Previa a la obtencin del ttulo de Doctor en Medicina y Ciruga
TEMA:
Frecuencia y mane]o de Hipospadia en pacientes del rea de ciruga peditrica del Hospital Provincial Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo. Periodo: Abril del 2009 a Marzo del 2011.
AUTOR: QUIROZ JARAMILLO FLAVIO GEORGE
DIRECTOR DR. JHONNY ORTZ
Manta - Manab - Ecuador 2011 2
UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANAB FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
Frecuencia y manejo de Hipospadia en pacientes del rea de ciruga peditrica del Hospital Provincial Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo. Periodo: Abril del 2009 a Marzo del 2011.
AUTOR: QUIROZ JARAMILLO FLAVIO GEORGE
DIRECTOR DR. JHONNY ORTZ
Manta - Manab - Ecuador 2011 3
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UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANAB FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: "Frecuencia y manejo de Hipospadia en pacientes deI rea de ciruga peditrica deI HospitaI ProvinciaI "Dr. Verdi CevaIIos BaIda" de Portoviejo. Periodo: Abril del 2009 a Marzo del 2011.
TESIS DE GRADO
Sometida a consideracin del tribunal de Revisin y Sustentacin y Legislada por el Honorable Consejo Directivo como requisito previo a la obtencin del ttulo de
DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGA
Dr. ................. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL DE TESIS ......
Dr. ................. MIEMBRO DE TRIBUNAL DE TESIS .......
Dr. Jhonny Ortz DIRECTOR DE TESIS .......
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UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANAB FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA
DECLARACIN DE AUTORA
La Tesis Titulada ''Frecuencia y manejo de Hipospadia en pacientes del rea de ciruga peditrica del Hospital Provincial 'Dr. Verdi Cevallos Balda" de Portoviejo. Periodo: Abril del 2009 a Marzo del 2011", fue guiada y orientada con los conocimientos tcnicos y cientficos de parte de mi Director de Tesis y Miembros del Tribunal de Revisin y Evaluacin.
Adems afirmo y aseguro que las doctrinas, ideas, conclusiones y recomendaciones plasmadas en esta tesis son de nica, total y exclusiva responsabilidad del autor.
_______________________________________ Sr. QUIROZ JARAMILLO FLAVIO GEORGE EGRESADO
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DEDICATORIA A Dios, nuestro creador, impulsador de todos nuestros grandes y buenos momentos que permitieron conservar siempre la esperanza de realizar un buen trabajo plasmado en esta tesis. A mis Padres: Flavio y Guillermina, quienes me inspiraron a la lucha diaria de la vida y quienes me hicieron ver las oportunidades que sta me ofreca; y, en momentos dbiles fueron ese brazo fuerte del cual me sujet para atravesar los obstculos que da a da tuve que enfrentar. Por Uds. hoy se conforma otra pgina de mi vida de las cuales son parte fundamental. A mis Hermanas: Johanna, Jennifer, y Julay, quienes fueron mis confidentes desde nios y conocieron mis metas, por eso no pude retroceder hasta hacerlas realidad. A mis Hijos: George y Matas, que desde el momento que llegaron a mi vida fueron esa luz de inspiracin y esa fuerza que necesit para culminar mi carrera, les pido perdn por faltarles horas y das del pasado, para devolvrselos en el futuro. A toda mi Familia, en especial a mis Sobrinos: Jael, Mikey y Braynner, y a mi Ta Marins Quiroz, quienes de una u otra manera lograron hacer ms llevadero el camino de mi carrera.
George 9
AGRADECIMIENTO Deseo expresar mis ms sinceras muestras de agradecimiento: Al Seor Jesucristo, mi Seor y Dios, por ensearme el camino correcto de la vida, guindome y fortalecindome cada da con su Santo Espritu. A mis Padres y Hermanas por creer y confiar siempre en m, apoyndome en todas las decisiones que he tomado en la vida. A la ULEAM, especialmente a los docentes de la Facultad de Ciencias Mdicas, Escuela de Medicina, por abrirme sus puertas y poder adquirir conocimientos para aplicarlos en mi vida profesional. A mi tutor, en especial al Dr. Jhonny Ortz, por sus consejos y por compartir desinteresadamente sus amplios conocimientos y experiencia. A mis compaeros y compaeras de clases, por el apoyo y motivacin que de ellos he recibido.
EL AUTOR
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INDICE PAG. CERTIFICACIN DE REVISIN............. 3 CERTIFICACIN DE APROBACIN........... 5 CERTIFICACIN DEL TRIBUNAL............ 6 DECLARACIN DE AUTORA............. 7 DEDICATORIA.................... 8 AGRADECIMIENTO................... 9 INDICE........................ 10 1. INTRODUCCION................... 13 2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN............ 14 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.......... 16 4. PROPSITO Y OBJETIVOS.............. 17 5. OBJETIVOS...................... GENERAL.................... ESPECFICOS.................. 18 6. MARCO TEORICO................... 19 HIPOSPADIA..................... 19 ANATOMA NORMAL Y PATOLGICA DEL PENE HIPOSPADICO..................... 20 ETIOLOGA....................... 21 INCIDENCIA...................... 22 Anamnesis y examen fsico............... 22 Criterios de internacin. Edad de la reparacin........ 22 Exmenes pre quirrgicos.................. 23 Tratamiento durante la internacin.............. 23 Tratamiento al alta.................... 23 Interconsultas...................... 24 Tiempo de hospitalizacin................ 24 DIAGNOSTICO.................... 24 QUE ESTUDIOS DE IMAGEN O LABORATORIO DEBEMOS PEDIR?................................................................ 25 11
Clasificacin de Hipospadas.............. 25 Segn su localizacin tenemos............. 26 QUE DEBEMOS Y QUE NO DEBEMOS HACER EN EL NEONATO CON HIPOSPADIAS............. 29 QUE ANOMALAS CONGENITAS ASOCIADAS DEBEMOS BUSCAR?................................................................................ 29 TRATAMIENTO.................... 29 Consideraciones previas................ 29 Cul es la edad ms propicia para intervenir?..................... 30 Test de ereccin artificial y correccin de la curvatura de la chorda......................... 31 Diferentes tejidos utilizados para la correccin del hipospadias....................... 32 Eleccin de la tcnica quirrgica.............. 33 LA TCNICA DE MATHIEU MODIFICADA Y-V...... 34 COLGAJO LATERAL.................. 37 Pasos quirrgicos................... 37 URETROPLASTIA DE SNODGRASS: CON TUBULARIZACIN E INCISIN DE LA PLACA (TIP).....
39 Pasos quirrgicos................... 39 COLGAJO TRANSVERSO PREPUCIAL EN ISLA...... 40 Pasos quirrgicos................... 40 MAGPI (Avance Meatal y Glandulo Plastia Incorporada).... 41 COLGAJO EN ISLA ONLAY............... 42 Pasos quirrgicos................... 43 CORRECCION EN DOS TIEMPOS............ 44 TECNICA DE BELT-FUQUA ANDERSON (Correccin en 2 tiempos)........................
45 Uso de la capa protectora intermedia............ 48 POSTOPERATORIO................... 50 COMPLICACIONES.................. 51 Complicaciones tempranas............... 51 Complicaciones tardas.................. 52 12
CUADRO No. 1 40 PRINCIPALES CAUSAS DE ATENCIN EN CIRUGA PEDITRICA... 57 CUADRO No. 2 FRECUENCIA DE ATENCIN MDICA POR EDAD...... 59 CUADRO No. 3 PROCEDENCIA...................... 60 CUADRO No. 4 TIPOS DE HIPOSPADIA................. 61 CUADRO No. 5 TCNICAS QUIRRGICAS UTILIZADAS........... 62 CUADRO No. 6 TIPO DE COMPLICACIONES................ 63
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1. INTRODUCCION El hipospadias es una alteracin en la formacin de la uretra en la que el meato urinario queda en una posicin anormal en la parte ventral del pene. Se presenta en uno de cada 300 nacidos vivos, la localizacin distal es la ms frecuente (70%). Para su correccin quirrgica existen diversas tcnicas basadas en la utilizacin de colgajos. Es un defecto congnito leve del pene de los nios. La uretra (el orificio por el cual sale la orina del cuerpo) esta ubicada en otro sitio distinto de la punta del pene. Comnmente se encuentra en la parte inferior del glande, un poco alejada de la punta. En general, el hipospadias puede corregirse por medio de una operacin muy simple. Para el presente estudio se incluyeron los casos de hipospadias, existentes en el rea de ciruga peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, mediante la tcnica de recoleccin de informacin de los datos registrados en las historias clnicas, considerando como variables el tipo de hipospadias, su incidencia y tratamiento quirrgico.
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2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN En la dcada de los ochenta con la finalidad de unificar los criterios, la Organizacin Panamericana de la Salud, propone definir defecto congnito como aquel que incluye las anomalas funcionales y/o estructurales del feto debidas a factores presentes antes del nacimiento, incluyendo defectos genticos, ambientales o desconocidos aunque tal defecto no sea aparente en el recin nacido y solamente se manifieste ms tardamente. La frecuencia de malformaciones clnicamente importantes en los recin nacidos est aproximado al 3%. Sin embargo los defectos congnitos en general son ms frecuentes, afectan entre el 5% y el 10% del total de los nacimientos. An hoy en ms del 50% de los casos, la causa de los defectos congnitos permanece an desconocida. De las que se conocen, la combinacin de factores ambientales y genticos (herencia multifactorial), explica aproximadamente el 20% de los defectos morfolgicos. Otras causas incluyen: enfermedad materna (2,5%) y medicacin materna (2%) 1 . El hipospadias es una malformacin congnita que afecta entre 2 y 8 varones de cada mil recin nacidos. Aproximadamente el 20% de los nios con hipospadias presentan otras anomalas asociadas de diversa localizacin. Dentro de estas, las ms frecuentes se sitan en el aparato urolgico, pero pueden ser de cualquier otro aparato o sistema: cardiacas, orofaciales, seas, digestivas, etc... Uno de cada 125 a 300 nios presenta hipospadias. En los Estados Unidos un estudio demostr que el hipospadias era la malformacin ms comn entre blancos. La incidencia aument durante los aos 70 y 80.
1 OPS. (2009). Boletin Correo Poblacional, Salud Reproductiva y Gerencia en Salud. Junio 2009 15
El Journal of Urology (Peridico de Urologa) de marzo de 2001 da a conocer un estudio en el que las mujeres de ms edad parecen tener riesgo ms alto de dar a luz a nios con hipospadias severa. Los riesgos todava son muy pequeos, claro, pero los resultados mostraron que las mujeres de 35 aos de edad y mayores tenan un 20% de riesgo ms alto en conjunto de tener un beb con hipospadias severa. Los investigadores analizaron la incidencia de hipospadias segn la edad maternal entre las mujeres en el Estado de Nueva York y California entre 1983 y 1996. Los investigadores encontraron que haba 1,2 a 3,1 casos de hipospadias cada 1.000 nacimientos en las mujeres menores de 20 aos comparados con los 1,8 a 3,7 casos cada 1.000 mujeres de ms de 35 aos. El Dr. Harry Fisch, uno de los autores, declar: "la edad de la madre puede ser el factor nico ms importante adems del perfil gentico del padre y de la madre." 2
El Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, es una institucin perteneciente al Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Es un Hospital Provincial y Docente de III nivel, situado en el corazn de Portoviejo. Es un hospital que tiene 360 camas, y brinda atencin de pediatra, ginecologa, ciruga, consulta externa, UCI, Centro Quirrgico, etc. Durante la realizacin de mi internado por esta casa de salud pude observar que existe un marcado ndice de hipospadias en pacientes del rea de ciruga peditrica, que no conocan acerca de esta patologa congnita. El motivo para investigar este tema es dar una oportunidad a la reflexin y concientizacin, no solo a los padres de familia, sino tambin a todos los involucrados en el tema para que presten mayor inters en este y cualquier otro tipo de malformaciones congnitas, con el objetivo de que sean atendidas y corregidas por el personal de la salud idneo de la forma ms temprana y adecuada para as evitar en el futuro problemas fsicos, emocionales y psicolgicos en nuestros hijos.
2 Fisch, Harry Dr. (2001). Journal of Urology 2001. Volumen165: pginas 934-936. 16
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Hospital Provincial y Docente Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, fue fundado hace 70 aos, cuenta con 360 camas y brinda una atencin especializada en sus reas de Pediatra, Ginecologa, Ciruga, Neonatologa, Clnica, etc. De entre las principales causas de morbilidad en el rea de Ciruga Peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, consta la hipospadia, problema que se constituye en uno de los principales para esta casa de salud, por lo que se debe de dar mayor importancia. Actualmente, el objetivo principal del Gobierno Nacional es la niez, en lo que a salud y educacin se refiere, adems de que se hacen muchos esfuerzos por educar a la poblacin para que cuide su salud, los padres de los nios atendidos hacen caso omiso por tener un mejor y mayor cuidado hacia sus hijos, lo que provoca que aparezcan enfermedades que a la larga se convierten en cronicidad y conllevan hasta la muerte. Por lo que es necesario realizar un monitoreo de esta patologa, para ver su estado y poder hacer una relacin con lo que dicta la literatura general. 3.1. FORMULACIN DEL PROBLEMA: Por lo antes expuesto, el problema se ha formulado de la siguiente manera: Cul es la frecuencia y manejo de hipospadias en pacientes del rea quirrgica, asilados en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, periodo Abril del 2009-Marzo 2011.
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4. PROPSITO Y OBJETIVOS La hipospadias, que es una es una condicin congnita donde la apertura del meato urinario se localiza fuera de su ubicacin normal, en cualquier parte desde la punta hasta la base del pene e incluso en la regin perineal y est acompaada a menudo por otras diferencias tales como el pene torcido, una apariencia "curvada" porque el glande se dobla hacia abajo con un prepucio encapuchado incompleto. Es una condicin donde el pene normalmente no se desarrolla de la manera usual. El resultado es que la abertura del pene (el agujero de orinar, o, en trminos mdicos, el meato urinario) se localiza en algn lugar en la parte inferior del glande, o tronco, o an tan lejos atrs como la unin del escroto y pene. Adems, a veces el prepucio no se desarrolla totalmente, sino que forma una capucha arriba de la cima del glande, quizs con adherencias al glande. El glande puede estar achatado, y hendido por debajo, y la cabeza del pene puede inclinarse hacia abajo debido a la estrechez del tejido dentro del tronco - una condicin llamada curvatura. Por ltimo pero no menos importante, puede haber una torcedura en el tronco del pene, con la cabeza rotada en un eje a la base del tronco. La presente investigacin tiene como propsito determinar la frecuencia y manejo de la hipospadia en pacientes del rea quirrgica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, en el periodo comprendido de Abril del 2009 a Marzo del 2010. La poblacin estudiada estar conformada por los nios que fueron atendidos en este periodo en la sala de ciruga peditrica; y la muestra estar representada por 600 nios, dicha muestra es aleatoria simple; la metodologa utilizada ser la observacin directa, tomando en cuenta la relacin que existe con otras enfermedades.
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5. OBJETIVOS
5.1. GENERAL: Determinar la prevalencia y manejo de hipospadias en pacientes del rea de ciruga peditrica en el hospital provincial Dr. Verdi Cevallos Balda, en el periodo Abril del 2009-Marzo del 2011.
5.2. ESPECFICOS: Calcular la prevalencia de hipospadias en pacientes del rea Ciruga Pediatra del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo. Determinar el tipo ms frecuente de hipospadia en la comunidad. Establecer la teraputica adecuada en el manejo de esta malformacin congnita segn su tipo y determinar sus complicaciones.
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6. MARCO TEORICO HIPOSPADIA Es una malformacin congnita del pene en el cual el orificio uretral se encuentra situado en la parte ventral del mismo o en el perin. Adems se acompaa de una curvatura del eje mayor del pene en sentido ventral llamada cuerda ventral y presencia de prepucio solo en la regin dorsal del glande. De hecho en todo paciente con ausencia de prepucio en la regin ventral del glande se sospechar hipospadias hasta que se demuestre lo contrario. El hipospadias es una malformacin doble: urinaria y genital.(4)
En hipospadias lo tpico es una trada conformada por la salida del meato no en la punta, sino ms proximal (MEATO ECTOPICO), el prepucio o capuchn dorsal redundante y abierto hacia anterior (PREPUCIO REDUNDANTE) e incurvacin peneana (PENE CURVO).
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ANATOMA NORMAL Y PATOLGICA DEL PENE HIPOSPADICO Las estructuras que forman el pene son tres cuerpos erctiles que consisten en los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, que se ubica ventralmente en el surco entre los cuerpos cavernosos. Los cuerpos cavernosos estn rodeados por la tnica albugnea, en su localizacin pasa una arteria central que llevan sangre a estas estructuras. La uretra atraviesa espesor del cuerpo esponjoso y emerge en el extremo distal del ensanchamiento denominado glande peneano. Por debajo de la piel peneana se encuentra una fascia de tejido conjuntivo laxo en la cual discurren los linfticos superficiales y las venas superficiales La fascia de Buck est situada por debajo de la fascia del darlos y se sita distalmente hasta el prepucio, rodea los cuerpos cavernosos y se divide para contener separadamente el cuerpo esponjoso.(6)
El pene hipospdico tiene un aspecto caracterstico, con un meato glandular abierto y balanoprepucial ms o menos profundo. Este es denominado por algunos autores como "hipospadias abortado", es el grado menos severo, con frecuencia no se encuentran en ellos deformidades en la ereccin, de tal manera que pueden pasar desapercibidos. Cuando el meato se sita en el surco balanoprepucial, la uretra glandular se encuentra anormal; adems estos meatos suelen ser estenticos y afilados. Ha desaparecido la capa ventral del prepucio quedando redundante en su porcin posterior, por lo que no existe el frenillo. Existe ausencia de la fascia de Buck a este nivel, estando el dartos ntimamente adherido dando un aspecto levemente incurvado al glande. Cuando este meato urinario se localiza en la cara ventral peneana situado entre el surco balanoprepucial y la base del pene, el aspecto de este pene es 21
de mayor grado. Desde este meato hasta el glande suele encontrarse sin cuerpo y lo sustituye por una banda fibrosa, ello hace que aumente la curvatura peneana al tensar la parte ventral a modo de cuerda de arco. Segn la situacin del meato se localice ms proximal es mayor la complejidad del hipospadias y empeora el aspecto del pene. El grado ms severo o localizacin penoescrotal o perineal, suele presentar un pene que recuerda un cltoris con el glande apuntando hacia la base escrotal, el cual puede estar bifurcado; existiendo una deformidad severa de los cuerpos cavernosos y una aplasia de los tegumentos Los genitales muestran un pene hipoplsico con aspecto feminoide. (5) ETIOLOGA La causa que origina la situacin anmala del meato hipospdico y la corta edad de la sustitucin por una cuerda fibrosa (corda o chorde) no est definida con claridad, existen ciertas teoras que intentan explicarla al igual que ocurre con la ausencia de la porcin ventral del prepucio: Se han descrito ciertos aspectos materno-fetales. De entre ellos, la edad de Ia madre, el nmero de hijos y el orden entre ellos (pues parece ms frecuente en el primero, debido a la administracin e ingesta de frmacos durante el embarazo y fundamentalmente durante el primer trimestre del mismo, la edad de comienzo de la menarqua, etc., y otros, han sido estudiados y comentados por diversos autores como factores predisponentes de esta malformacin. Se ha estudiado la toma de medicamentos y si parece probable que los progestgenos y los androgenos puedan desempear un papel importante en su gnesis. Nios con bajo peso (1.500 grs) han llamado la atencin por la frecuencia con que presentan hipospadia: Tambin algunos autores relacionan ciertos factores hipofisiarios con su aparicin.(15). El hipospadias se debe a la produccin inadecuada de andrgenos por parte de los testculos fetales o a receptores inadecuados para las hormonas. Estos defectos comportan una falta de canalizacin del cordn ectodrmico del 22
glande o la falta de unin de los pliegues urogenitales; como consecuencia de ello, se produce la formacin incompleta de la uretra esponjosa (peneana). Las diferencias en la temporalizacin y grado de defecto hormonal o en la falta de desarrollo de los receptores son responsables de los distintos tipos de hipospadias. INCIDENCIA Su incidencia es de 2-8/1000 nacidos vivos. Las formas distales son las frecuentes. Un estudio de los Estados Unidos de Amrica demuestra que es la anomala congnita ms frecuente en la poblacin de raza blanca. La incidencia ha ido en aumento desde los aos 1970 y 1980.(20) Anamnesis y examen fsico Los pacientes con hipospadia presentan: localizacin anormal del meato, con chorro de orina desviado hacia abajo y disperso. Pueden presentar curvatura peneana de grado variable, que puede provocar erecciones dolorosas. El prepucio es redundante, y se localiza en la cara dorsal del pene, debido a la falta de fusin en la cara ventral. El glande es aplanado. Tambin, como parte de este defecto, puede existir torsin del pene, inclinacin del glande, transposicin penoescrotal, y curvatura sin hipospadia.(1) Criterios de internacin. Edad de la reparacin. Es una ciruga programada. La edad propicia es entre los 6 y los 18 meses de vida. Las condiciones que deben existir para operar estos pacientes son: que el equipo quirrgico est entrenado en este tipo de ciruga; instrumental y suturas adecuadas; uso de lentes de magnificacin. Se puede indicar tratamiento prequirrgico con testosterona a fin de lograr un aumento transitorio del tamao del pene. 23
La correccin quirrgica de las hipospadias distales se realiza con fines puramente estticos. Exmenes prequirrgicos Hemograma, coagulograma, glucemia, urea, urianalisis completo, ECG y riesgo quirrgico, Rx trax frente. Estimulacin con testosterona: 25 mg IM (nica dosis) 15 das antes de la ciruga, o pomada con testosterona al 2% (a criterio del cirujano).(24). Tratamiento durante la internacin Antibiticos: Cefazolina 100 mg/kg /da (dosis prequirrgica y luego cada 6 hs). Gentamicina IV: c/12 horas. Analgsicos: Metamizol: IV. cada/8 horas. Sonda vesical como tutor uretral- doble paal Talla vesical (dependiendo del tipo de tcnica) PHP/dieta general una vez recuperado de la anestesia Tratamiento al alta Antibiticos (cefalexina 20 mg/kg/da en 1 dosis) Analgsicos, ibuprofeno VO, 10 mg/kg/da. Tutor uretral, talla vesical, doble paal.
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Interconsultas Endocrinologa y/o Gentica en caso de plantearse ambigedad sexual. Tiempo de hospitalizacin Da operatorio o 1 da (dependiendo del medio social). Consideraciones sobre las tcnicas empleadas en la reparacin quirrgica No existe estandarizacin en cuanto a la tcnica quirrgica a utilizar, ya que debe evaluarse cada caso en particular. En nios de 6 a 18 meses se deja tutor multiperforado a doble paal en todos los casos. En el caso de hipospadias proximales puede, a criterio del cirujano, derivarse la orina con talla suprapbica percutnea. En nios mayores de 18 meses que hayan dejado los paales, podr elegir el cirujano entre dejar catter uretral a bolsa colectora o talla suprapbica.(16) DIAGNOSTICO El diagnstico del hipospadias en los nios se hace por inspeccin de los genitales, en la exploracin inicial se anotar: Localizacin del meato urinario y del aspecto del glande. Valorar si este meato es o no estentico y si presenta un aspecto afilado. Valorar si existe incurvacin peneana, bien traccionando de la piel del pene o bien preguntando a los padres el aspecto del pene en las erecciones espontaneas.(25).
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QUE ESTUDIOS DE IMAGEN O LABORATORIO DEBEMOS PEDIR? A todo paciente con hipospadias se le deber pedir un ULTRASONIDO de vas urinarias, con la finalidad de descartar malformaciones congnitas asociadas. El CISTOGRAMA MICCIONAL est indicado en pacientes con hipospadias pene-escrotal, perineal o antecedentes de infeccin de vas urinarias o de familiares con anormalidades urolgicas. Se solicitara CITOLOGIA ORAL (bsqueda de CUERPO DE BARR) o CARIOTIPO en pacientes con intersexo (este es el ms importante ya que puede tratarse de una mujer con hipertrofia de cltoris y agenesia vaginal)..(27). Clasificacin de Hipospadas A esta clasificacin podemos aadir que tenga o no incurvacin peneana, aspecto externo. Con frecuencia es normal encontrar un cierto grado de estenosis del meato de estos nios, siendo ms llamativa cuanto ms alejado se encuentre de la zona glanular A veces es fcil valorar el grado de incurvacin, en otras, sern ms fcil por la respuestas al tipo de ereccin del nio, pero el nico dato valorable realmente es la ereccin que obligadamente debemos realizar antes de cualquier intento de ortoplastia. Este grado suele ser ms frecuente en los hipospadias proximales (casi en el 50%). En ocasin de la piel ventral del pene puede parecer una incurvacin peneana sin presentar estenosis fibrosa. El tamao del pene y la forma se deben valorar en relacin con la edad del nio, tambin nos fijaremos en la forma del prepucio redundante, el aspecto del escroto y la regin inguinal a fin de descartar patologas asociadas, como hernias, hidrocele, criptorquidia, etc.
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Segn su localizacin tenemos: Distales (90 %) glandular coronal subcoronal peneana penoescrotal Proximales (10 %) interescrotal perineal El 2% de hipospadias se presenta en nios con fimosis, es decir, es raro, pero si se pesquisa no se debe hacer la circuncisin. Una criptorquidia unilateral asociada a hipospadias puede ser un caso de disgenesia gonadal mixta y por lo tanto se debe estudiar.(9)
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Por lo general, el pene est poco desarrollado y curvado ventralmente: encorvamiento. Se diferencian cuatro tipos de hipospadias: 1 Hipospadias del glande (en la mayora de los casos no es necesario corregir ya que el nio puede orinar hacia adelante).
2 Hipospadias peneano (lo primero es enderezar el pene para ver a qu nivel queda el hipospadias y luego corregir el conducto uretral colocndolo en su nivel normal).
3 Hipospadias escrotogeneano o en la base (este presenta un pene demasiado pequeo x lo cual lo primero es agrandarlo con testosterona y luego corregir el hipospadias).
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4 Hipospadias perineal
El hipospadias del glande y cuerpo del pene representa un 80% de los casos. En el hipospadias escrotopeneano, el orificio uretral se encuentra en unin del pene y el escroto. En el caso del hipospadias perineal, hay un defecto de fusin de los pliegues labioescrotales y el orificio uretral externo se sita entre las mitades no fusionadas del escroto. Como los genitales externos de este tipo grave de hipospadias son ambiguos, las personas que presentan hipospadias perineal y criptorquidia se diagnostican en ocasiones como seudohermafroditas masculinos.(3) 29
Entre ms proximal este el hipospadias ms complicado son y mas curvo es el pene. QUE DEBEMOS Y QUE NO DEBEMOS HACER EN EL NEONATO CON HIPOSPADIAS. En primer lugar por ningn motivo se debe practicar circuncisin ya que la piel del prepucio se utilizar para formar la uretra faltante (NEOURETRA). Si el recin nacido es portador de un Estado intersexual se considera una urgencia y deber de iniciarse su estudio inmediato para asignarle el sexo que le corresponde. Es importante que la primera consulta del nio ocurra durante las primeras semanas postnatales para disipar cualquier duda. QUE ANOMALAS CONGENITAS ASOCIADAS DEBEMOS BUSCAR? Las ms frecuentes son: LA HERNIA INGUINAL Y CRIPTORQUIDEA la cuales se presentan en el 10-25% de los pacientes con hipospadias. Otras menos frecuentes son: rin nico, rin en herradura, doble sistema colector.(2) El tratamiento es quirrgico. La ciruga se efecta despus del octavo mes de vida y ojal antes del ao y medio de edad, porque es mejor tolerada y al parecer sera la mejor etapa segn los especialistas para evitar problemas psicolgicos secundarios a su condicin. Por lo general estos nios presentan una uretra puntiforme (orinan gota a gota) razn por la cual primero se debe realizar una meatostomia y luego en unos 6 meses se corrige la hipospadia TRATAMIENTO Consideraciones previas El hipospadias slo tiene un tratamiento el quirrgico, el cirujano deber realizar la ciruga plstica dirigida a la obtencin de dos objetivos principales, el 30
ascenso del meato urinario y el correcto enderezamiento del pene. Por lo tanto, hablaremos en el tratamiento quirrgico de uretroplastia y ortoplastia respectivamente, donde se debe buscar un doble resultado funcional, con un chorro urinario dirigido hacia delante y una ereccin correcta. El nmero de tcnicas quirrgicas empleadas para el tratamiento de esta malformacin segn la historia han sido alrededor de 250.(7) El tratamiento especfico de la hipospadias ser determinado por el mdico del nio basndose en lo siguiente: La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos La gravedad de la enfermedad La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias Sus expectativas para la evolucin de la enfermedad Su opinin o preferencia Cul es la edad ms propicia para intervenir? La mayor parte de los cirujanos actuales estn de acuerdo en la correccin temprana, antes del primero y el segundo ao de vida, a una edad anterior al conocimiento y sentimiento corporal (antes de la edad escolar) y cuando el crecimiento del pene es mnimo, de manera que la incurvacin del pene no deba seguir el desarrollo de los cuerpos cavernosos. En penes pequeos para su edad, algunos autores han intentado aumentar el tamao con pomadas de derivados de testosterona (propionatos, oleatos, etc.) aplicndolas varias veces al da, aunque hoy sigue siendo controvertido su uso y han presentados resultados a favor del uso de gonadotrofina corinica humana semanas antes de la reparacin del hipospadias proximal, con un aumento del tamao y mejora de las bridas, un aumento de la vascularizacin y el grosor del cuerpo esponjosos con reparaciones ms sencillas. 31
Parece existir un dogma a la hora de decidir el tipo de intervencin plstica en estos pacientes ya que no existe un nico mtodo aislado que resuelva todos los casos" Campbell en 1963 elaboro una serie de intenciones ideales que debemos buscar en la tcnica quirrgica (18) El pene debe quedar recto, sin curvaturas. La uretra reconstruida debe tener un calibre correcto, exenta de elementos extraos dentro de su luz, debe ser lo ms uniforme posible, sin acodaduras pilosas. Lo ideal es que el neomeato se site en el glande, en su pex y que no sea estenotico. El aspecto esttico debe ser satisfactorio, disimulando las cicatrices lo mximo evitando palmear demasiado el pene. Para ello en ocasiones debemos retirar de la parte posterior el prepucio redundante. Si la deformidad de la hipospadias no se corrige, a medida que su hijo crece y madura puede sufrir las siguientes complicaciones: El chorro miccional de su hijo puede ser anormal. El chorro puede dirigirse hacia el orificio o puede salpicar en mltiples direcciones. El pene puede curvarse a medida que su hijo crece, ocasionando una disfuncin sexual en el futuro. Si el orificio uretral se encuentra ms cerca del escroto o perineo, su hijo puede tener problemas de fertilidad en el futuro. Test de ereccin artificial y correccin de la curvatura de la chorda La curvatura (chorda) ventral debe ser evaluada mediante el test de la ereccin artificial. Hay dos tipos de chorda asociada al hipospadias: 1) Chorda asociada al hipospadias distal (chorda de la piel). Esta chorda superficial es subcutanea, proximal al meato y puede ser corregida movilizando la piel proximal al meato. 2) El otro tipo de chorda esta comunmente asociada al hipospadias proximal. 32
Es generalmente profundo, fibroso y localizado distal al meato. Esta curvatura puede corregirse mediante la tcnica de Heineke Mikulicz, plicatura dorsal, rotacin corporal o la "tcnica de Split & Roll".Antes de iniciar cualquier tipo de tcnica debemos ensayar una ereccin artificial (m Horton) inyectando con un "butterfly" n 25" insertado en uno de los cuerpos cvernosos suero fisiolgico al 0,9%, previamente colocaremos un torniquete en la raz del pene con una sonda de goma tipo Foley o cualquier cinta elstica similar. Esta tcnica debera de ser obligada antes de iniciar cualquier tratamiento, ya que nos va a definir y clasificar el tipo de hipospadia y atendiendo a l, indicaremos el tipo de ciruga. Esta ereccin pondr de manifiesto lo que no se observo en el momento de la exploracin del nio, es decir la presencia de corda o la posibilidad de hipoplasia del cuerpo esponjoso uretra (13)
Diferentes tejidos utilizados para la correccin del hipospadias Aunque la reparacin del hipospadias se puede agrupar en 8 grandes categoras, en funcin del tipo de tejido utilizado, cada una de ellas han sido sujetas a tantas variaciones como tantos cirujanos han introducido pequeas modificaciones sobre las ya modificadas tcnicas originales.(22) Para corregir un hipospadias y para conseguir un meato terminal, uno puede seguir los siguientes principios bsicos en el manejo de los tejidos: 1) mobilizacin de la uretra; 2) piel distal al meato; 3) piel proximal al meato; 4) piel prepucial; 5) combinacin de prepucio y piel proximal al meato; 6) piel escrotal; 7) piel dorsal peneana; 8) diferentes injertos.
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Eleccin de la tcnica quirrgica Existen ms de trescientas tcnicas para el tratamiento de los hipospadias. Los cirujanos han realizado reparaciones de Browne y colgajos escrotales, tubularizados de Duplay, injertos de piel, colgajos en isla e in situ, colgajos mucosos de vejiga y boca, intentar reparaciones en un solo tiempo, diferentes conceptos de reparacin de la Chorda con sus mltiples maneras de manejar el drenaje vesical. De todas formas, las correcciones de los hipospadias pueden agruparse en 5 o 6 conceptos generales, en funcin del tejido utilizado.(10) Para los hipospadias glanulares con meato mvil, el autor prefiere la tcnica de la Y modificada. Para los distales, prefiere el uso de la tcnica de Mathieu modificada por una Y-V glanuloplastia. En el proximal, ha adaptado el colgajo lateral. La tcnica en dos tiempos queda para los pacientes con hipospadias perineal, evitando el uso de reas de piel pilosa. En la figura se resume las recomendaciones para una reparacin primaria del hipospadias. 34
Recomendaciones para la reparacin primaria del hipospadias LA TCNICA DE MATHIEU MODIFICADA Y-V La tcnica de Mathieu, basada en un colgajo meatal, es la ms comn para el hipospadias distal y ha soportado el paso del tiempo. Sin embargo, el mayor inconveniente de la tcnica original es el aspecto final del meato (un meato en sonrisa que no es muy terminal). La glanuloplastia Y-V ayuda al desarrollo de la tcnica de Mathieu en todas las formas de hipospadias distal y da un meato terminal y en hendidura. Esto permite incluir cerca del 70-80% de los pacientes con hipospadias. La nica contraindicacin es la presencia de una chorda prominente y distal al meato hipospdico. Los pasos de la tcnica de Mathieu modificada son: a) Incisin en Y. b) se elevan los 3 colgajos y se diseca para crear un espacio para la neo- uretra. c) la Y se sutura como una V, preservando las orejuelas sobrantes. 35
d) se abren las orejuelas. e) se crea el colgajo en U. f) se realiza la uretroplastia. g) una pequea orejuela, prxima al meato, se extirpa. h) una pequea V se secciona de la neouretra. i, j) se realiza la meatoplastia y glanuloplastia . La incisin en Y se realiza en el glande con el centro de la Y donde ir el lmite del neo-meato. Cada rama de la Y es de unos 0'5 cm. (Fig. a). La incisin se hace profunda y los 3 colgajos se elevan, resecandose un ncleo de tejido bajo cada uno de ellos, de forma que se cree espacio para la neouretra. (Fig. b). El espacio en Y se sutura como una V, asegurndose de mantener las orejuelas, por encima de la sutura en V (Fig. c). Estas orejuelas permitirn alargar la circunferencia de la punta glanular por lo menos en un 1cm (Fig. d). La incisin en U se realiza un poco ms larga que la distancia entre el meato y el previsto neo-meato. La incisin longitudinal debe alejarse del meato hipospdico para permitir un adecuado flujo de sangre del colgajo. La incisin en U debe abrir ampliamente las orejuelas (Fig. e). Una sutura contnua, subcuticular con Vicryl 6-0 de aguja triangular, se utiliza para la reconstruccin neouretral. La sutura se contina hasta el apex del glande y vuelve atrs de igual manera, aproximando el colgajo fascial en la profundida del glande y el eje del pene (double breasting). Entonces, se anuda, teniendo un nico nudo para las dos capas (Fig. f). Una pequea V se secciona del apex del colgajo parameatal, permitiendo la reconstruccin del meato (Fig. g). Las alas del glande se aproximan utilizando una sutura transversal a puntos sueltos (Fig h). 36
La piel del prepucio permanece intacta. Puede reconstruirse o extirparse, si lo desean los padres, a partir de los 6 meses, una vez lograda la curacin. normalmente no se recomienda la circuncisin durante la uretroplastia, ya que la piel prepucial puede ser importante en caso de complicaciones.(8)
Fig. a-j: Pasos de la tcnica de Mathieu modificada para la glanuloplastia Y-V. a) Incisin en Y; b) se elevan los 3 colgajos y se diseca para crear un espacio para la neo-uretra; c,d) la Y se sutura como una V, preservando las orejuelas sobrantes; e) se crea el colgajo en U; f) se eleva el colgajo, conservando su fascia. g)la orejuela se secciona en ambos extremos del colgajo. h)se realiza la uretroplastia en dos capas; i) una pequea V se secciona en la punya del colgajo; j) meatoplastia y glanuloplastia. Complicaciones Puede ocurrir una fstula en el 2-5% de los pacientes.(16)
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COLGAJO LATERAL El colgajo lateral puede utilizarse en todos los tipos de hipospadias proximal. Este colgajo, con una doble irrigacin, combina las ventajas del colgajo meatal y de las tcnicas de colgajo con pedculo prepucial, en un procedimiento que no necesita una anastomosis. Tambin permite una extirpacin ampliada de la chorda ventral y de la placa uretral si es necesario, sin daar el colgajo. Pasos quirrgicos Se realiza una incisin profunda en Y en el glande. El centro de la Y corresponde con el lugar donde la punta del neo-meato debe localizarse. Los dos brazos cortos son de 0'5 cm de longitud. El brazo largo y vertical de la Y se extiende por toda la longitud del glande, hasta el surco balanoprepucial (Fig. a). Los 3 colgajos resultantes se elevan, resecandose un ncleo de tejido blando para crear espacio para la neo-uretra (Fig. b). Se realiza una reseccin cuidadosa de la chorda y todas las bandas fibrosas. Este tejido fibroso es especialmente prominente en la lnea media, pero puede extenderse bastante lateralmente. El meato se calibra y se realiza una meatotoma para ampliarlo. Se disea una banda de piel rectangular que se extienda proximalmente desde el meato, permaneciendo en la lnea media del escroto para evitar la posibilidad de piel con pelo. La banda de piel se extiende distal y lateralmente curvandose hacia el prepucio. Esto permite la formacin de un tubo muy largo que pueda alcanzar la punta del glande, cualquiera que sea la posicin original del meato (Fig. d). La incisin de la piel se realiza completamente alrededor del meato dejando un pequeo capuchn de piel. El meato se libera proximalmente. La piel adyacente es elevada, en vez de elevar la del colgajo. El colgajo con su pedculo se moviliza por el dorso del pene hacia la base del mismo para evitar la rotacin peneana. 38
La banda cutnea y el manguito proximal se tubulizan alrededor de un cateter de Nelaton de 10 Fr, introducido en la uretra. El autor prefiere utilizar Vicryl 6/0 con aguja triangular. La sutura se realiza de distal a proximal de manera continua. Se realizan puntos sueltos de refuerzo para realizar un tubo impermeable (Fig. e) El neomeato se construye suturando el final de la neouretra a la V central del glande. Se logra un meato en hendidura por la escisin de una pequea V de la punta de la neouretra. Entonces, las alas del glande se disecan de la neouretra y se aproximan en la lnea media. Al final, un meato de tamao casi normal se crea en la punta de un glande cnico. El gran contacto anastomtico entre el neomeato y el glande creado por la glanuloplastia en Y es importante para crear un ancho meato e impedir la estenosis meatal. La red vascular subcutnea se utiliza para proporcionar una adecuada cubierta de la neouretra (Fig. f). La piel se cierra en la lnea media utilizando una sutura contnua de Vicryl 6-0. Esto ayuda a simular el rafe ventral normal (Fig. g). Una talla suprapbica se coloca por un plazo de 10-14 das. El vendaje compresivo se aplica durante 6 horas para la hemostasis.(17)
Fig. a-h: Pasos para la tcnica del colgajo lateral para la reparacin en un slo tiempo del hipospadias proximal. (a,b) incisin profunda en Y del glande; (c) extirpacin de la chorda; (d) incisin cutnea y movilizacin del flap; (e) formacin de la neouretra; (f) glanulomeatoplastia; (g) capa intermedia de proteccin; (h) cierre de la piel. 39
Complicaciones Puede existir una fstula en el 6-12% de los pacientes. La rotacin del pene puede ocurrir si el pedculo no se moviliza hacia la raz del pene.(11) URETROPLASTIA DE SNODGRASS: CON TUBULARIZACIN E INCISIN DE LA PLACA (TIP) La reparacin TIP (Snodgrass 1994) se basa en la asuncin de que la incisin medial en la placa uretral puede ser suficiente para la uretroplastia sin estenosis. Muchos Centros presentan unos resultados excelentes con esta tcnica. Existen dos principios importantes para lograr buenos resultados: la placa uretral debe ser mayor de un centmetro de ancha y no debe exister chorda profunda distal. la tcnica ha logrado una gran popularidad debido a su sencillez, como pocas complicaciones y logrando un meato en hendidura. La importancia de una dilatacin regular todava es controvertida. Pasos quirrgicos Se coloca una sutura de traccin en el glande, justo por encima del labio dorsal del neomeato. Se realiza una incisin en la piel de 1 a 2 mm proximal al meato, evertiendo la piel hasta la unin peneoscrotal. Si la porcin de la la uretra original es demasiado fina, se realiza una incisin en U ampliando hasta llegar a tejido sano. La placa uretral se separa de las alas del glande por incisiones paralelas a su unin. Un torniquete en la base del pene permite una mejor visualizacin del campo quirrgico. Las alas del glande se movilizan evitando el dao a los bordes de la placa uretral. Una incisin de descarga se realiza a tijera en la lnea media, desde el meato hasta el final de la placa. La incisin no debe alcanzar la punta del glande. La profundidad depende de las dimensiones de la placa. Un catter de 6 Fr. se coloca en la vejiga. Para tubularizar la uretra se prefiere una sutura de 40
polyglactin de 7-0, con el primer punto en la mitad del glande. La tubularizacin se completa con un cierre en dos capas de sutura continua intradrmica (subepitelial). El dartos adyacente se utiliza para cubrir la neouretra y un pedculo de dartos se utiliza desde el eje cutneo dorsal, agujerado y traspuesto a la zona ventral para cubrir otra vez la reparacin. El margen coronal del glande se aproxima con polyglactin 6-0 subepitelial. Los lmites de la piel del glande se suturan as como el meato con catgut cromado oftalmolgico de 7-0. Se crea un colgajo de Byars de la piel prepucial para mimetizar el rafe medial. Se utilizan puntos subepiteliales para evitar las huellas de las suturas. se aplica Un vendaje de tegaderm. El catter (stent) se retira a la semana. Complicaciones La fstula aparece en el 2-15% de los pacientes. La estenosis meatal en el 5- 20%.(12) COLGAJO TRANSVERSO PREPUCIAL EN ISLA Pasos quirrgicos Una incisin profunda en forma de Y se realiza sobre el glande como en la tcnica del colgajo de base lateral. Se realiza una excisin meticulosa de toda la chorda o bandas fibrosas. Este tejido fibroso es particularmente denso en la lnea media pero tambin puede extenderse lateralmente. El meato se calibra y amplia mediante un corte dorsal. Una incisin subcoronal se realiza alrededor de todo el glande. La incisin se contina lateralmente hasta que llega al defecto creado al resecar la chorda. 41
La piel del pene y del prepucio se diseca libremente de la zona distal a la proximal cercana a la fascia de Buck preservando las arterias que constituyen el pediculo del colgajo prepucial. Se prepara un colgajo rectangular de 1.5 cm de ancho. La longitud debe ser suficiente para cubrir el defecto entre el meato y la punta del glande. Se puede conseguir una longitud extra disecando la piel del pene en forma de herradura en ambos lados. El colgajo se tubulariza alrededor de un catter 10 Fr y suturado al meato mediante puntos sueltos de polyglactin 7-0 comenzando por debajo del pedculo. Entonces, el pedculo se separa de la piel prepucial externa justo por debajo de la irrigacin intrnseca del prepucio externo hasta la raz del pene. El colgajo superior pequeo y central que resulta de la incisin en Y se sutura a la zona superior dorsal del final del tubo. Una V se reseca de la punta para obtener un meato en hendidura. Las alas del glande se rotan medialmente alrededor de la neouretra. Se realizan tres puntos de colchonero transversos para mantener aproximadas firmemente las alas del glande en la lnea media. Re-epitelizacin de la piel para proteger la neouretra.(19) Complicaciones Fistula, apertura de la herida, divertculo y rotacin ocurren en un 10-30% de pacientes. MAGPI (Avance Meatal y Glanulo Plastia Incorporada) Esta tcnica puede ser usada en los hipospadias glanulares con un meato mvil que se puede desplazar hasta la punta del glande. Si el meato no se puede mover facilmente el resultado no es tan satisfactorio. Avance meatal: El labio dorsal distal al meato se corta longitudinalmente para evitar que la orina se desve hacia abajo. En el MAGPI clsico, la incisin se 42
cierra de forma transversa (tcnica de Heineke Mickulicz). As el borde dorsal del meato se avanza distalmente. Recientemente, algunos cirujanos lo dejan sin suturar como una modificacin de la tcnica de Snodgrass. La glanuloplastia se logra elevando el borde ventral del meato y rotando las alas del glande hacia arriba y ventralmente de forma cnica. Es importante reaproximar el tejido glanular en dos capas con una profunda del mesenquima glandular y una ms superficial del epitelio. Ha habido diversas modificaciones de esta tcnica (Duckett y Baskin, 1996)
Complicaciones La regresin del meato puede ocurrir si la tcnica se utiliza en pacientes con un meato no desplazable. Se requiere precisin para conseguir un glande cnico. COLGAJO EN ISLA ONLAY El colgajo en isla ONLAY es ideal para pacientes con hipospadias proximal sin chorda importante. De acuerdo con la experiencia del autor, la mayora de los pacientes con hipospadias proximal tienen una chorda profunda que requiere escisin. Sin embargo, recientemente, muchos cirujanos prefieren realizar una plicatura dorsal si la chordee es menor de 30 despus de separar la piel y preservar la placa uretral.
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Pasos quirrgicos Se identifica la punta del neomeato. Este punto es donde la superficie plana ventral del glande comienza a curvarse alrededor del meato. Una incisin vertical en la lnea media se realiza en el glande hasta que la anchura del surco glanular es adecuada para el meato. La incisin vertical se deja abierta para que cierre por segunda intencin. Se realiza una incisin subcoronal alrededor del glande. la incisin se continua en ambas caras de la placa uretral en la unin con la piel normal, despus hacia arriba a ambos lados del surco glanular hasta el apex de la glanuloplastia. La piel se separa desde la zona distal a la proximal al lado de la fascia de Buck conservando las arterias que formaran el pedculo del colgajo prepucial. El pedculo se separa de la piel externa del prepucio en un plano justo por debajo del plano de la irrigacin intrnseca del prepucio externo. La elevacin de las alas del glande les permitir rotar alrededor de la uretroplastia. Un colgajo Onlay de 1 cm de ancho se prepara de la piel interna del prepucio. El colgajo onlay se sutura comenzando debajo del pedculo utilizando una sutura continua de polyglactin 7-0. El glande se debe unir comenzando el primer punto de la glanuloplastia ventralmente en la punta. Las alas mobilizadas del glande se rotan medialmente alrededor de la neouretra. Tres puntos de colchonero mantienen la aproximacin de las alas del glande en la lnea media.
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Complicaciones Fistula, apertura de la herida, rotacin, recurrencia de la incurvacin ocurre en 10-20% de los pacientes. (14) CORRECCION EN DOS TIEMPOS Un pequeo grupo de pacientes con hipospadias proximal severo, chorda y un falo pequeo, as como pacientes con hipospadias recurrentes y una piel fibrosa no sana pueden beneficiarse del procedimiento en dos tiempos. En el primer tiempo, una incisin circunferencial se realiza proximal al surco coronal, la chordee se extirpa y la piel se evierte. La rectitud del pene y reseccin de todo el tejido de la chorda se debe confirmar mediante una ereccin artificial.
El glande se divide profundamente en la lnea media hasta la punta. La piel dorsal se despliega y es dividida cuidadosamente en la lnea media. Se realiza un cierre de la lnea media cogiendo en los puntos una pequea porcin de la fascia de Buck. La vejiga se sondea con un catter de Foley de 8 Fr. durante 5 a 7 dias. Pasos de la correccin en dos tiempos: identificacin de la chorda, extirpacin de la chorda ventral y plicatura si es necesario. Cobertura de la superficie con injerto de piel. Tubularizacin como paso final. 45
Si la piel genital no es adecuada se puede utilizar mucosa bucal o ms infrecuentemente mucosa vesical. La mucosa bucal se extrae de la superficie interna de la mejilla o de la superficie interna del labio superior o inferior. El conducto parotdeo es identificado al lado de los molares superiores, y canulado con nylon 3-0. El injerto es extraido y la submucosa infiltrada con lidocaina 1% con epinefrina. El injerto se extrae y la mucosa se diseca con tijeras.(21) El segundo tiempo del procedimiento se realiza de 6 a 12 meses despus. La mucosa o piel previamente transferida se utiliza para la reconstruccin del glande y la uretra. Se mide una banda de 16 mm desde la punta del glande. La bandeleta se tubulariza con una sutura subcuticular continua de vicryl 6-0 a todo lo largo hasta la punta del glande. La tensin se reduce mediante una mobilizacin generosa del tejido adyacente. Una capa protectora intermedia (de tnica vaginalis o de dartos) ayuda a reducir las complicaciones postoperatorias. Los bordes laterales de la piel se movilizan, y el tejido remanente se cierra sobre el reparado en al menos dos capas. Una bandeleta de piel (3-5 mm de ancho) es desepitelizada en un lado para proporcionar una superficie cruenta de la dermis profunda. Esto se consigue cortando 2 o 3 finas bandas longitudinales con unas tijeras curvas pequeas. El borde medial del colgajo afeitado se coloca sobre la uretroplastia escondida y se sutura al tejido de la fascia por debajo del otro colgajo (doble breasting). TECNICA DE BELT-FUQUA ANDERSON (Correccin en 2 tiempos) En el primer tiempo quirrgico, se libera la cuerda realizando reseccin del tejido fibroso y eliminacin de la uretra hipoplsica dejando obviamente el neomeato uretral hipospdico, pero con el pene totalmente enderezado (ortoplastia). Posteriormente, se procede a realizar un colgajo vascularizado tipo Nesbit, el cual consiste en una transposicin de la piel del prepucio dorsal hacia la porcin ventral con el cuidado de suturar la cara interna de la piel del 46
prepucio alrededor del neomeato (Fig. No. 3).
Figura No. 1. Vista anterior del paciente con cuerda sin hipospadia.
Figura No. 2. Vista lateral del mismo paciente con cuerda sin hipospadia.
Figura No. 3. Completado el primer tiempo de la correccin Belt-Fuqua. 47
Seis meses despus se procede a realizar el segundo tiempo donde la uretra se forma usando la piel de la cara interna del prepucio previamente transpuesto, creando un tubo desde el neomeato hipospdico que se tuneliza hasta el glande de 2.5 cm y 3 cm de longitud, respectivamente. En este segundo tiempo se deja la neouretra ferulizada con un silastic French No. 5 por 14 das y una derivacin tipo cistostoma suprapbica por 10 das (ver Fig. No. 4).
Figura No. 4. Segundo tiempo. Se est realizando la uretroplastia.
Figura No. 5. El paciente orinando en la Consulta Externa
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Uso de la capa protectora intermedia El uso de una capa intermedia o de interposicin entre la neouretra y la capa de la piel ha mejorado los resultados de la ciruga del hipospadias y y disminuido las complicaciones. Tipos de capas protectoras intermedias: a. Durham Smith (1973) desepitelizacin b. Snow (1986) describi el uso de la tnica vaginalis. c. Retik (1988) fue el primero en usar el colgajo subcutaneo de prepucio dorsal. d. Motiwala (1993) describi el uso de colgajo de Dartos desde el escroto. e. Yamataka (1998) public el uso de colgajo de la fascia espemtica externa.
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Algunos apuntes tcnicos: 1. Soporte: diversos estudios mostraron que el uso de tutores en la neouretra pueden asociarse con ms complicaciones. 2. Vendaje: diversos estudios tambin mostraron que el tipo de vendaje tiene mucha importancia en el devenir de la ciruga, algunos estudios mostraron mejores resultados sin ningn tipo de vendaje. 3. En general si ocurre alguna complicacin, no debe reintervenirse antes de los 6 meses para permitir una adecuada y completa cicatrizacin de los tejidos y dar una mayor oportunidad al xito de la ciruga. 4. Manejo de la fistula: Los dos pasos ms importantes para el manejo de la fistula son excluir la obstruccin distal y extirpar el cuerno de la misma y as reducir el riesgo de recurrencia. 5. Fallo en la reparacin del hipospadias distal: la tcnica de eleccin depende del grado de fibrosis y de la cantidad de tejido disponible. El fallo en la reparacin de Mathieu no implica necesariamente que no se pueda volver a realizar un nuevo Mathieu. 6. Fallo en el hipospadias proximal: el paso ms importante es extirpar todo el tejido desvitalizado. Entonces, en fucin de la cantidad de tejido adecuado, uno puede usar colgajo de base lateral, un injerto...etc. 7. Si est presente la trasposicin escrotal, se sugiere corregir primero el hipospadias y despus corregir la trasposicin escrotal en un tiempo ms largo para asegurar un adecuado aporte sanguneo al colgajo usado en la uretroplastia. 8. El papel de cultivos celulares o ingenieria de tejidos es un importante 50
campo de investigacin. Hasta ahora la indicacin de cultivos celulares en el hipospadias son muy limitadas.
El xito de la ciruga es que haya una buena ereccin, buen chorro al orinar y que este sea hacia adelante.
POSTOPERATORIO El nio permanecer en la cama mientras lleva colocada la sonda, lo mantenemos con antiinflamatorio, que por lo general slo se precisa en los primeros das, antibiticos de amplio espectro durante los das en que el nio porte los tutores vesicales. Se limpiar diariamente para evitar la acumulacin de exudado y costras por sangrado, aplicando posteriormente ungento 51
antibitico. Si el paciente porta un tutor, se aspirar las secreciones diariamente y se lavar diariamente la sonda con suero fisiolgico con una ampolla de vitamina C para evitar sedimentos y obstruccin. El apsito solemos retirarlo a la semana. A partir de entonces practicamos una cura diaria y lavamos la herida para evitar costras o suciedad sobre las suturas, si no es as, intentamos que el pene permanezca seco y limpio. En la cama colocamos un arco para evitar roces molestos con la herida. Si todo evoluciona normalmente, la derivacin urinaria se retirar entre el da 9 postoperatorio junto con el tutor uretral que nunca lo hacemos de un tirn, si no sale con facilidad saldr unos das despus sin esfuerzo cuando se haya humedecido. La ereccin despus de la operacin puede constituir un serio problema, el diasepam va bucal ayuda a la sedacin del enfermo o Buscapina compositum (supositorios). Recomendaremos a su alta la higiene y cura con pomada antibitica de aureomicinas aplicndola tanto en las heridas como en la boca del meato y usando la boquilla a modo de dilatador. COMPLICACIONES La proporcin de complicaciones es menor del 10% en las tcnicas en una etapa, se las puede clasificar en tempranas y tardas.(22) Complicaciones tempranas Espasmo de vejiga: Se trata con anticolinrgicos, supositorios de opiceos. Infeccin: El intentar tcnicas de un solo tiempo tiene ciertas ventajas. Debidos a que los tejidos con los que trabajamos no estn desvitalizados y su vascularizacin e inervacin estn intactas. Como veamos antes, empleamos una teraputica antibitica para disminuir en lo posible la posibilidad de infeccin operatoria. Dehiscencias de la herida: Puede ser debido al edema postoperatorio y aun pasado los 6 meses ya que los tejidos son muy friables. Se puede aproximar con Steri-Strip. 52
Hematomas: Si es pequeo realizaremos un tratamiento conservador, si no se evacuar, a veces ser necesario le reintervencin en quirfano. Se evita empleo de un vendaje elstico adhesivo y almohadillado con gasas tras la intervencin en ocasiones se colocar un drenaje tipo penrose. Edema: Suele desaparecer en los primeros das del postoperatorio, lo intent elevando el pene y fijando el apsito al abdomen de modo que el glande apunte a si mismo Suele ser debido a la accin directa del traumatismo quirrgico y por modificacin del retorno venolinftico, lo cual realizamos al crear colgajos pero son ms notorios cuanto mayor es su longitud. La frecuencia con que se describe es del 10%. (23) Complicaciones tardas Fstulas: La complicacin ms frecuente en todas las series y autores revisando la parte urinaria, ya que aparece en un porcentaje que oscila entre el 15 y el 50%. Se produce generalmente en el postoperatorio inmediato (10 puede presentarse ms tardamente (4-5 semanas). Pueden ser causadas por factores como restos hemticos infectados, granulomas secundarios a intolerancia por absorcin del material de sutura, poca vitalidad de algn fragmento tisular, prolongacin de la isquemia, insuficiente vascularizacin de los colgajos, maniobras de sondaje o instrumentacin diagnstica poco acertadas, pliegue neouretra que qued con una longitud inadecuada, o muy corta o demasiado general, por deficiencias en la esmerada tcnica quirrgica que exigen estas malformaciones. Se han descrito varias tcnicas para su resolucin quirrgica, aunque genere condicionadas por algunos aspectos: Es muy importante que antes de proceder a su taponamiento realice calibracin uretral, pues si existe estenosis distal recidivara la fstula Deben interponerse al menos tres capas tisulares con suturas no superficiales. Los materiales, preferiblemente para su correccin, sern monofilamentos reabsorbibles. No debe desmerecer importancia la reparacin de una simple fstula. Hemos utilizado tres procedimientos quirrgicos para su resolucin, 53
dependiendo de cada uno del tamao de la fstula y de las condiciones locales de la piel. Cierre simple: Para la fistulorrafia directa se hace una incisin circular: orificio en tres planos o en bolsa de tabaco. Cierre evertido: Se evierte un colgajo de piel y de esta manera no queda superpuestas. Rotacin de colgajos: En las fstulas ms grandes se puede rotar una vez que se ha cerrado el orificio. A veces es conveniente derivar la orina empleando una sonda.
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7. MATERIAL Y METODO Es un estudio descriptivo que se realiz durante el perodo comprendido entre Abril del 2009 a Marzo del 2011. Los casos fueron todos los nios, atendidos en el rea de Pediatra, cuyo motivo de consulta fue por presentar deformidad en su miembro (pene curvo), en el perodo de estudio para un total de 6 pacientes. Aquellos casos que fueron hospitalizados se les dieron seguimiento hasta su alta. Se utiliz una ficha diseada especialmente para la recoleccin de la informacin, la cual fue llenada por el mdico que inicialmente atendi al paciente, en el Servicio de Pediatra y el seguimiento posterior lo realiz el autor del trabajo. La informacin se recolect mediante interrogatorio directo al acompaante del paciente y en los casos que el paciente fue hospitalizado, la informacin se tom del expediente clnico. Para establecer el tiempo de evolucin, se anot la fecha y hora del inicio de la sintomatologa; y la fecha y hora de establecimiento del diagnstico final. Para describir el cuadro clnico, se anotaron las quejas del paciente y los hallazgos del examen fsico al momento de ser atendido al paciente. El manejo previo de la hipospadia, se determin de acuerdo a las variables automedicacin, manejo por facultativo, otros y ninguno; especificando en cada uno de que se trat. La causa de la hipospadia fue aquel nivel de resolucin ms alto al que se lleg cuando se dio alta al paciente en el rea de Ciruga Peditrica al ser dado de alta, de igual forma se anotaron las complicaciones. 55
La informacin se agrup en cuadros y grficos, de acuerdo a la distribucin de las frecuencias. Se calcul y compararon las proporciones de cada variable y entre s. Para procesamiento de la informacin se us el programa de computacin Epi- Info versin 6 7.1. MTODO CIENTFICO Mtodo Inductivo-Deductivo 7.2. TIEMPO DE EJECUCIN: Abril del 2009-Marzo del 2011 (23 meses) 7.3. RECURSOS: 7.3.1. MATERIALES Equipos de Oficina Hojas Bond Plumas Calculadora Lpiz 7.3.2. BIBLIOGRFICOS Historias Clnicas Concentrados de atencin diaria Registros de Pediatra 7.3.3. HUMANOS Director de tesis, Dr. Jhonny Ortz Egresado ULEAM Sr. Flavio George Quiroz Jaramillo 56
8. HIPTESIS El diagnstico que propone el mdico es sensible y especfico para el tratamiento de la hipospadia en pacientes del rea de ciruga peditrica del hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo. 9. VARIABLES - Edad - Procedencia - Causas de la hipospadia - Tipo de tratamiento 9.1. OPERACIONALIZACIN. VARIABLE DEFINICIN VALOR ESCALA UNIDAD MEDIDA Edad Cada uno de los perodos en que se considera dividida la vida humana. Aos 1-2 3-4 4-5 5-6 Procedencia Lugar, cosa o persona del que procede alguien o algo Lugar Urbano Rural Causas Aquellas entidades clnicas o patolgicas que de acuerdo a valoracin mdica, explicara la causa de la hipospadia. Malformacin Congnitas Tipo de tratamiento Es el tipo de tratamiento indicado para corregir el tipo de hipospadia. Quirrgico Tcnica de Snograss Tcnica de 2 tiempos de Belt Fuqua
ANLISIS: De acuerdo a los datos proporcionados por el Dpto. Estadstico del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, durante este periodo se presentaron un total de 594 atenciones en esta rea, de los cuales 196, equivalente al 33% presentaron apendicitis; seguido de hernia inguinal derecha, se presentaron 66 casos, equivalentes al 11.11%; luego tenemos las hernias inguinal izquierda, con 61 atenciones, equivalentes al 10.27%; seguido tenemos las criptorquidea, con 39 atenciones equivalentes al 6.67%; y finalmente las hernias umbilicales con 36 atenciones equivalentes al 6.06%. El resto de patologas con menor porcentaje. Fuente: Historias Clnicas de Pacientes de Ciruga Peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboracin: Flavio Quiroz Jaramillo 59
De acuerdo a los datos registrados en las Historias Clnicas del rea de Ciruga Peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, existen 594 atenciones durante este periodo de Abril/2009 a Marzo del 2011; de las cuales 6 fueron para las hipospadias, de los 6, 2 (33.33%) fueron atendidos a los dos aos de edad; 1 (16.67%) al ao; 1 (16.67%) a los 4 aos; 1 (16.67%) a los 5 aos y 1 (16.67%) a los 6 aos de nacimiento.
Fuente: Historias Clnicas de Pacientes de Ciruga Peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboracin: Flavio Quiroz Jaramillo
E D A D 60
0 10 20 30 40 50 URBANA RURAL 50% 50% CUADRO No. 3 PROCEDENCIA Periodo Abril/2009 a Marzo/2011. No. PROCEDENCIA F % 1 Urbana 3 50.00 2 Rural 3 50.00 TOTAL 6 100.00
REPRESENTACIN GRFICA
ANLISIS:
De acuerdo a los datos registrados en las historias clnicas del rea de Ciruga Peditrica, de un total de 6 pacientes con hipospadias, 3 fueron del rea urbana, equivalente al 50% y 3 fueron del sector rural, equivalente al 50%.
Fuente: Historias Clnicas de Pacientes de Ciruga Peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboracin: Flavio Quiroz Jaramillo PROCEDENCIA
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0 5 10 15 20 25 30 35 Glandular Peneana Escrotal o perineal 33,33% 33,33% 33,33% CUADRO No. 4 TIPOS DE HIPOSPADIA Periodo Abril/2009 a Marzo/2011. No. TIPOS DE HIPOSPADIA F % 1 Glandular 2 33.33 2 Peneana 2 33.33 3 Escrotal o perineal 2 33.33 TOTAL 6 100.00
REPRESENTACIN GRFICA
ANLISIS:
En las historias clnicas del rea de ciruga peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, durante este periodo se presentaron 6 casos de hipospadias, de los cuales, 2 fueron para el tipo glandular; peneano y escrotal o perineal, (c/u), equivalente al 33.33% para cada uno de estos tipos.
Fuente: Historias Clnicas de Pacientes de Ciruga Peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboracin: Flavio Quiroz Jaramillo TIPOS DE HIPOSPADIA
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0 0 33,33% 0 0 0 66,67% COLGAJO LATERAL LA TCNICA DE MATHIEU MODIFICADA Y-V URETROPLASTIA DE SNODGRASS: CON TUBULARIZACIN E INCISIN DE LA PLACA (TIP) COLGAJO TRANSVERSO PREPUCIAL EN ISLA MAGPI (Avance Meatal y Glanulo Plastia Incorporada) COLGAJO EN ISLA ONLAY CORRECCION EN DOS TIEMPOS TCNICAS CUADRO No. 5 TCNICAS QUIRRGICAS UTILIZADAS Periodo Abril/2009 a Marzo/2011. No. TCNICAS F % 1 COLGAJO LATERAL 0 0,00 2 LA TCNICA DE MATHIEU MODIFICADA Y-V 0 0,00 3 URETROPLASTIA DE SNODGRASS: CON TUBULARIZACIN E INCISIN DE LA PLACA (TIP) 2 33,33 4 COLGAJO TRANSVERSO PREPUCIAL EN ISLA 0 0,00 5 MAGPI (Avance Meatal y Glanulo Plastia Incorporada) 0 0,00 6 COLGAJO EN ISLA ONLAY 0 0,00 7 CORRECCION EN DOS TIEMPOS (Belt Fuqua) 4 66,67 TOTAL 6 100.00
REPRESENTACIN GRFICA
ANLISIS:
De acuerdo a los datos registrados en nuestra literatura, existen 7 tcnicas ms utilizadas en la actualidad para corregir la hipospadias, la tcnica correccin en dos tiempos es la que ms se practica en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, y que en nuestro estudio representa el 66.67%. Del resto de tcnicas, la que se utiliza con menor frecuencia es la uretroplastia de Snodgrass: con tubularizacin e incisin de la placa (TIP), en un porcentaje de 33.33%.
Fuente: Historias Clnicas de Pacientes de Ciruga Peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboracin: Flavio Quiroz Jaramillo 63
Fstula ; 16,67% Deshicencia de sutura; 0% Estenosis de meato ; 16,67% Sin complicaciones ; 66,67% TIPO DE COMPLICACIONES CUADRO No. 6 TIPO DE COMPLICACIONES Periodo Abril/2009 a Marzo/2011.
No. TIPO DE COMPLICACIONES F % 1 Fstula 1 16,67 2 Dehiscencia de sutura 0 0,00 3 Estenosis de meato 1 16,67 4 Sin complicaciones 4 66,67 TOTAL 6 100.00
REPRESENTACIN GRFICA
ANLISIS:
Las H. Clnicas del rea de Ciruga Peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, nos indican que durante el periodo Abril/2009 Marzo/2011, se presentaron un total de 4 pacientes sin complicaciones, equivalentes al 66.67%; seguido de pacientes que si presentaron fstula y estenosis de meato, con el 16.67% c/u. Fuente: Historias Clnicas de Pacientes de Ciruga Peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda Elaboracin: Flavio Quiroz Jaramillo 64
11. CONCLUSIONES Una vez desarrollada nuestra investigacin, puedo concluir que: De acuerdo a los datos proporcionados por el Dpto. Estadstico del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, durante este periodo se presentaron un total de 594 atenciones en esta rea, de los cuales 196, equivalente al 33% presentaron apendicitis; seguido de hernia inguinal derecha, se presentaron 66 casos, equivalentes al 11.11%; luego tenemos las hernias inguinal izquierda, con 61 atenciones, equivalentes al 10.27%; seguido tenemos las criptorquidea, con 39 atenciones equivalentes al 6.67%; y finalmente las hernias umbilicales con 36 atenciones equivalentes al 6.06%. Haciendo una relacin con lo que dice nuestra literatura, la hipospadia se presenta un caso por cada 100 pacientes, por lo que de acuerdo a lo antes mencionado, lo que concuerda y queda demostrado con el cuadro de las 20 principales causas de atenciones. De acuerdo a los datos registrados en las Historias Clnicas del rea de Ciruga Peditrica de esta misma casa de salud, existen 594 atenciones durante este periodo de Abril/2009 a Marzo del 2011; de las cuales 6 fueron para las hipospadias, de los 6, 2 (33.33%) fueron atendidos a los dos aos de edad; 1 (16.67%) al ao; 1 (16.67%) a los 4 aos; 1 (16.67%) a los 5 aos y 1 (16.67%) a los 6 aos de nacimiento. Determinando nuestra investigacin que los padres no llevan a sus hijos a la atencin mdica a tiempo, lo hacen con mucho retraso, lo que conlleva someter a intervenciones quirrgicas que a la postre provocarn traumas psicolgicos en el nio. De acuerdo a los datos registrados en las historias clnicas del rea de Ciruga Peditrica, de un total de 6 pacientes con hipospadias, 3 fueron del rea urbana, equivalente al 50% y 3 fueron del sector rural, equivalente al 50%. Demostrando de esta manera que no existe una prevalencia especfica en relacin al lugar de procedencia. En las historias clnicas del rea de ciruga peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, durante este periodo se presentaron 6 casos de hipospadias, de los cuales, 2 fueron para el tipo glandular; peneano y 65
escrotal o perineal, (c/u), equivalente al 33.33% para cada uno de estos tipos. De acuerdo a los datos registrados en nuestra literatura, existen 7 tcnicas ms utilizadas en la actualidad para corregir la hipospadias, de las cuales la tcnica correccin en dos tiempos de Belt Fuqua es la que ms se practica en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, en un 66.67%. Del resto de tcnicas, la que se utiliza con menor frecuencia es la uretroplastia de Snodgrass: con tubularizacin e incisin de la placa (TIP), en un porcentaje de 33.33%, demostrndose que la aplicacin de la tcnica correcta de acuerdo al tipo de hipospadia, son un punto muy importante para la correccin de las mismas. Y, que las H. Clnicas del rea de Ciruga Peditrica del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, nos indican que durante el periodo Abril/2009 Marzo/2011, se presentaron un total de 4 pacientes sin complicaciones, equivalentes al 66.67%; seguido de pacientes que si presentaron fstula y estenosis de meato, con el 16.67% c/u. Lo que demuestra que las tcnicas utilizadas fueron las de mayor xito, logrando por esto, la satisfaccin tanto del paciente como de sus progenitores.
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12. RECOMENDACIONES Que el personal encargado de recibir y valorar a los recin nacidos estn bien capacitados para realizar una buena y minuciosa valoracin a estos neonatos, para as determinar precozmente no tan solo este tipo de malformacin, sino cualquier otra. Que una vez que se ha detectado el problema, instruir y recomendar a los padres de los neonatos, concurrir peridicamente al Pediatra, con el fin de encontrar el tiempo indicado para corregir estas malformaciones. Que se le d prioridad a este tipo de cirugas, ya que muchas veces son programadas con un tiempo demasiado largo para su realizacin, lo que conlleva al deterioro de la calidad de vida del paciente, tanto psicolgica como funcional. Concienciar a los padres para que sean ellos los primeros interesados en la salud de sus hijos, llevndolos al Pediatra peridicamente; y as, velar por su bienestar en general.
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13. BIBLIOGRAFA 1. ASOPA H.S., ETHENCE I.P., ATRI S.P., ET AL. One stage correction of penile hypo foreskin tube: A preliminary report. Int Surg. 1971; 55:35. 2. BASKIN L.S., AND DUCKETT J.W. Dorsal tnica albugnea plication (TAP) for hyp curvatura. J Urol. 1994; 151:1668. 3. BASKIN L.S., and Duckett J.W. Mucosal grafts in hypospadias and stricture m Update Series. 1994; XIII: 270. 4. BASKIN L.S., DUCKETT J.W., : Changing concepts of hipospadias curvature lead to more Onlay island flap procedures. Journal of Urology 1994; 151: 191. 5. BASKIN L.S., EROL A., YING WL., ET AL: Anatomic Studies of Hypospadias. Journal of Urology 1998; 160: 1108. 6. BAUER S.B., RETIK A.B., AND COLODNY A.H. Genetic aspects of hypospadias. U Am. 1981; 8: 559. 7. BORER J., RETIK A.; The Urologic Clinics of North America. Current Trends in Hypospadias Repair. Vol. 26. Number 1. February 1999: 15 37. 8. BORER J.G., NITTI V.W., AND GLASSBERG K.L. Mixed gonadal dysgenesis and dys pseudohermaphroditism. J Urol. 1995; 153: 1267. 9. BURGER R.A., MULLER S.C., EI-DAMANHOURY H., ET AL. The buccal mucosal graft reconstruction: A preliminary report. J Urol, 1992; 147: 662. 10. DEMIRBILEK S., KANMAZ T., AYDIN G., YCESAN S.,: Outcomes of one-stage Techniques for Proximal Hipospadias Repair. Urology. 2001; 58: 267. 11. DEVINE C.J., AND HORTON C.E. Use of dermal graft to correct chordee. J Urol. ' 12. DUCKETT J. W. Hypospadias. In Campbell's Urology. Walsh P. C., Retik A. B., Jr, and Wein A. J. (eds). 13. DUCKETT J.W. MAGPI (meatoplasty and glanuloplasty): A procedure for subco hypospadias. Ural Clin North Am. 1981; 8: 513. 14. DUCKETT J.W. Transverso preputial island flap: Technique for repair of severe Urol Clin North Am. 1980; 7: 423. 15. DUCKETT JW: Hypospadias. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbells Urology, ed7, vol 2. Philadelphia, WB Saunders, 1998, 68
p 2093 16. GITTES R.E., and McLaughlin AP III. Injection techniques to induce penile erec 1974; 4: 473. 17. GLASSBERG K.L. Augmented Duckett repair for severe hypospadias. J Urol. 191 18. HADIDI A, AZMY A "Hypospadias surgery, An illustrated guide", (eds.). http://www.secpre.org/documentos%20manual%2079.html 08/01/2005 19. KOFF S., BRINKMAN J., ULRICH J., DEIGHTON D.,: Extensive Mobilization of the Urethral Plate and Urethra for Repair of Hypospadias: The Modified Barcat Technique. Journal of Urology. 1994; 151: 466. 20. RETIK AB: Proximal Hypospadias. In Marshall FF (ed): Textbook of Operative Urology. Philadelphia, WB Saunders, 1996. 21. SNODGRASS W., KOYLE M., MANZONI G., HURWITZ R., CALDAMONE A., EHRLICH R.,: Tubularized Incised Plate Hypospadias Repair for Proximal Hypospadias. Journal of Urology. 1998; 159: 2129. 22. SNODGRASS W., MITCHELL M.; AUA UPDATE SERIES. New Concepts Regarding Chordee and the Urethral Plate in Hypospadias Surgery. Lesson 27. Volume XVIII. 23. SNODGRASS W., NGUYEN M,.: Uretral Plate configuration on tubularized incised plate urethroplasty. AUA Annual Meeting 2002. Abstract 1171. 24. SNODGRASS W.,: Tubularized, Incised Plate Urethroplasty for Distal Hypospadias. Journal of Urology. 1994; 151: 464. 25. TEAGUE J.L., ROTH D.R., GONZLES E.T.,: Repair of Hypospadias Complications using the Meatal Based Flap Urethroplasty. Journal of Urology. 1994; 151:470. 26. VEMULAPALLI S., CHENG E., KROPP B., POPE J., FURNESS P., SMITH P. SNODGRASS Hypospadias Repair with Vascularized Flap: The perfect repair for virgin hipospadias? AUA Annual Meeting 2002. Abstract 1004. 27. WALSH P., RETIK A., VAUGHAN D., WEIN A.; Campbells Urology. Seventh Edition. Volume 2: 2093 2119.