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MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE


COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSE
UNIDAD DE KINESIOLOGA
UNIDAD DE PACIENTES CRITICOS







PROTOCOLO CLNICO


DESCONEXION DE PACIENTES
EN VENTILACION MECANICA
(DESTETE O WEANING)








EQUIPO DE SALUD
UPC
INTRODUCCIN.

La ventilacin mecnica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la
insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la mantencin de la asistencia
ventilatoria ms all de lo necesario puede aumentar el riesgo de infecciones
nosocomiales, favorecer la atrofia de la musculatura respiratoria, prolongar la
estadia en Unidades de Cuidados Intensivos e incrementar los costos
hospitalarios. Del mismo modo, el retiro prematuro de la asistencia ventilatoria
puede aumentar la mortalidad del paciente en UCI al momento de ser
reintubado
(1)
. Por esto, definir el instante preciso para realizar la desconexin del
ventilador mecnico es de vital importancia.

El proceso de desconexin de la VM no es otra cosa que el conjunto de
procedimientos que conllevan a la restauracin de la ventilacin normal del
paciente, liberndolo del soporte ventilatorio y eventualmente tambin de una va
area artificial
(2)
. Este es un proceso gradual que puede tomar una importante
cantidad de tiempo de hospitalizacin, tanto as que incluso podra corresponder al
40% de todo el periodo de apoyo ventilatorio
(3)
.

Por otro lado, varios estudios han demostrado que la desconexin de
pacientes de la VM guiada por un protocolo es ms efectiva que aquella guiada
nicamente por la opinin mdica
(4)
. En general, estos protocolos son conducidos
por un equipo multidisciplinario conformado por mdicos, enfermeras y
kinesilogos.

Basados en estos conceptos nace la necesidad de crear este protocolo y
evaluar tcnicas para identificar pacientes que son capaces de salir del apoyo
ventilatorio mecnico oportunamente en nuestra Unidad de Paciente Crtico.



OBJETIVOS.

Promover la pronta desconexin del ventilador mecnico del paciente,
disminuyendo los das de exposicin a la asistencia respiratoria.

Establecer una gua clnica que permita estandarizar la desconexin de los
pacientes, evaluar su eficacia e introducir mejoras objetivables.

Identificar las condiciones generales que definen la estabilidad clnica del
paciente para iniciar la desconexin.

Establecer los criterios de inclusin de los pacientes para el proceso de
destete.

Disminuir las complicaciones asociadas a la VM prolongada.

Disminuir el nmero de fracasos de destete.

Mantener la vigilancia de los parmetros hemodinmicos del paciente en el
proceso de desconexin.

Validar localmente este protocolo.









USUARIOS DEL PROTOCOLO.

Mdico residente
Enfermera/o UCI
Kinesilogo
Tcnico paramdico

RECURSOS MATERIALES.

Equipos de oxigenoterapia.
Equipo de succin endotraqueal.
Equipo de Monitorizacin Continua.
Sistema de ventilacin manual.
Oxmetro de pulso.
Carro de RCP.
Equipo para intubacin traqueal.
Guantes de procedimiento y estriles.
Medidor de presin del cuff.
J eringas.
Papel para secado de manos.

ESCENARIOS CLNICOS Y CONDICIONES DE APLICACIN DEL
PROTOCOLO.

El presente Protocolo se aplicara a los pacientes en VM de la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital San J os de Santiago.
Se aplicar en pacientes con indicacin mdica de destete del ventilador
mecnico, segn criterios de inclusin al protocolo descritos en el presente
documento.
Para cumplir con el protocolo debern existir los insumos, equipos y
personal suficiente para ello y ser responsabilidad de las autoridades
hospitalarias velar por lo sealado anteriormente.
FASES DEL DESTETE

I. Condiciones Bsicas:

Para el inicio del proceso deben cumplirse las condiciones de los
Criterios de Inclusin.

II. Condiciones Generales:

1. Monitorizacin y registro en hoja de enfermera:
Nivel de Conciencia
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Parmetros Ventilatorios.
Presin Arterial
Saturacin de O2

2. Evaluacin de Nutricin:
Suspender nutricin Enteral 2 hrs. Antes.
Aspirar residuo gstrico.

3. Mantener Cabecera en Angulo de 45

4. Preparacin y comprobacin del material necesario.

5. Ambiente Adecuado (Iluminacin, Sonidos, Confort, etc.).

6. Informacin al paciente.



III. Seleccionar Mtodo.

1. Prueba de Ventilacin Espontnea (PVE)
a. Tubo en T
b. CPAP + PS

CRITERIOS DE INCLUSIN AL PROTOCOLO DE DESTETE
(2)
.

Criterios Descripcin
Condicin que motivo la VM Resuelto o controlado
Estado de conciencia Capacidad para iniciar esfuerzo inpiratorio
Ramsay 2-3
Estado cardiovascular FC <110lpm
Hemoglobina 10 g/dL
Presin arterial sistlica >90 y <160 mmHg
Drogas vasoactivas en dosis bajas ( 5 g/kg/min)
Ventilatorios pO
2
>60 mmHg
pH 7,25
SaO
2
> 90% con FiO2 0,5
PAO
2
/FiO
2
200 mmHg
PEEP 8 cmH2O
Iox <5
Funcin pulmonar Frecuencia respiratoria >10 y <35 rpm
Volumen corriente >5 ml/kg
Volumen minuto <12 L/min
Pimax >20 cmH2O
P
0,1
<4 cmH2O

PRUEBA DE VENTILACIN ESPONTNEA (PVE)

Para ser de utilidad, una PVE debe simular las condiciones del paciente
cuando est ventilando sin tubo endotraqueal y pronosticar si ser capaz de
tolerar los cambios que induce la prdida de la presin positiva en la funcin
cardiopulmonar. Para la realizacin de esta prueba el paciente debe estar
cmodamente semisentado y sin mayores estmulos externos
(5)
.
Para los efectos de este protocolo, todo paciente que cumpla los criterios de
inclusin para la desconexin deber evaluarse por medio de una PVE e ingresar
al proceso que indica el siguiente flujograma.


















Evaluacin diaria de la
funcin respiratoria
No cumple criterios
Ventilacin
mecnica y
evaluacin diaria
Cumple criterios
Prueba de
Ventilacin
Espontnea
Tubo en T o PSV 7-10 cmH
2
O
Evaluacin continua durante
60 minutos con ventilometra a
los 10 y 60 minutos
Presenta
parmetros de falla
Extubacin
No S
Reconectar a VM y
considerar retiro
gradual de soporte
Prueba tubo T
diaria con aumento
progresivo de
tiempo o PSV
Recomendaciones:

Debido a que se ha demostrado que no existen diferencias en el desenlace
de una PVE de 30, 60 o 120 minutos
(6,7)
, parece prudente efectuar la
prueba ms larga en aquellos pacientes con un mayor riesgo de fracasar.
Aunque este grupo no est correctamente definido en la literatura,
posiblemente est constituido por pacientes EPOC, pacientes neurolgicos
y cardipatas. Por lo anterior, y para los efectos prcticos de este protocolo,
se recomienda realizar una PVE de mayor duracin (120 minutos) a
pacientes con las caractersticas mencionadas.

En cuanto al mtodo de desconexin: como el objetivo de realizar una PVE
es evaluar la capacidad del paciente para ventilar espontneamente en
condiciones que asemejen el estar extubado, si se elimina todo el trabajo
respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal con la ayuda de PSV y
CPAP, la PVE podra sobreestimar esta capacidad y generar de este modo
un mayor nmero de extubaciones frustras
(8)
. Por otro lado, la ventilacin
espontnea evaluada con tubo T, en la que el paciente debe sobreponerse
a la resistencia impuesta por el tubo endotraqueal puede producir un mayor
nmero de fracasos de PVE
(9)
. Adems, el empleo de CPAP y PSV
disminuye el estrs de la ventilacin espontnea en el sistema
cardiovascular, exponiendo a los pacientes cardipatas a presentar
insuficiencia cardiaca o isquemia miocrdica despus de la extubacin
(1)
.
Si bien las especulaciones descritas son vlidas y con sustento en la
literatura, sta misma indica que el empleo de tubo T o CPAP con PSV
tienen rendimiento similar en la PVE
(10,11)
, y por lo tanto, para los efectos de
este protocolo se decidir de acuerdo a cada paciente si un mtodo es
superior a otro, tomando en consideracin otras patologas que puedan
afectar la desconexin, como por ejemplo, cardiopatas, EPOC o
enfermedades neurolgicas, ante las cuales se recomienda realizar una
PVE con CPAP y PSV.
I. DESCONEXIN CON TUBO T

Se le explicar en la maana al paciente el procedimiento que se realizar.
Se repetir la explicacin momentos antes de la desconexin.
Se eliminarn frmacos sedantes.
La prueba se realizar con el paciente semisentado en 45 y luego de haber
aspirado sus secreciones.
Luego de desconectar al paciente de la VM, se aumentar la FiO
2
en un
10% tomando en cuenta lo programado en el ventilador.
Al utilizar este sistema debe proporcionarse un flujo inspiratorio (rama
inspiratoria) al menos dos veces superior a la ventilacin minuto del
paciente.
El tubo corrugado de la rama espiratoria debe medir alrededor de 30
centmetros para evitar que entre aire ambiental al circuito y reduzca la
FiO
2
.
Se recomienda un sistema de humidificacin activa, ya que filtros HME
aumentan la resistencia del circuito

II. DESCONEXIN CON CPAP Y PSV

Se le explicar en la maana al paciente el procedimiento que se realizar.
Se repetir la explicacin momentos antes de la desconexin.
Se eliminarn frmacos sedantes.
La prueba se realizar con el paciente semisentado en 45 y luego de haber
aspirado sus secreciones.
Para efectuar este mtodo se dejar al paciente con una presin de 7 a 10
cm H
2
O de soporte, y con CPAP de 4 5 cm H
2
O.
Al cabo de 2 horas se evaluar su tolerancia de acuerdo a los parmetros
de falla de una PVE, extubndose si cumple los criterios.


Evaluacin de la tolerancia a la PVE:

Una vez iniciada la PVE, el paciente debe ser vigilado durante toda la
prueba, registrando la secuencia temporal de variables en la Hoja de registro de
weaning. Dichos parmetros sern: frecuencia cardiaca, presin arterial,
saturacin de oxgeno medida con oximetra de pulso, frecuencia respiratoria y
signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio, tales como sudoracin, empleo
de msculos respiratorios accesorios (tiraje, respiracin paradojal)
(12)
.

Criterios de fracaso de la PVE
FR >35 resp/min
SaO2 < 90% con FiO2 50% por mas de 30 segundos
FC >120 lat/min o aumento >20% del basal
PAS >180 mmHg o <90 mmHg
Agitacion, diaforesis, ansiedad
Aumento de trabajo respiratorio:
Uso de msculos accesorios
Movimientos toraco-abdominales asincrnicos
Respiracin paradojal
Retacciones supraclaviculares, intercostales o subcostales
Aleteo nasal


MANEJO DEL PACIENTE QUE FALLA UNA PVE.
Para los efectos de este protocolo, el equipo multidisciplinario a cargo de la
PVE deber determinar la causa que ha provocado la falla de sta y deber
constatarla en la hoja de registro de weaning que corresponda.
Una vez que las causas reversibles sean corregidas y slo si el paciente
aun cumple con los criterios de inclusin al protocolo de destete, una
segunda PVE deber ser realizada no antes de 24 horas luego de la
primera
(13)
.
Si bien la literatura indica que la causa ms frecuente que provoca la falla
de una PVE es la persistencia de una alteracin del sistema respiratorio, se
deben descartar rpidamente otras causas, como por ejemplo, un
inadecuado control del dolor, inapropiados niveles de sedacin, necesidad
de broncodilatacin o tambin la presencia de isquemia miocrdica
(14)
.
Entre sucesivas pruebas de ventilacin espontnea, los pacientes debern
recibir un soporte ventilatorio estable, confortable y que no genere fatiga,
como por ejemplo, ventilacin asistida/controlada
(14)
.
Si luego de una segunda PVE sucesiva el paciente continua presentando
criterios de fracaso, se aumentar en forma gradual el tiempo de
permanencia en tubo T o CPAP con PSV (segn sea su mtodo de
desconexin), de la siguiente manera:
Tercer da: 2 horas a.m. y 2 horas p.m.
Cuarto da: 4 horas a.m. y 4 horas p.m.
Quinto da: 8 horas continuas.
Sexto da: Extubacin
CUFF LEAK TEST (CLT)

El CLT surge intentando predecir la aparicin de obstruccin de la va area
superior luego de la extubacin. Esta prueba consiste en desinflar el cuff del TET
con el objetivo de medir el volumen de la fuga del aire alrededor del tubo. Un
volumen de fuga menor a 130 ml o 12% alrededor del TET previo a la extubacin,
se utiliza para reconocer a pacientes con alto riesgo de estridor
(15,16)
.

Descripcin del procedimiento:

Aspiracin de secreciones orales y traqueales.
Colocar el ventilador en volumen control, modo A/C y PEEP 0 cm H
2
O
(17)
.
Con el cuff inflado, realizar una primera medicin del volumen corriente
espirado
(17)
.
Desinflar el cuff y luego de que hayan pasado los artefactos producidos por
la tos, determinar el promedio del volumen corriente espirado de seis
respiraciones consecutivas
(17)
.
Realizar la resta aritmtica de los resultados de las mediciones descritas en
los dos pasos anteriores.












REMOCION DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (TET)

Este procedimiento consiste en la normalizacin del eje faringo-laringo-
traqueal mediante el retiro del TET
(18)
.
Se realizar cuando el control de la va area entregado por el TET deje de
ser necesario. Esto suceder cuando el paciente sea capaz de mantener su va
area estable y ventile en forma espontnea manteniendo una adecuada
oxigenacin arterial, de acuerdo a las condiciones presentadas en este protocolo.
No obstante lo anterior, una obstruccin sbita de la va area artificial o una
deformacin mecnica de sta, demanda la remocin inmediata del TET
(5)
.

Recursos:

Red de oxgeno.
Equipos de oxigenoterapia.
Equipo de succin endotraqueal.
Sistema de ventilacin manual.
Equipo para intubacin traqueal.
Oxmetro de pulso.
J eringa.

Descripcin del procedimiento:

El TET debe ser retirado mientras el paciente es monitorizado de manera
continua y donde exista la disponibilidad inmediata de equipos de
emergencia y personal entrenado en el manejo de la va area.
Previamente, se suspender la dieta enteral y se aspirarn restos de
contenido gstrico.
Explicar al paciente el procedimiento.
Mantener elevada la cabecera a 45.
Aspirar el TET previo a su retiro.
Aspirar la faringe para eliminar secreciones sobre el cuff.
Retirar fijacin del TET.
Insertar una jeringa de 10 cc. dentro de la vlvula del cuff.
Insertar la sonda de aspiracin intentado pasar 1 a 2 cms la punta del TET.
Solicitar al paciente que respire profundamente.
Al final de la inspiracin, desinflar el cuff con la jeringa y retirar el TET
durante la espiracin en forma suave y firme, mientras se realiza succin
endotraqueal de secreciones.
Incentivar al paciente a respirar profundamente.
Aspirar la faringe en caso que existan secreciones en ella.
Administrar oxigenoterapia segn necesidad del paciente.
Nebulizar segn indicacin mdica.
Registrar procedimiento.
Reevaluar.


Algoritmo para desconexin de pacientes de ventilacin mecnica.










Paciente en VM con soporte
ventilatorio parcial
Cumple criterios:
Condicin que motivo la VM resuelta
Ramsay 2-3
Oxigenacin adecuada
Estado hemodinmico estable

Prueba de Ventilacin Espontnea
10 minutos
Prueba de Ventilacin Espontnea
30 minutos
(Gasometra opcional)
Evaluar parmetros de falla:

FR 35
f/Vt 80
SatO
2
90 por ms de 30 segundos
Taquicardia (FC 120)
PAM 70 o 120
Uso de musculatura accesoria
Agitacin psicomotora
EXTUBACIN
Reevaluacin continua:
Mecnica respiratoria y tusgena
Condicin hemodinmica
Conciencia

Considerar:
GSA
RxTx
Hemograma
PCR

Extubacin Consolidada
(Sin falla respiratoria luego
de 48 hrs. post-extubacin)
Falla respiratoria
post-extubacin
VMNI
Reintubacin y
conexin a VM
BIBILOGRAFA
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