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ABORDAJE FONOAUDIOLÓGICO EN CÁNCER DE LARINGE Pablo Vásquez Lara Fonoaudiólogo U. de Chile Instituto Nacional

ABORDAJE

FONOAUDIOLÓGICO EN

CÁNCER DE LARINGE

Pablo Vásquez Lara Fonoaudiólogo U. de Chile Instituto Nacional del Cáncer

FONOAUDIOLÓGICO EN CÁNCER DE LARINGE Pablo Vásquez Lara Fonoaudiólogo U. de Chile Instituto Nacional del Cáncer

ÍNDICE

Generalidades Cáncer de

Laringe

Rehabilitación

QT + RT

Manejo

Médico

Quirúrgico

Rehabilitación

Laringectomía

Radical

¡¡CÁNCER!!!
¡¡CÁNCER!!!

¡¡CÁNCER!!!

¡¡CÁNCER!!!

CÁNCER CABEZA Y CUELLO

Todo cáncer que se originen en el territorio de

cabeza y cuello, excluyendo SNC de forma primaria

Constituyen del 5 al 10 % de los cánceres que

afectan al ser humano

El más común afecta a la mucosa de la cavidad oral

CÁNCER CABEZA Y CUELLO

Relacionados al consumo de Tabaco y Alcohol (90% de los pacientes en INC son tabáquicos y 75%

alcohólicos, su sumatoria aumenta el riesgo 15 veces)

Cáncer Laríngeo fuertemente asociado a Papiloma

Virus y al RFL

CÁNCER LARÍNGEO

Cáncer que afecta a la mucosa que reviste al aparato laríngeo, desde la punta de la epiglotis y borde inferior de base de lengua, hasta borde

inferior de cartílago cricoides

laríngeo, desde la punta de la epiglotis y borde inferior de base de lengua, hasta borde

CÁNCER LARÍNGEO

Región Supraglótica

(34%)

Región Glótica (65%)

Región Subglótica (1%)

 Región Supraglótica (34%)  Región Glótica (65%)  Región Subglótica (1%)

CÁNCER LARÍNGEO

Tabaquismo

Alcoholismo

RGE o RFL

Virus Papiloma

Etiología

 Tabaquismo  Alcoholismo  RGE o RFL  Virus Papiloma Etiología

CÁNCER LARINGEO

Clínica

A diferencia de otros cánceres de cabeza y cuello,

suele ser de diagnóstico precoz

GLOTICO: Mejor pronóstico por menor drenaje linfático,

detectado precozmente por disfonía o disfagia

SUPRAGLÓTICO: Peor pronóstico por mayor drenaje

linfático, alteraciones principalmente respiratorias

TODO PACIENTE FUMADOR QUE PRESENTA DISFONÍA POR MÁS DE 15 DÍAS, PRESENTA CÁNCER HASTA QUE
TODO PACIENTE FUMADOR QUE PRESENTA DISFONÍA POR MÁS DE 15 DÍAS, PRESENTA CÁNCER HASTA QUE
TODO PACIENTE FUMADOR QUE
PRESENTA DISFONÍA POR MÁS DE 15
DÍAS, PRESENTA CÁNCER HASTA QUE
SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

EVALUACIÓN MÉDICA

Laringoscopía Indirecta: Establecer alta sospecha

diagnóstica

TAC o RNM Cuello: Extensión locoregional

Fibrolaringoscopía: Toma biopsias zonas

sospechosas, evaluación laríngea

LARINGOSCOPÍA DIRECTA: Estadificación definitiva y

toma biopsias formales

EVALUACIÓN MÉDICA

CLASIFICACIÓN TNM

Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio 1

T1

N0

M0

Estadio 2

T2

N0

M0

Estadio 3

T3

N0

M0

T1-3

N1

M0

Estadio 4a

T1-2-3 N2

M0

T4a

N0-2

M0

Estadio 4b

T1-4b

N3

M0

T4b

N1-3

M0

Estadio 4c

T1-4b

N1-3

M1

EVALUACIÓN MÉDICA

GLOTIS

T1

Tumor confinado a la cuerda sin comprometer su

movilidad. a)Una cuerda

b)Dos cuerdas

T2

Tumor de la cuerda que se extiende a la supraglotis o

subglotis

T3

El tumor esta confinado a la laringe, pero compromete y

fija totalmente la cuerda, erosión del cartílago tiroideo,

invasión del espacio paraglótico.

T4a

Tumor masivo que ha comprometido tejidos adyacentes a

la laringe, con destrucción del cartílago tiroideo, traquea,

músculos extrínsecos de la lengua, tiroides, esófago.

T4b

Invasión del espacio prevertebral, mediastino, carótida

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO-RADIOLÓGICO

El tratamiento ideal del

cáncer de laringe es curar al

paciente y al mismo tiempo preservar el aparato laríngeo y la voz

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO-RADIOLÓGICO

T1; Radioterapia 95% efectiva

T2; Radioterapia 85% efectividad, cirugía parcial laríngea

T3; Laringectomía Radical + RT post operatoria

ó RT + QT en programa de preservación de órgano

T4; Laringectomía Radical + RT QT post operatoria

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - RADIOLÓGICO

RT 36 sesiones, 1 diaria en región afectada

QT 3 dosis paralelas a RT

Laringectomía Parcial, Resección de zona tumoral y bordes vecinos.

Laringectomía Radical, Resección de laringe y ganglios cervicales bilaterales.

OUTCOME MÉDICO

Pacientes Tratados con RT + QT

Pacientes con

Laringectomía Total y RT + QT

Pacientes con Laringectomía parcial y Radioterapia + QT

REHABILITACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

Radioterapia + Quimioterapia
Radioterapia + Quimioterapia

Radioterapia +

Quimioterapia

Radioterapia + Quimioterapia
Radioterapia + Quimioterapia

TRATAMIENTO DISFONÍA

To Disfonía

Inician RT con disfonía asociada a Tumor Pérdida intensidad Tono variable hacia agudo (+) o
Inician RT con disfonía asociada a Tumor
Pérdida intensidad
Tono
variable hacia agudo (+) o grave
Diplofonía (+)
Afonía (+)
Terminan tratamiento RT con Disfonía
severa G3

TRATAMIENTO DISFONÍA

3 sesiones semanales por 8 semanas

Reevaluación cada 3 semanas (formal)

1 o 2 sesiones semanal post tratamiento RT

paralelo a manejo

médico

en

*Flexible, adaptado a cada paciente

TRATAMIENTO DISFONÍA

Elementos iniciales en tratamiento

Desarrollar conocimientos sobre patología

Funcionamiento laríngeo normal

Conciencia de enfermedad

MANEJO DE EXPECTATIVAS

1. Presentar paciente con proceso terminado

2. Mostrar grabaciones con resultados favorables y desfavorables

TRATAMIENTO DISFONÍA

Programa higiene vocal

Limitar el tiempo de habla (reposo vocal)

No competir con el ruido ambiental

No forzar la voz

Evitar irritantes laríngeos

Trabajar conductas previas de abuso y mal uso vocal

Trabajo con paciente y familia

TRATAMIENTO DISFONÍA

Relajación

Hipertonía asociada a RT y a condición general

MÉTODOS PASIVOS POCO EFECTIVOS

Privilegiar masajes y relajación activa

Calor Húmedo*

y a condición general  MÉTODOS PASIVOS POCO EFECTIVOS  Privilegiar masajes y relajación activa Calor

TRATAMIENTO DISFONÍA

Respiración

MUY IMPORTANTE SU MANEJO EN ESTE TIPO DE

PACIENTES

Trabajar respiración costodiafragmática en posición

acostado, sentado y de pie.

Control diafragmático, respiración en tiempos para

manejo de volumen y evitar hiperfunción laríngea.

TRATAMIENTO DISFONÍA

Emisión y Fonación

Siempre buscar tono optimo,

Mejor método es movilización de larínge

Evitar ejercicios que favorezcan la hiperfunción laríngea

El trabajo de ataque vocal resulta esencial para

evitar mayor daño en tejido glótico durante la RT

TRATAMIENTO DISFONÍA

Resonancia

Trabajo complejo en éste tipo de paciente

RT puede modificar funcionamiento velar

Habitual pacientes con resonancia faríngea

TRATAMIENTO DISFONÍA

Resultados Tratamiento

Inevitablemente el paciente presentará disfonía

severa al finalizar el tratamiento

El manejo de la patología vocal durante RT favorece

los resultados

Mejora evidenciable a los 3 meses post tratamiento

TRATAMIENTO DISFAGIA

DISFAGIA

Pacientes presentan disfagia severa

GTT instalada previo inicio de radioterapia

Pronostico favorable

Maniobras deglutorias más efectivas debido a nivel cognitivo conservado en pacientes

RESUMEN ABORDAJE

RT + QT

Radioterapia + Quimioterapia (6 semanas)
Radioterapia + Quimioterapia (6 semanas)

TTO PRE

TERAPIA VOCAL

Abordaje DISFAGIA
Abordaje DISFAGIA

REHABILITACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

Paciente con Laringectomía Radical
Paciente con
Laringectomía
Radical

LARINGECTOMÍA RADICAL

FUNCIONES LARÍNGEAS

RESPIRATORIA

PROTECTORA

FONATORIA

FUNCIONES LARÍNGEAS  RESPIRATORIA  PROTECTORA  FONATORIA

LARINGECTOMÍA RADICAL

LARINGECTOMÍA RADICAL

LARINGECTOMÍA RADICAL

LARINGECTOMÍA RADICAL
LARINGECTOMÍA RADICAL

MANEJO EN PACIENTE LARINGECTOMIZADO

Prótesis Fonatoria

Erigmofonación

Laringe artificial

LARINGE ARTIFICIAL

Recurso inicial

Provisorio hasta la

erigmofonación o protesis

fonatoria

Socialmente no aceptado, por

lo que pronto abandonan su uso

Poco disponible en Chile

o protesis fonatoria  Socialmente no aceptado, por lo que pronto abandonan su uso  Poco

LARINGE ARTIFICIAL

 Se inicia su uso en contexto protegido  Luego se extrapola a uso familiar

Se inicia su uso en contexto protegido

Luego se extrapola a uso

familiar y social cercano

Buena herramienta para comunicación en período de hospitalización

ERIGMOFONACIÓN

Método de fonación en base a vibración producida en el esfinter esofágico superior por la salida de aire proveniente del esófago

Técnica

compleja,

entre

aprendizaje

6

meses

y

1

requiere

su

año

Técnica compleja, entre aprendizaje 6 meses y 1 requiere su año  Socialmente mejor aceptada que

Socialmente mejor aceptada que larínge artifical

ERIGMOFONACIÓN

Idealmente realizar una Videofluroscopía para

evaluar funcionamiento del esófago y esfínter esofágico superior

También evaluar la presencia de espasmos

faringoesofágicos

TÉCNICAS DE ERIGMOFONACIÓN

Inyección consonántica

Más eficaz, la inyección de aire hacia el esófago se produce con la producción de consonantes bilabiales y oclusivas

Se inicia con bisílabos /papá/ /báta/ /kéke/,

etc

Al producir estos fonemas, la inyección de aire

se produce de forma simultánea a su

expulsión

TÉCNICAS DE ERIGMOFONACIÓN

Presión glosofaríngea

Ápice lingual posicionado en alvéolos , mover base de lengua hacia pared faríngea y con esto aire es inyectado al esófago

No permite habla contínua, requiere pausas

TÉCNICAS DE ERIGMOFONACIÓN

Método inhalatorio

Se basa en el principio de que al inspirar, el esfínter esófagico superior se dilata levemente y por cambios de presiones, aire

ingresa al esófago

Dependiente de resultados quirúrgicos

TÉCNICAS DE ERIGMOFONACIÓN

Método deglutorio

Método menos eficaz, implica básicamente deglutir aire y expulsar desde el estómago, por lo que mucho volumen de aire se pierde

hacia vía digestiva

ERIGMOFONACIÓN

Ventajas

Entrega independencia al paciente

No requiere gasto económico

Una vez dominado, permite retomar AVD Entorno más cercano se “acostumbra” a nueva voz, por lo que al largo plazo el paciente se puede desenvolver de forma normal

ERIGMOFONACIÓN

Desventajas

Muecas y tensión corporal Excesivo ruido del estoma Uso social efectivo reducido

PROTESIS FONATORIAS

Se basan en la realización de fístulas traqueoesofágicas que conectan la vía respiratoria con el esófago superior

Permiten la producción de

sonido de forma sencilla y sin técnica

la vía respiratoria con el esófago superior  Permiten la producción de sonido de forma sencilla

PROTESIS FONATORIAS

Requieren cirujanos entrenados

No complejos de manejar por el paciente

Costo menor a laringe artificial

Recambio entre 6 meses y 1 año (real 2 años)

Fistulas aumentan riesgo de aspiracion*

LARINGECTOMÍA RADICAL

Disfagia

De manejo fonoaudiológico sólo asociada a RT o períodos recientes a la cirugía

Posterior al tratamiento es poco frecuente y de resolución quirúrgica

CONSIDERACIONES FINALES

TODA

LA

FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE MÁS QUE AL RENDIMIENTO ESPECÍFICO DE UN ÁREA

TERAPIA

DEBE

ESTAR

ORIENTADA

EN

BASE

A

EL TERAPEUTA DEBE ACOMPAÑAR AL PACIENTE DURANTE TODO EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD, INDEPENDIENTE DE SUS

RESULTADOS

LAS AREAS TRATADAS EN LA FONOAUDIOLOGÍA (COMUNICACIÓN, DISFAGIA) REPRESENTAS LOS PUNTOS MÁS VALORADOS EN

ENCUESTAS RELACIONADAS CON LA CALIDAD DE VIDA DE ESTOS

PACIENTES