DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

DOLOR PLVICO CRNICO

Mara Elena Arango Echeverri

INTRODUCCIN

Si tenemos en cuenta una encuesta realizada por J. Lansac en 1991, el dolor plvico crnico
(DPC) representa el 5% del conjunto de las consultas ginecolgicas. Si este dato se extrapola a
los 5.000 gineclogos calificados que ejercen en Francia, el DPC supone aproximadamente 15
millones de consultas anuales (1).

El balance prctico de cada 100 mujeres que consultan por DPC es el siguiente:

- 21 Histerosalpingografas
- 7 Ecografas o tomografas
- 12 Laparoscopias diagnstica de las cuales cinco sern normales
- 7 Intervenciones, de ellas dos histerectomas y dos salpingectomas .
El nmero de laparotomas practicadas cada ao por DPC es de 16.000 aproximadamente, sobre
una cifra anual de 50.000 laparoscopias, lo que representa un gasto global de 500 600 millones
de francos. El 4% de las consultantes obtiene una incapacidad promedio de 19 das.

Estas cifras intentan demostrar la importancia del dolor plvico en una sociedad dada.

En cuanto a los mdicos, las mujeres que padecen DPC suelen tener una reaccin contra
transferencial, ya que dudan de su capacidad y de su actuacin. Estos fracasos tienen numerosas
explicaciones: para empezar, la PRISA, rara vez justificada, de numerosos colegas para
proponer un examen paraclnico de entrada, como nico capaz de revelar, en su opinin, una
lesin subclnica. En contra de esta idea hay que recordar las conclusiones de R.C. Rudigoz que
demuestran que las lesiones que se considera causan dolor se encuentran con igual frecuencia en
mujeres que sienten dolor y en las que no lo sienten con frecuencia respectivas de 74,4 y 65,5%.
En las primeras el sistema de inhibicin de la transmisin del mensaje doloroso no funcionar. El
modo de vida, el entorno y la personalidad de cada una tienen un papel muy importante en el
funcionamiento de ese sistema de inhibicin.

Por tanto, antes de investigar a cualquier precio una lesin orgnica mediante exmenes
sofisticados (histeroflebografa), a menudo intiles (histerosalpingografa) y a veces peligroso
(laparoscopia), parece indispensable interrogar largamente a las pacientes para reconstruir una
historia natural del dolor, para perfilar mejor la personalidad de quien lo sufre y situarla en su
contexto. La necesidad de un buen examen clnico no debe escaparse a nadie. El DPC ser de
origen ginecolgico, pero tambin debe interesarse por los rganos vecinos, muy especialmente
por el colon y el sistema seo-muscular y su inervacin.

El momento de los exmenes paraclnicos y muy especialmente la laparoscopia, ser secundario
(1).
Dolor Plvico Crnico

2

FRECUENCIA E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

El dolor plvico crnico en la mujer representa una queja comn, as como un reto diagnstico
importante para el mdico. El diagnstico y tratamiento de situaciones crnicas de dolor ocupan
una proporcin importante de tiempo y energa del mdico de primer nivel.

Datos de las estadsticas del centro nacional de salud muestran que 9,2% de todas las visita al
consultorio mdico se deben a algn tipo de dolor plvico nuevo (2). La clase de mdico
consultado por quejas de dolor nuevo fue con ms frecuencia el mdico general (48,3%) del
total de visitas por dolor nuevo, el internista (14,2%) y los gineclogos son consultados
inicialmente por 4,5% de pacientes con quejas de dolor nuevo. La frecuencia de consulta se
aumenta cuando las pacientes se vuelven consultadoras crnicas por falta de respuesta
satisfactoria al tratamiento inicial.

El DPC es una condicin potencialmente debilitante, frecuentemente encontrada por los mdicos
que prestan atencin primaria en la mujer y a menudo es causa de frustracin para ambos: el
mdico y el paciente. El desafo en el diagnstico y tratamiento del DPC se debe en parte a la
naturaleza del sistema del dolor visceral. En general esta clase de dolor est mal localizado
debido a que la transmisin ocurre a travs de nervios aferentes regionales y las estructuras
viscerales estn menos densamente inervadas que las estructuras cutneas.

No se conoce a ciencia cierta el sitio de localizacin de los receptores del dolor y que,
exactamente constituye un estmulo nocivo para la vscera. El dolor suele sentirse en regiones
distantes al estmulo nocivo porque est referido a grupos musculares que comparten las
mismas races nerviosas (2). La inervacin de la pared abdominal baja y parte anterior de la
vulva est dada por los nervios ileohipogstrico, ileinguinal y gnitocrural. Impulsos del perin y
parta baja de la vagina son llevados por ramas de nervios pudendos que vienen de segmentos S
2

S
3
S
4
. La porcin externa de las trompas y los ovarios estn inervados por el plexo ovrico, cuyas
fibras viajan junto a los plexos artico y renal hasta segmentos T
10
T
11
T
12
y L
1
; las fibras
aferentes del ovario son principalmente componentes de T
10
y las de la porcin externa de la
trompa T
11
T
12
L
1
. Los estmulos dolorosos viscerales parecen incluir distensin o torcedura de
vsceras superficiales, estiramiento sbito de rganos slidos, hipoxia o necrosis, irritacin
qumica, inflamacin y sustancias que provocan dolor. (figura 1).

DEFINCIN

El DPC se define como dolor plvico constante, en el mismo sitio, durante seis meses de
duracin, puede ser continuo o intermitente y podra o no relacionarse con ciertos fenmenos o
actividades como menstruacin o coito (2).

OBJETIVO DEL ARTCULO

1. Ofrecer una gua diferencial prctica para los mdicos que se enfrentan con la queja del DPC.

2. Delinear algunas de las diversas alteraciones ginecolgicas y lesiones pelvianas asociadas que
lo provocan, ya que el xito en el tratamiento debe comenzar con la consideracin de las posibles
etiologas del dolor. El mdico debe reconocer el momento apropiado para derivar a la paciente a
un especialista en DPC.
Dolor Plvico Crnico

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FIGURA 1




ETIOLOGA

1. Causas no ginecolgica:

1.1 Urolgicas: litiasis, cistitis, sndrome uretral, etc.

1.2 Gastrointestinales: colitis ulcerativa, diverticulitis, sndrome colon irritable, hernias, etc.

1.3 Msculo esquelticas: espondilolistesis, hernia discal, trauma, atrapamiento de nervios, etc.

1.4 Psicgenas: acompaan frecuentemente al DPC, ya sea como causa, o son secundarias al
dolor causado por lesiones o enfermedades orgnicas.

2. Causas ginecolgicas:





Dolor Cclico
Primaria

Dismenorrea Endometriosis
Adenomiosis
Secundaria Obstructiva
Diu
Psicgena

Sndrome Mittetlschmerz

Sndrome Tensin Premenstrual
Dolor Plvico Crnico

4



PEI
Prolapso
Desplazamiento uterino
Retroversin

Dolor No Cclico Tumores
Dolor Ovrico S. Ovario Remanente
S. Ovario Recidual
Ooforitis Crnica

Dolor Parietal Neuropatas
Varicocele Plvico
Psicgeno

DIAGNSTICO

El reto para el mdico consiste en utilizar los antecedentes de la paciente y los datos del examen
fsico para estrechar el diagnstico diferencial a un punto tal donde pueda iniciar un tratamiento
dirigido o emprico con un margen razonable de xito. Es frecuente que por una escasez de datos
en la anamnesis y en el examen fsico se termine por ordenar procedimientos paraclnicos de
entrada para llegar a un diagnstico (3): estas pruebas son normales en un porcentaje alto de los casos.

1. Antecedentes.

La informacin que proporcione la paciente es el primer paso crtico para reducir el diagnstico
diferencial en mujeres con DPC. Debe interrogarse sobre duracin, frecuencia e intensidad,
localizacin exacta, exacerbaciones y atenuantes, medicamentos administrados y su eficacia,
antecedentes de depresin, enfermedad mental o frmaco dependencia, historia o antecedentes de
abuso fsico y/o sexual. Un buen interrogatorio sobre sntomas y signos neurolgicos, urolgicos
y gastrointestinales nunca debe faltar.

2. Examen fsico

El objetivo del examen fsico en la paciente con DPC es localizar el dolor, especficamente en un
rgano o sistema orgnico. El examen plvico debe realizarse de manera sistemtica y dirigida, y
debe incluir una palpacin cuidadosa de la pared abdominal anterior, en busca de fuentes
msculo esquelticas de dolor, as como de tumores plvicos.

La palpacin vaginal de la musculatura del piso plvico debe realizarse despus de una
inspeccin visual de rganos genitales externos y de una especuloscopia. La pared abdominal y
la vejiga deben palparse con ambas manos antes de palpar los rganos reproductivos. Si con la
palpacin bimanual que incluye tero y ovarios se presenta dolor, ser ms seguro conocer cual
de las estructuras es responsable, cuando se determina que la vejiga y la pared abdominal anterior
no estn hipersensibles. El examen rectovaginal no debe pasarse por alto para determinar la
presencia o no, de ndulos en el ligamento tero-sacro, tero fijo y retrovertido, anexos crecidos
o hipersensibilidad plvica difusa o localizada.
Dolor Plvico Crnico

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AYUDAS DIAGNSTICAS

Adems de un examen cuidadoso, existen numerosos procedimientos que deben ser tenidos en
cuenta como herramienta de ayuda para llegar a un diagnstico preciso, ellos son:

1. De rutina

1.1 Hemoleucograma y sedimentacin
1.2 Cultivos y frotis de secrecin uterina
1.3 Citologa
1.4 Citoqumico y urocultivo

2. Estudios especiales

2.1 Ecografa plvica: ayuda a identificar anormalidades escondidas cuando el dolor o la
obesidad no permiten una palpacin profunda, es de poco valor en pacientes cuya exploracin
fsica no muestra distorsin anatmica (2, 4). Los resultados ultrasonogrficos normales en
cualquier paciente con dolor plvico crnico no son totalmente infalibles (5).

2.2 Tomografa computarizada: es el estudio de eleccin para los problemas en la interfase
entre los planos seos y partes blandas. Puede estar indicada a veces an ante una resonancia
magntica normal, si los hallazgos de la historia y de laboratorio apuntan hacia la sospecha de
anormalidades en esta interfase (4).

2.3 Resonancia magntica plvica (RM): es de eleccin para detectar tumores, masas, o
endometriomas ocultos que pueden provocar un compromiso neural (4). Su ventaja es que
distingue los tejidos normales de los anormales con mayor claridad.

2.4 Centellograma seo: es importante para detectar fracturas no visibles en Rx simples, que
puedan comprometer ramificaciones nerviosas y causar dolores de larga evolucin (4).

2.5 Valores de CA 125: puede ser til en ciertas situaciones para confirmar el diagnstico que se
sospecha fuertemente por datos contundentes en la anamnesis y examen fsico. Ej: endometriosis (4).

2.6 Laparoscopia: contina siendo el estndar dorado en el diagnstico de DPC. Si se tiene
una buena anamnesis y examen fsico adecuado puede evitarse en muchos casos; debe reservarse
para pacientes en quienes el diagnstico es incierto despus de la valoracin inicial o de un
intento de tratamiento fallido (2). Es importante considerar que hasta un 60% de las
laparoscopias realizadas por DPC no muestran patologas orgnica de los rganos plvicos. Por
esta razn no debe ser un estudio de rutina (1). Es en la actualidad la tcnica diagnstica ms
aplicada en ginecologa y evita muchos procedimientos quirrgicos exploratorios, adems tiene la
ventaja de poder realizar el tratamiento quirrgico en algunas patologas ginecolgicas (4).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La diferenciacin de las diversas enfermedades ginecolgicas o no, es muy dificultosa y con
frecuencia se pueden mezclar dolores plvicos con dolores del abdomen inferior. Por ejemplo:
un estudio revel la confusin con respecto al origen del dolor abdominal al mostrar que las
pacientes que sufren de sndrome de colon irritable, tenan ms del 10% de incidencia de
histerectoma, y muchas pacientes con DPC a las que se les realiz histerectoma, continuaron
con DPC, sin esclarecer el origen (4).
Dolor Plvico Crnico

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1. Caractersticas del dolor plvico crnico ginecolgico

1.1 Localizacin: puede estar localizado en la regin vertebral o dorsal. La zona ventral se
localiza en una zona que no va ms arriba del nivel de las espinas ilacas anterosuperiores. La
zona dorsal, se localiza en la mitad superior del sacro extendindose lateralmente hacia los
glteos (figura 2).


FIGURA 2




El dolor puede ser de origen central (tero, crvix, ligamentos tero-sacros y fondo de saco
posterior, o puede ser lateral, originado por los anexos (6).

1.2. Irradiacin: el dolor de origen ginecolgico, especialmente el originado en el tero y
menos frecuentemente originado en los anexos, tiende a irradiarse a la parte anterior del muslo,
muy rara vez a la parte interna o externa del mismo y nunca hacia la parte posterior. La
irradiacin hacia la parte alta del abdomen casi nunca tiene origen ginecolgico. La irradiacin
en otros sitios puede ser debida indirectamente por compromiso de otras estructuras cuando la
patologa ginecolgica se sale de la pelvis, ej. cncer ovrico puede causar obstruccin intestinal.

1.3 Intensidad y relacin con el ciclo menstrual. La intensidad es variable y puede tener
fluctuaciones durante el ciclo menstrual, siendo en algunos casos tpica su aparicin al momento
de la ovulacin (S. Mittelschmerz); el dolor que se vuelve gradualmente ms severo hacia el
final de la menstruacin es sugestivo de endometriosis; en algunos casos raros como el dolor
ocasionado por parametritis o por retroversin uterina es ms intenso en el perodo premenstrual
y disminuye al comienzo de la menstruacin.

2. Causas Ginecolgicas

2.1 Dismenorreas: es un padecimiento ginecolgico muy comn, se estima que ms del 50% de
las mujeres que menstran tienen dismenorrea 1a 3 das cada mes. Puede ser:

2.1.1 Dismenorrea primaria. Comienza pocas horas o medio da antes del flujo menstrual,
siendo su duracin de 48-72 horas. Su comienzo data alrededor de la menarca, rara vez despus
de dos aos. El dolor es tipo clico, localizado en hipogastrio, puede irradiarse a la zona sacro
gltea y/o parte anterior de muslos; durante las primeras horas el dolor es severo mientras el
sangrado es escaso y puede acompaarse de nuseas, vmito y a veces diarrea. Tiende a
disminuir despus de un nmero variable de aos.

Dolor Plvico Crnico

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2.1.2 Dismenorrea secundaria: cuando hay causa orgnica del dolor. Se presenta por
endometriosis, adenomiosis, obstrucciones congnitas o adquiridas del crvix, malformaciones
uterinas y del himen.

2.2. Sndrome Mittelschemrz: dolor al momento de la ovulacin, ms frecuente entre los 20 y
los 30 aos. Constituye entre el 1 y el 3% de los motivos de consulta ginecolgica.

2.3 Sndrome tensin premenstrual: ms frecuente alrededor de los 30 aos. Hace parte de una
serie de sntomas que se presentan entre 8-14 das antes de la menstruacin. Se manifiesta como
sensacin de tensin abdominal.

2.4 Otras patologas: EPI; prolapso genital, retroversin uterina y sndrome de ovario
remanente y residual, son causa menos frecuentes de DPC.

2.5 Vrices plvicas: suele ser el diagnstico sospechado en ltima instancia. Esta patologa es
ms frecuente en pacientes multparas, ocasionando DPC que aumenta con la bipedestacin y que
mejora con el reposo; al examen fsico el dolor se puede reproducir al comprimir los puntos
ovricos, localizados en la unin del 1/3 superior con 2/3 inferiores de una lnea imaginaria que
une al ombligo con las espinas ilacas anteroposteriores (figura 3).

LOCALIZACIN PUNTOS OVRICOS

FIGURA 3





. x x





La histologa de estas venas es similar a la de las vrices de Ms Is. Se pueden producir por
defecto valvular, por incremento anormal del flujo sanguneo llevando a una congestin plvica
(para algunos es un trastorno del SNA plvico en pacientes predispuestas psiquitricamente), o
por una relajacin del msculo liso de las paredes venosas por alguna sustancia vasoactiva.

El diagnstico se hace por clnica, al reproducir el dolor en los puntos ovricos; algunas veces por
laparoscopia, ecografa, pero el diagnstico menos incierto es por venografa.

CARACTERSTICAS DEL DOLOR PLVICO NO GINECOLGICO

No es cclico, no siempre tiene una localizacin precisa, se exacerba con ejercicio o ingesta de
comidas; no tiene relacin con el ciclo menstrual.

Causas gastrointestinales del DPC: Ha sido estimado que de 7 a 60% de las pacientes con DPC
referidas a gineclogos, el dolor es atribuido a trastornos gastrointestinales, particularmente al
sndrome de intestino irritable (SII) (7, 9). La inervacin visceral, hace a menudo difcil
diferenciar el DPC de origen ginecolgico del de origen intraperitoneal.
Dolor Plvico Crnico

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Es importante tener en cuenta que algunas pacientes con SII los sntomas pueden ser exacerbados
en poca premenstrual, por lo tanto simulan un dolor cclico que podra ser interpretado como de
naturaleza ginecolgica. El dolor tambin puede incrementarse en pocas de estrs.

El dolor plvico asociado con SII, no tiene una localizacin precisa, suele mejorar con la
evacuacin intestinal y empeora despus de comer, sntomas como sensacin de plenitud rectal o
evacuacin incompleta, distensin abdominal, meteorismo, y flatulencia, son frecuentes en las
pacientes que sufren este sndrome.

La dispareunia es frecuentemente tenida como de origen ginecolgico, pero muchas mujeres con
SII pueden tenerla. No se conoce anormalidad estructural o bioqumica asociada con esta
condicin. Activacin de hipersensibilidad de receptores de la pared intestinal debida a
distensin fisiolgica o contraccin es probablemente la responsable de este dolor. Estudios
sugieren que el umbral consciente para la sensacin de percepcin visceral en la forma de dolor
est alterada en pacientes con SII. Adems un gran nmero de mujeres con este sndrome ha sido
mostrado que tienen coexistencia de psicopatologa, como desrdenes de somatizacin, ansiedad
o depresin.

Otras causas intestinales de DPC como: colitis ulcerativa, diverticulitis, y cncer siempre deben
descartarse (7).

Causas del tracto urinario: Por su origen embriolgico comn, el dolor originado del tracto
urinario puede ser difcil de diferenciar del ginecolgico. As del tracto urinario debera siempre
ser considerado en el diagnstico diferencial de DPC, particularmente cuando la evaluacin
ginecolgica es inconclusa.

El sndrome uretral est dado por un conjunto de sntomas de irritacin del tracto urinario bajo,
sin encontrarse una causa patolgica. Las pacientes con este sndrome presentan urgencia
urinaria, polaquiuria, disuria, incontinencia de esfuerzo, dispareunia, sensibilidad suprapbica y
dificultad en el vaciamiento poscoital.

Episodios recurrentes de infeccin del tracto urinario con urocultivos negativos podra aumentar
la sospecha de procesos inflamatorios crnicos no infecciosos. La dispareunia es un factor
acompaante frecuente de este sndrome uretral. En todas las mujeres con DPC sugestivo de
origen urolgico la cistouretroscopia debe ser considerada (7).

Causas msculo-esquelticas: el sistema msculo-esqueltico es quiz la fuente ms comn de
DPC no ginecolgico. A menudo son pasadas por alto en el examen fsico: masas, posturas,
escoliosis, lordosis, modos de andar anormales, puntos en gatillo o hipersensibilidad en la pared
abdominal. Para Slocumb (7, 10) las reas de sensibilidad o puntos en gatillo son la causa ms
comn de DPC. Estos puntos son reas que se irritan cuando son comprimidas y pueden tambin
generar dolor referido por sensibilidad. Los puntos en gatillo comienzan despus de algn tipo
de estiramiento del msculo y responden dramticamente a la inyeccin local de anestsicos.
Factores psiquitricos: Todas las pacientes que tienen DPC llegan a tener una respuesta
adaptativa que de otro modo agrava o modifica el dolor.

El DPC es causa de depresin, pero a su vez la depresin puede ser causa de DPC, casi siempre
se acompaan. Por lo tanto las pacientes con estos desrdenes son a menudo mejor manejadas en
colaboracin estrecha con profesionales de la salud mental, porque es imposible separar
totalmente la relacin entre mente y cuerpo en el DPC, ste requiere un manejo interdisciplinario.
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Muchas pacientes con DPC tienen o tuvieron historia de abuso sexual (11) y sta situacin
complica la evaluacin y el tratamiento, porque estas mujeres son incapaces de establecer una
buena relacin mdico-paciente y el uso de antidepresivos en ellas es menos eficaz (7).

NEUROPATAS COMO CAUSA DE DPC

Las neuropatas suelen ser un problema primario importante en el origen y generacin del estado
de DPC. Las causas pueden incluir el embarazo por el estiramiento y crecimiento de los rganos
y los traumas del parto que podran producir el estiramiento y compresin nerviosa; en Inglaterra
los gineclogos estn muy conscientes de este problema. En la Universidad del Estado de Ohio,
se estn investigando los diferentes tipos de problemas de estiramiento del nervio pudendo
mediante estudios de RM, un intento de relacionarlos a las posibles causas de DPC, dado que el
trayecto del nervio pudendo a travs de la pelvis es muy largo y tortuoso. Unos pocos milmetros
de estiramiento pueden ser suficientes para producir neuropata (4).

Muchas de las neuropatas abdominales son iatrognicas y causadas durante diversos tipos de
procedimientos quirrgicos.

Neuropata ilioinguinal o iliohipogstrica: Durante una laparotoma o una laparoscopia,
especialmente en la incisin de phannenstiel pon el uso de separadores o por el estiramiento y
traccin puede ocurrir lesin en las vas anatmicas de estos nervios. La neuropata puede tardar
en desarrollarse; el dolor puede comenzar das, semanas o meses despus de la lesin y aumentar
gradualmente a lo largo del tiempo; es un dolor quemante o penetrante y puede alcanzar un nivel
que incapacite a la paciente. El diagnstico se efecta aplicando presin sobre la zona hasta
producir el dolor.

Neuropatas gnitofemorales: ocurre despus de cirugas correctoras de hernias. Se presenta
como dolor abdominal bajo o incluso dolor dorsal, que ha migrado hacia el abdomen y el rea
pubiana. La paciente suele describir este dolor como de origen pelviano, pese a que se origina en
los cuadrantes abdominales laterales inferiores.

En general hay tres vas sensoriales en la pelvis: simptica, parasimptica y aferente somtica
visceral. El modelo de neuropata que causa el DPC sera: la vasculatura de los nervios
comienza estructuralmente en la cara externa en el origen del nervio, y penetra en forma cada vez
ms profunda a lo largo del recorrido del mismo, llegando uno de los vasos sanguneos a ubicarse
en el centro. En todo el cuerpo estos nervios penetran en el tejido muscular y a travs de ste, de
tal manera que cuando hay una compresin desde el exterior, como el espasmo o el dao de un
msculo, la mecnica de contraccin y el efecto en los vasos produce una alteracin del aporte
sanguneo. Cuando esto ocurre el nervio trasmite seales que se conectan con el SNC, primero
por va de la mdula espinal, y luego el cerebro. El estmulo inicial puede suceder en la forma de
un potencial de accin nervioso, que puede ser interpretado a nivel central como la simple
existencia de un problema en el punto de la lesin.

Pero el ganglio de la raz dorsal (GRD), que funciona como la puerta de entrada general para
todas las seales aferentes, puede impulsar una seal intrnseca que puede promover la seal del
rea inicial comprometida. Despus de cierto perodo, el GDR puede perpetuar la seal y an en
ausencia de cualquier otro estmulo doloroso desde el rea afectada (4).

Dolor Plvico Crnico

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La lesin neuroptica puede perpetuar el desarrollo de generadores de dolor autoperpetuados.
Uno de los beneficios de identificar tal generador consiste en erradicar la seal del rea local
disminuyendo el nivel del estmulo lo suficiente como para que el GDR reciba una seal cada vez
ms dbil, de manera que no pueda ser detectada por la mdula espinal, y por lo tanto, no es
propagada al cerebro. Estas tcnicas se utiliza en el bloqueo nervioso anestsico local repetido.

SNDROME SIMPTICO PELVIANO

DPC, profundo en la pelvis, no asociado con hipersensibilidad de la pared abdominal. Se
presenta con un patrn atpico en lo que se refiere a la identificacin de una fuente causal nica.
Debe recordarse que la enfermedad visceral suele provocar dolor transmitido a las zonas
cutneas, (dolor referido), que puede interpretarse como indicador de una alteracin primaria en
esta regin del cuerpo. Es decir, que en tales circunstancias, es posible tener una causa visceral
de dolor cutneo. La zona de inervacin incluye la vagina y el cuello, con inervacin de los
nervios pudendos en los segmentos correspondientes S
2
a S
4
y el tero, las trompas y los ovarios
con inervacin a cargo de las ramas simpticas, pelvianas de T
10
T
12


El tratamiento es con bloqueo anestsico local repetido de los nervios; cuando el dolor solo se
alivia durante aun tiempo determinado por el anestsico, puede considerarse la posibilidad de la
ciruga laparoscpica, para la ablacin nerviosa por la tcnica de LUNA, que consiste en una
seccin a nivel de ligamentos tero sacros o la reseccin del ganglio hipogstrico superior (8).

TRATAMIENTO

Entre ms especfico y exacto sea el diagnstico, mayor probabilidad de que el tratamiento tenga
xito para aliviar el dolor de la paciente.

Debe referirse la paciente al especialista correspondiente para tratar su enfermedad de base;
mientras esto ocurre y requiere de algn analgsico, la primera opcin sera los AINES. Los
antidepresivos tricclicos tienen efectos analgsicos en diversas situaciones de dolor crnico,
tanto en pacientes deprimidas como no deprimidas. El efecto analgsico ocurre con ms rapidez
y en dosis menores que los efectos antidepresivos.

Durante el diagnstico y tratamiento no puede ignorarse la importancia de la situacin social de
la paciente. Es bien sabido que son varios los factores que influencian el umbral del dolor de la
mujer, generalmente lo aumentan la distraccin, buen estado de nimo, sueo, comprensin, la
tolerancia, de tal manera que no sientan que su enfermedad se considera imaginaria o inventada.

CONCLUSIN

Aunque el diagnstico y el tratamiento del DPC es un desafo, despus de una valoracin
cuidadosa, el primer mdico que tiene contacto con la paciente debe ser capaz de estrechar el
diagnstico diferencial y empezar el tratamiento.

Si la paciente no mejora o el dilema diagnstico y teraputico persisten, lo indicado es referirla al
especialista. Una vez ms, la valoracin inicial ayuda al mdico a pensar en el especialista
adecuado.

El enfoque de tratamiento debe estar acompaado de una ayuda o soporte psicolgico. Cada vez
se da ms importancia a las neuropatas secundarias a traumas como causa DPC.
Dolor Plvico Crnico

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