especie humana ha sido peri- dicamente atacada por diferentes microorganismos que han puesto en peligro su propia existencia. Aunque algunos de ellos como los agentes productores de la tubercu- losis o la malaria llevan miles de aos causando millones de muertes anuales, ocasionalmente la emer- gencia o reemergencia de un microorganismo acaba ocasionando una inesperada y catastrfica pan- demia de consecuencias impredeci- bles. Eso mismo ha ocurrido en el recientemente finalizado siglo XX durante el cual a las viejas epide- mias se han sumado dos inespera- dos cataclismos sanitarios. Uno de ellos es ya remoto, la pandemia de gripe que comenz en 1918 y que en menos de 3 aos caus la muer- te de aproximadamente 25 millo- nes de personas en todo el mundo. FARMACOTERAPIA Tuberculosis. Patogenia, diagnstico y tratamiento Con el nombre de tuberculosis se designa la enfermedad infecciosa causada por bacilos del gnero Mycobacterium, incluidos en el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum) y por otras especies de micobacterias oportunistas potencialmente patgenas para el hombre. El autor revisa la evolucin histrica de la enfermedad, as como su patogenia, diagnstico y tratamiento, con especial atencin a la terapia farmacolgica. 102 OFFARM VOL 21 NM 8 SEPTIEMBRE 2002 MBITO FARMACUTICO JOS ANTONIO LOZANO Farmacutico Comunitario. Mster en Informacin y Consejo en la Oficina de Farmacia. Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 10/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. La otra gran pandemia del siglo XX empez hace menos de 20 aos, cuando en el verano de 1981 un hombre homosexual fue atendido en Estados Unidos por una infec- cin oportunista debida a una inmunodeficiencia grave no expli- cable con los conocimientos que se tenan hasta la fecha. Sorprende que el posteriormente identificado como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) haya podido llegar a extenderse de tal forma por el mundo en menos de dos dcadas, causando tal nmero de infectados, enfermos y muertos. Asombra ade- ms porque no es un microorganis- mo que se transmita por va aerge- na o digestiva, sino slo por la inte- rrelacin humana, lo que terica- mente debera hacer ms lenta su expansin y diseminacin en la comunidad. En la actualidad no existe ninguna parte del mundo que est libre de este nuevo patge- no, cuyos efectos devastadores an son difciles de predecir para el futuro. Todo ello ha llevado a acep- tar que esta terrible pandemia lle- vaba bastante ms tiempo entre la especie humana, sobre todo en algunas zonas desfavorecidas del planeta como frica subsahariana. En realidad, si se hubiese disea- do un microorganismo que fuese capaz de comportarse como un autntico amigo de Mycobacterium tuberculosis no hubiese salido tan perfecto como el VIH, capaz de atacar selectivamente matando o alterando en su funcin a aquellas clulas de nuestro sistema inmuni- tario capaces de defendernos de la agresin del bacilo de Koch. En la actualidad ya se acepta que la ms vieja endemia que afecta a la huma- nidad, la producida por la tuberculosis, y la ms reciente pandemia instaura- da en la especie humana, la producida por el VIH, estn uniendo de tal forma sus efectos patgenos que ya son la primera causa de muerte en extensas zonas del mundo, estimn- dose que importantes regiones de los pases ms pobres del planeta van a quedar literalmente desiertas de poblacin joven en las prximas dca- das por la asociacin mortal de estos dos patgenos. La tuberculosis sigue siendo en el nuevo milenio la enfermedad infec- ciosa humana ms importante que existe en el mundo, a pesar de los esfuerzos que se han invertido para su control en la ltima dcada. En realidad, la situacin actual de la tuberculosis en el mundo es un fiel reflejo de las enormes diferencias econmicas y sociales que existen entre los distintos pases. As, a pesar de su distribucin universal y de su psima situacin epidemiol- gica, la gran mayora de los pases desarrollados consideran esta enfer- medad como superada y han dejado de luchar contra ella. Sin embargo, la tuberculosis es un problema glo- bal y no podr pensarse en su erra- dicacin hasta que no desaparezca de la totalidad de la tierra. Los pa- ses industrializados, que han lucha- do eficazmente contra la tuberculo- sis en las ltimas dcadas, han cometido el error de creer que la lucha contra esta enfermedad se acababa en los lmites de sus fronte- ras y no han ayudado, en la medida que deban, a los pases pobres a superar esta enfermedad. En la actualidad, con las migraciones masivas y con la facilidad que existe para realizar viajes, los pases indus- trializados estn pagando el duro crdito de asistir a un incremento de sus tasas de tuberculosis debido a la enfermedad que estn trayendo los inmigrantes de zonas donde la tuberculosis todava es endmica. El tratamiento de la tuberculosis y las medidas de prevencin actuales contra esta enfermedad son muy efectivas y han conseguido controlar la endemia en los pases ricos, pero estas medidas son caras y necesitan una estructura sanitaria costosa. Pre- cisamente su alto coste ha impedido el uso correcto en los pases pobres, llegando as a perder su efectividad. Si el tratamiento de la tuberculosis no se hace correctamente, los bacilos pueden hacerse resistentes a los fr- macos utilizados. El contagio con bacilos farmacorresistentes produce una tuberculosis resistente que slo se diagnostica cuando, despus de 3- 5 meses de tratamiento, se comprue- ba que ste no ha sido efectivo. Entonces se hace preciso volver a empezar usando esta vez frmacos de mucha menos eficacia, ms txicos y cuyo manejo necesita mucha expe- riencia por parte del mdico. Esto conduce con frecuencia a que el enfermo fallezca o presente una tuberculosis crnica con capacidad de contagio para el resto de su vida. En Catalua, desde 1988 hasta 1993, hubo un importante aumento de la incidencia de la tuberculosis a causa del sida, pero a partir de 1994 se produjo un considerable descenso. La tasa correspondiente a 2000 es de 28 casos por cada 100.000 habitan- tes. Esta tasa es una de las ms altas de Europa, y slo es superada por Grecia y Portugal. Se ha comprobado que la tubercu- losis en Catalua est fuertemente asociada a determinados grupos de individuos con factores de riesgo asociados como enfermos de sida, drogadictos, alcohlicos, indigentes, presos e inmigrantes de pases pobres. El problema de muchos de estos enfermos es que no son capaces de cumplir correctamente con el tra- tamiento por va oral, que tiene que ser tomado durante 60 o ms meses y que no permite cometer errores, ya que con relativa facilidad aparecen bacilos resistentes. Patogenia El contagio se produce habitual- mente por va aergena a partir de pacientes bacilferos con lesiones pulmonares abiertas, es decir, conectadas con el exterior por un bronquio de drenaje. Al toser se generan aerosoles de pequeas part- culas lquidas (gotas de Flgge), en cuyo interior se encierran uno o dos bacilos. Al evaporarse queda tan slo VOL 21 NM 8 SEPTIEMBRE 2002 OFFARM 103 FARMACOTERAPIA El contagio con bacilos farmacorresistentes produce una tuberculosis resistente que slo se diagnostica cuando, despus de 3-5 meses de tratamiento, se comprueba que ste no ha sido efectivo Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 10/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. el ncleo de bacilos que permanece flotando en el medio ambiente y se desplaza con las corrientes de aire pudiendo ser aspirado por otras perso- nas. Las partculas de tamao superior a 10 m quedan retenidas en la barre- ra mucosa de las vas respiratorias superiores y son eliminadas por el sis- tema defensivo mucociliar, pero las de menor tamao (entre 1 y 5 m) tie- nen la capacidad de llegar hasta los alvolos y desencadenan la primoin- feccin. Las otras posibles vas de contagio han dejado de tener importancia epidemiolgica. La transmisin digestiva por la leche de vacas enfer- mas (M. bovis) est controlada gra- cias al procedimiento de pasteuriza- cin sistemtico de la leche de con- sumo. Por tanto, el nico reservorio relevante de M. tuberculosis causante del mantenimiento de la pandemia es el ser humano infectado. En la mayora de las ocasiones, los escasos bacilos que llegan hasta los alv- olos son fagocitados y destruidos por los macrfagos. Slo un pequeo por- centaje de las personas infectadas (aproximadamente, el 10%) llegar a desarrollar la enfermedad; la mitad de ellos tempranamente, a los pocos meses de la infeccin, mientras que el otro 5% necesitar de un largo inter- valo (a veces, de varias dcadas) para que se produzca la reactivacin end- gena de lesiones aparentemente cura- das que albergan en su interior mico- bacterias en condiciones metablicas adversas pero potencialmente viables. La aspiracin de M. tuberculosis hasta los alvolos desencadena una serie de respuestas tisulares e inmunolgicas conocidas como primoinfeccin tuberculosa. En primer lugar, se produce un foco de alveolitis exudativa; los macrfagos eliminan un determinado nmero de micobacterias y si la invasin no ha sido masiva, muchas veces no se pasa esta fase local. Cuando la infeccin se propaga por las vas linfticas intrapulmonares hasta los ganglios regionales paratraqueales o mediastnicos da lugar al llamado complejo bipolar (foco pulmonar y adenopatas). En esta fase es habi- tual que se produzcan pequeas diseminaciones bacilares por va hematgena a los segmentos apica- les pulmonares, riones, hgado y huesos, que por lo general suelen controlarse localmente y que no tie- nen trascendencia clnica alguna. En las 2-10 semanas posteriores a la infeccin se pone en marcha una respuesta inmunolgica celular desencadenada por los antgenos de la membrana y del citoplasma de las micobacterias. Los macrfagos reco- nocen y procesan dichos antgenos y los muestran a los linfocitos T para que estimulen, mediante liberacin de linfocinas, la transformacin de un gran nmero de macrfagos en clulas que estn altamente especia- lizadas en la lucha contra las mico- bacterias (clulas epiteliales y gigantes de Langhans). Los linfocitos activadores de los macrfagos, las clulas epiteloides y las gigantes se sitan concntrica- mente para rodear e intentar destruir a los bacilos intrusos dando lugar al caracterstico granuloma tuberculoso que al cabo de un tiempo se reblan- dece en su centro y deja un ncleo de necrosis caseosa. En muchos casos, este sistema defensivo controla totalmente la infeccin y una vez cumplido su cometido se reabsorbe dejando tan slo una pequea cica- triz fibrosa que, para mayor seguri- dad, acostumbra a calcificarse. En estas circunstancias es posible que la primoinfeccin haya sido asintom- tica y que incluso no deje secuelas detectables en la radiografa de trax; lo que s queda es la memoria inmunolgica que se pondr de manifiesto con la prueba de la tuber- culina y permitir diferenciar los individuos infectados (tuberculina- positivos) de los no infectados (tuberculinanegativos). As pues, segn el balance inicial entre el sis- tema inmunitario del husped y las micobacterias tuberculosas, se dis- tinguen tres situaciones diferentes: Exposicin sin infeccin. No se objetiva respuesta inmunitaria (reaccin de la tuberculina negati- va), no evidencia de enfermedad. Infeccin sin enfermedad. Reac- cin positiva a la tuberculina sin evidencia de enfermedad. Enfermedad activa. Sntomas y signos clinicorradiogrficos y con- firmacin bacteriolgica. La tuberculosis posprimaria, tambin denominada secundaria o tuberculosis de tipo adulto, es la forma clinicorradiogrfica ms fre- cuente, aunque en general el indi- viduo no tiene constancia de la pri- moinfeccin previa por haber sido sta asintomtica o poco aparente. En algunos casos, sobre todo en los pases con alta prevalencia de tuber- culosis, la tuberculosis posprimaria se debe a una reinfeccin exgena pese al relativo grado de inmunidad del sujeto infectado. No obstante, lo ms comn es la reinfeccin endgena por micobacterias latentes capaces de resistir ocultas en el interior de algu- nas clulas, o en pequeos focos case- osos en condiciones metablicas adversas en un continuo equilibrio con las defensas orgnicas, que se rompe tras muchos aos por altera- ciones, transitorias o persistentes, de la inmunidad. De cualquier forma, la respuesta ser distinta en el individuo reinfec- tado que en el previamente sano como ya puso de manifiesto Koch con un clsico experimento: si se inocula a un cobaya sano bacilos tuberculosos por va subcutnea, se FARMACOTERAPIA 104 OFFARM VOL 21 NM 8 SEPTIEMBRE 2002 La aspiracin de M. tuberculosis hasta los alvolos desencadena una serie de respuestas tisulares e inmunolgicas conocidas como primoinfeccin tuberculosa Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 10/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. forma en el punto de inoculacin un absceso que posteriormente se ulce- ra, se infartan los ganglios linfticos regionales y al cabo de pocas sema- nas el animal muere por disemina- cin generalizada de la tuberculosis. Si esta misma experiencia se realiza en un animal ya previamente tuber- culizado, en lugar de una lcera se forma una escara que cicatriza, no aparecen adenopatas y el animal no muere; es decir, que si sobrevive a la primera infeccin es capaz de pre- sentar un cierto grado de resistencia frente a posteriores agresiones, lo que le permite, al menos, localizar la enfermedad e impedir su disemi- nacin. Esto explica, en gran parte, las diferentes caractersticas de la primoinfeccin y de la tuberculosis posprimaria en el hombre. Diagnstico A menudo, la primera sospecha de tuberculosis se basa en hallazgos radiolgicos. Es ms comn la lesin apical; en una fase temprana de la reinfeccin es caracterstica una densidad moteada. Sin embar- go, todo infiltrado inexplicado en cualquier zona del pulmn puede deberse a tuberculosis. La rarefac- cin indica el inicio de la licuefac- cin y la cavitacin. Las tomograf- as ayudan a visualizar las cavidades. La identificacin microscpica de bacilos cidorresistentes es una buena evidencia de presuncin, pero no excluye otras enfermedades por micobacterias. La demostracin histolgica de la formacin de tubrculos en el pulmn o en otro tejido tambin es motivo de pre- suncin por idnticas razones. La biopsia transbronquial por endos- copia suele facilitar el diagnstico provisional cuando el esputo es negativo; sin embargo, una biopsia negativa no excluye el diagnstico. El diagnstico definitivo requiere la identificacin de M. tuberculosis o de M. bovis por cultivo. Puesto que M. tuberculosis tiene un crecimiento lento, es posible que no se obtengan resultados hasta despus de 3-6 semanas. La mejor fuente consiste en la recogida del esputo por la maa- na. Como alternativa puede obtener- se el esputo tragado durante la noche por medio de aspiracin gs- trica inmediatamente despus de que el paciente se despierte y antes de que se levante. La muestra debe colocarse en un medio que contenga distintas concentraciones de isonia- cida, estreptomicina y, si es posible, otros antituberculosos para el estu- dio inicial de la sensibilidad. Un grado elevado de resistencia a la iso- niacida, junto a la capacidad de for- mar catalasa, suele ser la primera evidencia de que la infeccin se debe a otras especies de micobacterias. La prueba de la tuberculina es otro mtodo que supone una impor- tante ayuda diagnstica. El produc- to estndar para la prueba, el deriva- do proteico purificado (PPD), se estabiliza al incluir un detergente polisorbato en el diluyente. La tuberculina de baja potencia (una unidad de tuberculina o UT) es til cuando se supone un alto grado de hipersensibilidad como en los nios pequeos. La mayora de los datos epidemiolgicos se basan en 5 UT (potencia intermedia). El PPD de alta potencia tiene 250 UT. El ant- geno puede aplicarse mediante esca- rificacin (Pirquet) y por mtodo de puncin mltiple y de Heaf, pero el procedimiento ms satisfactorio es la administracin intradrmica cui- dadosa (prueba de Mantoux). Una induracin palpable (no eritema) superior a 10 mm 48 horas despus de la administracin de 5 UT con la tcnica de Mantoux es diagnstica de infeccin tuberculosa, aunque no necesariamente de tuberculosis acti- va. Una reaccin menor (5 a 9 mm de induracin) se considera dudosa y puede deberse a la infeccin por otras micobacterias. Muchos pacien- tes con tuberculosis activa no reac- cionan a 5 UT, mientras que algunos enfermos gravemente afectos con tuberculosis demostrada, inicialmen- te no reacciona a 250 UT; en general, la prueba se positiviza con la mejora clnica. Por tanto, una prueba de tuberculina negativa no excluye el diagnstico de tuberculosis. Tratamiento Los frmacos utilizados en el trata- miento de la tuberculosis pueden clasificarse en tres grupos: Frmacos de primera eleccin. Son frmacos que tienen un grado mximo de eficacia combinado con una toxicidad aceptable. Con ellos pueden tratarse con xito la gran mayora de los pacientes y figuran en todas las pautas de tratamiento inicial de la tuberculosis. Se inclu- yen en este grupo: rifampicina, pirazinamida, isoniazida, etambu- tol y estreptomicina. Frmacos de segunda lnea. Son frmacos que, en principio, tienen una eficacia ms limitada y su balan- ce de beneficio/riesgo es menos satis- factorio que los de primera eleccin. En todo caso, con cierta frecuencia, es necesario recurrir a ellos por la aparicin de resistencias o por facto- res propios del paciente. Figuran en este grupo: etionamida, cido para- minosaliclico, cicloserina, amikaci- na, capreomicina y rifabutina. Nuevos medicamentos utilizables en el tratamiento de la tuberculosis. Perte- neceran a esta categora frmacos ya conocidos y utilizados en el tra- tamiento de otras enfermedades infecciosas pero que tambin han demostrado actividad frente al Mycobacterium tuberculosis. Son medi- camentos que, aunque en principio puedan haber sido enfocados hacia otras indicaciones, la aparicin de cepas multirresistentes han obliga- do a valorar su utilizacin en el tra- tamiento de la tuberculosis. En esta categora se podran incluir frma- cos como ciprofloxacino, levofloxa- cino, ofloxacino, moxifloxacino, amoxicilina/clavulnico, clofazimi- na, macrlidos, etc. FARMACOTERAPIA 106 OFFARM VOL 21 NM 8 SEPTIEMBRE 2002 Mycobacterium tuberculosis da lugar a poblaciones heterogneas y mutantes por lo que el tratamiento debe hacerse con teraputica combinada, nunca un solo frmaco, para evitar la seleccin de mutantes resistentes Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 10/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Mycobacterium tuberculosis da lugar a poblaciones heterogneas y mutantes por lo que el tratamiento debe hacer- se con teraputica combinada, nunca un solo frmaco, para evitar la selec- cin de mutantes resistentes. La segunda premisa es que la duracin del tratamiento debe ser lo suficien- temente prolongada como para eli- minar todas las poblaciones bacilares. Si unimos estas dos premisas (uti- lizacin de varios frmacos y trata- miento prolongado) es fcil deducir que uno de los mayores problemas que plantean estas pautas es el cumplimiento. En este aspecto, el farmacutico puede desempear un papel de gran importancia. Actualmente se admite que en una tuberculosis inicial (pacientes que no han tenido nunca tratamien- to previo o que lo recibieron duran- te menos de un mes) la pauta de eleccin es la combinacin de iso- niazida, rifampicina y pirazinamida durante los dos primeros meses. Durante los 4 meses siguientes debern utilizarse isoniazida ms rifampicina. Siempre que sea posi- ble se utilizarn las asociaciones galnicas que existen en el mercado para mejorar el cumplimiento. Hasta hace no mucho tiempo se segua una pauta de 9 meses de dura- cin, pero parece suficientemente admitido que la pauta de 6 meses es preferible debido a la creencia de que existe una baja resistencia primaria, as como por el mayor poder bacteri- cida, menor tasa de resistencias adquiridas, menor exposicin a los efectos txicos del tratamiento, mejor cumplimiento y menor coste. Evidentemente, sta es una pauta estndar que admite muchas varian- tes por distintas circunstancias, pero en la que no podemos entrar en deta- lles. As, por ejemplo: Cuando no puede utilizarse la asociacin triple por contraindica- cin o reacciones adversas a algu- nos de los tres frmacos, deber sustituirse el frmaco implicado por etambutol. Cuando no pueda utilizarse isoniazida conviene utilizar etam- butol ms pirazinamida ms rifam- picina durante 2 meses, seguidos de etambutol ms rifampicina durante 10 meses. Cuando no pueda utilizarse rifampicina conviene emplear etambutol ms pirazinamida ms isoniazida durante 2 meses, segui- dos de etambutol ms isoniazida durante 10 meses. Cuando no pueda utilizarse pirazinamida conviene utilizar etambutol ms rifampicina ms isoniazida durante 2 meses, segui- dos de isoniazida ms rifampicina durante 7 meses. Cuando no puedan utilizarse isoniazida ni rifampicina el rgimen alternativo utilizado debe mantener- se por un perodo de 18-24 meses. En enfermos sospechosos de no cumplir el tratamiento correctamen- te puede emplearse una pauta inter- mitente consistente en la adminis- tracin estrechamente supervisada, dos o tres veces por semana de los mismos frmacos utilizados en la pauta diaria a dosis diferentes. Esta forma de tratamiento est especial- mente indicada en pacientes poco colaboradores como alcohlicos, dro- gadictos o enfermos mentales. Todas estas pautas deben modificarse de acuerdo con las circunstancias perso- nales en embarazo, lactancia, nios, pacientes con insuficiencia renal o heptica y pacientes con hipersensi- bilidad a alguno de los frmacos. Quimioprofilaxis Puede ser primaria, que es la que tiene por objetivo evitar la primera infeccin tuberculosa en personas con riesgo de contagio, y secunda- ria, que es la que pretende evitar que el infectado desarrolle la infec- cin tuberculosa. La isoniazida es un frmaco muy eficaz para la prevencin de la tuber- culosis activa logrando reducir entre un 60-98% la tasa de enfermedad activa en pacientes con conversin tuberculnica confirmada. Siempre que se haya descartado la enferme- dad, la quimioprofilaxis se realiza una sola vez en la vida del individuo durante 6 meses excepto en los por- tadores del VIH en los que su dura- cin se prolonga hasta 12 meses. Se considera que la quimioprofila- xis tiene una indicacin absoluta en aquellos casos en los que la probabi- lidad de desarrollar la enfermedad sea elevada, ya que en estos pacientes el beneficio de instaurar la quimio- profilaxis supera claramente a los posibles riesgos que comporta. Aparicin de resistencias Una caracterstica importante a tener en cuenta en la infeccin por M. tuberculosis es su capacidad para generar resistencias bacterianas. Existen cuatro tipos de resistencias: Primaria verdadera. Mutantes naturales, por mutaciones cromos- micas naturales e irreversibles sur- gen espontneamente en bacilos nunca expuestos a frmacos, a partir de un determinado nmero de baci- los y es variable segn el frmaco. Adquirida. Es una seleccin de mutantes por tratamientos incorrec- tos. Cuando se indica un tratamiento con un solo frmaco o asociaciones de dos frmacos a un paciente que tiene resistencia a uno de ellos, se seleccio- nan los bacilos resistentes por muta- cin espontnea y pasan a constituir una nueva poblacin bacilar, ahora resistente a los dos frmacos admi- nistrados. Este tipo de resistencia es cromosmico, definitivo e irreversi- ble, por tanto, cualquier frmaco que se haya administrado incorrectamen- te queda invalidado para siempre. FARMACOTERAPIA 108 OFFARM VOL 21 NM 8 SEPTIEMBRE 2002 Una caracterstica importante a tener en cuenta en la infeccin por M. tuberculosis es su capacidad para generar resistencias bacterianas Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 10/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Para evitar la resistencia secundaria es necesario asegurar siempre el uso de una correcta asociacin de frmacos que no se hayan empleado anteriormente o que, si se utiliza- ron, haya sido en asociaciones correctas. Transmitida. Es una infeccin exgena con orga- nismos resistentes de otros pacientes. Es especialmen- te frecuente en pacientes VIH, poblaciones marginales y pases donde no existen programas de salud pblica en la lucha contra la tuberculosis, favoreciendo situa- ciones de resistencia adquiridas con la posterior pro- gramacin de cepas multirresistentes. Resistencia inicial. De mecanismo oscuro, no muy aclarado, parece que presentan resistencia al trata- miento desde el comienzo. Vacunacin La vacuna BCG, que ha sido ampliamente utilizada desde 1921, ha contribuido de forma limitada al control de la enfermedad principalmente por dos motivos. Pri- mero, porque su eficacia protectora vara considerable- mente en las diferentes regiones, pudiendo oscilar entre un 0 y un 80%. Segundo, porque cuando es efectiva, consigue un alto grado de proteccin frente a la infeccin primaria, que es muy grave pero no es una forma infec- ciosa, y en cambio, da poca o ninguna proteccin frente a las formas posprimarias de la enfermedad debido a la reactivacin endgena o a la reinfeccin exgena respon- sables de la transmisin. Solamente aquellos que no han sido infectados por M. tuberculosis deben ser vacunados, es decir, los que son tuberculina negativos (respuesta al Mantoux de 0,4 mm), aunque los nios de 3 meses pueden ser vacuna- dos sin necesidad de realizar el test previamente. Las personas que han recibido vacunacin con BCG deben revacunarse slo si son tuberculina negativos. Puesto que la BCG es una vacuna con microorganismos vivos puede ser causa de complicaciones en individuos inmu- nodeprimidos, por consiguiente, no debe administrarse a gente con infeccin sintomtica por VIH. Debido a los inconvenientes de la BCG, se estn haciendo esfuerzos para desarrollar vacunas alternativas, particularmente aquellas que pudieran ser administradas a personas infectadas a fin de prevenir la enfermedad pos- primaria. Estos intentos son facilitados por los recientes avances en el conocimiento de la respuesta inmunitaria y la capacidad de clonar antgenos especficos y manipular la estructura gentica de la micobacteria. FARMACOTERAPIA 110 OFFARM Solamente aquellos que no han sido infectados por M. tuberculosis deben ser vacunados, es decir, los que son tuberculina negativos (respuesta al Mantoux de 0,4 mm), aunque los nios de 3 meses pueden ser vacunados sin necesidad de realizar el test previamente Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 10/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
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