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TRATAMIENTO

QUIRRGICO
DE LA ONICOCRIPTOSIS
I
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
DE LA ONICOCRIPTOSIS
III
Autores
FCO. JAVIER GARCA CARMONA
Podlogo. Profesor titular dela Escuela Universitaria
deEnfermera, Fisioterapia y Podologa. Jefedel Servicio deCiruga
dela Clnica Universitaria dePodologa. Universidad ComplutensedeMadrid.
DIANA FERNNDEZ MORATO
Podlogo Interno Residentedela Clnica
Universitaria dePodologa. Universidad ComplutensedeMadrid.
IV
Reservados todos los derechos.
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de recuperacin o transmitirse en forma alguna por medio de
cualquier procedimiento, sea ste mecnico, electrnico,
de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el previo permiso
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ISBN:
Depsito Legal:
Impreso en Espaa.
Introduccin ................................................................................... 1
Generalidades ................................................................................. 3
Criterios quirrgicos ....................................................................... 19
Manejo perioperatorio, protocolos o pautas de actuacin ............... 31
Descripcin de las tcnicas quirrgicas ........................................... 37
Conclusin ..................................................................................... 87
Bibliografa ..................................................................................... 89
V
NDICE
A Jos Valero Salas (Podlogo) por las enseanzas recibidas y su dis-
ponibilidad absoluta. A Manuel Moreno de Castro (Podlogo) por la
colaboracin desinteresada prestada, tanto a nivel quirrgico como en la
documentacin y bibliografa que acompaa a este libro. Al personal que
ha sido y es, del Servicio de Ciruga por la profesionalidad manifiesta y
en especial a Minerva Daz Alonso (Enfermera). A todos los Podlogos
Internos Residentes que han sido y son de la Clnica Universitaria, por la
gran labor asistencial que realizan. Por ltimo a los compaeros docentes
vinculados a la Clnica por su inestimable apoyo moral.
VII
Agradecimientos
La onicocriptosis o ua incarnada es una de las afecciones ms fre-
cuentes que se presentan en el pie en la clnica diaria. El conocimiento de
esta patologa y sus implicaciones, ser fundamental para el estableci-
miento de un correcto diagnstico as como de un adecuado plan tera-
putico. Tradicionalmente se le ha dado escasa importancia a esta altera-
cin, no ya solamente por su posible repercusin clnica, sino a veces por
propia ignorancia o desconocimiento del proceso patolgico. Hoy en da
podemos afirmar, que la onicocriptosis es una de las afecciones que mejor
abordaje plantea desde el punto de vista quirrgico, muy lejos de las tc-
nicas habituales y radicales consistentes en la extraccin o eliminacin de
la lmina ungueal. Esta prctica, muy utilizada a menudo como trata-
miento de primera eleccin por ser el ms sencillopara el profesional
que la realiza, estar indicada solamente en casos muy concretos, siendo
en la mayora de las ocasiones que se lleva a cabo, una alternativa des-
proporcionada y excesiva con respecto a la posibilidad de realizacin de
tcnicas ms especficas, las cuales pueden solucionar definitivamente el
problema, sin necesidad de extirpar la totalidad de la ua. Esta lmina
ungueal se debe de conservar intacta en la medida de lo posible, ya que
en el pie cumple funciones tan importantes como, la de proteger el extre-
mo digital de los posibles traumatismos, favorecer la superficie de con-
tacto con el suelo aumentando la estabilidad digital y facilitar as la mar-
cha, recibir los mltiples estmulos y sensaciones y finalmente, la de ser
un importante elemento esttico.
Teniendo esta premisa como referencia vlida, estaremos en condi-
ciones de asegurar que la onicocriptosis puede ser tratada desde el
punto de vista quirrgico cuando as se indique, con total garanta de
xito, aplicando la tcnica adecuada a cada caso concreto, tras una valo-
racin concienzuda y un estudio previo, previniendo las posibles com-
plicaciones y confirmando en un porcentaje muy alto de casos, la com-
pleta resolucin de la afeccin y del proceso patolgico sobreaadido.
El objetivo de esta publicacin es ofrecer a todos los profesionales
implicados en el tratamiento de esta afeccin podolgica, una gua sen-
1
Introduccin
1
cilla, concisa, grfica e ilustrativa, la cual pueda servir de orientacin y
referencia a la hora de plantear el abordaje quirrgico de esta patologa
tan frecuente y habitual.
PROF. FCO. JAVIER GARCA CARMONA
2
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
2.1. DEFINICIN
Etimolgicamente el trmino Onicocriptosis proviene de las races
griegas onyx-, onychos que significa ua y kryptein, que significa
ocultar
a
.
La onicocriptosis es una afeccin podolgica de la lmina ungueal
relativamente frecuente, que cursa con dolor y / o inflamacin del plie-
gue o pliegues laterales de la ua, en la que el extremo distal de sta,
interacciona anormalmente con los tejidos periungueales, concreta-
mente con el surco ungueal lateral o medial, o con ambos, incrustn-
dose y ocasionando a veces un cuadro infeccioso.
2.2. EPIDEMIOLOGA
La onicocriptosis es prevalente en pacientes de todas las edades,
aunque es ms frecuente en pacientes jvenes. En nuestra serie de 235
procedimientos practicados en 156 pacientes (enero 2000-diciembre
2002) la proporcin de casos en cuanto a sexo es la siguiente:
3
Generalidades
2
a
Dorland. Diccionario Enciclopdico Ilustrado de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-Hill
Interamericana, 2001.
Proporcin sexos
Mujeres
59%
Hombres
41%
Mujeres Hombres
Con respecto a esta proporcin de sexos, aunque publicaciones
recientes
37,78,148
indican un mayor porcentaje de aparicin en el sexo
masculino que en el femenino, en nuestro caso se invierte la relacin,
tal y como se pone de manifiesto en el grfico anterior.
Si representamos la distribucin de la incidencia en funcin de las
edades de los pacientes intervenidos, obtendremos el siguiente grfico:
Curiosamente en casi todos los rangos de edad estudiados, existe un
predominio del sexo femenino sobre el masculino, salvo en aquel que
va desde los 9 a los 21 aos (y anecdticamente en los < 83 aos), en el
que el nmero de personas del sexo masculino duplica con creces al
nmero de mujeres. Tambin se puede apreciar, como indicbamos
anteriormente, que la onicocriptosis puede afectar a personas de todas
las edades, aunque es mayor la frecuencia en adolescentes y jvenes
hasta los 30 aos. Este dato, s coincide con la mayora de los autores
consultados
82
, que sealan la mayor incidencia de la afeccin, en hom-
bres que en mujeres, en el periodo de edad que transcurre desde los 8 a
los 21 aos, en una proporcin de 2:1. Quizs sea porque existe un
patrn tpico en cuanto a los pacientes hombres que presentan la oni-
cocriptosis (principalmente en los estadios de absceso y granulacin
como posteriormente veremos en la clasificacin clnica). Este patrn
tpico, incluye elementos como:
Adolescentes y jvenes activos en edad escolar.
Realizacin de prcticas (deportivas, danza, etc.) que supongan
microtraumatismos de repeticin en los dedos.
Presencia de hiperhidrosis y a veces bromhidrosis.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Distribucin edades
Hombres
Mujeres
> 8
27
11
21-30
18
24
31-40
4
13
41-50
4
18
51-60
8
16
61-70
1
6
71-80
1
4
< 83
1
0
30
25
20
15
10
5
0
Utilizacin habitual de calzado deportivo con mala transpiracin.
Posibilidad de sobrepeso.
Inadecuados hbitos higinicos.
En pacientes mayores de 30 aos, tambin nuestros datos discrepan
de las afirmaciones de autores tales como Ikard
82
, el cual sostiene que
la incidencia a partir de esa edad es igual entre ambos sexos. S estamos
de acuerdo, en el hecho de que a partir de la tercera dcada de la vida,
la onicocriptosis se asociar ms a otras afecciones ungueales, tales
como la onicogrifosis y la onicomicosis.
La onicocriptosis afecta principalmente al primer dedo del pie aunque
puede aquejar al resto de los dedos. No es infrecuente encontrar onico-
criptosis bilateral (en el primer dedo de ambos pies), as como la afecta-
cin de varios dedos e incluso de los dos pliegues de una misma ua.
En nuestra casustica queda reflejada la relacin entre uni y bilate-
ralidad (afectacin del primer dedo de un solo pie con respecto a la
afectacin del primer dedo de ambos pies), con un ligero incremento
de la condicin de unilateralidad.
5
2. Generalidades
2.3. ETIOLOGA
Muchos factores pueden contribuir a la aparicin y desarrollo de la
onicocriptosis. Entre estas causas podemos sealar las siguientes, agru-
padas en dos grandes bloques, de entre una larga lista, la cual no est
necesariamente limitada:
6
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Factores externos o extrnsecos
Corte inadecuado de las uas o uti-
lizacin de accesorios contraprodu-
centes en las mismas.
Uso de calzado inapropiado.
Traumatismos o microtraumatis-
mos de repeticin.
Autotratamiento de la afeccin.
Higiene inadecuada.
Uso de medicamentos que favore-
cen la onicocriptosis.
Factores internos o intrnsecos
Predisposicin gentica.
Distrofia o malformacin de la lmi-
na ungueal y/o hipertrofia de los
pliegues o labios ungueales.
Disfunciones o alteraciones biome-
cnicas.
Anomalas congnitas.
Hiperhidrosis.
Presencia de patologa sea subya-
cente.
Deformidades digitales.
Procesos inflamatorios.
Secundarias al tratamiento con
antifngicos orales.
Enfermedades sistmicas asocia-
das: obesidad, diabetes, artritis reu-
matoidea, etc.
Alteraciones de la morfologa
ungueal propias del envejecimiento
(onicogrifosis, onicocauxis, onico-
micosis, etc.).
Proporcin uni o bilateralidad
Bilaterales
48%
Unilaterales
52%
Bilaterales Unilaterales
Haciendo especial mencin a algunos de estos agentes etiolgicos,
sealaremos que entre los factores externos o extrnsecos que pueden
favorecer la aparicin de la onicocriptosis, encontramos el uso de calza-
do inadecuado, especialmente el femenino estrecho y con tacn alto,
adems de la utilizacin de medias o calcetines que puedan ejercer
demasiada compresin contra la lmina ungueal. Los pacientes que por
motivos de trabajo u ocupacin utilicen un calzado ceido, sern ms
susceptibles de padecer esta patologa. Del mismo modo, la realizacin
de actividades tales como la prctica deportiva, danza, etc., en las que
se producen microtraumatismos de repeticin o una gran cantidad de
fricciones en el dedo, combinadas, con un ambiente propicio o predis-
ponente para el crecimiento bacteriano (por ejemplo: presencia de
hiperhidrosis o un prolongado humedecimiento o maceracin de la
piel), puede conducir a la aparicin de una onicocriptosis con muchas
posibilidades de infeccin. Tambin, actividades ocupacionales espec-
ficas, favorecen la realizacin de movimientos repetitivos del pie, bien
por la utilizacin de herramientas, aparataje o maquinaria, o bien por
el propio ejercicio realizado, pudiendo contribuir al desarrollo de la
afeccin.
Otros elementos que colaboran al desarrollo y progresin de la oni-
cocriptosis, son el autotratamiento inadecuado de la afeccin cuando
sta ya se ha producido. En un porcentaje alto de los casos, la causa ori-
ginaria de la ua incarnada se debe a un mal corte de la lmina ungueal.
Un corte oblicuo en uas incurvadas, produce el crecimiento de una
espcula o punta deflecha, la cual acaba interaccionando con los teji-
dos, incrustndose en ellos y originando el cuadro clnico asociado a la
onicocriptosis.
7
2. Generalidades
Tambin como citbamos con anterioridad, la administracin de
ciertos medicamentos puede favorecer el desarrollo de la onicocriptosis.
El consumo de retinoides produce un adelgazamiento de la piel periun-
gueal favoreciendo la aparicin de la afeccin. Todos estos factores cita-
dos, pueden ser detectados precozmente si son reconocidos a tiempo y
tratados adecuadamente.
Entre los factores internos o intrnsecos, cabe destacar que deter-
minadas disfunciones biomecnicas o estructurales, tambin son consi-
deradas como factores etiolgicos en el progreso de la onicocriptosis.
stas son ms frecuentes en nios y adolescentes. As, la onicocriptosis
del surco ungueal lateral del primer dedo, puede ser debida a la com-
presin entre ste y el segundo dedo. Estas fuerzas de compresin hacen
que el tejido periungueal rebase la lmina en el borde lateral, produ-
ciendo dolor, inflamacin e infeccin secundaria. De igual forma, una
circunstancia similar ocurre en el borde medial del primer dedo, ante la
presencia de un hallux abductusvalgus, el cual puede ocasionar o favo-
recer el desarrollo de una onicocriptosis tanto en el primer como en el
segundo dedo, debido al movimento rotacional del primero durante el
despegue y al empuje que ejerce contra el segundo dedo. Por ello, la
presencia de un primer radio hipermvil, se cita como agente causal de
la onicocriptosis. Tambin un hallux extensus, puede dar lugar a dicha
afeccin debido al microtraumatismo de repeticin entre la lmina
ungueal y el calzado produciendo un engrosamiento de la misma y el
posterior desarrollo de la onicocriptosis. El control y tratamiento de
dichas anomalas por mtodos convencionales, puede disminuir la pre-
sin digital y contribuir al alivio o resolucin de la afeccin. Las orto-
sis plantares pueden ser un elemento til en este supuesto, aunque su
eficacia no se haya documentado suficientemente en la literatura.
Tambin desde el punto de vista etiolgico podemos sealar que
determinadas patologas o enfermedades sistmicas, pueden influir en
la incidencia, pronstico y tratamiento de la afeccin. Los cambios en
la morfologa ungueal que acompaan a determinadas enfermedades
sistmicas, son relativamente frecuentes. La manifestacin dolorosa en
los dedos, puede ser un indicador del diagnstico de onicocriptosis o
paroniquia, cuando dichas condiciones son secundarias al dolor isqu-
mico producido por una enfermedad vascular. De esta manera, la pre-
sencia de enfermedad vascular perifrica puede ser un factor agravante
de la onicocriptosis y condicionar el tratamiento. Adems, pacientes
con un retraso en la curacin de las heridas, pueden favorecer la apari-
cin de complicaciones, por la propia patologa de base que presentan.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Del mismo modo, el cuadro clnico que acompaa a las neuropatas
perifricas como la presencia de diabetes mellitus, alcoholismo, hipoti-
roidismo y otras enfermedades, podra ser causa de un diagnstico tar-
do, as como de la instauracin del tratamiento, debido a la disminu-
cin de la sensibilidad dolorosa.
La coexistencia de infeccin fngica en la lmina ungueal o en los
tejidos periungueales, as como el diagnstico de psoriasis, son elemen-
tos que se han asociado al desarrollo de la onicocriptosis.
Tambin se han detectado casos de onicocriptosis secundarias al trata-
miento de onicomicosis
34,165,
como complicacin potencial o efecto adver-
so de la terapia oral antifngica. Es por ello por lo que habr que extremar
las precauciones a la hora de prescribir estos frmacos especialmente en
pacientes de mayor riesgo, como diabticos con complicaciones vasculares
y neuropticas y pacientes inmunocomprometidos.
Autores como Dockery
43
y Nzuzi
114
, sealan la incidencia de facto-
res genticos y hereditarios dentro de los desencadenantes etiopatog-
nicos, aunque refieren que no estn claramente definidos. Hay pacien-
tes que pueden tener una tendencia hereditaria a la onicocriptosis del
primer dedo, la cual puede ser observada desde el nacimiento, pudien-
do desencadenarse por una colocacin de las extremidades en una posi-
cin favorecedora o predisponente dentro del tero.
2.4. CLNICA
Los signos y sntomas clnicos que acompaan a la onicocriptosis,
se manifestarn segn el estadio en el cual nos encontremos la afeccin.
Sobre la base de esta clnica podemos establecer la siguiente clasifica-
cin
41,69, 82,114:
a) Estadio I (Estadio inflamatorio)
En esta fase, el dedo afectado se caracteriza por presentar dolor, eri-
tema, tumefaccin e hiperestesia leves a lo largo de los surcos unguea-
les. Tambin puede existir hiperhidrosis de la zona afectada. En este
estadio comienza a manifestarse dolor ms o menos intenso, debido a
la inflamacin de los pliegues ungueales como respuesta a la agresin de
la espcula ungueal. En el estadio inflamatorio, no hay presencia de
exudado seropurulento ni formacin de granuloma pigeno.
9
2. Generalidades
b) Estadio II (Estadio de absceso)
En este perodo hay exacerbacin del dolor y eritema, adems de
edema, hiperhidrosis severa e hiperestesia. El pliegue ungueal sobrepa-
sa o rebasa la lmina ungueal pudindose producir un granuloma con
presencia de exudado y drenaje, adems de ulceracin del propio plie-
gue. Al principio la secrecin es serosa, clara y pegajosa. Debido al ele-
vado nmero de microorganismos presentes en la piel, sobreviene la
infeccin y la secrecin se torna purulenta con olor ftido. El dolor se
manifiesta al deambular, impidiendo la marcha normal e incluso el cal-
zarse con normalidad. Adems en muchos casos, el dolor ser agrava con
el roce de la sbana al dormir.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
c) Estadio III (Estadio de granulacin)
En este estadio, existe una inflamacin crnica. El tejido de gra-
nulacin epitelizado e hipertrfico, cubre el surco ungueal impi-
diendo de esta manera el drenaje de la herida. La afeccin, puede
progresar hacia una condicin crnica, relativamente asintomtica,
la cual puede durar varias semanas, incluso meses, seguido habitual-
mente de episodios inflamatorios agudos recurrentes. Si la infeccin
en los tejidos blandos progresa, se pueden llegar a producir osteo-
mielitis.
2.5. DIAGNSTICO
2.5.1. Historia Clnica
La realizacin de una completa historia clnica sealando y des-
cribiendo con especial nfasis los posibles factores predisponentes o
etiolgicos, puede condicionar el diagnstico, pronstico y trata-
miento de la onicocriptosis. Por ello, la historia debera recoger una
serie de datos fundamentales, los cuales no son necesariamente li-
mitados:
Naturaleza o grado del dolor.
Historia de enfermedad sistmica previa que pueda influir en el
diagnstico y tratamiento de la lesin.
Posibilidad de recurrencia de la onicocriptosis.
11
2. Generalidades
Historia de infeccin previa.
Tratamientos realizados con anterioridad.
Historia de traumatismos.
Antecedentes familiares.
2.5.2. Evaluacin fsica
El examen fsico debera incluir un estudio concienzudo de la extre-
midad inferior con especial atencin a aquellos elementos que puedan
tener una influencia directa en el proceso teraputico. Entre los aspec-
tos a tener en cuenta, enumeramos:
Morfologa de la lmina ungueal.
Morfologa de los tejidos periungueales.
Signos de infeccin y su posible extensin.
Deformidades musculoesquelticas asociadas.
Presencia de patologa vascular o neurolgica.
Presencia de otras dermatopatas u onicopatas asociadas.
2.6. TCNICAS COMPLEMENTARIAS DE DIAGNSTICO
La realizacin de determinadas pruebas diagnsticas puede ser indi-
cativa de condiciones clnicas especficas. Estos procedimientos deber-
an ser utilizados siempre a juicio del profesional, cuando exista la pro-
babilidad manifiesta de confirmar el diagnstico y contribuyan a la pla-
nificacin de la alternativa teraputica.
2.6.1. Cultivo y antibiograma
Presencia de inflamacin local y/o infeccin.
Signos de celulitis y/o linfangitis.
2.6.2. Analtica
Signos y/o sntomas de sepsis o enfermedad sistmica.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
2.6.3. Radiologa
El incurvamiento de la lmina ungueal podra indicar presencia
de exstosis subungueal u otra patologa sea subyacente.
Presencia y evidencia de lesin subcutnea.
Historia previa de traumatismos.
Infeccin crnica con sospecha de osteomielitis.
2.6.4. Estudios vasculares no-invasivos
Historia previa o presencia de signos y sntomas de enfermedad
vascular perifrica.
13
2. Generalidades
Exstosis distal
Exstosis medial
La Radiologa ser fundamental para descartar patologa sea subyacente
Reaccin peristica
compatible
con osteomielitis Osteocondroma
2.6.5. Biopsia
Sospecha de lesin neoplsica.
2.6.6. Otras pruebas
Entre stas podramos citar, la Gammagrafa sea, la Tomografa Axial
Computadorizada y la Resonancia Magntica. Estaran indicadas ante:
Infeccin crnica.
Hallazgos inciertos en la radiologa convencional.
Sospecha de lesin neoplsica.
2.7. Clasificacin clnica de la morfologa ungueal
Cuando realizamos una exploracin ungueal, evidenciamos una uni-
dad compuesta por la matriz, lecho, lmina ungueal, tejidos periunguea-
les y la falange subyacente. La clasificacin morfolgica que a continua-
cin presentamos, est adaptada de la realizada por el Colegio Americano
deCirujanosdel Pie
148
y categoriza los tipos ms comunes de presentacin
clnica de la morfologa ungueal segn el aspecto de esa unidad ungueal:
a) Morfologa ungueal normal
La lmina ungueal es firme, rgida, traslcida y su espesor vara desde
0.3 mm a 0.65 mm, siendo ms gruesa en su extremo distal. Esta se curva
gradualmente en el plano frontal aplicando presin por igual al lecho
ungueal, con un ligero acanalamiento y firmemente anclada. No hay pre-
sencia de hipertrofia de tejidos blandos ni de patologa sea subyacente.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
b) Morfologa ungueal congnita tipo I
La lmina ungueal se encuentra ensanchada, es flexible y delgada,
con presencia de inflamacin perigungueal. Suele presentarse en
pacientes menores de dos aos de edad. En la mayora de las ocasiones
la afeccin es reversible con tratamientos conservadores, sin necesidad
de revisiones frecuentes de los pliegues ungueales.
c) Morfologa ungueal congnita tipo II
La lmina ungueal es delgada y curvada, producindose un solapa-
miento de la piel sobre el extremo distal de la ua, inclusive una hiper-
trofia de tejidos blandos. La piel del extremo distal, podra encontrarse
hipertrfica y/o hiperqueratsica.
15
2. Generalidades
d) Morfologa ungueal adquirida tipo I
La lmina ungueal presenta una morfologa normal con inflama-
cin de los tejidos blandos periungueales y/o supuracin en el borde
distal del surco o surcos ungueales. La inflamacin de los tejidos blan-
dos es secundaria al traumatismo que causa el extremo de la ua, el cual
produce la tumefaccin del tejido periungueal, incrustndose en la piel.
A menudo es reversible con tratamientos conservadores sin necesidad
de matricectoma, ni de tcnicas quirrgicas sobre los tejidos blandos
periungueales.
e) Morfologa adquirida tipo II
La lmina ungueal se encuentra incurvada o angulada a nivel del surco
ungueal en el plano frontal, formando a veces un ngulo de 90. Esta
angulacin produce una presin mxima sobre los pliegues ungueales,
siendo necesaria una matricectoma para revertir dicha situacin.
16
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
f) Morfologa adquirida tipo III
Onicocriptosis secundaria a hipertrofia de los pliegues ungueales
con solapamiento sobre la lmina ungueal. La patologa se produce pri-
mariamente en los tejidos periungueales aunque tambin puede existir
patologa de la lmina ungueal. El tratamiento necesariamente pasa por
la realizacin de matricectomas ungueales con reseccin de los pliegues
o labios hipertrofiados.
g) Morfologa adquirida tipo IV
La lmina ungueal se encuentra severamente incurvada en el plano
frontal. A menudo se denomina ua en pinza o en tenaza. Clnicamente
se puede presentar de dos formas:
Sin patologa sea subyacente.
Con patologa sea subyacente (exstosis subungueal).
17
2. Generalidades
La evaluacin radiolgica es esencial para el diagnstico y trata-
miento de esta afeccin. Esta patologa no es reversible sin matricecto-
ma mecnica. Tambin debera realizarse una adecuada correccin sea
(exostectoma) cuando est indicada. Una reseccin de los pliegues
ungueales podra ser necesaria en determinados casos.
18
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
3.1. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
3.1.1 Introduccin
La necesidad de instaurar un procedimiento quirrgico para el trata-
miento de la onicocriptosis, conlleva el anlisis de los datos resultantes del
examen y evaluacin del paciente. El diagnstico, la severidad del cuadro
clnico, el pronstico y las alternativas de tratamiento deben ser objeto de
informacin para el paciente, con el fin de valorar los beneficios, posibles
riesgos y complicaciones potenciales, contando as con el consentimiento
y autorizacin de ste para la realizacin de la ciruga.
3.1.2. Avulsin versus desbridamiento
Uno de los elementos que aporta ms discusin y debate es el hecho
diferencial entre el concepto de avulsin (parcial o total) de la lmina
ungueal y desbridamiento. Existe controversia a la hora de definir estos
trminos, ya que se utilizan indistintamente y a veces de una forma
errnea. Es por ello por lo que pretendemos su aclaracin:
a) Avulsin de la lmina ungueal (total o parcial)
Este procedimiento conlleva la extirpacin parcial o total de la
lmina ungueal requiriendo en la mayora de los casos el uso de aneste-
sia. La ua es extirpada a todo lo largo del lecho ungueal y por debajo
del eponiquio. La avulsin es considerada como un procedimiento qui-
rrgico y como tal requiere de una correcta evaluacin y manejo perio-
peratorio. En la mayora de los casos de onicocriptosis, se combina con
la realizacin de una matricectoma, como veremos posteriormente. El
proceso comporta la instauracin de unas curas o revisiones postopera-
torias hasta el alta del paciente.
19
Criterios quirrgicos
3
b) Desbridamiento de la lmina ungueal
Este procedimiento conlleva la extirpacin de un trozo de lmina
ungueal, generalmente realizado mediante un corte angulado oblicua-
mente. El eponiquio no es abordado y queda intacto. El desbridamien-
to no se considera un procedimiento quirrgico y generalmente no
requiere anestesia, aunque a veces las demandas y necesidades del
paciente hacen necesaria la actuacin mediante anestesia. Tambin, al
igual que en el caso de la avulsin, el proceso podra comportar la rea-
lizacin de revisiones posteriores.
3.1.3. Infeccin
La presencia de infeccin en la onicocriptosis puede dificultar el
diagnstico diferencial, en el caso de que exista inflamacin, especial-
mente en los estadios crnicos. Si los signos y sntomas clnicos evi-
dencian la existencia de un proceso infeccioso, estara indicado, adems
20
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
de las pruebas diagnsticas anteriormente descritas (para valorar el
alcance de la infeccin), la realizacin de un cultivo, previa toma de
muestra, con el fin de aislar el microorganismo causante de la infeccin.
En algunos casos, siendo ste tambin objeto de discusin, est
indicada la terapia antibitica sistmica (amplio espectro) a expensas
del resultado del antibiograma, adems del desbridamiento de la lmi-
na ungueal (que acta como cuerpo extrao) y el drenaje del exudado
purulento. Es necesario sealar, que la antibioterapia sistmica instau-
rada como nica alternativa, no resuelve en la mayora de los casos la
inflamacin crnica y/o la infeccin, si previamente no se realiza el des-
bridamiento y posterior drenaje de la herida. Las medidas complemen-
tarias como los vendajes, y las curas tpicas oclusivas, tambin estaran
indicadas.
Se han descrito casos en la literatura
35
, de aparicin de osteomie-
litis secundarias a onicocriptosis en pacientes jvenes, los cuales pre-
sentaban los signos y sntomas clsicos de esta afeccin (tumefac-
cin, inflamacin, aumento de sensibilidad dolorosa, presencia de
tejido de granulacin y supuracin) sumado a la cronicidad o persis-
tencia del cuadro clnico (meses e incluso aos). Radiolgicamente
se evidenciaban reacciones peristicas, con prdida localizada de
densidad sea, zonas de osteolisis y reaccin inflamatoria de partes
blandas. Es por ello, por lo que el profesional, debe estar alerta ante
la posibilidad de encontrar casos de osteomielitis sea subyacente,
asociados a onicocriptosis con infecciones crnicas prolongadas en el
tiempo o descuidadas y maltratadas.
21
3. Criterios quirrgicos
3.1.4. Matricectoma en presencia de infeccin y/o inflamacin
No existen unos criterios claros y definidos acerca de la prctica de
un procedimiento consistente en la matricectoma ungueal en presen-
cia de un cuadro infeccioso. Como sealbamos anteriormente, la exis-
tencia o no de infeccin podra dificultar el diagnstico clnico. Ser el
juicio del profesional, as como la valoracin de determinados parme-
tros, tales como la presencia o ausencia de microorganismos patgenos,
la extensin anatmica de la respuesta inflamatoria, la situacin o con-
dicin del paciente, los que puedan condicionar la prctica quirrgica.
A nuestro juicio, la presencia de infeccin desaconseja la realizacin de
cualquier procedimiento, a expensas de la instauracin de las medidas
referidas anteriormente (cultivo, desbridamiento, antibiograma, terapia
antibitica, curas tpicas y finalmente ciruga).
22
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
3.2. INDICACIONES PARA LA CIRUGA
Las indicaciones quirrgicas para el tratamiento de la onicocripto-
sis, se fundamentan en primer lugar, en el diagnstico o evidencia de
esta patologa. Adems, si ste diagnstico se acompaa de los signos y
sntomas que a continuacin relacionamos, dicha afeccin sera candi-
data a la correccin quirrgica:
Dolor.
Incapacidad funcional.
Imposibilidad de utilizar un calzado normal.
Nula respuesta a los tratamientos conservadores.
Cronicidad de la afeccin.
Recurrencia de la infeccin y presencia de oniquia o paroniquia.
Existencia de pliegues o labios ungueales hipertrficos.
Presencia de patologa sea subyacente.
Recidiva de la afeccin tras un procedimiento quirrgico.
3.3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los fines que perseguimos con la realizacin del tratamiento qui-
rrgico, son:
Aliviar o paliar la sintomatologa dolorosa.
Controlar o prevenir la infeccin.
Realizar la tcnica apropiada segn las indicaciones quirrgicas.
Retorno del paciente a su modo de vida habitual en el menor
tiempo posible.
Prevenir las posibles recurrencias o complicaciones.
Educar al paciente con respecto a los cuidados podolgicos y a la
prevencin.
3.4. CRITERIOS DE SELECCIN DEL TRATAMIENTO
QUIRRGICO
La seleccin del abordaje teraputico depender de una gran varie-
dad de factores entre los que podemos incluir los siguientes, sin ser
limitados:
23
3. Criterios quirrgicos
Morfologa de la unidad ungueal.
Presencia o ausencia de infeccin.
Frecuencia u ocurrencia.
Estado vascular.
Presencia de enfermedad sistmica con riesgo potencial.
Grado de incapacidad funcional.
Conformidad del paciente.
Nivel de actividad u ocupacin del paciente.
Edad del paciente.
3.5. CRITERIOS DE SELECCIN DE LA TCNICA QUIRRGICA
Una vez que hemos aclarado la diferencia conceptual entre avul-
sin y desbridamiento, deberemos resear que la avulsin parcial o
total de la lmina ungueal, deber combinarse con la realizacin de
un procedimiento denominado matricectoma, es decir la extraccin
o reseccin del tejido responsable del crecimiento de la lmina
ungueal. Puede ser total o parcial dependiendo del tipo de avulsin
que se realice.
Es por ello por lo que segn nuestro criterio, establecemos la
siguiente clasificacin en funcin del tipo de procedimiento quirrgico
y de las tcnicas ms utilizadas en la Clnica Universitaria dePodologa
dela Universidad ComplutensedeMadrid:
24
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
3.5.1. Criterios de seleccin: avulsin parcial versus avulsin total
En el siguiente cuadro realizamos una descripcin de las indicacio-
nes clnicas que condicionarn las diferentes opciones quirrgicas ante
un procedimiento de avulsin msmatricectoma parcial y avulsin ms
matricectoma total. Esta clasificacin no est limitada a estos criterios
pudiendo sumarse ms:
Ejemplos de indicaciones quirrgicas (segn criterio profesional):
25
3. Criterios quirrgicos
Matricectoma parcial
Onicocriptosis ocurrente
Nula respuesta a los tratamientos
conservadores
Ausencia de infeccin
Onicocriptosis congnita y adquiri-
da
Coexistencia de patologa sea sub-
yacente (combinada con otras tcni-
cas sobre hueso)
Matricectoma total
Onicocriptosis recurrente
Recidiva quirrgica de la onicocrip-
tosis
Ausencia de infeccin
Onicocriptosis adquirida
Presencia de onicopatas asociadas
(onicogrifosis, onicomicosis, onico-
cauxis, etc.), produciendo uas
severamente deformadas.
Coexistencia de patologa sea sub-
yacente
Historia de traumatismos previos
Falanges distales prominentes
26
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Matricectomas parciales Matricectomas totales
3.5.2. Criterios de seleccin: tcnicas incisionales versus tcnicas
no incisionales
En los casos en los cuales est indicada la realizacin de una avul-
sin msmatricectoma parcial, los criterios de seleccin a la hora de
planificar u orientar el tipo de tratamiento quirrgico, vienen referen-
ciados en el siguiente cuadro, el cual no es limitado ni exclusivo y
podran tener cabida ms criterios:
Con respecto a las indicaciones a la hora de plantear un procedimien-
to consistente en una avulsin msmatricectoma total, entre las tcnicas
incisionales y no incisionales, stas se basan ms en criterios profesionales,
que en criterios puramente clnicos. Segn nuestra forma de actuar, somos
ms partidarios, en los casos en los que est plenamente justificada la avul-
sin total, de las tcnicas incisionales (matricectomas mecnicas), sobre
las no incisionales (matricectomas qumicas) en el primer dedo. En pri-
mer lugar, desaconsejamos la realizacin de matricectomas qumicas ya
27
3. Criterios quirrgicos
Tcnicas incisionales
(Matricectomas mecnicas)
Onicocriptosis ocurrente o recu-
rrente
Nula respuesta a los tratamientos
conservadores
Ausencia de infeccin
Recidiva quirrgica tras matricecto-
ma qumica
Hipertrofia crnica de los pliegues
ungueales
Lmina ungueal con morfologa
congnita (tipo 2, combinada con
otras tcnicas)
Lmina ungueal con morfologa
adquirida (tipos 1, 2, 3 y 4 sin pato-
loga sea)
Presencia de patologa sea subya-
cente (morfologa adquirida tipo 4)
combinada con otras tcnicas
Contraindicacin de matricectomas
qumicas (hipersensibilidad a cual-
quiera de los agentes qumicos;
pacientes inmunocomprometidos)
Tcnicas no incisionales
(Matricectomas qumicas)
Onicocriptosis ocurrente o recu-
rrente
Nula respuesta a los tratamientos
conservadores
Ausencia de infeccin (no estara
contraindicada en presencia de
infeccin; Ej. fenol-alcohol)
Lmina ungueal con morfologa
normal (indicacin primaria)
Lmina ungueal con morfologa
adquirida (tipo 1 y 2; depender del
estadio clnico en el que se encuen-
tre y de la presencia de pliegues
ungueales hipertrficos)
Ausencia de patologa sea subya-
cente
que originan unos perodos postoperatorios ms largos, debido a la propia
evolucin de la quemadura; en segundo lugar, justificamos esta decisin
en base a la peor exposicin de la matriz que ofrecen las tcnicas no inci-
sionales sobre las incisionales y en tercer y ltimo lugar, al menor grado de
control del tejido matricial destruido, que las matricectomas qumicas
brindan con respecto a las mecnicas. An as, las matricectomas qumi-
cas (avulsin total), segn nuestro criterio, podran estar indicadas en el
resto de los dedos (2. a 5.) cuando la onicocriptosis se asocia a otras afec-
ciones ungueales, dermatolgicas u seas.
Ejemplos de indicaciones quirrgicas para avulsionesmsmatricec-
tomasparciales(segn criterio profesional):
28
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Tcnicas no incisionales Tcnicas incisionales
29
3. Criterios quirrgicos
Tcnicas no incisionales Tcnicas incisionales
4.1. LUGAR DE REALIZACIN DE LA CIRUGA
La ciruga de la onicocriptosis puede ser realizada en los gabinetes o
consultas siempre que se cumplan las normas de asepsia que garanticen un
perfecto manejo y cuidado del paciente. Segn nuestro proceder, las avul-
sionesparcialesmsmatricectomasqumicas, se llevan a cabo en los gabine-
tes, siempre y cuando no existan condicionantes mdicos o psicolgicos
que indiquen la realizacin de la ciruga en el quirfano. El resto de tcni-
cas quirrgicas (avulsionesparcialesmsmatricectomasmecnicasy avulsio-
nestotales) las realizamos en el quirfano, garantizando la misma tcnica
asptica requerida para cualquier tipo de ciruga sea.
4.2. ANESTESIA
La anestesia local es generalmente la tcnica de eleccin en todos los
procedimientos que se llevan a cabo para el tratamiento de la onico-
criptosis.
Preferentemente como tcnica de bloqueo digital, utilizamos la
Tcnica en H descrita por Frost
43
, la cual nos parece ms cmoda,
prctica y fcil de ejecutar. Como agentes anestsicos los que ms se uti-
31
Manejo perioperatorio. Protocolos
o pautas de actuacin
4
lizan en la ciruga ungueal son la lidocana, bupivacana y mepicavana,
de la familia de las amidas, ya que son menos alergnicos, menos txi-
cos y con menor reactividad cruzada que los anestsicos del grupo ster.
4.3. HEMOSTASIA
La hemostasia es esencial para la realizacin de una correcta matri-
cectoma. Nosotros aconsejamos su uso por la necesidad de trabajar en
un campo exange, facilitando el manejo de los tejidos, produciendo
un menor traumatismo y disminuyendo el tiempo del acto quirrgico.
En las avulsionesparcialesmsmatricectomasqumicas, utilizamos pre-
ferentemente la cinta de goma a modo de torniquete en el primer dedo
del pie. En el resto de tcnicas quirrgicas, recomendamos la utilizacin
del torniquete neumtico a nivel de la pantorrilla previa exanguinacin
del miembro con la cinta de Esmarch, ya que el torniquete digital a
veces impide, debido a su colocacin, una buena diseccin y manejo de
los tejidos en la zona del eponiquio y del pliegue ungueal proximal del
dedo intervenido.
32
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Hemostasia digital Hemostasia podal
4.4. PREPARACIN QUIRRGICA
Las precauciones propias para garantizar la asepsia del proceso qui-
rrgico sern llevadas a cabo con las debidas pautas de actuacin.
Nuestra proceder se basa en las orientaciones recogidas en el Protocolo
del Servicio deCiruga dela Clnica Universitaria dePodologa
56
, asegu-
rando en la medida de lo posible, un adecuado manejo perioperatorio
del paciente que es sometido a una intervencin quirrgica.
4.4.1. Preparacin del paciente
Como medidas previas a la intervencin quirrgica, recomendamos
cortar la ua que va a ser intervenida a nivel del hiponiquio. Si adems,
el grosor de la ua es considerable, creemos conveniente el fresado de
la lmina ungueal, con el fin de facilitar el corte y posterior incisin de
sta. Este procedimiento deber ser realizado con la debida antelacin
o si no es posible, en una localizacin diferente al lugar de realizacin
de la tcnica. El da de la intervencin se recomienda al paciente que se
lave con especial atencin la regin a intervenir, con el fin de preparar-
la adecuadamente para la ciruga.
4.4.2. Preparacin del campo operatorio
Despus de la limpieza del pie con solucin jabonosa antisptica y
del conveniente rasurado, se pincela el campo operatorio con tintura
33
4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuacin
Hemostasia digital Hemostasia podal
yodada en solucin alcohlica, de distal a proximal poniendo especial
cuidado en los espacios interdigitales. Posteriormente se procede a la
infiltracin o bloqueo anestsico digital. Por ltimo se realiza una
segunda antisepsia de la piel con tintura yodada en solucin alcohlica.
En el caso de realizar la intervencin con torniquete neumtico,
previamente a la preparacin del campo, habremos de disponerlo (sin
hacer uso todava) en la pantorrilla del miembro a intervenir. El torni-
quete se insuflar una vez realizada la exanguinacin del pie con la cinta
de Esmarch y la elevacin del miembro inferior durante 2 minutos.
4.5. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Una vez que ha finalizado el procedimiento y valorada el alta pos-
toperatoria, se informa al paciente tanto de forma oral como por escri-
to, de las pautas postoperatorias a seguir. Se recomienda la elevacin del
miembro intervenido durante el postoperatorio inmediato. Adems se
informa de las pautas farmacolgicas que tiene que llevar a cabo, en el
caso de que stas sean instauradas. Tambin se le comenta la posibili-
dad del sangrado moderado de la herida a travs del vendaje. Por lti-
mo se le facilitan los telfonos a los cuales acudir en caso de producirse
alguna situacin imprevista o realizar cualquier consulta.
Las curas o revisiones postquirrgicas, se practicarn segn juicio y
criterio del propio profesional, aunque es conveniente realizar la pri-
mera cura, transcurridas 48 horas de la ciruga, con el objeto de evi-
denciar o descartar los posibles signos de la infeccin postquirrgica
34
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
debida a la intervencin. Las revisiones posteriores, dependern del tipo
de tcnica quirrgica o procedimiento empleado (difiere la evolucin
segn se practiquen matricectomas qumicas o quirrgicas), del pro-
nstico del propio proceso y del riesgo potencial de complicaciones.
Una vez que el curso postoperatorio haya sido el esperado, ser
tambin el propio profesional, el que considere el alta postquirrgica
definitiva del paciente.
35
4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuacin
5.1. AVULSIONES MS MATRICECTOMAS PARCIALES
5.1.1. Tcnicas no incisionales (matricectomas qumicas)
La clasificacin que hemos realizado establece una diferencia entre
las tcnicas no incisionales y las incisionales. Las primeras como su pro-
pio nombre indica, engloban procedimientos en las cuales no se lleva a
cabo ninguna incisin sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proxi-
mal, por lo que reciben esa denominacin. Al mismo tiempo, estas tc-
nicas no incisionales llevan implcita siempre, la realizacin de una
matricectoma qumica que acompaa a la avulsin parcial de la lmi-
na ungueal. Adems estos procedimientos no van a requerir la aproxi-
macin de los bordes mediante sutura convencional, permitiendo la
cicatrizacin de la herida por segunda intencin, lo cual hace pensar a
priori que su ejecucin o praxis, ser ms sencilla que las tcnicas inci-
sionales.
Uno de los aspectos que cabe resear a la hora de practicar estos
procedimientos es que se deben realizar en campos totalmente exan-
ges, es decir, requieren una perfecta hemostasia, ya que el sangrado
diluye el agente qumico utilizado, adems de disminuir la potencia de
dicho agente al ser alterado su pH por el efecto de la hemorragia.
Entre las tcnicas no incisionales, pasaremos a describir las siguientes:
5.1.1.1. Tcnica de Fenol-Alcohol
a) Introduccin
La tcnica de Fenol-Alcohol para el tratamiento de la onicocripto-
sis es quizs una de los procedimientos ms populares y con mayor
ndice de resultados satisfactorios de todo el arsenal quirrgico con que
contamos. Adems es el procedimiento que presenta el mayor nmero
37
Descripcin de las tcnicas
quirrgicas
5
de referencias bibliogrficas en la literatura, de ah su xito y amplia
divulgacin.
El uso de este agente qumico para la teraputica de la onicocripto-
sis, fue descrito en 1945 por Boll
b,114,
el cual hizo una clasificacin mor-
folgica de los distintos tipos de uas. Asimismo, describi las indica-
ciones especficas de este procedimiento, el cual era realizado mediante
curetaje de la matriz ungueal y posterior aplicacin del fenol. Desde ese
momento y hasta nuestros das, esta tcnica ha sufrido diversas modifi-
caciones, siendo una de las ms difundidas y de uso ms generalizado
en el mbito podlogico. Incluso este procedimiento ha sido utilizado
con xito en pacientes diabticos a pesar de la creencia de que estos
pacientes no pueden tolerar una quemadura qumica. Los estudios de
Giacalone
61
y Felton y Weaver
50
, as lo confirman.
A modo de referencia, diremos que el fenol es un compuesto
qumico que aplicado localmente, ejerce una accin a cuatro niveles
68
:
Accin custica sobre la piel y mucosas.
Accin germicida, ya que el fenol es un agente antisptico activo
contra microorganismos Gram + y Gram a concentraciones del
2-5 , siendo menos activo frente a hongos, esporas y virus.
Accin anestsica, ya que al penetrar en la piel ejerce produce un
efecto anestsico local actuando sobre las terminaciones nerviosas
sensitivas (en soluciones al 2-5 ), precedida de una sensacin
de calor y hormigueo.
Accin antipruriginosa, la cual no est perfectamente definida.
Puede ser debida a la liberacin de mediadores analgsicos como
mecanismo de defensa del organismo o al propio efecto anestsi-
co del fenol.
Quizs sea por estos motivos y por la simplificacin de la tcnica
por lo que su uso est ms extendido, contando con ms ventajas que
los procedimientos incisionales, cuando as est indicada.
b) Indicaciones
Adems de las indicaciones ya expuestas con anterioridad, conside-
ramos la posibilidad de usar esta tcnica en presencia de infeccin, por
la accin germicida del fenol, pero desaconsejamos esta alternativa jus-
tificando el tratamiento de la infeccin previo a la ciruga. Es por ello
38
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
b
Boll OF. Surgical correction for ingrowing nails. J Natl Assoc Chiropodist 1945; 35: 8-9.
por lo que proponemos siempre el mismo protocolo o pauta de actua-
cin: toma de muestra para cultivo, desbridamiento de la ua, terapia
antibitica y la ulterior realizacin de la ciruga, en ausencia de infec-
cin. Segn nuestro criterio, somos partidarios de tratar la siempre la
infeccin, antes de llevar a cabo cualquier procedimiento quirrgico.
c) Descripcin dela tcnica
La tcnica fundamentalmente se lleva a cabo en tres fases diferen-
tes, que incluyen la avulsin ungueal, el legradoy la matricectoma qu-
mica con fenol.
1. Fase: Avulsin ungueal
Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, con
un avulsor, despegador o elevador de periostio.
Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,
practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un
alicate ingls dejando el eponiquio intacto. [tcnica no incisional]
39
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
Incisin (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia por
debajo de la cutcula y del eponiquio avanzando en direccin pro-
ximal hasta escindir la matriz. Esta escisin (no visualizada) se
aprecia por la disminucin de la resistencia al avance de la gubia,
seguida de una resistencia final al topar con el cndilo dorsal pro-
ximal de la falange subyacente.
Liberacin de adherencias de la lmina ungueal, realizada con la
gubia, tanto a nivel medial o lateral como plantar y por debajo
del eponiquio.
Avulsin parcial de la lmina ungueal practicada con un mosqui-
to curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimiento de
rotacin hacia la lnea media de la ua, al mismo tiempo que
traccionando de la misma. Es importante liberar bien todas las
adherencias de la ua, antes de practicar la avulsin, con el obje-
to de que no se rompa la espcula y salga sta, con todo el recu-
brimiento matricial (tejido blanco, perlado y brillante adherido a
la lmina ungueal por debajo del eponiquio).
40
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
2. Fase: Legrado
Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos
ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) o
una lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado,
sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive el
periostio de la falange con el instrumento quirrgico.
Lavado con suero fisiolgico de toda la zona legrada. Secado pos-
terior.
3. Fase: Matricectoma qumica
La fenolizacin deber realizarse cuando la zona que queramos cau-
terizar se encuentre seca y libre de sangre.
Segn las diferentes referencias bibliogrficas halladas en la litera-
tura, existe una gran variedad de opiniones y formas de proceder en
cuanto a los criterios de aplicacin del fenol (concentracin a la que se
utiliza el fenol, tiempo de aplicacin y nmero de aplicaciones). De
igual manera, tambin se aprecian criterios dispares en cuanto a la uti-
lizacin del alcohol. Nosotros expondremos aqu nuestras pautas de
actuacin, que son las que hasta el momento realizamos, con un por-
centaje satisfactorio de resolucin de los casos intervenidos mediante
esta tcnica.
Aplicacin de fenol (100% puro), licuado previamente al bao
Mara, mediante hisopos estriles, durante 45 segundos en la
matriz, lecho y surcos ungueales. Es importante tener en cuenta
una serie de factores a la hora de aplicar el fenol:
Despus de mojar el hisopo con el fenol, es conveniente elimi-
nar el exceso del mismo empapndolo con una gasa, con el fin
41
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
de prevenir que el fenol alcance los tejidos circundantes y pueda
provocar una quemadura an mayor.
Es preferible utilizar una solucin de fenol relativamente recien-
te e incolora (se debera cambiar esta solucin cada 6 meses).
Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinen-
te rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz,
durante el tiempo que dura la aplicacin, para aprovechar as su
aplicacin.
Aplicacin o irrigacin con alcohol (etlico de 96) del surco,
lecho y matriz ungueal durante 45 segundos.
d) Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando varias gotas de una
solucin tica (Hidrocortisona, neomicina sulfato y polimixina B sulfato)
de uso tpico en cada surco ungueal. Posteriormente aplicamos com-
presas de gasa cicatrizantes sobre el dedo para tratar los primeros efectos
42
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
de la quemadura y para que no se adhieran los apsitos a la herida tras
el sangrado. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesi-
vos, con la finalidad de absorber la hemorragia. Disponemos varias
gasas estriles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por
ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. El venda-
je siempre ser no-compresivo.
Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del
profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura,
transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin de
la tcnica quirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del poten-
cial riesgo de complicaciones.
e) Ventajas
Bajo ndice de recidivas.
Postoperatorio indoloro.
Rpida incorporacin a la actividad diaria.
Buenos resultados estticos y funcionales.
Fcil ejecucin de la tcnica.
No precisa equipamiento especial.
f) Inconvenientes
Aumento del tiempo de curacin debido a la quemadura qumi-
ca producida por el fenol, dando lugar a una reaccin inflamato-
ria en la zona eponiquial y un drenaje seroso prolongado.
El paciente puede presentar una reaccin aguda al fenol como
resultado de la propia quemadura. Es frecuente la aparicin de un
absceso a nivel del eponiquio, despus del procedimiento quirr-
gico. Si se produce una escara sobre la herida quirrgica, dicho
absceso no podr drenar, requiriendo desbridamiento y vaciado
43
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
del lquido seroso acumulado. La presencia de este absceso, puede
producir un dolor leve a moderado en la zona eponiquial, debido
al aumento de la presin en esta zona, favorecido por el cierre pre-
maturo de la herida y la imposibilidad de que se produzca un dre-
naje de la misma. Este proceso, puede simular un cuadro infec-
cioso debido al incremento de la inflamacin, al dolor y al dre-
naje de exudado seroso. En las quemaduras qumicas, la intensi-
dad de la respuesta inflamatoria y la duracin del drenaje son
directamente proporcionales a la extensin del tejido daado o
lesionado. Se han descrito casos en la literatura, en los que ha sido
necesaria la amputacin del dedo como resultado de la quema-
dura producida por el procedimiento del fenol
150
.
Dificultad en el control del tejido destruido. Pueden ser maneja-
dos o controlados elementos tales como el tiempo de aplicacin
y el nmero de stas, pero es difcil ejercer un control sobre la
potencia o el efecto del fenol una vez que ha sido aplicado, por
tanto es complicado saber la extensin de la zona qumicamente
lesionada.
g) Complicaciones
Hipersensibilidad al fenol en personas predispuestas, con la con-
secuente respuesta inflamatoria y el drenaje prolongado de la
herida.
Lateralizacin o desviacin de la ua al realizar el procedimiento
en un borde debido a la lesin de los ligamentos matricio-faln-
gicos, los cuales son ligamentos especializados que anclan la base
de la ua y la matriz al hueso subyacente. Es por ello por lo que
somos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes de
la ua, aunque sea slo uno el que de lugar a la onicocriptosis.
Prdida de toda la ua del dedo. Se puede producir una onicoli-
sis total o parcial o un desprendimiento de la lmina ungueal,
debido al empleo excesivo e indiscriminado del elevador de
periostio, a la prctica de una avulsin parcial muy generosa de la
ua, a la realizacin de un corte de la lmina ungueal muy irre-
gular o finalmente al tiempo excesivo en la aplicacin de fenol al
practicar la matricectoma.
Lesiones producidas por quemaduras en los tejidos circundantes
al rea intervenida. En el eponiquio, si se realiza una aplicacin
descuidada con exceso de fenol, puede conducir a la formacin de
44
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
lneasdeBeauen la ua (lneas transversales en forma de surcos).
Asimismo, la aplicacin de fenol en el borde lateral o medial
puede ocasionar una quemadura innecesaria en la epidermis
expuesta. Por ltimo, al realizar la avulsin de la ua, podemos
lesionar y levantar la lmina ungueal contigua que se encuentra
sana, y, al aplicar el fenol, daar el lecho ungueal sano, lo cual
puede conducir a una onicolisis y a un desprendimiento posterior
de la lmina ungueal.
Aparicin de periostitis derivada del uso directo o indirecto del
fenol, especialmente en aquellos casos en los que manifiestan un
dolor postoperatorio desproporcionado y un aumento del tiem-
po de cicatrizacin. La radiologa a veces muestra una ligera reac-
cin peristica en la base de la falange distal. A menudo el dolor
es el nico signo de la infeccin. Tambin puede haber drenaje de
exudado seroso, extendindose desde el tejido blando al periostio
y pudiendo tener una apariencia clnica similar a la quemadura
qumica por fenol.
Aparicin de procesos infecciosos debido a unas malas condicio-
nes aspticas. El microorganismo aislado con mayor frecuencia es
el Estafilococo dorado. En la mayora de los casos la aparicin de
infeccin postoperatoria puede verse favorecida por la autoconta-
minacin del paciente durante la higiene diaria y cotidiana.
45
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
Aparicin de espculas, debido a un mal legrado, fenolizacin pobre o al atrapa-
miento de un trozo de lmina ungueal o matriz en el surco ungueal o bajo del
eponiquio.
Complicaciones Tcnica de Fenol-Alcohol
Aparicin de quistesdeinclusindebido a una realizacin anma-
la de la matricectoma qumica, pudiendo quedar espculas o res-
tos de matriz.
Aparicin de espculas o recidivas debido a la realizacin de un
corte incorrecto (oblicuo), un mal legrado o como respuesta a
una fenolizacin pobre.
5.1.1.2. Tcnica del hidrxido sdico
a) Introduccin
La finalidad de este procedimiento quirrgico es similar a la conse-
guida mediante la tcnica del fenol-alcohol. En este caso, en vez de apli-
car un cido como agente castico, empleamos una base como es el
hidrxido sdico, neutralizada a su vez con un cido, el cual es el cido
actico. Esta tcnica fue descrita recientemente por Traversy Ammon
(1980)
c,43,
como una modificacin del procedimiento de fenol-alcohol.
Aunque en relacin con esta tcnica, hay menos referencias bibliogrfi-
cas en la literatura, los autores consultados describen las mismas venta-
jas de la matricectoma con fenol, adems de un curso postoperatorio
menos doloroso e insidioso, un menor drenaje seroso y una ms pron-
ta recuperacin y alta postoperatoria y un menor ndice de recidivas
que las producidas por el uso del fenol
49
.
Las indicaciones para la realizacin de esta tcnica ya han sido des-
critas con anterioridad por lo que no vamos a redundar en ellas, siendo
similares a las indicaciones de la matricectoma con fenol.
Segn los autores anteriormente descritos, la tcnica era realiza-
da de manera anloga al procedimiento del fenol, excepto en la uti-
lizacin de una solucin de hidrxido sdico al 10% como agente
qumico. El hidrxido era aplicado de forma continuada desde un
tiempo de 3 segundos hasta 3 minutos, dependiendo del paciente, en
funcin de la coagulacin total de los capilares del lecho ungueal.
Posteriormente el hidrxido sdico era neutralizado con cido acti-
co al 5%. Estos autores referan un elevado ndice de xitos, una baja
recurrencia con un menor drenaje y una curacin ms rpida que
con la tcnica de fenol.
46
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
c
Travers GR, Ammon RG. The sodium hydroxide chemical matricectomy procedure. J Am Podiatr
Assoc 1980; 70: 476-478.
Otros autores como Greenwald y Robbins(1981)
43
, describieron el
empleo de vinagre como agente neutralizador de la base, reseando una
menor inflamacin postoperatoria que la producida por la combina-
cin fenol-alcohol. stos realizaban un curetaje del eponiquio (previo
secado) entre dos aplicaciones consecutivas de hidrxido sdico duran-
te 15 segundos, para extraer el tejido necrtico y producir la precipita-
cin de las protenas, favoreciendo as una superficie fresca para la
segunda aplicacin del cido.
b) Descripcin dela tcnica
El procedimiento se realiza de forma similar al descrito anterior-
mente, en tres fases diferentes, que incluyen la avulsin ungueal, el legra-
doy la matricectoma qumica con hidrxido sdico.
1. Fase: Avulsin ungueal
Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, con
un avulsor, despegador o elevador de periostio.
Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,
practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante
un alicate ingls dejando el eponiquio intacto. [tcnica no inci-
sional]
Incisin (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia por
debajo de la cutcula y del eponiquio avanzando en direccin pro-
ximal hasta escindir la matriz. Esta escisin (no visualizada) se
aprecia por la disminucin de la resistencia al avance de la gubia,
seguida de una resistencia final al topar con el cndilo dorsal pro-
ximal de la falange subyacente.
Liberacin de adherencias de la lmina ungueal, realizada con la
gubia, tanto a nivel medial o lateral y plantar, como por debajo
del eponiquio.
Avulsin parcial de la lmina ungueal practicada con un mos-
quito curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimien-
to de rotacin hacia la lnea media de la ua, al mismo tiempo
que traccionando de la misma. Es importante liberar bien
todas las adherencias de la ua, antes de practicar la avulsin,
con el objeto de que no se rompa la espcula y salga sta, con
todo el recubrimiento matricial (tejido blanco, perlado y bri-
llante adherido a la lmina ungueal por debajo del eponiquio).
47
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
2. Fase: Legrado
Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos
ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) o
una lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado,
sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive el
periostio de la falange con el instrumento quirrgico.
Lavado con suero fisiolgico de toda la zona legrada. Secado pos-
terior.
3. Fase: Matricectoma qumica
La matricectoma deber realizarse cuando la zona que queramos
cauterizar se encuentre seca y sin presencia de sangre.
Aplicacin de una solucin de hidrxido sdico al 10%, median-
te hisopos estriles, durante 15 segundos en la matriz, lecho y sur-
cos ungueales. Una vez aplicado el hidrxido sdico observare-
mos la coagulacin de los capilares del lecho ungueal. Tambin es
importante tener en cuenta una serie de elementos a la hora de
aplicar la base:
Despus de mojar el hisopo con el hidrxido sdico, es conve-
niente eliminar el exceso del mismo empapndolo con una gasa,
con el fin de prevenir que la base alcance los tejidos circundan-
tes y pueda provocar una quemadura an mayor.
48
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinen-
te rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz,
durante el tiempo que dura la aplicacin, para aprovechar as su
aplicacin.
Curetaje o raspado de la matriz, lecho y surco ungueal.
Nueva aplicacin de hidrxido sdico al 10% mediante hisopos
estriles durante otros 15 segundos.
Aplicacin de cido actico al 5% mediante hisopos estriles, del
surco, lecho y matriz ungueal durante 30 segundos.
49
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
c) Postoperatorio
El proceso postoperatorio se realiza siguiendo las mismas pautas
descritas con anterioridad para la tcnica del fenol-alcohol.
Autores como Glatzer (1984)
43
, referan la relevancia de los cuida-
dos postoperatorios. Este autor recomendaba la elevacin del miembro
intervenido durante 5 horas. Posteriormente indicaba la realizacin de
pediluvios con suero fisiolgico o cido actico diluido durante 20-25
minutos, tres veces al da. Esta recomendacin deba continuarse
durante 7-10 das dependiendo de la cantidad de drenaje. Glatzer des-
cribi una reduccin del tiempo de recuperacin en un porcentaje del
50%, respecto a los postoperatorios llevados a cabo con curas oclusivas.
De igual forma que sealbamos con anterioridad, las revisiones
posteriores se practicarn segn juicio y criterio del profesional depen-
diendo de la extensin de la ciruga, de la evolucin del propio proce-
dimiento y del potencial riesgo de complicaciones.
d) Ventajaseinconvenientes
Entre las ventajas e inconvenientes de dicha tcnica, habr que aa-
dir a las anteriormente descritas para la tcnica de fenol, la disminucin
del tiempo de recuperacin postoperatoria as como la reduccin de las
molestias postoperatorias con que cursa el fenol. Adems se produce
una menor respuesta inflamatoria y una reduccin del drenaje seroso
producido por el efecto de la quemadura. Los inconvenientes de la tc-
nica adems de los citados en el procedimiento anterior, incluyen la
aparicin de abcesos, debido al cierre prematuro de la herida con for-
macin de escaras; presencia de exudado seroso y dificultad para con-
trolar el tejido destruido por la matricectoma.
e) Complicaciones
Las posibles complicaciones que presenta esta tcnica incluyen las
anteriormente citadas en el procedimiento de fenol-alcohol.
5.1.2. Tcnicas incisionales (Matricectomas mecnicas)
Tal y como sealbamos anteriormente, la clasificacin realizada
estableca una diferenciacin entre las tcnicas no incisionales y las inci-
50
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
sionales. Los procedimientos incisionales, implican la realizacin de
incisiones sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proximal, por lo que
reciben esa denominacin. Por el mismo motivo, estas tcnicas llevan
implcita siempre, la realizacin de una matricectoma mecnica [deno-
minadas as para diferenciarlas de las qumicas] que acompaa a la avul-
sin parcial de la lmina ungueal. Estos procedimientos s requerirn
(en la mayora de los casos) la aproximacin de los bordes mediante
sutura convencional, por lo que en estos casos su ejecucin o praxis,
ser a priori ms complicada que las tcnicas no incisionales.
Entre las tcnicas incisionales ms practicadas, pasaremos a descri-
bir las siguientes:
5.1.2.1. Tcnica de Winograd
a) Introduccin
La tcnica de Winograd, supone de entre los procedimientos inci-
sionales, una de las alternativas quirrgicas ms utilizadas para la
correccin y el tratamiento de las onicocriptosis. De la misma manera
que la tcnica de Fenol-Alcohol en las matricectomas qumicas, el pro-
cedimiento de Winograd, es uno de los ms extendidos y difundidos
por las ventajas que presenta, sobre otras alternativas teraputicas, cuan-
do as est indicado. Segn los diferentes autores consultados en la
bibliografa, esta tcnica presenta ndices muy bajos de recurrencia, una
curacin relativamente rpida y buenos resultados estticos postopera-
torios, aunque su praxis sea ms difcil de llevar a cabo que las matri-
cectomas qumicas.
Haciendo una breve resea histrica, habremos de decir que la tc-
nica descrita por Winograd, es uno de los procedimientos quirrgicos
ungueales ms antiguos. sta fue expuesta por el Dr. Alvin Winograd
en 1929
d,43,
como alternativa a las tcnicas quirrgicas ya existentes, a
las que describi como inadecuadas y contraindicadas en el estado
habitualmente inflamado y frecuentemente infectado del tejido. Este
autor fue el primero en describir la realizacin de una incisin lineal
sobre el pliegue ungueal proximal con escisin y curetaje del tejido
matricial. La tcnica que hoy conocemos, es una modificacin de la
51
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
d
Winograd AM. A modification in the technic of operation for ingrown toenail. JAMA 1929;
91:229-230.
original, ya que Winograd inicialmente no indic la necesidad de rese-
car el mameln hipertrfico (incisin semielptica), presuponiendo la
remisin del pliegue ungueal hipertrofiado hasta su estado normal,
una vez realizada la avulsin parcial de la lmina ungueal y recomen-
dando el cierre por segunda intencin de los pliegues o bordes de la
herida. Fue otro autor, Keyesen 1934
30
, quien describi la tcnica de
cierre por primera intencin aplicada al procedimiento primitivo pro-
puesto por Winograd.
b) Indicaciones
Adems de las indicaciones descritas para las tcnicas incisionales,
hemos de aadir aquellos casos que cursen con hipertrofia crnica de
las partes blandas, bien por exceso de tejido de granulacin o por un
aumento del tamao del pliegue ungueal ya que el diseo de la tcnica
permitir la reseccin del rodete hipertrfico adems de la avulsin par-
cial y la realizacin de la matricectoma. Tambin habremos de incluir
los casos en los que exista necesidad de practicar una escisin y biopsia
de la ua, lecho ungueal y tejido matricial. Por ltimo aadiremos los
casos en los que exista presencia de cndilo o exstosis medial o lateral
de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una distrofia de
la ua.
La tcnica de Winograd puede ser realizada en combinacin con
otras tcnicas seas (como posteriormente veremos) para el tratamien-
to de una onicocriptosis causada por la existencia de patologa sea sub-
yacente.
c) Descripcin dela tcnica
La tcnica tal y como nosotros la realizamos, se lleva a cabo en tres
fases diferentes, que incluyen la exresis[avulsin ungueal, reseccin del
pliegueungueal hipertrfico ymatricectoma mecnica], legrado y sntesis
mediantesutura.
1. Fase: Exresis
Esta fase est compuesta a su vez por varias subfases entre las que
destacan la avulsin parcial de la lmina ungueal, la reseccin del
pliegue ungueal hipertrofiado y la matricectoma mecnica. Si
secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de
actuacin:
52
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico.
Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, con
un avulsor, despegador o elevador de periostio (solamente del
trozo de ua a extraer).
Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al borde periun-
gueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura),
mediante un alicate ingls dejando el eponiquio intacto.
53
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
Primera incisin (ligeramente angulada a 45) realizada median-
te el bistur (n. 3) con hoja del nmero 15, comenzando a nivel
proximal, siendo practicada en el pliegue ungueal proximal y
eponiquio a 1 cm aproximadamente de la cutcula (distal a la arti-
culacin interfalngica) y profundizando el corte hasta notar el
tope seo de la falange distal. Esta primera incisin se contina
(sobre el diseo inicial) distalmente, teniendo en cuenta que
notaremos una mayor resistencia al incidir sobre la cutcula a
nivel del pliegue proximal y abordar la ua. Una vez vencida esa
resistencia, continuaremos la incisin a travs del corte realizado
previamente sobre la ua con el alicate, profundizando de igual
forma y notando la superficie sea. Esta incisin terminar a 0,5
cm distal al borde libre de la ua, sobre el hiponiquio.
Segunda incisin (angulada con respecto a la primera menos de 45
para permitir el posterior cierre por primera intencin) semielpti-
ca, la cual comienza a nivel proximal, en el eponiquio, donde se ini-
ciaba la primera incisin y alcanza distalmente de nuevo esta inci-
sin, realizada a 0,5 cm distal al borde libre de la ua. En esta
segunda incisin que realizamos, es importante utilizar un movi-
miento de sierra (arriba y abajo) cuando se corten los tejidos hiper-
trficos, con el fin de asegurar una incisin uniforme y regular.
Tambin es importante resear que al realizar esta segunda inci-
sin, debemos profundizar el corte hasta notar la superficie sea de
la falange. Este gajo denaranja o cua que resecamos, permite la
escisin de la lmina, lecho y matriz ungueal, adems de los tejidos
periungueales hipertrofiados o el granuloma pigeno que se pro-
duce en el ltimo estadio de la onicocriptosis. En este ltimo
54
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
supuesto, nuestro proceder, es remitir la cua resecada al laborato-
rio de anatoma patolgica para su posterior anlisis histolgico.
Por ltimo, el pliegue ungueal hipertrfico es entonces remodela-
do con el fin de crear un surco ungueal normal. Para ello realiza-
mos una ligera presin del pliegue ungueal contra la lmina con la
punta de los dedos y resecamos el tejido sobrante con el bistur.
2. Fase: Legrado
Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos
ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una lima
de hueso, aunque nosotros preferimos esta ltima por ser un
mejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos en
el legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y los
surcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el ins-
trumento quirrgico y dejndolo limpio de todo tejido.
55
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
Lavado con suero fisiolgico de toda la zona legrada. Secado pos-
terior.
En el caso de que se asocie a la onicocriptosis la presencia de un
cndilo medial y/o lateral sintomtico o hipertrfico o una exs-
tosis localizada a ese nivel, podra ser realizada una condilectoma
o exostectoma con el instrumental adecuado, las cuales facilitar-
an el cierre de la herida por primera intencin.
3. Fase: Sntesis mediante sutura
Para el cierre de la herida por primera intencin, se utiliza nylon
de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples que se requieran
tanto a nivel proximal en el eponiquio y pliegue ungueal como a
nivel distal en el hiponiquio. En el caso de que sean dos los bor-
des los intervenidos, la misma sutura se aplicar en el otro borde.
Tambin se utilizan tiras adhesivas de aproximacin, afrontando
la lmina ungueal al borde periungueal, mantenindose stas
durante unos 5 das.
56
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Si al practicar la sutura, notamos mucha tensin en los bordes de
la herida, ser preferible la cicatrizacin por segunda intencin,
acercando stos con tiras adhesivas de aproximacin. La justifica-
cin de esta maniobra es prevenir el estrangulamiento de los bor-
des de la herida y la necrosis tisular.
Si utilizamos tiras adhesivas de aproximacin, tendremos cuida-
do en no cubrir completamente la lmina ungueal y la herida con
el fin de prevenir la maceracin y permitir el drenaje de sta.
d) Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico empa-
pado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solu-
cin alcohlica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes,
sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesi-
vamente el vendaje y no de lugar a un emplasto seco, que dificulte despus
la retirada del vendaje pudiendo despegar accidentalmente las tiras de
aproximacin. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesi-
vos, con la finalidad de impregnar el sangrado. A continuacin dispone-
mos varias gasas estriles protegiendo al dedo, vendamos con venda de
malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo.
Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del pro-
fesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura, transcu-
rridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin de la tcnica
quirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del potencial riesgo de
complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 das.
e) Ventajas
Bajo ndice de recidivas o recurrencia.
Control de la cantidad de tejido destruido.
Postoperatorio indoloro.
Disminucin del tiempo de cicatrizacin con respecto a las matri-
cectomas qumicas.
Buenos resultados estticos y funcionales.
f) Inconvenientes
Difcil ejecucin con respecto a las matricectomas qumicas.
Precisa de un equipamiento ms especfico para la realizacin del
procedimiento.
57
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
Requiere el cierre por primera intencin de la herida.
La incorporacin a la actividad diaria es ms tarda que en las
matricectomas qumicas, debido al cierre por primera intencin
de la herida.
g) Complicaciones
Posibilidad de infeccin de la herida. El carcter asptico de la
tcnica disminuye este riesgo, aunque la aparicin de infeccin
podra deberse a unas pobres condiciones en cuanto a la esteri-
lizacin. La aparicin de paroniquia o perionixis (infeccin de
los pliegues ungueales) u oniquia u onixis (inflamacin e infec-
cin de la matriz ungueal) puede deberse a la contaminacin de
la herida postoperatoria, al estrangulamiento de los tejidos por
la sutura o la aparicin de necrosis o dehiscencia por un mal cie-
rre de la herida. Es relativamente frecuente que la infeccin pos-
toperatoria se deba a la maceracin de la herida producida por
una hiperhidrosis asociada, la cual favorece la contaminacin.
La existencia de factores predisponentes como la hiperhidrosis,
favorece la aparicin de infeccin e incluso la dehiscencia de los
bordes de la herida una vez retirados los puntos de sutura. En
estos casos es conveniente recomendar unas pautas higinicas e
incluso farmacolgicas para regular el exceso de sudoracin.
Lateralizacin o desviacin de la ua al realizar el procedimiento
en un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar
el procedimiento en ambos bordes de la ua, aunque sea slo uno
el que de lugar a la onicocriptosis.
Prdida de toda la ua del dedo. Se puede producir una onicoli-
sis parcial o total o un desprendimiento de la lmina ungueal,
debido al empleo excesivo e indiscriminado del avulsor o despe-
gador ungueal, a practicar una avulsin parcial muy generosa de
la ua o un corte de la lmina ungueal muy irregular.
Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparicin de una
espcula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la ciruga debido a
una mala praxis en la realizacin de la matricectoma, pudiendo
haber quedado restos de ua o matriz.
Aparicin de quistesdeinclusin, como lesiones sobreelevadas, fluc-
tuantes, a modo de vesculas, en la zona proximal de la intervencin,
en el eponiquio o en los pliegues ungueales. Estas lesiones han sido
descritas como inclusiones qusticas epidermoides (introduccin de
58
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
tejido epidrmico dentro de la dermis), quistes matriciales o incluso
abscesos de tejido. Pueden estar causados por la invaginacin de los
bordes de la herida hacia dentro (dermis) durante el cierre por pri-
mera intencin. Tambin podran deberse a un trauma de la zona,
merced al calzado postquirrgico o al excesivo movimiento o fric-
cin entre la lmina ungueal y el eponiquio al cual se sutura. Estos
quistes, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanas posteriores a la
ciruga. El quiste contiene un exudado bien consolidado, de consis-
tencia viscosa y sin signos de infeccin aparentes. En este caso, el
quiste debe ser resecado quirrgicamente previa anestesia local,
mediante curetaje, siendo recomendable practicar un cultivo del
contenido y si es posible, una biopsia del tejido lesional.
Aparicin de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des-
proporcionado en relacin a la lesin y un aumento del tiempo
de cicatrizacin.
59
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
Quiste de inclusin (7 semanas posteriores a la ciruga). Aparicin de lesin
sobreelevada dolorosa. Curetaje de la lesin previa anestesia y hemostasia.
Complicaciones Tcnica de Winograd
Quiste de inclusin y onicolisis proximal Infeccin postoperatoria
5.1.2.2. Tcnica de Frost
a) Introduccin
La tcnica de Frost, supone de entre los procedimientos incisio-
nales, otra de las alternativas quirrgicas utilizadas para la correccin
y el tratamiento de la onicocriptosis, aunque quizs en menor medi-
da que la tcnica de Winograd o que las matricectomas qumicas,
puesto que stas podran dar respuesta en muchos casos al abanico de
indicaciones quirrgicas del procedimiento descrito por Frost.
Como indica su nombre, fue el Dr. Lawrence Frost en 1950
e,43,
el
que desarroll una modificacin de la tcnica de Winograd, descri-
biendo la realizacin de una incisin transversal a la primera incisin
descrita por ste (en forma de L a nivel del eponiquio), con el fin
de que el colgajo realizado, pudiera permitir una adecuada exposi-
cin de la matriz subyacente. En el procedimiento original descrito
por Frost, no recomendaba la sutura de los bordes de la herida, sino
la aproximacin de los mismos mediante un vendaje compresivo,
afirmando que las suturas tenan tendencia a interferir en el aporte
sanguneo del colgajo produciendo escaras. Posteriormente, descri-
bi el uso de tiras adhesivas de aproximacin para favorecer una
mejor cicatrizacin o cierre de la herida. La mayora de los autores
consultados, coinciden en la necesidad de reponer el colgajo en su
posicin original y suturarse. Adems tambin opinan, que no hay
necesidad de realizar este colgajo en ngulo recto (90) a nivel del
eponiquio, para evitar as el riesgo de necrosis o de retraso en la cica-
trizacin.
b) Indicaciones
Adems de las indicaciones descritas para las tcnicas incisiona-
les, el procedimiento de Frost, se utiliza para la correccin de la oni-
cocriptosis cuando la etiologa es una ua incurvada hacia los surcos
ungueales (onicocriptosis adquirida tipo II), sin que haya excesiva
inflamacin de los pliegues ungueales (mameln hipertrofiado).
Tambin hemos de aadir aquellos casos en los que exista necesidad
60
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
e
Frost LA. Root resection for incurvated nail. J Am Podiatr Assoc 1950; 40: 19.
de practicar una escisin y biopsia de la ua, lecho ungueal y tejido
matricial y los casos en los que exista presencia de cndilo medial o
lateral de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una
distrofia de la ua.
Al igual que la tcnica de Winograd, esta tcnica tambin se
puede combinar con procedimientos sobre hueso cuando existe
patologa sea subyacente.
Segn nuestro criterio, la tcnica de Frost cubre prcticamente
todas las indicaciones vlidas para la aplicacin de matricectomas
qumicas. Sin embargo, preferimos la realizacin de esta tcnica en
pacientes adultos, en los cuales la respuesta a la quemadura qumica
y la posterior cicatrizacin es ms imprevisible, lo cual aumentara la
recuperacin postoperatoria.
c) Descripcin dela tcnica
La tcnica al igual que el procedimiento de Winograd, se lleva a
cabo en tres fases diferentes, que incluyen la exresis[avulsin ungueal
ymatricectoma mecnica], legrado y sntesis mediante sutura.
1. Fase: Exresis
Esta fase est compuesta a su vez por varias subfases entre las que
destacan la avulsin parcial de la lmina ungueal y la matricectoma
mecnica. Se han descrito modificaciones del procedimiento pro-
puesto por Frost, en las que la incisin en forma de L, se transfor-
ma en una incisin realizada en diagonal o ligeramente curvada.
Nosotros proponemos una modificacin de la incisin originaria
diseada por Frost y practicamos una sola incisin en forma de L
abierta (con un ngulo mayor a 90) a nivel del eponiquio y el plie-
gue ungueal proximal, en vez de las dos incisiones diseadas por el
autor, lo cual nos permite una mejor exposicin de la matriz subya-
cente, la mejor realizacin de una condilectoma lateral o medial
cuando est indicada, el salvaguardar la vascularizacin del dedo al
no realizar incisiones en ngulo recto y prolongadas hacia los lados y
por ltimo evitar el posible riesgo de necrosis que con este tipo de
incisiones (90) se puedan producir.
Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente
pauta de actuacin:
Diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico.
61
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, con
un avulsor, despegador o elevador de periostio.
Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,
practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante
un alicate ingls dejando el eponiquio intacto.
62
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Primera incisin (ligeramente angulada a 45) realizada median-
te el bistur (n. 3) con hoja del nmero 15, comenzando a nivel
proximal, siendo practicada en el eponiquio y pliegue ungueal a
1 cm aproximadamente de la cutcula y profundizando el corte
hasta notar el tope seo de la falange distal. Esta primera incisin
se inicia distal a la articulacin interfalngica, ms prxima al
borde medial y/o lateral del dedo y se contina (sobre el diseo
inicial) distalmente, angulndose (ngulo mayor de 90) a 0,5 cm
del eponiquio. Despus se contina la incisin, teniendo en
cuenta que notaremos una mayor resistencia al incidir sobre la
cutcula a nivel del pliegue proximal y abordar la ua. Una vez
vencida esa resistencia, continuaremos la incisin a travs del
corte realizado previamente sobre la ua con el alicate, profundi-
zando de igual forma y notando la superficie sea. Esta incisin
terminar a 0,5 cm distal al borde libre de la ua, sobre el hipo-
niquio.
El colgajo que se ha formado es cuidadosamente disecado y
retrado con unos separadores. Una vez retrado el colgajo, se
realizan dos incisiones en forma de cua profundizando hasta
el hueso, para extraer la lmina, el lecho y la matriz ungueal.
La primera incisin longitudinal, aprovechar el corte previo
sobre la lmina ungueal y el lecho. La segunda en forma de
cua y paralela a la primera, comenzar debajo del colgajo con-
tinuando distalmente adyacente al surco ungueal. Por medio
de esta cua, se resecar la matriz, el lecho y la lmina ungueal.
Una vez extrada la cua, se extirpar todo el tejido fibroso
adherido al periostio de la falange.
63
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
2. Fase: Legrado
Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos
ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una lima
de hueso, aunque nosotros preferimos esta ltima por ser un
mejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos en
el legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y los
surcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el ins-
trumento quirrgico y dejndolo limpio de todo tejido.
Lavado con suero fisiolgico de toda la zona legrada. Secado pos-
terior.
3. Fase: Sntesis mediante sutura
Para el cierre de la herida por primera intencin se utiliza nylon
de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples necesarios normal-
mente a nivel proximal sobre el pliegue ungueal. En el caso de
que sean dos los bordes los intervenidos, la misma sutura se apli-
car en el otro borde.
64
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Tambin se utilizan tiras adhesivas de aproximacin, afrontando
la lmina ungueal al borde periungueal, mantenindose stas
durante unos 5 das.
Si al practicar la sutura, notamos mucha tensin en los bordes de
la herida, ser preferible la cicatrizacin por segunda intencin,
aproximando stos con tiras adhesivas de aproximacin.
d) Postoperatorio
Las consideraciones postoperatorias son las mismas que para la tc-
nica de Winograd.
e) Ventajas
Bajo ndice de recidivas o recurrencia.
Buena exposicin del tejido matricial al practicar el colgajo.
Control de la cantidad de tejido destruido.
Poca tensin de los bordes de la herida.
Postoperatorio indoloro.
Disminucin del tiempo de cicatrizacin con respecto a las matri-
cectomas qumicas.
Buenos resultados estticos y funcionales.
65
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
f) Inconvenientes
Difcil ejecucin con respecto a las matricectomas qumicas.
Requiere el cierre por primera intencin de la herida.
En ocasiones es difcil aproximar los bordes de la herida.
Precisa un equipamiento ms especfico para la realizacin del
procedimiento.
La incorporacin a la actividad diaria es ms tarda que en las
matricectomas qumicas, debido al cierre por primera intencin
de la herida.
g) Complicaciones
Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la tcnica se
relacionan a continuacin:
Posibilidad de infeccin de la herida. El carcter asptico de la
tcnica disminuye este riesgo.
Necrosis del colgajo eponiquial, debido al estrangulamiento de la
sutura por la tensin de la misma, a la realizacin de incisiones en
ngulo recto o a continuar la incisin sobre el eponiquio demasia-
do plantarmente, pudiendo provocar una isquemia en los tejidos.
Lateralizacin o desviacin de la ua al realizar el procedimiento
en un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar
el procedimiento en ambos bordes de la ua, aunque sea slo uno
el que de lugar a la onicocriptosis.
Prdida de toda la ua del dedo. Se puede producir una onicoli-
sis o desprendimiento de la lmina ungueal, debido al empleo
excesivo e indiscriminado del avulsor o despegador ungueal, a
practicar una avulsin parcial muy generosa de la ua o un corte
de la lmina ungueal muy irregular.
Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparicin de una
espcula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la ciruga debido a
una mala praxis en la realizacin de la matricectoma, pudiendo
haber quedado restos de ua o matriz.
Aparicin de quistes deinclusin, como lesiones sobreelevadas,
fluctuantes en la zona proximal de la intervencin, en el eponi-
quio o en los pliegues ungueales.
Aparicin de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des-
proporcionado en relacin a la lesin y un aumento del tiempo
de cicatrizacin.
66
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
5.1.2.3. Tcnicas incisionales combinadas con otros procedimientos sobrehueso
Como anteriormente hemos comentado, tanto la tcnica de
Winograd como la de Frost, pueden ser realizadas en combinacin con
otras tcnicas seas, para el tratamiento de una onicocriptosis causada
por la existencia de patologa sea subyacente. En aquellos casos en los
que la onicocriptosis se asocie a patologa sea, intentaremos en la
medida de lo posible y segn criterios clnicos, realizar procedimientos
como los ya descritos, conjuntamente con otros procedimientos sobre
hueso, que a su vez incluyan la reseccin de la exstosis, respetando as
la integridad de la unidad ungueal y tratando de conservar intacta la
lmina ungueal. La tcnica quirrgica que empleamos en estos casos,
67
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
Quiste de inclusin posterior a la ciruga. Aparicin de lesin sobreelevada
dolorosa.
Drenaje de la lesin. Exudado blanquecino de consistencia viscosa.
Complicaciones Tcnica de Frost
Aparicin de espcula ungueal a los dos
meses de la intervencin
Infeccin postoperatoria
es la exostectoma descrita por Orlando Mercado
107
. Este autor propo-
ne la extirpacin de la exstosis subungueal, mediante su abordaje a
travs de una incisin en boca depez, practicada en el pulpejo del
dedo. Posteriormente se diseca cuidadosamente la exstosis, con el
objeto de no lesionar el lecho y lmina ungueal que hay sobre ella. Una
vez la exstosis es expuesta, se resecciona, enviando la muestra para su
anlisis al laboratorio de anatoma patolgica, con el objeto de confir-
mar el diagnstico radiolgico previo. Posteriormente la falange distal
es remodelada, suturndose finalmente la herida con sutura simple
discontinua o sutura de colchonero.
Las ventajas de esta tcnica con respecto a las avulsiones totales,
como veremos a continuacin, son evidentes. La principal utilidad
de este procedimiento es que permite la conservacin de la lmina
ungueal puesto que no hay que extraerla. Es por ello, por lo que su
indicacin primaria se centra en aquellas onicocriptosis en las que la
lmina ungueal sea relativamente normal (no se asocie a otras onico-
patas) y estn producidas por la existencia de patologa sea subya-
cente. Como desventaja de este procedimiento, citaremos la mayor
dificultad en su realizacin por el difcil abordaje de la exstosis, la
diseccin de la misma sin lesionar el lecho ni la lmina ungueal y el
aumento del periodo de cicatrizacin por el mayor compromiso vas-
cular en el pulpejo de los dedos. Las complicaciones potenciales de
este procedimiento, son similares a las de cualquier tcnica realizada
sobre hueso.
68
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Tcnicas incisionales (Frost y Winograd) y Exostectoma
5.2. AVULSIONES MS MATRICECTOMAS TOTALES
Segn nuestro criterio, la realizacin de una avulsin total de la
lmina ungueal es un procedimiento muy cruento y agresivo. A la hora
de aplicar estas tcnicas hay que valorar la posibilidad de solucionar la
afeccin ungueal con otros procedimientos menos cruentos como las
matricectomas parciales. Por ello, la mejor decisin, es ser siempre lo
ms conservadores posibles a la hora de practicar cualquier ciruga
sobre la ua. En la mayora de los casos las indicaciones quirrgicas
para la realizacin de estas tcnicas, renen una serie de criterios los
cuales hemos definido con anterioridad.
Tambin al inicio, nos hemos manifestado favorables a la realizacin
de matricectomas mecnicas sobre las qumicas. An as, en los casos que
est plenamente indicado, somos ms partidarios de realizar las primeras,
principalmente en las afecciones ungueales del primer dedo y las segun-
69
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
das en el resto de los dedos, aunque tambin en stos, tengan su indica-
cin las matricectomas mecnicas (vaseTcnica deMini-Kaplan).
5.2.1. Tcnicas no incisionales (matricectomas qumicas)
Aunque describamos la realizacin de estas tcnicas para el trata-
miento de la onicocriptosis asociadas principalmente a otras patologas,
hemos de decir que estos procedimientos, siempre conllevarn un pos-
toperatorio ms largo, debido a la evolucin propia de la quemadura
realizada y a la cantidad de drenaje seroso producido. Tambin consi-
deramos la peor exposicin de la matriz ungueal que ofrecen las tcni-
cas no incisionales con respecto a las incisionales y finalmente, el poco
control del tejido matricial destruido que brindan las matricectomas
qumicas sobre las mecnicas. Es por ello, por lo siempre sopesamos la
necesidad de aplicar estas tcnicas. An as, podemos juzgar su empleo
en las afecciones ungueales de los dedos menores (2. a 5.), cuando la
onicocriptosis, como decamos al principio, se asocia a otras afecciones
ungueales, dermatolgicas u seas.
En la descripcin de la tcnica utilizada, bien sea por el procedi-
miento del fenol-alcohol o del hidrxido sdico, la pauta de realizacin
es similar a la descrita para estos procesos, con la salvedad de que la
avulsin ungueal es total, mientras que el legradoy la matricectoma qu-
mica (con fenol o con hidrxido sdico), se practican de la misma
forma. Por ello, slo desarrollaremos la primera fase del procedimiento:
1. Fase: Avulsin ungueal
Despegamiento total de la lmina ungueal sobre el lecho, con un
avulsor, despegador o elevador de periostio.
Separacin y despegamiento de la lmina ungueal sobre el eponi-
quio a nivel de la cutcula con el extremo cortante del despegador
o elevador de periostio.
Cuando la lmina ungueal se encuentra completamente despren-
dida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de
Stieglitz, asimos el borde libre de la ua con el instrumento y rea-
lizamos la avulsin total de la lmina ungueal.
Posteriormente procederemos al empleo bien del fenol o bien del
hidrxido sdico a nivel de toda la matriz ungueal (por debajo del
eponiquio), lecho y surcos ungueales, siguiendo las mismas pau-
tas de actuacin descritas con anterioridad para cada una de las
tcnicas y concluyendo la intervencin segn stas.
70
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Con respecto a las ventajas, desventajas y complicaciones de estos
procedimientos son similares a los referidos con anterioridad en la des-
cripcin de las matricectomas qumicas, aunque dependern lgica-
mente, del tipo agente qumico empleado (fenol o hidrxido sdico).
5.2.2. Tcnicas incisionales (Matricectomas mecnicas)
Las matricectomas mecnicas, principalmente estn indicadas en
casos de recidiva quirrgica de la onicocriptosis, donde se han practica-
do previamente avulsiones totales de la lmina ungueal sin llegar a rea-
lizar una matricectoma completa. En estos casos el paciente suele pre-
sentar una onicodistrofia ungueal, la cual puede asociarse a una onico-
criptosis, que en un principio pudo ser el motivo de la prctica quirr-
gica. Tambin la indicacin primaria de la matricectoma total, es la
presencia de onicocriptosis asociada a otras patologas ungueales como
onicogrifosis, onicocauxis u onicomicosis. Adems, cuando la onico-
criptosis se asocia a patologa sea subyacente (exstosis subungueal,
osteocondroma) o a la presencia de una falange distal prominente, la
avulsin total podra ser la tcnica de eleccin, combinndose el proce-
dimiento de matricectoma total con otros procedimientos sobre hueso.
Por ltimo, estara indicada la tcnica, en los casos de que exista histo-
ria previa de traumatismos en los que el resultado sea una onicolisis o
una onicodistrofia ungueal.
Las tcnicas incisionales ms utilizadas son los procedimientos des-
critos por Zadik y por Kaplan, los cuales van a presentar muy pocas
71
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas

Matricectoma qumica de la ua del 2.


o
dedo
Aspecto
preoperatorio
1. Cura
(48 horas)
Aspecto
6 meses
diferencias en cuanto a la praxis quirrgica, aunque s difieran en el
modo de cierre de la herida quirrgica. Si bien ambos procedimientos
se pueden combinar en funcin del caso clnico y de criterios pura-
mente quirrgicos, nuestro pauta consiste en realizar la tcnica de
Zadik en los casos en los que la afeccin ungueal no sea debida a pato-
loga sea subyacente, mientras que la tcnica de Kaplan se indicar en
aquellos casos en los cuales se presente esta patologa asociada. La nica
diferencia, radica en la realizacin del procedimiento quirrgico, como
a continuacin describiremos.
5.2.2.1 Tcnica de Zadik
a) Introduccin
La tcnica de Zadik incluye la avulsin total de la lmina ungueal,
la realizacin de una matricectoma completa y la sutura del colgajo
eponiquial al lecho ungueal.
La diferencia, en cuanto a ejecucin, que existe con respecto a la
tcnica de Kaplan, es que el procedimiento originario de Zadik refera
el cierre por primera intencin de la herida quirrgica, creando un col-
gajo de piel que se suturaba al lecho ungueal, evitando con ello la expo-
sicin postoperatoria del hueso. Kaplan, al contrario que Zadik, pro-
pugn el cierre por segunda intencin de la herida quirrgica, ya que
dejaba la falange expuesta tras la avulsin ungueal y la reseccin del
lecho y matriz, lo cual aumentaba el perodo de cicatrizacin postope-
ratoria.
Haciendo una breve referencia histrica, el procedimiento descrito
originalmente, no se debe a Zadik, sino que el primer autor que lo refi-
ri fue Quenu en 1887
f,43
. Despus fue otro autor, Wilson en 1944
g
,
quien public los resultados de 36 casos tratados mediante esta tcnica
sin ninguna recidiva. Posteriormente, fue Zadik en 1950
h
, quien tam-
bin public 16 casos de pacientes tratados mediante el procedimiento
original de Quenu con buenos resultados estticos y ninguna recidiva.
El verdadero procedimiento descrito por Zadik
91
, inclua la creacin de
72
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
f
Quenu M. Applications au traittement de longle incarn. Bull Soc Chir Paris 1887; 13: 252-255.
g
Wilson TE. The treatment of ingrowing toenails. Med J Aust 1944; 2:33.
h
Zadik FR. Obliteration of the nail bed to the great toe without shortening of the terminal fhalanx.
J Bone Joint Surg Br; 1950:32-66.
un colgajo eponiquial, la avulsin de la lmina ungueal, la reseccin de
la matriz y la sutura del colgajo al lecho ungueal sin tensin. La tcni-
ca descrita por este autor, se basaba en la premisa de que la escisin del
lecho ungueal no era necesaria para prevenir la posible recidiva o creci-
miento de una nueva lmina ungueal
30
.
A pesar de las variaciones y modificaciones propuestas a lo largo del
tiempo para esta tcnica, creemos que el propsito de su realizacin es
extirpar completamente la matriz germinal situada debajo del eponi-
quio, sin necesidad de producir acortamiento de la falange distal y per-
mitiendo un cierre primario de la herida quirrgica, lo cual disminuir
el perodo de cicatrizacin postoperatoria.
b) Indicaciones
Las indicaciones para la realizacin de esta tcnica, ya han sido
comentadas con anterioridad.
c) Descripcin dela tcnica
Este procedimiento se lleva a cabo en tres fases diferentes, que
incluyen la exresis[avulsin total ungueal ymatricectoma mecnica],
legrado y/u osteotripsia y sntesismediantesutura.
1. Fase: Exresis
Esta fase est compuesta a su vez por varias subfases entre las que
destacan la avulsin total de la lmina ungueal y la matricectoma
mecnica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguien-
te pauta de actuacin:
73
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
Diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico.
Despegamiento total de la lmina ungueal sobre el lecho, con un
avulsor, despegador o elevador de periostio. Adems realizaremos
la separacin de la ua del eponiquio a travs de la cutcula, uti-
lizando para ello el borde o extremo cortante del elevador de
periostio con el fin de liberarla dorsalmente.
Realizacin de dos incisiones (borde medial y lateral), que comien-
zan a 1 cm de la cutcula, en el eponiquio (igual que en la tcnica
de Winograd) y continan hasta los surcos ungueales. Estas inci-
siones comenzarn distales a la articulacin interfalngica, salvando
la insercin del tendn extensor largo del primer dedo.
74
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Diseccin del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de
visualizar y exponer la matriz para su mejor reseccin.
Cuando la lmina ungueal se encuentra completamente desprendi-
da y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz,
asimos el borde libre de la ua y realizamos la avulsin total de la
lmina ungueal. Nosotros preferimos realizar la avulsin despus de
la diseccin del colgajo eponiquial, con el fin de liberar suavemente
la lmina del lecho ungueal y facilitar as la extraccin de la ua con-
juntamente con la vaina fibrosa que proviene de la matriz ungueal.
Posteriormente se realizar una tercera incisin transversal a las
dos anteriores a nivel del lecho (la lnea topogrfica que separa el
tejido matricial, perlado, brillante, del lecho ungueal, estriado y
mate), proximal a la base de la ua sobre la matriz, completando
75
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
un diseo incisional en forma de H. Esta ltima incisin se
practica con el bistur profundizando hasta notar la falange sub-
yacente. Por ltimo se diseca proximalmente la matriz hasta su
total reseccin, siendo escindida mediante diseccin cortante y
separada de su unin ntima con el periostio.
2. Fase: Legrado-Osteotripsia
Una vez extirpada la matriz, se realiza un procedimiento de legra-
do, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falange distal
en su cara dorsal, con la lima de hueso, con la finalidad de elimi-
nar todas las clulas germinativas matriciales.
76
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Lavado con suero fisiolgico y secado posterior.
3. Fase: Sntesis mediante sutura
Para el cierre de la herida se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, mediante
puntos simples aproximando el colgajo eponiquial al extremo proximal
del lecho ungueal, aplicando sutura sin tensiny creando una solapa de
tejido que recubre por completo la falange, permitiendo as el cierre por
primera intencin de la herida quirrgica.
d) Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico empa-
pado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solu-
cin alcohlica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes
sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesi-
vamente el vendaje. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no
adhesivos, con la finalidad de absorber el sangrado. A continuacin, dis-
ponemos varias gasas estriles protegiendo al dedo; vendamos con venda
de malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo.
Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del
profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura,
transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin de
la tcnica quirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del poten-
cial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno
a los 10-12 das.
77
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
e) Ventajas
Gran exposicin de la matriz ungueal.
Control de la cantidad de tejido destruido.
Disminucin del tiempo de cicatrizacin con respecto a las matri-
cectomas qumicas y con respecto a la tcnica de Kaplan, debido
al cierre por primera intencin de la herida.
Constituye una tcnica radical para el tratamiento de la onico-
criptosis (recidivantes o recurrentes).
til para el tratamiento de otras onicopatas asociadas a la onico-
criptosis.
f) Inconvenientes
Postoperatorio doloroso.
Posibilidad de recidiva o recurrencia.
Difcil ejecucin con respecto al resto de procedimientos.
Precisa un equipamiento especfico para la realizacin del proce-
dimiento.
Requiere el cierre por primera intencin de la herida.
Retraso en la incorporacin a la actividad diaria.
g) Complicaciones
Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la tcnica se
relacionan a continuacin:
Posibilidad de infeccin de la herida. El carcter asptico de la tc-
nica disminuye este riesgo aunque la mayor exposicin sea y el
tratamiento inadecuado de los tejidos puede facilitar la infeccin.
En algunos casos, la aparicin de infeccin postoperatoria, puede
verse favorecida por la autocontaminacin del paciente durante la
higiene diaria y cotidiana. Ante la presencia de infeccin postope-
ratoria, se debe asumir la existencia de una osteomielitis.
Recurrencia de la onicocriptosis. Aunque es difcil que se pro-
duzca si se ha erradicado por completo la matriz ungueal, es posi-
ble la aparicin de espculas en el plazo de 2-3 meses posteriores
a la ciruga, debido a una mala praxis en la realizacin de la matri-
cectoma, pudiendo haber quedado restos de matriz.
78
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Aparicin de quistesdeinclusinen el eponiquio o en los pliegues
ungueales, aunque de ms rara aparicin que en las avulsiones
parciales, puesto que la mayor exposicin permite un mejor con-
trol del tejido matricial escindido.
Lesin en la articulacin interfalngica o en la insercin del ten-
dn del extensor propio del primer dedo debido a la realizacin
de un colgado eponiquial extenso, una diseccin proximal exage-
rada o un dao provocado por el mecanismo del legrado, cureta-
je u osteotripsia del periostio, el cual provoque una lesin de la
insercin tendinosa pudiendo dar lugar a una tendinitis con
dolor a la deambulacin en el postoperatorio.
Aparicin de periostitis especialmente en aquellos casos en los
que manifiestan un dolor postoperatorio desproporcionado y
un aumento del tiempo de cicatrizacin. La radiologa a veces
muestra una ligera reaccin peristica en la base de la falange
distal. A menudo el dolor es el nico signo de la infeccin. La
piel a nivel del eponiquio puede aparecer tumefacta, sensible y
dolorosa a la palpacin. Tambin puede haber drenaje de exu-
dado seroso, con cultivo positivo a Estafiloco dorado (en la
mayora de los casos), extendindose desde el tejido blando al
periostio.
5.2.2.2. Tcnica de Kaplan
a) Introduccin
La tcnica de Kaplan, incluye la avulsin total de la lmina ungueal,
la realizacin de matricectoma y la reseccin de exstosis subyacente en
el caso de que exista.
Como citbamos con anterioridad, la diferencia en cuanto a la pra-
xis con respecto a la tcnica de Zadik, es que Kaplan propugn el cierre
por segunda intencin de la herida quirrgica (aunque tambin sutura-
ra el colgajo eponiquial), permitiendo la exposicin de la falange distal.
Esta tcnica fue descrita por el Dr. Earl Kaplanen 1960
i,30,
siendo
uno de los procedimientos propuestos y descritos por Mercado
107
para
el tratamiento de la distrofia ungueal. Segn este autor, la tcnica es
79
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
i
Kaplan EG. Elimination of onychauxis by surgery. J Am Podiatr Assoc 1960; 50: 111.
simple, segura y el tiempo de cicatrizacin es similar al de cualquier
procedimiento seo.
El procedimiento originario propuesto por Kaplan, estableca la
necesidad de resecar tanto el lecho ungueal como la matriz. La incisin
realizada en forma de H, inclua en su mitad proximal la extirpacin
de la matriz ungueal al tiempo que se preservaba el tejido peristico. La
mitad distal de la incisin, inclua la reseccin del lecho ungueal y la
exposicin de la falange distal.
b) Indicaciones
Las indicaciones para la realizacin de esta tcnica, ya han sido
comentadas con anterioridad.
c) Descripcin dela tcnica
El procedimiento se lleva a cabo de igual forma que la tcnica de
Zadik, en tres fases diferentes, que incluyen la exresis[avulsin total
ungueal ymatricectoma mecnica], exostectoma y osteotripsia y sntesis
mediantesutura (pliegueungueal proximal).
1. Fase: Exresis
Esta fase est compuesta a su vez por varias subfases entre las que
destacan la avulsin total de la lmina ungueal y la matricectoma
mecnica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguien-
te pauta de actuacin:
Diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico.
80
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

Despegamiento total de la lmina ungueal sobre el lecho, con un


avulsor, despegador o elevador de periostio. Adems realizaremos
la separacin de la ua del eponiquio a travs de la cutcula, uti-
lizando para ello el borde o extremo cortante del elevador de
periostio con el fin de liberarla dorsalmente.
Realizacin de dos incisiones paralelas (borde medial y lateral), que
comienzan a 1 cm de la cutcula, en el eponiquio y continan adya-
centes a los surcos ungueales hasta llegar al hiponiquio. Al igual que
en la tcnica de Zadik, estas incisiones comenzarn distales a la arti-
culacin interfalngica, salvando la insercin del tendn extensor
largo del primer dedo. Para ello, realizaremos una flexo-extensin
del dedo con el objeto de localizar la lnea articular.
Diseccin del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de
visualizar y exponer la matriz para su mejor reseccin.
81
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas

82
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
Cuando la lmina ungueal se encuentra completamente despren-
dida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de
Stieglitz, asimos el borde libre de la ua y realizamos la avulsin
total de la lmina ungueal.
La variante con respecto a la tcnica que propona Zadik, consis-
te en la diseccin del lecho ungueal y de la matriz, comenzando
a nivel distal (hiponiquio), separndolo del periostio y reseccio-
nndolo completamente hasta su unin con la matriz ungueal.


Mercado
107
propone una modificacin de la tcnica de Kaplan en
la que reseca en forma de cua el tejido matricial adyacente a los
cndilos (medial y lateral) de la falange subyacente.
2. Fase: Exostectoma y Osteotripsia
Una vez resecado el lecho ungueal y la matriz, si hay presencia de
patologa sea subyacente, se proceder al abordaje de la misma
mediante una sierra quirrgica con la finalidad de enviar la pieza
resecada al laboratorio de anatoma patolgica confirmando as el
diagnstico clnico y radiolgico. Posteriormente se realiza un
legrado, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falange
distal en su cara dorsal, con el fin de eliminar completamente las
clulas germinativas matriciales. Finalmente se lava con suero
fisiolgico.
83
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
3. Fase: Sntesis mediante sutura (pliegue ungueal proximal)
Para el cierre de la herida por primera intencin se utiliza nylon
de 4/0 o 5/0, practicando dos puntos simples a nivel proximal
en el eponiquio. La falange quedar expuesta, dejando que
cicatrice por segunda intencin. Tambin Mercado
107
, propone
una modificacin en la tcnica de sutura, la cual consiste en
reducir el tamao de la herida utilizando para ello sutura de
nylon de 4/0, practicando dos puntos sueltos que van de un
lado a otro de los pliegues ungueales, ocluyendo de esta mane-
ra el rea de la herida sobre la falange expuesta. Nosotros pre-
ferimos utilizar tiras adhesivas de aproximacin con idntica
finalidad.
d) Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico
empapado en unas gasas consistente en tintura yodada en solucin
alcohlica, nicamente sobre el eponiquio. Posteriormente aplicamos
compresas de gasa cicatrizantes sobre la herida quirrgica introducin-
dola incluso debajo del pliegue ungueal proximal, con el fin de que el
sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje y luego no
sea dolorosa la retirada del mismo, al tiempo que no destruyamos el
tejido de granulacin sobre la falange expuesta. Despus colocamos
varios apsitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de absorber
84
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
el sangrado. Acto seguido, disponemos varias gasas estriles protegien-
do al dedo; vendamos con venda de malla y por ltimo utilizamos
venda cohesiva envolviendo todo el dedo.
Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del
profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura,
transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin de
la tcnica quirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del poten-
cial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno
a los 10-12 das.
e) Ventajas
Gran exposicin del campo quirrgico.
Control de la cantidad de tejido destruido.
Constituye una tcnica radical para el tratamiento de la onico-
criptosis.
til para el tratamiento de otras onicopatas asociadas a la onico-
criptosis.
Vlida para el tratamiento de patologa sea subyacente.
f) Inconvenientes
Postoperatorio doloroso.
Posibilidad de recidiva o recurrencia.
Aumento del tiempo de cicatrizacin con respecto a la tcnica de
Zadik, debido al cierre por segunda intencin de la herida ya que
se deja el hueso expuesto (aproximadamente 6-8 semanas).
Difcil ejecucin con respecto al resto de procedimientos.
Precisa un equipamiento especfico para la realizacin del proce-
dimiento.
Retraso en la incorporacin a la actividad diaria.
g) Complicaciones
Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la tcnica son
similares a los descritos en la tcnica de Zadik, teniendo en cuenta que
el postoperatorio ser mucho ms largo y la posibilidad de infeccin
postoperatoria aumenta.
85
5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
5.2.2.3. Tcnica de Mini-Kaplan
Existe una variante de la tcnica descrita por Kaplan, que es el pro-
cedimiento propuesto por Orlando Mercado
107
, en el cual se realiza una
avulsin total de la lmina ungueal con matricectoma, sin reseccin del
lecho ungueal. Esta tcnica est indicada en dedos menores, cuando se
asocian varias patologas ungueales como onicocriptosis, onicomicosis,
onicogrifosis, etc. Tambin es un procedimiento de eleccin en pacien-
tes geritricos cuando presentan dichas afecciones ungueales.
La praxis quirrgica se realiza de igual manera que el procedimien-
to original descrito por Kaplan, con la salvedad de que no se realiza la
reseccin del lecho ungueal. Mercado, recomienda la colocacin de una
pequea pieza de gel-foam, cubriendo el hueso expuesto por debajo del
eponiquio.
86
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
La onicocriptosis es una de las afecciones ms frecuentes que se pre-
sentan en la consulta diaria. La labor de los distintos profesionales es
dar respuesta a dicha afeccin, garantizando siempre la mejor alternati-
va teraputica. En muchos casos, los tratamientos conservadores pue-
den resultar efectivos y deberan ser considerados como los de primera
eleccin. Hay muchos otros casos en los que la clnica, indica la elec-
cin de la ciruga como nica alternativa. Es por ello por lo que habrn
de evaluarse una serie de factores y criterios como la edad del paciente,
la etiologa de la afeccin, los factores predisponentes, el cuadro clnico
asociado, etc., con el objeto de planificar la mejor opcin teraputica.
Nuestro criterio supone, en la medida de lo posible, ser lo ms conser-
vadores en cuanto a la decisin quirrgica a adoptar. Es por ello, por lo
que en los casos en los que exista una indicacin clara, siempre consi-
deramos las distintas alternativas, antes de proceder a su ejecucin.
Ahora bien, despus de una evaluacin preliminar y considerando la
opcin quirrgica como vlida, ser necesario aplicar la tcnica que
mejor se adapte a las indicaciones quirrgicas, intentando abarcar el
mayor nmero de procedimientos para ofrecer la mejor solucin.
Es un hecho manifiesto, que una amplia mayora de profesionales,
entre los que nos incluimos, utilizamos las tcnicas que mayor comodi-
dad nos suponen o las que nos ofrecen ms confianza y menor ndice
de recidivas. Si bien esta circunstancia es cierta, tambin supone un reto
profesional el conocer, estudiar y aplicar otras posibilidades que puedan
ofrecer las mismas o mejores garantas de resolucin de la afeccin
podolgica.
En los tiempos actuales en los que se impone la medicina basada en
la evidencia, es responsabilidad de los profesionales podlogos y en
mayor medida de los docentes, el dar respuesta con publicaciones cien-
tficas a todos los interrogantes que surgen de la prctica diaria y en el
caso concreto que nos ocupa, el ofrecer evidencias de las mejores opcio-
nes teraputicas.
87
Conclusin
6
1. ADAME PASCUAL A. Ciruga ungueal. En: Federacin Espaola de
Podlogos y Asociacin Vasco-Navarra de Podlogos. Ciruga en podo-
loga. XXI Congreso Nacional. San Sebastin: La Federacin y la
Asociacin; 1990. p. 61-74.
2. ALAMILLA JR. Manual de quiropodia. Males de los pies. Madrid:
Paraninfo; 1970. p. 139-151.
3. ALBAL VALLE M. Tcnica quirrgica delasonicocriptosiscon trpanos. En:
ASOCIACIN ARAGONESA DE PODLOGOS. Monografas Podolgicas
AragonesasII. Zaragoza: La Asociacin; 1978. p. 197-204.
4. ALBAL VALLE M. Tcnica quirrgica delasonicocriptosispor la mnima
incisin. Salud del pie 1987; 2: 6-9.
5. ALBERT SF. Disordersof thenail unit. En: HARKLESSLB. Editor. Podiatric
dermatology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1996. p. 1-12.
Clinics in Podiatric Medicine and Surgery; 13(1)
6. ALONSO GUILLAMN J. Reseccin total dela matriz ungueal. Rev Esp
Podol 1980; (73): 9-21.
7. ALONSO GUILLAMN J. Algunastcnicasquirrgicaspara el tratamiento de
lasonicocriptosisy uasincurvadas. Rev Esp Podol 1975; 43: 13-17.
8. ALONSO GUILLAMN J. Importancia deconocer la anatoma ungueal para
el tratamiento quirrgico dela misma. Rev Esp Podol 1976; 53: 33-37.
9. ALONSO GUILLAMN J. Interpretacin quirrgica en el tratamiento delas
onicocriptosis. Rev Esp Podol 1982; (86): 27-32.
10. ALONSO GUILLAMN J. Tcnica del Fenol en las onicopatas. Rev Esp
Podol 1978; (62): 9-11.
11. ALONSO ROYANO F. Teorasquirrgicasen la ciruga dela ua. Rev Esp
Podol 1971; (20): 11-12.
12. ALTMAN MI, SULESKE C, DELISKE R, DE VELASCO M. Silver sulfadiazi-
neand hydrocortisonecream 1% in themanagement of phenol matricec-
tomy. J Am Pod Med Assoc 1990; 80(10): 545-547.
13. AMBERRYTR. Ciruga delospies. En: WEINSTEIN F. Podologa. Barcelona:
Salvat; 1970. p. 148-153.
14. ANDRSFERNNDEZ E. Ua incarnada. Rev Esp Podol 1975; 45: 7-10.
15. ARANDESADN R, VILADOT PERIC A. Clnica y tratamiento delasenfer-
medadesdel pie. Barcelona: Cientfico-Mdica; 1956. p. 532-533.
89
Bibliograf a
7
16. ARENASR. Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento. 2 ed.. Mxico
(DF): McGraw-Hill; 1996. p. 370-371.
17. ATECA QUERO R. Actuacin quirrgica sobreonicocriptosis. El Peu 1999;
76: 536-537.
18. AYCART L. Avulsin parcial dela ua y matricectoma por fresado. Rev Esp
Podol 1982; (87): 27-30.
19. AYCART L. Tcnica operatoria derodetesunguealespor medio degalvanote-
rapia negativa. Rev Esp Podol 1979; (67): 17-26.
20. AYCART TESTA J, GONZLEZ SAN JUAN M. Ciruga ambulatoria del pie.
Medicina Integral 1993; 21(10): 391-398.
21. BARAN R. Surgery of thenail. En: GRUMBINE NA. Editor. Plastic Surgery.
Philadelphia: WB Saunders Company; 1986. p. 357-379. Clinics in
Podiatric Medicine and Surgery; 3(2)
22. BAU C, FAUL TRILLO C, POZO CARRASCOSA A DEL. Uas: morfologa y
fisiologa. Offarm 1997; 16(12): 84-86.
23. BEATON DF, KRISSSM. Ingrowingtoenails: a patient evaluation of pheno-
lisation versuswedgeexcision. The Chiropodist 1990; 45(3): 62-64.
24. BERKER DAR DE, BARAN R, DAWBER RPR. Manual deenfermedadesde
lasuasy su tratamiento. Madrid: Edimsa; 1998.
25. BODMAN MA. Trastornosungularesy cutneosdel pie. En: ROBBINS JM.
Podologa. Atencin primaria. Madrid: Mdica Panamericana; 1995. p.
281-315.
26. BREMNER DN, MCCORMICK J, PRICE MH. Ingrown toenail. An eva-
luation of current treatment methods. The Chiropodist 1976; 31(12):
330-335.
27. BURZOTTA JL, TURRI RM, TSOURISJ. Phenol and alcohol chemical matri-
xectomy. En: NZUZI SM, POSITANO RG, DE LAURO TM. Editores. Nails
Disorders. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1989. p. 453-467.
Clinics in Podiatric Medicine and Surgery; 6(2)
28. BUTTERWORTH R, DOCKERY GL. Atlasa color y texto deciruga del ante-
pi. Madrid: Ortocn; 1992. p. 35-64, 65-84.
29. BYCURA BM. Bycura on minimal incision surgery. New York: Stephen D.
Weissman; 1986. p. 1-2.
30. CAPRIOLI R, BILOTTI MA. Surgical nails procedures. En: NZUZI SM,
POSITANO RG, DELAURO TM. Editores. Nailsdisorders. Philadelphia:
W.B. Saunders Company; 1989. p. 431-451. Clinics in Podiatric
Medicine and Surgery; 6(2)
31. CARBAJOSA J. Onicocriptosis. Estudio clnico y tratamiento quirrgico de
108 casos. Piel 1992; 7: 438-440.
32. CERVERA MARN JA, GORDILLO FERNNDEZ LM, JIMNEZ CEBRIN AM.
Mepivacana: un anestsico fiable. Rev Esp Podol 1997; VIII(2): 82-83.
33. CLINICAL HANDBOOK OF PODIATRIC MEDICINE. Cleveland (OH): Ohio
College of Podiatric Medicine; 1983. p. 269.
90
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
34. CONNELLEY LK, DINEHEART SM, MCDONALD R. Onychocryptosisasso-
ciated with thetreatment of onychomycosis. J Am Podiatr Med Assoc 1999;
89(8): 424-426.
35. COX HA, JONES RO. Direct extensin osteomielitissecondary to chronic
onicocriptosis. Threecasereports. J Am Podiatr Med Assoc 1995; 85(6):
321-324.
36. CRACKNELL IL, MEAD MG. Atlasof minor surgery. New York: Churchill
Livingstone; 1997. p. 25-31.
37. CRAIG T, EGLAND A. Ingrown nails. Emedicine [en lnea] 2002 [fecha
de acceso 22 de noviembre de 2002]. URL disponible en: http://www.
emedicine.com/ped/topic942.htm
38. CHAMORRO NOVO G, MOIX I BERROSPE R, NAVES ORTEGA JM. Ciruga
en podologa. En: FEDERACIN ESPAOLA DE PODLOGOS Y ASOCIACIN
VASCO-NAVARRA DE PODLOGOS. Ciruga en podologa. XXI Congreso
Nacional. San Sebastin: La Federacin y la Asociacin; 1990. p. 151-155.
39. CHAPMAN C. Looking through JAPMA. J Br Pod Med 1996; 51(8):
127-128.
40. DAGNALL JC. Thehistory, development and current statusof nail matrix
phenolization. The Chiropodist 1981; 36: 315-324.
41. DELAURO TM. Onychocryptosis. En: MCCARTHY DJ. Principlesand prac-
tice of podiatric onychopathy. Philadelphia: W.B. Saunders Company;
1995. p. 201-213. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery; 12(2)
42. DAZ DE VIDAL MT. El por quy cmo deciertasalteracionesungueales
visibles. El Peu 1996; 67: 230-234.
43. DOCKERY GL. Nails. En: BANKSAS, DOWNEY MS, MARTIN DE, MILLER
SJ. Editores. McGlamrysComprehensiveTextbook of Foot Surgery. Vol. 1.
3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 2001. p. 203-229.
44. DOMNGUEZ MALDONADO G, MUNUERA MARTNEZ PV, MARTNEZ
CAMUAS L, SALCI NI MAC AS JL, GORDI LLO FERNNDEZ LM.
Matricectoma mecnica y qumica: criteriosdeeleccin y casosclnicos. Rev
Esp Podol 2001; XII(2): 36-42.
45. DOVIDSON R, KEENAN AM. Wound healingand infection in nail matrix
phenolization wounds. Doestopical medication makea difference. J Am
Pod Med Assoc 2001; 91(5): 230-233.
46. DUTHIE RB, BENTLEY G. Ciruga ortopdica de Mercer. Barcelona:
Medici; 1987. p. 1086-1087.
47. DYKYJ D. Anatomy of thenail. En: NZUZI SM, POSITANO RG, DELAURO
TM. Editores. Nail disorders. Philadelphia: W.B. Saunders Company;
1989. p. 215-228. Clinics in Podiatric medicine and surgery ; 6(2)
48. ESCACHSCLARIANA L. Ciruga ungueal. Rev Esp Podol 1961; (2): 21-26.
49. ESPENSEN EH, NIXON BP, ARMSTRONG DG. Chemical matrixectomy for
ingrown toenails. Istherean evidencebasisto guidetherapy?J Am Pod Med
Assoc 2002; 92(5): 287-294.
91
7. Bibliografa
50. FELTON PM, WEAVER TD. Phenol and alcohol chemical matrixectomy in
diabetic versusnondiabetic patients. A retrospectivestudy. J Am Pod Med
Assoc 1999; 89(8): 410-412.
51. FERNNDEZ-CAADASS, ALMODVARJA, APARICIO S. Ciruga dela exs-
tosisungueal. Piel 1999; 14: 273-275.
52. FRIEDMAN HE, JULES KT, SPRINGER K, JENNINGS M. Buffered lidocaine
decreasesthepain of digital anesthesia in thefoot. J Am Pod Med Assoc
1997; 87(5): 219-223.
53. FRYKBERG RG. Podiatric problemsin diabetes. En: KOZAK GP, HOAR CS,
ROWBOTHAM JL, WHEELOCK FC, GI BBONS GW, CAMPBELL D.
Managementsof diabetic foot problems. Joslin Clinic and New England
DeaconessHospital. Philadelphia: W.B. Saunders; 1984. p. 46-49, 59-62.
54. GALARDI ECHEGARAY PM. Panhipertrofia delosplieguesungueales. Rev
Esp Podol 1989; (124): 19-22.
55. GARCA CARMONA FJ, JIMNEZ LEAL R, ALONSO MONTERO C,
MORALES LOZANO R, MORENO DE CASTRO M, LZARO MARTNEZ JL,
GONZLEZ JURADO MA. Evaluacin prequirrgica en podologa II. Rev
Esp Podol 1997; 8(8): 411-418.
56. GARCA CARMONA FJ, MORENO DE CASTRO M, LZARO MARTNEZ JL,
PRIETO MESN MJ, RODRGUEZ TURIEL A. Protocolo deactuacin en el
Servicio de Ciruga de la Clnica Universitaria de Podologa de la
Universidad Complutense de Madrid. En: Federacin Espaola de
Podlogos. Anuario 2000. Madrid: F.E.P.; 1999.
57. GARCA-SANCHO MARTN L. Ua Incarnada. En: DURN SACRISTN H,
ARCELUS IMAZ I, GARCA-SANCHO MARTN L, GONZLEZ HERMOSO F,
ALVAREZ FERNNDEZ REPRESA J, FERRNDEZ PORTAL L, ET AL. Ciruga.
Tratado depatologa y clnica quirrgicas. Vol. 3. 2 ed.. Madrid: McGraw-
Hill; 1996. p. 4745-4747.
58. GARROCHO LUNA A. Ua incarnada, onicocriptosis, onixislateral. Rev Esp
Podol 1975; 44: 7-9.
59. GASKELL B. Nail surgery. Thepatientsreaction. The Chiropodist 1989;
44(8): 174-176.
60. GEORGE E, QUILL JR. Toenail deformities. En: MYERSON M. Current in
Foot and AnkleSurgery. St. Louis: B.C. Decker; 1993. p. 1-6.
61. GIACALONE VF. Phenol matricectomy in patients with diabetes. J Foot
Ankle Surg 1997; 36(4): 264-267.
62. GIANNESTRAS NJ. Trastornos del Pie. Tratamiento mdico y quirrgico.
Barcelona: Salvat; 1979. p. 426-428.
63. GIANSANTE E, PREZ-ALFONZO R. Onicopatasmsfrecuentes: diagnsti-
co y tratamiento. Piel 2000; 15: 227-233.
64. GILARSKI CK, GRAHAM JL. Factious illness followingtoenail surgery. J
Foot Ankle Surg 1995; 34 (2): 228-233.
92
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
65. GIRALT DE VECIANA E. Tratamiento dela onicocriptosismediantela tcni-
ca deReconstruccin Esttica. Rev Esp Podol 1993; IV(8): 398-406.
66. GOLDCHERA. Manual depodologa. Barcelona: Masson; 1992. p. 206-207.
67. GONCER COCA MA. Tratamiento dela Onicocriptosiscon electrobistur.
Podoscopio 1987; II (4): 118-120.
68. GONZLEZ DAZ JC, PASCUAL HUERTA J, ROPA MORENO JM, GARCA
CARMONA FJ, MORENO DE CASTRO M, LZARO MARTNEZ JL. Revisin
bibliogrfica dela tcnica deFenol-Alcohol en el tratamiento dela onico-
criptosis. Rev Esp Podol 1999; X(1): 42-65.
69. GREEN D, WALTER J, HEDEN R, MENACKER L. Theeffectsof local anes-
theticscontainingepinephrineon digital blood perfusion. J Am Pod Med
Assoc 1992; 82 (2): 98-110.
70. GREER RICHARDSON E. Alteraciones delas uas. En: CRENSHAW AH.
Campbell. Ciruga ortopdica. 8 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1994.
p. 2679-2694.
71. GUI SADO BARRI LAO R, RU Z AVI LA P, MART NEZ BELTRN M,
FERNNDEZ RUZ A. Onicocriptosiso ua incarnada. Resultadosdecuatro
mtodosdetratamiento. Enfermera Cientfica 1990; (100-101): 52-56.
72. HABERSHAW GM, CHRZAN JS. Digital and nail surgery. En: JAY RM.
Current Therapy in Podiatric Surgery. Philadelphia: B.C. Decker; 1989.
p. 108-112.
73. HARKLESS LB, KRYCH SM. Handbook of common foot problems. New
York: Churchill Livingstone; 1990. p. 33-35.
74. HAWES KD. Experiencewith a standardised postoperativeprocedurefollo-
wing nail resection with matrix sterilisation. The Chiropodist 1975;
30(10): 291.
75. HELFAND AE. Editor. Clinical Podogeriatrics. Baltimore: Williams and
Wilkins; 1981. p. 13-24.
76. HEROLD N, HOUSHIAN S, RIEGELS-NIELSEN P. A prospectivecomparison
of wedgematrix resection with nail matrix phenolization for thetreatment
of ingrown toenail. J Foot Ankle Surg 2001; 40(6): 390-395.
77. HERVS TAMARIT S. Plastia dela hipertrofia ungueal lateral del pliegue
ungueal: tcnica deDuvries. Podoscopio 1989; II(18): 490-493.
78. HIDALGO RUIZ S. Clasificacin delaspatologasungueales. Estadstica de
la Clnica Podolgica dela U.B. Rev Esp Podolog 1999; 10(7): 349-406.
79. HILL GJ. Ciruga Menor. 3 ed. Mxico (DF): Interamericana McGraw-
Hill; 1990. p. 668-674.
80. HOHMANN G. Pie y pierna. Sus afecciones y tratamiento. Barcelona:
Labor; 1949. p. 496-503.
81. HYDER N. Ingrowing toenails: the extent of the germinal matrix. En:
KOMINSKY SJ, ATTINGER CE, BLAK RL, GERBERT J, JAY RM, JELINEK JS.
Editores. Yearbook of Podiatric Medicineand Surgery. New York: Mosby;
1995. p. 264-265.
93
7. Bibliografa
82. IKARD RW. Onychocryptosis. Journal of the American College of
Surgeons 1998; 187(1): 96-102.
83. JOSEPH WS. Handbook of lower extremity infections. New York: Churchill
Livingstone; 1990. p. 27-28.
84. JULES KT, LEE BONAR PL. Nail infections. En: NZUZI SM, POSITANO
RG, DELAURO TM. Editores. Nails disorders. Philadelphia: WB
Saunders Company; 1989. p. 403-416. Clinics in Podiatric Medicine
and Surgery; 6(2)
85. KING MJ. Specialized infections. En: ABRAMSON C, MCCARTHY DJ,
RUPP MJ. Infectiousdiseasesof thelower extremities. Baltimore: Williams
and Wilkins; 1991. p. 126-127.
86. KOMINSKY SJ, DANIELSMD. A modified approach to thephenol and alco-
hol chemical partial matrixectomy. J Am Pod Med Assoc 2000; 90(4):
208-210.
87. KRAUSZ C. Onychopathy. En: MCCARTHY DJ, MONTGOMERY R. Editores.
Podiatric dermatology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1986. p. 75-77.
88. KULUND DN. Lesionesdel deporte. 2. ed.. Barcelona: Salvat: 1990. p.
541-542.
89. KUWADA GT. Ciruga de los dedos menores. En: BUTTERWORTH R,
DOCKERY GL. Atlas a color y texto de ciruga del antepi. Madrid:
Ortocn; 1992. p. 137-144.
90. LACO JE. Nail surgery. En: HETHERINGTON VJ. Hallux Valgusand fore-
foot surgery. New York: Churchill Livingstone; 1994. p. 481-497.
91. LACO JE. Operativecareof nail disorders. En: LEVY LA, HETHERINGTON
VJ. Editores. Principles and practiceof podiatric medicine. New York:
Churchill Livingstone; 1990. p. 499-522.
92. LAPIDUS PW. Thetoenails. En: JAHSS MH. Disordersof thefoot. Vol. 2.
2nd ed.. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1991. p. 1573-1594.
93. LZARO MARTNEZ JL. Onicocriptosisbilateral y distal asociada a granulo-
ma piognico. En: FEDERACIN ESPAOLA DE PODLOGOS Y CLNICA
UNIVERSITARIA DE PODOLOGA. SesionesClnicasPodolgicas1998-1999.
Madrid: La Federacin y la Clnica; 2000. p. 59-64.
94. LELIVRE J. Patologa del Pie. 4. ed.. Barcelona: Masson; 1987. p. 708-
714.
95. LEMA GARRIDO F. Onicocriptosisy su tratamiento mediantela tcnica de
Frost. El Peu 1987; (27): 201-206.
96. LIPPARD OL. Podiatra. En: LEVIN ME, ONEAL LW. El piediabtico.
Barcelona: Jims; 1977. p. 266, 284-287.
97. MANN CM, PRESTON LJ. Editores. Ingrown toenails. Park Ridge (IL):
American College of Foot Surgeons; 1991 (Preferred Practice
Guideline).
98. MANN RA. Ciruga del pie. 5. ed.. Buenos Aires: Panamericana; 1987.
p. 492-498.
94
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
99. MAURE TERNIA F. Tratado depodologa. Estudio del desequilibrio en el
esqueleto: causasy consecuencias. Barcelona: Jims; 1996. p. 47-49.
100. MAYOR MUOZ JJ. Misapuntessobrela ua, su entorno y su patologa.
Podoscopio 1987; II (6): 170-176.
101. MAYOR MUOZ JJ. Misapuntessobrela ua, su entorno y su patologa.
Podoscopio 1987; II (7): 196-205.
102. MCCARTHY DJ. Anatomic considerations of the human nail. En:
MCCARTHY DJ. Principles and practice of podiatric onychopathy.
Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995. p. 163-181. Clinics in
Podiatric Medicine and Surgery; 12(2)
103. MCCOURT FJ. Safety in the use of phenol for nail matrix ablation.
Podiatry now 1999; 411: 410-412.
104. MCDERMOTT J. Editor. Thediabetic foot. Rosemont (IL): American
Academy of Orthopaedic Surgeons; 1995. p. 13-15.
105. MENA SNCHEZ FJ. Ablacin total dela ua con extirpacin deexstosis
subungueal. En: FEDERACIN ESPAOLA DE PODLOGOSY ASOCIACIN
VASCO-NAVARRA DE PODLOGOS. Ciruga en podologa. XXI Congreso
Nacional. San Sebastin: La Federacin y la Asociacin; 1990. p. 41-46.
106. MERCADO OA. Atlas deciruga del pie. Vol. 1. Madrid: Federacin
Espaola de Podlogos; 1995. p. 15-32.
107. MERCADO OA. El artedela ciruga: Ua incarnada [cinta devideo].
Carolando Productions; 1995.
108. MERCADO OA. Tcnica deWinograd. Rev. Esp Podol 1994; V(6):
246-248.
109. MIX G. Podologa. Cuidadosdel pie. Madrid: Paraninfo; 2001. p. 113-124.
110. MONTAGNE J, CHEVROT A, GALMICHE JM. Atlasderadiologa del pie.
Barcelona: Masson; 1984. p. 37-38.
111. MORENO LPEZ M. Nueva orientacin en el tratamiento postoperatorio
dela onicocriptosis. Podoscopio 1986, (15): 324-326.
112. MORILLAS SUREZ C, MARTOS MEDINA D. Matricectoma total
ungueal: modificacin dela tcnica deZadik. Rev Esp Podol 2001;
XII(3): 155-158.
113. MOZENA JD. TheMozena classification system and treatment algorithm
for ingrown Hallux nails. J Am Pod Med Assoc 2002; 92(3): 131-135.
114. NZUZI SM. Common nail disorders. En: NZUZI SM, POSITANO RG,
DELAURO TM. Editores. Nailsdisorders. Philadelphia: WB Saunders
Company; 1989. p. 431-469. Clinics in Podiatric Medicine and
Surgery; 6(2)
115. OGALLA RODRGUEZ JM, NOVEL MART V, GIRALT DE VECIANA E,
ZALACAN VICUA AJ. Matricectomas qumicas. El Peu 1998; 72:
421-423.
116. OLCINA MORALESJ. Hipertrofia del pliegueungueal del primer dedo con
granuloma. Rev Esp Podol 1972; 30; 9-11.
95
7. Bibliografa
117. OLLER ASENSIO A. Onicoanomalas. Rev Esp Podol 1992; III (7):
295-307.
118. PALOMO ARELLANO A, JIMNEZ DOMNGUEZ C. Tumoracin subun-
gueal. Piel 1997; 12: 533-535.
119. PARAGAS LK, BLUME PA. Everything you know about nail surgery.
Podiatry Now [en lnea] 2001 [fecha de acceso 11 de octubre de 2001].
Octubre. URL disponible en: http://www.podiatrytoday.com/archive/
pod_200110/pod_20110f2.html
120. PASCUA SAN MIGUEL L. Ciruga dela exstosis subungueal. Rev Esp
Podol 1986; 103: 17-24.
121. PASCUA SAN MIGUEL L. Tratamiento conservador y quirrgico dela ua
patolgica. Podoscopio 1986; (17): 371-376.
122. PEYR NC. Podologa. Estudio del pie y clnica podolgica. Madrid:
Paraninfo; 1977. p. 137-144.
123. PIMULIER FS. Ciruga del callista y enfermedades del pie(Manual de
podologa). Madrid: Librera cientfico mdica espaola; 1956. p. 116-
117, 123-125.
124. PINO GAMBOA J DEL, SANZ GARCA DE LEN A. Lesionesdela piel y
patologa ungueal. En: LLANOS ALCZAR LF, NEZ SAMPER M.
Editores. Biomecnica, medicina y ciruga del pie. Barcelona: Masson;
1997. p. 378-387.
125. POSITANO RG, GEORGE DH, MILLER AK. A systematic approach to exa-
miningthepatient with nail disease. En: NZUZI SM, POSITANO RG,
DELAURO TM. Editores. Nailsdisorders. Philadelphia: WB Saunders
Company; 1989. p. 247-251. Clinics in Podiatric Medicine and
Surgery; 6(2)
126. QUILL GE. Toenail deformities. En: MYERSON M. Current therapy in foot
and anklesurgery. St. Louis: Mosby Year Book; 1993. p. 1-6.
127. RAYNER VR. An investigation into nail hypertrophy. The Chiropodist
1973; 28(9): 294-302.
128. REGNAULD B. Thefoot. Berlin: Springer-Verlag; 1996. p. 225-230.
129. REID DC. Sports injury. Assessment and rehabilitation. New York:
Churchill Livingstone; 1992. p. 136-138.
130. REINA MILLN RM, BERMEJO BABIANO JF. Tcnicasanestsicasa nivel
del pie. Rev Esp Podol 1991; (5): 257-260.
131. RENDALL G. Thenails. En: HELAL B, ROWLEY DI, GRACCHIOLO III A,
MYERSON MS. Surgery of disorders of the Foot and Ankle. London:
Martin Dunitz; 1996. p. 829-839.
132. RO DE LA TORRE E DEL. Desviacin ungueal congnita del primer dedo
del pie. Piel 1997; 12(7): 362-364.
133. ROBERTSON K, CRAWFORD S. Nail wedge resections. A retrospective
analysis. The Chiropodist 1976; 31(9): 225-228.
134. RODRGUEZ VALVERDE E. Tratamiento dela onicocriptosiscon formacin
96
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS
demameln carnoso y/o fibrosado. Rev Esp Podol 1992; III (2): 71-75.
135. ROJAS HI DALGO E. El Pie del diabtico. Madrid: Boehringer
Mannheim; 1990. p. 82-83.
136. RUEDA SNCHEZ M, ALONSO GUILLAMN J, RUEDA SNCHEZ A. La
patologa ungueal en el deportista. El Peu 1987; (28): 261-262.
137. RUIZ-MORENO GARCA-CUEVAS VM. Tratado general de podologa.
Manual cientfico delasenfermedadesdelospies. 3. ed.. Madrid: CEP;
1967. p. 367-369.
138. SNCHEZ-PEDREO P, CAMACHO F. Ciruga dela ua. En: CAMACHO
MARTNEZ F, DULANTO F DE. Ciruga Dermatolgica. Madrid: Aula
Mdica; 1995. p. 469-480.
139. SANDERS M. Ablacin marginal dela ua delosdedosdelospies. En:
JONHSON KA. Editor. Piey tobillo. Madrid: Marbn; 1988. p. 3-21.
140. SCOT MALAY D. Injuriesto thenail bed and associated structures. En:
SCURRAN BL. Editor. Foot and ankle trauma. 2nd ed.. New York:
Churchill Livingstone; 1996. p. 111-124.
141. SEIBERT JS, MANN RA. Dermatologa y trastornosdelasuasdel pie. En:
MANN RA. Director. Ciruga del pie. 5. ed.. Buenos Aires: Mdica-
Panamericana; 1987. p. 492.497.
142. SERRANO ORTEGA S, BUENDA EISMAN A, ORTEGA DEL OLMO R.
Tratamiento delasuasen pinza. Piel 1999; 14(6): 320-322.
143. SHEREFF MJ. Atlas of foot and ankle surgery. Philadelphia: W.B.
Saunders Company; 1993. p. 159-171.
144. SHEREFF MJ. Disordersof thetoenails. En: GOULD JS. Operativefoot sur-
gery. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1994. p. 91-100.
145. SI EGLE RJ, STEWART R. Recalcitrant ingrowing nails. Surgical
Approaches. Journal of Dermatologic Surgery and Oncology 1992; 18:
744-752.
146. SOSA DE LA PEA JL. Matricectoma ungueal. Revista Mexicana de
Podologa 1992; (1): 7-8.
147. SOWELL RD, GOLDSMITH H, LAWTON JH, HUBBARD ER, SHAW AH,
WODKA ML, ET AL. Model screeningcriteria for thereview of surgical pro-
ceduresand associated foot care. J Am Pod Med Assoc 1992; 82(5): 229.
148. SUREZ FERNNDEZ R, LZARO OCHAITA P. Anatoma quirrgica dela
lmina ungueal. Piel 2002; 17(8): 383-385.
149. SUDGEN P, LEVY M, RADO GS. Onycocryptosis: phenol burn fiasco. Burns
[en lnea] 2001 May [fecha de acceso 29 de noviembre de 2001]; 27(3):
289-292. URL disponible en: http://www.sciencedirect.com/science?_
ob=...4492&md5=427c21f29c42372cddeacd4f174c78bf
150. SYKES PA, KERR R. Treatment of ingrowingtoenailsby surgeonsand chi-
ropodist. The Chiropodist 1988; 43(11): 224.
151. SYKES PA. Ingrowing toenails: time for critical appraisal? The
Chiropodist 1988; 43(11): 220-223.
97
7. Bibliografa
152. TACHDJIAN MO. The childs foot. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 1985. p. 660.
153. TAX HR. Podopediatrics. 2 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1985.
p. 571-573.
154. TEATINO PEA JA. Eliminacin definitiva dela lmina ungueal. Rev Esp
Podol 1996; VII (3): 132-136.
155. TEATINO PEA JA. Yatrogeniasen ciruga ungueal. Podoscopio 1996; 27:
20-21.
156. VALERO SALASJ. Importancia delasincisionesen ciruga del antepi. Rev
Esp Podol 1990; (3): 113-119.
157. VALERO SALAS J. Introduccin al tratamiento quirrgico del pieinfantil.
Podoscopio 1990; III(2): 46-53.
158. VALERO SALAS J. Tratamiento quirrgico de la onicocriptosis.
(Modificacin personal dela tcnica del fenol-alcohol). Rev Esp Podol
1984; (94): 21-23.
159. VAN GILS CC, ROEDER B, CHESLER SM, MASON S. Improved healing
with a collagen-alginatedressingin thechemical matricectomy. J Am Pod
Med Assoc 1998; 88(9): 452-456.
160. VERLEYSEN J. Compendio depodologa. Madrid: Paraninfo; 1977. p.
212-226.
161. VILADOT A, MASCAR R, LEAL V. Ua incarnata. En: BALIBREA
CANTERO JL. Tratado deciruga. Vol. 3. Madrid: Marbn; 1994. p.
3724-3726.
162. VILADOT A. Patologa del antepi. 3 ed. Barcelona: Toray; 1984. p. 275-
287.
163. VILADOT PERIC A. Quinceleccionessobrepatologa del pie. Barcelona:
Springer Verlag Ibrica; 2000. p. 156-159.
164. WEAVER TJ, JESPERSEN DL. Multipleonychocryptosisfollowingtreatment
of onychomycosiswith oral terbinafine. Cutis 2000; 66(3): 211-212.
165. WESTON WL, LANE AT. Manual en color dedermatologa peditrica.
Madrid: Mosby Year Book, 1992. p. 200-201.
166. YAGE DE PAZ J. Onicocriptosisy exstosissubungueales. Relacioneseinci-
dencias entre ambas patologas. Casos Clnicos. En: FEDERACIN
ESPAOLA DE PODLOGOS. Patologa Metatarso-Digital. XXII Congreso
Nacional dePodologa. Madrid: La Federacin, 1990. p. 99-107.
167. YALE I. Podologa mdica. Barcelona: Jims; 1978. p. 175-195.
168. YALE JF. Special techniquesin nail surgery. En: JAY RM. Current therapy
in podiatric surgery. Philadelphia: B.C. Decker; 1989. p. 113-115.
169. ZAUN H. Patologa ungueal. Barcelona: Doyma; 1983.
98
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

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