Accidente Cerebrovascular Enceflico Lorena Uribe Riquelme

ECV: Enfermedad: cerebrovascular

Importante: Patologa GES desde periodo Julio 2006 - Julio 2007, bajo el nombre de Ataque
cerebro vascular isqumico del adulto: para personas de 15 aos y ms. Esto considera 2
escenarios: TIA y AVE isqumico agudo (agudo o reciente quiere decir 14 das desde los sntomas).
(La gua no incluye: ACV hemorragia subaracnodea o intracerebral )
Actualizacin segn guas clnicas 2013
Definicin: Infarto cerebral es necrosis neuronal y glial debido a la falta de irrigacin cerebral
provocada por la obstruccin de una arteria (definicin PUC)
Definicin de TIA: Es un episodio reversible que se manifiesta como una disfuncin neurolgica
focal que tpicamente persiste de algunos minutos a una hora. Solo puede clasificarse como
transitorio si los sntomas neurolgicos desaparecen completamente dentro de las 24 horas. Es un
indicador de alto riesgo de ACV.
Clasificacin: Desde el punto de vista patognico el accidente cerebrovascular (ACV) isqumico se
clasifica en trombtico, emblico, lacunar y de causa desconocida. Cada uno representa un 20% de
los ACV. El otro 20% corresponde a hemorragias. (PUC)
a) Trombticos: La trombosis se produce al ocurrir el accidente de placa, se forma un trombo
blanco (formado principalmente de plaquetas), el cual puede crecer para ocluir la arteria o
embolizar a una arteria distal (embolia arterio-arterial) las placas de ateroma se ubican
preferentemente en las arterias extracraneanas. Cogulos que se desarrollan en la misma
arteria cerebral TROMBOSIS CEREBRAL
b) Emblicas: La embolia enceflica corresponde a un trombo rojo (producto de la activacin
de la cascada de coagulacin) o a uno blanco, que formado en un lugar proximal, viaja por
el torrente sanguneo hasta impactarse en una arteria intracraneana. Las fuentes
emblicas ms frecuentes son el corazn y las arterias aorta y cartida interna. La causa
ms frecuente de embolia cerebral es la fibrilacin auricular. Cogulos que se desarrollan
en otra parte y migran al cerebro EMBOLIA CEREBRAL

Fisiopatologa: Al producirse la oclusin de una arteria se generan dos reas, una central, que
recibe una irrigacin menor la cual est destinada a la necrosis. La zona perifrica tiene una
irrigacin intermedia y se la denomina rea penumbra, muchas veces su volumen es mucho mayor
al rea central. En el rea penumbra las neuronas, aunque vitales, no se encuentran activas y por
lo tanto pueden contribuir a la clnica del paciente. Si se protege precozmente el rea penumbra
puede recuperarse parcial o totalmente.
Cuando el factor adverso o causal del AVE, lleva tiempo produciendo dao cerebral, se inicia un
proceso de desbalance de la oferta y demanda de oxgeno a nivel celular enceflico. Es por esto
que ocurre un proceso isqumico y por consiguiente durante el primer tiempo del dao una
hipoxia cerebral. Cuando la hipoxia cerebral es mantenida en el tiempo produce una anoxia que
daa de forma irreversible las clulas del sector cerebral que no recibe irrigacin. A causa de este
proceso fisiopatolgico, comienzan a aparecer efectos cerebrales como la edematizacin de las
clulas cerebrales y el tejido en su totalidad produciendo EDEMA CEREBRAL. Es por esto que se
produce dficit neurolgico en la persona que sufre un AVE.
Epidemiologia:
- Es un importante problema de Salud pblica en Chile, que genera una significativa carga
de enfermedad por aos de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte
prematura.
- Es la causa ms frecuente de enfermedad cerebro-vascular en chile, representando el
65% de todas estas.
- Las ECV es la primera causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las muertes
al ao 2010.
- El 1,6% de todos los egresos hospitalarios fue por ECV y el 5,2% de los egresos en
mayores de 65 aos, ao 2009.
- Segn el estudio poblacional: PISCIS realizado en Iquique 2000-2002: La tasa de incidencia
(Casos nuevos) de ECV es de 130 x 100.000 hbt al ao. Adems se enuncio que el 93% de
los ACV isqumicos se producen en personas mayores a 45 aos, con una edad promedio
de 66,5 aos y en total un 56% fueron Hombres. Tambin se estudi que la probabilidad
de estar discapacitado despus de un ACV isqumico es del 18% a los 6 meses.
- Prevalencia segn ENS 2009-2010: las ECV fue de un 2.2% en la poblacin general, un 8%
en mayores de 65 aos, sin diferencias significativas por sexo.
ECV: Enfermedad cerebro vascular
Factores de riesgo: Son los mismos para las ECV que para los AVE.
- No modificables: Edad y sexo masculino.
- Modificables: Factores Conductuales asociados a los estilos de vida: Tabaquismo, uso
excesivo de OH, obesidad y sedentarismo. Factores fisiolgicos: HTA, FA, DM y DLP.
Etiologa: ms frecuente:
- Tromboembolismo arterial cerebral. (Alto porcentaje en casos de AVE Isqumico.)
- Aneurisma cerebral. (Alto porcentaje en casos de AVE Hemorrgico.)
Cuadro clnico:
Se debe sospechar de ACV agudo en toda persona con sntomas neurolgicos focales de inicio
sbito. Si esto ocurro en mayores de 45 aos, sin hiper o hipoglicemia, sin antecedentes de
epilepsia, la probabilidad de ACV es alta.
En el caso del AVE isqumico, la aparicin de los signos y sntomas puede ser ms progresiva y
lenta. Pero en el caso del AVE Hemorrgico, la aparicin de signos puede ser sbita y agresiva,
produciendo de forma instantnea un coma profundo.
Signos y Sntomas:
Cambios en el
comportamiento.
Hemiparesia
Hemiplejia-
perdida de la
fuerza
Relajacin de
esfnter.
Somnolencia,
confusin e
inconsciencia.
Prdida de
conocimiento
sbito
Cefalea intensa e
trastornos
visuales.
Paresia y
parestesia en
una o ms
extremidades.
Disartria afasia-
asimetra facial
Descoordinacin
de movimientos.
Incluso se relatan
seudo-
convulsiones.
Sudoracin
Palidez.

Opciones de escalas para evaluar la existencia de ACV: Cincinnati

Diagnstico:
-Toda persona con sospecha de ACV debe ser trasladada de forma urgente a un centro
hospitalario para acceso a atencin con neurlogo y realizacin TAC lo antes posible y sin demora.
-La confirmacin diagnstica se establece con TAC con o sin contraste especificando: localizacin
del dao, pronstico y establecer adems un plan de tratamiento inicial. La confirmacin
diagnstica debe realizarse en un tiempo menor a una hora desde la sospecha.
Evaluacin de exmenes: Hemograma, pruebas de coagulacin, Glicemia, velocidad de
sedimentacin, crea, uremia, Nitrgeno ureico, gases arteriales, ELP, enzimas cardiacas y ECG.
-En caso de ACV de larga data, se debe realizar RNM, ya que posee mayor sensibilidad que el TAC.
-Se debe evaluar el dao neurolgico de forma estandarizada: aplicando escala NIHSS. Esta escala
evala 11 reas, dentro de ellas: disartria, examen motor, sensibilidad al dolor, campos visuales,
nivel de conciencia. Clasifica el dao neurolgico en: Leve, moderado, moderado severo, severo y
muy severo.
Tratamiento:
-Todo paciente con confirmacin dg de ACV isqumico debe ser hospitalizado.
-Todo paciente con Dg de TIA debe ser Hospitalizado si: al aplicar escala ABCD2 resulta con un
puntaje mayor a 4, es decir, posee un riesgo de infarto del 5% en dos das. Otro criterio de
hospitalizacin es la presencia de FA en el paciente o de estenosis carotdea, ah independiente del
puntaje en la escala, debe hospitalizarse.
Escala ABCD2:
Variables Puntaje
Edad mayor a 60 aos 1
PAS mayor a 140 y PAD mayor a 90 en
evaluacin inicial
1
Dficit neurolgico: debilidad unilateral 1
Alteracin del lenguaje sin debilidad motora 1
Duracin mayor a 60 minutos 1
Duracin de 10-59 minutos 1
Diabetes 1

Tratamiento farmacolgico:
-Todo pacientes con ACV isqumico o TIA debe iniciar tto con aspirina en dosis bajas (100 mg a
300 mg) resulta ser efectivo para evitar las complicaciones de muerte y mejorar la discapacidad.
Este se asocia a copidrogel (plavix), tto que debe ser combinado durante al menos 14 das
despus del inicio del evento. El solo uso de aspirina tambin es efectivo en el caso de los
pacientes que no toleran el plavix.
-Los pacientes deben iniciar tto hipotensor antes del alta (diurtico mas IECA), independiente si
sean o no HTA. Adems deben iniciar tto con estatinas antes del alta para lograr niveles de
colesterol LDL menores a 100 o menores a 70.
Trombolisis: El uso de trombolisis intra-venosa con r-tpa se administra antes de 4,5 horas de
iniciado los sntomas en los pacientes con ACV isqumico disminuyendo la probabilidad de
muerte. Entre antes se realice mayor eficacia.
Tratamiento durante hospitalizacin: Algunos
-No se debe alimentar a ninguna paciente sin TEST de DEGLUSIN o prueba del vaso de agua.
-No usar Heparina (ni EV ni Subcutanea), est totalmente contraindicada.
-Evaluacin de signos vitales: se sugiere una PAS mayor a 140/90 en fase aguda.
-Monitorizacin con escala de Glasgow.
-Hidratar con SF al 0,9% (1500 a 2000 da)
-Corregir la hiperglicemia mayor a 160 mg/dL con adm. de Insulina.
-Prevencin de cadas y evitar riesgo de TVP.
-No se aconseja el uso de tranquilizantes o ansiolticos, de ser as preferir BZD.
-Durante las primeras 24 horas mantener posicin de 0-15 grados para mejorar perfusin cerebral.
Lo anterior se debe deja a un lado si el paciente posee riesgos de broncoaspiracion o problemas
respiratorios generales, ya que ah se preferir la posicin de 30 grados.
- Los cuidados de retorno a las actividades cotidianas (caminar, ejercicios de memoria, etc), deben
ser como mnimo 45 minutos al da e iniciar el primer da a menos que existan contraindicaciones
como riesgo de cadas, etc.
ANEXO 1: Algoritmo del manejo del ACV y TIA del adulto


ANEXO 2: Oportunidad para el manejo ACV isqumico agudo



Complicaciones durante la hospitalizacin : Cadas 25%, Escaras 21%, ITU 24%, Neumonas 22%,
Confusin y agitacin un 56%, Dolor 34% y Depresin y ansiedad 30%.
En el caso de existir complicaciones o que post el ACV el paciente quede con algn grado de
dependencia, se debe aplicar BARTHEL y derivar a la APS
PAE

1-. Alteracin de la perfusin tisular cerebral r/c obstruccin arterial cerebral m/p Hemiparesia
Facio-Braquio-Crural, desorientacin, afasia,.

NOC: Mantener una perfusin tisular efectiva durante la hospitalizacin para evitar las
complicaciones futuras, evidenciada por: Mantencin de escala de Glasgow en 14-15 puntos
luego de 6 horas producido el evento, evidenciar un progreso de la movilidad en las 4
extremidades en un plazo de 2 das.

NIC:
- Evaluar cada una hora el estado neurolgico del paciente a travs de la escala de
valoracin de Glasgow
- Vigilar dimetro, tamao y reaccin pupilar: PIRRL
- Mantener reposo en posicin de 0-15 si no existe contraindicacin.
- Vigilar el patrn respiratorio cada 4 horas
- Monitorizacin contina a la o el paciente en todos sus signos vitales cada 4 horas.
- Monitorear presin arterial cada hora en caso de hipertensin
- Seguir con la terapia mdica indicada.
- Realizar balance hdrico cada 12 horas.
- Cuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivos
- Administrar analgsicos prescritos para aliviar o disminuir cefalea
- Cumplimiento de la rehabilitacin antes de las 24 horas con kinesioterapia o realizacin de
ejercicios de movilidad.

2-. Deterioro del intercambio respiratorio r/c desbalance de la oferta y demanda de oxgeno a
nivel celular enceflico m/p PAO2 menor a 80 mmHg, disnea, taquipnea, reflejo de la tos
disminuido, disminucin de la saturacin de oxgeno, desorientacin, etc..

NOC: Paciente tendr un efectivo intercambio respiratorio evidenciado por: PAO2 mayor a 80
mmHg, saturacin de oxgeno mayor a 93%, glasgow 15 puntos.

NIC:
- Vigilar el patrn respiratorio cada 4 horas
- Mantener vas areas permeables y una ventilacin adecuada
- Administrar oxgeno suplementario segn indicacin mdica.
- Vigilar el estado de conciencia segn escala Glasgow cada 2 horas.
- Vigilar saturacin de oxgeno adecuada a edad y patologas de base del paciente.
- Evaluar la mecnica ventilatoria cada 4 horas.
- Auscultar campos pulmonares
- Aspirar secreciones si es necesario
- Toma de exmenes de GSA segn indicacin mdica en cada turno.
- Mantencin de posicin semi-fowler.

3-. Deterioro de la movilidad r/c Obstruccin del flujo arterial cerebral m/P inmovilidad del
hemicuerpo I o D, incapacidad para levantarse, temor y ansiedad, desorientacin, dolor en
extremidades, escala de BRADEN con riesgo alto de cadas

NOC: El paciente mejorar su movilidad en un periodo de 5 das evidenciado por: Ser capaz de
sentarse por s mismo, escala de Glasgow 15 puntos, Disminucin del riesgo alto de cadas segn
escala de BRADEN, Disminucin del dolor evidenciado por ENA menor a 4, disminucin del temor
evidenciado por el paciente.

NIC
- Realizacin de KNT al menos una vez por turno ( cada 12 horas)
- Evaluacin con escala ENA cada 4 horas.
- Evaluacin con escala glasgow cada 4 hors.
- Realizacin de charla educativa, explicando a los familiares y el paciente la importancia de
la realizacin de ejercicios como terapia de recuperacin.
- Realizar y ensear a la familia ejercicios activos y pasivos segn tolerancia de realizacin
diaria.
- Aplicacin y evaluacin de escala de braden segn protocolo.
- Mantener una posicin antialgica en el paciente.
-
4. Deterioro de la comunicacin verbal y para-verbal R/C injuria cerebral m/P disartria,
desorientacin, afasia, etc..

NOC: Mantener la comunicacin con el paciente para la satisfaccin de necesidades bsicas
evidenciado por: Paciente tranquilo y sin signos de ansiedad en un plazo de 2 das.

NIC
- Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones corporales
- Recomendar paciencia
- Emplear todas las formas posibles para comunicarse con el paciente
- No cansarlo.
- Participar con el paciente de toda la rehabilitacin
- Explicar y educar a familiares sobre evolucin y complicaciones del paciente.
OTROS DIAGNOSTICOS:
-Riesgo de cadas m/P desorientacin, altor riesgo en escala BRADEN, hemiparesia FBC, etc.
-Riesgo de dependencia m/P
-Deficit de autocuidado r/c estilos de vida no saludables m/p paciente fumador, obesidad, falta
de adherencia a ttos anteriores, etc.
-Alteracin de los procesos familiares r/C evento cardiovascular reciente m/p incomunicacin de
sentimientos por parte de los familiares, disfuncin de roles, etc.
- Deficit de conocimientos r/c reciente evento cardiovascular m/p desconocimiento sobre
nuevos estilos de vida necesarios y actividades post alta,