Case classification Clinical management Algorithm

Guia de Manejo del Paciente con

Dengue
DR. Jos Antonio Samra Vsquez
GTI Dengue-Internacional
Taller Induccin CMH Junio 2013
OBJETIVOS
1. CONOCER LAS CLAVES CLINICAS Y
EPIDEMIOLOGICAS QUE NOS AYUDAN AL
DIAGNOSTICO DE DENGUE

2. CONOCER LA CLASIFICACION DE TRIAGE QUE
NOS SIRVA PARA EL TRATAMIENTO Y
MONITOREO OPORTUNO DEL PACIENTE CON
DENGUE

3. CONOCER EL MANEJO HEMODINAMICO
SIMPLE Y AVANZADO PARA LOS PACIENTES CON
DENGUE
21 Pases y 4 sub-regiones (Amrica Central, MERCOSUR, Andina y el
Caribe han elaborado la EGI-Dengue).
15 pases han sido evaluados en la implementacin de las EGI-dengue
nacionales
(Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, Guatemala, Mxico,
Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Puerto Rico, Repblica Dominicana y Venezuela)
Pases con
EGI-dengue
Estrategia de Gestin Integrada para la
prevencin y control del dengue
EGI-dengue
Organizacin
Panamericana
De la Salud

Manejo
Integrado de
Vectores
Vigilancia
Epidemiolgica
Comunicacin
Social

Laboratro

Atencin al
paciente
Ambiente

Estrategia de
Gestin
Integrada
Clasificacin revisada de dengue
Ajustada por el GT-dengue internacional

Sin
Con signos
de alarma
1. Escape severo de plasma
2. Hemorragia graves
3. Dao severo de rgano/s


Dengue grave Dengue signos de alarma

Dengue probable
Vive/ viaj a reas endmicas
de dengue.
Fiebre y 2 de los siguientes
criterios:
Cefalea
dolor retrocular
Mialgias y artralgias
Test del torniquete (+)
Leucopenia
rash generalizado
astenia, adinamia

Confirmado por laboratorio
PLAN A
Signos de alarma*
Dolor espontneo o durante
la palpacin de abdomen
Vmitos persistentes
Acumulacin clnica de
fluidos
Sangrado de mucosas
Letargia; irritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: aumento del Hto
asociado a rpida cada de las
plaquetas

Requiere observacin estricta e
intervencin mdica PLAN B
Criterios de dengue signos de alarma Criterios de dengue grave
W
H
O
/
T
D
R

2
0
0
9

1. Escape severo de plasma
Shock (SSD)
Acumulacin de fluidos y distress
respiratorio

2. Hemorragia severa
Segn evaluacin del clnico

3. Dao severo de rgano/s
Hgado: AST o ALT1000
SNC: alteracin del sensorio
Corazn u otros rgano

PLAN C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso clnico Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin
de la enfermedad: Hidratacin oral Hidratacin parenteral Alta
Choque
Hemorragia
Reabsorcin de lquidos
Deshidratacin
Dao de
rganos
Das de enfermedad


Temperatura



Eventos clnicos
potenciales



Cambios en el
laboratorio


Serologa y virologa


Plaquetas
Hematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue
Curso clnico
5
S
I
G
N
O
S

D
E
A
L
A
R
M
A
Dengue
Curso clnico
EBPS
6
DENGUE
SIN SIGNOS DE ALARMA
(90%)

GRAVE
2%

CON SIGNOS
DE ALARMA
8%
_
_
_
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
40C
38-37C
DEFERVESCENCIA
Diagnstico, evaluacin de la fase y
severidad de la enfermedad
Es dengue?
Que fase del dengue?
(febril/crtica/recuperacin)
Existen signos de alarma?
Cual es el estado hemodinmico e
hidratacin?
Tiene choque?

SALA DE DENGUE
SALA DE ESPERA
Grupo A
Pueden ser enviados al hogar
Toleran adecuadamente la va oral
Orinan normalmente por lo menos una vez
c/6h.
No presentan ningn signo de alarma.
Los que tienen HTC estable
No tienen condiciones sociales ni de
comorbilidad asociadas



Grupo A
Pueden ser enviados al hogar
Deben ser evaluados a diario
Que debe evaluarse?
Evolucin de la enfermedad
Defervescencia
Aumento del HTC, concomitantemente con cada
rpida de las plaquetas
Presencia de signos de alarma

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
PULSO
FRECUECIA
CARDACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL
PRESION ARETRIAL
MEDIA
PRESION DE PULSO
DOLOR ABDOMINAL
PERSISTENTE
VOMITOS
PERSISTENTES
SOMNOLENCIA Y
DESMAYOS
DIURESIS
HORA DE ULTIMA
MICCION
VOLUMEN DE
LIQUIDOS INGERIDOS
DIARREA
SANGRADOS DE
MUCOSAS
HEMATOCRITO
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
Lineamientos del Paciente con Dengue



Especial atencin en Presin Arterial, la Presin Arterial
Media (PAM)* y la Presin de Pulso (PP)**

*PAM= PP/3 + PAD
**PP= PAS-PAD

Con un esfigmomanmetro que tenga el manguito
apropiado para el tamao del brazo del paciente
(recin nacidos y lactantes menores, preescolares y
escolares, adolescentes y adultos).
Dengue Grupo A
Cuidados en el hogar

Reposo absoluto en cama
Ingerir lquidos abundantes
Adultos promedio: 5 vasos o ms al da(1500ml)
Nios: segn H & S
(Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua
de coco, sopas, cebada)
Acetaminofn o paracetamol
Compresas con agua tibia o bao con agua tibia
Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

Para calcular la tasa metablica basal se utiliza el sistema de Holliday
Segar





Regulacin de la osmolaridad de los lquidos corporales.




Osmolaridad
Plasmtica = Na x 2 + Bun (mg/dl) / 2.8 + glucosa (mg/dl) /18
PESO(Kg) Kcal o ml/d
DE 0-10 100/Kg por da
DE 11-20 1000 + 50 por cada kg > 10
> 20 1500 + 20 por cada kg > 20
Osmolaridad
medida
Directamente indirectamente
Nueva reformulacin de la SRO de la
OMS
Dengue Grupo A
Cuidados en el hogar
Qu debe evitarse?
Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil saliclico,
diclofenaco, naproxeno.

Si el paciente esta tomando uno de estos
medicamentos ,debe consultar con su mdico la
conveniencia de continuar el tratamiento

No usar Los antibiticos !!!

Dengue Grupo A
Cuidados en el hogar
Cuando consultar inmediatamente:
Si se presenta sangrado
Vmitos
Dolor del abdomen
Mareos, confusin mental, convulsiones
Manos o pies fros
Dificultad para respirar
24
Prueba positiva del calentamiento global
2000
Dengue grupo B
Paciente que se debe hospitalizar (1)
Presentan uno o ms de los signos de alarma
Presentan condiciones coexistentes
Embarazada, lactante, senil, obeso, diabtico,
renal, enfermedad hemoltica o enfermedad
crnica
Los que tienen riesgo social
Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte
Dengue grupo B
Paciente que se debe hospitalizar
Dengue con signo(s) de alarma
Obtener un hematocrito antes de hidratar
Administre soluciones isotnicas como SSN al
0.9% , lactato de Ringer o solucin de Hartman.
Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas
Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h
Si continua la mejora reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4
horas . El monitoreo clnico es cada hora
Continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clnica
y estado del paciente. Monitoreo cada 4 horas


Dengue grupo B
Paciente que se debe hospitalizar
Paciente de 50 kg se aplica el plan B
SOLUCION SALINA 350 ML IV CADA HORA POR 2 HORAS
SOLUCION SALINA 250 ML IV CADA HORA POR 4 HORAS
SOLUCION SALINA 150 ML IV CADA HORA POR 24-48 MAXIMO
MONITOREO CADA
HORA
MONITOREO CADA
HORA
MONITOREO CADA 4
HORAS

Dengue grupo B
Paciente que se debe hospitalizar

Si hay deterioro de las constantes vitales y un
incremento del Hematocrito

PLAN C
Dengue grupo B
Paciente que se debe hospitalizar




EVALUAR LOS SIGNOS VITALES
EVALUAR LA GLICEMIA CADA DIA EN FASE
CRITICA
VIGILAR POR SIGNOS DE HIPOTENSION
Dengue grupo B
Paciente que se debe hospitalizar
Dengue sin signos de alarma:
Estimular la ingesta de lquidos por va oral COMO
PLAN A

Si no tolera la va oral, iniciar SF 0.9% o lactato de
Ringer
usando Holliday-Seagar o Superficie corporal
SC: PESO X4+7 / PESO+90

Los pacientes deben iniciar la va oral despus de
unas horas de recibir lquidos por va IV.


Grupo C
Requieren tratamiento de urgencia y
referencia de emergencia
Dengue grave
Fuga importante de plasma con choque
Acumulacin de lquidos con dificultad
respiratoria
Sangrado masivo importante
Dao grave a rgano(s)
Grupo C
Tratamiento de urgencia- Choque

Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20
ml/kg como bolo IV en15-30 minutos. Max
3 cargas y monitoreo cada 15 min

Los pacientes con dengue grave que no
respondan a cristaloides despus de 3
cargas deben ser internados
preferiblemente en una Unidad de
Cuidados Intensivos.

Grupo C
Tratamiento de urgencia- Choque (2)
Si la condicin del paciente mejora
PLAN B
Grupo C
Tratamiento de urgencia- Choque (3)
Si los signos vitales continan inestables
repetir un segundo bolo de cristaloide a
20ml/kg IV en 15-30 minutos y hasta un
tercero
Luego evale y tome un nuevo HTC:






HEMATOCRITO CONTROL IGUAL O AUMENTADO
EVALUAR USO COLOIDE EN UCI
HEMATROCRITO DISMINUYE SIN MEJORIA CLINICA
SUGIERE SANGRADO MASIVO Y VALORAR
TRANSFUSION DE SANGRE
Criterios de Ingreso a UCI
Choque que no responde al
tratamiento con cristaloide

Fuga con sobrecarga de volumen

Hemorragia grave

Disfuncin orgnica grave
Manejo del Choque por dengue en Unidades de
Emergencia y Cuidados Intensivos
Valoracin de la condicin hemodinmica del paciente chocado y permeabilidad de la va
area. Colocar un CVC y si es necesario utilizar soporte ventilatorio.
Medir glicemia, gases arteriales electrolitos sricos, pruebas de funcin renal y heptica.
Tiempos de coagulacin y hemograma completo.
Buscar infecciones asociadas, comorbilidades y diagnsticos diferenciales.
Si PVC < 8
PA baja, HTO. Alto.
Pasar SSN O.9% 20 ml/ kg e
Iniciar
Dopamina
5 mcg / kg / min
dosis respuesta

Si PVC 8 12,
PA baja, HT normal o
alto.
Iniciar dopamina a
5mcg/kg/min dosis
respuestas.
Si PVC > 12, PA normal o
elevada iniciar
dobutamina
5- 15 mcg/kg/min o
milrinona de 0.1 1.0
mcg/kg/min.
Grupo C
Complicaciones hemorrgicas
No hay evidencia sobre la utilidad de
transfundir concentrados de plaquetas o
plasma fresco congelado en los sangrados
excepto si se presentan con disfuncion
multiorganica.

Denco Study /OMS-OPS


Dengue
Criterios de Alta
Ausencia de fiebre por 48 h

Mejora clnica manifiesta
(bienestar general, apetito,
hemodinamia , diuresis, no
distres respiratorio)

Normalizacin o mejora de los
exmenes de laboratorio:
tendencia al aumento de plaquetas
(usualmente precedido por el
aumento de leucocitos)
Hematocrito estable

Dengue
Intervenciones
EBPS
47
DENGUE


GRAVE
2%

CON SIGNOS
DE ALARMA
8%
_
_
_
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
40C
38-37C
DEFERVESCENCIA
PONGAMOS UN ALTO AL DENGUE

MUCHAS GRACIAS ESTIMADOS MEDICOS
COLEGAS Y AUTORIDADES DE SALUD POR SU
TIEMPO Y HOSPITALIDAD


UNA MALA EXPERIENCIA, BIEN ASIMILADA, NOS
PUEDE LLEVAR A UNA BUENA GUIA. PERO UNA
BUENA GUIA, MAL ASIMILADA, NOS PUEDE
LLEVAR A UNA MALA EXPERIENCIA.