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Formulierungshilfe Patientenverfgung

Vorbemerkungen
Menschen, die vorsorglich Regelungen treffen wollen, ob und welche Behandlungen sie in
einem medizinischen Notfall wnschen, sollten dies schriftlich niederlegen. Weil es dabei
eine Vielzahl von Regelungsalternativen gibt, fr die jede und jeder individuell entscheiden
muss, ob und wie viel sie oder er im vorhinein festlegen will, kann es kein fr alle Menschen
einheitliches Formular geben. Jede und jeder sollte sich ber den Regelungsumfang
grndlich Gedanken machen und dies gegebenenfalls mit einer rztin oder einem Arzt
und/oder einer oder einem sonstigen Vertrauten errtern.
Die vom Bundesjustizministerium eingesetzte Arbeitsgruppe Patientenautonomie am
Lebensende hat sich mit diesen Fragen befasst. Der nachfolgende Auszug aus dem
Abschlussbericht (Volltext unter www.bmj.bund.de) der Arbeitsgruppe gibt die Empfehlungen
wieder:
Eine Sammlung von Musterverfgungen beim Zentrum fr Medizinische Ethik in Bochum
verzeichnet derzeit ber 180 verschiedene Muster (www.medizinethik.de/verfuegungen.htm).
Diese Muster werden unter verschiedenen Bezeichnungen angeboten, z.B. als
Patientenanwaltschaft, Patientenbrief, Vorausverfgung und vieles mehr
Entscheidend dabei ist, dass im medizinischen Notfall, in dem rzte oder Betreuer
entscheiden mssen, aus der schriftlichen Erklrung mglichst eindeutig abzulesen ist, was
der Betreffende fr sich gewollt hat und wie er entscheiden wrden, wenn er dies noch selbst
knnte.
Den verschiedenen angebotenen Musterpatientenverfgungen liegen sehr unterschiedliche
konzeptionelle berlegungen und auch sehr verschiedene weltanschauliche und religise
berzeugungen zugrunde. Einige Verfgungsmuster enthalten eher allgemein gehaltene
Formulierungen, andere sind detaillierter ausgearbeitet und enthalten neben ja/nein
Alternativen auch Mglichkeiten individueller Anpassungen und Bearbeitungen durch den
Nutzer. Zudem sind verschiedene Informationsbroschren verfgbar, die Problemstellungen
in spezifischen Krisensituationen erlutern und zum Teil auch Formularmuster und
Textbausteine als Anhaltspunkte und Anregungen fr die Beschreibung der eigenen Lage
und der persnlichen Vorstellungen enthalten. Sie knnen als Grundlage zur Erstellung einer
individuellen Patientenverfgung genutzt werden.
Jedem Menschen, der eine Patientenverfgung erstellen mchte, sollte bewusst sein, dass
vor der Niederlegung eigener Behandlungswnsche ein Prozess der persnlichen
Auseinandersetzung mit Fragen steht, die sich im Zusammenhang mit Krankheit, Leiden und
Tod stellen. Diese Auseinandersetzung ist notwendig, um sich bewusst zu werden, dass eine
Patientenverfgung als Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts auch die
Selbstverantwortung fr die Folgen bei Umsetzung der Patientenverfgung umfasst.
Werden in der Patientenverfgung Festlegungen zum Ob und Wie rztlicher Behandlungen
getroffen, sollte bedacht werden, dass in bestimmten Grenzsituationen des Lebens
Voraussagen ber das Ergebnis medizinischer Manahmen und mgliche Folgeschden im
Einzelfall kaum mglich sind. Festlegungen fr oder gegen eine Behandlung schlieen daher
auch Selbstverantwortung fr die Folgen ein. Sie erfordern auch die Bereitschaft, das Risiko
zu tragen, entweder durch einen Behandlungsverzicht unter Umstnden auf ein Weiterleben
zu verzichten oder fr eine Chance, weiter zu leben, auch Abhngigkeit und
Fremdbestimmung in Kauf zu nehmen.
Am Ende dieser persnlichen Willensbildung kann sowohl die Entscheidung stehen, eine
Patientenverfgung zu erstellen, als auch die Entscheidung, keine Vorsorge treffen zu
wollen. Eine Patientenverfgung kann auch nur einen oder wenige Aspekte enthalten.
Eine Beratung bei der Erstellung einer Patientenverfgung ist sehr empfehlenswert und trgt
dazu bei, sich selbst Klarheit ber das Gewollte zu verschaffen und Wertungswidersprche
zwischen einzelnen uerungen und Festlegungen zu vermeiden (Wie soll z.B. verfahren
werden, wenn Betroffene einerseits ausfhren, mglichst lange leben zu wollen, aber
andererseits bestimmte lebenserhaltende Manahmen ablehnen?). Wird die
Patientenverfgung mit einer Vorsorgevollmacht in Gesundheitsangelegenheiten oder einer
Betreuungsverfgung verbunden, sollte die Patientenverfgung mit den darin genannten
Personen besprochen werden. Eine Verfgung sollte bei bestehender Krankheit nach
Rcksprache mit der behandelnden rztin oder dem behandelnden Arzt konkretisiert und in
ihr nher auf krankheitsbezogene Wnsche, Erwartungen und Behandlungsmglichkeiten
eingegangen werden.
Wenn die Patientenverfgung in verschiedenen Situationen gelten soll (beispielsweise fr die
Sterbephase, bei dauerndem Verlust der Einsichts- und Kommunikationsfhigkeit, im
Endstadium einer unheilbaren Erkrankung), sollte berlegt werden, ob die festgelegten
Behandlungswnsche (beispielsweise die Durchfhrung oder Ablehnung von Manahmen
wie knstliche Beatmung, knstliche Ernhrung etc.) in allen beschriebenen Situationen
gelten sollen oder ob fr die jeweiligen Situationen gesondert Behandlungswnsche
geuert werden (Wird beispielsweise eine knstliche Ernhrung auch bei einer weit
fortgeschrittenen Demenzerkrankung abgelehnt?).
In der Regel wenig hilfreich sind unspezifische und auslegungsbedrftige Formulierungen
wie: Solange eine realistische Aussicht auf Erhaltung eines ertrglichen Lebens besteht,
erwarte ich rztlichen und pflegerischen Beistand unter Ausschpfung der angemessenen
Mglichkeiten oder Begriffe wie unwrdiges Dahinvegetieren, qualvolles Leiden,
Apparatemedizin.
Die vorgelegten Textbausteine enthalten zum Teil sich ausschlieende Mglichkeiten (durch
das Wort ODER gekennzeichnet). Es wurde versucht, das mgliche Spektrum an
Alternativen durch die Darstellung jeweils eines Textbausteines mit dem Therapieziel der
Lebenserhaltung und eines Bausteines mit dem Therapieziel der ausschlielichen
Beschwerdelinderung zu beschreiben. Daneben sind viele Zwischenstufen denkbar. Eine
individuelle Auseinandersetzung und eine Beratung sind deshalb zu empfehlen. Ebenso zu
empfehlen ist eine regelmige berprfung und Aktualisierung der Patientenverfgung,
insbesondere bei nderungen der persnlichen oder gesundheitlichen Lebensumstnde.
Die Befolgung der beschriebenen Behandlungswnsche ist nach geltendem Recht keine
Ttung auf Verlangen (sog. aktive Sterbehilfe) und keine Beihilfe zur Selbstttung.
Liegt bereits eine schwere Erkrankung vor, so empfiehlt es sich, die Patientenverfgung vor
allem auf die konkrete Krankheitssituation zu beziehen. Dabei sollte mit der rztin oder dem
Arzt ber den Krankheitsverlauf, mgliche Komplikationen und palliative
Behandlungsmglichkeiten gesprochen werden. Zudem kann es sinnvoll sein, auch
detailliertere Angaben zur Krankheitsgeschichte, Diagnose und der aktuellen Medikation
sowie zu den Behandlungswnschen (z.B. Notfallplan) zu machen
1
.

1
Ein hilfreicher, aus der Beratungspraxis in der Palliativ- und Hospizarbeit entstandener Leitfaden ist
zum Beispiel der Abschnitt Ergnzung der Patientenverfgung im Fall schwerer Krankheit in der
Broschre des Bayerischen Justizministeriums Vorsorge fr Unfall, Krankheit und Alter (7.
Auflage, Beck- Verlag 2004, online unter http://www.justiz.bayern.de/_broschueren/download.htm).
Als Ergnzung und Interpretationshilfe einer Patientenverfgung kann es sinnvoll sein, wenn
persnliche Wertvorstellungen, Einstellungen zum eigenen Leben und Sterben und religise
Anschauungen schriftlich niedergelegt werden. Dies gilt besonders dann, wenn eine
Patientenverfgung in gesunden Tagen erstellt wird.
Die in einer Patientenverfgung festgelegten Wnsche im Hinblick auf das Ob und Wie
medizinischer Manahmen in kritischen Krankheitssituationen beruhen meist auf
persnlichen Wertvorstellungen, Lebenshaltungen, religisen Anschauungen, Hoffnungen
oder ngsten. Um die Festlegungen in einer Patientenverfgung besser nachvollziehen zu
knnen, kann es fr das Behandlungsteam ebenso wie fr Bevollmchtigte oder Betreuer
hilfreich sein, den individuellen weltanschaulichen Rahmen des jeweils Betroffenen zu
kennen. Das ist insbesondere dann wichtig, wenn es Auslegungsprobleme gibt oder wenn
die konkrete Situation nicht genau derjenigen entspricht, die in der Patientenverfgung
beschrieben wurde. Insofern kann die schriftliche Festlegung eigener Wertvorstellungen eine
wichtige Ergnzung einer Patientenverfgung sein.
Folgende exemplarische Fragen sollen dazu anregen, ber die eigenen Lebenseinstellungen
und Wertvorstellungen nachzudenken. Sie beziehen sich auf:
- das bisherige Leben (Wurde ich enttuscht vom Leben? Wrde ich es
anders fhren, wenn ich nochmals von vorn anfangen knnte? Bin ich
zufrieden, so wie es war? ...),
- das zuknftige Leben (Mchte ich mglichst lange leben? Oder ist mir die
Qualitt des Lebens wichtiger als die Lebensdauer, wenn beides nicht in
gleichem Umfang zu haben ist? Welche Wnsche/Aufgaben sollen noch
erfllt werden? Wovor habe ich Angst im Hinblick auf mein Sterben? ...),
- eigene leidvolle Erfahrungen (Wie bin ich mit Krankheit oder
Schicksalsschlag fertig geworden? Was hat mir in schweren Zeiten
geholfen? ...),
- die Beziehungen zu anderen Menschen (Welche Rolle spielen Familie oder
Freunde fr mich? Kann ich fremde Hilfe gut annehmen? Oder habe ich
Angst, anderen zur Last zu fallen? ...),
- das Erleben von Leid, Behinderung oder Sterben anderer (Welche
Erfahrungen habe ich damit? Lst das Angst bei mir aus? Was wre fr
mich die schlimmste Vorstellung? ...),
- die Rolle der Religion im eigenen Leben (Was bedeutet mir mein Glaube
angesichts von Leid und Sterben? Was kommt nach dem Tod? ...).
Die Beschftigung mit diesen oder auch anderen Fragen kann bei der Meinungsbildung zu
mglichen Entscheidungssituationen hilfreich sein. Eine schriftliche Niederlegung der
eigenen Wertvorstellungen kann zudem die Ernsthaftigkeit einer Patientenverfgung
unterstreichen
2
.
Empfohlener Aufbau einer schriftlichen Patientenverfgung
Eingangsformel*
Situationen, fr die die Patientenverfgung gelten soll*
Festlegungen zu rztlichen/pflegerischen Manahmen*
Wnsche zu Ort + Begleitung
Aussagen zur Verbindlichkeit
Hinweise auf weitere Vorsorgeverfgungen
Hinweis auf beigefgte Erluterungen zur Patientenverfgung
Organspende
Schlussformel*
Schlussbemerkungen
Datum, Unterschrift*
Aktualisierung(en), Datum, Unterschrift
Anhang: Wertvorstellungen
Besonders wichtige Bestandteile sind mit Sternchen* gekennzeichnet.
II. Textbausteine, die fr eine eigene Patientenverfgung verwendet werden knnen
a) Eingangsformel
Ich..... (Name, Vorname, geboren am, wohnhaft in) bestimme hiermit fr den Fall,
dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verstndlich uern kann ....

2
Exzerpt aus der schon erwhnten Bayerischen Vorsorgebroschre, vgl. Fn.16
b) exemplarische Situationen, fr die die Verfgung gelten soll
Wenn ich
- mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren
Sterbeprozess befinde ...
- mich im Endstadium einer unheilbaren, tdlich verlaufenden Krankheit
befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist...
- in Folge einer Gehirnschdigung meine Fhigkeit, Einsichten zu gewinnen,
Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten,
nach Einschtzung zweier erfahrener rztinnen oder rzte (knnen
namentlich benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit nach
unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht
absehbar ist. Dies gilt fr direkte Gehirnschdigung z.B. durch Unfall,
Schlaganfall oder Entzndung ebenso wie fr indirekte Gehirnschdigung
z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir
bewusst, dass in solchen Situationen die Fhigkeit zu Empfindungen
erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz
sicher auszuschlieen, aber unwahrscheinlich ist
3
.
- in Folge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei
Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der
Lage bin, Nahrung und Flssigkeit auf natrliche Weise zu mir zu nehmen
4
.

3
Dieser Punkt betrifft nur Gehirnschdigungen mit dem Verlust der Fhigkeit, Einsichten zu
gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. Es handelt
sich dabei hufig um Zustnde von Dauerbewusstlosigkeit oder um wachkomahnliche
Krankheitsbilder, die mit einem vollstndigen oder weitgehenden Ausfall der Grohirnfunktionen
einhergehen. Diese Patientinnen oder Patienten sind unfhig zu bewusstem Denken, zu gezielten
Bewegungen oder zu Kontaktaufnahme mit anderen Menschen, whrend lebenswichtige
Krperfunktionen wie Atmung, Darm- oder Nierenttigkeit erhalten sind, wie auch mglicherweise
die Fhigkeit zu Empfindungen. Wachkoma-Patienten sind bettlgerig, pflegebedrftig und mssen
knstlich mit Nahrung und Flssigkeit versorgt werden. In seltenen Fllen knnen sich auch bei
Wachkomapatienten nach mehreren Jahren noch gnstige Entwicklungen einstellen, die ein
weitgehend eigenstndiges Leben erlauben. Eine sichere Voraussage, ob die betroffene Person zu
diesen wenigen gehren wird oder zur Mehrzahl derer, die ihr Leben lang als Pflegefall betreut
werden mssen, ist bislang nicht mglich.
4
Dieser Punkt betrifft Gehirnschdigungen infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses,
wie sie am hufigsten bei Demenzerkrankungen (z.B. Alzheimersche Erkrankung) eintreten. Im
Verlauf der Erkrankung werden die Patienten zunehmend unfhiger, Einsichten zu gewinnen und
mit ihrer Umwelt verbal zu kommunizieren, whrend die Fhigkeit zu Empfindungen erhalten bleibt.
Im Sptstadium erkennt der Kranke selbst nahe Angehrige nicht mehr und ist schlielich auch
- Eigene Beschreibung der Anwendungssituation: ..........................................
.
[Anmerkung: Es sollten nur Situationen beschrieben werden, die mit einer
Einwilligungsunfhigkeit einhergehen knnen.]
c) Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter
rztlicher Manahmen
Lebenserhaltende Manahmen
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich,
- dass alles medizinisch Mgliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten
und meine Beschwerden zu lindern.
- auch fremde Gewebe und Organe zu erhalten, wenn dadurch mein Leben
verlngert werden knnte.
ODER
- dass alle lebenserhaltenden Manahmen unterlassen werden. Hunger und
Durst sollen auf natrliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe
bei der Nahrungs- und Flssigkeitsaufnahme. Ich wnsche fachgerechte
Pflege von Mund und Schleimhuten sowie menschenwrdige
Unterbringung, Zuwendung, Krperpflege und das Lindern von Schmerzen,
Atemnot, belkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome.
Schmerz- und Symptombehandlung
5
:
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich eine fachgerechte Schmerz-
und Symptombehandlung,
- aber keine bewusstseinsdmpfenden Mittel zur Schmerz- und
Symptombehandlung.

nicht mehr in der Lage, trotz Hilfestellung Nahrung und Flssigkeit auf natrliche Weise zu sich zu
nehmen.
5
Eine fachgerechte lindernde Behandlung einschlielich der Gabe von Morphin wirkt in der Regel
nicht lebensverkrzend. Nur in Extremsituationen kann gelegentlich die zur Symptomkontrolle
notwendige Dosis von Schmerz- und Beruhigungsmitteln so hoch sein, dass eine geringe
Lebenszeitverkrzung die Folge sein kann (erlaubte sog. indirekte Sterbehilfe).
ODER
- wenn alle sonstigen medizinischen Mglichkeiten zur Schmerz- und
Symptomkontrolle versagen, auch bewusstseinsdmpfende Mittel zur
Beschwerdelinderung.
- die unwahrscheinliche Mglichkeit einer ungewollten Verkrzung meiner
Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Manahmen nehme ich
in Kauf.
Knstliche Ernhrung
6
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich,
- dass eine knstliche Ernhrung begonnen oder weitergefhrt wird.
ODER
- dass keine knstliche Ernhrung unabhngig von der Form der knstlichen
Zufhrung der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder
Bauchdecke, vense Zugnge) erfolgt.
Knstliche Flssigkeitszufuhr
7
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
- eine knstliche Flssigkeitszufuhr.
ODER
- die Reduzierung knstlicher Flssigkeitszufuhr nach rztlichem Ermessen.
ODER
- die Unterlassung jeglicher knstlicher Flssigkeitszufuhr.
Wiederbelebung
8
:

6
Das Stillen von Hunger und Durst als subjektive Empfindungen gehrt zu jeder lindernden
Therapie. Viele schwerkranke Menschen haben allerdings kein Hungergefhl; dies gilt praktisch
ausnahmslos fr Sterbende und wahrscheinlich auch fr Wachkoma-Patienten.
7
Das Durstgefhl ist bei Schwerkranken zwar lnger als das Hungergefhl vorhanden, aber
knstliche Flssigkeitsgabe hat nur sehr begrenzten Einfluss darauf. Viel besser kann das
Durstgefhl durch Anfeuchten der Atemluft und durch fachgerechte Mundpflege gelindert werden.
Die Zufuhr groer Flssigkeitsmengen bei Sterbenden kann schdlich sein, weil sie u.a. zu
Atemnotzustnden infolge von Wasseransammlung in der Lunge fhren kann.
8
Viele medizinische Manahmen knnen sowohl Leiden vermindern als auch Leben verlngern.
Das hngt von der jeweiligen Situation ab. Wiederbelebungsmanahmen sind nicht
leidensmindernd, sondern dienen der Lebenserhaltung. Gelegentlich kann es im Rahmen von
a) In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
- in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung.
ODER
- die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung,
- , dass der Notarzt nicht verstndigt wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener
Notarzt unverzglich ber meine Ablehnung von
Wiederbelebungsmanahmen informiert wird.
b) Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fllen eines
Kreislaufstillstands oder Atemversagens
- lehne ich Wiederbelebungsmanahmen ab.
ODER
- lehne ich Wiederbelebungsmanahmen ab, sofern diese Situationen nicht
im Rahmen medizinischer Manahmen unerwartet eintreten.
Knstliche Beatmung:
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
- eine knstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlngern kann.
ODER
- , dass keine knstliche Beatmung durchgefhrt bzw. eine schon
eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich
Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Mglichkeit einer
Bewusstseinsdmpfung oder einer ungewollten Verkrzung meiner
Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
Dialyse:
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
- eine knstliche Blutwsche (Dialyse), falls dies mein Leben verlngern
kann.
ODER
- , dass keine Dialyse durchgefhrt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse
eingestellt wird.

geplanten medizinischen Eingriffen (z.B. Operationen) zu kurzfristigen Problemen kommen, die
sich durch Wiederbelebungsmanahmen ohne Folgeschden beheben lassen.
Antibiotika
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
- Antibiotika, falls dies mein Leben verlngern kann.
ODER
- Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden.
Blut/Blutbestandteile
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
- die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlngern
kann.
ODER
- die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur zur Linderung meiner
Beschwerden.
d) Organspende:
Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu
Transplantationszwecken zu
9
(ggf.: Ich habe einen Organspendeausweis
ausgefllt). Komme ich nach rztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden
Hirntod als Organspender in Betracht und mssen dafr rztliche Manahmen
durchgefhrt werden, die ich in meiner Patientenverfgung ausgeschlossen
habe, dann
(Alternativen)
- geht die von mir erklrte Bereitschaft zur Organspende vor.
- gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfgung vor.
ODER
Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu
Transplantationszwecken ab.
e) Ort der Behandlung, Beistand:

9
Vgl. 3 Abs. 2 des Transplantationsgesetzes
Ich mchte
- zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.
ODER
- wenn irgend mglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.
ODER
- wenn mglich in einem Hospiz sterben.
Ich mchte
- Beistand durch folgende Personen:.....................................................
........................................................................................................................
- Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Kirche oder
Weltanschauungsgemeinschaft:..................
- hospizlichen Beistand.
f) Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegung und Durchsetzung und zum
Widerruf der Patientenverfgung
- Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfgung geuerte Wille zu
bestimmten rztlichen und pflegerischen Manahmen von den
behandelnden rztinnen und rzten und dem Behandlungsteam befolgt
wird. Mein(e) Vertreter(in) z.B. Bevollmchtigte(r)/ Betreuer(in) soll
dafr Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.
- Sollte eine rztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit
sein, meinen in dieser Patientenverfgung geuerten Willen zu befolgen,
erwarte ich, dass fr eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische
Behandlung gesorgt wird. Von meiner Vertreterin/meinem Vertreter (z.B.
Bevollmchtigte(r)/Betreuer(in)) erwarte ich, dass sie/er die weitere
Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.
- In Situationen, die in dieser Patientenverfgung nicht konkret geregelt sind,
ist mein mutmalicher Wille mglichst im Konsens aller Beteiligten zu
ermitteln. Dafr soll diese Patientenverfgung als Richtschnur mageblich
sein. Die letzte Entscheidung ber anzuwendende oder zu unterlassende
rztliche/pflegerische Manahmen liegt bei:
(Alternativen)
- meiner/ meinem Bevollmchtigten
- meiner Betreuerin/ meinem Betreuer
- der behandelnden rztin oder dem behandelnden Arzt
- Wenn ich meine Patientenverfgung nicht widerrufen habe, wnsche ich
nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine nderung
meines Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden rztinnen
und rzte / das Behandlungsteam / mein(e) Bevollmchtigte(r)/ Betreuer(in)
aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen uerungen die Auffassung
vertreten, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner
Patientenverfgung doch behandelt oder nicht behandelt werden mchte,
dann ist mglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die
Festlegungen in meiner Patientenverfgung noch meinem aktuellen Willen
entsprechen. Die letzte Entscheidung ber anzuwendende oder zu
unterlassende rztliche/pflegerische Manahmen liegt bei:
(Alternativen)
- meiner/ meinem Bevollmchtigten
- meiner Betreuerin/ meinem Betreuer
- der behandelnden rztin oder dem behandelnden Arzt
g) Hinweise auf weitere Vorsorgeverfgungen:
- Ich habe zustzlich zur Patientenverfgung eine Vorsorgevollmacht fr
Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser
Patientenverfgung mit der von mir bevollmchtigten Person besprochen:
Bevollmchtigte(r)
Name: ............................................................................................................
Anschrift: ........................................................................................................
Telefon: ................................................. Telefax: ..........................................
- Ich habe eine Betreuungsverfgung zur Auswahl des Betreuers erstellt
(ggf.: und den Inhalt dieser Patientenverfgung mit der/dem von mir
gewnschten Betreuerin/ Betreuer besprochen).
gewnschte(r) Betreuerin/Betreuer
Name: ............................................................................................................
Anschrift: ........................................................................................................
Telefon: ........................................................ Telefax: ...................................
- Ich habe einen Notfallbogen
10
ausgefllt, den auch meine Hausrztin/ mein
Hausarzt besttigt hat.
h) Hinweis auf beigefgte Erluterungen zur Patientenverfgung
Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfgung habe ich beigelegt:
- Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen
- ........................... ...............................................................................
i) Schlussformel
- Soweit ich bestimmte Behandlungen wnsche oder ablehne, verzichte ich
ausdrcklich auf eine (weitere) rztliche Aufklrung.
k) Schlussbemerkungen
- Mir ist die Mglichkeit der nderung und des Widerrufs einer
Patientenverfgung bekannt.
- Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen
Entscheidungen bewusst.
- Ich habe die Patientenverfgung in eigener Verantwortung und ohne
ueren Druck erstellt.
- Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Krfte.

10
Der Notfallbogen versteht sich als komprimierte Patientenverfgung fr die
Entscheidungssituation des Notarztes bei Herz-Kreislaufstillstand. Der Patient dokumentiert mit
einem Notfallbogen seine Zustimmung oder Ablehnung der Herz-Lungen Wiederbelebung ggf. in
Ergnzung einer Patientenverfgung. Der Notfallbogen kann nur nach dokumentierter rztlicher
Aufklrung vom Patienten unterzeichnet (und ggf. von der Pflegeeinrichtung gegengezeichnet)
werden und bringt den erklrten Willen des Patienten in einer besonderen Situation zum Ausdruck
[Kretschmer, B. (2002): Der rote Umschlag fr den Notarzt. Mglichkeiten und Chancen eines
Notfallbogens als komprimierter Patientenverfgung im Rettungseinsatz, in: May, A., Geiendrfer,
E. Simon, A., Strtling, M. (Hg.): Passive Sterbehilfe: besteht gesetzlicher Regelungsbedarf?
Mnster: LIT, S. 141-171; Stratmann, D. (2001): Entscheidungen am Lebensende wie geht mich
dies an? Brandenburger Notfallblatt, 2 (1), 6-7; Zeller, E.: Der Notfallbogen als komprimierte
Patientenverfgung, in: Schulze, U., Niewohner, S. (Hg.): Selbstbestimmung in der letzten
Lebensphase zwischen Autonomie und Frsorge, im Druck]
l) Information/Beratung
- Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfgung informiert bei
. bzw. durch .. und beraten lassen durch ..
m) rztliche Aufklrung/ Besttigung der Einwilligungsfhigkeit
Herr/Frau .................................................................................
wurde von mir am ..... bzgl. der mglichen Folgen dieser Patientenverfgung
aufgeklrt.
Er/sie war in vollem Umfang einwilligungsfhig.
Datum..................Unterschrift, Stempel der rztin/des Arztes..............................
Die Einwilligungsfhigkeit kann auch durch eine Notarin oder einen Notar
besttigt werden.
n) Aktualisierung:
- Diese Patientenverfgung gilt solange, bis ich sie widerrufe.
ODER
- Diese Patientenverfgung soll nach Ablauf von (Zeitangabe)...... ihre
Gltigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift
erneut bekrftige
- Um meinen in der Patientenverfgung niedergelegten Willen zu
bekrftigen, besttige ich diesen nachstehend
- in vollem Umfang.
ODER
- mit folgenden nderungen:........................................................................
Datum....................... Unterschrift..............................................................................