CITOMEGALOVIRUS (CMV)

El Citomegalovirus humano (CMV) pertenece a la familia Herpesviridae junto con el VEB, VHS tipos 1
!, VV" HHV tipos # $% Es &'(
Como todos los virus de este grupo, tiene la caracter)stica de generar infecciones latentes una ve*
superada la infecci+n primaria% ,a infecci+n por CMV es mu frecuente generalmente cursa de modo
asintom-tico su principal importancia radica en la gravedad de la infecci+n .ue es capa* de producir
en neonatos en pacientes inmunodeprimidos%
El periodo de incu/aci+n0 es varia/le de 1 1! semanas
,a transmisi+n puede producirse por distintas v)as (por lactancia materna, contacto se2ual, o por
contacto mu estrecho no se2ual)% Como la e2creci+n del virus una ve* ad.uirida la infecci+n es
prolongada, la diseminaci+n de este se produce f-cilmente%
,a enfermedad por CMV puede producirse /ien despu3s del primer contacto con el virus
(primoinfecci+n), como consecuencia de la reactivaci+n del virus latente o por una reinfecci+n por una
cepa heterot)pica%
,a infecci+n puede ser0
Cong3nita
4erinatal
4ostnatal
Primaria: sintom-tica asintom-tica (567)

Secundaria: recidiva sintom-tica o asintom-tica 8 567
Congnita: 6%! al !%57 de los 'V, causa m-s frecuente de malformaciones
cong3nitas en el mundo desarrollado%
Sintomtica 5 9 167 de esta el :67 tener secuelas ppal; neurol+gicas% <' con
hematomas m=ltiples, sangrado por /oca, trom/ocitopenia severa
A!intomtica :6 9 :57 de esta el 169 157 desarrollar-n secuelas
Perinata": lactancia #17 hijos de pacientes .ue e2pulsan el virus por leche
intraparto !6 al 5$7 hijos de pacientes .ue eliminan el virus por c3rvi2
,a tasa de transmisi+n intra=tero est- )ntimamente relacionada con la inmunidad materna, siendo del
!59$57 cuando la madre sufre primoinfecci+n durante el em/ara*o del 6,!9!7 en las recurrencias o
reinfecciones% El hecho de .ue la inmunidad preconcepcional disminua enormemente la transmisi+n
intrauterina pero no la prevenga completamente, es algo .ue diferencia a CMV de otros agentes
relacionados con la infecci+n neonatal como <u/3ola o >o2oplasma es una de las caracter)sticas
m-s incomprendidas de esta infecci+n perinatal
,a seropositividad se asocia con maor edad, peores condiciones socioecon+micas, maor paridad,
maor presencia de ni?os en la misma casa grupo 3tnico
,a patog3nesis de la infecci+n cong3nita por CMV es compleja sus mecanismos no est-n a=n /ien
definidos%
Entre el @6 el 1667 es seroA para el CMV
#R$: a .uien se le de/e pedir de rutinaB <; a nadie
Cu3 porcentaje de todas estas mujeres creen .ue son positivasB <; a los 1 a?os el D67 de las
personas est-n infectadas%
9,os estudios espa?oles dicen .ue un D67
9otros casi el 1667 en 1 momento est- determinado
Entonces usted le hace los e2-menes a estas pacientes, salen positivos todas se van a em/ara*ar
como van a tener la inmunoglo/ulina EB Fg E (A)
Cu-l es la evoluci+n de FgE esta generalmente desaparece pero puede durar hasta 1 a?o para el
CMV%
Cue le va a decir a esta paciente .ue es FgEA es 4reconcepcionalB <; 4reconcepcional =ltimos @
meses D7
Si ella es A cual es el riesgo .ue ella se infecte, e2iste o no riesgoB Si e2iste riesgo
GVamo! a " to%o&"a!ma si una paciente tiene una FgEA previo al em/ara*o se puede infectar al
fetoB r; las paciente con FgE A previo al em/ara*o no infecta a su /e/e, solo en estado de
inmunosupresi+n%
Cu3 pasa con el CMVB Hn FgE A previo al em/ara*o no descarta el riesgo de infecci+n, le dice a la
paciente, se?ora usted ha estado en contacto con la infecci+n CMV eso es lo normal si estamos
ha/lando de tasas #7 en los pa)ses industriali*ados%
4ara el CMV si ha riesgo por.ue puede ha/er una reactivaci+n as) sea inmunocompetente o una
reinfecci+n por la misma o por diferentes tipos de cepas, entonces son comportamientos diferentes%
ISi la gran maor)a de las pacientes est-n infectadas previo al em/ara*o de donde viene la tasa de
infecciones de los ni?osB R' &e fen+menos de reactivaci+n especialmente en los pa)ses
industriali*ados%
ICu-l es la tasa de transmisi+n en una paciente con primo infecci+n en una paciente con
reinfecci+nB
<; 4rimo infecci+n !%@ 9 D7 (@69567)
<einfecci+n 1#7
>asa de infecci+n, enfermedad primaria .ue es rara es del 1%57
9 Enfermedad primaria riesgo de transmisi+n 159@67 otros el @67
<einfecci+n 1%D 7 o de 1917
Un dato im&ortante en CMV: es mu raro .ue la paciente no tenga anticuerpos previos, cuando los
tiene si e2iste pero el riesgo de transmisi+n fetal es /ajo 19167%
Comparemos con el to2oplasma0
9En el to2oplasma el riesgo de infecci+n es 6, a no ser .ue este en estado de inmunosupresi+n%
Si a usted le dio ru/eola le puede dar una nueva infecci+n <; 'J
Si a usted le tuvo varicela le puede dar infecci+nB <; 'J lo =nico .ue le puede dar es una varicela
*oster esta no produce S2 cong3nito%
CMV0 riesgo si, pero es /ajo, en los pa)ses industriali*ados la ppal causa de infecci+n por CMV en los
<' es la rein(ecci)n no la primo infecci+n .ue es /aja%
4rimo infecci+n o infecci+n primaria (transmisi+n @69@57)
1> 169157
!> @69@57
1> $69$57
4regestacional (@ meses)K D7
Cu-l es la afectaci+n fetal m-s graveB <; la afectaci+n m-s grave las secuelas neurol+gicas se
producen so/re todo cuando la infecci+n fetal ocurre durante las primeras !@ ss el primer trimestre
es especialmente cr)tico% (ntes de las !@ ss se producen los fen+menos de crecimiento migraci+n
neuronal el virus puede producir lesiones destructivas%
G Lsea .ue antes de las 1! ss son delet3reas%
9En la to2oplasmosis .ue tanto es delet3reo grave o no graveB
<iesgo de transmisi+n en las primeras 15ss
16ss 9!7
En el 1er trimestre el riesgo de transmisi+n es /aja pero maor severidad
Cu-l es la /aseB <; la /arrera placentaria sirve de /ase, por.ue al principio del em/ara*o la placenta
es hemodicorial, por eso es poco la infecci+n 1er trimestreM pero en 1er trimestre la placenta es
*emonocoria" (ha maor flujo placentario por rtas inflamatorias traum-ticas, se pierde la
continuidad de la /arrera placentaria)%
Como es una infecci+n aguda con CMV, en .uien piensa usted en la mujerB
<; >odas las mujeres tienen factores de riesgo, las .ue han tenido hijos, la principal fuente de infecci+n
son los ni?os pr-cticamente todos tenemos factores de riesgo, si la tasa de infecci+n es casi del
1667 eso significa .ue anda en todos lados%
I( .ui3n tami*amos para CMVB%
<; las principales sociedades cient)ficas no recomiendan el cri/ado serol+gico gestacional, no ha
consenso .ue tampoco se haga de rutina% Mientras .ue el to2oplasma es evidente .ue se mide
aun.ue algunos digan .ue no%
Ha algunas pacientes a las cuales le vamos a pedirB
<; ( una paciente .ue se sospeche sintomatolog)a0 pero hasta en un 167 de los casos puede
aparecer un cuadro de fie/re, astenia, adinamia mialgias aun.ue se trata de una sintomatolog)a mu
inespec)fica uno piensa m-s es en una gripa .ue en CMV%
Sospecha de sintomatolog)a0
+, En las gestantes con un cuadro fe/ril sin focalidad aparente0
9 ,infocitos (t)picos
9 Esplenomegalia
9 >rom/ocitopenia
9 Fncremento de las >ransaminasas
-, 4aciente .ue tenga /e/e en el cual se sospecha0
9Halla*gos de marcadores ecogr-ficos compati/les con infecci+n fetal0
(Microcefalia, hepatoesplenomegalia, calcificaciones , hidrops fetal, placenta grande
(placentomegalia), ventriculomegalia , <CFH, sordera, retardo mental, coriorretinitis, defectos dentales
defectos motores
Es una enfermedad su/cl)nica de/er)a de estudiarse a todas las mujeres .ue presenten esos
s)ntomas con sospecha de .ue tenga marcadores%
.$ ,as indicaciones para solicitar la determinaci+n serol+gica materna son0
9 Cl)nica compati/le con infecci+n materna
9 Halla*go de marcadores ecogr-ficos compati/les con la infecci+n fetal
Como se estudia a estas pacientesB como hacer el &N B
FgE FgM
A 9 Fndica una infecci+n materna primaria antigua, m-s de ! 9 1 meses% Si ha
halla*go de marcadores ecogr-ficos sugestivos de infecci+n fetal /O se
puede descartar una infecci+n 1ria al inicio de la gestaci+n%
,a Fg M materna es (9) en el 567 de los casos
9 A Fnfecci+n (guda O Manejo
A A Pnicamente est- indicado su uso cuando se han reali*ado previamente las
determinaciones de FgE e FgM se han o/tenido resultados positivos en
am/as% Este m3todo se /asa en la separaci+n de los anticuerpos de /aja
afinidad (avide*) producidos en una fase temprana de la infecci+n, de
a.uellos con alta afinidad .ue reflejan un contacto anterior con el virus%
Este halla*go no confirma una infecci+n 1ria durante la gestaci+n% 4uede
tratartarse de una infecci+n 1ria preconcepcional a .ue la Fg M tiene un
patr+n de descenso r-pido, pero ocasionalmente puede persistir positiva en
una paciente asintom-tica%
J/liga a solicitar 0 >est de (vide* FgE
9 avide* Q ( R 6,D)0 infecci+n de 8 de 1 meses
9 avide* S( T 6,!) infecci+n de T de 1 meses
9 avide* intermedia (6,!96,D) infecci+n de tiempo indeterminado

,a seroconversi+n o los t)tulos de FgE .ue aumentan, o la presencia de FgM confirman el diagnostico
de infecci+n aguda o primaria
4ero ha algunas e2cepcionesU
&emora en el aumento de los t)tulos de hasta @ semanas
En la infecciones secundarias puede ha/er t)tulos altos de FgM
En otras la FgM puede persistir hasta 1D meses
Esto dificulta el diagnostico serol+gico en tal caso los test de avide* pueden audarnos a
distinguir entre una infecci+n reciente una no tan reciente
Cu3 hace usted con esa paciente .ue tiene una avide* /aja una Fg M (A) , si sa/emos .ue entre m-s
temprano m-s severa , la severidad en esta paciente es en /ase al desarrollo del Sistema 'eurol+gico
cual es el siguiente paso para esta pacienteB
#0 de tran!mi!i)n (eta":
,a amniocentesis con amplificaci+n del (&' viral en el l).uido (mni+tico mediante t3cnicas de 4C<%
&e/ido al especial tropismo del virus por el ri?+n fetal, tiene una S0(:69:57) una E0 (:591667)
siempre cuando se realice la amniocentesis como m)nimo # 9$ss despu3s de la posi/le infecci+n
materna siempre despu3s de las !1 ss de gestaci+n momento en el cual el feto e2creta una elevada
cantidad del virus en orina%
Indicacione! de Amniocente!i!:
9 sospecha serol+gica de infecci+n materna durante la gestaci+n%
9 Marcadores ecogr-ficos de afectaci+n fetal con serolog)a materna (A) con Fg E(A) con Fg M (A) o
negativa)%
#R$: Mam in(ectada con IgM,1 Ig G21 Ig G21Ig M2 con una a3ide4 5a6a$
<; Confirmar la infecci+n fetal con 4C< (reacci+n en cadena polimerasa ) /usca la presencia de (&'
viral en el li.uido (mni+tico%
9En .u3 momento se de/e hacer el (&' viral para diagnosticar la infecci+n fetalB <; desde las !1 ss
de gestaci+n es sensi/le al ,%(, si le sale (9) te+ricamente no ha infecci+n, entonces usted la puede
descartar, pero tiene .ue hacer seguimiento /il+gico% V si le sale (A) significa .ue ha infecci+n%
Cu-les son los otros par-metros para definir signos de infecci+n en sangre fetal (in =tero) .ue le
indicar)a infecci+n agudaB%
<; ,os marcadores en sangre fetal .ue mejor se ha correlacionado con un feto ;<' sintom-tico son0
- 4la.uetopenia , severa (T$6%666;Wl
- X! microglo/ulinaQ (R 11,5mg;l)%
- FgM CMV positiva
- (&'emia positiva Q (816%666 copias;ml)%
,a principal causa de infecci+n en pa)ses desarrollados en los ni?os es la reinfecci+n como sa/e .ue
es reinfecci+n te+ricamenteB Es dif)cil, si usted tiene una paciente con FgEA,FgM9 previa al em/ara*o
esa FgM se A esto es diagn+stico de infecci+n materna !ria
,a FgM se positivi*a en T del 167 de los casos , por tanto, el &2 de reinfecci+n o reactivaci+n es mu
dif)cil% Se ha de valorar tam/i3n la posi/ilidad en los casos de anomal)a ecogr-fica compati/le, en
gestantes con FgEA e FgM9%
En esta patolog)a es dif)cil la interpretaci+n, el tiempo%
78ue otra! co!a! 9acen !o!&ec9ar :ue "a &aciente tiene un CMV;
<; ,os marcadores ecogr-ficos%
Pnicamente est-n presentes en el 169157 de los casos infectados .ue pro/a/lemente ser-n fetos
sintom-ticos, los marcadores del S'C son de aparici+n tard)a de mal pron+stico o incierto0
GVetriculomegalia GMicrocefalia (Qespacio su/aracnoideo)
GHidrocefalia G<CFH
GCalcificaciones periventriculares GJligohidramnios
G4lacentomegalia G(scitis, Hidrops ( anemia fetal)
Glesiones destructivas hemorr-gicas G4seudo.uistes 4araventriculares
GCuerpo Calloso Hipopl-sico GHepatomegalia
GCardiomegalia GCuiste de fosa posterior
En el art)culo proponen el d2 de una infecci+n fetal ,%( con ausencia de anomal)as ecogr-ficas no
justifica una interrupci+n de la gestaci+n, proponen seguimiento de la infecci+n por CMV asi0
9Ecograf)a c; ! ss
9'eurosonografia c; @ ss
9<M intracreneal a las 1691!
Cu-l es el >toB <; no ha tto evidencial%
Evidencialmente ninguno de los medicamentos se considera =til en el manejo del CMV, el grupo
Barcelona .ue es uno de los grupos pioneros .ue est- tra/ajando en 15 casos utili*ando
inmunoglo/ulina hiperinmune anti CMV administrada por EV tiene evidencia actual insuficiente para
recomendar este tipo de tto en las pacientes infectadas% Es e2perimental%
En "o! R/ !intomtico! "a! mani(e!tacione! m! comune! !on: ictericia, pete.uias, hepato9
esplenomegalia, microcefalia, trom/ocitopenia, anemia, hem+lisis, aumento de las transaminasas,
aumento de las prote)nas en ,C<, <CFH, premature*, /ajo peso al nacer, coriorretinitis% ,a mortalidad
es del 167 si ha calcificaciones intracraneanas el pron+stico del desarrollo mental es malo%
Cu" e! "a e3o"uci)n de "a en(ermedad;
* Abortos
* Parto Pretrmino
* Malformaciones congnitas (es la 1er causa de malformaciones cong3nitas es la ppal causa de
sordera 'eurosensorial) del 169157 de los ni?os son sintom-ticos Kmuerte en los primeros meses
el resto son asintom-ticos%
CMVK infecci+n, reinfecci+n en estado latente, reactivaci+n por nuevas cepas%
Cu-l es la =nica utilidad para una paciente .ue tiene FgMA <; .ue si ha una infecci+n fetal el riesgo es
mu /ajo, de resto no le puede decir si no le va a dar%
( .uien se le de/e hacer el cri/adoB ( la .ue usted sospecha .ue tenga marcadores ecogr-ficos%
4revenci+n 1ria para todas%
<ecomendaciones higi3nicas en el 1er trimestre0
,os ni?os T de 1 a?os son la ppal causa de contagio
,avado frecuente de las manos con agua hervida caliente ja/+n despu3s del contacto con saliva
orina (cam/io de pa?ales, alimentos, tocar juguetes etc% V evitar el contacto intimo con ni?os pe.ue?os
(/esos en la /oca, compartir cu/iertos vasos etc%) son las medidas m-s efectivas%
,as profesoras, m3dicos son los .ue m-s est-n en contacto con esos ni?os%
CO/CLUSIO/ES
- El diagn+stico de la primoinfecci+n materna se /asa en la demostraci+n de la seroconversi+n,
el estudio de la FgM espec)fica en los ensaos de avide* para la FgE% El diagn+stico de la
infecci+n cong3nita se /asa en la detecci+n del virus o de productos virales en sangre fetal o
l).uido amni+tico%
- ,a maor amena*a para el feto se produce cuando la infecci+n fetal ocurre en las primeras
veinte semanas de gestaci+n
- Se aconseja .ue el tiempo .ue de/e transcurrir entre la primoinfecci+n materna una nueva
concepci+n sea de al menos seis meses
- Cri/ado universal no est- recomendado, solicitar serolog)a a las gestantes con sintomatolog)a
compati/le o ante la evidencia de marcadores ecogr-ficos sugestivos de afectaci+n fetal, a
toda paciente sintom-tica riesgo de >J<CH%
- ,a interpretaci+n o el estudio pre9concepcional no tiene la utilidad en .ue usted si tiene una
FgEA si el riesgo de transmisi+n vertical va a ser /ajo 19!7, lo .ue s) e2iste es la posi/ilidad o
un riesgo de reactivaci+n as) sea competente inmunol+gicamente%
- ,a reinfecci+n es dif)cil de diagnosticar por .ue FgM se positivisar en T167
- (lta sospecha de/e confirmarse con estudio fetal por medio del &'(%
- 'o se dispone de tratamiento m3dico ni de vacuna%
- ,as medidas de prevenci+n fetal primaria (lo malo es estar con el ni?o)%