Licenciatura de Enfermera

Enfermera Basada en la Evidencia

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CAMPECHE
FACULTAD DE ENFERMERA
LIC. EN ENFERMERA
ENFERMERA BASADA EN
LA EVIDENCIA


MAESTRA: M.C.E. KARINA ASUNCIN MUOZ CANCHE
OCTAVO SEMESTRE GRUPO B

Realizado por los bachilleres:
FIERRO ZAPATA MIRIAM
GMEZ VALLE YESENIA
MARTINEZ ESCALANTE RICHARD FRANCISCO
MENDOZA ARCHIVOR GRISSEL
LARA HUCHN YAZMN
SOSA GARCA CLAUDIA HELENA
VARGAS MUT RUB ESMERALDA
VILLARREAL GNGORA OSCAR ROMN

San Francisco de Campeche a Mayo de 2014.


Gua elaborada por:
FIERRO ZAPATA MIRIAM
GMEZ VALLE YESENIA
MARTINEZ ESCALANTE RICHARD FRANCISCO
MENDOZA ARCHIVOR GRISSEL
LARA HUCHN YAZMN
SOSA GARCA CLAUDIA HELENA
VARGAS MUT RUB ESMERALDA
VILLARREAL GNGORA OSCAR ROMN
Estudiantes de 8 Semestre de la Licenciatura de Enfermera de la Universidad
Autnoma de Campeche, la presente Gua representa el producto final de la Materia
de Enfermera Basada en la Evidencia.

Revisada y consensuada por:
MAESTRA: M.C.E. KARINA ASUNCION MUOZ CANCHE
Profesora de la asignatura de Enfermera Basada en la Evidencia.




Prlogo


Esta Gua de Cuidado representa el producto final de la materia de Enfermera
Basada en la Evidencia est dirigida principalmente a los profesionales de
Enfermera y las futuras generaciones de Estudiantes de la Licenciatura de
Enfermera, los cuales durante la prctica Clnica se ven involucrados en la
atencin del parto y puerperio en donde puede presentarse las hemorragias
posparto lo cual representa una de las principales causas de muerte Materna
en Mxico y el Mundo.













Calificacin: __________

Observaciones:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
___________________________________________________














ndice
1. Introduccin
0
2. Preguntas a Responder por esta
Gua

0
3. Aspectos Generales
0
3.1. Justificacin.. 0
3.2. Objetivos. 0
3.3. Definicin 0
4. Evidencias y Recomendaciones
0
4.1. Prevencin (Primaria, Secundaria o
Terciaria).

0
4.1.1. Deteccin. 0
4.1.2. Diagnstico y Tratamiento...... 0
5. Algoritmos..
0
6. Definiciones Operativas.
0
7. Anexos.
0
7.1. Protocolo de Bsqueda.. 0
7.2. Sistema de Clasificacin de la
Evidencia y Fuerza de la
Recomendacin.


0
7.3. Medicamentos 0
8. Bibliografa.
0




1. Introduccin
La prctica de Enfermera en las ltimas dcadas est luchando por conformar un
cuerpo de conocimientos propios que le permitan un trabajo independiente de la
prctica mdica, lo que se lograr, segn Castrilln (2001), con la articulacin de las
teoras generales, la investigacin y la prctica fundamentada en evidencias. Es as
como la Enfermera llega a la Enfermera Basada en la Evidencia lo cual conforma un
proceso en el cual el problema de salud del paciente individual a cargo de la
enfermera es transformado en pregunta, cuya respuesta es necesario buscar,
analizar y evaluar desde una perspectiva crtica, a partir de resultados de
investigacin recientes requeridos para ese problema en particular. Podemos decir
que es la utilizacin racional, sistematizada y explcita de las mejores pruebas
disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes y traslada los
resultados de la investigacin clnica a la prctica clnica diaria e incluye la re-
evaluacin de la experiencia clnica.
En esta Gua de cuidado abordaremos el tema de Sangrado posparto en donde nos
fundamentaremos en la evidencia cientfica disponible para sustentar el conocimiento
y dar un cuidado de calidad en la prctica clnica.
La muerte de una madre es un conflicto que trasciende a la familia e impacta en la
sociedad en su conjunto. La Mortalidad Materna en Mxico como en el resto del
mundo es un problema an sin resolver. La Hemorragia posparto es una de las
principales causas de Muerte Materna, junto con las complicaciones asociadas al
aborto y los trastornos hipertensivos del embarazo. La presente Gua conforma el
resultado de la materia de Enfermera Basada en la Evidencia impartida en la
Licenciatura de Enfermera y se sustenta con estrictos criterios de Enfermera
basada en la evidencia, utilizando la mejor bibliografa disponible.



2. Preguntas a Responder por esta Gua

Cules son los factores de riesgo, que se asocian a hemorragia posparto?

Cul es el mejor diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto
inmediato?

Cules son los puntos clave en el manejo de la perdida sangunea masiva
(hemorragia posparto)?






3. Aspectos Generales

3.1. Justificacin
La mortalidad materna en nuestro pas, a pesar de haber disminuido en la ltima
dcada, aun se presenta con una frecuencia alta en relacin a los pases
desarrollados y en desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud ha calculado que
99% de todas las muertes maternas se producen en los pases en desarrollo, en los
cuales la hemorragia posparto es una complicacin severa que con frecuencia
produce la muerte materna, justamente en la mayora de casos por la deficiencia en
los servicios de salud.
De acuerdo al anlisis realizado con base a la morbimortalidad materna de nuestro
pas el 60% de las muertes maternas se producen posterior al nacimiento y, de ellas,
45% se produce en las primeras 24 horas de ocurrido este.
Actualmente, la Hemorragia posparto es una de las principales causas de Muerte
Materna, junto con las complicaciones asociadas al aborto y los trastornos
hipertensivos del embarazo que hoy da se encuentran instaladas en las primeras
posiciones de muertes maternas.
En los ltimos aos se han realizado diferentes estudios para mejorar la deteccin,
diagnstico y tratamiento oportunos de mujeres con riesgo y/o presencia de
hemorragia obsttrica para disminuir la mortalidad materna. El desarrollo de la
investigacin en este campo ha mostrado aspectos que deben ser incorporados y
otros que deben ser abandonados en la prctica clnica. Es por esto que existe la
necesidad de desarrollar e implementar una gua clnica de cuidado que mediante un
conjunto de directrices enfocados en la prevencin, deteccin, diagnstico,
tratamiento y cuidado en las pacientes conduzcan al personal de enfermera a un
proceso de cuidado basado en la calidad, eficiencia y eficacia.



3.2. Objetivos
La finalidad de esta gua clnica de enfermera es establecer una referencia para
conducir y orientar a la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones
sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible, teniendo como meta
proporcionar un servicio de calidad y eficacia a la altura de las exigencias.

Esta gua clnica pone a disposicin al personal de enfermera que se encuentran en
el primer, segundo y tercer nivel de atencin las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con el objetiv de:

1) Servir como herramienta de apoyo para la vigilancia y manejo de las pacientes
con riesgo y/o presencia de hemorragia puerperal, conjuntamente con el
criterio mdico, basndose de manera inicial con una valoracin integral en
cada paciente teniendo en cuenta la particularidad de cada persona.

2) Mejorar la calidad asistencial en la paciente obsttrica con riesgo y/o
presencia de hemorragia, en el segundo y tercer nivel de atencin. Con la
eficacia y eficiencia requerida.

3) Mejorar la capacidad de respuesta del personal de enfermera al interactuar
con pacientes que cursen con una hemorragia posparto

4) Disminuir al mximo los casos de hemorragia puerperal mediante la
integracin de medidas preventivas y de diagnstico oportuno. Lo que
favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdico-enfermero, contribuyendo de esta manera al bienestar de pacientes en
riesgo o en presencia de hemorragia.


5) Minimizar los sesgos en el diagnstico y tratamiento de la paciente mediante
la aplicacin de las directrices propuestas en la gua clnica favoreciendo en la
pronta recuperacin de la paciente.










3.3. Definicin
La hemorragia posparto, tambin denominada hemorragia puerperal (HPP), se
refiere a la prdida sangunea de ms de 500ml posterior a un parto vaginal o a la
prdida de ms de 1000ml posterior a una cesrea. Asimismo se ha definido como la
disminucin del nivel de hematocrito de 10%.
Tambin se entiende como cualquier prdida hemtica posparto que cause
compromiso hemodinmico, la cual depende de la cantidad y velocidad de sangre
extravasada, del nivel de hemoglobina y del estado de hidratacin previo.
En la prctica, sin embargo, es difcil estimar con exactitud la cantidad de sangre
perdida. La estimacin visual de la prdida de sangre es notoriamente imprecisa, a
menudo la mitad de la prdida real. La sangre se presenta mezclada con el lquido
amnitico y/o con la orina. Se dispersa en gasas, toallas y compresas, en los baldes
y en el piso.
La hemorragia posparto o puerperal se puede dividir en HPP precoz y tarda, la
primera es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto (80% de los
casos) y la HPP tarda es la acontece despus de las 24 horas tras el parto y hasta 6
semanas luego del mismo.
La causa ms frecuente de hemorragia grave del posparto inmediato o precoz (la
que ocurre dentro de las primeras 24 horas posparto) es la atona uterina
(incapacidad del tero para contraerse despus del parto). Otros factores que
tambin contribuyen a la HPP son: la retencin de tejido placentario, los desgarros
cervicales o vaginales y la ruptura o la inversin uterina. La hemorragia tarda del
posparto (la que acontece despus de las primeras 24 horas posparto) a menudo
ocurre como resultado de alguna infeccin, de la contraccin incompleta del tero o
de la retencin de restos placentarios.
Por lo tanto, la hemorragia posparto es la descripcin de un acontecimiento y no un
diagnstico, por lo que en todos los casos debemos encontrar la etiologa especfica

para instaurar un tratamiento especfico. La falta de dicho diagnstico puede dar
lugar a demoras y complicaciones ocasionalmente funestas.
La mortalidad materna an se considera un problema de salud pblica en los pases
de desarrollo, en donde pueden presentarse con una frecuencia 100 veces superior a
la reportada en los pases desarrollados.
Nuestro pas, clasificado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como de
mortalidad materna en cifras intermedias, qued incluido en los acuerdos
establecidos por la OMS (metas de desarrollo del milenio), para disminuir la
mortalidad materna en 75% en relacin con las cifras registradas en 1990.
En el IMSS, la mortalidad materna se debe principalmente a causas obsttricas
directas, es decir a patologas propias del estado grvido-puerperal:
1. En el rgimen obligatorio de nuestra institucin, se report una tasa de
mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos, de 39 en el ao 2000 y de 28.7 en
el 2007.
2. De las 151 muertes maternas reportadas en el 2007, 103 casos (68.2%),
correspondieron a muerte obsttrica directa: 37 casos (24.5%) a preeclampsia-
eclampsia y 28 (18.5%) a hemorragias y parto. En el anlisis de estos casos se
detect inconsistencia en la vigilancia del trabajo de parto as como en su
atencin y/o del puerperio; en ocasiones las decisiones mdicas o quirrgicas son
inoportunas o tardas.






4. Evidencias y Recomendaciones

4.1. Prevencin (Primaria, Secundaria o
Terciaria)

ACTIVIDADES DE PREVENCIN (NIVELES DE PREVENCIN) DURANTE LA
ATENCIN DEL PERIODO POSPARTO NORMAL

PRIMER NIVEL DE PREVENCIN (PROMOCIN- PROTECCIN INESPECFICA-
PROTECCIN ESPECFICA)
Promover hbitos y conductas adecuadas para el cuidado de la salud de la
madre.
Promover un proceso de recuperacin normal en las purperas.
Prevenir las reacciones psico-emocionales patolgicas durante el puerperio
(depresin).
Promover el Control Postnatal y la planificacin familiar para una procreacin
responsable.
Promover la lactancia materna.
Prevenir la iso-inmunizacin feto-materna.









SEGUNDO NIVEL DE PREVENCIN (DIAGNSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO
OPORTUNO)
Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los sndromes
hemorrgicos del puerperio.
Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los sndromes infecciosos
del puerperio, especialmente de los signos de alarma: como: fetidez en la
endometritis, dolor en la tromboflebitis, dolor y tensin mamaria en las mastitis, etc.
Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los trastornos
postoperatorios de los partos quirrgico.
Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los trastornos
emocionales provocado por el nacimiento de un nio malformado o la muerte
perinatal.
Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la hipogalactia.
Promover el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de las secuelas del
posparto.
Identificacin precoz de la purpera con riesgo social y su atencin en forma
prioritaria.










TERCER NIVEL DE PREVENCIN (REHABILITACIN - RECUPERACIN)
Efectuar el control posterior de purperas a la que se les diagnostic les,
toxoplasmosis o Chagas, derivndolas a los consultorios respectivos.
Asegurar la recuperacin de enfermedades que complicaron el embarazo como
hipertensin, diabetes, etc. derivndolas a los consultorios respectivos.
Asegurar la rehabilitacin integral (biopsicosocial) de las purperas con aborto
espontneo habitual, muerte perinatal o recin nacido malformado derivando a
estas ltimas a los consultorios de gentica.
Rehabilitacin de las purperas con enfermedades como cardiopatas, neumonas,
nefropatas, hepatopatas, etc. derivndolas a los consultorios respectivos.
Rehabilitacin de las complicaciones de los partos quirrgicos como eventraciones,
cicatrices retractiles perineales, incompetencia cervical, etc.
Rehabilitacin integral de la madre adolescente sola o con problema familiar,
vinculndola con los consultorios de Adolescencia y/o de Accin Social.
Prevenir la isoinmunizacin feto-materna mediante la aplicacin durante el
puerperio de gammaglobulina hiperinmuneantiRh as tambin en las purperas Rh
negativas que hayan tenido un hijo Rh positivo.
Integrar dentro de los servicios toco ginecolgico las acciones de rehabilitacin de
las complicaciones quirrgicas del post-parto.







4.1.1. Deteccin
DETECCIN
Los loquios uterinos son secreciones vaginales que contienen sangre, moco cervical
y restos de placenta. Se producen porque despus de cualquier tipo de parto, ya sea
cesrea o parto normal, el tero comienza a volver a su tamao natural y necesita
eliminar los restos del embarazo.

La duracin habitual de los loquios es entre cuarenta a cuarenta y cinco das, es
decir, en la etapa llamada puerperio aunque en ocasiones puede durar algunas
semanas ms debido al tiempo en que las hormonas de cada una tarden en volver a
la normalidad. Es importante que si supera este tiempo se acuda al mdico porque
puede existir algn tipo de complicacin que se puede distinguir por diversos
sntomas.
Tipos de Loquios
Los loquios se clasifican segn el color y el momento de aparicin, ya sea en el
puerperio inmediato, mediato y tardo. Los loquios pueden ser de tres tipos
respectivamente:
Loquios Rojos o rubra: aparecen los primeros das tras el nacimiento
(puerperio inmediato), entre dos y tres das despus. Son de un tono de rojo
similar a la menstruacin y contienen material como clulas epiteliales,
leucocitos y en ocasiones inclusive lanugo.
Loquios Serosos: se presentan entre los das tres y diez tras el parto
(puerperio mediato), tienen un color sonrosado, sanguinolento. Contienen
diversos elementos y residuos como eritrocitos y leucocitos; adems del
exudado seroso.
Loquios blancos, amarillentos o alba: Corresponden a aquellos que se
presentan entre la segunda semana y la cuarta semana tras el parto
(puerperio tardo). Estn compuestos principalmente por leucocitos.


Durante los primeros diez das desde el nacimiento, el color de los loquios se
aclarar paulatinamente, desde un rojo fuerte a un marrn hasta llegar a un tono
amarillento o blanquecino. La cantidad disminuir hasta desaparecer casi por
completo alrededor del mes despus del nacimiento, entre la tercera y cuarta
semana luego del parto. Sin embargo, es normal que la duracin de los loquios se
extienda inclusive ms all del puerperio y del destete, debido a una hiper-involucin
del vulo.
Si se est amamantando, es normal que se sangre ms tras alimentar al beb, ya
que el tero se contrae y elimina una mayor cantidad de flujo. Sin embargo, existe la
posibilidad de que la secrecin desaparezca antes si se amamanta al beb.
Aunque es recomendable caminar y realizarse masajes despus del parto, para
ayudar al tero a volver a su tamao, no se debe olvidar respetar los tiempos de
descanso porque, en caso de no hacerlo, el sangrado tambin aumentar.








CMO SE DETECTA UNA HPP?

SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE
Mientras algo de sangrado normal ocurre despus del embarazo y del nacimiento, en
algunos casos el nivel o tipo de flujo sanguneo es anormal. Reconocer los signos de
un sangrado anormal posparto puede ayudar a una mujer y a su mdico a determinar
si su cuerpo se est recuperando del nacimiento o si hay algn problema subyacente
que necesita ser atendido.
Identificacin
Para identificar el sangrado anormal posparto, las mujeres deben primero
comprender qu es y cmo se ve el sangrado normal posparto, llamado loquios. Los
loquios normales comienzan siendo densos, de color rojo brillante, con ocasionales
cogulos de sangre. Despus del curso de cuatro a cinco das despus del
nacimiento, el flujo de sangre disminuye y su color se hace ms claro. Si la sangre
contina densa o incrementa su flujo, podra indicar un problema.
Otros indicadores de flujo anormal de sangre despus del embarazo son el empapar
completamente una toalla sanitaria despus de una hora o cogulos de sangre que
son tan grandes como una pelota de golf.
Tipos
Los dos tipos principales de sangrado anormal posparto son la hemorragia posparto
primaria y la hemorragia posparto tarda. La hemorragia posparto primaria ocurre
dentro de las primeras 24 horas despus del parto. En la hemorragia posparto tarda,
el sangrado comienza entre las 24 horas y las 12 semanas despus del nacimiento.
Causas
El sangrado posparto anormal puede ser ocasionado por una falla del tero para
contraerse y cerrarse cuando la placenta es expulsada al final del parto. Otras
causas incluyen una infeccin en el tero o partes de la placenta o saco amnitico

que permaneci dentro despus de que naci el beb. Menos frecuentemente,
rasgaduras o pinchazos en la vagina o tero pueden producir grandes cantidades de
sangre. Los trastornos sanguneos que causan o previenen la coagulacin tambin
pueden ser los culpables. En algunos casos, la causa del sangrado anormal posparto
permanece en el misterio.
Reaccin
El sangrado anormal posparto es considerado una emergencia mdica, ya que la
excesiva prdida de sangre puede llevar a la prdida de conciencia y eventualmente
a la muerte. Una mujer que experimenta una hemorragia posparto
inmediatamente despus de dar a luz mientras todava est en el hospital puede ser
tratada basndose en la causa determinada del sangrado. Las mujeres que
desarrollan una hemorragia posparto tarda despus de regresar a casa deben
regresar al hospital para una evaluacin y tratamiento.
El tratamiento puede incluir ciruga de emergencia para retirar cualquier parte de
placenta o saco amnitico en el tero o para cerrar cualquier herida en el tero o
canal de parto. Si el sangrado anormal ocurre inmediatamente despus del
nacimiento, el doctor pude darle a la mujer oxitocina para ayudar a contraer su tero
y tratar de detener de esa manera el sangrado. En algunos casos, el tero puede
necesitar ser removido. A las madres en el posparto con trastornos sanguneos
pueden darles factores de coagulacin o inmunosupresores. Las mujeres que
experimentan una excesiva prdida de sangre tambin pueden necesitar de una
transfusin sangunea.






CHOQUE HIPOVOLEMICO
El choque por hemorragia evoluciona por varias etapas. En etapas tempranas de la
evolucin de hemorragia copiosa, hay descenso de la presin arterial media, el
volumen sistlico, el gasto cardiaco, la presin venosa central y la presin en cua.
El flujo sanguneo hacia los lechos capilares en diversos rganos est controlado por
arteriolas, que son vasos de resistencia que a su vez estn parcialmente controlados
por el sistema nervioso central. Al menos el 70 % del volumen sanguneo total est
contenido en vnulas que son vasos de resistencia pasiva controlados por efectos
humorales.
La liberacin de catecolaminas durante la hemorragia causa un aumento
generalizado del tono venular, estos cambios se acompaan de efectos
compensadores de la frecuencia cardiaca, la resistencia vascular sistmica y
pulmonar y la contractilidad miocrdica. Adems hay redistribucin del gasto
cardiaco y del volumen sanguneo por constriccin arteriolar selectiva mediada por
mecanismos centrales. Esto origina disminucin del riego hacia los riones. Los
lechos esplcnicos, la piel, el tero, con mantenimiento relativo de flujo sanguneo
hacia el corazn, el cerebro, las suprarrenales y rganos que autorregulan su propio
flujo.
Conforme el dficit de volumen sanguneo excede 25 %, los mecanismos
compensadores por lo general son inadecuados para mantener el gasto cardiaco y la
presin arterial.

En ese momento, pequeas prdidas adicionales de sangre dan por resultado
deterioro clnico rpido. A pesar de un aumento inicial de la extraccin total de
oxgeno por el tejido materno, la distribucin inadecuada del flujo sanguneo hipoxia
de tejido y acidosis metablica local, lo que produce un crculo vicioso de
vasoconstriccin, isquemia de rgano y muerte celular.
La hemorragia tambin activa linfocitos y monocitos, que interactan con las clulas
endoteliales. Estos fenmenos conducen a perdida de la integridad de la membrana
capilar y prdida adicional del volumen intravascular. En el choque hipovolmico
tambin hay aumento de la agregacin plaquetaria, lo que da por resultado liberacin
de diversos mediadores vasoactivos que causan oclusin de vasos de pequeo
calibre y deterioro adicional del riego microcirculatrorio.
A menudo se pasa por alto la importancia de las desviaciones del lquido extracelular
y electrolitos tanto en la fisiopatologa del choque hipovolmico como en el
tratamiento exitoso. Esto incluye cambios en el transporte celular de diversos iones,
en los cuales el sodio y el agua entran a los msculos estriados y el potasio celular
se pierde hacia el lquido extracelular. As el reemplazo de lquido extracelular es un
componente de importancia de la terapia de choque hipovolmico.
En obstetricia es importante recordar que parte de la hemorragia o toda puede estar
oculta. Tiene importancia percatarse de que en una situacin de hemorragia aguda,
el hematocrito inmediato puede no reflejar la prdida real de sangre. Despus de la
prdida de 1000 ml, el hematocrito disminuye 3 volmenes por ciento durante la
primera hora. El gasto urinario es uno de los signos vitales ms importantes que
deben vigilarse en la paciente que presenta hemorragia obsttrica. La tasa de
formacin de orina refleja la suficiencia del riego renal y, a su vez, del riego de otros
rganos vitales, porque el flujo sanguneo renal es en especial sensible a cambios
del volumen sanguneo.
Debe mantenerse un flujo urinario de al menos 30 y de preferencia de 60 ml/h.
cuando hay hemorragia grave debe insertarse inmediatamente una sonda a
permanencia para medir el flujo de orina.

Cabe mencionar que la hemorragia posparto depender de la etiologa y de la
magnitud del sangrado. Recordemos que la atona uterina y los desgarros del canal
del parto son las causas ms frecuentes.

ETIOLOGIA HALLAZGOS CLNICOS
ATONIA UTERINA tero mal contrado, bolo de seguridad
asimtrico, alumbramiento completo o
incompleto
LESIONES CANAL DEL PARTO Buen tono uterino, tero centrado,
alumbramiento completo, visualizacin de
desgarros o hematomas
RETENCIN DE TEJIDO
PLACENTAREO
Puede encontrarse tono uterino disminuido o
Incluso normal, extraccin de restos de
membranas durante la exploracin del canal
del parto. En caso de acretismo no se produce
el alumbramiento y no se encuentra plano de
clivaje al intentar la extraccin manual.
TROMBINA Buen tono uterino, no se demuestran lesiones del
canal del parto, ni retencin de restos
placentarios, se produce alumbramiento
completo. Se sospecha cuando se han
descartado las otras etiologas, la paciente tiene
antecedente claro de coagulopatia o
Factores de riesgo para desarrollarla.












PERDIDA
SANGUINEA
CC
%VOL.
SANGUINEO
FC PAS SIGNOS Y SNTOMAS
500-1000

10-15 <100 NORMAL NINGUNO
1000-1500

15-25 100-
120
LEVEMENTE
DISMINUIDA
VASOCONSTRICCION,
DEBILIDAD,
SUDORACION
1500-2000

25-35 120-
140
80-100 INTRANQUILIDAD,
PALIDEZ, OLIGURIA
2000-3000

35-45 >140 60-80 ANURIA,
ALT. ESTADO
DE CONCIENCIA

4.1.2. Diagnstico Y Tratamiento

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
INMEDIATO
La hemorragia posparto inmediato, precoz o tambin denominadas hemorragias
agudas son aquellas que ocurren desde el periodo del nacimiento y las primeras 24
horas de parto. El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y
puede que la afeccin no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en
shock. En comparacin con otros riesgos asociados a la maternidad una hemorragia
posparto puede transformarse rpidamente en una amenaza para la vida. Si una
mujer sufre una hemorragia grave rpidamente morir si no recibe atencin mdica
adecuada; es decir medicamentos necesarios, acceso a procedimientos clnicos
relativamente simples, transfusin sangunea y/o ciruga.



Una vez que la hemorragia posparto se ha detectado, el manejo del caso debe tener
en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo simultneamente:



El sangrado lento y continuo o el sangrado
repentino constituyen una emergencia; se
debe intervenir cuanto antes y con decisin.

Manejo general




Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible (enfermeras,
anestesistas, personal de laboratorio, hemoterapia). Para que las medidas se
implementen simultneamente y sin prdida de tiempo, el personal debe actuar en
equipo sabiendo qu debe hacer cada uno en la emergencia. Para lograr
coordinacin es recomendable la prctica peridica de simulacros.
Coloque una va si no la tiene (catter N 16 o de mayor calibre) y suministre
soluciones expansoras endovenosas.
Realice una rpida evaluacin del estado general de la mujer incluyendo los signos
vitales: pulso, presin arterial, respiracin, temperatura.
Si sospecha shock, inicie tratamiento inmediatamente, tngalo en mente mientras
evala a la mujer puesto que su estado general puede empeorar rpidamente.
Masajee el tero para expulsar la sangre y los cogulos sanguneos. Los cogulos
sanguneos retenidos en el tero inhiben las contracciones uterinas eficaces.
Asegure una adecuada permeabilidad area y provisin de Oxgeno, de ser
necesario.
Coloque una sonda vesical para la monitorizacin del gasto urinario.
Intente identificar la causa de la hemorragia
Verifique la expulsin completa de la placenta, examnela para tener la certeza de
que est ntegra.
Examine el cuello uterino, la vagina y el perineo para detectar desgarros.
La paciente debe ser informada de la situacin clnica y se le deben explicar en forma
resumida los procedimientos a realizarse; tambin se le debe proporcionar aliento y
contencin.


Inicie los tratamientos especficos de acuerdo a la causa de la hemorragia.
CUADRO 1: Diagnstico del sangrado vaginal despus del parto
Manifestaciones
iniciales y otros
signos y sntomas
tpicos
Signos y sntomas
que a
veces se presentan
Diagnstico
probable
Frecuencia y
Etiologa
Hemorragia posparto
inmediata
tero blando y no
retrado
Taquicardia.
Hipotensin.
Atona uterina 70%
Causa:
Anomala de la
Contractilidad
Hemorragia posparto
inmediata
Placenta ntegra.
tero contrado
Desgarros del
cuello uterino,
la vagina o el
perineo







20%
Causa:
Traumtica
No se palpa fondo
uterino en la palpacin
abdominal.
Dolor intenso.
Inversin uterina
visible en la
vulva (a)
Hemorragia posparto
inmediata(b)
Inversin
uterina
Dolor abdominal severo
(puede disminuir
despus de la rotura).
Hemorragia posparto
inmediata (el sangrado
es intra-abdominal y/o
vaginal)
Abdomen doloroso.
Shock.
Taquicardia.
No se expulsa la
placenta.
Rotura uterina
No se expulsa la
placenta dentro de los 30
minutos despus del
tero contrado Retencin de
placenta




parto.


10%
Causa:
Retencin de
Productos de
la gestacin
No se expulsa la
placenta dentro de los 30
minutos despus del
parto.
Hemorragia posparto
inmediata
tero retrado.
Retencin de
restos
placentarios
Sangrado leve que
contina luego de 12
horas despus del parto.
tero ms blando y ms
grande que lo previsto
segn el tiempo
transcurrido desde el
parto.
Sangrado variable
(leve o profuso,
continuo o irregular).
Anemia.
Retencin de
restos
placentarios
(a) Puede no haber sangrado con la inversin completa.
(b) El sangrado puede ser leve si hay un cogulo que bloquea el cuello uterino o si la mujer est
acostada de espaldas.
a) Atona uterina
Cuando el tero NO se contrae despus del alumbramiento origina una prdida
sangunea anormal en el lecho placentario. La atona uterina es la causa ms comn
de Hemorragia Posparto primaria. El manejo debe ser precedido por un examen
clnico minucioso para confirmar que el tero est en realidad atnico y que otras
causas de sangrado como desgarros del tracto genital han sido excluidos.
Procedimientos
Masajee el tero a travs del abdomen materno.
Use los medicamentos ocitcicos que se pueden administrar juntos o en forma
secuencial. Comenzar con Ocitocina (20 a 40 Unidades / Litro) y Metilergonovina 0,2
mg.
Prevea la necesidad de sangre tempranamente y transfunda segn la necesidad.

Si el sangrado contina:
Verifique nuevamente si la placenta est ntegra; extraiga el tejido placentario
residual si lo hubiera.
Evale el estado de la coagulacin. Si no dispone de laboratorio de urgencia,
utilice la prueba de coagulacin junto a la cama .La falta de formacin de un
cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace
fcilmente sugiere coagulopata.
Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado:
Realice la compresin bimanual del tero. El taponaje intrauterino con gasa no
es recomendable, ya que su implementacin conlleva riesgos y adems
pueden retrasar otras maniobras de mayor eficacia teraputica. No existe an
evidencia sustentable sobre la utilidad del taponaje mediante baln
intrauterino.


El tratamiento mdico ser eficaz en la mayora de los casos y hay que hacer uso de
l para evitar la recidiva.
La ocitocina debe administrarse por va endovenosa (20-40 unidades en


Si el sangrado contina:
Traslade la paciente a quirfano.
Realice laparotoma exploradora (Incisin mediana infraumbilical).

. Con rigurosa tcnica estril introduzca una mano en vagina; formando un puo,
colquelo en el fondo de saco posterior y aplique presin en el tero.
. Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrs del tero
aplicando presin contra la pared posterior del tero;
. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del
tero.



De acuerdo a la experiencia del equipo interviniente y al estado clnico de la
paciente, el tratamiento quirrgico involucrar alguna de las tcnicas mencionadas
abajo, las que pueden realizarse en forma sucesiva o nica:
Suturas hemostticas envolventes (B-Lynch).
Ligaduras arteriales:
Uterinas uni o bilaterales.
Utero-ovricas bilaterales.
Hipogstricas bilaterales.
Histerectoma Subtotal: Es la opcin ms segura cuando el cirujano es
menos experimentado o cuando han fallado las ligaduras arteriales.
Histerectoma Total: Puede estar indicada en los casos donde el sangrado
proviene del segmento uterino o el crvix.

b) Episiotoma y desgarros del cuello uterino, la vagina o el perineo
Los desgarros del canal de parto son la segunda causa ms frecuente de hemorragia
posparto. Los desgarros pueden coexistir con un tero atnico. La hemorragia
posparto con tero retrado se debe generalmente a un desgarro del cuello uterino o
de la vagina.



Reparacin de los desgarros del cuello uterino
Aplique una solucin antisptica a la vagina y el cuellouterino.
La mayora de los desgarros del cuello uterino no requieren anestesia. Puede
haber desgarros mltiples. Para los desgarros que son largos y extensos,
administre Petidina (Meperidina) y Diazepam IV lentamente (no los mezcle en
la misma jeringa) o use Ketamina.
Se recomienda tomar las medidas necesarias para prevenir la
descompensacin hemodinmica (coloque un acceso venoso, tome
muestras de sangre para compatibilizar, realice reposicin de
hidroelectrolitos y transfunda si lo considera).


Pida a un asistente que masajee el tero y aplique presin al fondo uterino.
Sujete el cuello uterino con pinzas de aro o Foester de esponjas.
Aplique las pinzas en ambos lados del desgarro y traccione suavemente en
diversas direcciones con objeto de visualizar completamente el cuello uterino;
si no lo logra puede necesitar un ayudante para la colocacin de valvas de
Breski.
Cierre los desgarros del cuello uterino con una sutura continua de
ctgut cromado 1, o poliglicol, comenzando en la parte superior del
desgarro, en el cual se encuentra con frecuencia el origen del sangrado
Si una seccin larga del borde del cuello uterino est desgarrada,
refurcela por debajo con una sutura continua de ctgut cromado 1, o
poliglicol.
Reparacin de la episiotoma y de los desgarros vaginales y perineales
Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrir durante el parto:
Los desgarros de primer grado involucran la mucosa vaginal y el tejido
conectivo.
Los desgarros de segundo grado involucran la mucosa vaginal, el tejido
conectivo y los msculos subyacentes.
Los desgarros de tercer grado involucran la seccin longitudinal completa del
esfnter anal.
Los desgarros de cuarto grado involucran la mucosa rectal.
Los desgarros vaginales suelen ser desgarros longitudinales que generalmente se
resuelven mediante puntos separados o con sutura continua. Es fundamental
asegurar una adecuada hemostasia, tanto de la lesin vaginal como de vasos
sangrantes.



NOTA: Es importante que se usen suturas absorbibles para el
cierre. Las suturas de poliglicol son preferibles a las de ctgut
cromado debido a su fuerza de tensin, sus propiedades no
alergnicas y su baja probabilidad de complicaciones infecciosas.


Tratamiento de los casos descuidados
Un desgarro perineal siempre est contaminado con materia fecal. Si el cierre se
retrasa ms de 12 horas, la infeccin es inevitable. En estos casos se indica un cierre
primario retardado.
En el caso de desgarros de primer y segundo grado, deje la herida abierta.
En el caso de desgarros de tercer y cuarto grado, cierre la mucosa rectal junto
con algn tejido de sostn y aproxime la aponeurosis del esfnter anal con 2
3 suturas. Cierre el msculo y la mucosa vaginal y la piel perineal 6 das ms
tarde.
Complicaciones
Si se observa un hematoma, abra y drene. Si no hay signos de infeccin y se ha
detenido el sangrado, vuelva a cerrar la herida. Si hay signos de infeccin, abra y
drene la herida. Retire las suturas infectadas y desbride la herida:
Si la infeccin no involucra los tejidos profundos, administre una combinacin de
antibiticos:
- Ampicilina 500 mg, cuatro veces al da por 5 das.
- Metronidazol 500 mg, va oral, tres veces al da por 5 das.
Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando necrosis
(fascitis necrotizante), administre una combinacin de antibiticos hasta que el tejido
necrtico se haya extrado y la mujer est sin fiebre por 48 horas:
- Penicilina G, 2 millones de unidades EV, cada 6 horas.
- Gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, EV, cada 24 horas.
- Metronidazol 500 mg, EV, cada 8 horas.
Una vez que la mujer est sin fiebre por 48 horas, administre:
-Ampicilina 500 mg, va oral, cuatro veces al da por 5 das.

-Metronidazol 500 mg, va oral, tres veces al da por 5 das.
La incontinencia fecal puede ser el resultado de la seccin longitudinal completa del
esfnter. Muchas mujeres pueden mantener el control de la defecacin mediante el
uso de otros msculos perineales. Cuando la incontinencia persiste, debe realizarse
la ciruga reconstructiva tres meses o ms despus del parto. La fstula rectovaginal
requiere ciruga reconstructiva tres meses o ms despus del parto.
c) Hematomas pelvianos
Existen diferentes tipos de hematomas pelvianos: vulvares, vaginales y
retroperitoneales. En la mayora de los casos se producen por laceraciones de vasos
venosos durante el parto. Pueden manifestarse con sangrado vaginal o sin l. El
dolor generalmente est presente y, a veces, la descompensacin hemodinmica se
presenta rpidamente.

Vulvares:
Son fciles de visualizar; la prdida de sangre y el tamao generalmente son
limitados.

Vaginales:
Se presentan con sntomas de dolor y tenesmo rectal, diagnosticndose fcilmente al
tacto vaginal.
Coloque una sonda vesical
Abra y drene por va vaginal. Si se identifica el vaso sangrante, lguelo.
Muchas veces no se logra identificar el o los vasos daados.
Suture el espacio disecado por el hematoma con puntos separados de catgut
para lograr la hemostasia.
Se aconseja realizar taponaje vaginal.




Retroperitoneales:
Son poco frecuentes, aunque implican un elevado riesgo de vida. Suelen
manifestarse clnicamente por dolor y al desencadenarse el shock. El diagnstico
debe sospecharse en caso de descompensacin hemodinmica luego de una
cesrea o de una rotura uterina.

d) Retencin de la placenta



Si la traccin controlada del cordn no da resultado y la placenta no se expulsa
despus de 30 minutos de estimulacin con Ocitocina y el tero est contrado,
podemos hacer el diagnstico de placenta retenida.



Inyeccin venosa intraumbilical (IVI)
Asegrese que no existen contraindicaciones para el procedimiento (hemorragia
profusa, shock hipovolmico).
Cargue en una jeringa 10 a 20 U de Ocitocina y complete con solucin fisiolgica
hasta lograr un volumen de 20 ml.
Inyecte en la vena umbilical, inmediatamente por encima del pinzamiento.
Pince nuevamente el cordn por encima del sitio de la inyeccin.
Observe entre 15 y 30 minutos, por signos de desprendimiento de la placenta.
Si esto no sucede, o existe hemorragia importante sin signos de separacin
placentaria, proceda a la remocin manual de la placenta.
No administre Ergonovina porque causa una contraccin
uterina tnica, la cual puede retardar la expulsin.

Puede no haber ningn sangrado aun en caso de
retencin de la placenta.

e) Retencin de restos placentarios


Cuando parte de la placenta (uno o ms lbulos) quedan retenidos, ello impide que el
tero se contraiga eficazmente.
La exploracin manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin de
la placenta retenida. Dicho procedimiento debe realizarse en ambiente quirrgico y
con disponibilidad de anestesia.
Palpe dentro del tero para detectar fragmentos placentarios.
Extraiga los fragmentos placentarios con la mano, con Pinza Foester o una
cureta gruesa.
Utilice una dosis adicional de Ocitocina en goteo durante el procedimiento
f) Placenta creta
Esta es una complicacin obsttrica potencialmente catastrfica para la madre, cuya
prevalencia se est incrementando en forma directamente proporcional al incremento
de la tasa de cesreas. El diagnstico prenatal, la planificacin de la estrategia
quirrgica y el enfoque multidisciplinario son los pilares para la prevencin de la alta
morbimortalidad materna asociada este cuadro. Dentro de los factores de riesgo para
el acretismo placentario se encuentran la placenta previa, antecedentes de cesreas
previas, cirugas uterinas y legrados, el sndrome de Asherman, miomas
submucosos, la multiparidad y la edad materna avanzada.
La asociacin de los dos primeros factores (placenta previa y cesrea previa)
representan, en el momento actual, el antecedente ms frecuente de los casos de
acretismo. En el siguiente cuadro se observa la relacin entre el nmero de cesreas
previas y la probabilidad de tener una placenta previa y un acretismo placentario.
Dado que la mayora de las pacientes son sometidas de rutina a evaluaciones
ecogrficas, es necesario evaluar cuidadosamente a travs de estudios de imgenes
Puede no haber ningn sangrado aun en caso de
retencin de fragmentos placentarios.

(ecografa, resonancia magntica si fuera necesario segn disponibilidad) en busca
del acretismo a toda mujer con cesrea/s previa/s que tenga una placenta previa. La
evaluacin debe ser realizada por personal calificado, incluso con derivacin hacia
establecimientos de mayor complejidad, para asegurar su ms adecuada valoracin.
Manejo del embarazo con diagnstico de acretismo placentario
Tratamiento en establecimientos con la mxima complejidad.
Asesoramiento sobre diagnstico y teraputica.
Planificacin de la ciruga: Cesrea alrededor de las 35 36 semanas.
Conformacin de un equipo multidisciplinario ( gineclogo con experiencia,
anestesilogo, laboratorio, neonatlogo).
Otros especialistas disponibles de inmediato como: urlogo, cirujano general,
cirujano vascular y acceso a hemodinamia con radilogo intervencionista.
Cistoscopia y cateterizacin de urteres (de gran utilidad en la ciruga).
Cateterizacin de las arterias uterinas (si hay acceso a terapia endovascular).
La anestesia a utilizar depender del grado de invasin sospechado en el
miometrio y la probabilidad de descompensacin hemodinmica
intraoperatoria. La raquianestesia est indicada en la forma creta, debiendo
considerar la posibilidad de transformarla en anestesia general en el
transcurso de la ciruga. La anestesia general es conveniente para los casos
ya sospechados de placenta increta y percreta.
Durante la cesrea evitar el sitio de insercin de la placenta (si es posible
mediante el uso de Ecografa intraoperatoria). Prevencin de la hemorragia
antes de intentar el alumbramiento o de la histerectoma tales como:
embolizacin de las arterias uterinas o clampeo de la arteria aorta.
Ciruga conservadora o histerectoma puerperal de acuerdo a criterio clnico
(evaluar tipo de anomala de insercin y magnitud.
Acceso a servicio de terapia intensiva disponible.



Procedimientos quirrgicos



Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos (Cefazolina 1 g, IV).
Practique una laparotoma convencional. La incisin mediana infraumbilical puede
reducir el tiempo operatorio y la prdida sangunea respecto de la incisin de
Pfannestiel; no obstante, el procedimiento ms adecuado es aqul con el cual usted
tiene mayor experiencia.
Coloque un separador vesical sobre el pubis y, si lo considera necesario, coloque
separadores abdominales autoestticos.


La Histerectoma es, en la mayora de los casos, el tratamiento definitivo. Esta puede
ser Total o Subtotal, dependiendo del sitio de insercin placentario. La utilizacin de
tcnicas conservadoras (resecciones parciales, suturas hemostticas
transmiometriales) se evaluarn de acuerdo al cuadro clnico.
Atencin despus del procedimiento
Evale la necesidad de traslado a Terapia Intensiva.
Si hay signos de infeccin o la mujer tiene fiebre en ese momento, administre una
combinacin de antibiticos hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas;
Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas;
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
Se recomienda tomar las medidas necesarias para prevenir la
descompensacin hemodinmica (coloque un acceso venoso, tome
muestras de sangre para compatibilizar, realice reposicin de
hidroelectrolitos y transfunda si lo considera).
Es fundamental actuar rpidamente. La extensin del rea de insercin
anmala determinar la posibilidad de intentar un tratamiento conservador.

Administre analgsicos en forma apropiada.
Si no hay signos de infeccin, ni de hemorragia, retire el drenaje abdominal
despus de 48 horas.
Brinde contencin y explique a la paciente el tratamiento realizado, e infrmela
acerca de su futuro reproductivo.
Si no se realiz una histerectoma u oclusin tubrica, explique el riesgo en
embarazos futuros y realice consejera sobre mtodos anticonceptivos.
Administre Hierro ms cido Flico en comprimidos durante por lo menos 3 meses
para corregir la anemia.
g) Inversin uterina
Se dice que el tero se ha invertido cuando se vuelve del revs, es decir la parte
interna se convierte en externa durante la expulsin de la placenta. La correccin de
la inversin uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo, el anillo de
constriccin alrededor del tero invertido se torna ms rgido y el tero aumenta de
volumen con ms sangre.




Si la mujer tiene dolor severo, debe prevenirse el shock neurognico: administre
Petidina 1 mg/kg de peso corporal (pero no ms de 100 mg) IM o IV lentamente, o
administre Morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM.


Se recomienda tomar las medidas necesarias para prevenir la
descompensacin hemodinmica (coloque un acceso venoso, tome
muestras desangre para compatibilizar, realice reposicin de
hidroelectrolitos y transfunda si lo considera).
No administre medicamentos ocitcicos antes de corregir
la inversin.

Correccin de la inversin uterina
Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos (Cefalotina 1 g, IV).
Debe realizarse anestesia general.
Limpie minuciosamente el tero invertido con una solucin antisptica.
Aplique compresin al tero invertido con una compresa estril hmeda y caliente,
hasta que est preparado para realizar el procedimiento.
Correccin manual
Provisto de guantes estriles, sujete el tero invertido y empjelo a travs del cuello
uterino hacia el ombligo a su posicin anatmica normal, colocando la otra mano por
encima del abdomen para sostener el tero. Si la placenta an est adherida,
extrigala manualmente despus de la correccin.
Correccin manual bajo anestesia general
Si el procedimiento previo (correccin manual) no da resultado, intente volver el
tero a su posicin manualmente bajo anestesia general, usando agentes
inhalatorios halogenados. Los agentes inhalatorios, como el Halotano, se
recomiendan porque relajan el miometrio. Tales agentes halogenados deben
suspenderse inmediatamente apenas haya revertido el cuadro.
Sujete el tero invertido y empjelo a travs del cuello uterino hacia el ombligo a su
posicin anatmica normal. Si la placenta an est adherida, extrigala manualmente
despus de la correccin.
Correccin combinada abdomino-vaginal
Si a pesar de las medidas anteriores no se logra el resultado esperado, puede ser
necesaria la correccin abdomino-vaginal bajo anestesia general.
Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos (Cefalotina 1 g. (IV).

Practique una laparotoma convencional. La incisin mediana infraumbilical puede
reducir el tiempo operatorio y la prdida sangunea respecto de la incisin de
Pfannestiel; no obstante, el procedimiento ms adecuado es aqul con el cual usted
tiene mayor experiencia.
Coloque un separador vesical sobre el pubis y si lo considera necesario coloque
separadores abdominales autoestticos
Dilate con los dedos el anillo de constriccin del cuello uterino.
Coloque un tenculo a travs del anillo del cuello uterino y sujete el fondo invertido.
Aplique una traccin continua ligera al fondo uterino, mientras un asistente intenta
la correccin manual por va vaginal.
Si la traccin fracasa, realice una incisin en el anillo de constriccin del cuello
uterino en la parte posterior (donde es menos probable que la incisin lesione la
vejiga o los vasos uterinos) y repita los pasos de dilatacin digital, tenculo y
traccin.
Si la correccin da resultado, compruebe la hemostasia, suture el tero en un plano
utilizando suturas de catgut cromado 1 (o poliglicol). Cierre el abdomen segn la
tcnica habitual. Si hay signos de infeccin coloque un drenaje segn corresponda.
Atencin despus del procedimiento
Una vez corregida la inversin, infunda Ocitocina 20 a 40 unidades en 500 ml de
lquidos IV (solucin salina normal o lactato de Ringer) a 10 gotas por minuto.
Si se observa hemorragia, aumente la velocidad de infusin a 60 gotas por minuto.
Si el tero no se contrae despus de la infusin de Ocitocina, administre
Ergonovina 0,2 mg IM, o Carbetocina100 mcg IM, o Misoprostol 600 mcg VO o SL.
Administre Oxgeno a travs de mscara facial.
Administre analgsicos en forma apropiada

Si se sospecha necrosis, realice la histerectoma vaginal. Para ello puede ser
necesario referir a la paciente a un centro de atencin terciaria.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO TARDA (SECUNDARIA)
La mayora de los casos ocurre durante las dos semanas posteriores al parto. La
causa ms frecuente es la subinvolucin uterina, asociada a infeccin uterina o la
retencin de restos placentarios.
Evaluacin diagnstica inicial
Si la anemia es grave (Hemoglobina menor de 7 g/ dl o hematocrito menor de 20%),
transfunda sangre. Se administrar Hierro ms Acido Flico en comprimidos durante
por lo menos 3 meses para corregir la anemia.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor), administre
antibiticos EV hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas:
Ampicilina 2 g, IV, cada 6 horas.
Gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas.
Metronidazol 500 mg, IV, cada 8 horas.


Administre medicamentos ocitcicos.
Solicite estudios de la coagulacin.
Si el cuello uterino est dilatado, explore manualmente para extraer cogulos y
fragmentos placentarios grandes. La exploracin manual del tero requiere anestesia
y la tcnica descrita es similar para la remocin de la placenta retenida.
Una hemorragia posparto prolongada o tarda puede ser un signo de metritis
o de coagulopata.

Si el cuello uterino no est dilatado, evacue el tero realizando legrado para extraer
los fragmentos placentarios.
Si el sangrado contina, considere el tratamiento quirrgico; ligaduras arteriales, o
una histerectoma.
Problemas durante la operacin cesrea
Cuando el sangrado no se pueda controlar, intente las siguientes maniobras:
Masajee el tero.
Si el tero est atnico, contine infundiendo Ocitocina (20 a 40 UI/L) y
administre Ergonovina 0,2 mg IM; o Carbetocina,100 mcg. IM; o Misoprostol
600 mcg, VO o SL, si las hay disponibles.
Transfunda segn la necesidad.
Pida a un asistente que aplique presin sobre la aorta con los dedos para
reducir el sangrado hasta que se pueda encontrar el origen del mismo y
detenerlo.
Si el sangrado no se controla, realice:
Sutura hemosttica (B-Lynch).
Ligaduras arteriales en forma secuencial (uterinas, tero-ovricas ) o una
histerectoma.
Embolizacin angiogrfica, si estuviera disponible.
Shock
El shock se caracteriza por la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el
riego sanguneo adecuado de los rganos vitales. El shock es una afeccin
potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato e intensivo. Sospeche
shock si se presenta al menos una de las siguientes manifestaciones:
Sangrado en la etapa inicial del embarazo (por ejemplo, aborto, embarazo ectpico
o molar)

Sangrado en la etapa avanzada del embarazo o en el trabajo de parto (por ejemplo,
placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, rotura uterina)
Sangrado despus del parto (por ejemplo, rotura uterina, tero atnico, desgarros
del tracto genital, retencin de placenta o de fragmentos placentarios);
Infeccin (por ejemplo, aborto realizado en condiciones de riesgo o sptico,
amnionitis, metritis, pielonefritis)
Traumatismo (por ejemplo, lesin del tero o intestino durante el aborto, rotura
uterina, desgarros del tracto genital).
Signos y sntomas
Diagnostique shock si estn presentes los signos y sntomas siguientes:
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms)
Presin arterial baja (sistlica menos de 90 mm de Hg)
Entre otros signos y sntomas del shock se incluyen:
Palidez (especialmente en el interior de los prpados, la palma de las manos y
alrededor de la boca)
Sudoracin o piel fra y hmeda
Respiracin rpida (frecuencia de 30 respiraciones por minuto o ms)
Ansiedad, confusin o inconsciencia
Produccin escasa de orina (menos de 30 ml por hora).
Manejo inmediato
Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura).
Voltee a la mujer sobre su costado para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin en
caso de que vomite y para asegurar que la va area est despejada.

Mantenga a la mujer abrigada pero sin acalorarla puesto que el exceso de calor
aumentar la circulacin perifrica y disminuir el suministro de sangre a los centros
vitales.
Eleve las piernas para aumentar el retorno de la sangre al corazn (si fuera posible,
eleve la parte de los pies de la cama).
No administre lquidos por va oral a una mujer en shock.
Manejo especfico
Inicie una infusin IV (dos, si fuera posible) utilizando una cnula o aguja de alto
calibre (calibre 14 o la de mayor calibre disponible). Recoja sangre inmediatamente
antes de la infusin de lquidos para la determinacin de la Hemoglobina, pruebas
cruzadas, recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin junto a la cama ,
coagulograma bsico (tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina
parcial activada (aPTT), Fibringeno y productos de degradacin (en Servicios con
Laboratorio especializado segn disponibilidad).
Rpidamente administre soluciones isotnicas IV (solucin salina normal o
lactato de Ringer) inicialmente a razn de 1 litro en 1520 minutos.
Administre al menos 2 litros de dichos lquidos en la primera hora. Esto es
ms que los lquidos de reposicin para las prdidas progresivas.



Administre Oxgeno a razn de 68 litros por minuto por mscara facial con
reservorio.


En el manejo del shock como consecuencia de un sangrado, la
infusin debe realizarse a un ritmo ms rpido. El objetivo es reponer
de 2 a 3 veces la prdida de lquido calculada.
Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, Dextrano). No hay
evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la solucin
salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el Dextrano
puede ser daino en dosis elevadas.

Si no puede canalizar una vena perifrica, realiceuna venotoma.
Contine monitoreando los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre.
Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina.
Reevaluacin
Reevale la respuesta de la mujer a los lquidos dentro de los 30 minutos para
determinar si su estado mejora.
Los signos de mejora incluyen:
Pulso que se estabiliza (frecuencia de 90 latidos por minuto o menos).
Presin arterial en aumento (sistlica 100 mm de Hg o ms).
Mejora del estado mental (menos confusin y ansiedad).
Produccin de orina en aumento (30 ml por hora o ms).
Si el estado de la mujer mejora:
Regule la velocidad de infusin de lquidos IV a 1 litro en 6 horas.
Contine el manejo para la causa subyacente del shock. Si el estado de la
mujer no mejora ni se estabiliza, la mujer requiere manejo adicional.
Manejo adicional
Contine la infusin de lquidos IV regulando la velocidad de infusin a 1 litro en 6
horas y mantenga el oxgeno a razn de 6-8 litros por minuto.
Monitoree estrechamente el estado de la mujer.
Uso clnico de la sangre, los productos sanguneos y los lquidos de reposicin
La atencin obsttrica puede requerir transfusiones de sangre. La disponibilidad de
sangre segura es una Condiciones Obsttricas y Neonatales Esenciales. [4] El
retraso en la correccin de la hipovolemia, del tratamiento de defectos de la
coagulacin y del control quirrgico del sangrado son los principales factores de
muerte materna secundaria a hemorragia. Es importante que la sangre, los productos

sanguneos y los lquidos de reposicin se empleen de manera adecuada y que se
tenga conocimiento de los principios cuyo propsito es ayudar al personal de salud a
decidir cundo debe efectuarse una transfusin y cundo no.
Los trastornos que pueden requerir una transfusin de sangre son, entre otros:
La hemorragia posparto, que puede producir shock;
La prdida de una cantidad importante de sangre en un parto quirrgico;
La anemia grave, especialmente en la etapa avanzada del embarazo o si est
acompaada por una insuficiencia cardaca.
Los hospitales deben estar preparados para atender las emergencias que requieran
una transfusin de sangre. Es obligatorio que las unidades obsttricas dispongan de
reservas de sangre almacenada, especialmente del tipo 0 negativo, as como de
plasma fresco congelado, ya que stos pueden ser instrumentos para salvar vidas.
Uso innecesario de los productos sanguneos
Usada correctamente, la transfusin de sangre puede salvar vidas y mejorar el estado de
salud. Como cualquier otra intervencin teraputica, puede conducir, sin embargo, a
complicaciones agudas o tardas y conlleva el riesgo de transmisin de agentes infecciosos.
Tiene tambin un costo elevado y utiliza recursos que son escasos. La transfusin es a
menudo innecesaria dado que:

Los estados que en algn momento podran requerir una transfusin se
pueden evitar mediante un tratamiento precoz o programas preventivos.
A menudo se hacen transfusiones de sangre total, eritrocitos o plasma a fin de
preparar rpidamente a una mujer para una operacin planificada o de facilitar
su salida ms rpida del hospital. Hay otros tratamientos, tales como la
infusin de lquidos IV, que por lo general son ms baratos, ms seguros e
igualmente eficaces.
La transfusin innecesaria puede:
Exponer a la mujer a riesgos innecesarios;

Ocasionar la escasez de productos sanguneos para las mujeres que realmente los
necesiten. La sangre es un recurso escaso y de un costo considerable.
Principios de la transfusin clnica
El principio fundamental del uso apropiado de la sangre o de los productos
sanguneos es que la transfusin es slo uno de los elementos del manejo frente al
cuadro clnico de la mujer. Cuando hay una prdida rpida y sbita de sangre
causada por una hemorragia, por una operacin o como consecuencia de una
complicacin del parto, por lo general lo ms urgente es la reposicin inmediata de
los fluidos de circulacin perdidos. La transfusin de eritrocitos tambin puede ser
vital para restaurar la capacidad de la sangre para transportar Oxgeno. El estado
clnico (sntomas y signos de la paciente) debe ser el principal parmetro a ser
evaluado antes de una transfusin. El valor de Hemoglobina, aunque es importante,
no debe ser el nico factor que se tome en cuenta. La decisin debe estar
respaldada por la necesidad de aliviar signos y sntomas clnicos y prevenir una
morbilidad y mortalidad significativas. Una persona debidamente capacitada debe
monitorear a la mujer sometida a una transfusin y responder de inmediato ante
cualquier efecto adverso que se presente.
Monitoreo de la mujer sometida a una transfusin
Por cada unidad de sangre transfundida, monitoree a la mujer en las siguientes
etapas:
Antes de iniciar la transfusin;
Al inicio la transfusin;
15 minutos despus de iniciar la transfusin;
Al menos cada hora durante la transfusin;
A intervalos de 4 horas, despus de finalizar la transfusin.
Lquidos de reposicin: sustitutos sencillos de la transfusin
Son lquidos eficaces de reposicin slo las soluciones salinas normales (0,9% de
Cloruro de Sodio) y las soluciones de sales balanceadas que tengan una

concentracin de Sodio similar a la del plasma. Todos los hospitales en los que se
utilizan lquidos de reposicin IV deberan tener en existencia estas soluciones. Los
lquidos de reposicin se usan para reponer las prdidas anormales de sangre,
plasma u otros fluidos extracelulares mediante un aumento del volumen del
compartimiento vascular. Se utilizan principalmente en:
El manejo de mujeres con hipovolemia establecida (por ejemplo, en el shock
hemorrgico).
El mantenimiento de una volemia normal en las mujeres con prdidas de fluido
progresivas (por ejemplo, en la prdida de sangre quirrgica).
Soluciones de cristaloides
Las soluciones de cristaloides de reposicin:
Contienen una concentracin de sodio similar a la del plasma.
No pueden penetrar en las clulas porque la membrana celular es
impermeable al Sodio.
Pasan del compartimiento vascular al compartimiento del espacio extracelular
(normalmente slo un cuarto del volumen de la solucin de cristaloides
administrada por infusin queda en el compartimiento vascular). Para
restaurar el volumen de sangre circulante (volumen intravascular), infunda la
solucin de cristaloides en un volumen por lo menos tres veces mayor que el
volumen perdido.
Soluciones de coloides
Las soluciones de coloides estn compuestas de una suspensin de partculas ms
grandes que los cristaloides. Los coloides tienden a permanecer en la sangre, en la
que imitan a las protenas plasmticas para mantener o elevar la presin
coloidosmtica de la sangre. Los coloides se administran por lo general en un
volumen igual al volumen de sangre perdido. En muchos estados en los que hay un
aumento de la permeabilidad capilar (por ejemplo, traumatismo, sepsis), se produce

una filtracin hacia afuera del volumen circulatorio y ser necesario realizar
infusiones adicionales para mantener el volumen de sangre.
Vigilancia de la Hemorragia Posparto
Cada caso de HPP ocurrido en el nivel hospitalario, debera identificarse para ser
analizado por un Comit Local (hospitalario) de Morbi-Mortalidad Materna, cuyo
objetivo ser identificar en forma precoz los problemas del sistema y solucionarlos
rpidamente. Los Servicios debern reportar peridicamente la incidencia de HPP y
los casos a las Direcciones Provinciales para ser evaluados por los Comits
Provinciales.
Los procedimientos realizados en el tratamiento de la HPP debern estar bien
documentados en la Historia Clnica y en los registros posteriores, observando
especialmente el tipo de tratamiento realizado y la aplicacin de tcnicas quirrgicas
conservadoras.
El ltimo recurso de tratamiento es la histerectoma. Esta tcnica es comn en
circunstancias en las cuales ha ocurrido una lesin importante o una grave patologa
generalmente asociada a Placenta previa, Atona uterina, Ruptura uterina,
Hematoma retro-peritoneal y Desgarro cervical alto. La Histerectoma posterior a
HPP es un indicador de complicacin obsttrica grave y de severa Morbimortalidad
Materna.







5. Algoritmos









Sostenga al beb a la altura de la placenta,
o colquelo encima del vientre de la madre
Pince el cordn umbilical cerca del perineo y
crtelo
Administre oxitocina 10U IM (o IV si la mujer
ya tiene venoclisis)
Sostenga el cordn pinzado con una mano y
aplique contra-traccin al tero con la otra
Tire suavemente del cordn hacia abajo para
extraer la placnta. Con la otra mano, contine
ejerciendo contra-traccin sobre el tero
Al ser expulsada la placenta, sostngala con
las manos y hgala girar hasta que las
membranas queden retorcidas
COMPLETE LA EXTRACCIN
Masajee el fondo del tero hasta conseguir
que se contraiga.
Examine la placenta para asegurarse de que
est ntegra.
ALGORITMO 1: ATENCIN DEL TERCER PERODO DEL PARTO

Evite que el beb
se enfre
Aguarde 1 a 3
minutos o al cese
de los latidos
No administre
drogas
uterotnicas antes
del pinzamiento
del cordn
umbilical
Si no dispone de
oxitocina,
administre
Ergonovina 0,2
mg IM
Mantenga tensin leve
en el cordn y espere
una contraccin (2 3
minutos)
Cuando el tero se
redondee o el cordn
se alargue
Si la placenta no
desciende despus de
30-40 segundos no
contine tirando del
cordn
Sostenga el cordn
umbilical y espere una
nueva contraccin
Repita la traccin
controlada del cordn,
manteniendo la contra-
traccin
Si el cordn umbilical se separ de
la placenta o esta no se ha
expulsado luego de 30 minutos,
puede ser necesaria la remocin
manual de la misma
Si se produce una inversin
uterina, coloque el tero
nuevamente en su posicin
Si falta una porcin de la
superficie materna de la
placenta o hay desgarros de
membranas vascularizadas,
sospeche retencin de restos
placentarios
Si las membranas
se desgarran,
examine cuello
uterino y la parte
superior de la
vagina
Retire cualquier trozo de
membrana retenido, con
una pinza




Sin respuesta
despus de
30 min.
Sin
plano de
clivaje

MEDIDAS INICIALES

Proceda sin demora

Pida ayuda:
Tocogineclogo
Hemoterapia
Anestesilogo

Evale el estado clnico:
Pulso, tensin arterial,
coloracin, estado de
conciencia.

Coloque acceso venoso
16 g o mayor
Administre soluciones
expansoras
Metoclopramida

Coloque sonda vesical
Cuantifique diuresis

Administre O
2


Obtenga muestra de
sangre
Compatibilizacin
Hematocrito
Recuento de plaquetas
Coagulograma
Fibringeno
P.D.F.

HEMORRAGA
POSPARTO
DIAGNSTICO TRATAMIENTO
QUIRRGICO


Se produjo el
alumbramiento?





Placenta ntegra?








Examen de
vagina y cuello
normal?










tero retrado in
situ?












Examen uterino
manual normal?

ALGORITMO 2: MANEJO DE LA HEMORRAGA POSPARTO
Oxitocina 10
UI (E.V.)
+Masaje
uterino
+Traccin
controlada del
cordn
Retencin
placentaria
Alumbramiento manual
bajo anestesia
Acretismo
placentario
Histerectoma
subtotal/total
S
No
Restos placentarios Legrado
uterino
S
No
Desgarros
Sutura por va
vaginal
S
N
o
Atona uterina
Inversin uterina
tero retractores (E.V.)
Masaje uterino
Compresin bimanual
Restitucin manual
bajo anestesia general
con uso de
halogenados
Laparotoma
exploradora: puntos de
B-Lynch, ligaduras
arteriales, histerectoma
subtotal
Laparotoma
exploradora: correccin
por va abdomino-vaginal
Ciruga de Haultain
S
No
S
Rotura uterina
Sospechar
coagulopata
Laparotoma
exploradora:
Histerorrafa,
Histerectoma
Tratamiento
especfico:
Hemoderivados
No







ALGORITMO 3: MANEJO DE LA ATONA UTERINA

Contine masajenado el tero
y use ocitcicos
Prevea tempranamente la
necesidad de sangre. Realice
reposicin de lquidos y
transfunda segn necesidad
Verifique nuevamente la
integridad placentaria;
extraiga tejido residual si lo
hubiera
Evale el estado de la
coagulacin
Realice la compresin
bimanual del tero
Realice laparotoma
exploradora
Histerectoma subtotal
Si el sangrado
contina, traslade a
la paciente al
quirfano
Si el sangrado
contina
Si el sangrado
contina
Ligaduras
arteriales
Sutura de B.
Lynch
Introduzca la mano en
vagina y, formando un
puo, aplique presin
desde el fondo de
saco anterior contra la
pared anterior uterina
Con la otra mano
presione el abdomen,
aplicando presin
contra la pared
posterior uterina
Mantenga la
compresin hasta
lograr el control del
sangrado y la
contraccin del tero



6. Definiciones Operativas

TRMINO

DEFINICIN
Acretismo placentario Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio,
debido a la ausencia localizada o difusa de la decidua basal
Atona uterina Incapacidad del tero de para contraerse despus del parto
B. Lynch Tcnica quirrgica que se refiere a la aplicacin de
compresin uterina mecnica a travs de dos suturas en el
tero, para control de sangrado.
Ciruga de Haultain Procedimiento que consiste en incidir el anillo cervical por
va vaginal y posteriormente se reposiciona el tero por
traccin fndica (va abdominal).
Cordn umbilical rgano flexible y largo (de unos 50 cm de largo y 1,5 cm de
dimetro) que une el feto a la placenta; contiene las dos
arterias y la vena umbilicales, rodeadas por la gelatina de
Wharton.
Desgarros del canal del
parto
Solucin de continuidad en los tejidos, que se produce al
pasar el feto a travs del crvix y canal vaginal o en su
expulsin por el perin.
Hemorragia posparto Sangrado posparto que excede los 500 ml. La hemorragia
posparto se clasifica en primaria si ocurre en las primeras 24
horas posparto y secundaria si ocurre entre las 24 horas y 6-
12 semanas posparto.
Hemorragia posparto severa
(o grave)
Sangrado vaginal que excede los 1000 ml.
Histerectoma Extirpacin quirrgica total o parcial del tero.
Inversin uterina Es la salida de la cara endometrial del tero hacia a la
vagina, puede llegar a su mxima expresin que es su


exteriorizacin hasta la vulva.
Laparotoma Ciruga que se hace con el propsito de abrir, explorar y
examinar para tratar los problemas que se presenten en el
abdomen.
Legrado Procedimiento quirrgico que consiste en un raspado de la
mucosa o membrana que recubre al tero con el fin de
eliminar tejido del tero o del endometrio utilizando una legra
(instrumento largo con forma de cuchara).
Ligadura de arterias
hipogstricas
Tcnica quirrgica, mediante la cual se ligan las arterias
iliacas internas (hipogstricas) en su rama anterior.
Perineo Es la regin anatmica del cuerpo humano, situada en el
suelo de la pelvis, en la raz de los miembros inferiores, que
tiene forma de rombo, donde la snfisis del pubis es el
vrtice anterior, el ano, es el vrtice posterior, las
tuberosidades isquiticas son los vrtices laterales.
Placenta rgano efmero presente en los mamferos placentarios y
que relaciona estrechamente al beb con su madre,
satisfaciendo las necesidades de respiracin, nutricin y
excrecin del feto durante su desarrollo.
Ruptura uterina Es la perdida de la continuidad completa o incompleta de la
pared del tero gestante.
tero rgano del aparato reproductor femenino encargado de la
gestacin. Es un rgano muscular hueco en forma de pera
donde se implanta el vulo fecundado y se desarrolla el feto.
Est situado entre la vagina y las trompas de Falopio. Tiene
dos partes: el cuerpo y el cuello uterino.





7. Anexos

7.1. Protocolo de Bsqueda




















7.2. Sistema de Clasificacin de la Evidencia y
Fuerza de la Recomendacin.



















7.3. Medicamentos
MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE: HEMORRAGIA OBSTTRICA POSPARTO
Principio Activo Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(periodo
de uso)
Efectos Adversos Interacciones Contraindicaciones
Cada ampolleta
contiene: Maleato
de ergometrina
0.2 mg
0.2 a 0.5 mg Caja con 50
ampolletas de
1 ml
Dosis
respuesta

Mximo
dos dosis
con
intervalo
de dos
horas
Nusea, vmito,
astenia,
convulsiones
Con
anestsicos
regionales,
dopamina y
oxitocina
intravenosa,
se presenta
vasoconstricci
n excesiva
Hipersensibilidad al
frmaco, induccin de
trabajo de parto
Carbetocina 100
microgramos
Hemorragia
posparto
100
microgramos
en un minuto.
Dosis nica
intravenosa
Envase con
una ampolleta
Dosis
nica
Nausea, dolor
abdominal, prurito,
vmito, bochornos,
hipertensin,
cefalea
Potencializa
su accin con
oxitocina
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco, enfermedad
vascular
Precauciones:
Diabetes Mellitus y


coagulopatias
Oxitocina: 5 UI
Administrar
diluido en
soluciones
intravenosas
envasadas en
frascos de vidrio
10 a 20 UI en
infusin
continua
Envase con 50
ampolletas con
1 ml
Dosis
nica
Hipertona uterina,
espasmos y
contraccin
tetnica, ruptura
uterina, nuseas,
vmito, arritmia
cardiaca materna
Otros
oxitcicos,
vasoconstricto
res y
prostaglandina
s aumentan su
efecto
Hipersensibilidad al
frmaco, desproporcin
cfalo plvica, hipotona
uterina, sufrimiento fetal y
preeclampsia severa
Misoprostol
Tabletas 200 mcg

FUERA DE
CUADRO
BSICO
INSTITUCIONAL
E
INTERINSTITUCI
ONAL
800 a 1000
mcg rectal
Frasco con 20
tabletas
Dosis
nica
Broncoespasmo,
robo coronario por
vasodilatacin,
nuseas vmitos,
diarrea, cefalea,
rash cutnea,
escalofros por
efecto de la
vasodilatacin,
inflamacin venosa
e hipertermia de
origen central.
Se
potencializa su
efecto con el
uso de
oxitocina.
No usar durante el
embarazo


Dexametasona 6 mg IM c/12
hrs.
4 dosis
Envase con un
frasco mpula
o ampolleta
con 2 ml que
contiene:
Fosfato sdico
de
dexametasona
equivalente a
8 mg de
fosfato de
dexametasona
Envase
con un
frasco
mpula o
ampolleta
de 2 ml.
Hipertensin
arterial, edema,
glaucoma, lcera
pptica, euforia,
insomnio,
hiperglucemia,
erupcin, sindroma
de supresin.
Hipersensibilidad al
frmaco, infecciones
micticas sistmicas.

Betametasona 12 ml IM c/24
hrs.
2 dosis.
Cada
ampolleta o
frasco mpula
contiene:
Fosfato sdico
de
betametasona
5.3 mg
equivalente a
Envase
con un
frasco
mpula o
ampolleta
de 1 ml.
Irritacin gstrica,
lcera pptica,
trastornos
psiquitricos,
hipopotasemia,
hiperglucemia,
aumenta la
susceptibilidad a
infecciones,
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco o a otros
corticoesteroides, micosis
sistmica.
Precauciones:
El uso prolongado de
corticoesteroides puede
causar cataratas


4 mg de
betametasona.
osteoporosis,
glaucoma,
hipertensin
arterial.
En nios se puede
detener el
crecimiento y
desarrollo, con el
uso crnico.
subcapsulares posteriores
y glaucoma con posible
lesin de los nervios
pticos. Los pacientes que
estn recibiendo
tratamiento con
corticoesteroides no deben
someterse a
procedimientos de
inmunizacin. Se aconseja
precaucin en pacientes
con herpes simple ocular,
debido a la posibilidad de
perforacin corneal.



8. Bibliografa
Literaria
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http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-
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