Nombre(s) y Apellido(s) rea donde labora Nombre(s) y Apellido(s) de dos (02) Familiares que no vivan con Usted Parentesco Telfono Correo Electrnico Telfono Local (Indique Cdigo de rea) Telfono Celular Direccin Anterior (Si tiene tres (03) aos menos en la actual) N de Cargas Familiares Nombre(s) y Apellido(s) del Cnyuge Cdula de Identidad Telfono Local (Indique Cdigo de rea) Telfono Celular Condicin de la Vivienda Punto de Referencia Sexo Estado Civil Correo Electrnico Estado Monto Hipoteca / Canon de Arrendamiento Nombre del Acreedor Telfono Fecha de Adquisicin Ciudad Cdigo Postal Parroquia Municipio Garanta Ofrecida DATOS DEL SOLICITANTE / FIADOR Direccin Principal (Indique detalladamente) Nombre(s) y Apellido(s) Cdula de Identidad Nmero de RIF SOLICITUD DE CRDITO Persona Natural DATOS DE LA SOLICITUD Modalidad * Complete la Planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual, hgalo de manera legible con bolgrafo de tinta azul o negra) sin tachaduras ni enmiendas. * Consigne los recaudos exigidos. (El Banco podr solicitar informacin complementaria). * La Planilla deber ser firmada y sellada en original por el Solicitante. * La falta de informacin ser motivo de rechazo. Instrucciones Solicitud N Fecha Destino del Crdito (Especificar) Monto Solicitado Plazo (Meses) Forma de Pago (Capital e Intereses) Crdito Nmina Microcrdito Vehculo Usado SOLICITANTE FIADOR Vehculo Nuevo Crdito Personal Masculino Femenino V E Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Concubino(a) Viudo(a) De un familiar Propia Alquida Hipotecada Otro (Especifque): V E Si No FR-AGE-515/V.0/12 Informacin Propiedad del Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo Derechos Reservados 1/3 Cdula de Identidad Direccin Profesin Empresa donde labora Relacin con la Empresa RIF de la Empresa Actividad Econmica Municipio Cargo Actual Direccin de Oficina (Indique detalladamente) Fecha de Ingreso REFERENCIAS PERSONALES Nombre(s) y Apellido(s) Telfonos REFERENCIAS BANCARIAS Correo Electrnico Sueldo Mensual Cdigo Postal Parroquia Telfono Celular OCUPACIN O PROFESIN Ciudad Estado Telfono Local (Indique Cdigo de rea) Telfono Celular Nombre de la Empresa en la que trabaj anteriormente Telfono Local (Indique Cdigo de rea) Banco Tipo de Cuenta (Si tiene menos de dos (02) aos en el actual) Cargo Direccin de Oficina (Indique detalladamente) Cdigo Postal Banco Nmero de Tarjeta de Crdito Nmero de Cuenta (20 dgitos) Lmite de Crdito Fecha de Emisin Municipio Ciudad Estado De conformidad con lo establecido en la Normativa vigente en materia de Prevencin, Control y Fiscalizacin de Operaciones de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, aplicable al Sistema Financiero Venezolano, por medio del presente documento declaro bajo fe de Juramento que: "El Crdito" otorgado por el Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo, ser utilizado con fines lcitos y que el dinero, capitales, haberes, valores o ttulos que sern depositados en las Cuentas que a tales efectos sean abiertas en el Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo, tienen una procedencia lcita y, por lo tanto, no tienen relacin con dinero, capitales, haberes, valores o ttulos que se consideren producto de las actividades o acciones a que se refiere la Ley Orgnica de Drogas y la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada. As mismo certifico que todos los datos suministrados por mi(nosotros) al Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo, son completos y veraces, en consecuencia, autorizo para que verifiquen, utilicen, intercambien, dispongan, transfieran o reporten a terceros y en especial a las centrales de riesgo toda la informacin bancaria, financiera, crediticia o comercial referida a mi(nuestras) personas(s) o la que sea suministrada por mi(nosotros), al inicio o durante la relacin bancaria, financiera, crediticia que mantengan(mos) o que a futuro establezca(mos) con el Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo, y a consultar, en cualquier tiempo, en las centrales de riesgo, toda la informacin relevante para conocer mi (nuestro) desempeo como deudor (es), de acuerdo con las Normativas Prudenciales dictadas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario y dems disposiciones legales que regulan la materia. La presente autorizacin se extiende respecto a todos los productos y servicios prestados o que llegue a prestarme(nos) el Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo. Parroquia FR-AGE-515/V.0/12 Informacin Propiedad del Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo Derechos Reservados 2/3 Fecha Firma del Solicitante / Fiador Lugar FR-AGE-515/V.0/12 Informacin Propiedad del Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo Derechos Reservados 3/3