Infección Por VIH Durante La Gestación

INFECCIN POR VIH DURANTE LA GESTACIN
Orlando Restrepo Ochoa

Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Docente Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Servicio de Alto Riesgo Obsttrico
Universidad de Antioquia

Introduccin: El VIH es un retrovirus del gnero Lentivirus que pertenece a la
familia Retroviridae (ver cuadro 1)
1
. La caracterstica principal de los retrovirus
es que su genoma (material gentico) est constituido por ARN en lugar de
ADN, al contrario de lo que ocurre en el resto de los virus; as, el virus del VIH
posee un genoma formado por ARN y una enzima catalizadora, la transcriptasa
reversa, que lo transcribe a ADN de doble cadena, el cual, durante el proceso
de replicacin se integra como provirus al cromosoma celular.
Cuadro 1. Clasificacin de los retrovirus
Familia Gnero Virus
Retroviridae Lentivirus
Retrovirus BLV-HTLV
Spumavirus
VIH-1, VIH-2
HTLV-1, HTLV-2
Spumavirus humano
El virus del VIH es un retrovirus que destruye los linfocitos CD4 y es el agente
etiolgico del SIDA. Los virus VIH-1 y VIH-2 comparten propiedades
epidemiolgicas, pero son diferentes desde el punto de vista serolgico y
geogrfico. La mayora de los casos de infeccin en el mundo son causados
por el virus VIH-1; la patogenicidad del virus VIH-2 (endmico y originario en
frica occidental), es menor a la del virus VIH-1. Dentro del VIH-1, se conocen
hasta el momento tres grupos (M, N y O), nueve subtipos distribuidos en
diferentes regiones del mundo (A, B, C, D, F, G, H, J, y K), y al menos 15
formas recombinantes circulantes.
1

La infeccin por el VIH contina siendo uno de los ms graves problemas de
salud pblica a nivel mundial, en particular en los pases en va de desarrollo.
EL SIDA fue descrito por primera vez en 1.981, cuando se observ que un
grupo de pacientes tena una inmunidad celular deficiente y neumona por
Pneumocystis Jiroveci (antes denominado P. Carinii).
2

Etiopatogenia: Los virus causantes del VIH/SIDA son los retrovirus de ARN
del gnero Lentivirus denominados VIH-1 y VIH-2. La transmisin de la
infeccin por VIH, es similar a la del virus de la hepatitis B y el principal
mecanismo es el coito (a travs del semen y secreciones cervicovaginales
infectadas). El virus tambin se transmite por medio de la sangre o de
productos contaminados con ella; igualmente, las madres pueden infectar a sus
hijos (transmisin perinatal). El denominador comn de la enfermedad clnica
es una inmunosupresin severa que origina diferentes infecciones oportunistas
y neoplasias; igualmente, la infeccin de las clulas de la microgla en el SNC,
puede ocasionar alteraciones neuropsiquitricas.
1, 2
Infeccin por VIH durante la gestacin 2

Los principales blancos del virus son los linfocitos CD4, as como los
macrfagos. La transmisin sexual ocurre cuando las clulas dendrticas de la
mucosa se unen a la glicoprotena gp 120 de la envoltura del VIH. Luego estas
clulas dendrticas presentan la partcula viral a los linfocitos T, los cuales se
definen fenotpicamente por el antgeno de superficie de glicoprotena, grupo
de diferenciacin 4 (CD4); el lugar de CD4 hace las veces de un receptor del
virus. Ahora, se necesitan correceptores para que el virus entre en la clula,
siendo los ms frecuentes los receptores de quimiocina CCR5 y CXCR4. El
correceptor CCR5 se encuentra en la superficie celular de los linfocitos CD4
positivos (CD4
+
) en estados que cursan con concentraciones altas de
progesterona (P4), como el embarazo, lo que ayuda a la entrada del virus.
Luego de la infeccin inicial, la viremia suele disminuir y estabilizarse, y los
pacientes que tienen la mxima densidad viral en este momento evolucionan
con ms rapidez al SIDA y la muerte. Con el tiempo, el nmero de linfocitos T
desciende en forma gradual y progresiva, lo que tarde o temprano, lleva a una
inmunosupresin intensa.
1, 2

Epidemiologa: Segn ONUSIDA y la OMS a finales del ao 2.004, el virus
haba infectado a ms de 60 millones de personas en el mundo; se estimaba
en ese momento que ms de 20 millones haban fallecido por el SIDA y 40
millones vivan con VIH/SIDA (la gran mayora de stos en pases en va de
desarrollo). Durante este ao, se infectaron 5 millones de personas; de stas, 2
millones eran mujeres y 700.000 eran nios, casi todos infectados por
transmisin vertical.
1

En Diciembre de 2005 ONUSIDA reporta 40,3 millones de personas infectadas
por VIH en el mundo, de las cuales 17,5 millones son mujeres, la gran mayora
de ellas en edad reproductiva (entre 20 y 29 aos), lo que indica de acuerdo
con la historia natural de la enfermedad, que la infeccin fue adquirida en la
etapa de la adolescencia. En la misma fecha, el Ministerio de Proteccin
Social (MPS) de Colombia reporta 54.805 casos de infeccin por VIH, con una
relacin hombre - mujer de 4 a 1; igualmente, se informan 817 casos de
infeccin por transmisin vertical (subregistro: la cifra real es mnimo cuatro
veces ms que la citada).
En el 2006, las mujeres representaban el 26 % de todos los casos de infeccin
por VIH/SIDA en adultos y adolescentes, siendo la transmisin heterosexual
la responsable del 75 % de los casos.
1
Para el ao 2009, ms de 2,5 millones
de nios padecan la infeccin por el VIH/SIDA, la mayora de ellos nacidos en
la regin ms afectada por la enfermedad (frica Subsahariana); dichos nios
fueron infectados por transmisin vertical.
3

El nmero de casos de VIH adquiridos en el perodo perinatal se ha reducido
de manera considerable en los ltimos 20 aos; lo anterior relacionado con la
implementacin de estrategias efectivas a nivel mundial en: 1) Promocin y
prevencin, 2) la realizacin de las pruebas de tamizacin durante el control
prenatal para detectar el VIH y 3) la terapia antirretroviral altamente efectiva
(HAART) administrada a la gestante y luego al recin nacido (RN).
1
Sin
embargo, en los pases en va de desarrollo, el nmero de casos contina en

ascenso, debido a la falta de compromiso, de recursos y de voluntad para
poner en prctica programas efectivos que impacten la pandemia.
La prevalencia de la infeccin en nuestro pas oscila entre 0,2 y 0,8 %. Debido
a factores biolgicos, socioeconmicos y culturales, la mujer es particularmente
susceptible a la infeccin; de ah, que de no implementarse estrategias
efectivas para disminuir la transmisin vertical del virus, cada vez ser mayor el
nmero de casos de infeccin por VIH/SIDA informados en nios, con las
consecuencias socioeconmicas que esto conlleva.

Existe amplio conocimiento de los factores de riesgo que favorecen la
transmisin vertical y de las medidas exitosas para disminuirla, como son: la
prevencin primaria; la planificacin familiar; el sexo seguro y protegido; la
atencin prenatal con calidad; la asesora y las pruebas confidenciales
voluntarias; la profilaxis y la HAART durante la gestacin, el parto y la lactancia;
la cesrea electiva y la intervencin nutricional al RN.

Factores de riesgo para la transmisin vertical: Son factores predictores
importantes de la infeccin del nio: la carga y el fenotipo viral, el estado
inmunolgico materno (recuento de CD4), la prematurez, la ruptura prematura
de membranas ovulares (RPMO), la va del parto y la hemorragia intraparto.
1, 4
F. virales: la carga viral es considerada el principal factor de riesgo en la
transmisin vertical. Segn Cooper y col., la transmisin vertical fue de 1 %
cuando la carga viral era < 400 copias/ml y del 32 % cuando era > 100.000
copias/ml. Recordar que la transmisin vertical puede presentarse an con
cargas virales indetectables.
F. maternos: Infeccin primaria o SIDA avanzado, Linfocitos CD4 bajos
(relacionados generalmente con una carga viral alta), coinfeccin con el virus
de la hepatitis C, presencia de otras infecciones de transmisin sexual (ITS)
durante el parto y el estado nutricional materno.

F. obsttricos (son determinantes en la transmisin vertical): la RPMO >4
horas, duplica el riesgo de transmisin y sta se aumenta continuamente con la
duracin de la misma); la corio-amnionitis (por disrupcin de la integridad
placentaria); los procedimientos invasivos (amnioscopia, amniocentesis,
cordocentesis, biopsia de vellosidades coriales); el parto vaginal instrumentado
(frceps, extractor al vaco); la vigilancia fetal invasiva (electrodos o toma de
muestras de sangre en cuero cabelludo); la episiotoma; los desgarros
vaginales; la hemorragia durante el parto; el lquido amnitico sanguinolento y
meconiado; la deficiencia de vitamina A durante la gestacin (existe correlacin
entre niveles bajos de ella, incremento de la carga viral en la leche y el riesgo
de transmisin); la amenaza de parto pretrmino (APP) y el trabajo de parto
prolongado (aunque la duracin de la fase activa del trabajo de parto, no
parece afectar la transmisin).

F. fetales: el bajo peso al nacer (BPN); el parto pretrmino (PPT), sobretodo
menor de 34 semanas (el estudio colaborativo europeo encontr que 33 % de

los nacidos antes de la semana 33 estaban infectados, comparados con el 14
% de nios de gestaciones ms avanzadas); ser el primer gemelo en
embarazo gemelar de cualquier orden (efecto que es ms pronunciado en el
parto vaginal).
F. de la conducta: el hbito de fumar, el uso de sustancias psicoactivas y el
coito no protegido durante la gestacin.
F. placentarios: se han informado infecciones placentarias por VIH-1; las
clulas de Hofbauer y el trofoblasto expresan CD4 y son susceptibles de
infeccin.
Prevencin de la infeccin en el nio: la mejor manera es prevenir la
infeccin en la madre. Adicionalmente es necesaria la deteccin precoz de la
mujer infectada, en la consulta preconcepcional y durante el embarazo. Son
tiles las siguientes recomendaciones:
5
1. Informar a toda mujer en edad frtil, los mecanismos de transmisin del VIH
y las formas adecuadas de prevenirla.
2. Retrasar el inicio de la actividad sexual y reducir el nmero de parejas
sexuales, recalcando la importancia de las relaciones monogmicas, (IIIA).
3. Deteccin precoz y el manejo sindrmico de las ITS (IA).
4. El uso correcto del condn es una herramienta til y recomendable (IIA).
5. La HAART es til para prevenir la transmisin del VIH (IIA).
6. A toda mujer en consulta preconcepcional o en el embarazo, se le debe
ofrecer la prueba de deteccin del VIH; por ley en Colombia, no es posible
hacerla sin el consentimiento de la mujer.
7. Toda gestante con infeccin por VIH debe ser remitida a un programa de
atencin integral, para ser evaluada por mdicos con experiencia en el manejo
de pacientes con VIH.
8. Es indispensable el tratamiento de la mujer embarazada infectada para
prevenir la infeccin en el nio.
Desenlaces materno perinatales: si bien las mujeres embarazadas con
infeccin por VIH presentan una curva de recuperacin ms lenta de sus cifras
basales de CD4/CD8, no se ha demostrado que la gestacin altere la carga
viral, la progresin a SIDA o la sobrevida de las mujeres. Por el contrario, el
efecto de la infeccin por VIH sobre el embarazo, y especficamente sobre el
resultado perinatal, no es consistentemente favorable; estudios realizados en
pases en va de desarrollo reportan mayor frecuencia de PPT, BPN, restriccin
del crecimiento intrauterino (RCIU) y mortalidad perinatal.
1, 2, 5
Aunque las tasas de morbi mortalidad materna no se incrementan en las
mujeres asintomticas seropositivas, pueden aumentar los desenlaces fetales
adversos. Straton y col. (1.999) informan que estos desenlaces fetales
adversos estaban asociados a una proporcin de linfocitos CD4
+
< 15 %, con
tasas de PPT del 20 % y de RCIU del 24 %. An con tratamiento, se aumenta
la frecuencia de complicaciones perinatales en las mujeres infectadas por VIH.
Lorenzi y col. (1998) informan que el 78 % de las mujeres tratadas con dos
inhibidores de la transcriptasa reversa, tenan uno o ms efectos adversos,

sobretodo PPT; la mitad de los RN tenan episodios adversos. Los esquemas
farmacolgicos ms recientes pueden disminuir estas complicaciones.
Tuomala y col. (2002) no descubrieron ninguna asociacin entre efectos
adversos (PPT, BPN u bitos) y la administracin de HAART combinada,
excepto cuando las mujeres reciban esquemas de HAART con inhibidores de
proteasa, observndose un aumento del riesgo de lactantes con muy bajo peso
al nacer. En dos estudios de seguimiento del PACTG 076 (Aids Clinical Trial
Group), no se demostraron efectos adversos en los nios despus del manejo
con AZT, a los 18 meses y hasta una media de 5,6 aos. No hay datos que
relacionen la infeccin por VIH con la presencia de malformaciones congnitas.
Diagnstico clnico: el sndrome retroviral agudo dura menos de 10 das, y se
presenta pocas semanas despus de adquirir la infeccin y antes de la
aparicin de anticuerpos (ACs) contra el VIH. Son sntomas frecuentes: fiebre,
sudoracin nocturna, exantema, cefalea, linfadenopata, faringitis, mialgias,
artralgias, nuseas, vmito y diarrea. Al desaparecer los sntomas, la viremia
crnica se estabiliza. El tiempo transcurrido entre la viremia asintomtica y la
aparicin del SIDA es en promedio de 10 aos; influyen en la rapidez de la
evolucin: la va de la infeccin, la patogenicidad de la cepa viral infectante, el
inculo viral inicial y el estado inmunolgico del husped.
2
Son sntomas
clnicos de enfermedad avanzada: la candidiasis oral, la disnea progresiva y la
prdida de peso significativa; estas pacientes tienen altas cargas virales, altas
concentraciones virales en el tracto genital y por tanto, tienen el riesgo ms alto
de transmisin vertical.
Manifestaciones clnicas y datos de laboratorio que pronostican el avance de la
enfermedad, son: la linfadenopata generalizada, la leucoplasia vellosa oral, las
lceras aftosas y la trombocitopenia. Algunas infecciones oportunistas
relacionadas con SIDA son: candidiasis esofgica o pulmonar; lesiones de
herpes simple o zoster persistentes; condilomas acuminados; TBC pulmonar;
neumona, retinitis o enfermedades digestivas por citomegalovirus (CMV);
molusco contagioso; neumona por Pneumocystis Jiroveci y toxoplasmosis,
entre otras. Cerca del 50 % de los casos tiene sntomas de compromiso del
SNC. Una cifra de linfocitos CD4
+
menor de 200 clulas/mm
3
se considera
definitiva para el diagnstico de SIDA. Problemas ginecolgicos relacionados
con VIH, son: anomalas menstruales, neoplasias genitales, otras ITS y
necesidades de anticoncepcin.
Diagnstico paraclnico: para la asesora y actividades dirigidas a la
deteccin del VIH, deben respetarse dos principios bsicos: la confidencialidad
y el consentimiento informado por escrito; la asesora debe ser realizada por un
trabajador de la salud con adecuada capacitacin y certificacin. El modelo
ms recomendado de las entrevistas de asesora, incluye dos sesiones
interactivas de 30 a 45 minutos entre asesor y paciente, individualizando cada
caso: asesora pre-test (antes de la prueba) y asesora pos-test (al entregar el
resultado).
5

Todas las mujeres gestantes deben ser tamizadas para la infeccin por VIH en
la primera consulta prenatal (idealmente en el primer trimestre), tal como lo

establece la resolucin 412 de 2000 del Ministerio de Proteccin Social de
Colombia, informndoles que el examen hace parte de los protocolos del
control prenatal, a menos que ellas lo rechacen (tamizacin con la estrategia
inclusin - exclusin voluntaria). Ninguna mujer debe ser tamizada sin su
conocimiento
3, 5,6
.
Las pruebas de tamizacin incluyen: las pruebas serolgicas de ELISA y las
pruebas rpidas de deteccin, ambas con sensibilidad (S) y especificidad (E)
altas ( 99 %). Las pruebas de ELISA requieren unan complejidad de
laboratorio alta, mientras que las rpidas, una intermedia. Debe repetirse la
prueba en el tercer trimestre, antes de la semana 36: cuando la tamizacin es
negativa y la paciente (adems de la gestacin) tiene otros factores de riesgo o
cuando el rea tenga una prevalencia superior al 0,5 %. Adems, ofrecer la
prueba en el tercer trimestre a las gestantes que no la aceptaron antes durante
el curso de la gestacin.
5

El examen de tamizacin es un ELISA para VIH, que detecta ACs contra el
virus en el 95% de las personas infectadas, entre las 6 - 12 semanas despus
de la infeccin; en casos raros, la deteccin puede tomar hasta 6 meses
7
. Si el
resultado es negativo, se considera que la madre no est infectada; dada la
altsima S (> 99,5 %), no necesita repetirse la prueba en madres sin posible
exposicin de riesgo reciente (seis meses previos a la prueba).
5,6
Ahora, si se
trata de realizar el diagnstico muy temprano luego de la infeccin, al no tener
ACs en niveles detectables, el resultado ser falso negativo o indeterminado;
en este denominado perodo de ventana, la infeccin slo se puede descubrir
por mtodos directos de deteccin del virus: de genoma viral (PCR), de
antgeno viral (Elisa para p24) o por aislamiento del virus.
Si el resultado es positivo, se repite la prueba de tamizacin (la prevalencia del
VIH en Colombia es < al 1 %; por tanto las pruebas de tamizacin positivas
deben ser repetidas y confirmadas). Si la segunda prueba es positiva (las dos
pruebas son positivas), se debe confirmar el resultado mediante la realizacin
de una prueba confirmatoria: Western Blot o un ensayo de inmunofluorescencia
(IFA), las cuales tienen una gran E, conservando una muy alta S. Si la segunda
prueba es negativa, se debe realizar una tercera prueba; si la tercera prueba es
negativa (dos de tres negativas), la paciente se puede manejar como
presuntiva negativa y no requiere prueba confirmatoria.
5

Pero si la tercera prueba es positiva (dos de tres positivas), se debe confirmar
el resultado mediante una prueba confirmatoria. Si la prueba confirmatoria es
positiva, se considera a la madre como infectada por VIH. El criterio ms
utilizado para la positividad del Western Blot es el de los CDC de Atlanta, el
cual indica que una muestra positiva deber presentar por lo menos dos de las
siguientes tres bandas fundamentales: gp160/120 (deben figurar las dos
bandas), gp41y p24.
Un resultado de ELISA positivo no es diagnstico de la infeccin, a menos que
se haga una prueba confirmatoria. Si el resultado del ELISA es positivo y el
resultado del Western Blot es negativo, la paciente no est infectada y no hay
indicacin para repetir el Western BLOT
6
. La S y E del ELISA con un Western

Blot confirmatorio son mayores del 99%, y la tasa de falsos positivos es de
1/59.000 pruebas.
En ocasiones, pacientes doblemente positivas por pruebas de tamizacin,
tienen pruebas confirmatorias indeterminadas debido a una respuesta
incompleta ante la infeccin por VIH o a reacciones inespecficas en personas
no infectadas. La mayora de las personas con Western Blot indeterminado y
que estn infectadas por VIH, desarrollan ACs detectables al mes. En estos
casos se debe repetir la prueba de Western Blot uno a tres meses despus; si
la prueba contina indeterminada, la paciente debe considerarse como no
infectada, a menos que haya tenido exposiciones recientes de riesgo.
Si el resultado del ELISA es repetidamente positivo y el resultado del Western
Blot contiene algunas, pero no todas las bandas virales requeridas para hacer
un diagnstico definitivo, el resultado de la prueba es indeterminado. La
mayora de las pacientes con una prueba indeterminada no estn infectadas
con el VIH; en estos casos se puede ordenar una carga viral o repetir el
Western Blot ms adelante en el embarazo, para descartar la posibilidad de
una infeccin reciente.
Las pruebas rpidas: permiten detectar ACs contra el VIH en 10 o 30 minutos;
estn indicadas: 1) en la mujer gestante a quien no se le ha realizado prueba
de tamizacin (ELISA) durante la gestacin y se presenta en T de P (aplicando
la estrategia de tamizacin inclusin - exclusin voluntaria). Algunos estudios
muestran como el 40 a 85 % de los nios infectados con VIH, nacen de
mujeres cuya infeccin es desconocida antes del parto.
1, 6
2) en mujeres que
se presentan en T de P, con una prueba de ELISA para VIH negativa
practicada al inicio de la gestacin, y que tienen otros factores de riesgo para
adquirir la infeccin (usuaria de sustancias psicoactivas, con diagnstico de
otras ITS, trabajadoras sexuales, promiscuas, con compaeros promiscuos o
que tienen clnica de infeccin aguda) a quienes no se les repiti el ELISA para
VIH en el tercer trimestre.
5, 6
Un estudio multicntrico patrocinado por los CDC (MIRIAD) con 5.744 mujeres
gestantes en T de P, a quienes se les ofreci la prueba rpida, encuentra una
sensibilidad del 100 % y una especificidad del 99,9. Las pruebas rpidas
aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration) tienen una S y E a
99 %.; un resultado negativo descarta la infeccin, pero uno positivo, tiene que
ser confirmado con un Western Blot o un ensayo de IFA.
2,6
La OMS y
ONUSIDA han propuesto algoritmos diagnsticos alternativos, basados en la
utilizacin de dos o tres pruebas rpidas como tamizacin, y Western Blot o
ensayo de IFA como confirmatorias; sta es una opcin llamativa para
Colombia, como pas con recursos limitados.
5

Confirmada la infeccin por VIH, debe informarse el resultado personalmente a
la paciente, explicndole las implicaciones que tiene el diagnstico y el riesgo
de transmisin vertical; igualmente, la gestante debe recibir evaluacin mdica
por parte de personal capacitado, quien ordenar la medicin de los linfocitos
CD4 y la carga viral, con el fin de conocer su estado inmunolgico y virolgico,
establecer la clasificacin de la enfermedad, evaluar la necesidad de profilaxis

para infecciones oportunistas (como Pneumocystis jirovecii, el complejo
Mycobacterium avium o toxoplasmosis) e implementar la HAART adecuada.

La paciente gestante con diagnstico confirmado de infeccin por VIH, debe
ser remitida a la consulta de alto riesgo obsttrico (ARO), donde ser manejada
por un equipo transdisciplinario; durante la primera consulta prenatal se
interrogar a la paciente con respecto al consumo de sustancias psicoactivas
por va intravenosa, antecedentes o presentacin actual de otras ITS, mltiples
compaeros sexuales y relaciones sexuales no protegidas durante la
gestacin.
En dicha consulta se solicitarn los siguientes paraclnicos: citologa
oncolgica; hemoleucograma con sedimentacin y plaquetas; pruebas de
funcin heptica; pruebas de funcin renal; carga viral; recuento de linfocitos
CD4,C D8, CD3, relacin CD4/CD8; ACs contra el virus de hepatitis C;
antgeno de superficie para hepatitis B; tamizacin para otras ITS y para
vaginosis bacteriana; IgG e IgM para CMV y toxoplasma.
2
Solicitar carga viral
cuantitativa: cada tres meses, en la semana 36 en mujeres con HAART, dos
semanas despus del comienzo o del cambio de terapia, y en el parto.
En caso de coinfeccin con el virus de hepatitis C, determinar la carga viral, ya
que estas pacientes tienen mayor riesgo de transmisin vertical de esta
infeccin, la cual no es prevenible con la cesrea.
6
Igualmente, es importante
aclarar el estado de inmunizacin para hepatitis A, B, influenza y neumococo.
Transmisin del VIH de la madre al hijo: La transmisin placentaria del VIH
puede ocurrir en etapas tempranas del embarazo e incluso se ha identificado el
virus en muestras de abortos provocados
2
. La HAART suministrada antes del
parto a las mujeres con VIH, y a sus recin nacidos en las primeras semanas
de vida, reducen la tasa de transmisin vertical del 25 - 28 % al 2% o menos.
La mayora de los casos de transmisin perinatal ocurren durante el perodo
intraparto (65 - 70%), le sigue la transmisin en el posparto (25,6 - 30,6 %) y
por ltimo in tero (4,4 %). La transmisin vertical es ms frecuente en los PPT,
sobretodo cuando hay RPMO.
2

La transmisin vertical puede presentarse a travs de 3 vas:
1. Transplacentaria: durante la gestacin, la placenta proporciona una barrera
fsica e inmune entre las circulaciones materna y fetal que protege al feto de la
transmisin in tero
7
. Se acepta actualmente, que prcticamente todo caso
nuevo de infeccin por VIH en nios, es debida a transmisin vertical.
2. Exposicin intraparto a la sangre materna y secreciones cervico-vaginales
infectadas: la transmisin intraparto ocurre por el acceso directo de partculas
virales a la circulacin sistmica fetal, a travs de un mecanismo de transfusin
materno - fetal, producido durante las contracciones uterinas; o por la deglucin
por parte del feto de sangre y secreciones del tracto genital infectadas, con el
paso del virus a travs de la mucosa del tracto digestivo a las clulas linfoides
subyacentes y su posterior diseminacin sistmica, y

3. Posparto a travs de la leche materna. Son factores que facilitan la
transmisin: el tiempo de exposicin del nio a la leche; el tipo de alimentacin
que reciba (el mayor riesgo ocurre con la alimentacin mixta: leche materna
complementada con leches artificiales); la alta carga viral materna en plasma y
en leche; factores inmunolgicos en la leche; patologas mamarias (grietas,
sangrado por el pezn, mastitis); bajo recuento materno de CD4;
primoinfeccin materna durante la lactancia y patologas del tracto
gastrointestinal del RN como la candidiasis
4, 7

Deteccin en el hijo de la mujer infectada: en los nios menores de 18
meses, nacidos de madres VIH seropositivas, hay transferencia de ACs
maternos; debido a lo anterior, no se recomienda utilizar las pruebas
serolgicas convencionales para la deteccin del VIH (ELISA y pruebas
rpidas). En estos casos, se utilizan mtodos basados en la deteccin de
cidos nucleicos (ARN o ADN viral). Estos tienen una sensibilidad entre el 90 y
99 % dependiendo de la tcnica; son pruebas costosas y estn indicadas para
diagnstico en condiciones especiales como: neonato-lactante, sndrome
retroviral agudo, agamaglobulinemia, y excepcionalmente en la gestante.
5

Pruebas de genotipificacion: se utilizan para guiar la modificacin de la
terapia posterior a fracaso teraputico. Requieren de tecnologa avanzada, no
fcilmente disponible y son extremadamente costosas. No se deben ordenar en
pacientes con problemas activos de incumplimiento, intolerancia o
inconsistencia en la toma de los medicamentos. Deben realizarse en pacientes
que presentan un segundo o tercer fracaso teraputico, previa autorizacin de
experto en enfermedades infecciosas o VIH/SIDA; igualmente, la paciente debe
estar consumiendo el rgimen que fracasa o encontrarse dentro de las dos o
cuatro semanas posteriores a su suspensin.
5

El fracaso teraputico: se presenta cuando a pesar de un adecuado
cumplimiento, una buena tolerancia, y a pesar de no existir razones clnicas o
farmacolgicas que afecten la eficacia de la HAART, un paciente tiene: dos
cargas virales consecutivas > de 400 copias/ml luego de 6 meses de
tratamiento, o dos cargas virales consecutivas que no muestran una
disminucin de al menos dos logaritmos con respecto al nivel de base, despus
de dos meses de iniciar el tratamiento.
5
Estrategias para disminuir la transmisin vertical: el conocimiento adquirido
sobre los diferentes factores de riesgo asociados a la transmisin, ha permitido
establecer estrategias para prevenirla o reducirla, siendo las mas importantes:
I) la HAART, II) la cesrea electiva y III) las alternativas a la lactancia materna.

I. Terapia antirretroviral: los cambios fisiolgicos que ocurren durante la
gestacin pueden afectar la absorcin, biotransformacin, distribucin y
eliminacin de los medicamentos antirretrovirales (MARV); por otro lado, los
efectos de los MARV sobre el feto dependen del medicamento en si, la dosis
utilizada, la edad gestacional en la que se administra y la duracin de la
exposicin.
5


Como la mayora de las transmisiones perinatales ocurren intraparto, una
medida exitosa hacia la prevencin, consiste en incluir HAART, con el fin de
disminuir la carga viral durante las ltimas semanas de la gestacin y el parto;
dicha HAART se debe iniciar inmediatamente si la paciente lo requiere para
su propia salud, sin importar la edad gestacional, evitando el uso de
medicamentos teratognicos, como el Efavirenz, en el primer trimestre.

Los objetivos de la HAART son: a) suprimir la viremia materna, b) reducir la
tasa de transmisin perinatal y c) tratar la enfermedad en la madre para
prevenir su progresin. La HAART tiene accin en diferentes etapas del ciclo
de vida del virus, mantiene ms efectivamente la funcin inmune y disminuye
la resistencia. Segn el manejo, la frecuencia de transmisin vertical es de: 28
% sin tratamiento, 10,4 % con monoterapia, 3,8 % con biterapia y 1,2 % con
HAART.
3, 4,7

Las mujeres que no necesitan el tratamiento para su propia salud, deben
tomarlo a manera de profilaxis para prevenir la transmisin materno fetal del
virus durante el embarazo, el T de P y durante la lactancia
4, 7
. El cumplimiento
(en el nmero de dosis y en el horario) est asociado claramente con el xito
de la HAART. Son factores determinantes del cumplimiento: las drogas
psicoactivas, la depresin, el alcohol, la edad joven, ser mujer, bajo nivel
educativo, el hogar inestable o con muchos miembros y la indigencia.
El protocolo 076 de 1994 (The Pediatric Aids Clinical Trial Group - PACTG)
demostr una disminucin en la tasa de transmisin vertical del VIH de el
70% con el uso de zidovudina (AZT); la asignacin de las mujeres fue aleatoria,
y las que recibieron la AZT tuvieron un riesgo significativamente ms bajo de
transmitir la infeccin que aquellas que no la recibieron (8,3 % vs 25,5 %). Este
protocolo se basa en la administracin de AZT a la madre y al RN en tres
etapas: antenatal a la madre desde la semana 14, IV durante el T de P y por
VO al RN durante las seis primeras semanas de vida (ver cuadro 2):
8

Cuadro 2. Protocolo 076 (The Pediatric Aids Clinical Trial Group - PACTG)
Tiempo de
administracin
Esquema de Zidovudina
Antes del parto 300 mg dos veces al da, vo, iniciados a las 14 semanas y
continuados durante todo el embarazo.
Durante el T de P AZT IV: dosis inicial 2 mg/kg en 1 h, seguida de una infusin
venosa continua de 1 mg/kg hasta el parto. Cesrea electiva:
AZT IV 3 h antes ciruga. RPMO o T de P con cesrea
planificada: administrar dosis de carga media h antes de ciruga
Recin nacido
AZT a las 8 - 12 h posparto, en jarabe en dosis de 2 mg/kg o 1,5
mg/kg IV (lactantes que no toleran vo), cada 6 h durante 6 sem.

El efecto de la AZT en la disminucin de la tasa de transmisin vertical, tiene
que ver con la disminucin de la carga viral y con el hecho de que atraviesa la
barrera placentaria y se acumula en forma de fosfato altamente activo; dada
su eficacia, se recomienda que la AZT haga parte de la HAART. Debido a que

la transmisin del virus puede ocurrir aun con cargas virales bajas o
indetectables, todas las mujeres infectadas deben ser aconsejadas para que
tomen HAART durante el embarazo sin importar la carga viral. Los MARV
preferidos por grupo son (ver cuadro 3)
2
:

Cuadro 3. Clase de frmaco y categora
Inhibidores T. R.
nuclesidos (ITRN)
Inhibidores T. R. no
nuclesidos (ITRNN)
Inhibidores de
proteasas (IP)
Inhibidores de la
entrada
Inhibidores de
la integrasa
Zidovudina C
Lamivudina C
Estavudina C
Didanosina B
Tenofovir B
Abacavir C
Emtricitabina B
Zalcitabina C

Nevirapina B
Efavirenz D
Delavirdina C
Nelfinavir B
Lopinavir C
Ritonavir B
Saquinavir B
Atazanavir B
Fosamprenavir C
Indinavir C
Darunavir B
Amprenavir C
Enfuvirtida B
Maraviroc B
Raltegravir C

La Nevirapina (NEV) se debe usar en mujeres con recuentos de CD4

< 250
clulas/mm
3
; no se recomienda su uso cuando el recuento de CD4 es > 250
clulas/mm
3
debido al mayor riesgo del sndrome de hipersensibilidad (que
puede ser fatal), el cual se caracteriza por erupcin en la piel y hepatotoxicidad.
Aunque el Efavirenz (EFV) es un agente de primera lnea en el grupo de
ITRNN, no se recomienda durante el primer trimestre de la gestacin, debido al
riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural, sndrome de Dandy-
Walker, anencefalia, microftalma, anoftalma, paladar hendido).
4
El Raltegravir
no se debe usar, ya que se conoce poco acerca de su seguridad.

El uso de ITRN por largos periodos de tiempo, se ha asociado con toxicidad
mitocondrial, la cual lleva a miopata, neuropata, cardiomiopata, pancreatitis,
esteatosis heptica y acidosis lctica (que se resuelven al descontinuar los
medicamentos). La combinacin de Estavudina (D4T) y Didanosina (DDL) se
relaciona con acidosis lctica y se aconseja no usarse durante la gestacin.
Los ITR tomados por largos periodos de tiempo, causan intolerancia a la
glucosa, diabetes mellitus, cetoacidosis diabtica, hiperlipidemia, redistribucin
grasa, aumento de las aminotransferasas, entre otros efectos secundarios
4
.

En general, el esquema HAART inicial consiste en administrar dos ITRN (como
columna vertebral) ms un ITRNN un IP
9,10
. Siguiendo las recomendaciones
de la U. S. Public Health Service Task Force para el uso de MARV durante el
embarazo (2009),
9
en el Parkland Hospital y entre nosotros, el esquema
recomendado para el tratamiento de la gestante con VIH es:
zidovudina/lamivudina, que se conoce comercialmente como Combivir y
que viene en tabletas de 300/150 mg respectivamente, para tomar una tableta
cada 12 horas ms Lopinavir/ritonavir, conocido comercialmente como
Kaletra y que viene en tabletas de 200/50 mg respectivamente, para tomar 2
tabletas cada 12 horas. Si la Kaletra no se tolera, se sustituye con Nelfinavir
(NFV) o con NEV (si el recuento de CD4 es < 250 clulas/mm
3
). El NFV tiene
un perfil farmacocintico y de seguridad favorable para ser usado durante la
gestacin, pero tiene ms baja eficacia virolgica global.

Las guas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del 2.010,
recomiendan lo siguiente:
10

La mujer embarazada con infeccin por VIH y que necesita el tratamiento para
su propia salud, debe iniciar HAART, sin tener en cuenta la edad gestacional y
debe continuar con ella durante todo el embarazo, el T de P, la lactancia (si
amamanta) y despus. El rgimen antirretroviral de primera lnea en embarazo,
consta de: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) como columna vertebral,
combinado con un ITRNN (NVP EFV), as:

AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg), 2 veces/da c/u
AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) 2 veces/da c/u + EFV (600) mg/da.

Regmenes alternativos recomendados son:

TDF (300 mg/da) + 3TC (150 mg 2 veces/da) + NVP (200 mg 2 veces/da)
TDF (300 mg/da) + FTC (200 mg/da) + NVP (200 mg 2 veces/da)
TDF (300 mg/da) + 3TC (150 mg 2 veces da) + EFV (600 mg/da)
TDF (300 mg/da) + FTC (200 mg/da) + EFV (600 mg/da)

Notas:
- TDF = Tenofovir disoproxil fumarato; FTC = Emtricitabina.
- El EFV no debe ser iniciado en el primer trimestre (puede utilizarse en el
segundo o tercer trimestre), y debe ser reemplazado por NVP.

Manejo del nio:
Administrar NVP (15 mg/da si el peso fetal es > 2.500 gr 10 mg/da si es
2500 gr) AZT (15 mg 2 veces/da, si el peso fetal es > 2.500 gr o 10 mg 2
veces/da si es 2.500 gr), desde el nacimiento hasta 4 a 6 semanas de edad,
sin tener en cuenta el tipo de alimentacin del nio.

Todas las mujeres embarazadas con infeccin por VIH y que no necesitan
tratamiento para su propia salud, requieren una profilaxis antirretroviral (PARV)
efectiva para prevenir la transmisin del virus durante el embarazo, el T de P,
el posparto y durante el perodo de lactancia. Dicha PARV debe iniciarse
despus del primer trimestre, poca en la cual el feto es menos susceptible a
los potenciales efectos teratognicos, o tan pronto como sea posible si la mujer
consulta tarde en el embarazo, en T de P o en el parto.

A pesar de la falta de evidencia de pruebas clnicas directas que muestren la
ventaja de iniciar la PARV antes de la semana 28, hay datos operacionales que
sugieren que el inicio temprano de ella, puede ser ms efectivo en reducir la
transmisin vertical; no obstante, muchas mujeres inician la PARV despus de
la semana 28 de gestacin, a pesar de haber sido identificadas
tempranamente. Se recomienda la eleccin de una de las dos opciones de
PARV, igualmente efectivas:

Opcin A: para la madre:
- Administrar AZT (300 mg) 2 veces/da, comenzando a las 14 semanas y
continuando durante todo el embarazo.
- Al comienzo del T de P, administrar una dosis nica de NVP (200 mg) e iniciar
AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) 2 veces/da durante 7 das en el posparto.
- Si la AZT fue administrada por ms de 4 semanas antenatalmente, puede
omitirse la dosis nica de NVP y suspender AZT + 3TC; en este caso, se debe
continuar la AZT materna durante el T de P y suspenderla en el parto.

Para el nio:
- Para nios amamantando: administrar NVP desde el nacimiento (dentro de
las 6 - 12 horas) por un mnimo de 4 a 6 semanas, hasta una semana despus
de que la exposicin del nio a la leche materna ha terminado (dosis vistas).
- Para nios con alimentacin de remplazo: administrar NVP diariamente o una
dosis nica de NVP ms AZT diariamente desde el nacimiento hasta 4 a 6
semanas de vida (dosis vistas).

Opcin B: para la madre:
- PARV triple (HAART) desde las 14 semanas de gestacin hasta el parto, o si
la madre amamanta, continundola hasta una semana despus de que la
exposicin del nio a la leche materna ha terminado.

- Regmenes recomendados:

AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + LPV/R (400/100 mg) 2 veces/da
AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + abacavir (300 mg) 2 veces/da
AZT (300 mg) + 3TC ( 150 mg 2 veces/da) + EFV (600 mg/da)
TDF (300 mg/da) + 3TC (150 mg 2 veces/da) + EFV (600 mg/da)
TDF (300 mg/da) + FTC (200 mg/da) + EFV (600 mg/da)

Nota: ABC = Abacavir; FTC = Emtricitabina

Para el nio:
- Sin tener en cuenta el modo de alimentacin: NVP diariamente o AZT 2 veces
al da, desde el nacimiento hasta las 4 a 6 semanas de edad.

Escenarios clnicos de madres infectadas por VIH, en consulta por ARO
(U. S. Public Health Service Task Force):
2, 4,9

Escenario 1: Gestantes infectadas por VIH, que reciben HAART y que se
embarazan:


Las gestantes que ya estn recibiendo y tolerando una HAART al momento del
diagnstico de la gestacin, deben continuar dicho tratamiento (contenga o no
AZT), si la supresin viral es adecuada, evitando el EFV durante el primer
trimestre. Si esta paciente tiene viremia detectable a pesar de la terapia, se
recomienda hacerle pruebas de resistencia a los MARV; si la gestante no est
recibiendo AZT antes del parto, administrarla IV durante el T de P. Igualmente,
si la paciente recibe y tolera cualquier esquema que contenga NEV y esta
virolgicamente suprimida, debe continuar dicho tratamiento sin importar el
recuento de CD4.

Las mujeres que nunca han recibido HAART, se clasifican en dos categoras:

Escenario 2: Gestantes infectadas con VIH que nunca han recibido TARV, y
que necesitan HAART para su propia salud:
Deben recibir HAART, sea cual sea la edad gestacional, con un esquema que
contenga AZT si es posible, si cumplen los siguientes criterios:

a) Enfermedad sintomtica por el VIH
b) Enfermedad asintomtica con recuento de CD4 < 350 clulas/mm
3

c) Enfermedad asintomtica con recuento de CD4 de 350 clulas/mm
3
en:
pacientes con carga viral > 100.000 copias/mL, disminucin rpida en el
recuento de CD4 (> 100/uL/ao), alto riesgo de enfermedad cardiovascular,
coinfecciones con hepatitis activa por los virus B y C, la presencia de
nefropata asociada al VIH.

Igualmente: ordenar pruebas de resistencia, evitar EFV en el primer trimestre;
evitar NEV en mujeres con cifras de CD4
+
> 250 clulas/mm
3
.

En caso de no
recibir AZT antes del parto, administrarla intravenosa durante el T de P.

Escenario 3: Gestantes infectadas con VIH que nunca han recibido TARV, y
que no necesitan HAART para su propia salud:

- Asesorar a las gestantes, con respecto a los beneficios de iniciar HAART
para prevenir la transmisin vertical del virus. Debido a los posibles efectos
teratognicos, se puede retrasar dicha terapia hasta el inicio del segundo
trimestre. La AZT debe ser componente del esquema, si es posible. Se debe
evitar NEV en mujeres con cifras de CD4
+
> 250 clulas/mm
3
. Si la gestante
no recibe AZT antes del parto, administrarla intravenosa en el T de P.

- Otra opcin en gestantes que desean limitar la exposicin a frmacos, es la
monoterapia con AZT. Utilizar en: mujeres con carga viral < 1.000 copias/ml.
La evidencia disponible contradice el temor intuitivo de favorecer la resistencia
viral al administrar monoterapia; la resistencia por el uso de monoterapia es
del 10 %, requirindose la administracin por 4 a 6 meses; las cepas
resistentes rara vez son transmitidas al feto.

Escenario 4: Gestantes infectadas por VIH, que han recibido HAART o
PARV previamente, y que actualmente no la reciben:


- Se debe obtener una historia completa de todos los esquemas de MARV que
ha recibido y realizar pruebas de resistencia a ellos, antes del inicio de un
nuevo esquema.
- Deben recibir HAART, con esquema basado en antecedente de tratamiento
previo y pruebas de resistencia.
- Evitar EFV en el primer trimestre
- Utilizar esquema que contenga AZT si es factible; si no la recibe antes del
parto, administrarla en el trabajo de parto, va IV.
- Evitar NEV en mujeres con cifra de CD4
+
> 250 clulas/mm
3
.

Escenarios clnicos de las pacientes gestantes infectadas por VIH, que
consultan en T de P, en los servicios de urgencias:
2
,
4,9

Escenario 1: Gestantes que han recibido HAART ante parto:
Deben recibir AZT en infusin intravenosa, iniciando con una carga de 2 mg/kg
en bolo durante la primera hora, seguido por una infusin continua de 1
mg/kg/hora hasta el nacimiento. Para una cesrea electiva, la AZT IV debe
comenzar 3 horas antes de la ciruga; para la RPMO o el T de P con cesrea
planificada, la dosis de carga puede administrarse media hora antes de la
ciruga (ver cuadro 2).
2,8

La HAART debe continuarse en el intraparto, independientemente de la va del
parto (para proveer un efecto virolgico mximo y para evitar la aparicin de
resistencia). En cesrea electiva se recomienda que la paciente tome la
medicacin oral en el preoperatorio con pequeos sorbos de agua. Si en el
periodo periparto, se debe suspender temporalmente la HAART por alguna
razn (< 24 horas), se recomienda interrumpir todos los medicamentos (menos
la AZT IV) y luego reiniciarlos simultneamente, con lo cual se minimiza el
desarrollo de resistencia a los MARV.

Escenario 2: Gestantes que han recibido HAART anteparto pero tienen
supresin viral subptima cerca al parto:
Lo anterior debido a factores como: una pobre adherencia, el inicio tardo del
tratamiento y a la resistencia viral. A todas las mujeres con CV > 1.000
copias/ml cerca al parto, se les debe ofrecer una cesrea programada en la
semana 38 de gestacin (la cual puede reducir significativamente el riesgo de
transmisin). Dar una sola dosis de NEV durante el T de P, no reduce la
transmisin perinatal en este grupo de pacientes, pero s se asocia con el
desarrollo de resistencia a este medicamento en el 15% de las mujeres con
carga viral detectable posparto (estudio PACTG 316).
Escenario 3: Gestantes infectadas por VIH, que no estn recibiendo HAART, y
que se presentan en T de P:
- Se debe ordenar estudio paraclnico para VIH, mencionado antes.
- Administrar inmediatamente AZT IV segn protocolo 076 a la madre, para
prevenir la transmisin perinatal (dosis descritas) y VO al RN por 6 semanas

(ver cuadro 2). Algunos expertos recomiendan iniciar la AZT IV y adicionar una
dosis nica de NEV al inicio del T de P; en este caso, debe aadirse 3TC
AZT + 3TC durante 7 das despus del parto, para disminuir la resistencia a la
NEV (dosis antes anotadas).
Aunque la TARV administrada intraparto o al neonato no previene la
transmisin perinatal que ocurre antes del T de P, recordar que la mayora de
la transmisin ocurre durante el T de P y parto. Hay estudios que demuestran
que la administracin de AZT va IV, seguida por AZT VO al neonato durante
seis semanas, reduce la transmisin perinatal cuando se compara con ningn
tratamiento (10% vs 27%). El estudio Petra demostr que la profilaxis intraparto
sola, sin profilaxis pos exposicin al neonato, no es efectiva para reducir la
transmisin vertical.
Escenario 4: Recin nacido de madre VIH positiva, sin tratamiento previo:
Administrar AZT VO segn protocolo 076 durante 6 semanas, inicindola a las
6 8 horas de vida.

En el cuadro N 4, podemos observar la decisin de iniciar terapia HAART,
dependiendo de algunos factores modificadores.
5

Cuadro 4: Decisin de iniciacin de HAART
Escenario Factor modificador Recomendacin Grado de
recomendacin
ELISA dudoso,
W. Blot pendiente
Tercer trimestre Agilizar resultado
Western Blot
II A
ELISA dudoso, W. Blot
pendiente o indeterminado
Trabajo de parto Realizar prueba
rpida
III C
ELISA dudoso,
W. Blot pendiente
Segundo trimestre Esperar resultado
W. Blot
III B
ELISA dudoso,
W. Blot positivo
Segundo o tercer
trimestre
Iniciar HAART III A

ELISA positivo,
W. Blot pendiente
Tercer trimestre Iniciar HAART III A
ELISA positivo,
W. Blot pendiente
Segundo trimestre
Esperar resultado
W. Blot
III B
ELISA y W. Blot
positivos
Segundo o tercer
trimestre
Iniciar HAART I A
ELISA positivo o dudoso,
W. Blot indeterminado
Segundo o tercer
trimestre
Realizar carga
viral
III B
ELISA positivo,
W. Blot indeterm.
Trabajo de parto
Iniciar HAART III B
Prueba rpida positiva
Trabajo de parto
Iniciar HAART III B


Las guas actuales de la Asociacin Britnica de VIH (ABVIH), guas
NICE, recomiendan los siguientes escenarios.
11

Escenario 1: Gestantes que no requieren HAART para su infeccin por VIH:
Las mujeres asintomticas que no requieren HAART para su propia salud,
pueden ser manejadas con terapia antirretroviral de corto tiempo (TARVCT),
comenzando en el 2 trimestre con regmenes estndar de HAART,
conteniendo AZT + 3TC (como columna vertebral) a menos que estn
contraindicados y un IP, con el objetivo de alcanzar cargas virales indetectables
(< 50 copias/ml) antes del parto (36 semanas). La TARVCT debe iniciarse a la
semana 28, pero puede ser conveniente comenzarla antes de la viabilidad fetal
(entre las 20 - 24 semanas), para mujeres con una alta carga viral de base.
Si la carga viral es < 50 copias/ml a las 36 semanas, se dar prueba de T de P.
La AZT IV no se considera necesaria en esta situacin y la HAART VO debe
continuarse durante todo el parto. Algunas madres quienes alcanzan una carga
viral indetectable, preferirn todava una cesrea preparto, la cual deber
programarse a las 39 semanas.
Una alternativa en mujeres que no requieren HAART para su salud y quienes
repetidamente tienen una carga viral < 6-10.000 copias/ml, es usar
monoterapia con AZT, combinada con una cesrea preparto a las 38 semanas
y con una infusin de AZT IV, comenzando 4 horas antes de la misma; esta
opcin es soportada por nuevos datos de la cohorte del Reino Unido y de
Irlanda. Ventajas: 1) el riesgo de transmisin vertical es bajo, 2) se reduce la
exposicin del feto a los MARV durante el embarazo, 3) el riesgo de TPPT es
significativamente ms bajo con monoterapia que con el uso de HAART, 4) se
reduce la toxicidad materna y 5) se disminuye el riesgo de desarrollo de
resistencia en ella. El tiempo ptimo para comenzar la monoterapia con AZT
son las 28 semanas; comenzar antes de la viabilidad, puede ser prudente.
Escenario 2: Gestantes que necesitan iniciar HAART para su propia salud:
Deben comenzar la terapia HAART tempranamente, aunque ella usualmente
puede ser diferida hasta despus del primer trimestre (diferencia con las
recomendaciones de la OMS). Hay ms experiencia en el embarazo con AZT +
3TC como columna vertebral (ITRN); por lo tanto se recomienda esta
combinacin, asociada a un IP un ITRNN. Si la carga viral es indetectable a
las 36 semanas, se dar prueba de T de P, como en el escenario 1. Si la carga
viral es > de 50 copias/ml, ver escenario
4
.
Escenario 3: Madre concibiendo con HAART:
Si la madre concibe en manejo con HAART, tiene una carga viral indetectable
y est tolerando la medicacin, debe ser informada acerca de los pro y los
contra de continuar dicho rgimen. Como un principio general, sin embargo,
ella debe ser estimulada a continuar la terapia. El manejo obsttrico debe ser
como en el escenario 2, con la opcin de una prueba de T de P una cesrea

preparto a la semana 39, dependiendo de los deseos maternos o la historia
obsttrica.
Si la madre concibe en manejo con HAART, la cual es suspendida, dicha
terapia debe ser cambiada apropiadamente, con el fin de asegurar la carga
viral ms baja posible al momento del parto. Las pruebas de resistencia pueden
ayudar a identificar las mejores opciones. Si la carga viral es < 50 copias/ml a
la semana 36, se puede proceder como se indic antes (prueba de T de P); si
no, ver escenario 4.
Escenario 4: Gestante con TARVCT HAART con carga viral > 50 copias/ml a
la semana 36:
Debe practicarse un test de genotipo y cambiar el tratamiento a la mejor
opcin. Planear una cesrea preparto para la semana 38, con 4 horas de AZT
IV si el genotipo no muestra resistencia a la AZT. Terapia triple (AZT + 3TC +
NVP) como profilaxis pos exposicin (PPE) debe ser dada al neonato (si no
hay contraindicacin) basada en el genotipo. Considerar el uso de una dosis
nica de NVP dada a la madre, para beneficiar al nio.
Escenario 5: Presentacin tarda (> 32 sem.), antes del comienzo del T de P:
Una mujer con diagnstico tardo (ms all de las 32 semanas), puede
manejarse todava con una perspectiva de un posible parto vaginal, si ella
comienza HAART y logra una carga viral < 50 copias/ml a la semana 36, como
en el escenario 2. Si la carga viral es > 50 copias/ml en dicha semana, la
gestante debe programarse para una cesrea preparto a las 38 semanas, con
aplicacin de AZT IV. El nio debe recibir terapia triple (AZT + 3TC + NVP)
como PPE.
Escenario 6: Amenaza de parto prematuro con o sin ruptura de membranas:
Realizar frotis vaginal para bacteriologa, y si la gestacin es < 34 semanas,
debe realizarse maduracin pulmonar fetal. Si la madre no ha recibido HAART,
solicitar conteo de CD4 y carga viral (si no son conocidas), y comenzar HAART.
La NVP debe ser incluida en el rgimen, ya que ella cruza rpidamente la
barrera placentaria, administrndola: a) como dosis nica (sumada a un
rgimen HAART que contenga un IP), si el conteo de clulas CD4 es alto o
desconocido, o b) incluida en un rgimen HAART que contenga NVP continua,
ejemplo: AZT (300 mg) + 3TC (150 mg) + NVP (200 mg) 2 veces/da cada uno,
si el conteo de clulas CD4 es bajo.
Si la madre est en manejo con HAART pero la carga viral es > 50 copias/ml,
se debe revisar y optimizar la HAART y aadir una dosis nica de NVP como
se indic antes; con carga viral < 50 copias/ml, debe continuarse la HAART,
pero considerando la administracin de una dosis nica de NVP, especialmente
si la gestacin es < 32 semanas y ella no tiene un ITRNN.
En gestaciones < 34 semanas debe realizarse una cesrea de emergencia,
previa maduracin pulmonar fetal; en gestaciones 34 semanas, la cesrea

debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. En embarazos < de 30
semanas el tiempo escogido para este procedimiento, implicar poner en la
balanza el riesgo de transmisin del virus del VIH-1 de la madre al nio, con el
riesgo de prematuridad severa (con la morbilidad neurolgica a largo plazo
correspondiente), teniendo en cuenta edad, peso y condiciones fetales. Por
encima de 30 semanas, este balance puede favorecer una cesrea de
emergencia, previa realizacin de la maduracin pulmonar fetal.
En el escenario de TPPT o RPMOPT, en una paciente todava sin HAART o
con una carga viral conocida > 50 copias/ml, adems de las medidas antes
mencionadas, puede ser de valor comenzar AZT intravenosa. No hay estudios
aleatorizados controlados que avalen esta decisin.
Escenario 7: RPMO de trmino:
El manejo antirretroviral en esta situacin es como en el escenario 6.
Comenzar HAART, incluyendo una dosis nica de NVP y AZT IV, y proceder a
una cesrea 2 a 4 horas despus. Si la madre est con HAART, con una carga
viral completamente suprimida, debe considerarse la posibilidad de una
induccin de T de P.
Escenario 8: Madre diagnosticada despus del parto:
Cuando slo se sabe despus del parto que un nio ha nacido de una madre
infectada con VIH, cuando las intervenciones maternas han disminuido o
cuando stas fueron introducidas despus que el T de P ha comenzado, la
PPE (terapia triple por 4 semanas) para exposicin de alto riesgo debe ser
ofrecida al RN tan pronto como sea posible. Hay datos observacionales que
indican que la AZT puede reducir la transmisin en esta situacin si es
administrada dentro de las 48 horas posparto.
Escenario 9: Madre se presenta en T de P:
Si el estado de VIH de la madre es desconocido, debe realizarse una prueba
rpida, donde sea posible. Si el resultado es positivo o si se conoce que ella es
VIH positiva, deben tomarse exmenes bsicos, y comenzar HAART. Incluir
NVP en el manejo: como dosis nica (sumada a HAART que contenga un IP),
si el conteo de clulas CD4 es alto o desconocido, o incluida en un rgimen
HAART que contenga NVP continua, si el conteo de CD4 es bajo. Ver
escenario 6. Debe comenzarse tambin AZT IV. Si la madre no est prxima al
parto, debe realizarse una cesrea, al menos 2 horas pos NVP.

Resumen de algunas recomendaciones de la ABVIH:

1. Carga viral (grado C/nivel IV): La carga viral es un importante determinante
de la transmisin vertical. Solicitar carga viral cuantitativa: al menos cada tres
meses, en la semana 36 en mujeres con terapia establecida; dos semanas
despus del comienzo o cambio de terapia; y en el parto.


2. Eficacia de la terapia antirretroviral (TARV) en el embarazo: (grados A-
C/nivel IV):
a) la monoterapia con AZT, comenzando a las 28 semanas, permanece como
una opcin vlida para mujeres: con carga viral repetida < 6 -10.000 copias/ml;
con virus tipo salvaje; maternas que no requieren HAART para su salud;
gestantes que no desean tomar HAART durante el embarazo y para las
pacientes que tendrn parto por cesrea preparto.

b) prescribir terapia combinada efectiva ( 3 medicamentos): Si est indicada
para la salud materna, comenzando despus del primer trimestre; si la viremia
materna basal es > 10.000 copias/ml y no hay indicacin materna para
HAART (comenzando entre las 20 - 28 semanas); como una alternativa a la
monoterapia con AZT ms cesrea preparto y si se detecta resistencia a
medicamento en pruebas de genotipo - fenotipo.

3. Manejo obsttrico del embarazo y el parto (grados A-C/niveles Ib - IV):

a) la cesrea preparto es recomendada para: todas las mujeres que toman
monoterapia con AZT; mujeres con HAART con carga viral detectable (> 50
copias/ml); para mujeres con coinfeccin por virus de la hepatitis C; es una
opcin para mujeres con carga viral indetectable y que estn en manejo con
HAART.

b) la cesrea para prevenir la transmisin de la madre al nio debe ser
planeada para: la semana 38 para mujeres que tienen carga viral detectable (>
50 copias/ml, o para las que estn en monoterapia con AZT; para la semana
39 para mujeres con carga viral indetectable y quienes toman HAART.

c) el parto vaginal electivo es una opcin para mujeres con carga viral no
detectable, en manejo con terapia HAART.

d) evitar monitoreo invasivo del feto y ruptura artificial de membranas.

e) se deben prescribir antibiticos peri-operatorios adecuados para todas las
cesreas y para la RPMO.

f) realizar maduracin pulmonar fetal para APP < 34 semanas.

g) considerar la aplicacin de una dosis nica de NVP en APP para beneficiar
al nio, quien puede no ser capaz de tomar medicacin oral.

h) considerar parto expedito para la RPMO pretrmino y RPMO de trmino.

i) aconsejar TARV para pruebas diagnsticas genticas invasivas.

j) AZT intravenosa est indicada para madres con monoterapia con AZT y para
madres con carga viral > 50 copias/ml y que reciben HAART.

4. Embarazo e infeccin por VIH-2:


a) asegurar que la infeccin por VIH-2 es diagnosticada.
b) si en infecciones por VIH-2, la carga viral es < 50 copias/ml en el perodo
prenatal y periparto, la intervencin neonatal puede ser innecesaria.

c) si en infecciones por VIH-2 la carga viral es detectable, se recomienda
HAART apropiada (VIH-2 especfica).

d) no prescribir ITRNNs o monoterapia con AZT.

e) es mejor evitar la lactancia.

f) el parto vaginal es una opcin en infeccin por VIH-2, si la carga viral es
indetectable.

5. Manejo de nios nacidos de madres con infeccin por VIH (grados A-
C/niveles Ib-IV):

a) la mayora de los nios deben recibir monoterapia con AZT, 2 veces al da
por 4 semanas.

b) una alternativa conveniente a la monoterapia con AZT puede ser dada si la
terapia materna no incluye AZT.

c) terapia triple: AZT (15 mg 2 veces/da, si el peso fetal es > 2.500 gr o 10
mg 2 veces/da si es 2.500 gr) + 3TC (7,5 mg cada 12 horas si el peso fetal
es > de 2.500 gr o 5 mg cada 12 horas si ste es de 2.500 gr) + NVP (15
mg al da si el peso fetal es > 2.500 gr 10 mg/da si es 2500 gr), debe
darse como PPE, para nios nacidos de madres no tratadas o de madres con
viremia detectable a pesar de recibir terapia combinada.

II. Va del parto: numerosos estudios han revisado la relacin entre la va del
parto y la transmisin vertical. La cesrea electiva, an sin HAART, disminuye
a la mitad el riesgo de infeccin en el nio. Un estudio de la cohorte perinatal
francesa (1998) que incluy 2.834 nios, encontr asociacin entre profilaxis
con AZT ms cesrea electiva con MI y disminucin significativa de la tasa de
transmisin vertical; no encontr disminucin del riesgo en: cesrea emergente,
parto vaginal o la cesrea electiva sin quimioprofilaxis con AZT.

Posteriormente, un meta-anlisis de 15 estudios de cohortes prospectivos
realizados por el International Perinatal VIH Group (1999), con un total de 8.533
binomios madre-hijo, mostr como la cesrea reduce el riesgo de transmisin
vertical en ms del 50 %.
12
Estudios ms recientes realizados en EU y Europa
muestran el beneficio de la cesrea electiva con MI en la reduccin del riesgo
de transmisin vertical.

Con base en esas observaciones, el Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos (ACOG - 2000) llega a la conclusin de que las pacientes que
tengan carga viral desconocida > 1.000 copias/ml cerca al parto, deben ser
programadas para cesrea electiva a la semana 38, para disminuir las
posibilidades de RPMO.
13
No es claro si la cesrea programada reduce la

transmisin perinatal en pacientes con < 1.000 copias/ml, y dada la baja tasa
de transmisin en estas circunstancias, la decisin se debe individualizar. Se
recomienda el uso de antibiticos profilcticos antes de la cesrea, para
disminuir el riesgo de morbilidad infecciosa.

Por otra parte, en mujeres asintomticas, con cargas virales indetectables y
con HAART durante la gestacin, no hay datos que demuestren la ventaja de la
cesrea sobre el parto vaginal. El tratamiento ptimo en el parto no est claro;
sin embargo, si la carga viral es indetectable, el T de P est evolucionando
adecuadamente y las membranas estn ntegras, el parto puede ser vaginal,
evitando la ruptura artificial de las mismas y la vigilancia fetal invasiva. Se debe
reforzar la actividad uterina cuando sea necesario, para abreviar el intervalo
hasta el parto y disminuir el riesgo de transmisin. Se debe evitar el parto
intervenido con frceps o extractor al vaco.
2

No est claro si la cesrea despus de la RPMO reduce la transmisin vertical;
el manejo debe individualizarse basado en el tiempo de duracin de la misma,
el progreso del T de P, la carga viral y la HAART actual. Muchos estudios han
demostrado que el riesgo de transmisin vertical con cesrea practicada luego
de T de P y RPMO es similar al obtenido luego de parto vaginal.

El manejo de la RPMOPT es controvertido y cada caso deber analizarse
individualmente; la va del parto se basar en la edad gestacional, el peso fetal
calculado, la carga viral, la HAART actual y en la presencia o ausencia de
corioamnionitis. Consultar con un experto. Continuar la HAART e iniciar AZT
intravenosa si el parto es inminente. La aplicacin de esteroides antenatales se
hace de manera ordinaria en pacientes con VIH.
4

En TPPT con membranas ntegras (MI), dilatacin cervical mnima y madurez
pulmonar fetal, se aconseja la cesrea ms AZT IV 3 horas antes de ella. Si la
dilatacin cervical es > 3 cm, atender el parto va vaginal, con aplicacin de
AZT IV intraparto.
1
Factores que incrementan el riesgo de complicaciones en
el periodo posparto (especialmente en pacientes poscesrea) son: el T de P
prolongado, la RPMO, las infecciones genitales, el estado socioeconmico
bajo, la obesidad, la desnutricin y el tabaquismo.

El manejo farmacolgico de la hemorragia posparto debido a atona uterina, se
debe realizar con oxitocina y anlogos de prostaglandinas, ya que la
methergina y otros alcaloides derivados del ergot interaccionan con la
transcriptasa reversa, el Efavirenz y los IP (los cuales son inhibidores potentes
de la enzima CYP3A4), produciendo vasoconstriccin grave. Esta respuesta se
presenta debido a que estos medicamentos se metabolizan por el mismo
sistema enzimtico heptico (sistema citocromo P450), lo cual puede causar un
incremento en los niveles sricos de la methergina
4
.

III. Alternativas a la lactancia materna: Otra medida para reducir el riesgo de
transmisin vertical consiste en la modificacin de las prcticas de alimentacin
del RN, abolir la alimentacin al pecho, la suspensin temprana y la
pasteurizacin de la leche. Otras estrategias para disminuir el riesgo de

transmisin vertical son: uso de antispticos vaginales para la limpieza del
canal del parto (clorhexidina y cloruro de benzalconio).
1, 2,5

Cuidados posparto: durante este perodo, muchas pacientes dedican todos
sus esfuerzos al cuidado de su RN, descuidando su propia salud y
suspendiendo el tratamiento. Por lo anterior, es fundamental garantizar la
continuidad del apoyo psicosocial a la paciente (hay un mayor riesgo de
depresin posparto) y a su familia; igualmente, dar asesora sobre alternativas
a la lactancia materna, educacin sobre anticoncepcin, sexo seguro y
protegido con el fin de evitar nuevas ITS, una nueva gestacin, y la transmisin
de la infeccin a su compaero sexual.

El perodo posparto es crucial en el pronstico de la infeccin, tanto para la
madre como para su RN. De acuerdo con el estado clnico, inmunolgico y
virolgico de la paciente, la etapa de la enfermedad o la presencia o no de
hepatitis B crnica, se decidir si contina o no con TARV. En mujeres por lo
dems sanas, con cifras de linfocitos CD4
+
normales y cargas virales bajas,
puede suspenderse el tratamiento despus del parto y vigilarse en forma
rigurosa segn los lineamientos de los adultos.
2

Se recomienda continuar la TARV en las pacientes con recuentos de CD4 <
350 clulas/mm
3
, ya que los estudios en pacientes no gestantes demuestran un
claro beneficio en la reduccin de la morbi- mortalidad. El estudio PROMISE
evala actualmente los beneficios y los riesgos de suspender la TARV posparto
en mujeres con recuento de CD4 de 400 clulas/mm
3
. En parejas sero
discordantes con deseos de un embarazo, se recomienda iniciar HAART al
miembro de la pareja que presenta la infeccin, si el recuento de CD4 es de
550 clulas/mm
3
; debe alcanzarse la mxima supresin viral antes de la
concepcin.
Planificacin familiar: las necesidades de anticoncepcin son complejas, y
pueden requerirse condones en parejas con infeccin discordante. Los MARV
pueden afectar las concentraciones hormonales de los anticonceptivos orales
(ACOS) y de los compuestos inyectables. El riesgo de transmisin del VIH
vara de 1/200 - 1/10.000 coitos, dependiendo en parte de la integridad del
epitelio vaginal. El condn se recomienda para evitar otras ITS y para prevenir
el embarazo no deseado (las tasas de gestacin con su uso correcto, son del
10% - 15%/ao). Igualmente, el uso consistente del condn masculino, reduce
la transmisin horizontal del VIH en un 80% entre parejas sero discordantes,
Por tanto se les debe ofrecer un doble mtodo: a) condn mas mtodos
reversibles como el DIU (con seguridad y efectividad demostrada, en pacientes
con respuesta inmune normal y bajo riesgo de ITS) o b) condn ms mtodos
hormonales (la anticoncepcin hormonal puede aumentar el riesgo de adquirir
el VIH en mujeres de alto riesgo, como las trabajadoras sexuales) o c) condn
ms progestgenos de depsito (medroxiprogesterona y los implantes).
Recordar que las mujeres con infeccin por VIH estn en la clase 1 de la OMS;
ellas son mdicamente elegibles para el uso no restrictivo de ACOS,
recomendando los que contienen un mnimo de 35 g de etinilestradiol; las
que usan TARV que inducen enzimas hepticas, estn clasificadas en la clase
3 de la OMS. La anticoncepcin de emergencia no debe ser recomendada de

manera rutinaria; sin embargo, se debe estimular su uso, antes de 72 horas
despus de una relacin sexual no protegida o de ruptura del preservativo.
Paciente con infeccin por VIH ms TBC:
14
la aparicin del VIH cambi la
epidemiologa, la presentacin clnica y el manejo de la TBC; adems le da
preponderancia al tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. El VIH ataca
selectivamente los linfocitos CD4, principal barrera protectora contra el bacilo
tuberculoso; por tanto, el VIH es el factor de riesgo ms importante para que
una infeccin latente tuberculosa se convierta en enfermedad: en personas sin
VIH, el riesgo de desarrollar TBC es de 5 a 10 % por toda la vida; en pacientes
con VIH, el riesgo es del 10 % por ao de vida.
Existe interaccin entre la Rifampicina (R) y ciertos MARV; guas previas de los
CDC sealaban una contraindicacin para la administracin de R con IP y con
ITRNN, ya que al ser la R un potente inductor del sistema enzimtico
citocrmico heptico CYP450, disminuye marcadamente la actividad
antirretroviral de estos agentes. Hoy se conoce que la R puede emplearse en
TBC + VIH, con MARV tipo efavirens, ritonavir y con triple nuclesidos.
Cuando no se puede usar R con algunos MARV, se puede suministrar un
esquema de Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z) + Estreptomicina (S) + Etambutol
(E), diario por 48 dosis, y luego continuar con H + E diaria por diez meses, con
supervisin estricta, por el riesgo de recada o fracaso, debido a la falta de R.
La rifabutina, aunque tiene una accin similar a la R, es mucho menos activa
para esta interaccin, por lo cual puede usarse simultneamente con algunos
INNTR y muchos esquemas fundamentan el tratamiento antituberculoso en
este medicamento; en Colombia no disponemos de la rifabutina.
No se recomienda suministrar los tratamientos anti TBC con los MARV en
forma simultnea, debido al alto nmero de medicamentos que necesita ingerir
el paciente y lo difcil de diferenciar los efectos secundarios de ambos
regmenes. Expertos recomiendan iniciar con el tratamiento de la TBC, y luego
continuar con los frmacos contra el VIH (AIII). Esa conducta se apoya en
varios hechos: a) la TBC es la nica infeccin transmisible de las que
complican el SIDA, b) curando la TBC disminuye la progresin del VIH y c)
evita tener que prescindir de un medicamento tan potente como la R para el
tratamiento de la TBC en un paciente con VIH, ya que su ausencia ha sido
asociada con altas tasas de recadas y mortalidad.
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13. American College of Obstetricians and Gynecologists: Scheduled cesarean
delivery and the prevention of vertical transmmision of HIV infection. Committee
Opinion N 234 May. 2000.
14. Restrepo Ochoa Orlando. TBC pulmonar durante el embarazo. En: XXI
Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia. Medelln, Colombia,
Marzo de 2013: paginas 147165.

1 de Marzo de 2014

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