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Dermatol Rev Mex 2014;58:58-63.
CASO CLNICO
Repercusin de las
manifestaciones
dermatolgicas en sflis
congnita
RESUMEN
La sflis congnita es una infeccin reemergente en
Mxico y en el mundo. Se comunica el caso de una
paciente lactante con exposicin perinatal al virus
de inmunodefciencia humana, sflis congnita de
manifestacin temprana, con afeccin multisistmica,
diagnosticada por historia clnica y manifestaciones
cutneas y confrmada por inmunohistoqumica e
histopatologa, y que fue tratada exitosamente con
penicilina cristalina. Las estrategias de prevencin
deben dirigirse a la salud reproductiva y la atencin
prenatal, lo que reducira las tasas de prematurez,
mortalidad neonatal y fetal, as como las secuelas
irreversibles de esta entidad que es un problema de
salud pblica en la actualidad.
Palabras clave: sflis congnita, sflis cutnea, Tre-
ponema pallidum, penicilina, inmunohistoqumica.
Karen Vargas Prez,
1
Carlos Mena Cedillos,
2

Mirna Toledo Bahena,
3
Adriana Valencia,
3

ricka Ramrez Corts,
3
Sonia Toussaint
4
1
Residente de segundo ao de Dermatologa Pe-
ditrica.
2
Dermatlogo Pediatra. Jefe del Servicio de Derma-
tologa Peditrica.
3
Dermatloga Pediatra. Adscrita al Servicio de Der-
matologa Peditrica.
Hospital Infantl de Mxico Federico Gmez, M-
xico, DF.
4
Dermatopatloga, adscrita al Departamento de
Dermatopatologa.
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Secretara
de Salud, Mxico, DF.
Correspondencia
Dra. Karen Vargas Prez
Hospital Infantl de Mxico Federico Gmez
Doctor Mrquez 162
06720 Mxico, DF
karen_vp2@hotmail.com
Este artculo debe citarse como
Vargas-Prez K, Mena-Cedillos C, Toledo-Bahena M,
Valencia A y col. Repercusin de las manifestaciones
dermatolgicas en sflis congnita. Dermatol Rev
Mex 2014;58:58-63.
Recibido: octubre 2013
Aceptado: noviembre 2013
Dermatologa
R e v i s t a m e x i c a n a
Impact of Dermatological
Manifestations in
Congenital Syphilis
ABSTRACT
Congenital syphilis is a remergering infection in
Mexico and the world. We describe the case of a
female infant with perinatal exposure to human im-
munodefciency virus, early onset congenital syphilis
with multisystem disease diagnosed by clinical history,
skin manifestations and confrmed by immunohisto-
chemistry and histopathology, which was successfully
managed with penicillin. Prevention strategies should
address reproductive health and prenatal care, reduc-
ing the rates of prematurity, fetal and neonatal mortality
and irreversible consequences of this condition that
remains a public health problem today.
Key words: congenital syphilis, skin syphilis, Trepo-
nema pallidum, penicillin, immunohistochemistry.
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Vargas Prez K y col. Manifestaciones dermatolgicas en sflis congnita Dermatologa
R e v i s t a m e x i c a n a
La sflis congnita es una enfermedad en la
que el feto resulta infectado por la espiroqueta
Treponema pallidum, generalmente despus
de la semana 16 de gestacin, el riesgo de
trasmisin fetal de sflis temprana no tratada
se estima en 70 a 100%. La amplia variedad
de manifestaciones de sflis congnita est
determinada por el estadio de sflis materna,
el estadio del embarazo al momento de la
infeccin, el diagnstico materno temprano y
las reacciones inmunolgicas y el tratamiento
del feto.
1
La enfermedad puede prevenirse por
la deteccin y el tratamiento tempranos, al
menos 30 das antes del nacimiento. Los snto-
mas en el neonato frecuentemente son sutiles
e inespecfcos y se estima que incluso 60%
de los nios afectados son asintomticos al
nacer, lo que hace que el diagnstico dependa
de exmenes de laboratorio; la deteccin de
la IgM especfca es el mtodo serolgico ms
sensible. Sin embargo, ante la duda clnica, no
se considera tico dejar de tratar al nio con
sospecha de la enfermedad. Los datos clnicos
ms comunes son descamacin palmoplantar,
hepatoesplenomegalia con o sin ictericia, rinitis
persistente y linfadenopata.
2

La sflis es un ejemplo clsico de enferme-
dad de trasmisin sexual cuya incidencia se
encuentra en incremento en las ltimas d-
cadas, secundario a la pandemia por el virus
de la inmunodefciencia humana, el abuso de
drogas en el embarazo, la promiscuidad y los
limitados accesos a los servicios de salud en
algunas comunidades.

El agente causal, Trepo-
nema pallidum, fue descubierto por Shaudin y
Hoffman en 1905, es un microorganismo espiral
de 0.2 m; su cuerpo es enrollado; es una bacte-
ria macroaeroflica, gramnegativa, y su nico
reservorio natural es el hombre, cuyo genoma
fue secuenciado en 1998. La sflis congnita
es de las enfermedades infecciosas trasmitidas
de la madre al producto ms importantes y, tal
vez, la ms antigua que se conoce.
3
CASO CLNICO
Lactante femenina de 30 das de vida. Producto
de pareja discordante y del primer embarazo de
la madre, obtenida va abdominal, a trmino,
con peso al nacer de 3,030 g, talla: 48 cm y
Apgar 8-9. Madre de 18 aos de edad, con esco-
laridad primaria incompleta, con antecedente de
uso y abuso de drogas desde los 14 aos, lcera
genital sugerente de sflis primaria de un ao de
evolucin sin tratamiento, as como diagnstico
de VIH durante el tercer trimestre del embarazo.
Recibi tratamiento retroviral durante un mes,
que posteriormente se suspendi por disminu-
cin de la carga viral. Padre de 30 aos, albail,
ex recluso, con consumo activo de marihuana,
mltiples perforaciones, tatuajes y promiscuidad.
La paciente fue llevada al servicio por una der-
matosis diseminada a las cuatro extremidades,
que afectaba los brazos y las piernas en todas
sus caras, con acentuacin en el tercio distal y
afectacin de las palmas y las plantas, constitui-
da por mltiples placas con bordes eritematosos,
activos, elevados, escama blanquecina, bien
delimitadas de tamao y confguracin variable,
descamacin en la zona palmo-plantar, inicio
insidioso y progresivo, acompaado de hepa-
tomegalia y linfadenopatas inguinales (Figuras
1 y 2).
Los estudios de laboratorio reportaron anemia
normoctica normocrmica grado I, transa-
minasemia, primera carga viral menor a 40
copias y VDRL 1:160. La biopsia de piel e
inmunohistoqumica revel numerosas espiro-
quetas positivas para antitreponema en la unin
dermo-epidrmica e infltrado infamatorio rico
en numerosas clulas plasmticas en la dermis
superior, compatible con el diagnstico de sflis
congnita temprana (Figuras 3 y 4).
El VDRL en lquido cefalorraqudeo result
positivo. Se obtuvo VDRL de la madre, que
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Dermatologa Revista mexicana Volumen 58, Nm. 1, enero-febrero, 2014
DISCUSIN
La sflis congnita es conocida como la gran
simuladora, debido a su amplia gama de
manifestaciones clnicas.
4
En Mxico es de
notifcacin obligatoria semanal en el Sector
Salud. En todo el mundo existen 2 millones de
Figura 1. Dermatosis diseminada, conformada por
placas eritemato-escamosas, bien delimitadas, de
bordes activos y elevados.
Figura 3. Infltrado linfoide rico en clulas plasmticas.
Figura 4. Inmunohistoqumica. Numerosas espiroque-
tas positivas para antitreponema.
Figura 2. La dermatosis est constituida por descama-
cin palmo-plantar.
report 1:64 Se dio tratamiento durante 14
das con penicilina sdica cristalina sistmica a
dosis de 150,000 UI/kg/da. En las visitas sub-
secuentes se observ la curacin completa de
las manifestaciones cutneas y sistmicas, con
disminucin gradual en el VDRL cuantitativo de
control (Figura 5).
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Vargas Prez K y col. Manifestaciones dermatolgicas en sflis congnita Dermatologa
R e v i s t a m e x i c a n a
nuevos casos de sflis materna en pases en
vas de desarrollo cada ao, de los que entre 15
y 38% son asintomticos. La sflis congnita
es responsable de 1.3% de muertes en nios
menores de cinco aos de edad. En Mxico,
durante el periodo 1990-2009, se increment el
nmero de nuevos casos a 2.9 por cada 100,000
recin nacidos, y fue ms alto el nmero anual
de casos por sflis que por infeccin del virus
de la inmunodefciencia humana de trasmisin
perinatal. Los estados con mayor prevalencia
son: Baja California, Colima, Chihuahua, Jalisco,
Nayarit, Sinaloa y Zacatecas, en el noroeste del
pas, con el fenmeno migratorio caracterstico
en esta rea, lo que contribuye al incremento de
las infecciones de trasmisin sexual.
5
De manera arbitraria, las manifestaciones cl-
nicas se dividen en tempranas y tardas, segn
si ocurren antes de los dos aos de edad o en
mayores de dos aos, respectivamente. Los sig-
nos tempranos inician entre la tercera y octava
semanas de vida e incluyen: descarga nasal, una
a dos semanas antes del exantema maculopapu-
lar, o exclusivamente papular, en un inicio rojo
violceo brillante, para luego tornarse cobrizo,
que afecta los glteos, los muslos, las palmas, las
plantas, e incluso, el rea perioral (40%); condi-
loma lata que puede encontrarse en los pliegues
corporales, los genitales y el ano; hepatomegalia
con o sin esplenomegalia (de 33 a 100%), icte-
ricia, anemia, trombocitopenia y aumento de
las enzimas hepticas. Los estigmas fsicos de
la sflis congnita tarda se describieron desde
hace varias dcadas e incluyen la trada de Hut-
chinson: dientes incisivos romos (en forma de
sierra), queratitis intersticial y sordera; tambin
se describe la nariz en silla de montar, defecto
en el paladar duro, lesiones seas (75%), como
osteocondritis, osteomielitis u osteoperiostitis
de huesos largos; en fases tardas perisinovitis y
afeccin al sistema nervioso central (tabes dorsal,
crisis convulsivas y paresia generalizada).
6-8
El estudio y patognesis de T. pallidum y sflis
se han obstaculizado porque no puede culti-
varse por periodos sostenidos mediante medios
artifciales. La infeccin provoca una respuesta
inmunitaria celular y humoral; en casos de s-
flis primaria predominan los linfocitos T CD4+
y macrfagos, mientras que en las lesiones de
sflis secundaria existe gran cantidad de linfoci-
tos T CD8+; en ambas fases hay aumento en la
expresin de citocinas Th1, IL-2 e IFN-gamma.
En el embarazo existe una respuesta infama-
toria intensa, prostaglandinas inducidas por la
infeccin fetal, lo que propicia la muerte fetal,
Figura 5. Remisin de la dermatosis.
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Dermatologa Revista mexicana Volumen 58, Nm. 1, enero-febrero, 2014
nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y
severo retardo en el crecimiento intrauterino
simtrico.
4
La deteccin de T. pallidum durante
el embarazo y en recin nacidos es un desafo
debido al paso de los anticuerpos trasplacen-
tarios maternos al recin nacido y a la baja
sensibilidad de pruebas serolgicas, sobre todo
en fases tempranas y latentes de la enfermedad,
o en pacientes inmunodeprimidos.
El primer examen de anticuerpo para sflis se
describi en 1906, basado en la fjacin de com-
plemento y reactividad a cardiolipina, lo que fue
la base para las actuales pruebas no treponmi-
cas: veneral diseases research laboratory (VDRL)
y rapid plasma reagin (RPR), ambas basadas en el
mismo principio, que utiliza como criterio diag-
nstico la elevacin de estas pruebas al menos
cuatro veces por encima del valor normal, que
es indicativo de sntesis de anticuerpos fetales,
lo que sugiere sflis congnita, con sensibilidad
de 4 a 13% y especifcidad de 99%.
8

Debido a su baja sensibilidad, la aplicacin
clnica de estas pruebas es muy limitada; se
excluye el diagnstico si stas no son reactivas
antes de los seis meses de vida en quienes no han
recibido tratamiento. Las pruebas treponmicas
son: anticuerpos antitreponema marcados con
fuorescencia (FTA-ABS), de aglutinacin para T.
pallidum (TPPA) y la de hemaglutinacin para T.
pallidum (MHA-TP), que son ms sensibles y es-
pecfcas, pero la serologa no puede diferenciar
entre otras trepanomosis (pian, mal del pinto y
bejel) y no distinguen entre anticuerpos IgG, IgA
e IgM para T. pallidum, pero, al igual que las no
treponmicas, pueden utilizarse para excluir el
diagnstico.
Existen en la actualidad tres mtodos diferentes
para la deteccin de IgM especfca para tre-
ponema: 19S FTA-ABS, con sensibilidad de 72
a 77% y especifcidad de 100%; immunoblot
IgM; con el que se identifcan ciertas protenas
treponmicas en recin nacidos con sospecha de
sflis, que resulta ms sensible (83-100%) y espe-
cfco (100%), y ELISAs IgM, ligeramente menos
sensible que immunoblot.
8
La microscopia de
campo oscuro se utiliza para estudiar el lquido
amnitico, en ella se visualizan los treponemas
mviles en forma de espiral; no obstante, al ser
operador-dependiente, la sensibilidad puede
variar de 30 a 80%.
8
La inmunofuorescencia
es una alternativa, pero si en ambas tcnicas
no se encuentra el organismo, no se excluye el
diagnstico.
La histopatologa, especialmente en la sflis se-
cundaria, puede ser muy variable. La deteccin
de Treponema pallidum en biopsias se realiza en
fechas recientes mediante tcnicas de impregna-
cin argntica, que tienen escasa sensibilidad.
Desde hace algunos aos se dispone de la detec-
cin inmunohistoqumica frente a espiroquetas,
y en ella los treponemas se disponen en el rea
epitelial y drmica, con una marcada tendencia
a tener patrn vasculotrpico. De 30 a 50% de
los casos pueden mostrar positividad de Trepo-
nema pallidum con tincin de Warthin-Starry
o de Dieterle. La inmunohistoqumica muestra
positividad en 70 a 92% de los casos y es muy
til en la confrmacin o exclusin del diag-
nstico de sflis, especialmente cuando existe
sospecha clnica.
9,10

El tratamiento de sflis congnita en pacientes
confrmados o altamente sospechosos es con
penicilina G cristalina a dosis de 100,000 a
150,000 UI/kg/da durante 10 das; o penicilina
G procanica a dosis de 50,000 UI/kg una vez al
da durante 10 das antes del primer mes de vida.
Sin embargo, segn sea el escenario clnico es el
rgimen teraputico. Para nios mayores de un
mes, como en este caso, se recomienda penici-
lina G cristalina a dosis de 200,000 a 300,000
UI/kg/da durante 10 das. La Organizacin
Mundial de la Salud y los Centros para el Con-
trol y Prevencin de Enfermedades de Estados
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Vargas Prez K y col. Manifestaciones dermatolgicas en sflis congnita Dermatologa
R e v i s t a m e x i c a n a
Unidos recomiendan que los recin nacidos
asintomticos, hijos de madres seropositivas,
sean tratados con una dosis nica de penicilina
G benzatnica de 50,000 UI/kg. Se recomienda
realizar pruebas no treponmicas cada dos a tres
meses, hasta que stas no sean reactivas. En pa-
cientes sintomticos, que recibieron tratamiento
apropiado, los sntomas remitirn en tres meses
y los marcadores serolgicos desaparecern
en seis meses. Si estas pruebas aumentan o se
encuentran estables a los 6-12 meses de edad,
se reevala y se prescribe el tratamiento; si
continan reactivas a los 18 meses de edad, el
paciente debe ser reevaluado y tratado nueva-
mente. Las pruebas treponmicas no se utilizan
para evaluar la respuesta al tratamiento; stas
pueden encontrarse positivas, a pesar de una te-
rapia efectiva, debido al paso de los anticuerpos
treponmicos maternos trasferidos pasivamente
hasta los 15 meses de edad; por tanto, una
prueba de sta que sea reactiva despus de
los 18 meses de edad es diagnstica de sflis
congnita. En caso de neurosflis se repetir la
puncin lumbar cada seis meses, o hasta que los
resultados sean normales.
11
Sin la deteccin y tratamiento oportunos, la sflis
tiene efectos adversos durante el embarazo en
69% de los casos. Por ello, las intervenciones
para mejorar la cobertura y el efecto de los
programas de cribado de sflis prenatal podran
reducir la incidencia de sflis atribuible a muerte
fetal y perinatal en 50%.
12
Los recursos necesa-
rios para implementar estos programas en pases
como el nuestro seran una buena inversin para
la reduccin de los efectos adversos durante
el embarazo y la mejora de la supervivencia
neonatal infantil.
12
CONCLUSIONES
Las lesiones dermatolgicas en sflis congnita
aparecen en 60% de los casos y a menudo son
la clave para la sospecha diagnstica de esta
afeccin. Los pediatras y los dermatlogos
deben estar familiarizados con estas caracte-
rsticas clnicas y alertas ante la posibilidad
de sflis congnita, sobre todo en mujeres
embarazadas con alto riesgo y especialmente
en las que no recibieron atencin prenatal o si
sta fue tarda. La sflis congnita no slo es
prevenible, su deteccin oportuna disminuir
los costos de salud en pases industrializados
y en desarrollo.
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