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Agentes de implementao: um olhar para as

polticas pblicas

Autora: Gabriela Spanghero Lotta (USP)
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Paper apresentado no GT: Polticas Pblicas, no 6 Encontro da Associao Brasileira de
Cincia Poltica, de 27 de julho a 1 de agosto de 2008.







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Doutoranda em Cincia Poltica (USP), mestre e graduada em Administrao Pblica e Governo (EAESP-FGV).
gabriela.lotta@gmail.com
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Introduo

Os estudos de polticas pblicas tm ganhado espao apenas recentemente e,
apesar do crescimento das pesquisas nas ltimas duas dcadas no Brasil, o campo das
polticas pblicas ainda incipiente, devido grande fragmentao organizacional e
temtica (FARIA, 2003).
Alm disso, h tambm limitaes quando observamos o pequeno e recente
espao que a literatura de polticas pblicas tem dado para ampliar as formas de anlise
das aes do Estado, incluindo novos atores e novos modelos analticos. Algumas
pesquisas tm demonstrado a incapacidade dos modelos tradicionais de interpretao
dos mecanismos de intermediao de interesses, como pluralismo, marxismo e teoria das
elites, tm de dar conta da diversificao e complexificao dos processos, marcados por
interaes no hierrquicas, por um baixo grau de formalizao no intercmbio de
recursos e informaes, bem como pela participao de novos atores. (FARIA, 2003).
Na tentativa de elucidar caractersticas do processo de produo das polticas,
entraram na agenda de pesquisas expresses como issue networks, policy communities,
alm de questes como diversificao dos atores envolvidos, padro de relacionamento
entre reas, etc. No entanto, esta nova agenda de pesquisa, principalmente em termos
empricos, parece ainda estar restrita s anlises sobre os processos de tomada de
deciso o que comprovado, por exemplo, pela quase inexistncia de anlises mais
sistemticas sobre os processos de implementao.
Quando analisamos a literatura sobre a implementao das polticas pblicas,
percebemos haver quase uma estagnao sobre a importncia dada a essa fase, visto a
limitada quantidade de trabalhos sobre o assunto desde o importante e memorvel
trabalho de Lipsky sobre os Street-Level Bureaucracy (1980). H, portanto, uma grande
lacuna nos estudos empricos sobre a fase da implementao e os diversos elementos e
fatores que a influenciem, muito embora alguns trabalhos pioneiros busquem trazer o
olhar para as policy networks (MARQUES, 2003, CARPIM, 2003), para a importncia da
aprendizagem e conhecimento (FARIA, 2003) ou para incorporao de valores dos
burocratas (MEIER e OTOOLE, 2007 e LOTTA, 2006).
Analisando a literatura sobre implementao e considerando as lacunas
apresentadas pela literatura, podemos identificar dois potenciais analticos que
conseguem incorporar novas dimenses. O primeiro a integrao de novos atores e das
perspectivas relacionais s anlises, buscando compreender a implementao como um
processo de interao que acontece entre diversos atores, burocratas ou no, ao longo de
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uma cadeia de atividades e relaes. O segundo a introduo dos valores e referncias
destes diversos atores s anlises, o que pressupe reconhecer a discricionariedade dos
atores como influenciando os processos de implementao das polticas pblicas.
O presente trabalho se enquadra nesta lacuna da literatura, buscando avanar no
que diz respeito incorporao de outros atores s anlises, considerando os processos
de interao e de mediao, bem como os referenciais dos diversos atores inseridos na
implementao.
Neste artigo apresentamos os resultados parciais de uma pesquisa que tem como
objetivo compreender a implementao como um processo de interao entre os
burocratas de nvel de rua e os usurios da poltica, considerando que os resultados de
uma poltica pblica so influenciados pela forma como ela implementada e pelos
diversos fatores que incidem sobre o processo de implementao. Assim, apresentamos
aqui os resultados de um olhar para as polticas pblicas com foco nos burocratas de
nvel de rua, analisando como eles constroem suas aes, como interagem com os
usurios e quais so os mecanismos relacionais que surgem ao longo do processo de
implementao e que mudam os resultados da poltica.
Para as anlises empricas, selecionamos observar a atuao dos burocratas de
nvel de rua inseridos no Programa Sade da Famlia (PSF): os Agentes Comunitrios de
Sade. Historicamente, o PSF tem tentado mudar as relaes entre Estado e usurios,
aproximando os profissionais da sade dos cotidianos vividos pela populao onde,
muitas vezes, h a (re)produo dos componentes que levam s situaes de
insegurana, insalubridade e doena.
Os Agentes Comunitrios de Sade trazem uma questo ainda mais interessante
s anlises, na medida em que, alm de estabelecerem contato direto e cotidiano entre o
Estado e os usurios da sade, so selecionados dentro da comunidade onde atuaro.
Desta forma, na medida em que estes burocratas implementadores convivem dentro da
comunidade, a forma como implementam a poltica pblica diretamente influenciada
pelas relaes e dinmicas que estabelecem dentro do territrio onde moram e trabalham.
Assim, a partir dos dados empricos, analisaremos o papel dos Agentes
Comunitrios de Sade buscando compreender como eles lidam com seus mltiplos
saberes, ativam e desativam relaes e adaptam as formas de ao para colocarem em
prtica o programa. Pretendemos, portanto, compreender como se do as mediaes e
as interaes em suas prticas e como constroem as polticas pblicas a partir dos
processos de implementao.
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Em termos metodolgicos, ser primeiramente realizada uma reviso da
bibliografia que trata da implementao das polticas pblicas, o papel dos burocratas, os
processos de mediao e a discricionariedade na implementao.
Para anlise dos estudos sobre os Agentes Comunitrios, utilizaremos os
resultados parciais de uma pesquisa iniciada h trs anos que observa, a partir de
pesquisas etnogrficas em municpios brasileiros, como os Agentes lidam com seus
saberes nas prticas cotidianas, quais os fatores que influenciam a construo de suas
aes e quais os resultados das polticas considerando o processo de implementao.
Os dados aqui apresentados foram levantados a partir de acompanhamento dos
Agentes Comunitrios de Sade em suas visitas domiciliares, nas atividades em
Unidades Bsicas de Sade, nas suas interaes com a equipe e em eventos oficiais da
Prefeitura. A partir do levantamento dos dados, realizamos uma sistematizao que
pudesse compreender: 1) O exerccio da discricionariedade dos ACS - a partir da
comparao entre as prticas efetivamente desempenhadas e as prticas sob sua
competncia profissional 2) Os processos de interao que estabelecem com usurios e
outros profissionais - a partir do levantamento de mecanismos relacionais e de interao.
Por fim sero feitas consideraes, a partir da bibliografia e das anlises dos
casos, que permitam refletir como as polticas pblicas avanam incorporando em sua
anlise e em sua prtica diversos atores presentes na realidade.


Implementao de Polticas Pblicas

O olhar da literatura para a implementao das polticas pblicas est inserido em
uma concepo de que as polticas pblicas so divididas em fases que, embora na
prtica no sejam to claras e muitas vezes sejam at sobrepostas, metodologicamente
ajudam na compreenso e na anlise.
Para a literatura, as polticas pblicas se compem das seguintes fases: agenda
(quando so decididos os assuntos que sero trazidos e debatidos na esfera pblica); a
formulao (quando so especificadas as alternativas e elaborados os planos de ao); a
implementao (quando as polticas so colocadas em prtica) e a avaliao (quando so
verificados os resultados das polticas implementadas, comparando-se com as
especificaes formuladas). Para cada uma das fases, h na literatura diversos debates
tericos e correntes diferentes que buscam compreender como as polticas pblicas so
(bases empricas) e/ou como elas deveriam ser (bases normativas).
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Em relao literatura sobre a implementao, os primeiros estudos, at os anos
70, tendiam a focar nos processos de tomada de deciso, assumindo a implementao
como um processo hierrquico, que vinha de cima para baixo. As polticas pblicas, na
medida em que eram formuladas e legitimadas pelos superiores, passariam ao sistema
administrativo de execuo e seriam transformadas, com sucesso, em prticas
operacionais a serem implantadas.
Nesta perspectiva, a transformao da poltica em ao, em circunstncias
normais, era um processo sem problemas, no qual os burocratas eram claramente
subordinados aos tomadores de deciso, pressupondo uma separao entre
administradores e polticos (HILL e HAM, 1993). No havia, portanto, a identificao da
poltica pblica como um processo dinmico, desconsiderando a insero de outros
atores no processo.
Na medida em que se passou a valorizar o olhar para efetividade das polticas e
para a avaliao das mesmas, comeou-se a perceber que alguns fatores levavam o
processo de implementao a ter falhas (Pressman e Wildavsky, 1984, Gunn, 1978,
Sabatier e Mazmania, 1979). As novas perspectivas analticas, portanto, comearam a
desafiar a viso tradicional centrada em processos hierrquicos e passaram, ento, a
sugerir que a implementao deveria ser vista como parte contnua e integral do processo
poltico, envolvendo barganha e negociao entre os que querem colocar a poltica em
ao e os de quem as aes dependem. Os processos polticos pelos quais as polticas
pblicas so mediadas, negociadas e alteradas durante sua formulao continuam sendo
impactadas pelos envolvidos na implementao, que desejam manter seus interesses.
Essas novas perspectiva passaram a considerar as agncias de implementao
como respondendo a diversas iniciativas polticas e presses ambientais de diversas
fontes. Tendo isso como pressuposto, ao invs de questionarem se e como uma poltica
tinha sido implementada ou comparando seus resultados com seus pressupostos, os
estudos de implementao comearam a observar o que acontecia na base, buscando
identificar fatores que influenciavam a ao e o comportamento. Com base nessas novas
perspectivas e debates, e atentando para a importncia das mudanas e das
contingncias, a academia criou de dois modelos bsicos de anlise da implementao:
top-down e bottom-up.
O modelo top-down se reflete nas estruturas tradicionais de governana,
enfatizando a separao entre a poltica e a administrao e focando no controle e na
hierarquia. Os defensores dessa corrente vm um ideal normativo de colocar a poltica
pblica em ao. Assim, a poltica deveria ser feita no topo e executada por agentes de
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acordo com esses objetivos. O papel destes estudos de implementao, portanto, de
identificar as causas dos problemas na implementao e sugerir formas de obter acordo
entre as aes implementadas e os objetivos da poltica como aumento da
coordenao, das formas comunicacionais, controle dos agentes, etc.
J a viso bottom-up observa o processo de criao de poltica como um
continuum, no qual h modificaes em todo o processo de traduzir as intenes em
aes. Tem-se como pressuposto que o processo de implementao transforma e adapta
as polticas originais. Parte-se, portanto, para um olhar longitudinal, ou seja, observa-se a
origem da poltica, suas mudanas ao longo do processo em todos os nveis e quando o
programa foi substancialmente alterado. Nesta perspectiva, h importncia mnima de
objetivos e de planos - o que importa so os processos, na medida em que os resultados
no so previsveis e dependem do processo de implementao (Majone, 1995). A
poltica blica , portanto, flexvel e apta a se adaptar a possveis contingncias e
alteraes, e so justamente esses fatores que levam aos diferentes resultados possveis.
Na perspectiva bottom-up um dos elementos-chave o dos responsveis pela
implementao das polticas pblicas. O burocrata implementador foi amplamente
estudado por Lipsky em Stree-Level-Bureaucracy (1980), na perspectiva dos burocratas
de nvel de rua. Para o autor, os agentes de rua so funcionrios que trabalham
diretamente no contato com os usurios dos servios pblicos, como, por exemplo,
policiais, professores, profissionais de sade, entre outros.
Neste trabalho pioneiro, Lipsky aponta a importncia do estudo dos burocratas de
rua ao afirmar que eles so o foco da controvrsia poltica, na medida em que so
pressionados pelas demandas de servios para aumentarem a efetividade e a
responsividade e, ao mesmo tempo, pressionados pelos cidados para aumentarem
eficincia e eficcia. So estes agentes que determinam o acesso do pblico a direitos e
benefcios governamentais e atravs deles que a populao consegue acessar a
administrao pblica, na medida em que interagem continuamente com a populao em
seu trabalho. H, portanto, duas razes centrais para eles dominarem a controvrsia
poltica nos servios pblicos: a primeira que qualquer debate sobre o escopo e o foco
dos servios pblicos diz respeito diretamente ao debate sobre o escopo e a funo
exercida por esses trabalhadores.
A segunda que os agentes de rua tm grande impacto na vida das pessoas, na
medida em que socializam espao na comunidade e expectativas sobre os servios
pblicos; determinam a elegibilidade dos cidados para acessarem os benefcios ou
receberem sanes; dominam a forma de tratamento dos cidados; e mediam aspectos
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da relao institucional dos cidados com o estado. Eles, portanto, se tornam o lcus da
ao pblica, na medida em que so responsveis pela mediao das relaes cotidianas
entre o Estado e os cidados.
O olhar para a atuao desses agentes de rua passa pelo reconhecimento e
compreenso de como constroem suas aes, considerando que estes agentes fazem
parte de uma estrutura institucional e programtica e, ao mesmo tempo, tm o poder de
implementarem as polticas pblicas, onde podem exercer o que Lipsky denomina de
discricionariedade. A discricionariedade desses agentes est em determinar a natureza, a
quantidade e a qualidade dos benefcios e as sanes fornecidos por sua agncia. Assim,
mesmo que dimenses polticas oficiais moldem alguns padres de deciso, bem como
as normas comunitrias e administrativas, esses agentes ainda conseguem ter autonomia
para decidir como aplic-las e inseri-las nas prticas da implementao. , em parte, no
exerccio da discricionariedade dos agentes implementadores que as polticas pblicas
so alteradas e reconstrudas.
O olhar para a discricionariedade destes agentes implementadores est de acordo
com a idia de que h uma grande distncia entre os objetivos e o desenho concebidos
originalmente pelos formuladores das polticas pblicas e a tradio de tais concepes
em intervenes pblicas (ARRETCHE, 2001). Essa distncia diz respeito a contingncias
da implementao explicadas, em grande parte, pelas decises tomadas por uma cadeia
de implementadores no contexto poltico, institucional e econmico em que operam.
Analisando a literatura de implementao de polticas pblicas, Hill afirma que,
embora haja reconhecimento de que a autonomia das burocracias existe, a prpria noo
de discricionariedade no incorporadas s anlises, e acaba sendo observada apenas
como um resduo que deve ser eliminado ou resolvido, para permitir o controle e a
coordenao. Alm disso, Hill aponta ainda outros dois problemas e lacunas da literatura.
O primeiro que uma poro da literatura de implementao assume que o
significado das polticas compartilhado entre os atores polticos e os implementadores.
No entanto, muitas vezes, as polticas pblicas so permeadas por conflitos e coisas
vagas, alm da falta de diretrizes e guias prticos. Esses processos acabam permitindo
aos implementadores decidirem como se comportar perante as situaes. Assim, Hill
aponta que os acadmicos deveriam focar tambm no entendimento que os
implementadores tm sobre as polticas pblicas e a forma de implement-las.
O segundo problema que o foco da literatura reside mais no governo e no em
outras entidades ou setores que afetam direta ou indiretamente a implementao. H,
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portanto, uma lacuna nos estudos por no olhar para os fatores ambientais e as
influncias que existem e afetam os processos.
Dessa forma, e considerando todos os pontos analisados anteriormente,
apontamos basicamente dois focos de ateno que deveriam ser incorporadas s
anlises sobre a implementao das polticas pblicas: ampliao do olhar para a cadeia
de agentes envolvidos nos processos, considerando a implementao como interao; e
ampliao do olhar para os valores dos diversos atores envolvidos no processo.
Para ampliar a anlise da implementao devemos considerar as diversas
agncias, instituies e pessoas envolvidas no processo e, portanto, as diversas
presses, valores, princpios e objetivos que entram em jogo. Marques (2003), neste
sentido, afirma que no funcionamento concreto da poltica, os contatos institucionais so
canalizados por contatos pessoais e institucionais que se apiam em padres de relaes
preexistentes e ajudam a recri-los. Essas estruturas canalizam informaes, apoios,
alianas e a formao de projetos e vises que influenciam a formao de preferncias e
constrangem escolhas, estratgias e alianas.
A implementao de polticas pblicas , portanto, definida aqui pela interao
entre atores no interior dos ambientes institucionais e relacionais presentes nas
comunidades polticas. As dinmicas polticas so resultado dessas interaes, tendo em
conta os constrangimentos das instituies e das redes de relaes pessoais e
institucionais presentes. Assim, o que temos como pressuposto que as polticas so
implementadas pela burocracia em interao, ou seja, no h mais apenas um agente
responsvel por todo o processo, mas um sistema.
Como afirma Marques (2006), o estudo das dinmicas internas ao Estado
pressupe a considerao de atores em contextos institucionais e relacionais especficos.
O autor ainda afirma que as relaes podem ter efeitos diferenciados nas dinmicas
polticas dependendo dos padres de relaes, dos desenhos institucionais e das
estruturas de poder presentes nos casos.
Neste sentido, os burocratas precisam coordenar seus prprios valores com os
diversos atores envolvidos para conseguirem operar suas aes, considerando que as
burocracias passam a ser vistas como sistemas abertos que respondem a presses
ambientais e a presses externas que, por sua vez, precisam competir com outras formas
de presses internas e externas, bem como com os valores e procedimentos da
burocracia. lidando com essas diferentes foras que a burocracia responde com base
nos sinais que recebe e com base em seu prprio julgamento da situao.
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A discricionariedade exercida pelos burocratas , portanto, resultado da interao
que exercem entre seus prprios valores, valores de outros atores envolvidos, os
procedimentos, restries, estruturas, incentivos, encorajamentos e proibies. Assim,
necessrio examinar os padres de interao para compreender por que as aes foram
feitas daquela forma. A questo, portanto, olhar para o ambiente institucional e
relacional dentro do qual a burocracia opera.
Olhar para as interaes existentes no processo de implementao das polticas
pressupe tambm reconhecer os diversos valores e referncias existentes, bem como a
forma como so trazidos e colocados em prtica na implementao das polticas. Estes
valores e preferncias, no entanto, no so escolhas individuais dos atores, embora haja
um componente relacionado trajetria individual, mas so influenciados e moldados
pelos treinamentos que recebem, pelas instituies onde esto inseridos, pelas relaes
estabelecidas no momento da implementao, etc.
Para Arretche (2001), um programa o resultado de uma combinao complexa de
decises entre diferentes agentes mas a implementao efetiva sempre realizada com
base nas referncias que os implementadores de fato adotam para desempenhar suas
funes.
Considerando que as burocracias so coletividades orientadas para objetivos, mas
que exercem as prticas a partir de suas preferncias, e tendo em vista as interaes
existentes, importante levar em conta os diversos referenciais envolvidos no processo,
como os do pblico, dos atores polticos e dos prprios burocratas.Tambm essencial
analisar como a burocracia traduz esses diversos valores em aes concretas,
considerando como as prticas so construdas, como os burocratas os transformam
valores em aes e como interarem com as regras, procedimentos estabelecidos e outros
valores existentes.
Como soluo a essas lacunas, Hill aponta que a literatura deveria considerar que
os agentes implementadores encontram muitas incertezas e devem determinar o que a
poltica pblica significa na prtica e, acima de tudo, como perform-la. Nesse processo,
os agentes implementadores acabam descobrindo diversas possibilidades de
implementao e precisam decidir sobre qual utilizar.
Um dos elementos que devem ser observados quando trabalhamos com a idia de
construo de valores em relao a recursos de aprendizagem. Para Hill (2003), uma
nova anlise da implementao deveria olhar para o desenvolvimento do entendimento
dos implementadores sobre a prtica e no focar apenas nas organizaes responsveis
pelas polticas. Alm disso, outro ponto relevante da anlise da implementao o olhar
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para os recursos intelectuais que permitem aos agentes implementarem as polticas,
incluindo idias, prticas e conhecimentos. Para Hill, os agentes de rua utilizam esses
recursos para aprenderem sobre a melhor forma de implementar a poltica, como
conseguir legitimidade, habilidades, etc. Esses recursos, por sua vez, residem, muitas
vezes, fora do governo e podem ser ativados pelo implementador, permeando a
linguagem e a prtica desses agentes, que constroem significados prprios para as
polticas. A concepo de aprendizagens como formadora de preferncias tambm
apontada pelos estudiosos das instituies, como veremos em seguida.
Assim, de forma sinttica, toda essa retomada terica realizada anteriormente nos
abre a possibilidade de olharmos para algumas questes relacionadas implementao
das polticas pblicas e que, de forma geral, a literatura d pouca nfase. Elencamos
abaixo estes elementos:
Olhar para a implementao como interao, considerando os diversos atores e
fatores que impactam na construo das aes de implementao das polticas
pblicas;
Olhar para os diversos valores e referenciais existentes em jogo na interao entre
os atores e na influncia dos fatores sobre a construo das aes;
Olhar para a discricionariedade dos burocratas, considerando o que eles levam em
conta para a construo de suas aes e como os diversos fatores e relaes
influenciam no exerccio da discricionariedade.
Considerando estas perspectivas analticas, vamos agora apresentar os resultados
das pesquisas que buscaram, ainda de forma preliminar, incluir s anlises estes trs
elementos, observando o processo de implementao como interao entre atores,
permeada de valores e referenciais e como fruto do exerccio da discricionariedade dos
burocratas implementadores.
Como afirmamos anteriormente, para realizao de nossas anlises selecionamos
os agentes implementadores inseridos no Programa Sade da Famlia, na medida em que
estes burocratas, os Agentes Comunitrios de Sade, possuem ainda uma particularidade
que nos permite aprofundar as anlises: vivem e convivem na mesma comunidade onde
implementam as polticas pblicas.
Em seguida faremos uma breve apresentao do Programa e da funo dos
Agentes Comunitrios de Sade para, em seguida, realizarmos nossas anlises.



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Programa Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade

A construo do Programa Sade da Famlia (PSF) no Brasil se concentra nas trs
ultimas dcadas, em um contexto de redemocratizao e reforma dos servios pblicos
no Brasil (SILVA e DALMASO, 2002). A partir da mobilizao de profissionais de sade
que criticavam o modelo de sade vigente e propunham alternativas para a construo de
um novo modelo, foi criado o Sistema nico de Sade (SUS), na nova Constituio
Federal. O SUS conseguiu assegurar como princpios e diretrizes a universalidade, a
integralidade, a eqidade e o foco na descentralizao.
A partir das diretrizes do SUS, em 1993, comeou a se formar o modelo de Sade
da Famlia no serto do Cear, inspirada em programas anteriores como o Servio
Especial de Sade Pblica e os programas de mdico na famlia de Cuba. A experincia
de Sade da Famlia, juntamente com a experincia do Programa de Agentes
Comunitrios de Sade no estado (iniciada em 87) e com as experincias de mdicos da
famlia em Niteri, So Paulo e Rio Grande do Sul, foram amplamente discutidas e, em
1994, o programa foi oficializado pelo Ministrio da Sade (ANDRADE, 1998).
O PSF integra um conjunto de medidas de reorganizao da ateno bsica na
perspectiva de se constituir uma das estratgias de reorientao do modelo de ateno
sade da populao no mbito do SUS. O programa busca garantir ateno bsica com a
prestao do servio nos prprios domiclios com objetivo de humanizar o atendimento,
abordar a sade dentro do contexto social e intervir sobre fatores de risco das residncias
(MINISTRIO DA SADE, 1997, In SILVA e DALMASO, 2002)
i
.
As equipes do PSF so formadas por: um mdico, um (a) auxiliar de enfermagem,
um (a) enfermeiro (a), quatro a seis Agentes Comunitrios de Sade. Cada equipe , em
tese, responsvel por uma rea geogrfica que engloba de 600 a 800 famlias.
Atualmente, o Programa tem cerca de 20.000 equipes atuando em 80% dos municpios
brasileiros, o que abrange cerca de 65 milhes de pessoas (35% da populao
brasileira)
ii
.
Para garantir a ateno direta s famlias, o PSF colocou como figura central o
Agente Comunitrio de Sade (ACS). O ACS uma pessoa da prpria comunidade que
orienta as famlias a cuidarem de sua prpria sade e da sade comunitria. Ele age
conjuntamente com uma unidade de sade, est includo em uma equipe de sade da
famlia e atende os moradores de cada residncia da regio em que responsvel.
Neste contexto, algumas atribuies bsicas, segundo documentos do Ministrio
da Sade, so: Realizar mapeamento de sua rea de atuao; Cadastrar e atualizar as
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famlias de sua rea na ficha de cadastro do Sistema de Informao de Ateno Bsica -
SIAB; Identificar indivduos e famlias expostas a situaes de risco; Realizar, com visita
domiciliar, acompanhamento mensal de todas as famlias sob sua responsabilidade;
Desenvolver aes bsicas de sade com nfase na promoo da sade e preveno de
doenas; Promover educao em sade e mobilizao comunitria, visando melhor
qualidade de vida mediante aes de saneamento e melhorias do meio ambiente;
Incentivar a formao de conselhos locais de sade; Participar do processo de
programao e planejamento local das aes relativas ao territrio de abrangncia da
unidade de sade da famlia, com vistas superao dos problemas identificados
(MINISTRIO DA SADE, 1997).
Os Agentes so selecionados entre os moradores da comunidade que, em geral, j
apresentam tendncia de atenderem a algumas demandas das famlias na sua
vizinhana, ou seja, que realizem j qualquer atividade de mobilizao ou ao solidria.
Devem ter idade mnima de 18 anos, saber ler e escrever, residir na comunidade h pelo
menos 2 anos e ter disponibilidade integral para exercerem suas atividades. A Lei Federal
no. 10.507/02 criou a profisso de Agente Comunitrio de Sade, que deixou de ser uma
ocupao para se tornar uma profisso tcnica. Para tanto, passou a ser exigido deles a
concluso de cursos tcnicos com 400 horas de durao. Atualmente, todos os ACS
devem passar e esto em trmite nestes cursos cuja responsabilidade legal pela definio
de diretrizes curriculares do Conselho Nacional de Educao. Assim, todos os ACS
tero a mesma formao, com contedos definidos nacionalmente.


Agentes Comunitrios de Sade: Agentes de Implementao

A coleta dos dados de campo foi iniciada em 2005 em dois municpios brasileiros
tidos como referncias na implementao do PSF, Sobral (CE) e Londrina (PR), nos quais
buscamos compreender como os ACS realizavam a interface entre os saberes locais e as
polticas pblicas. A continuidade da coleta de dados, iniciada em 2008 e agora com foco
expandido, englobar os municpios de So Paulo, Taboo da Serra (SP), Santo Andr
(SP) e Cabo de Santo Agostinho (PE). As pesquisas so realizadas a partir de
metodologia etnogrfica (acompanhamento do trabalho dos ACS nos domiclios, nas
Unidades Bsicas de Sade, nas reunies com a equipe e em eventos oficiais da
Prefeitura) e, futuramente, atravs de coleta de indicadores de impacto em sade. Os
dados apresentados aqui so referentes primeira parte da pesquisa.
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A fim de compreender como os ACS atuam enquanto mediadores, constroem suas
prticas, interagem e implementam as polticas pblicas, acompanhamos estes
profissionais em diversas atividades, durante as quais mapeamos as prticas. Em seguida
buscamos sistematizar e categorizar essas prticas e interaes para compreender a
forma como estes implementadores atuam, focando na relao que estabelecem entre
suas atribuies profissionais e o exerccio prtico das atividades. Como resultado dessas
anlises, conseguimos ter uma classificao de prticas comuns e de mecanismos de
interao utilizados pelos ACS.
O olhar para as prticas permite observarmos como e com que intensidade os ACS
exercem sua discricionariedade, o que nos permite compreender como a diversidade de
prticas leva a formas de implementao diferentes da mesma poltica pblica. Assim,
abaixo apresentamos as prticas levantadas, com uma breve descrio das mesmas e
comparando a prtica com a competncia formal da profisso.
Dar informaes sobre servios de sade: os agentes comunitrios do informaes
sobre servios pblicos de sua responsabilidade, como funcionamento do sistema,
formas de acesso, etc., o que segue as competncias a eles destinadas.
Dar informaes gerais: os ACS do informaes sobre servios pblicos fora de sua
responsabilidade, como o acesso escola, creche, ao bolsa famlia, comunicados da
prefeitura, aes para mobilizao que a prefeitura solicita etc.
Fazer encaminhamentos: os ACS muitas vezes agentes passam a situao adiante,
seja para dentro dos servios de sade, seja para outros servios fora de sua
responsabilidade. Tambm se apresenta quando eles repassam o usurio a
enfermeiras, mdicos ou outros profissionais inclusive de outras secretarias alm da
sade.
Vistoriar as casas: alguns agentes vistoriam as casas dos usurios, procurando focos
de dengue, situaes irregulares ou de falta de higiene, o que, em parte, est dentro
de suas competncias, mas muitas vezes extrapolado.
Resolver problemas pessoais dos usurios: por vezes os ACS decidem resolver todos
os problemas dos usurios, mesmo aqueles fora de sua competncia, como arranjar
emprego, trazer remdios, arrumar vagas nas escolas e creches, etc.
Dar aconselhamento psicolgicos: algumas vezes os agentes comunitrios
desenvolvem prticas de aconselhamento, tirando dvidas pessoais, resolvendo
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problemas familiares dos usurios ou servindo quase como um psiclogo (como eles
se auto-definem), o que vai alm de suas competncias.
Coletar dados: parte do trabalho dos agentes coletar as informaes a serem
inseridas no SIAB (Sistema de Informaes da Ateno Bsica do Ministrio da Sade
que consolida todas as informaes coletadas no mbito do PSF). No entanto, h uma
variao na forma com estes agentes lidam com a coleta de dados. Enquanto alguns
agentes se limitam a coletar o que lhes pedido, outros agentes no realizam nem o
mnimo necessrio para esta atividade, negligenciando o preenchimento de dados. J
alguns outros agentes extrapolam os dados informados pelo Ministrio da Sade,
coletando outras informaes que, a partir de sua prpria percepo do campo,
entendem como necessrias.
Seguir procedimentos burocrticos: por vezes os agentes se usam das normas e
procedimentos dos servios realizando apenas o que lhes destinando ou da forma
como destinado. Muitas vezes colocam a burocracia acima de sua capacidade de
resolver as situaes. Nestes casos, h, aparentemente, uma supresso ou
manipulao da discricionariedade.
Intermediar fisicamente: muitas vezes os ACS se colocam, fisicamente, entre os
usurios e outros profissionais da sade, quando h encontros entre eles, seja nas
Unidades Bsicas de Sade, sejas nas visitas domiciliares, explicando e passando
informaes de um para o outro, restringindo a relao direta entre usurios e outros
profissionais do PSF.
Dar instrues tcnicas de sade: os agentes comunitrios instruem sobre como os
usurios devem tratar as questes de sade usando informaes tcnicas, fazendo
encaminhamentos, etc. O uso dessas instrues, no entanto, pode ser bem variado,
na medida em que alguns se utilizam de saberes locais, outros apenas fazem
encaminhamentos, outros no realizam nada, etc.
Dar instrues locais de sade: alguns agentes comunitrios se utilizam de saberes
locais para dar instrues, como instruir a ida a uma rezadeira, algum ch ou remdio
caseiro, etc. H tambm grande variedade no grau e na forma como se utilizam
dessas informaes.
A ao dos agentes comunitrios realizada a partir do uso dessas prticas, em
graus, formas e seqncias diferentes. O uso e a variao destas prticas uma das
15
evidncias do exerccio da discricionariedade destes Agentes implementadores e de
como esta discricionariedade pode levar a formas de implementao bastante diversas.
Uma segunda dimenso analtica que buscamos levantar no campo foi em relao
s estratgias de interao que se estabelecem tanto entre agentes implementadores
com populao beneficiria como destes agentes com outros profissionais da poltica
pblica. A anlise de interaes pressupe o entendimento de que regras e regularidades
esto presentes nas interaes em contextos particulares, considerando que estes
contextos limitam (ou moldam) os tipos de prticas que podem ser articuladas.
Os atores interagem a partir do uso de mecanismos que so conjunes,
pronomes, relativizadores e outros instrumentos gramaticais que evidenciam o que est
presente naquele contexto social especfico. A capacidade de agir est justamente na
habilidade dos atores de escolherem instrumentalmente as prticas de interao. Alm
disso, os atores negociam as relaes pelos significados que do as palavras e, nos
processo de interao, eles expressam idias sobre as relaes, identificando com quem
esto, onde esto e aonde querem ir (WHITE, 1995).
Para compreendermos os processos de interao, analisamos os dados buscando
sistematiza-los no que chamamos de mecanismos relacionais, que so as regularidades
presentes nas interaes. Assim, observando novamente a sistematizao da literatura
que apresentamos anteriormente, bem como as observaes preliminares que
realizamos, temos como principais mecanismos encontrados no campo os seguintes:
Mecanismo de traduo: durante os processos de interao, comum encontrar ACS
se utilizando de mecanismos de traduo para transformar o que est sendo dito ou
realizado em uma linguagem comum entre interlocutores. Assim, eles atuam
traduzindo termos tanto para linguagens tcnicas como transformando a linguagem
tcnica em linguagem do cotidiano da comunidade. demarcado pelo uso de termos
como: o que o enfermeiro quer dizer com isso que..., quando a populao reclama
disso, eles querem dizer que... ou por aes que substituem as prticas tcnicas
adotadas pelos profissionais de sade, como adaptar os procedimentos para uso de
medicamentos, associar as recomendaes mdicas a prticas cotidianas, etc. Para
exemplificarmos em dois casos: 1) uma senhora chama o ACS na rua e diz que no
entendeu a receita mdica. O ACS pega os trs remdios, examina a receita e diz: tu
t vendo esse laranja? Ele lembra suco que a gente toma de manh, ento tu toma
esse laranja todas as manhs e esses dois remdios brancos tu toma com leite, que
tambm branco, na hora de dormir. 2) em uma visita a uma purpera, a Agente
16
explica para a me sobre a assadura: No pode usar talco porque o talco tampa os
poros do pulmo. O pulmo cheio de furinho, que nem a nossa pele onde nascem os
pelos que cheio de furinho para respirar. O talco to fino que pode tampar os
furinhos do pulmo.
Mecanismo de demarcao de molduras (framing): ao longo da utilizao de alguns
termos, procedimentos, acionamento de relaes locais, referncias, etc, tanto os ACS
como o pblico beneficirio demarcam as molduras sob as quais esto interagindo.
Estas molduras costumam se enquadrar em um continuum que vai de algo mais
tcnico-burocratico a algo mais local ou comunitarista. A demarcao dessas
molduras um mecanismo recorrente nestas interaes que demonstram o que vai
ser acionado, e como, naquele processo de interao.
Mecanismo de mudana de molduras (switch): este mecanismo surge a partir de
expresses ou palavras especficas que mudam o molde dentro do qual a interao
estava se dando. Assim, h uma nova demarcao dos moldes daquela interao e do
que pode aparecer naquele momento especfico. Este mecanismo bastante comum
na prtica dos Agentes Comunitrios, e se apresenta, por exemplo, nas visitas dirias,
quando eles primeiramente conversam com o usurio sobre questes e relaes
pessoais (como ida igreja, um fato sobre algum comum, etc) e depois alteram o
tom, as palavras e expresses para comearem a desempenhar as funes tcnicas
de Agentes Comunitrios. Ou aparece ainda quando os Agentes Comunitrios
intercalam saberes tcnicos com saberes mais locais de sade. Para exemplificar: 1)
Em visita a uma criana com dor de garganta, por exemplo, o ACS pergunta o que a
me est dando a ela. A me responde que d ch de quiabo e que no levar a
criana ao mdico porque j est sendo medicada. O ACS ento responde,
intercalando saberes: mas remdio caseiro. Nem sempre bom remdio caseiro,
d a ela tambm mel, no deixa ela descala e nem na terra quente. E se no
funcionar, a gente traz o mdico. 2) Em outra ocasio, em visita a uma criana
gripada, a ACS aconselha a me: pode dar mel. Mas se continuar com febre e no
conseguir comer, voc leva para rezar, depois d umas gotinhas (de paracetamol) e
leva no posto.
Mecanismo de qualificao de identidade: este mecanismo aparece durante os
processos de interao como uma forma de acionar ou desacionar as identidades que
esto colocadas naquela interao especfica. demarcado pelo uso de referncias e
termos locais, pelo acionamento de relaes comuns entre os interlocutores, etc. Este
17
mecanismo, bastante praticado pelos Agentes Comunitrios e pela populao
beneficiria, percebido pela citao de nomes de pessoas, de instituies
freqentadas (como igrejas, associaes, etc), de termos ou de prticas locais.
Durante as visitas domiciliares, os ACS por vezes apenas falam de Deus, aconselham
a rezar, por vezes dizem que esto rezando e fazem promessas para algum paciente
melhorar. So comuns frases como Deus abenoe que d tudo certo; Graas a
Deus; Fique com Deus; Vai ficar bem, graas a Deus.
Mecanismo de estabelecimento de reciprocidade: este mecanismo aparece na forma
como os atores, no processo de interao, assinalam como a reciprocidade est se
dando naquele momento especfico. A reciprocidade tambm aparece em um
continuum, que vai de algo mais assimtrico (no qual um dos interlocutores se coloca
em um papel de autoridade sobre o outro), at algo mais simtrico (no qual um
interlocutor se coloca na mesma posio estrutural que o outro). Aparece, por
exemplo, quando uma ACS afirma para mim: todo paciente reflexo de seu Agente
Comunitrio. Ou ainda parece quando os Agentes Comunitrios se utilizam de
expresses como voc cuida da sua sade para mim e eu consigo um trabalho para
voc, no precisa agradecer, eu no estou fazendo favor, minha obrigao, eu
abro as portas da comunidade para voc (enfermeira), mas voc precisa me ajudar a
resolver os problemas das minhas famlias, ou se voc no fizer o que eu peo, vou
contar para teu pai que vai ficar bravo com voc.
Mecanismo de mudana para generalidade: o mecanismo de mudana para
generalidade aparece atravs do uso de linguagem ambgua com mltiplos referentes
plausveis. usado quando os interlocutores buscam atingir mais de um pblico ao
mesmo tempo, considerando as mltiplas identidades presentes naquele processo. No
caso dos Agentes Comunitrios, este mecanismo aparece, por exemplo, quando eles
do palestras ou organizam grupos na comunidade ou quando fazem anncios de
sade nas rdios comunitrias. Tambm aparecem quando eles levam as questes de
seus usurios para os outros profissionais da equipe de sade.
Mecanismo de falar por outro: este mecanismo aparece atravs da apropriao de um
dos interlocutores do que o outro interlocutor estava falando, fazendo ou sentindo. Nos
processos de interao entre agentes comunitrios com os usurios, este mecanismo
aparece regularmente. Por vezes os prprios Agentes Comunitrios se utilizam das
expresses ditas pelos usurios para fazer referncia a seus procedimentos e aes.
Outras vezes, so os usurios que se utilizam das expresses (normalmente tcnicas)
18
usadas pelos ACS para exprimirem o que esto sentindo ou querendo. tambm
comum que os demais profissionais de sade se utilizem de termos apresentados
pelos Agentes Comunitrios durante suas atividades e prticas.
Mecanismo de manipulao de pronomes: este mecanismo aparece como forma de
demarcar as diferenciaes, distncias e fronteiras existentes entre os interlocutores.
Tambm pode ser colocado em um continuum, que vai de uma grande aproximao
(quando, por exemplo, utilizam-se pronomes pessoais, no diminutivo, relativos a
relaes familiares, de amizade, etc, ou quando ambos os interlocutores se incluem no
que est sendo dito), at algo de distncia (quando os pronomes demarcam
distanciamento, diferena, fronteiras e identidades/pertencimentos diferentes entre os
interlocutores). A dimenso de aproximao aparece, por exemplo, quando os
Agentes Comunitrios chamam o paciente de meu filho, se incluem nas interaes
da comunidade, etc. O caso de diferenciao aparece quando os Agentes
Comunitrios tratam os usurios de vocs e os profissionais de sade de ns, por
exemplo.
Assim, pode-se perceber que os processos de interao realizados pelos Agentes
Comunitrio se do a partir do uso de diferentes mecanismos que permitem a eles
demonstrar, determinar e demarcar como se d a interao e, a partir dela, como a
poltica pblica ser implementada. Vale ressaltar que o prprio processo de interao a
partir do uso de mecanismos tambm uma forma de exerccio da discricionariedade e
que, s prticas exercidas pelos ACS, determinaro como estas polticas sero
implementadas.

Concluses

Como afirmamos, para ampliar as anlises sobre a implementao de polticas
pblicas, devemos incorporar o olhar para as diversas interaes, para os valores e
referenciais existentes e para o exerccio da discricionariedade por parte dos agentes
implementadores. Assim, consideramos que, dependendo da ao, discricionariedade e
interao ocorrida no processo, teremos formas de implementao diferentes.
Este trabalho teve como objetivo apresentar, a partir do uso de dados empricos,
uma nova perspectiva de anlise da implementao das polticas pblicas. Buscando
observar como os agentes implementadores exercem sua discricionariedade, como se
19
estabelece a interao e integrando outros atores s anlises, apresentamos um olhar
para a implementao que permita entende-la como um processo dinmico e que vai
alm das decises tomadas pelos formuladores ou por atores individuais nas polticas.
Quanto ao exerccio da discricionariedade, demonstramos que, ao analisar as
prticas desempenhadas pelos implementadores em contraste com as atribuies a eles
destinadas, podemos observar como e em que intensidade eles exercem suas escolhas
que impactam na forma em que desempenham as atividades.
Quanto aos processos de interao, demonstramos que o levantamento de
mecanismos relacionais permite observar como as dinmicas interativas so construdas
na prtica da implementao e como, portanto, as aes sero realizadas a partir da
relao entre os implementadores e outros atores. Assim, na medida em que observamos
a interao dos implementadores com os usurios ou outros profissionais, estamos
incluindo na anlise a perspectiva da interao como um possvel modificador da prprio
processo de implementao.
Por fim, cabe aqui levantarmos uma pequena agenda de pesquisa que permitir
ampliar ainda mais o olhar para a complexidade dos processos de implementao.
Em primeiro lugar seria importante construir uma metodologia que permitisse
identificar os resultados em termos de impacto do uso da discricionariedade e dos
mecanismos de interao nas prticas de implementao.
Em relao ao caso dos Agentes Comunitrios de Sade, por exemplo, seria
importante verificar se o uso de determinadas prticas aliada ao uso de determinados
mecanismos gera melhores ou piores resultados nas polticas. Assim, seria importante
cruzar o exerccio da discricionariedade com os indicadores de impacto tanto em relao
sade como em relao outros elementos como: acesso a outros servios pblicos,
acesso a informaes, confiana da populao em relao aos ACS.
Em segundo lugar seria importante construir metodologias que permitissem
compreender que fatores influenciam a prpria construo das prticas e da interao dos
agentes implementadores nos processos de implementao. A partir das anlises
preliminares, podemos levantar aqui ao menos dois fatores que parece influenciar
diretamente na construo das prticas: fatores relacionais e fatores institucionais.
Quanto aos fatores relacionais, eles dizem respeito tanto aos processos de
interao existentes no momento da implementao (como os vnculos entre
20
implementadores, usurios e demais profissionais) como s trajetrias sociais e
relacionais dos agentes implementadores (suas afiliaes).
No caso dos Agentes Comunitrios de Sade, por exemplo, teramos que
considerar elementos como: as relaes atuais e relaes prvias entre os ACS e os
usurios, os tipos de vnculos existentes, as afiliaes dos ACS (como a igrejas, escolas,
etc), as relaes que estabelecem com os profissionais da sade ou outros profissionais
da prefeitura, entre outros elementos. O entendimento aqui, por exemplo, de que, por
pertencer mesma religio que um usurio, o ACS se utilize dos elementos comuns da
religio na construo de sua prtica e de sua interao. Ou, ainda, por ter pertencido
pastoral da criana, o ACS se utilize de elementos desta sua afiliao em sua prtica.
J os fatores institucionais dizem respeito s micro-regras e micro-instituies que
determinam a construo das prticas. Devem ser considerados elementos como: os
processos de formao profissional, as relaes de comando e de poder, as relaes
hierrquicas, as estruturas de coordenao locais, etc.
No caso dos ACS, por exemplo, deveriam ser levantados fatores relacionados a:
estruturas de comando dentro da equipe, normas criadas localmente (pelas enfermeiras
coordenadoras ou pelas Unidades Bsicas), diretrizes desenvolvidas pela prefeitura,
processos de trabalho estabelecidos localmente, etc. O entendimento aqui que as aes
de implementao so impactadas pelas estruturas e normas criadas localmente que
podem determinar, em parte, como as prticas sero desenvolvidas.
Por fim, vale dizer que estes novos olhares e metodologia desenvolvidos aqui
fazem parte de um processo de construo ainda em curso e que deve ser aprimorado e
multiplicado em outros caso para que se efetive enquanto uma perspectiva analtica
vivel. De qualquer forma, entendemos que uma anlise ampliada dos processos de
implementao essencial tanto em termos acadmicos como em termos prticos, na
medida em que melhorar o exerccio e a construo das polticas pblicas pressupe um
melhor entendimento de sua prtica e complexidade.

21
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