ESTADO DO PARAN

Secretaria de Estado da Sade SESA

Superintendncia de Ateno Sade SAS
Departamento de Ateno as Condies Crnicas - DACC
Diviso de Sade Mental - DVSAM

ESTRATIFICAO DE RISCO EM SADE MENTAL
Nome (com letra de forma e sem abreviaturas):
Nome e CBO do profissional (que realizou atendimento):
Nmero de Pronturio na UBS/ESF: Data:
Instrues de preenchimento:
1) Circule o nmero correspondente ao sinal/sintoma;
2) Realize a somatria dos nmeros circulados;
3) O total de pontos bruto ser o escore para a Estratificao de Risco.

SINAIS E SINTOMAS NO SIM

GRUPO I
Sensao de morte iminente e/ou pnico 0 5
Medo intenso 0 2
Desrealizao 0 3
Despersonalizao 0 3
Crises conversivas 0 3
Crise dissociativa 0 3
Queixas somticas persistentes e/ou hipocondracas 0 1
Pensamentos ou comportamentos repetitivos e/ou conjunto
de rituais
0 3
Pensamentos de inutilidade e/ou sentimento de culpa 0 4
Tristeza persistente acompanhada ou no de choro 0 2

GRUPO II
Ideao suicida e/ou tentativa de suicdio 0 9
Isolamento social 0 6
Heteroagressividade e\ou autoagressividade 0 9
Desinibio social e sexual 0 7
Hiperatividade associada ou no a atos impulsivos 0 3
Euforia 0 4
Elevao desproporcional da autoestima 0 2
Delrio 0 8
Alucinao 0 10
Alterao do curso do pensamento 0 9
Perda do Juzo crtico da realidade 0 10
GRUPO III
Delirium tremens 0 10
Tremor associado ao hlito etlico e sudorese etlica 0 3
Incapacidade de reduo e controle do uso de drogas 0 6
Manifestao de comportamento de risco para si e para
terceiros
0 6
Tolerncia 0 3

GRUPO IV
Dificuldade manifesta na infncia e/ou adolescncia de
compreender e transmitir informao
0 3
Movimentos corporais ou comportamentais estereotipados 0 5
Desateno manifesta na infncia e/ou adolescncia 0 4
Inquietao constante manifesta na infncia e/ou
adolescncia
0 2
Regresso 0 1

GRUPO V
Perda da memria 0 3
Perda progressiva da capacidade funcional, ocupacional e
social
0 4
Desorientao temporal e espacial 0 5

GRUPO VI
Resistncia ao tratamento e/ou refratariedade 0 4
Recorrncia ou Recada 0 9
Uso abusivo de Substncias Psicoativas 0 10
Exposio continuada ao estresse 0 3
Precariedade de suporte social 0 3
Precariedade de suporte familiar 0 6
Testemunha de violncia 0 4
Autor ou Vtima de violncia 0 8
Perda da funcionalidade familiar e/ou afetiva 0 6
Vulnerabilidade econmica e ambiental 0 3
Comorbidade ou outra condio crnica associada 0 3
Faixa etria > 6 anos e < de 18 anos 0 10
Abandono e/ou atraso escolar 0 6

0 a 30 pontos BAIXO RISCO PONTUAO TOTAL:
31 a 50 pontos MDIO RISCO ESTRATIFICAO
51 a 236 pontos ALTO RISCO