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TRATAMIENTO DEL TRASTORNO

OBSESIVO-COMPULSIVO:
Una Actualizacin
Dr. RICARDO BUSTAMANTE
Mdico Psiquiatra
2008
BASES PARA UBICAR AL T.O.C. COMO
UN TRASTORNO INDEPENDIENTE
Importancia de la base gentica.
Peculiaridades clnicas que lo alejan de otras patologas.
Trastorno natural con una idiosincrasia propia, con inicio
en la edad infanto-juvenil y con curso crnico no
raramente incapacitante.
Los datos neuroanatmicos apuntan hacia una disfuncin
de los circuitos estriato-frontales.
Tienen teraputica especfica, responden slo a
antidepresivos serotoninrgicos, a la terapia conductual y
a psicociruga.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Evidencias Neurobiolgicas
Presencia de sntomas obsesivos en patologa neurolgica,
especialmente de los ganglios basales.
Comorbilidad con Sndrome de Tourette.
Descripcin de sndrome obsesivo y de tics en PANDAS
( Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococal Infection)
Eficacia de frmacos de accin sobre serotonina.
Imgenes de funcin cerebral con hallazgos constantes,
que revierten luego del tratamiento.
Efectividad del tratamiento neuroquirrgico.
Sntomas Obsesivos y Compulsivos de la
Escala de Yale-Brown (Y-BOCS)
OBSESIONES
Agresivas
Contaminacin
Sexuales
Ahorro / Coleccin
Religiosas
Simetra y
Exactitud
Somticas
De diverso tipo
COMPULSIONES
Limpiar/lavar
Chequear
Rituales de
repeticin
Contar
Ordenar / Arreglar
Acaparar /
Coleccionar
De diverso tipo
Resumen para Determinar la Escala Obsesivo-
Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS)
Obsesiones Compulsiones
Tiempo ocupado Tiempo ocupado
Interferencia Interferencia
Angustia Angustia
Resistencia Resistencia
Nivel de control Nivel de control
Cada punto se clasifica entre 0 y 4
0 = no presente 3 = grave
1 = leve 4 = extremo
2 = moderado
nivel mximo = 40
EL TRATAMIENTO DEL T.O.C. NO ES EQUIVALENTE
AL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
El efecto antiobsesivo es independiente del efecto
antidepresivo.
La respuesta farmacolgica es ms tarda.
Las dosis necesarias son ms altas.
La duracin del tratamiento tiende a ser indefinida.
No todos los antidepresivos tienen efecto antiobsesivo.
No todas la terapias antiobsesivas son antidepresivas.
La respuesta al placebo en TOC es extremadamente baja o
nula.
RESPUESTA AL PLACEBO EN ESTUDIOS SOBRE
T.O.C.
Montgomery, 1980 5 %
Thosen y cols. 1980 7%
Mavissakalian y cols. 1985 0%
De Veaughs y cols 1989 4%
Chouinard y cols. 1990 6.5%
Mavissakalian y cols. 1991 0 %
Clom. Coll. Study Group 1991 3 5 %
T.O.C. : PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO
INHBIDORES DE RECAPTACION DE SEROTONINA (I.R.S.):
Clomipramina
Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina (I.S.R.S.):
Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citaloprn
TERAPIA DE MODIFICACION DE CONDUCTA
Exposicin y Prevencin de Respuesta
COMBINACION DE I.R.S. Y TERAPIA DE MODIFICACION DE
CONDUCTA
CLOMIPRAMINA EN T.O.C.
Primer frmaco de eficacia comprobada en TOC.
En estudios de meta-anlisis mayor mayor eficacia que ISRS.
En estudios de doble ciego igual eficacia que ISRS pero mayor
frecuencia de efectos colaterales.
Dosis eficaces entre 200 - 300 mg
Inicio de accin hacia la semana 5 e instalacin total del efecto a
la 10 - 12 semana.
Mantenimiento del tratamiento a largo plazo, no menor de un
ao con la dosis de respuesta.
Interrupcin del tratamiento antes del ao produce recadas
hasta en un 90%.
CLOMIPRAMINA VS. PLACEBO n=27 (Jenike, 1989)
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30
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semana
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Y
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Placebo
Clomipramina
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*P<0.05
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CLOMIPRAMINA VS. PLACEBO n=32 (Greist, 1990)
14
16
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semana
P
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Y
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Placebo
Clomipramina
*
*P<0.05; < 17 subgrupo
*
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*
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIN DE SEROTONINA EN T.O.C.
Primera lnea de tratamiento farmacolgico, al igual que
Clomipramina.
Eficacia similar a Clomipramina en estudios a doble ciego
con menor frecuencia de efectos colaterales.
No se ha demostrado diferencias significativas de efecto
entre ellos.
Dosis mayores que las usadas en Depresin, usualmente el
doble.
DOSIS TERAPEUTICA EFICAZ EN EL
TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA EN T.O.C.
CLOMIPRAMINA : 250 - 300 mg.
FLUOXETINA : 40 - 80 mg
PAROXETINA : 40 - 60 mg
FLUVOXAMINA : 200 - 300 mg
SERTRALINA : 150 - 200 mg
REQUISITOS PARA UN ENSAYO
FARMACOTERAPEUTICO SUFICIENTE EN T.O.C.
DURACION DEL ENSAYO NO MENOR DE 12 SEMANAS
DOSIS TERAPEUTICA EFICAZ MANTENIDA POR NO MENOS
DE 6 SEMANAS HASTA EL FINAL DEL ENSAYO.
CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO EN T.OC. (Jenike, 1998)
GRADO DE MEJORIA % DE REDUCCIN % DE
EN Y-BOCS PACIENTES
MARCADA > 70 20
PARCIAL 35 - 70 40
SIN MEJORIA < 35 40
Marcada
20%
Parcial
40%
Sin
Mejora
40%
CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO EN T.OC. (Jenike, 1998)
CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO EN T.OC. (Eisen y col, 1999)
Remisin Completa:
Ausencia de sntomas obsesivos durante un perodo de
8 semanas.
12 % en dos aos de seguimiento
Remisin Parcial:
Persistencia de sntomas obsesivos con una duracin
inferior a una hora diaria durante 8 semanas.
47 % en dos aos de seguimiento
Eisen y col. J Clin Psychiatry, 1999
T.OC. : SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO
COMBINACION DE CLOMIPRAMINA CON I.S.R.S.
COMBINACION DE FARMACOS DE PRIMERA LINEA CON
0TROS FARMACOS POTENCIADORES
FRMACOS UTILIZADOS EN T.O.C.
COMO AGENTES POTENCIDORES
CLONAZEPAM
BUSPIRONA
IMAO
LITIO
CARBAMACEPINA
ANTIPSICOTICOS
T.O.C.: TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO
USO DE FARMACOS ALTERNATIVOS COMO MONOTERAPIA:
- FENELCINA - VENLAFAXINA
- MOCLOBEMIDA - MIRTAZAPINA
- CLONAZEPAM - NEFAZODONA
- BUSPIRONA - FENFLURAMINA
COMBINACION CON AGENTES POTENCIADORES
CLOMIPRAMINA POR VIA ENDOVENOSA
USO DE ANTIPSICOTICOS EN T.O.C.
No es tratamiento eficaz como monoterapia.
Como potenciadores:
Pimozide : TOC + personalidad esquizotpica.
Haloperidol : TOC + Tics
Risperidona : Util a dosis bajas (Bloqueo D2 y 5HT2)
Olanzapina : Posible efecto por bloqueo D4
Clozapina : Reportes contradictorios, potente bloqueo 5HT2
OTROS FARMACOS REPORTADOS
ANECDOTICAMENTE
FENFLURAMINA : Agonista 5HT
INOSITOL : Potencia la va del PI
PINDOLOL : Bloqueo de receptor 5HT1a presinptico
TRAMALOL : Agonismo opioode
ANTIANDROGENOS : ?
FACTORES RELATIVOS DE MALA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO EN T.O.C.
Diagnstico inadecuado
Tratamiento incorrecto :
Frmaco inapropiado o poco efectivo.
Frmaco correcto a dosis bajas
Duracin corta del tratamiento
No se ha asociado terapia de la conducta
Mal cumplimiento del tratamiento.
PREDICTORES DE MALA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN T.O.C
INICIO DEL TRASTORNO ANTES DE LOS 20 AOS.
RETARDO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO
MAYOR FRECUENCIA DE COMPULSIONES.
RITUALES DE LIMPIEZA
PERSONALIDAD CON RASGOS ESQUIZOTIPALES
HOSPITALIZACIONES PREVIAS
Ravizza & col, 1995
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS
Exposicin in vivo (o imaginaria) y prevencin de
respuesta (EPR).
Bloqueo del pensamiento.
Mejora en no menos de 20 sesiones, mnimo una por
semana, incluso sin presencia del terapeuta.
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS
No completan el Tratamiento,
Rechazan o abandonan lo ejercicios 30%
Mejora importante (70% de sntomas) 36%
Mejora parcial (31 - 69%) 27%
Sin mejora (30% o menos) 7%
Stanley y Turner, 1997
Abandono
30%
Mejora
marcada
36%
Mejora
parcial
27%
Sin mejora
7%
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS
PREDICTORES DE MALA RESPUESTA EN T.C.C.
Gnero masculino.
Falta de motivacin.
Bajo nivel intelectual.
Predominancia de rumiaciones y lentitud.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VS.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO.
Eficacia general similar.
Terapia de conducta superior si se tiene en cuenta
recidivas y abandonos.
Mayor beneficio de terapia de conducta para rituales
y de frmacoterapia para obsesiones.
CRITERIOS DE REFRACTARIEDAD EN T.O.C.
Reduccin menor del 35% en el puntaje total de la Escala
de Y-BOCS.
Tres ensayos teraputicos suficientes con frmacos de
primera lnea, uno de los cuales ha sido con Clomipramina.
Uso de al menos un IMAO
Uso de al menos dos frmacos potenciadores aadidos a un
IRS, o de dos antipsicticos.
Terapia de modificacin de conducta por no menos de un
ao o un mnimo de 30 sesiones.
T.O.C.: MEDIDAS HEROICAS EN EL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO
TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICO
TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO EN T.O.C
Muy utilizado en la poca pre-psicofarmacolgica en
pacientes hospitalizados.
Mejoraba sntomas depresivos asociados a T.O.C.
No hay estudios controlados que demuestren
consistentemente su eficacia en trastornos obsesivos
puros en la actualidad.
Se ha hipotetizado sobre probable efecto sensibilizador
para la farmacoterapia concomitante.
PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS EN
T.O.C.
Leucotoma prefrontal estandar (hasta la dcada del 60)
dejaba secuelas hasta en un 75% ( cambios en la
personalidad, epilepsia) y su eficacia era inferior al 50%.
Intervenciones estereotcticas actuales que buscan
interrumpir las vas excitatorias rbito-caudado-talmicas
alcanzan eficacia hasta en 50% de casos con menor
frecuencia de secuelas.
PSICOCIRUGIA EN T.O.C.
CRITERIOS DE INCLUSION
Duracin del trastorno mayor de 5 aos.
Sufrimiento subjetivo del paciente que valora como invalidante
Grave afectacin del rendimiento social y de la calidad de vida.
Fracaso de todos los ensayos teraputicos utilizados, incluso
terapia de la conducta.
Mal pronstico si no hay intervencin.
Consentimiento informado del paciente.
Aceptacin del paciente de seguir programas pre-operatorio y
post-operatorio.
Aceptacin del mdico responsable a hacer el seguimiento a
largo plazo.
Protocolo TOC Resistente. Hospital Mutua de Terrasa, Barcelona
PSICOCIRUGIA EN T.O.C.
CRITERIOS DE EXCLUSION
Edad superior inferior a 20 aos o superior a 65.
Presencia de patologa cerebral estructural (p.e. atrofia)
Patologa mdica agregada que pueda complicar el tratamiento
o el seguimiemto.
Otra patologa psiquitrica mayor como alcoholismo, abuso de
sustancias, retraso mental.
Contraindicacin relativa: trastorno de personalidad asociado:
paranoide, antisocial, lmite e histrinico.
Protocolo TOC Resistente. Hospital Mutua de Terrasa, Barcelona