg/da cada 8 h durante 10 das. 4. Tratamientos de segunda lnea 8 Cefalosporinas: Las cefalosporinas tienen tasas de erradicacin bacteriolgica del estrepto- coco en faringe ligeramente superiores a las de la penicilina, si bien sto podra slo reflejar mayor eficacia en la erradicacin de portadores. Adems hay estudios que muestran su eficacia con ciclos ms cortos de tratamiento. Sin embargo, dado que la penicilina o la amoxicilina siguen siendo eficaces en la inmensa mayora de los ca- sos, son ms baratas y de espectro ms reducido (y por tanto menos inductoras de resistencias), de momento no se reco- mienda su empleo como tratamiento ini- cial. Prcticamente todas las cefalospori- nas son eficaces para el estreptococo pyogenes. Macrlidos: Los de 14 y 15 tomos (eritromici- na, claritromicina, azitromicina) presen- tan en Espaa una tasa de resistencia creciente frente a estreptococo pyoge- nes, asociada al aumento en su consu- mo, unido al espectro excesivamente amplio de los nuevos macrlidos. Los de 16 tomos (josamicina, diacetilmideca- micina) mantienen de momento tasas de sensibilidad ms aceptables. Estaran indicados slo como alternativa en el caso de alergia a beta-lactmicos Trimetroprim-Sulfametoxazol: Puede considerarse prcticamente inactivo frente al estreptococo, por lo que no es recomendable. 5. Alergia a penicilina La recomendacin actual es el em- pleo de eritromicina a 20 o 40 mg/kg/da (estolato o etilsuccinato respectivamente) cada 12 h durante 10 das 12,13 , aunque en pases como el nuestro con elevada tasa de resistencia podra optarse directamen- te por josamicina o diacetilmidecamicina para esta indicacin. 6. Portadores asintomticos 8,9,10 Comprenden un 1020% de la po- blacin general y su tratamiento no est indicado en general por tener un riesgo muy bajo de padecer fiebre reumtica o Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (233) 49 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 complicaciones supurativas y de conta- giar la enfermedad. Posibles indicaciones seran historia familiar de fiebre reumtica, brote de fiebre reumtica, brote de amigdalitis en una comunidad cerrada o transmi- sin intrafamiliar repetitiva. 7. Tratamiento de otras bacterias productoras de faringoamigdalitis 9,10 Estreptococos beta-hemolticos C y G: existe controversia en cuanto a su significacin clnica aunque suelen tener un curso autolimitado y no desarrollar fiebre reumtica. Individualizar necesi- dad de tratamiento segn la severidad de la presentacin clnica con la misma pauta que para el del grupo A. Arcanobacterium haemoliticum: bacilo gram-positivo que produce un cuadro escarlatiniforme principalmente en adolescentes. Suele ser autolimitada y no se han descrito complicaciones su- purativas. Si se decide tratamiento: eri- tromicina. Mycoplasma o Clamydia: suelen cursar con tos y tener un curso autolimi- tado, sin estar documentado el beneficio del tratamiento antibitico. Seguimiento No se recomienda la realizacin de vi- sitas de control rutinarias ni cultivo fa- rngeo post-tratamiento si existe res- puesta clnica. En el caso de que no existiera respuesta clnica a las 24-48 h del inicio del tratamiento antibitico ha- bra que dudar de la etiologa bacteriana o considerar falta de cumplimiento, una vez descartada la existencia de una complicacin supurativa. Otitis media aguda Es importante hacer un correcto diag- nstico diferenciando la otitis media aguda (OMA), definida como inflama- cin de la membrana timpnica con sig- nos o sntomas de infeccin aguda (fie- bre, otorrea, otalgia, irritabilidad) de la otitis serosa: presencia de lquido en o- do medio sin signos o sntomas de infla- macin aguda, dado que esta ltima no requiere tratamiento antibitico de en- trada 18 . En el caso de que el nio tenga edad suficiente para localizar el dolor la otalgia es un sntoma bastante fiable, mientras que los lactantes pueden expresarlo co- mo rechazo de las tomas, irritabilidad o llanto excesivo. El signo del trago tiene baja especificidad. La otoscopia no ofre- ce lugar a dudas cuando se encuentra otorrea o un tmpano abombado o in- tensamente enrojecido pero en otras ocasiones puede ser difcil de interpretar, dado que pueden encontrarse tmpanos Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (234) 50 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 congestivos en un catarro no complicado o transitoriamente coincidiendo con el llanto. En estos casos ser fundamental tener en cuenta los sntomas acompa- antes. Es interesante conocer que en las fases ms precoces de la OMA puede aparecer hiperemia limitada al mango del martillo y polo superior del tmpano 19 . De cualquier forma, dado el frecuente curso autolimitado de este proceso como se ver ms adelante, podra ser aconseja- ble adoptar una postura expectante en caso de duda diagnstica. Etiologa y curso clnico En el 35-40% de los casos no se aisla ninguna bacteria, se aisla neumococo en el 35%, H. influenzae en el 25%, S. pyo- genes en el 5% y M. catarrhalis en el 1% La evolucin natural es a la curacin clnica sin tratamiento en el 80% a los 7-14 das y el aclaramiento bacteriolgi- co espontneo vara segn el germen: 20% para neumococo, 50% para H. in- fluenzae y 75% para M. catarrhalis, siendo el curso ms grave en caso de neumococo 20,21 . Resistencias e implicaciones teraputicas La resistencia del neumococo est li- gada a una alteracin en las protenas li- gadoras de penicilina (PBP) y determina un aumento de la concentracin mnima inhibitoria (CMI < 0,1 gr/ml: sensible a penicilina; 0,1-1 gr/ml: moderadamen- te resistente y 1 gr/ml: altamente re- sistente). Se considera que un 40% de los neumococos tiene resistencia a la pe- nicilina, siendo de grado alto en el 16%. Esta resistencia suele ser cruzada con los macrlidos y afectar a todo el grupo 22 . La resistencia a H. influenzae y M. ca- tarrhalis est ligada a la produccin de -lactamasas, afectando al 30% de H. influenzae y 90% de Moraxella. Fac- tores asociados a la presencia neumoco- co resistente son la asistencia a guarde- ra, antecedente de tratamiento antibi- tico en los 3 meses anteriores o edad menor de 2 aos 21,22 . La eficacia de un antibitico no de- pende slo de su actividad in vitro, si- no de la concentracin que pueda alcan- zar en el odo medio. La amoxicilina es el antibitico oral con mejor perfil farma- cocintico y farmacodinmico para el neumococo por CMI y capacidad de di- fusin 23,24 . Adems permite, elevando su dosis a 80-90 mg/kg/d, cubrir 2/3 de las cepas con resistencia intermedia y 1/3 de las altamente resistentes. De las cefalosporinas orales cefuroxi- ma-axetil es la que tiene mejor perfil, aunque cubre peor el neumococo que la amoxicilina. Cefaclor, cefixima y cefti- Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (235) 51 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 buteno son eficaces frente a H. influen- zae y M. catarrhalis pero pierden mu- cha actividad frente al neumococo y es- pecialmente para cepas resistentes a pe- nicilina 22 , por lo que no son recomenda- bles. Ceftriaxona, medicacin de pres- cripcin hospitalaria en Espaa, es efi- caz para la mayor parte de neumoco- cos, incluyendo los de resistencia eleva- da. Los macrlidos presentan en general una elevada tasa de neumococos resis- tentes; adems esta resistencia no est graduada en funcin de la concentra- cin, por lo que a diferencia de lo que ocurre con la amoxicilina, no se vence incrementando la dosis. El porcentaje de curacin espont- nea, del 80%, se eleva al 95% con el tratamiento antibitico y contribuye tambin de manera significativa pero modesta a la mejora de los sntomas, siendo el efecto del mismo ms aparen- te cuando se evala la respuesta clnica en los 4 primeros das. Con todo se esti- ma que se necesitara tratar a 7 nios para que 1 de ellos experimentara be- neficio con el tratamiento, pero no hay marcadores que nos sirvan para recono- cer a priori cul de ellos sera 25 . Dado el curso autolimitado habitual, cualquier antibitico, aunque tuviera mnimo po- der bactericida, podra parecer efectivo atendiendo slo a criterios clnicos 2 . Otro de los objetivos del tratamiento antibitico es reducir la posibilidad de complicaciones supurativas, pero stas son muy infrecuentes en la prctica an sin tratamiento. El tratamiento emprico inicial debe- ra dirigirse fundamentalmente a cubrir el neumococo, al ser el germen ms vi- rulento y con menor tasa de resolucin espontnea. Atendiendo al elevado porcentaje de curacin espontnea, puede plantearse para nios mayores de 2 aos, con buen estado general y sin factores de riesgo tratamiento sin- tomtico las primeras 48-72 horas y slo tratar con antibiticos si tras ello persisten los sntomas (es la prctica que siguen los pediatras en Holan- da) 19,26,27,28 . Tratamiento 20,21,22,24,29 1. Otitis no complicada Amoxicilina de eleccin Dosis: - 80 mg/kg/da si edad < 2 aos, anti- bitico en el mes previo, otitis recu- rrente o asistencia a guardera. - 40 mg/kg/da en el resto. Duracin: - 10 das si edad < 2 aos, otitis recu- rrente o perforacin timpnica. - 5-7 das en el resto. Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (236) 52 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 2. Otitis resistente (ausencia de mejora a las 72 h de tratamiento) o persistente (reaparicin en la semana siguiente a la finalizacin del tratamiento) Habr que cubrir la posibilidad de neumococo resistente y de germen pro- ductor de beta-lactamasa. Si se empez con amoxicilina a dosis alta puede optarse por: Amoxicilina/clavulnico a 40 mg/ kg/da Cefuroxima axetil a 30 mg/kg/da. Si se empez con amoxicilina a dosis estndar (40mg/kg): Aadir amoxicilina/clavulnico has- ta alcanzar 80 mg/kg/da de amoxi- cilina manteniendo el clavulnico a 10 mg/kg/da. Si sigue sin haber respuesta: Ceftriaxona i.m. 50 mg/kg/24h do- sis nica o durante 3 das. 3. Otitis serosa Es normal que persista lquido en el odo medio en el 50% al mes y en el 10% a los 3 meses despus de una otitis media aguda. No se recomienda en ge- neral tratamiento antibitico. No es preciso hacer control otosc- pico rutinario post-tratamiento de una otitis en ausencia de sntomas. Reeva- luar al cabo de 1-3 meses para valorar persistencia de otitis serosa. 4. Otitis media aguda recurrente Se define como la presencia de 3 o ms episodios de OMA en los 6 meses precedentes o de 4 o ms en el ltimo ao. Son factores de riesgo la aparicin del primer episodio antes de los 6 meses de edad, historia familiar de otitis recu- rrente, asistencia a guardera, exposi- cin a humo de tabaco, ausencia de lac- tancia materna, uso de chupete o tcni- ca de alimentacin con bibern en posi- cin supina. La profilaxis antibitica con amoxici- lina a 20 mg/kg/da dosis nica durante 3-6 meses reduce el nmero de recu- rrencias en aproximadamente 1 episodio al ao. Dado el riesgo de seleccin de cepas resistentes hay que individualizar la conveniencia del tratamiento, no sien- do recomendable su uso rutinario. Otras opciones: colocacin drenajes transtimpnicos o adenoidectoma. La vacuna antigripal se ha demos- trado eficaz en la prevencin de las oti- tis y en cuanto a la vacuna neumoccica conjugada, en un ensayo prospectivo realizado sobre 1.662 nios se encontr una reduccin del 6% en la tasa global de OMA, que ascenda al 20% para oti- Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (237) 53 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 tis que precisan drenajes, 34% para oti- tis por neumococo de cualquier serotipo y 57% frente a otitis por serotipos de neumococo incluidas en la vacuna 30 . Sinusitis bacteriana La mucosa de los senos es una conti- nuacin de la de las fosas nasales, por lo que las infecciones no complicadas de las vas respiratorias altas habitualmente im- plican un grado de rinosinusitis viral. La inflamacin de los senos paranasales pue- de ser tambin alrgica. La sinusitis bacte- riana casi siempre surge como complica- cin de una de las anteriores, la mayora de las veces de la primera (se estima de un 5-10% de los catarros de vas altas se complican con sinusitis bacteriana) 31 . Se subdivide en aguda, subaguda o crnica segn la duracin de los snto- mas sea inferior a 30 das, entre 30 das y 3 meses o superior a 3 meses. Etiologa La microbiologa de las sinusitis agudas y subagudas es la misma que para la otitis media aguda, aislndose neumococo no tipable en el 30% de los aspirados, H. in- fluenzae y M. catarrhalis en el 20% cada uno, resultando estril el 30% restante. El papel de la infeccin bacteriana como causa primaria de sinusitis crnica es con- trovertido, pudiendo ser consecuencia de factores no infecciosos (alrgicos, irritan- tes ambientales, fibrosis qustica, etc) 32 . Manifestaciones clnicas La sinusitis bacteriana en la infancia es un diagnstico clnico que se hace en presencia de sntomas respiratorios altos ms persistentes o ms severos que los esperables en un catarro no complica- do, pudiendo diagnosticarse en presen- cia de 31,32,33 : 1. Sntomas catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no han empezado a mejorar tras 10-14 das Es la presentacin ms habitual y debe diferenciarse de catarros encade- nados. El color y las caractersticas de la rinorrea no son predictivas de sinusitis. La tos debe estar presente durante el da aunque pueda empeorar por la no- che, ya que la tos nocturna es ms ines- pecfica. Es frecuente la aparicin de ha- litosis y edema palpebral matutino. Los sntomas ms frecuentes en las sinusitis subagudas y crnicas son obstruccin nasal y tos. 2. Concurrencia de fiebre elevada ( 39 C) y rinorrea mantenidas durante 3-4 das consecutivos En los catarros comunes la fiebre suele aparecer al principio del cuadro Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (238) 54 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 acompaando a sntomas generales (mialgia, cefalea) y remitir cuando em- piezan a aparecer los sntomas respira- torios. La cefalea y el dolor facial son snto- mas menos frecuentes que en los adul- tos. Mtodos diagnsticos Los senos paranasales son cavidades estriles en condiciones normales, por lo que el diagnstico definitivo de sinusitis bacteriana sera el cultivo de un nmero significativo de colonias bacterianas en el aspirado sinusal. No siendo ste por razones obvias un mtodo aplicable a la atencin primaria, se han correlacionado los resultados del aspirado sinusal y los hallazgos clnicos y radiolgicos. As, se sabe que en nios con sntomas respira- torios altos que no han empezado a me- jorar a los 10 das existen signos radiol- gicos de sinusitis en el 80% de los casos y que con clnica compatible y radiologa positiva la proporcin de cultivos positi- vos en el aspirado alcanza el 70-75% 32 . Hay que subrayar que la anormalidad de la radiologa de senos slo indica la exis- tencia de inflamacin pero no distingue su origen (vrico, bacteriano, alrgico, irritativo) y que es normal encontrar sig- nos radiolgicos de sinusitis en un cata- rro no complicado 33 . Los signos radiolgicos de sinusitis son engrosamiento de la mucosa > 4 mm, opacificacin o niveles hidroare- os, sin embargo la radiologa en la sinu- sitis aguda de la infancia no est indica- da salvo duda diagnstica, sospecha de complicaciones o episodios recurrentes, ya que no es especfica: pueden encon- trarse signos radiolgicos de sinusitis en un catarro no complicado y como se ha referido anteriormente la sinusitis aguda en la infancia es un diagnstico clnico. Los cultivos nasofarngeos tampoco se recomiendan por no correlacionarse bien con los patgenos de los senos. Tratamiento Existe una tasa de resolucin espont- nea de alrededor del 60% a los 10 das, que asciende al 80% con tratamiento antibitico, adems de acelerarse la re- solucin de los sntomas 31 . Un ensayo reciente no encuentra beneficio con amoxicilina o amoxicilina-clavulnico respecto al placebo en nios diagnosti- cados clnicamente de sinusitis y sugiere retrasar hasta las 3 semanas el inicio del tratamiento, lo que permitira la resolu- cin espontnea de los sntomas en al menos el 80% de pacientes no trata- dos 34 . En este estudio se excluyeron los pacientes con sintomatologa ms seve- ra (fiebre > 39C o dolor facial), por lo Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (239) 55 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 que slo sera aplicable a los nios diag- nosticados clnicamente por persistencia pero no por severidad de los sntomas. Si se decide tratar, dado que la etiolo- ga es similar a la de la otitis, se reco- mienda el mismo manejo teraputico, con la amoxicilina como antibitico de eleccin. Se pasara al segundo escaln en el caso de infecciones recurrentes o no respuesta clnica (mejora de la tos y rinorrea) a las 48-72 h del tratamiento inicial 33,35 . La duracin no ha sido objeto de estudio sistemtico, encontrndose pautas que oscilan entre los 10 y 28 das. Una pauta aceptable consistira en mantener el tratamiento hasta 7 das despus de la desaparicin o mejora sustancial de los sntomas 31,32 . En el caso de sinusitis crnica convendra cubrir S. aureus y anaerobios con amoxicilina/ clavulnico o clindamicina. No hay evidencia cientfica que avale el empleo de mucolticos, ni de antibi- ticos en forma de aerosol, ni tampoco de la eficacia de los antihistamnicos sal- vo que exista componente alrgico. Hay controversia sobre la eficacia de los des- congestivos orales o tpicos, no exis- tiendo ensayos controlados que apoyen su uso en pediatra y no parece que los corticoides intranasales ofrezcan ms que un beneficio marginal 32,36 . Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (240) 56 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 Bibliografa 1. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR. Principles of judicious use of antimicro- bial agents for pediatric upper respira- tory tract infections. Pediatrics 1998; 101: 163-165. 2. Dagan R, Leibovitz E, Leiberman A. Clinical significance of antibiotic resis- tance in acute otitis media and implica- tion of antibiotic treatment on carriage and spread of resistant organisms. Pe- diatr Infect Dis J 2000; 19: S57-65. 3. Dagan R, Leibovitz E, Cheletz G, et al. Antibiotic treatment in acute otitis media promotes superinfection with re- sistant Streptococcus pneumoniae ca- rried before initiation of treatment. J Infect Dis 2001; 183: 880-886. 4. Watson RL, Dowell SF, Jarayaman M, et al. Antimicrobial use for pediatric upper respiratory infections: reported practice, actual practice y parents be- liefs. Pediatrics 1999; 104: 1251-1257. 5. Pichichero ME, Green JL, Francis AB, Marsocci SM, Murphy ML. Outco- mes after judicious antibiotic use for respiratory tract infections seen in a pri- vate pediatric practice. Pediatrics 2000; 105: 753-759. 6. Rosenstein N, Phillips WR, Gerber MA. The common cold-principles of ju- dicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101: 181-184. 7. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Sys- tematic review of the treatment of up- per respiratory tract infection. Arch Dis Child 1998; 79: 225-230. 8. The Alberta clinical practice guideli- nes program: Guideline for the diagno- sis and treatment of acute pharyngitis, Jul 1999. Disponible en: http://www. albertadoctors.org/resources/cpg/phar yngitis-guideline.pdf. Acceso 14 Sept 2001. 9. Schwartz B, Marcy SM, Phillips WR, et al. Pharyngitis-principles of judi- cious use of antimicrobial agents. Pedia- trics 1998; 101: 171-174. 10. Tanz R, Shulman ST. Pharyngitis. En: Principles and practice of pediatric infectious diseases. Churchill Livings- tone, 1997; 200-207. 11. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat (Coch- rane Review). En: The Cochrane Libra- ry, 1, 2001. Oxford: Update Software. 12. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheuma- tic fever: a statement for health profes- sionals. Pediatrics 1995; 96: 758-764. 13. Peter GP, Hall CB, Halsey NA, et al. Infecciones por estreptococo del grupo A. En: Red Book. Enfermedades infeccio- sas en pediatra. 24 ed. Panamericana, Buenos Aires, 1999: 220-241. Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (241) 57 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 14. Lan AJ, Colford JM. The impact of dosing frecuency on the efficacy of 10- day penicillin or amoxicillin therapy for tonsillopharyngitis: a metaanalysis. Pe- diatrics 2000; 105(2)e19. 15. Tanz RR. Convenient schedules and short course treatment of acute streptococcal pharyingitis. Pediatr In- fect Dis J 2000; 19: 569-570. 16. Feder TM, Gerber MA, Rudolph MF, et al. Once daily therapy for strep- tococcal pharyngitis with amoxiclilin. Pediatrics 1999; 103: 47-51. 17. Cohen R, Levy C, Doit C. Six day amoxicillin vs. ten-day penicilin V the- rapy for group A streptococcal tonsillop- haryngitis. Pediatr Inf Dis J 1996; 15: 678-682. 18. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, et al. Otitis media-principles of ju- dicious use of antimicrobial agents. Pe- diatrics 1998; 101: 165-171. 19. The Alberta clinical practice guide- lines program: Guideline for the diagno- sis and treatment of acute otitis media in children, Feb 2000. Disponible en: http://www.albertadoctors.org/resour- ces/cpg/otitis-media-guideline.pdf. Acceso 14 Sept 2001. 20. Klein JO. Review of consensus re- ports on management of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1152-1155. 21. Congeni BL. Therapy of acute otitis media in an era of antibiotic resistance. Pediatr Infect Dis J 1999, 18: 371-372. 22. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, et al. Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumo- coccal resistance a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumo- niae Therapeutic Working Group. Pe- diatr Infectious Dis J 1999; 18: 1-9. 23. Blumer JL. Fundamental basis for rational therapeutics in acute otitis me- dia. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1130- 40. 24. Peter GP, May CB, Halsey NA, Marcy SM, Pickering LK. Infecciones por neumococo. En: Red Book. Enfer- medades infecciosas en pediatra. 24 ed. Panamericana, Buenos Aires, 1999: 407-416. 25. Rosenfeld MR, Vertrees JE, Carr J, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta- analysis of 5.400 children from thirty- three randomised trials. J Pediatr 1994; 124: 355-367. 26. Del Mar C, Glasciou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treat- ment for children with acute otitis me- dia? A meta-analysis. BMJ 1997; 314: 1526-1529. 27. Froom J, Culpepper L, DeMelker RA, Green RA. Antimicrobials for acute Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (242) 58 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 otitis media? A review from the Interna- tional Primary Care Network. BMJ 1997; 315: 98-102. 28. Damoiseaux RA, Van Balen FA, Hoes AW, Verheij TJ, De Melker RA. Primary care based randomised, doble blind trial of amoxicilin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320: 354-354. 29. ICSI health care guideline: Diag- nosis and treatment of otitis media in children, Dic 1999. Disponible en: http://www.icsi.org/guide/otitis.pdf. Acceso 14 Sept 2001. 30. Eskola J, Kilpi T, Palmu A, et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 2001; 344: 403-409. 31. Wald ER. Sinusitis. En: Long S, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and practice of pediatric infectious dise- ases. 1st ed. Churchill Livingstone, New York, 1997: 235-240. 32. Subcommitee on management of sinusitis and commitee on quality im- provement. Clinical practice guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808. 33. OBrien KL, Dowell SF, Schwartz B, et al. Acute sinusitis-principles of ju- dicious use of antimicrobial agents. Pe- diatrics 1998; 101: 174-177. 34. Garbutt JM, Goldstein M, Gell- man E, et al. A randomized, placebo- controlled trial of antimicrobial treat- ment for children with clinically diag- nosed acute sinusitis. Pediatrics 2001, 107: 619-625. 35. The Alberta clinical practice guideli- nes program: Guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinu- sitis, Dic 2000. Disponible en: http:// www.albertadoctors.org/resources/cpg/ sinusitis-guideline.pdf. Acceso 14 Sept 2001. 36. Summary, evidence report / tech- nology assessment: Diagnosis and treat- ment of uncomplicated acute sinusitis in children, Oct 2000. Disponible en http:// www.ahrq.gov/clinic/sinuschsum.htm. Acceso 17 Sept 2001. Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra (243) 59 Revista Pediatra de Atencin Primaria Volumen IV. Nmero 14. Abril/junio 2002 x