Caso Clnico

Analicemos un caso clnico real para comprender la importancia de los conocimientos semiolgicos:

Una joven de 28 aos viene a la consulta despus de haber sufrido una crisis.

Est bien vestida, presenta clara diccin y denota en su discurso una buena preparacin cultural. Informa que es
pintora. Est empleada en una empresa importante, en la que hubo un conflicto muy serio con gran resonancia
pblica. La paciente habra participado involuntariamente en ese problema administrativo.

La joven deca que tena un insomnio que dur dos noches seguidas, que estaba agitada y muy apenada por lo que
haba pasado. Le pregunto si est triste y me dice que s. Lloraba, se senta culpable, crea que el problema haba
devenido a causa de su accionar.

Tena una marcada inhibicin, deca que no poda dormir ni hacer cosas, no tena voluntad. Senta opresin
precordial y sensacin de no poder respirar, como una cosa que le molestaba en el pecho. Este sntoma de angustia
es muy frecuente cuando la tristeza desborda lo psquico y pasa a manifestarse fsicamente.

La actitud era de afliccin: tena el cuerpo flexionado hacia adelante, que es muy propio de los estados de angustia.

Llamaba la atencin una midriasis (dilatacin pupilar).

El discurso era coherente, ya que los gestos y lo verbal eran armnicos. Deca que se senta triste, culpable, sin
ganas, y a su vez lloraba con el cuerpo flexionado. El todo conformaba algo armnico.

Tena trastorno del sueo, del apetito, y haba bajado de peso.

A travs de lo que narra, automticamente vamos separando los elementos semiolgicos: tristeza, culpabilidad,
inhibicin, llanto, predominio de la flexin, discurso coherente, armona entre el discurso y la expresin, trastorno del
sueo, baja de peso y trastorno del apetito. Toda esta serie de sntomas constituyen un sndrome: el sndrome
depresivo.

La tristeza, si tiene una intensidad o una duracin ajustada al motivo, no constituye algo patolgico. En el ejemplo, la
tristeza de haber provocado un dao puede estar encuadrada en lo normal. Si practicamos la empata (colocarse en
el lugar del otro), podemos decir que nosotros, en esas circunstancias, tambin estaramos tristes.

La tristeza, el llanto y la culpabilidad son en este caso, y desde el punto de vista de Dilthey, comprensibles.

Estos elementos semiolgicos se valoran de acuerdo con dos parmetros bsicos: la intensidad y la duracin. Si se
mantienen dentro de ciertos rangos, podemos valorarlos como estndar.


Un duelo, por ejemplo, si se prolonga por seis meses no llama la atencin, pero si dura ms de un ao, es materia
analizable.

Aqu la midriasis desentona, ya que indicara una sobreestimulacin del simptico, mucha adrenalina, o podra el
producto de una intoxicacin por drogas. Todo el resto dara un sndrome depresivo.

Le pregunto si hay ms elementos, algn otro sntoma, y dice que no.

La impresin que da esta joven es la de una persona muy sensible, insegura, melindrosa. La madre confirma estos
rasgos de personalidad.

As, la primera entrevista termina con una orientacin diagnstica de sndrome depresivo y una contencin
psicofarmacolgica prudente de espera: ansiolticos solamente para calmar la ansiedad y la angustia y permitir el
sueo. Mientras, se contina el estudio semiolgico de la paciente para sacar mayor informacin que confirme la
depresin, o nos reoriente hacia otro cuadro. El diagnstico no se hace en una sola entrevista: es necesario observar
la evolucin.

Las dos entrevistas siguientes transcurren con los mismos parmetros.

La paciente no mejora, aunque est menos ansiosa.

Se siente muy culpable, entonces le recuerdo los trminos del contrato teraputico que se establece en la primer
entrevista. Como se trabaja con informacin que da la paciente, se insiste en que sta no debe ser falsa ni se debe
omitir informacin, es decir, se espera sinceridad.

Le vuelvo a preguntar por los hechos, y en la cuarta entrevista dice lo siguiente: "Lo que pasa es que yo unos das
antes de este escndalo fui a consultar a un lugar malo, donde haba una vidente que me dijo cosas". (Es una
catlica practicante).

Frente a un discurso como ste hay que percatarse de que la paciente est dando slo los titulares de la noticia; es
aconsejable entonces inquirir por los detalles y no realizar una escucha pasiva.

La vidente le haba dicho qu iba a pasar con cada uno de los miembros de la empresa. La cuestin es que la
paciente pensaba que la bruja haba incidido en el escndalo econmico. Se produce el siguiente dilogo:

De qu manera incidi?

A travs de la informacin que yo le di.

Qu informacin?.

Le di los nombres de los involucrados en el episodio administrativo.

La vidente, qu hizo con esos nombres?

Seguramente se los dio a los poderosos.

Poderosos en qu aspectos?

Altos ejecutivos.

Con qu objeto, con que fin la vidente iba a usar tu informacin para drselos a un superior jerrquico?

Para perjudicar al jefe, a mi familia, a m. (Ideas de perjuicio).

Le argumento que no era necesario que ella le informara a la vidente quines eran los involucrados, ya que son
figuras muy conocidas en el medio, y que el escndalo al que se refera era pblico, entonces me dice enfticamente:

"Sin embargo, es as."

A pesar de un intento suave de convencerla de un posible error, nos encontramos con una marcada conviccin
(certeza).

Y por qu no creerle? Se puede dar un caso as, donde se use informacin para perjudicar a un personaje
importante?

Pero ella slo haba mencionado a la vidente nombres muy conocidos, el valor de la informacin era insignificante.
No encontramos mucho sentido a la relacin que hace entre dar slo nombres y el perjuicio a la empresa. A pesar de
eso, la paciente crea haber gravitado en el desencadenamiento del problema empresario (ideas megalmanas).

Cuando comienza a hablar ms libremente, cuando se rompe el cerco de la reticencia, salen ms elementos. Deca,
por ejemplo, que cuando hablaban a su casa por telfono, las mismas personas le decan a la madre una cosa y a
ella otra (suspicacia).

Le pregunto en qu haba consistido su error administrativo, y dice que se haba equivocado en un nmero de
formulario. Le digo que eso tiene un recorrido: de ella a su jefe, de su jefe al otro, etctera, es decir que su error
haba sido visto por varias personas. Pero la que se senta culpable era ella. Esto constituye una sobrevaloracin de
su papel en la empresa, es una idea megalmana.

A las ideas de persecucin y perjuicio (la vidente, los de la administracin, los poderosos), se le agrega una
sobrevaloracin de su importancia en el problema y una manera extraa, anmala, de relacionar hechos. La
desconfianza, la certeza acerca de sus conclusiones, que no modifica con la contraargumentacin, y el sentido
autorreferencial, completan el cuadro.

En un primer anlisis semiolgico obtenemos una orientacin diagnstica (sndrome depresivo), y luego, una
investigacin ms fina agrega otra presuncin diagnstica (sndrome delirante).

El tipo de contencin psicofarmacolgica de un sndrome delirante es distinta a la de un sndrome depresivo.

Se comprende entonces la importancia de realizar un anlisis semiolgico adecuado, el valor de la paciencia y el no
quedarse con la primer etiqueta diagnstica.

Al preguntarles, tanto a la madre como a la hija, por qu no haban comentado esto desde el principio, objetaron que
era una cosa muy delicada, y teman que si trascenda las podan perjudicar laboralmente.

La idea de certeza en sus convicciones delirantes les quita a estos pacientes la nocin de estar enfermos. Ella deca
que vea claramente las cosas y que no estaba enferma: en consecuencia trataba de boicotear el tratamiento, es
decir, no tomaba adecuadamente los comprimidos. S reconoca el sndrome depresivo, pero no su sndrome
delirante, ya que la cosa era "as", como ella lo pensaba.

La madre seal que se pasaba horas explicndole a su hija que su importancia en todo ese problema era nfima,
que en realidad todo se deba a una maniobra de tipo gerencial. Despus que terminaba toda su argumentacin (de
horas de hablar), la hija mantena su conviccin inicial: la ideacin era irreductible al razonamiento.

Se instrumenta una teraputica con neurolpticos con el fin de neutralizar la idea delirante, ya que ocupa mucho del
pensamiento de la persona: la congoja va aumentando y le da la sensacin a la paciente de que los dems no la
entienden. Como ella trata de explicar y la contrarrestan, concluye que no la interpretan, entonces toma la actitud de
aislarse. No le encontraba sentido a hablar o expresarse, porque no iba a ser comprendida.

Luego de cuatro o cinco das segua igual. Una de las caractersticas de los neurolpticos es que, suministrados a
dosis bajas, llegan a su efecto completo al cabo de varios das. No as en el caso de los cuadros agudos, tratados a
dosis altas en la Guardia del hospital.

Pasada una semana ms la paciente "amortigua" su cuadro delirante: las ideas de perjuicio aminoran, habla ms y se
conecta ms con sus amigas. Para ella sus amigas haban participado de todo. Deca, por ejemplo, que hablaban de
cosas de siempre, pero en realidad estaban en "algo". Esto, en semiologa, lo tipificamos como la sensacin de cosa
artificial o preparada. Para algunos delirantes lo que sucede est armado especialmente para l (autorreferencia): no
es producto de la casualidad, todo es causal.

A partir de que el sndrome delirante se debilita, la paciente est activa, se re ms, cuenta chistes, es decir,
disminuye tambin su sndrome depresivo sin haberla medicado con antidepresivos, ya que lo depresivo era causado
por la ideacin delirante.

Un mes despus realiza una crtica de su cuadro diciendo que haba estado mal, que era posible que las cosas no
hubieran pasado como se las imaginaba: hace una crtica de sus ideas delirantes.

Pero aun as hay que estar alerta para evaluar si la paciente est mejorando o simplemente se siente mejor y hace
otra coraza ms, es decir, no da informacin sobre sus certezas delirantes. Por eso es necesario realizar un
seguimiento expectante.

En esto consiste el trabajo semiolgico. La persona que consulta es una incgnita para nosotros, ya que no sabemos
qu padece.

Emite un discurso que analizamos, observamos sus expresiones, y tratamos de sacar la mayor informacin posible
del paciente y/o de sus familiares.

Se debe tener paciencia, persistencia, y esperar: un diagnstico no se hace en una sola consulta.

Existen a veces esas intuiciones que permiten captar rpidamente el cuadro, pero por lo general el diagnstico
psiquitrico se realiza despus de todo un trabajo que incluye, adems de lo observable, la consulta con otras
especialidades, el psicodiagnstico, el pedido de anlisis comunes y especiales, estudios especficos como
resonancia magntico nuclear, mapeo cerebral, etctera.