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Clasificaciones en Gastroenterologa
Clasifcacin de Balthazar-Ranson
Carla Mancilla A.
1
y lvaro Sanhueza S.
2
Balthazar-Ranson Classifcation
1
Unidad de Cuidados
Intensivos y
Gastroenterologa,
Hospital Clnico
Universidad de Chile.
2
Centro de
Imagenologa, Hospital
Clnico Universidad
de Chile.
Imgenes del Centro
de Imagenologa
del Hospital Clnico
Universidad de Chile.
Recibido : 06 de julio
de 2010
Aceptado : 12 de julio
de 2010
Correspondencia a:
Carla Mancilla Asencio
Santos Dumont 999
Santiago de Chile.
Telfono/Fax: 56-2-
9788264
E-mail:
carlitamancilla@
yahoo.com
Introduccin
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad fre-
cuente y de incidencia creciente en el mundo. Si bien
el 80% de los casos presenta una evolucin leve con r-
pida recuperacin, existe an un 20% de casos graves,
en los que se concentra la mortalidad. El rpido reco-
nocimiento de los enfermos que tendrn una evolucin
complicada, permite su ingreso oportuno a unidades de
cuidados intensivos o intermedios y la implementacin
de una serie de medidas que, en conjunto, han signif-
cado una mejora del pronstico en los ltimos aos
1
.
Es por ello que se han desarrollado una serie de
scores pronsticos que se basan en criterios clnicos,
de laboratorio e imagenolgicos y pretenden identif-
car a los pacientes en riesgo. Todos ellos presentan
limitaciones.
Los scores o puntajes basados en criterios clnicos
y de laboratorio (Ranson 3, Glasgow 3, APACHE
II 8) tienen un rendimiento predictivo variable entre
58 y 84%
2
.
La clasifcacin original de Balthazar se public el
ao 1985. En ella, 83 pacientes fueron clasifcados,
segn los hallazgos en la tomografa computada (TC),
en grados A a E segn las alteraciones del pncreas y
peripancreticas, sin considerar el grado de necrosis
de la glndula pancretica. Se encontr una buena
correlacin entre el grado de severidad radiolgico
y la duracin de la estada hospitalaria, as como
con el riesgo de absceso y derrame pleural, que fue
signifcativamente mayor en los pacientes con grado
E. No hubo mortalidad en pacientes grado A o B
3
.
Sin embargo, en experiencias posteriores al aplicar
la clasifcacin, se encontr que sta no era capaz de
predecir un curso complicado en 46% de los casos
4
.
El ao 1990, el mismo grupo de autores defni
el ndice de severidad en la tomografa computada
(computed tomography severity index - CTSI), agre-
gando a las alteraciones locales, el grado de necrosis
pancretica
5
. En 88 pacientes, se encontr que aque-
llos con un ndice de severidad tomogrfco elevado
(> 7) tenan 92% de morbilidad y 17% de mortalidad,
mientras que en aquellos con ndice 0, la morbilidad
fue de 2%, sin mortalidad.
Descripcin de la clasifcacin de
Balthazar-Ranson (CTSI)
El ndice de severidad tomogrfco, combina la
clasifcacin de las alteraciones pancreticas-peripan-
creticas (Balthazar A-B-C-D-E) con el porcentaje
de necrosis pancretica, asignando un puntaje a cada
grado (Tablas 1 y 2) (Figuras 1 a 8).
De esta forma, si un paciente presenta un pncreas
normal, sin necrosis, tendr un ndice de severidad de
0, mientras que un paciente con Balthazar E y necrosis
mayor a 50% tendr un score mximo de 10 puntos.
Utilidad
El CTSI es relativamente sencillo de determinar y
ampliamente difundido. Las diversas guas existentes
para el diagnstico y tratamiento de la PA, recomien-
dan la realizacin de una TC con contraste despus
del tercer da de evolucin. Esto permite determinar
la presencia de necrosis pancretica, detectar com-
plicaciones y tener una aproximacin al pronstico
(Tabla 3).
Tabla 1. Clasifcacin de Balthazar
en TC sin contraste
Grado Hallazgos tomogrfcos Score
A Pncreas normal 0
B Aumento de tamao focal o difuso 1
C Pncreas con infamacin peri-pancretica 2
D 1 coleccin intra o extra pancretica 3
E 2 o ms colecciones y/o gas retroperitoneal 4
Tabla 2. Score de necrosis
en TC con contraste
Porcentaje de necrosis Score
0 0
< 30 2
30-50 4
> 50 6
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, N 3: 415-417
Tabla 3. Pronstico
segn CTSI
CTSI Morbi-
lidad
Morta-
lidad
0-3 8% 3%
4-6 35% 6%
7-10 92% 17%
Clasificaciones en Gastroenterologa
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Figura 1. Balthazar
A: pncreas normal.
El pncreas presen-
ta tamao y realce
normales, sin alte-
raciones en el teji-
do circundante. las
flechas muestran el
contorno pancre-
tico bien definido.
Figura 2. Balthazar B: aumento de tamao del pncreas. El pncreas
presenta leve aumento de su tamao (entre flechas), sin alteraciones
en el tejido circundante.
Figura 3. Baltha-
zar C: inflamacin
del tejido adiposo
peri-pancretico. El
tejido adiposo peri-
pancretico presen-
ta aumento de su
densidad (flechas),
sin colecciones l-
quidas.
Figura 4. Balthazar D: coleccin lquida peri-pancretica nica. Pe-
quea coleccin lquida (asterisco) por detrs de la cola pancretica.
Figura 5. Baltha-
zar E: dos o ms
colecciones lquidas
peri-pancreticas.
Extensas coleccio-
nes peri-pancreti-
cas anteriores (as-
teriscos).
ClASIFICACIN DE BAlTHAzAR-RANSoN - C. Mancilla A. et al.
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, N 3: 415-417
Clasifcacin de Balthazar en TC sin contraste
Limitantes
Debido a que el grado de necrosis pancretica no
se puede determinar hasta despus de las 72 horas de
evolucin, es posible que una TAC realizada en las
primeras 24 horas subestime la gravedad del cuadro.
Por otro lado, en ocasiones la presencia de falla renal
contraindica el uso de medio de contraste.
El score EPIC (extrapancreatic infammation on
CT) publicado el 2007, evala la presencia de signos
de infamacin sistmica en la tomografa precoz
sin contraste (derrame pleural, ascitis e infamacin
retroperitoneal) otorgando un puntaje de 0 a 7. Los
pacientes con score EPIC 0 a 3 presentan una mor-
talidad de 0% en comparacin con los pacientes con
score EPIC 7, que tienen una mortalidad de 67%. El
rendimiento del score EPIC determinado por el rea
bajo la curva ROC es superior al del CTSI y a la clasi-
fcacin original de Balthazar en predecir la severidad
de la enfermedad y la mortalidad
8
.
Validacin
El valor pronstico de la presencia de necrosis
es incuestionable. Son varias las publicaciones que
muestran un aumento de la mortalidad en pacientes
que evolucionan con necrosis pancretica, la que es
an mayor en presencia de infeccin de la necrosis
6
.
Por otra parte, el riesgo de infeccin de la necrosis, se
relaciona con el porcentaje de necrosis
7
.
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Clasificaciones en Gastroenterologa
Referencias
1.- Uomo G, Pezzilli R, Gabbrielli A, Cas-
toldi L, Zerbi A, Frulloni L, et al. Diag-
nostic assessment and outcome of acute
pancreatitis in Italy: results of a prospec-
tive multicentre study. ProInf-AISP:
Progetto informatizzato pancreatite acuta,
Associazione Italiana Studio Pancreas,
phase II. Dig Liver Dis 2007; 39: 829-37.
2.- Whitcomb DC. Clinical practice. Acute
pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354:
2142-50.
3.- Vernacchia FS, Jeffrey RB Jr, Federle
MP, Grendell JH, Laing FC, Wing VW,
et al. Pancreatic abscess: predictive value
of early abdominal CT. Radiology 1987;
Figura 8. Necro-
sis mayor de 50%:
Necrosis de cabeza,
cuerpo y parte de
la cola del pncreas
(entre flechas), con
escaso tejido viable
remanente en la
cola (asterisco).
Figura 6. Necrosis menor de 30%: El pncreas presenta un foco
de necrosis pequeo en el cuerpo (flechas).
Figura 7. Necro-
sis de 30 a 50%:
Necrosis de la to-
talidad de la cola
pancretica (entre
flechas).
162: 435-8.
4.- Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP,
Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM.
Acute pancreatitis: prognostic value of
CT. Radiology 1985; 156: 767-72.
5.- Balthazar EJ, Robinson DL,
Megibow AJ, Ranson JH. Acute
pancreatitis: value of CT in establishing
prognosis. Radiology 1990; 174: 331-6.
6.- Banks PA, Freeman ML; Practice
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College of Gastroenterology. Practice
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7.- Tenner S, Sica G, Hughes M,
Noordhoek E, Feng S, Zinner M, et
al. Relationship of necrosis to organ
failure in severe acute pancreatitis.
Gastroenterology 1997; 113: 899-903.
8.- De Waele JJ, Delrue L, Hoste EA, De
Vos M, Duyck P, Colardyn FA. Extra-
pancreatic infammation on abdominal
computed tomography as an early predic-
tor of disease severity in acute pancreati-
tis: evaluation of a new scoring system.
Pancreas 2007; 34: 185-90.
9.- Vege SS, Gardner TB, Chari ST,
Munukuti P, Pearson RK, Clain JE,
et al. Low mortality and high morbidity
in severe acute pancreatitis without organ
failure: a case for revising the Atlanta
classifcation to include moderately
severe acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol 2009; 104: 710-5.
ClASIFICACIN DE BAlTHAzAR-RANSoN - C. Mancilla A. et al.
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, N 3: 415-417
Score de necrosis en TC con contraste
Finalmente, es fundamental insistir en que todos
los puntajes pronsticos, tanto los que se aplican al
ingreso (APACHE II, Glasgow, EPIC) como los que
se aplican en la evolucin (Ranson, Balthazar-Ranson)
tienen limitantes de rendimiento. La experiencia y la
literatura muestran que no son las alteraciones anat-
micas locales el mayor determinante del pronstico,
sino la presencia de fallas orgnicas. Un estudio
reciente realizado por la Clnica Mayo en ms de
200 pacientes muestra que la mortalidad del grupo
que evoluciona sin fallas orgnicas es cercana al 2%,
independientemente de las alteraciones locales (50%
de estos pacientes tena necrosis pancretica)
9
.
Cartas al Editor
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Dr. Arnoldo Riquelme
Editor en Jefe
Revista Gastroenterologa Latinoamericana
Sr. Editor:
Hemos ledo con inters el excelente trabajo
Fascioliasis Heptica: Enfermedad con mltiples
presentaciones, basado en 3 casos clnicos
1
. Al
respecto, estamos de acuerdo con lo polimorfo de su
presentacin clnica, destacando nuestros 2 casos
mencionados y publicados en 2001 que presentaron
formas pseudotumorales
2
. Adems, nuestro grupo
ha comunicado otros 4 casos previamente. Dos casos
de hematomas hepticos subcapsulares gigantes y
sintomticos en 1997. stos tuvieron una presenta-
cin aguda con dolor abdominal, asociado a anemia
y eosinoflia y una imagen caracterstica de la tomo-
grafa computada. En ambos exista el antecedente
epidemiolgico y tuvieron una favorable respuesta al
triclabendazol
3
. En los otros dos casos publicados en
1992, se destacaba la importancia del diagnstico por
imgenes: pseudotumor a ecotomografa y tomografa
abdominal y presencia de larvas en la colangiografa
endoscpica en un caso, y lesiones qusticas hepticas
persistentes y complicadas de infeccin, que requiri
tratamiento quirrgico en el otro. Ambos tambin
tenan antecedentes clnicos y eosinoflia, y fueron
tratados con dehidroemetina
4
.
Por lo tanto, concordamos con lo sealado por
Castro y cols
1
, sobre las variadas presentaciones de
la fascioliasis heptica y la necesidad de tener un alto
ndice de sospecha para su adecuado diagnstico,
aportando nuestra experiencia adicional publicada
previamente.

1.- Castro F, Riquelme A, Accatino L, Huete A, Besa C,
Velsquez C, et al. Fasciolasis Heptica: Enfermedad con
mltiples presentaciones. Gastroenterol Latinoam 2009;
20: 308-13.
2.- Sapunar J, Braghetto I, Daz J, Brahm J, Apt W, Carreo
L, et al. Fasciolasis heptica que simularon tumores hep-
ticos. Bol Chil Parasitol 2001; 55: 66-72.
3.- Brahm J, Amat J, Apt W, Sapunar J, Fernndez M. He-
matoma subcapsular heptico gigante como presentacin
clnica de fascioliasis heptica (Abst). Gastroenterol Lati-
noam 1997; 8: 27.
4.- Sapunar J, Latorre R, Guerra M, Deflippi C. Considera-
ciones clnicas en dos casos de fascioliasis heptica. Im-
portancia de los exmenes de imgenes. Bol Chil Parasitol
1992; 47: 70-6.
Dres. Javier Brahm, Ricardo Latorre y Jaime
Poniachik
Seccin de Gastroenterologa
Hospital Clnico Universidad de Chile
Dr. Arnoldo Riquelme
Editor en Jefe
Revista Gastroenterologa Latinoamericana
Sr. Editor
Agradezco el inters manifestado por los Drs.
Javier Brahm, Ricardo Latorre y Jaime Poniachik
en relacin a nuestro trabajo Fascioliasis Heptica:
Enfermedad con mltiples presentaciones, publicado
en esta revista
1
.
Efectivamente, la fascioliasis heptica es una en-
fermedad con mltiples presentaciones, sin embargo,
en la fase aguda de la enfermedad una de las formas
ms frecuentes de encontrar es la presencia de dolor
abdominal, eosinoflia y en el estudio de imgenes el
hallazgo de una lesin heptica uni o multifocal, hipo-
densa en la tomografa axial computada de abdomen,
que muchas veces lleva a la confusin con abscesos
piognicos, colangiocarcinoma o lesiones hepticas
metastsicas. Este hallazgo radiolgico ha sido repor-
tado en series extranjeras, con cifras cercanas al 100%
de los casos de fascioliasis aguda
2
y tambin es un
hallazgo frecuente de encontrar en nuestro medio, tal
como previamente han reportado los autores Sapunar
J y cols
3,4
y como fue el caso de dos de nuestros tres
pacientes publicados
1
.
Una forma menos frecuente de presentacin, es el
hallazgo de un hematoma subcapsular o subfrnico,
probablemente secundario a la necrosis y destruccin
que genera la larva al ingresar al parnquima heptico,
a travs de la cpsula de Glisson. Estos hallazgos ra-
diolgicos tambin han sido descritos en nuestro pas
por Brahm J y cols
5
.
1.- Castro F, Riquelme A, Accatino L, Huete A, Besa C, Ve-
lsquez C, Soza A. Fasciolasis Heptica: Enfermedad con
mltiples presentaciones. Gastroenterol Latinoam 2009;
20: 308-13.
2.- Kabaalioglu A, Cubuk M, Senol U, Cevikol C, Karaali K,
Apaydin A, et al. Fascioliasis: US, CT, and MRI fndings
with new observations. Abdom Imaging 2000; 25: 400-4.
3.- Sapunar J, Braghetto I, Daz J, Brahm J, Apt W, Carreo
L, et al. Fasciolasis Heptica que simularon tumores he-
pticos. Bol Chil Parasitol 2001; 55: 66-72.
4.- Sapunar J, Latorre R, Guerra M, Deflippi C. Considera-
ciones clnicas en dos casos de fascioliasis heptica. Im-
portancia de los exmenes de imgenes. Bol Chil Parasitol
1992; 47: 70-6.
5.- Brahm J, Amat J, Apt W, Sapunar J, Fernndez M. He-
matoma subcapsular heptico gigante como presentacin
clnica de fascioliasis heptica (Abst). Gastroenterol Lati-
noam 1997; 8: 27.
Dra. Fabiola Castro
Seccin de Gastroenterologa
Hospital Clnico FACH.
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, N 3: 418