Revista de Psicologa Clnica con Nios y Adolescentes

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Revista de Psicologa Clnica con Nios y Adolescentes
Vol. 1. N. 1 - Enero 2014 - pp 37-43
Tratamiento cognitivo-conductual en un nio
con ansiedad a la hora de dormir
Alejandra Antn
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
Resumen
El presente trabajo describe el tratamiento cognitivo-conductual aplicado en 12 sesiones en el caso de un nio de 11 aos con
sintomatologa ansiosa a la hora de conciliar el sueo, asocindose este problema a la evitacin de mltiples situaciones en
las que apareca la oportunidad de dormir fuera de casa. Se realiz una evaluacin mediante entrevista semiestructurada, y
se aplic la Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS) y el Inventario de Depresin Infantil de Kovacs (CDI). Tambin se
utilizaron diarios de sueo y escalas subjetivas de estimacin de miedos. Se llev a cabo la devolucin del anlisis funcional y
topogrfco, se plantearon los objetivos de la intervencin y se determinaron las tcnicas necesarias para conseguir stos. A lo
largo del tratamiento se utiliz la respiracin diafragmtica y la relajacin muscular de Koeppen, tcnicas de visualizacin, tc-
nicas cognitivas como el entrenamiento en autoinstrucciones de competencia, y exposicin progresiva y en vivo a las situacio-
nes evitadas. Finalizado el tratamiento, se dedic una sesin a trabajar en prevencin de recadas, con el objetivo de que el nio
fuera capaz de relacionar la emisin de una respuesta de afrontamiento adecuada ante una posible situacin problema futura.
Palabras clave: Nios, sueo infantil, difcultades para dormir, ansiedad anticipatoria, tcnicas de afrontamiento.
Abstract
Tis paper describes a 12-session cognitive-behavioral treatment applied to an 11-year old child with anxiety symptoms at
bedtime, problem associated to the avoidance of multiple situations in which appeared the opportunity to sleep outside from
home. A semistructured interview was conducted, and the Spence Childrens Anxiety Scale (SCAS) and the Child Depression
Questionnaire of Kovacs (CDI) were administered. Sleep diaries and subjective scales for fears estimation were also used. Te
functional and topographic analyses were elaborated and the intervention techniques were chosen. During the treatment, the
diaphragmatic breathing training, the Koeppen relaxation technique, visualization techniques, cognitive techniques such as
self-instruction training, and progressive exposure to avoided situations were applied. Afer treatment, a session was included
to relapse prevention, in order to the child be able to learn an adequate coping response to a possible future problem situation.
Keywords: Children, sleep, difculty sleeping, anticipatory anxiety, coping techniques.
Correspondencia: Alejandra Antn.
Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil de Badajoz.
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.
Avda. Damin Tllez Lafuente, s/n 06010, Badajoz (Espaa).
Tfno: 924 21 50 00. E.mail: psiinf.badajoz@ses.juntaextremadura.net
Cognitive-behavioral treatment in a child with anxiety at bedtime
Tratamiento de la ansiedad infantil nocturna 38
El sueo experimenta importantes cambios a lo largo de la
vida. Tanto la cantidad de horas como la forma de dicho sueo
cambian con la edad a medida que se produce la maduracin
del cerebro hasta adquirir las caractersticas del sueo adulto.
Podemos distinguir dos tipos de sueo: el sueo lento o no
REM, caracterizado por presentar una disminucin de la mayor
parte de funciones fsiolgicas (fases 1 a 4) y el sueo paradjico
o REM, en el que existe una actividad cerebral caracterstica de
estados de vigilia, al tiempo que una hipotona mucho mayor
que en las fases lentas, aparicin de sueos, etc. Durante la
infancia, los problemas de sueo constituyen una de las quejas
ms frecuentes en las consultas de Pediatra. En este perodo,
las principales alteraciones son la resistencia del nio para acos-
tarse, la difcultad para conciliar el sueo, el despertarse por la
noche, las pesadillas, el sonambulismo y el despertar temprano.
En cuanto a la clasifcacin de los trastornos del sueo,
podemos remitirnos a diversas fuentes, siendo algunas de ellas
la CIE-10 (OMS, 1992) y el DSM-IV-R (APA, 2000). El DSM-
IV-R, uno de los ms utilizados en la prctica clnica, agrupa
los trastornos del sueo en tres categoras: (a) Trastornos pri-
marios del sueo; disomnias y parasomnias, (b) Trastornos del
sueo relacionados con otro trastorno mental, y (c) Otros tras-
tornos del sueo; trastorno del sueo debido a una enfermedad
mdica e inducido por consumo de sustancias.
De entre todos los problemas de sueo, el insomnio es el ms
frecuente en la infancia, pudiendo afectar a ms del 30% de la
poblacin infantil (Estivill y Cilveti, 1994). Supone la presencia
de difcultades para quedarse dormido y el despertar frecuente
durante la noche, siendo muy difcil que vuelva a dormirse l
solo, lo cual afecta al nmero de horas que duerme y a la calidad
del sueo. Se habla de dos tipos de insomnio infantil: insomnio
por hbitos incorrectos e insomnio por trastornos psicolgicos.
Son trastornos frecuentes en edades tempranas y supone la apa-
ricin de difcultades en el inicio y mantenimiento del hbito
del sueo, a veces asociado a la aparicin de nuevas situaciones
y acontecimientos (por ejemplo, la entrada al colegio), y supone
en mltiples ocasiones asociaciones inadecuadas relacionadas
habitualmente con frecuentes cambios por parte de los padres
para que el nio se duerma.
Debido a que las conductas inadecuadas durante el sueo
son bastante frecuentes en la infancia, podemos considerar
que existe un problema en base a criterios como la frecuencia
e intensidad de la conducta, el nmero de difcultades a la hora
de ir a dormir, y el tiempo de mantenimiento del problema.
Si se tiene en cuenta la relacin entre ansiedad y sueo, un
estado de ansiedad de una intensidad moderada produce casi
invariablemente difcultad para conciliar el sueo. Al mismo
tiempo, el retardo en conseguir dormir puede favorecer la apa-
ricin de pensamientos intrusivos, que no hacen sino generar
un estado de activacin ms elevado, tanto fsiolgica como
emocionalmente, incrementando la respuesta de ansiedad y
creando un crculo vicioso que empeora las condiciones para
conciliar el sueo.
El sueo est determinado por mltiples factores: la hora
del da en el que est localizado, factores intrnsecos al orga-
nismo, conductas que facilitan o inhiben el sueo, y el ambiente
en el que el nio duerme. Teniendo en cuenta la cantidad de ele-
mentos implicados, tanto la calidad como la cantidad del sueo
infantil son temas que suelen preocupar bastante a los padres y
provocarles altos niveles de ansiedad.
En cuanto a la intervencin psicolgica, lo habitual es inter-
venir a nivel conductual y cognitivo, utilizando tcnicas de rela-
jacin y respiracin, apoyo e informacin a los padres, tcnicas
de distraccin, reestructuracin cognitiva, modifcaciones en el
estilo de vida, higiene del sueo, etc.
Descripcin del caso
Identicacin del paciente
Pablo es un nio de 11 aos que cursa 6 de Primaria en
un colegio privado de la ciudad de Badajoz. Su desarrollo ha
seguido un cauce de normalidad en todas las reas de inters.
Convive con sus padres y una hermana mayor de 15 aos. El
ambiente familiar es bueno. Tiene un nivel intelectual medio
y un buen rendimiento acadmico. El nivel educativo y eco-
nmico de los padres es medio-alto (ambos tienen estudios
superiores). Viven en las afueras de la ciudad, en una pequea
urbanizacin. Tiene buenas relaciones sociales y un extenso
grupo de amigos. Es considerado por sus padres como un nio
sociable, alegre, responsable y carioso. Entre sus principales
afciones encontramos las de carcter fsico, tales como jugar
al tenis y al ftbol.
Motivo de consulta
Pablo es derivado por su pediatra a la Unidad de Salud Men-
tal Infanto-Juvenil del Hospital Perpetuo Socorro en Badajoz.
El motivo de consulta descrito desde pediatra es ansiedad a la
hora de dormir. En relacin con el sueo, los padres indican
que a los siete meses aproximadamente consiguieron instaurar
en el nio un patrn de sueo satisfactorio, que se ha mante-
nido hasta el momento actual. Pablo siempre ha sido un nio
que ha presentado mucha facilidad a la hora de dormir, una vez
que se duerme presenta un sueo tranquilo y tiene unas ruti-
nas previas a dormir adecuadas. Duerme solo en su habitacin,
la cual se encuentra en la planta baja de un apartamento, junto
a la habitacin de la hermana. Sus padres duermen en la planta
superior del domicilio.
Historia del problema
Las difcultades por las que es derivado a consulta empeza-
ron a manifestarse nueve meses antes cuando, tras acudir a un
campamento, empez a presentar problemas a la hora de con-
ciliar el sueo, algo que nunca haba sucedido en campamentos
anteriores aos atrs. Dichos problemas que se hicieron pre-
sentes el primer da del campamento, se mantuvieron durante
toda la semana que dur el mismo. Tras el campamento y a raz
de esta situacin, Pablo empez a evitar cualquier situacin en
la que tuviera que dormir fuera del hogar, presentando mucha
ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de quedarse en algn
sitio a dormir y no poder conciliar el sueo. Dichas difcul-
tades se mantuvieron durante aproximadamente 6 meses sin
solicitar ayuda profesional, de manera que cuando acuden a
consulta los problemas ya se han generalizado al mbito fami-
liar, teniendo los padres muchas difcultades para manejar la
situacin. Describen que ha habido un aumento de la atencin
hacia la conducta de Pablo, y se han modifcado en ste algu-
nas rutinas y hbitos a la hora de dormir tales como: peticin
39 Alejandra Antn
de acostarse ms tarde, dormir con la luz del pasillo encen-
dida, solicitud de que la hermana ya est dormida o se acueste
a horas similares, etc. Si la hermana no est en casa o el tiempo
que transcurre entre que Pablo se acuesta y concilia el sueo
es elevado, los padres tambin llegan a modifcar sus hbitos
de sueo, permitiendo que Pablo suba a la habitacin de stos
para dormir juntos o bajando ellos a la habitacin de Pablo
para acompaarlo hasta que se duerma o incluso dormir en la
misma habitacin.
Los padres no describen ningn otro problema en la vida
cotidiana de Pablo y consideran que las difcultades nocturnas
no han repercutido en ninguna otra rea del funcionamiento
diario. Es la primera vez que Pablo recibe tratamiento psicol-
gico. Tanto l como sus padres presentan una alta motivacin
hacia la intervencin. As tambin, los padres de Pablo nos
explican que esta situacin preocupa al nio, ya que ha soli-
citado explcitamente que no cuenten al entorno ms cercano
sus difcultades ya que le da mucha vergenza que alguien se
entere y que piensen que es una tontera.
Al explorar otras reas de difcultad a lo largo del proceso
evolutivo, nos indican que Pablo siempre ha sido un nio sin
problemas relevantes, solo destacan de l y en comparacin con
su hermana y otros nios de su edad, que es algo ms miedoso
y que suele preocuparse ms de lo habitual cuando algn fami-
liar est enfermo. Si hay difcultades en casa o tiene exmenes
o muchas tareas escolares a veces presenta ansiedad, aunque
no lo valoran como algo excesivo ni como algo problemtico.
En el momento actual, presenta algunas difcultades para que-
darse solo en casa aunque sea por perodos de tiempo breves,
aspecto que no les preocupa en exceso, pero que tampoco les
importara modifcar.
Evaluacin del caso
Para evaluar el problema, se realiz una entrevista semies-
tructurada tanto a los padres como a Pablo. Fueron necesarias
dos sesiones de evaluacin, ya que a Pablo le cost mucho
informar sobre su problema en la primera entrevista; ape-
nas expresaba qu le suceda y cuando lo intentaba apareca
el llanto. Ante esto, se plante con l como objetivo inicial
empatizar, crear un buen clima de confanza, y obtener y pro-
porcionar informacin de forma gradual. Ya en la segunda
entrevista se mostr ms participativo y relajado. Como a la
primera sesin slo acudi uno de los padres, se aprovech esa
segunda entrevista para que pudieran acudir ambos progenito-
res, pudiendo ampliar la informacin y obtener otro punto de
vista. En las dos sesiones de evaluacin se obtuvo informacin
sobre el motivo de consulta, antecedentes personales y fami-
liares (tanto aspectos fsicos como psicolgicos), rendimiento
escolar, relaciones interpersonales, historia mdica y desarro-
llo evolutivo en principales reas de inters, relaciones fami-
liares, etc. Tras la primera entrevista y como tarea para casa,
se le pidi que cumplimentase la Escala de Ansiedad Infantil
de Spence (SCAS) ya que, tal y como describieron los padres
en el primer encuentro, Pablo siempre haba sido ms miedoso
que otros nios de su edad, ms preocupado que otros iguales
por aspectos como los estudios o la salud de la familia, y con
difcultades desde que era pequeo para quedarse solo en casa
aunque fuera por perodos breves de tiempo. As tambin, se
decidi aplicar el Inventario de Depresin Infantil de Kovacs,
debido a las difcultades de expresin de Pablo en la primera
entrevista, la aparicin del llanto y el hecho de que los padres
expresaran que el estado de nimo era algo ms bajo cuando
se hablaba sobre su problema o se acercaba la hora de dormir.
De esta manera, aunque el estado de nimo bajo presente en
relacin al sueo no se generalizaba a otras reas ni afectaba al
funcionamiento diario, se pretenda descartar sintomatologa
depresiva de signifcado clnico y por tanto, una posible inter-
vencin. Finalmente, se administraron diarios de sueo tanto
a Pablo como a sus padres para obtener una lnea base de la
conducta problema y mayor informacin sobre la misma.
Teniendo en cuenta que se iba a realizar una segunda
sesin de evaluacin, se dio a los padres unas sencillas pau-
tas de actuacin, tales como no reforzar los miedos del nio,
aplicar extincin ante las conductas de queja y llanto, reforzar
positivamente las conductas autnomas y de autorregulacin
con respecto al sueo, y especialmente no reforzar negativa-
mente el problema permitiendo que Pablo durmiese con sus
padres o quedndose a dormir stos en la habitacin de l.
Los instrumentos utilizados fueron los siguientes:
Escala de Ansiedad Infantil de Spence (Spence Childrens
Anxiety Scale, SCAS; Spence, 1998): Es un instrumento de
autoinforme con 44 tems, valorados segn una escala de
frecuencia de 0 a 3, los cuales pretenden evaluar un amplio
espectro de sntomas de ansiedad. Aparte de la puntuacin
total, pueden calcularse seis subpuntuaciones; ansiedad por
separacin (6 tems), pnico/agorafobia (9 tems), fobia social
(6 tems), miedo al dao fsico (5 tems, corresponde a fobias
especfcas), problemas obsesivo-compulsivos (6 tems) y
ansiedad generalizada (6 tems centrados en preocupaciones y
sntomas fsicos). Se puede aplicar a nios y adolescentes de 8
a 18 aos. La consistencia interna es adecuada, tanto en pobla-
cin de escolares como en poblaciones clnicas.
Inventario de depresin para nios (CDI; Kovacs y Beck,
1992): Mide sintomatologa depresiva en nios de 7 a 15 aos
de edad. Incluye cinco subescalas: humor negativo, problemas
interpersonales, inefcacia, anhedonia y autoestima negativa.
Se dirige tanto a poblacin general como clnica. Est com-
puesto por 27 tems con tres alternativas de respuesta. El rango
oscila de 0 a 54 puntos y el punto de corte es de 19. Su consis-
tencia interna vara entre 0.79 y 0.93 y tiene una validez con-
vergente de 0.84.
Diarios de sueo (completados tanto por los padres como
por el paciente): En ellos se anotan cuestiones tales como la
hora a la que se acuesta, el nivel de activacin en el momento
de dormir, la hora aproximada a la que se duerme, los desper-
tares (si suceden, qu hace y qu hace su entorno), la hora a la
que se despierta, y el nivel de descanso al despertar.
La puntuacin total obtenida en la SCAS fue 25; por tanto,
no indica un problema de ansiedad clnico. En cuanto a los
resultados de las subescalas, y comparando los de Pablo con los
de su grupo de edad y gnero, tampoco se hallaron sntomas
clnicos. Respecto al CDI, la puntuacin directa obtenida fue
6, por tanto, no existe sintomatologa depresiva. Finalmente,
en los diarios de sueo se observ una diferencia en la per-
cepcin del tiempo a la hora de conciliar el sueo, registrando
los padres un tiempo menor al percibido por Pablo, aspecto en
el que posteriormente se intervino. En la Figura 1 se aprecian
dichas diferencias.
Tratamiento de la ansiedad infantil nocturna 40
Anlisis topogrco y funcional
En el momento de la intervencin, y en base a los datos
aportados en las entrevistas iniciales, las escalas y los diarios de
sueo, Pablo presentaba mucha ansiedad en el momento de ir
a dormir, con la presencia de pensamientos relacionados con
la idea de que le iba a costar mucho dormirse y al da siguiente
estara muy cansado, atribuyndole a su problema un carcter
de cronicidad y de incompetencia por no ser capaz de solu-
cionarlo. Aunque dichas difcultades slo afectaban inicial-
mente a aquellas situaciones en las que exista la oportunidad
de dormir fuera de casa, posteriormente fueron amplindose
al momento de ir a la cama estando en el hogar. Cuando las
difcultades se daban en este segundo contexto, las alteraciones
emocionales antes de dormir sucedan todos los das, siendo
ms intensas cuando a Pablo no se le permita dormir acom-
paado, con la luz del pasillo encendida, cuando la hermana
no se encontraba en casa, los padres no prestaban atencin a la
conducta, etc. La ansiedad ante la expectativa de no poder dor-
mirse generaba que Pablo evitase mltiples situaciones en las
que exista la posibilidad de dormir fuera de casa, tales como
excursiones, campamentos, ir a casa de primos o amigos, etc.
La evitacin de dichas situaciones, le generaba mucha frustra-
cin, vergenza ante la posibilidad de que el entorno prximo
se enterase de su problema y cierta tristeza.
Como antecedente histrico del problema, durante apro-
ximadamente seis meses, Pablo estaba presentando difculta-
des para salir a dormir fuera de casa, aunque en los ltimos
tres meses antes de acudir a consulta las difcultades se haban
extendido al hogar. Por tanto, los estmulos (E) tanto externos
como internos que generan una respuesta de ansiedad son
principalmente el momento previo de ir a dormir (cuando se
acercaba la hora o se le anunciaba que era el momento de ir a la
cama), las situaciones en las que se produca una latencia pro-
longada entre el momento de estar acostado y el de conciliar
el sueo (asociado a esto Pablo tena una percepcin errnea
del paso del tiempo que incrementaba la ansiedad), los pensa-
mientos en relacin a la incapacidad para dormirse, as como
las oportunidades y propuestas de dormir fuera de casa. Las
conductas problema (R) podemos defnirlas a nivel cognitivo
como anticipacin al hecho de no poder dormirse y preocu-
pacin por las consecuencias de no conciliar el sueo, siendo
stas: estar muy cansado al da siguiente, pasarse la noche des-
pierto y nervioso, o que las difcultades para dormir se repitan
como en el campamento convirtindose el problema en algo
crnico. A nivel motor, y en relacin a la situacin del hogar,
Pablo se muestra inquieto, hace peticiones y verbalizaciones
para que el entorno se modifque solicitando que al menos a
uno de los padres est en el piso de abajo hasta que se duerma,
que la luz del pasillo est encendida, que su hermana se
encuentre ya dormida en el cuarto de al lado, o bien, que uno
de sus padres se quede en la habitacin hasta que se duerma o
que duerman con l. Si surge la oportunidad de dormir fuera
de casa presenta conductas de evitacin y/o pide a los padres
irse del lugar usando como medio una excusa. A nivel fsio-
lgico, las respuestas son tensin muscular, calor, sudoracin,
taquicardia y llanto. Las consecuencias (C) inmediatas tras la
emisin de la respuesta de queja antes de dormir o cuando
no era capaz de conciliar el sueo indican que el malestar de
Pablo se mantena por refuerzo positivo y negativo. Cuando el
nio lloraba o haca peticiones a los padres, stos le mostraban
comprensin, le acompaaban a la cama y se quedaban un rato
con l expresndoles no te preocupes, ya te dormirs, a todos
nos cuesta de vez en cuando dormirnos. De esta manera, los
padres a su vez, viendo que Pablo dejaba de llorar y se tranqui-
lizaba, tambin vean reforzado negativamente su comporta-
miento. Por otro lado, cuando el nio solicitaba a los padres
que se quedaran en el piso de abajo hasta que se durmiera o
bien stos dorman con Pablo, el problema se segua mante-
niendo por refuerzo negativo. Las conductas de evitacin o
escape al no dormir fuera del hogar, igualmente eran reforza-
das negativamente. En la Figura 2 se presenta grfcamente el
anlisis funcional.
Figura 1. Diferencia de minutos en la percepcin del tiempo en conciliar el sueo entre los padres y el nio
Error de percepcin
Lunes 15
Martes 10
Mircoles 0
Jueves 20
Viernes 15
Sbado 30
Domingo 20
0
5
10
15
20
25
30
35
Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo
T
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e
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p
o

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u
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o
s

41 Alejandra Antn
Aplicacin del tratamiento
El tratamiento se llev a cabo en un total de 12 sesiones,
con una duracin total de la intervencin de aproximada-
mente seis meses. La frecuencia de las sesiones fue semanal
durante los 2 primeros meses, para pasar a ser quincenales y
por ltimo mensuales, siendo la ltima de prevencin de reca-
das y de alta. Los objetivos planteados en las sesiones fueron
los siguientes: (a) Proporcionar informacin sobre el proceso
de gnesis, desarrollo y mantenimiento del trastorno, tanto a
Pablo como a sus padres, (b) Explicacin a los padres de los
mecanismos de refuerzo, castigo y extincin en relacin con la
conducta en general y el comportamiento de Pablo en particu-
lar, (c) Proporcionar a Pablo los recursos de afrontamiento que
deba poner en marcha cuando los niveles de ansiedad fueran
elevados y existieran difcultades para conciliar el sueo, (d)
Reducir la ansiedad anticipatoria al hecho de dormir, as como
reducir y sustituir los pensamientos negativos por otros ms
adaptativos, (e) Lograr que Pablo durmiese sin los condicio-
nantes que facilitaban el sueo y que previamente al problema
no estaban presentes (luz del pasillo encendida, presencia de
los padres en el piso de abajo), y (f) Conseguir que durmiera
fuera del hogar tal y como lo haca previamente.
Con el fn de alcanzar los objetivos se disearon tres
momentos en la aplicacin del tratamiento con una serie de
tcnicas concretas en cada uno de ellos: (1) Evaluacin del pro-
blema y psico-educacin; qu es la ansiedad y como funciona,
mantenimiento del problema por las conductas de evitacin
y escape, pautas de actuacin en base al sistema de refuerzo y
castigo, el papel de los pensamientos negativos, presentacin
del anlisis topogrfco y funcional, y la forma de proceder
durante la intervencin, (2) Explicacin y puesta en marcha
de las tcnicas de afrontamiento: respiracin diafragmtica,
relajacin muscular de Koeppen, tcnicas de visualizacin y
tcnicas cognitivas como las autoinstrucciones de competen-
cia. Se administraron registros de las actividades practicadas,
y (3) Exposicin graduada y en vivo a situaciones en las que
se produce evitacin o escape y que estaban manteniendo el
problema. Se construy conjuntamente un listado de situacio-
nes ansigenas.
Con respecto a la aplicacin del entrenamiento en respira-
cin diafragmtica, se procedi a explicar la tcnica, se practic
en consulta y se dieron registros de entrenamiento. Para hacerla
ms divertida, se utilizaron instrumentos como una vela para
controlar la cantidad de aire que se inhala y se expiraba. Pos-
teriormente, se entren a Pablo en la relajacin muscular de
Koeppen, por la presentacin amena del procedimiento y el
menor nmero de grupos musculares que incluye. Una vez
entrenada, enseamos ambas tcnicas al padre que lo acompa-
aba para que en casa pudieran practicarla juntos diariamente.
Finalmente y en la misma sesin, se aplic entrenamiento en
imgenes agradables. Se indic a Pablo que imaginara situa-
ciones placenteras, de logro o de competencia, haciendo pre-
viamente un anlisis de su capacidad de imaginacin a travs
de la visualizacin de una imagen neutra. Se entren bajo la
indicacin de que no solo imaginara, sino que intentara tra-
tar de vivir la escena imaginada (como siento el sol, como se
hunde el cuerpo en la arena, si oigo el mar, etc.). La pauta fue
que las estrategias las entrenara diariamente, inicialmente en
situaciones tranquilas y de control, para una vez dominadas,
ponerlas en prctica cuando era incapaz de quedarse dormido,
pudiendo aplicar la combinacin de todas ellas, o solo alguna
de ellas de forma aislada.
Debido a que Pablo presentaba mucha ansiedad anticipato-
ria y le resultaba muy difcil permanecer en la cama cuando no
consegua conciliar el sueo, se utiliz como estrategia el anli-
sis de los pensamientos negativos y ansigenos que interferan
a la hora de dormir, para luego desarrollar otros pensamientos
alternativos con el fn de favorecer el sueo, a travs del uso
de autoinstrucciones de competencia. Igualmente, usamos esta
tcnica a travs de mtodos atractivos para Pablo y poniendo
ejemplos con los que se sintiera ms identifcado.
Una vez entrenadas las tcnicas y observndose un mayor
nivel de confanza y niveles ms bajos de ansiedad en el
Figura 2. Representacin grca del anlisis funcional
Dicultades
campamento
de verano
Nio
miedoso y
preocupadizo
Dicultades
para dormir
Ansiedad
Pensamientos
nega:vos
(cronicidad e
incompetencia)
Llamadas de
atencin
(quejas,
lloros)
Atencin de
los padres
Percepcin
inadecuada del
:empo
Conductas de
evitacin y escape
Tratamiento de la ansiedad infantil nocturna 42
momento de dormir, procedimos a realizar exposicin en vivo
y gradual de las situaciones evitadas. Para ello se proporcion
informacin acerca de qu es la exposicin, para qu sirve
y cmo iba a llevarse a cabo. Se explic que la tcnica tiene
como objetivo aprender a afrontar situaciones que se temen
y que era probable que, inicialmente, la idea de enfrentarse
a aquello que genera ansiedad pudiera parecer algo difcil e
incluso percibirse como incapaz. Sin embargo, para facilitar el
proceso, se realiz un listado de las situaciones que generaban
ansiedad, graduando dichas difcultades y exponindose de
forma progresiva, de manera que primero se expondra a las
situaciones ms fciles para ir avanzando a las ms difciles.
Se advirti tambin que era normal experimentar ansiedad al
exponerse a las situaciones temidas, pero que tras un tiempo
la ansiedad tiende a disminuir y llega a desaparecer. Final-
mente, indicamos la importancia de exponerse diariamente y,
en caso de no ser posible, fomentar el mayor nmero posible
de situaciones de exposicin (salidas fuera del hogar, proposi-
ciones de cumpleaos, quedarse en casa de los abuelos, etc.).
El listado de situaciones de exposicin se empez a elaborar
en consulta, llevando como tarea para casa la fnalizacin del
mismo, la graduacin de los niveles de ansiedad y la posibi-
lidad de introducir nuevos tems. El nmero de tems que se
establecieron fue de diez y los primeros tems de la jerarqua
fueron los relacionados con las situaciones de ansiedad pro-
ducidas dentro del hogar.
Resultados
Pablo fue mejorando progresivamente desde el inicio del
tratamiento. Teniendo en cuenta que las cinco primeras sesio-
nes se dedicaron a evaluar, a la fase de psicoeducacin y a
entrenarle en recursos de afrontamiento, y la exposicin a las
situaciones ansigenas y la resolucin del caso se consigui en
seis sesiones ms, la progresin y los resultados fueron muy
positivos. La primera semana de exposicin Pablo consigui
apagar la luz del pasillo, era tolerante ante el hecho de que su
hermana no estuviese en la habitacin de al lado justo cuando
l iba a dormir y permiti que al menos uno de sus padres estu-
vieran en la planta de arriba y no en la planta en la que l dor-
ma. Ya en las siguientes sesiones, consigui dormir estando
ambos progenitores en la planta superior de la vivienda y
cada vez presentaba mayor capacidad de autorregulacin,
pues aguantaba ms tiempo en la cama sin solicitar atencin
a pesar de que no conciliara el sueo. Por otro lado, la laten-
cia para conciliar el sueo cada vez era menor; inicialmente
tardaba unos 30 minutos de media, para fnalmente quedarse
dormido en 5 minutos o menos. As tambin, se consigui que
la percepcin de paso del tiempo para conciliar el sueo fuese
ms ajustada a la realidad, ya que al percibirse errneamente la
ansiedad se incrementaba.
Una vez instaurado un patrn de sueo normal y conse-
guir dormir sin condicionantes externos, se procedi a aplicar
la exposicin fuera del hogar, inicindose sta en casa de unos
familiares, ampliando una vez conseguidos dichos tems ir a
casa de amigos y hacer excursiones de fn de semana. Apro-
ximadamente en la sesin octava se intervino de forma para-
lela en la ansiedad que a Pablo le generaba quedarse solo en
casa. Con exposiciones progresivas se logr que se quedara por
perodos breves de tiempo, consiguiendo fnalmente quedarse
solo una tarde entera, de manera que en el momento actual,
Pablo es capaz de estar solo en casa sin angustiarse ni solicitar
compaa. La ltima sesin en la que adems se procedi a dar
el alta, se dedic a realizar prevencin de recadas. Conjunta-
mente en consulta, analizamos con Pablo las posibles situacio-
nes futuras en las que podan volverse a presentar las difcul-
tades en relacin al sueo, y planteamos alternativas de accin
para superarlas y que stas no dieran paso a una reaparicin
del problema.
Discusin
Tras aplicar el tratamiento se observa el logro de los obje-
tivos propuestos inicialmente, entre ellos reducir la ansiedad
anticipatoria al momento de dormir, la tensin muscular y
los sntomas fsicos asociados que estaban presentes no solo
cuando el nio intentaba dormirse sin xito, sino tambin de
forma anticipatoria al ir a la cama, la latencia de tiempo para
conciliar el sueo, reducindose a muy pocos minutos al fnal
de la intervencin, as como una percepcin ms ajustada del
tiempo si no se poda dormir. Esto se consigui con la aplica-
cin de diversas tcnicas que han demostrado ser efcaces en
otros estudios previos, entre ellas, la respiracin y la relajacin
(Borkovec, 1982) e intervenciones cognitivas como las autoins-
trucciones de competencia y la distraccin (Morin, 1994). As
tambin, conseguimos eliminar los condicionantes externos
necesarios para dormirse, tales como que los padres estuvieran
en la misma planta del domicilio o que la hermana ya estuviera
en su dormitorio, cercano al de Pablo. Tambin observamos
como Pablo presentaba mayor capacidad para permanecer en
la cama sin manifestar quejas o levantarse a solicitar atencin,
ya que ante esto pona en marcha los recursos entrenados. En
la ltima revisin realizada, Pablo segua aplicando las tcnicas
entrenadas, especialmente la respiracin y la visualizacin, ya
que eran los recursos que ms tiles le resultaban cuando le
costaba dormirse. No surgieron de nuevo las difcultades por
las que acudieron a consulta, presentando un buen estado de
nimo y un estilo de vida normalizado.
Se decidi aplicar al paciente un tratamiento multicompo-
nente no slo por lo efcaz que resultan mltiples tcnicas en
relacin a la sintomatologa que presentaba Pablo, sino tam-
bin porque eran muchos los sistemas de respuesta implicados,
as como los factores ambientales relacionados. Resulta difcil
concluir qu componentes fueron responsables del xito tera-
putico, ya que probablemente haya sido la combinacin de
todos ellos lo que ha hecho efcaz la intervencin. Valoramos a
la vez muy importante en el tratamiento la exposicin gradual
y en vivo a los estmulos evitados, ya que permiti que Pablo
pudiera ir a lugares en los que reconoca que poda tener ms
difcultades para conciliar el sueo y ms ansiedad en caso de
no poder dormirse. Diversos estudios indican que la exposi-
cin en vivo es considerada el tratamiento ms potente para
las fobias especfcas (APA, 1994; Barlow, 1988; Barlow, Rafa
y Cohen, 2002; Marks, 1987), as como para los problemas en
los que se dan conductas de evitacin y/o escape, por lo que
parece lgico que en el tratamiento del caso que se presenta su
contribucin ha sido considerable.
La motivacin y adherencia de la familia y de Pablo ha sido
un aspecto importante en el tratamiento, explicando esto la
prctica diaria de las habilidades entrenadas, la participacin
43 Alejandra Antn
activa durante todo el tratamiento y el logro de los objetivos
fjados. De la misma manera, el hecho de aplicar tcnicas ope-
rantes dirigidas a los padres y que stos respondieran positi-
vamente ante ellas es otro de los factores positivos de la inter-
vencin. Las consecuencias de la conducta son una importante
variable de mantenimiento en los problemas de ansiedad de los
nios, siendo importante intervenir con los padres el hecho de
no reforzar las quejas del hijo.
Por otro lado, cabe destacar que la relajacin muscular ha
sido la tcnica menos utilizada por Pablo, ya que segn nos
indicaba con la respiracin diafragmtica obtena niveles de
relajacin mucho ms elevados y le resultaba ms sencilla de
aplicar. Es por ello que, de cara a futuras intervenciones, habra
que analizar con mayor detalle si el sujeto con el que trabaja-
mos podra benefciarse de la relajacin muscular o, por el con-
trario, sera ms positivo entrenar solo en respiracin u otras
tcnicas de desactivacin fsiolgica, siguiendo de esta manera
la regla de la parsimonia teraputica; alcanzar la mayor mejora
con el menor coste posible.
Artculo recibido: 16/09/2013
Aceptado: 7/10/2013
Referencias
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4.ed. rev.). Washington, DC: APA
(Barcelona, Masson, 2002).
Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: the nature and
treatment of anxiety and panic. New York: Graywind Publications.
Barlow, D. H., Esler, J. L. y Vitali, A. E. (1998). Psychosocial treatments
for panic disorders, phobias, and generalized anxiety disorder. En
P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that
work (pp. 288-318). Oxford: Oxford University Press.
Borkovec, T. D. (1982). Insomnia. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 50, 880-895.
Buela-Casal, G. y Sierra, J. C. (2001). Los trastornos del sueo.
Evaluacin, tratamiento y prevencin en la infancia y la
adolescencia. Madrid: Pirmide.
Caballo, V. E. (1998). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual
de los trastornos psicolgicos. Volumen 2. Madrid: Siglo XXI de
Espaa Editores.
Caballo, V. E. y Simn, M. A. (2005). Manual de psicologa clnica
infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid: Pirmide.
Chliz, M. (1999). Ansiedad y trastornos del sueo. En E.G.
Fernndez-Abascal y F. Palmero (Eds.), Emociones y Salud (pp.
159-182). Barcelona: Ariel.
Estivill, E. y Cilveti, R. (1994). Adaptacin del mtodo Ferber en el
tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos. Vigilia-
Sueo, 6, 20-25.
Kovacs, M. (1992). Childrens Depression Inventory (CDI). Toronto:
Multi-Health Systems, Inc.
Koeppen, A. S. (1974). Relaxation training for children. Elementary
School Guidance and Counseling, 9 (1), 14-21.
Marks, I. M. (1987). Fears, phobias and rituals. New York: Oxford
University Press.
Mndez, F. X., Espada, J. P. y Orgils, M. (2006). Terapia psicolgica con
nios y adolescentes. Estudio de casos clnicos. Madrid: Pirmide.
Morin, C. (1994). Perspectivas psicolgicas en el diagnstico y
tratamiento del insomnio. Psicologa Conductual, 2, 261-282.
Organizacin Mundial de la Salud (1992). Trastornos mentales y del
comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico
(10 ed.; CIE-10). Madrid: Meditor.
Orgils, M., Mndez, X., Spence, S. H., Huedo-Medina, T. B. y Espada,
J. P. (2009). Versin espaola de la Escala de Ansiedad Infantil de
Spence (Spence Childrens Anxiety Scale; SCAS). Recuperado desde
http://www.scaswebsite.com/docs/spanish-euro-scas.pdf
Sierra, J. C., Snchez, A. I., Mir, E. y Buela-Casal, G. (2004). El nio
con problemas de sueo. Madrid: Pirmide.