Seguimiento del embarazo

normal (ejemplo francs)

L. Mandelbrot, P.-F. Ceccaldi
El seguimiento del embarazo normal se inscribe en el proceso de deteccin y prevencin
de las complicaciones maternas o fetales. Las disposiciones reglamentarias y de las
recomendaciones profesionales tienen por objeto garantizar el acceso universal a un
seguimiento de calidad. La informacin a las mujeres ocupa el primer plano en la
prevencin, sobre todo la referida a determinadas enfermedades infecciosas y al
consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias txicas. La continuidad de la asistencia es
importante para la seguridad y el bienestar de la madre y el hijo. En la organizacin en
redes perinatales intervienen, entre otros, los mdicos de los hospitales, los gineclogos-
obstetras, las matronas y las enfermeras generales. La mujer puede necesitar asistencia
psicolgica y ayuda de los trabajadores sociales. Se prevn siete consultas prenatales,
anlisis de sangre y tres ecografas. La consulta del primer trimestre es determinante
porque detecta las gestaciones con riesgo especco y permite orientar a la mujer hacia la
vigilancia ms adecuada. El seguimiento con visitas mensuales permite detectar posibles
trastornos o algn aumento del riesgo. Las sesiones de preparacin y las consultas del
nal del embarazo permiten preparar el parto y el puerperio. Las consultas no
programadas o urgentes tambin son parte integrante del seguimiento del embarazo.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Embarazo; Parto; Perinatalidad; Proteccin materna e infantil;
Prevencin de minusvalas
Plan
Introduccin 1
Fundamentos legislativos del seguimiento
del embarazo normal 2
Consulta del primer trimestre 3
Fase clnica 3
Pruebas de laboratorio 3
Estudio ecogrco del primer trimestre 5
Sntesis de la declaracin de embarazo 5
Seguimiento durante el segundo trimestre 6
Seguimiento clnico 6
Pruebas de laboratorio 6
Estudio ecogrco en el 2. trimestre 7
Entrevista del 4. mes y sesiones de preparacin para
el nacimiento 7
Seguimiento durante el ltimo trimestre
del embarazo 7
Exploracin clnica 8
Consulta de anestesia 8
Exmenes de laboratorio 8
Ecografa del tercer trimestre 8
Seguimiento del embarazo postrmino 8
Exploracin posnatal 8
Consejos higinicodietticos durante el embarazo 9
Actividad fsica 9
Reglas de higiene 9
Alimentacin 10
Suplementos 10
Medicamentos durante la gestacin 10
Sntomas benignos del embarazo 11
Nuseas, vmitos 11
Reujo gastroesofgico 11
Estreimiento 11
Hemorroides 11
Vrices 11
Lumbalgias y ciatalgias 11
Calambres 11
Sndrome del tnel carpiano 11
Leucorrea 11
Particularidades del seguimiento del embarazo
en distintos pases 11
Clculo del riesgo obsttrico 12
Conclusin 13
Introduccin
En la mayor parte de los casos, el proceso fisiolgico
del embarazo y el parto termina con el nacimiento de
E 5-007-M-10
1 Ginecologa-Obstetricia
un nio sano sin ninguna complicacin para la madre.
El seguimiento prenatal se justifica, sobre todo, por el
deseo de prevenir las complicaciones maternas y
perinatales.
El riesgo perinatal abarca tanto a la mortalidad como
a las minusvalas posteriores. En la actualidad, la
mortalidad perinatal, suma de la mortalidad intrauterina
y neonatal hasta el 7. da de vida, es en pases de
nuestro entorno del orden de 8
a
nacimientos. Sus causas
principales son la prematuridad, las malformaciones y el
crecimiento intrauterino retardado, seguidas de las
infecciones y de la asfixia perinatal. Hay que subrayar
que los progresos de la obstetricia y de la neonatologa
han logrado reducir tanto la mortalidad perinatal como
las minusvalas posteriores.
En Europa, se calcula que la mortalidad materna es de
9-13 muertes por 100.000 nacimientos. Las causas ms
importantes de mortalidad y de morbilidad materna son
la eclampsia, la hemorragia, la septicemia y las trombo-
sis venosas profundas.
El seguimiento mdico del embarazo y del parto
permite reducir la incidencia y la gravedad de las
complicaciones, lo que se ha traducido en una mejora
de los indicadores de mortalidad materna y perinatal en
Europa a lo largo del siglo XX y, por el contrario, en su
estancamiento en los pases menos desarrollados. La
disminucin de la mortalidad perinatal se debe, con
toda seguridad, a la mejora del nivel de instruccin y de
las condiciones de vida, pero tambin a los progresos
mdicos y de los programas de salud pblica que per-
miten el acceso de las mujeres a ellos, como sucede con
la legislacin social, las inversiones y la organizacin de
la oferta asistencial.
El contenido y el seguimiento difieren en funcin de
los pases y las estructuras y evoluciona en el tiempo.
As por ejemplo, en Francia, el nmero de pruebas
complementarias sistemticas u obligatorias es superior
al de la mayora de los dems pases. Sin embargo,
conviene sealar que a pesar de este mayor consumo
mdico, los indicadores perinatales no se encuentran
entre los mejores del mundo
[1]
.
El principio subyacente ms reconocido en el mbito
internacional es la nocin del grado de riesgo. Se trata
de identificar los factores de alto riesgo, que son de tipo
mdico, psicolgico o social. A menudo, los factores de
riesgo existen desde el principio de la gestacin, incluso
antes en algunos casos, y son fciles de detectar en la
anamnesis. As, la primera consulta obsttrica o el
consejo antes de la concepcin son de capital importancia.
Se aconseja a las pacientes, se las vigila de manera ms
estrecha o se las orienta hacia centros o mdicos espe-
cializados en funcin de los riesgos identificados antes
del embarazo o que aparecen durante su seguimiento.
Las grandes evoluciones actuales se refieren, por una
parte, a la mejor forma de tomar en consideracin la
informacin y los proyectos personales de las pacientes
y, por otra, a la continuidad de la asistencia en el
domicilio, la consulta ambulatoria y el hospital dentro
de las redes de perinatalidad.
Hay que conservar el espritu de la Gua de seguimiento
del embarazo francesa de 1966: El clima de las consultas
prenatales debe ser distendido pero vigilante. Una
actitud un poco demasiado inquisitorial, un profesional
ansioso o el seguimiento por personal mdico cam-
biante producen efectos nocivos
[2]
.
El seguimiento normal del embarazo o el seguimiento
de un embarazo normal pueden ser llevados a cabo por
un mdico general, por una enfermera especializada o
por un obstetra. Consiste, ante todo, en tranquilizar y
acompaar a la futura madre, dar consejos higinicodie-
tticos, responder a sus preguntas y ayudar a asegurar su
comodidad fsica y psquica durante un perodo rico en
cambios y permitirle prepararse para el parto y la
maternidad
[3]
. No obstante, en cada etapa del segui-
miento del embarazo deben confirmarse las pruebas de
normalidad mediante las exploraciones fsicas y com-
plementarias cuyo objetivo es detectar posibles anoma-
las o un aumento del riesgo y permitir orientar en todo
momento hacia un tratamiento ms especializado.
Fundamentos legislativos
del seguimiento del embarazo
normal
La legislacin francesa estipula que toda mujer emba-
razada se beneficiar de un seguimiento mdico de la
gestacin y de su continuacin durante el parto, lo que
implica, en especial, estudios prenatales y posnatales
obligatorios practicados o prescritos por un mdico o
una matrona. Se prevn siete consultas mdicas
obligatorias.
La primera exploracin mdica prenatal debe tener
lugar en los 3 primeros meses de la gestacin. El diag-
nstico de embarazo puede corresponder a una
matrona, un mdico de familia o un gineclogo. Si
durante la primera exploracin prenatal la matrona
detecta que la situacin o los antecedentes son patol-
gicos, enviar a la gestante a un mdico. Las dems
consultas prenatales son mensuales. Un metaanlisis
reciente demuestra que el seguimiento ms apreciado es
el llevado a cabo por la matrona o por un mdico de
familia y que el nmero de consultas de seguimiento
podra ser algo menor en las mujeres embarazadas
consideradas de bajo riesgo obsttrico
[4]
. El seguimiento
del embarazo se cierra con una visita en las 8 semanas
siguientes al parto.
En Francia, las trabajadoras asalariadas disfrutan de
un perodo de baja maternal que depende de la situa-
cin familiar y de la naturaleza del embarazo (Cuadro I).
Los costes de la baja corresponden al Seguro de Enfer-
medad (en funcin de la fecha de inicio del embarazo
indicada en la declaracin). Las prestaciones son distin-
tas para las mujeres que dependen de regmenes espe-
ciales, las trabajadoras autnomas y las profesionales
liberales.
Determinadas situaciones pueden influir en la dura-
cin de la baja maternal:
la paciente puede beneficiarse de 14 das adicionales
de reposo en caso de embarazo patolgico (as indi-
cado en el certificado de baja);
en caso de parto prematuro, la duracin total de la
baja maternal no se reduce (la baja prenatal se suma
a la postnatal);
en caso de parto postrmino, la baja prenatal se
mantiene hasta el momento del parto y la postnatal
no se reduce;
Cuadro I.
Baja maternal de las trabajadoras asalariadas en Francia.
Naturaleza
de la gestacin y
situacin familiar
Duracin
total de la
baja
(semanas)
Perodo
prenatal
(semanas)
Perodo
postnatal
(semanas)
<2 nios a su cargo 16 6 10
2 nios a su cargo 26 8
b
18
Gemelar
a
34 12
c
22
Triple o ms
a
46 24 22
a
Hay que aportar un certificado mdico confirmando la gestacin
mltiple;
b
puede ampliarse hasta 2 semanas sin justificacin mdica, a expensas
de una reduccinsimilar del perodoposnatal;
c
puede ampliarse 4 semanas sin justificacin mdica, a expensas del
perodoposnatal.
E 5-007-M-10 Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs)
2 Ginecologa-Obstetricia
en caso de hospitalizacin del nio durante ms de
6 semanas tras el parto, la madre puede reanudar su
trabajo y conservar los das de baja hasta que el nio
sea dado de alta.
El padre tiene derecho a 3 das a cargo del empresa-
rio, a los que puede sumar 11 das laborables consecu-
tivos. En caso de parto mltiple, tiene derecho a una
semana adicional. Estos permisos deben tomarse en los
4 meses siguientes al nacimiento.
Consulta del primer
trimestre
Los objetivos de la primera exploracin prenatal son
determinantes para la continuacin del seguimiento:
confirmacin del embarazo, datacin de su inicio y
de su trmino terico;
valoracin de los factores de riesgo;
prescripcin de pruebas de laboratorio y primera
ecografa;
facilitacin de consejos higinicos generales;
establecimiento de un plan de seguimiento adaptado
a cada caso.
Fase clnica
La datacin del embarazo se mide en semanas de
amenorrea (SA) y se define por el primer da de la fecha
de la ltima regla. Se supone que la gestacin comenz
14 das despus de esa fecha en las mujeres con ciclos
de 28 das y que la fecha probable de parto es 9 meses
ms tarde (41 semanas de amenorrea), aunque la dura-
cin media de la gestacin es, en realidad, de 40 SA y
4 das, es decir, 284 das de amenorrea.
Anamnesis
En primer lugar, implica el registro de los anteceden-
tes personales y familiares que pueden repercutir sobre
el embarazo:
edad, contexto socioeconmico y conyugal, exposi-
ciones profesionales, tratamientos actuales, conductas
adictivas (tabaco, alcohol, drogas);
desarrollo de los embarazos precedentes y sus resulta-
dos, incluidas las interrupciones del embarazo;
antecedentes familiares (hipertensin arterial [HTA],
enfermedades tromboemblicas, enfermedades gen-
ticas).
Exploracin
La exploracin fsica comienza con la medicin de la
talla, el peso y la presin arterial.
La exploracin ginecolgica es indispensable:
confirma el embarazo: tero aumentado de volumen
y globuloso;
corrobora la ausencia de dolor o hemorragia. En
ausencia de estos signos clnicos, de antecedentes
ginecolgicos u obsttricos especficos (embarazo
extrauterino, aborto espontneo, esterilidad) o de
dudas sobre la datacin, la exploracin clnica se
completar con una ecografa o una determinacin
sangunea de la fraccin b de la gonadotropina
corinica humana (b-hCG);
la inspeccin permite descartar lesiones (condilomas,
herpes), cicatrices y mutilaciones;
con la exploracin con espculo se buscan signos de
vaginitis, al mismo tiempo que se lleva a cabo una
citologa cervical, si la ltima se efectu hace ms de
2 aos.
En las mujeres que no han tenido un seguimiento
mdico regular, se aconseja completar esta consulta con
una exploracin fsica general que incluya auscultacin
cardaca y palpacin de las mamas.
Pruebas de laboratorio
La eleccin de las serologas obligatorias se explica
por razones histricas, que varan de unos pases a otros
(vase ms adelante). La deteccin sistemtica de infec-
cin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
es la que tiene mayor inters, aunque sea voluntaria. El
respeto a los conceptos de informacin y consenti-
miento debe prevalecer y afecta a todas las exploracio-
nes, incluyendo las tradicionalmente obligatorias
[5]
.
Estudios obligatorios
Los estudios habitualmente obligatorios son:
dos determinaciones del grupo sanguneo (AB0, Rh
completo y Kell);
deteccin de aglutininas irregulares; si el resultado es
positivo, habr que identificar y titular los anticuer-
pos;
serologa de la toxoplasmosis (inmunologlobulinas G
y M [IgG e IgM]) si no existe un resultado escrito que
demuestre que la embarazada est inmunizada; si se
encuentra IgM, se remitir a la gestante a una con-
sulta especializada para determinar si se trata o no de
una seroconversin reciente;
serologa de la sfilis (hemaglutinacin de Treponema
pallidum [TPHA], veneneral disease research laboratory
[VDRL]);
serologa de la rubola si no se dispone de un resul-
tado escrito que demuestre que la paciente est
inmunizada; los resultados positivos indican, en
general, una inmunidad antigua, pero en caso de
duda hay que repetir el anlisis ms tarde, si es
necesario con determinacin de IgM, sobre todo si la
mujer no se ha vacunado nunca, o en caso de erup-
cin o de contacto reciente.
glucosuria y albuminuria;
bsqueda del antgeno HBs y hemograma (Cuadro II),
obligatorios en el 6. mes.
Serologa del virus de la inmunodeciencia
humana
Es imprescindible proponer su deteccin. La primera
consulta proporciona la ocasin de informar sobre los
factores de riesgo de contagio por el VIH y de proponer
tambin la deteccin serolgica de la pareja. Un resul-
tado positivo debe ser objeto de informacin personal y
de confirmacin en una segunda muestra de sangre. En
situaciones de riesgo (cnyuge positivo, parejas mlti-
ples, drogadiccin), la deteccin puede repetirse a lo
largo de la gestacin.
Otros estudios
Si existe riesgo de anemia, deber hacerse un hemo-
grama en el primer trimestre.
La gua francesa Haute Autorit de Sant (HAS) de
2005 recomienda la realizacin de una electroforesis de
la hemoglobina en las pacientes de origen africano,
antillano o de otras regiones en las que exista riesgo de
hemoglobinopata
[7]
. Este estudio tiene dos tipos de
consecuencias. Podr ser beneficioso para la mujer si
detecta una hemoglobinopata poco sintomtica antes
del embarazo, sobre todo en heterocigotas dobles S/C o
S/betatalasmicas, (ya que los sndromes que con mayor
frecuencia se identifican en la clnica son los de drepa-
nocitosis homocigtica). Sin embargo, se trata de una
Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs) E 5-007-M-10
3 Ginecologa-Obstetricia
identificacin de heterocigotas, con objeto de un posible
diagnstico prenatal, lo que plantea un problema tico.
La ley no obliga a recabar el consentimiento escrito
porque el anlisis no se hace directamente sobre el
cido desoxirribonucleico (ADN). Sin embargo, se trata
de una prueba gentica que debe hacerse tras obtener
un consentimiento informado.
Muchos equipos realizan la deteccin sistemtica de
infecciones urinarias y bacteriurias con tiras, ya que se
asocian a un riesgo mayor de parto prematuro.
En las mujeres con antecedentes o con factores de
riesgo de parto prematuro, se recomienda la toma de
una muestra vaginal. La deteccin sistemtica de vagi-
nosis bacteriana (desaparicin de la flora lctica de
Dderlein y proliferacin, en su lugar, de una flora de
sustitucin) es un factor de riesgo reconocido de parto
prematuro. Su tratamiento (metronidazol o clindami-
cina) reduce estos riesgos. Si existen sntomas (leucorrea
densa y maloliente), habr que tomar una muestra
vaginal, pero la vaginosis puede ser asintomtica.
Si existen factores de riesgo o signos de alarma,
podrn solicitarse otras pruebas, pero en ningn caso
sern obligatorias. Hay que insistir en que las pacientes
deben recibir informacin sobre los motivos que llevan
a solicitar estos estudios. Las indicaciones de la serologa
de citomegalovirus (CMV) son controvertidas, aunque
las sociedades cientficas y la reciente sntesis de la HAS
francesa coinciden en que esta deteccin sistemtica no
debe formar parte de la prctica habitual
[8]
. Si existen
factores de riesgo tales como una transfusin anterior,
drogadiccin, etc., podr solicitarse una prueba de
deteccin de la hepatitis C. El estudio de los lpidos es
intil al principio del embarazo.
Deteccin de la trisoma 21
El mdico o la enfermera deben proponer siempre
una deteccin voluntaria de la trisoma 21
[7]
. Esta
trisoma afecta a una de cada 700 gestaciones, lo que la
sita entre las causas ms importantes de retraso men-
tal. Adems, es la ms accesible al diagnstico prenatal.
Es la nica deteccin sistemtica gentica sangunea
prenatal que en la actualidad se propone de forma
sistemtica. La deteccin es eminentemente facultativa,
ya que se basa en la posibilidad de interrumpir el
embarazo si el feto tiene la anomala. Debe ir acompa-
ada de una informacin inteligible (de la que hay que
aportar las pruebas) y adaptada a cada mujer, y debe
precisarse que es libre de rehusar. En la prctica, esta
entrevista suele ocupar ms tiempo que el resto de las
dems solicitudes de pruebas.
En ausencia de antecedentes, la deteccin sistemtica
depende de varios factores de riesgo. Hoy en da, se
desarrolla en etapas sucesivas, lo que contribuye a la
falta de entendimiento entre las gestantes y los mdicos:
edad materna;
medicin de la translucencia nucal entre las 11 y
13 SA (Fig. 1);
marcadores sricos maternos (anlisis doble de AFP y
de b-hCG o triple incluyendo E3), entre las 14 y
17 SA ms 6 das; el anlisis debe llevarse a cabo en
un laboratorio reconocido y requiere el consenti-
miento por escrito en un impreso especfico.
El riesgo de trisoma se calcula en funcin de distin-
tos elementos para plantear una posible amniocentesis
(o una biopsia de vellosidades coriales o coriocentesis)
para la realizacin del cariotipo fetal. En Francia, las
indicaciones admitidas son: edad materna superior a
38 aos en el momento de la amniocentesis, anteceden-
tes de anomalas cromosmicas en el hijo anterior,
anomala equilibrada del cariotipo de unos de los
progenitores, riesgo superior a 1/250 segn los marca-
dores sricos, anomala ecogrfica (en cualquier
trimestre).
Cada factor de riesgo puede considerarse con inde-
pendencia de los dems o puede incluirse en un clculo
global, teniendo en cuenta la edad de la madre, la
translucencia nucal y los marcadores sricos. No es
indispensable hacer la amniocentesis a todas las mujeres
mayores de 38 aos y, a la inversa, las tres cuartas partes
de las trisomas 21 se producen en mujeres menores de
38 aos. El rendimiento de la medicin de la translu-
cencia nucal es superior, pero siempre que se disponga
de un control de calidad riguroso. Slo la amniocentesis
permite la certeza diagnstica, pero a costa de un
porcentaje de prdidas fetales del 0,5-1%. Un riesgo
Figura 1. Medicin ecogrca de la translucencia nucal (foto-
grafa del doctor G. Blin, CHU Louis Mourier).
Cuadro II.
Conducta a seguir ante una gestante Rh negativa no inmunizada frente al antgeno D
[6]
.
- Proporcionar informacin sobre la inmunizacin anti-Dy su prevencin.
- Documentar el grupo sanguneo del cnyuge (si es Rh negativo, podr no administrarse inmunoglobulina anti-D.
- Controlar las BAI en el 6. mes del embarazo (entre la 26.
a
y la 28.
a
SA).
- Para limitar la profilaxis a las mujeres con embarazos de fetos RhD+ puede hacerse el genotipo RhDfetal en la sangre materna (en un la-
boratorio especializado).
- Proponer (con consentimiento informado) una profilaxis anti-Ddirigida (200 g lo antes posible, en las 72 primeras horas, i.v. preferible
a i.m. en esta indicacin) en los casos de riesgo de inmunizacin, sobre todo: metrorragia, traumatismo abdominal, intervenciones invaso-
ras, al acabar el embarazo (aborto, embarazo extrauterino, parto).
-En los embarazos sucesivos se propone una inyeccin sistemtica de inmunoglobulina anti-Den la 28 SA: en esta indicacin = 300 g i.m.
- Cuando se administra esta inyeccin en la 28.
a
SA, no es necesario repetir el seguimiento de la BAI en ese embarazo (en caso contrario, se
hacen BAI en el 8. y 9. mes segn el calendario clsico).
- Si en las 9 semanas siguientes a una primera inyeccin anti-Dsurge una nueva indicacin de inmunoprofilaxis, la segunda inyeccion po-
dr omitirse, salvo en caso de riesgo elevado de hemorragia fetomaterna.
SA: semana de gestacin; Rh: Rhesus; i.m.: intramuscular; i,v.: intravenosa; BAI: bsqueda de aglutininas irregulares.
E 5-007-M-10 Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs)
4 Ginecologa-Obstetricia
superior a 1/250 es una indicacin para proponer el
cariotipo, aunque este aspecto es fundamentalmente
subjetivo, en la medida en que la nocin de riesgo
tambin es subjetiva.
La determinacin de los marcadores sricos maternos
abarca a la alfa-fetoprotena (AFP). Una elevacin de su
concentracin indica un aumento del riesgo de deter-
minadas malformaciones fetales, en especial defectos del
cierre del tubo neural (espina bfida). Este fue el motivo
inicial del programa de deteccin sistemtica srica en
Gran Bretaa. Una concentracin elevada es una indi-
cacin para la prctica de una ecografa morfolgica-
mente orientada.
Estudio ecogrco del primer
trimestre
La ecografa de deteccin sistemtica del primer
trimestre debe efectuarse entre la 11.
a
y la 13.
a
SA
+6 das, perodo en el que los resultados obtenidos
son ptimos. La biometra refleja la fecha de la
concepcin con una variacin de 5 das. En caso de
embarazo mltiple, es imprescindible precisar el tipo
de la placenta segn la disposicin del corion. La
ecografa del primer trimestre permite detectar mal-
formaciones importantes con un grado de exactitud
que a menudo supera con creces a las dems explora-
ciones bsicas. Siempre debe proponerse la medicin
de la translucencia nucal. Como en los anlisis de
sangre, la peticin de la ecografa debe ir acompaada
de una informacin clara y la mujer debe ser libre de
rehusar la deteccin sistemtica de anomalas fetales.
Si se encuentran alteraciones en esta ecografa, el
mdico deber proponer sin demora a la paciente una
consulta de diagnstico prenatal
[9]
. En Francia, el
informe debe incluir como mnimo los elementos
recomendados por el Comit National Technique de
lchographie de Dpistage Prnatal (CNTEDP) (Cua-
dro III) y las mediciones de la longitud craneocaudal,
del dimetro biparietal y de la translucencia nucal
deben quedar documentadas con fotografas de la
ecografa.
Sntesis de la declaracin de embarazo
Al acabar la primera consulta clnica y a la vista de
los exmenes de laboratorio y la ecografa, debe enviarse
la declaracin de embarazo a la paciente. Si la diferencia
entre la exploracin ecogrfica y la fecha de la ltima
regla es mayor de 5-7 das, se corregir la fecha calcu-
lada del comienzo de la gestacin. Tambin hay que
tener en cuenta la duracin habitual de los ciclos, as
como otros elementos tales como los tratamientos de
esterilidad, la curva de temperatura, etc. A esta declara-
cin se aaden las informaciones necesarias, explicando
el calendario del seguimiento posterior (Cuadro IV).
El conjunto de elementos recogidos permite definir
un grado de riesgo prenatal y orientar a la mujer
embarazada hacia el seguimiento ms adecuado. sta es
la ocasin para detectar a las mujeres embarazadas con
riesgo de violencia domstica. Incluso en ausencia de un
factor de riesgo importante, hay que pedirles que
prevean el lugar del parto y la necesidad de inscribirse
en una maternidad.
En caso de exposicin profesional a productos txicos
o de riesgo de parto prematuro, hay que pensar en
orientar a la paciente hacia el responsable del departa-
mento de medicina laboral para un cambio de destino
temporal. En caso de duda sobre una exposicin profe-
sional o medicamentosa a productos potencialmente
Cuadro III.
Detalles de los informes de ecografa del primer trimestre (segn
el Comit National Technique de lchographie de Dpistage
Prnatal [CNTEDP]).
- Nmero de embriones
- Movilidad espontnea
- Actividad cardaca (consignar la frecuencia cardaca si no es
la habitual)
- Biometra (en mm): longitud craneocaudal y dimetro bipa-
rietal
- Contorno de la caja craneana y ausencia de alteraciones de
la lnea media
- Abdomen: cierre de la pared abdominal
- Presencia de cuatro extremidades, cada una con tres segmen-
tos
- Volumen del lquido amnitico (subjetivo)
- Aspecto del trofoblasto (placenta)
- Tumoracin anexial sospechosa o malformacin uterina
- Medicin de la translucencia nucal (en mmy dcimas de mm)
(tras una informacin especfica, y si la gestante lo solicita, po-
dr hacerse un clculo del riesgo de anomalas cromosmicas)
Si la exploracin es normal, el informe se completar con una frase
sintticadeconclusin. Si es necesario, secorregirlafechaprobabledel
parto expresada en semanas + das de amenorrea y en forma de
propuesta de la fecha de inicio de la gestacin, proposicin de una
ecografa diagnstica y dificultades tcnicas encontradas (precisando
cules).
Encasode embarazomltiple: se precisar el tipode placenta encuanto
al corion.
Informe disponible en cfef.org y en sante.gouv.fr/htm/actu
/33_050601pdb.htm
Cuadro IV.
Calendario de seguimiento de un embarazo normal.
Consulta Estudios obligatorios Otros estudios
En cada visita Albuminuria glucosu-
ria
PA, peso, exploracin
obsttrica, deteccin
sistemtica de riesgos
de violencia domstica
1.
er
trimestre Grupo-Rh, BAI
b
ATCD, anamnesis,
forma de vida
Serologas de rubola
a
,
toxoplasmosis
a
,
VDRL-TPHA
Serologa del VIH
Certificacin del
embarazo
Ecografa (11-13 SA)
4. mes HT21
5. mes Ecografa (20-22 SA)
6. mes Hemograma
c
,
AgHBs
c
, grupo 0 2.
a
determinacin
c
Deteccin sistemtica
sangunea de diabetes
7. mes Vitamina D
Preparacin para el
parto
8. mes Ecografa (32-34 SA)
Muestra vaginal
(estreptococo B)
Consulta de anestesia
9. mes BAI Hemograma,
plaquetas, P, TCA
BAI: bsqueda de aglutininas irregulares; Rh: Rhesus; VDRL: venereal
disease research laboratory; TPHA: hemaglutinacin de Treponema
pallidum; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SA: semanas de
amenorrea; ATCD: antecedentes; TP: tiempo de protrombina; TCA:
tiempode caoln-cefalina.
a
La serologa se repetir en los casos siguientes: si es positiva y no hay
pruebas deinmunizacinanterior, serepiteenlaconsultasiguiente; si la
rubola es negativa se repite hasta el 4. mes; si la toxoplasmosis es
negativa se repite todos los meses y enla sangre del cordntras el parto.
b
para las mujeres Rhesus Dnegativas, vase el CuadroII;
c
estas pruebas puedenhacerse enel estudiodel primer trimestre.
Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs) E 5-007-M-10
5 Ginecologa-Obstetricia
peligrosos para el embarazo, podr consultarse a un
centro de farmacovigilancia que est interesado en la
reproduccin)
[10]
.
Por ltimo, la primera consulta obsttrica es el
momento de dar consejos higinicodietticos (vase ms
adelante Suplementos)
[11]
.
Seguimiento durante
el segundo trimestre
El objetivo de las consultas es confirmar la buena
evolucin del embarazo, responder a las preguntas de la
mujer, tomar las medidas necesarias si se encuentran
anomalas y, lo ms frecuente, tranquilizar y ofrecer
consejos sencillos. Las principales alteraciones que
deben detectarse en esta fase son el riesgo de parto
prematuro, la HTA, el crecimiento intrauterino retar-
dado (CIR), la diabetes, la macrosoma y el hidramnios.
Seguimiento clnico
Anamnesis
Los movimientos activos del feto se perciben a partir
del 5. mes (antes en las multparas que en las
primparas).
Los signos de alarma que deben buscarse de forma
sistemtica son las metrorragias, las contracciones
uterinas, la fiebre, la leucorrea no fisiolgica y la
sintomatologa funcional urinaria.
A partir del 6. mes, la actividad uterina es fisiolgica
y tiende a aumentar a medida que se acerca el trmino
de la gestacin (sin superar una a cuatro contracciones
a la hora y una docena al da); la fatiga y la ansiedad
aumentan esta percepcin.
La exploracin clnica mensual consta de:
medicin de la presin arterial (PA). Una PA superior
a 140/90 mmHg confirmada en una segunda lectura
indica una hipertensin arterial (HTA) crnica previa
al embarazo (si se detecta antes de la 20.
a
SA) o una
HTA gravdica (preeclampsia, si se asocia a proteinuria
superior a 300 mg/24 horas) que obliga a un trata-
miento especializado;
vigilancia del peso de la madre. La ganancia media de
peso es de 1 kg por mes. La obesidad o una ganancia
de peso excesiva y, a la inversa, el peso estacionario,
se asocian a un aumento de los riesgos obsttricos
[12]
;
auscultacin de los tonos cardacos fetales con un
estetoscopio Pinard o con un aparato Doppler;
palpacin y medicin de la altura del tero (con la
vejiga vaca, entre la snfisis del pubis y el fondo del
tero) que refleja el crecimiento fetal (Fig. 2). Entre
los 4-7 meses se multiplica por 4 el nmero del mes
para obtener la altura uterina media (por ejemplo,
28 cm a los 7 meses cumplidos, es decir 32 semanas
de amenorrea) (Fig. 3). En los dos ltimos meses se
aaden 2 cm por mes (por ejemplo, 30 cm a los
8 meses cumplidos, es decir 37 semanas y 32 cm a los
9 meses cumplidos o 41 semanas de amenorrea). La
altura uterina debe aumentar entre cada dos explora-
ciones sucesivas con 1 mes de intervalo. Sus anoma-
las (exceso o aumento demasiado rpido o aumento
insuficiente) son una indicacin para proceder a una
exploracin clnica completa con ecografa y a un
estudio etiolgico adaptado de los hallazgos;
el tacto vaginal sistemtico para detectar el riesgo de
parto prematuro en una mujer asintomtica es objeto
de controversia. Su objetivo es comprobar el estado de
cierre y la longitud del cuello uterino (normal >2 cm);
la deteccin de los trastornos del estado de nimo se
hace mediante un interrogatorio inespecfico. Estos
trastornos se manifiestan a veces por molestias fun-
cionales de difcil explicacin que pueden revelar una
ansiedad particular y conducir a un apoyo psicol-
gico. Algunos autores recomiendan el uso de escalas
de valoracin normalizadas
[13]
.
Pruebas de laboratorio
La serologa de la toxoplasmosis se repetir cada mes si
es negativa, para detectar una posible seroconversin.
Tambin se repetir la serologa de la rubola si es
negativa, pero slo hasta la 20.
a
SA. Si la serologa de la
Nombre :...............................................
PERMETRO ABDOMINAL
DIMETRO BIPARIETAL
LONGITUD DEL FMUR
p3/p10/p50/p90/p97
Collge Franais d'chographie
Ftale et INSERMU 155 (1998)
Collge Franais d'chographie Ftale
Figura 2. Curvas de crecimiento fetal (Collge Fraais
dEchographie Foetale [CFEF]). Determinacin del permetro ab-
dominal, del dimetro biparietal y de la longitud del fmur.
9
6 4
3
1
2
Figura 3. Variacin y medicin de la altura del tero durante la
gestacin (segn Kamina). Normas de la altura uterina (AU). La
altura del tero es de 16 cm a las 20 semanas de amenorrea (SA)
y aumenta 1 cmpor semana entre las semanas 20 y 32 y despus,
0,5 cm por semana hasta el trmino del embarazo. Por tanto,
entre la 20 y 32 SA, la AU (cm) = SA - 4. Por ejemplo: AU = 24 cm
en la 28 SA, 28 cm en la 32 SA y 30 cm en la 36 SA.
1. Ombligo; 2. Snsis del pubis.
E 5-007-M-10 Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs)
6 Ginecologa-Obstetricia
rubola es positiva y no se dispone de una serologa
positiva anterior al embarazo ni la mujer recuerda estar
vacunada, a veces resulta difcil asegurar si la inmuniza-
cin es anterior a la gestacin
[6]
. La ausencia de erupcin
o de contagio al principio del embarazo son factores
tranquilizadores. Ni la cintica de los anticuerpos IgG ni
la bsqueda de IgM son elementos de certeza. Esta
limitacin es propia del diagnstico serolgico de la
rubola, cuyo objetivo principal consiste en vacunar tras
el parto a las mujeres no inmunizadas y proponer un
diagnstico prenatal en caso de seroconversin compro-
bada durante la gestacin. La deteccin de la hepatitis B
y la de las anemias es obligatoria en el 6. mes del
embarazo si no se hizo en el primer trimestre. Si se
encuentra una proteinuria superior a una cruz en la tira
urinaria, habr que buscar una infeccin urinaria y una
preeclampsia mediante la comprobacin de una posible
HTA y determinacin de la albuminuria de 24 horas.
Estudio ecogrco en el 2. trimestre
Realizado entre las 22-24 SA, en l se constatan la
morfologa fetal, su biometra (crneo, abdomen, fmur)
y los anexos fetales (cordn, placenta, lquido amni-
tico). El objetivo principal de la ecografa del 2. trimes-
tre es la deteccin de posibles malformaciones fetales.
Los porcentajes de deteccin de anomalas importantes
han aumentado de forma considerable en tres dcadas,
pero hay que advertir a los padres que alrededor de un
tercio de estas malformaciones escapa a la ecografa
estructural. Lo mismo sucede en el caso de la trisoma
21, si bien para ella existen otras formas de deteccin.
La mayora de las veces puede hacerse un diagnstico
fiable del sexo del feto, que no debe anunciarse a no ser
que los padres lo deseen. Tambin hay que mencionar
el riesgo de error a este respecto, en general sobrevalo-
rado por la opinin pblica, mientras que el de no
detectar una malformacin no suele ser reconocido.
Los Doppler no estn indicados como mtodo de
deteccin sistemtica habitual. Los Doppler de las
arterias uterinas se practican en pacientes con riesgo
vascular, con antecedentes de muerte fetal intrauterina
o en caso de retraso del crecimiento intrauterino.
Entrevista del 4. mes y sesiones
de preparacin para el nacimiento
La entrevista del 4. mes es una de las medidas clave
del Plan de Perinatalidad francs de 2004. Consiste en
una conversacin individual o en pareja, que tambin
puede hacerse en el primer trimestre. Su objetivo es
definir las situaciones de vulnerabilidad
[16]
, valorar las
necesidades de informaciones complementarias y las
previsiones de la mujer (o de la pareja) para el acompa-
amiento perinatal
[17]
. Esta entrevista forma parte de
las sesiones de preparacin para el nacimiento.
Las sesiones de preparacin para el nacimiento
siguientes se refieren al desarrollo fisiolgico del emba-
razo y, sobre todo, del parto, la lactancia y los cuidados
del recin nacido. Corren a cargo esencialmente de las
matronas.
Seguimiento durante
el ltimo trimestre
del embarazo
Es muy recomendable al menos una consulta al final
del embarazo, o que las consultas de los meses (7.) 8.
y 9. sean realizadas por el equipo obsttrico que
atender el parto.
Sus objetivos son:
garantizar que la mujer ha comprendido los motivos
de consulta en previsin del parto, el lugar y los
medios para llevarlo a cabo;
valorar el pronstico obsttrico;
prever el tipo de parto: espontneo, programado, por
va vaginal o por cesrea;
Punto fundamental
Motivos para la consulta de urgencia.
Toda mujer embarazada debe ser informada de
los motivos de las consultas de urgencia:
disminucin de los movimientos fetales activos;
contracciones uterinas anormales;
prdida de lquido;
sntomas anormales tales como ebre,
metrorragia, signos funcionales de HTA o signos
funcionales urinarios.
Punto fundamental
Deteccin sistemtica de la diabetes
gestacional
[14, 15]
.
1) La incidencia de diabetes gestacional en los
pases desarrollados oscila entre el 3-10%. La
diabetes gestacional se asocia a macrosoma fetal
y a riesgo de traumatismo obsttrico. Predispone
a la madre al desarrollo de una diabetes tipo 2. Por
el momento, las pruebas cientcas (informe HAS)
son insucientes para obtener conclusiones sobre
las tcnicas a adoptar para la deteccin
sistemtica de la diabetes gestacional, que
siempre son objeto de controversia.
Slo es obligatoria la bsqueda de glucosuria,
aunque se trata de una tcnica de deteccin poco
sensible y poco especca.
Si existen antecedentes familiares de diabetes de
tipo 2 o de obesidad o antecedentes personales de
diabetes gestacional, habr que conrmar la
ausencia de hiperglucemia materna durante la
gestacin.
2) En la poblacin general, es deseable la
deteccin sistemtica de la diabetes gestacional
entre las 24-28 SA. Para ellos existen varias
estrategias posibles. Puede utilizarse una prueba
normalizada de tipo OSullivan: glucemia una
hora despus de la toma de 50 g de glucosa. El
resultado ser positivo si la glucemia es superior a
1,30 g/l (1,40 g/l para algunos autores). Si la
prueba de OSullivan es positiva, el control clsico
consistir en una hiperglucemia oral provocada
(HGOP) con 100 g que, si es anormal, conducir a
la vigilancia de las glucemias en ayunas y
posprandiales. Una actitud ms sencilla consiste
en vigilar la glucemia en ayunas y tras la comida
sin pasar por la etapa de la HGOP, si la prueba de
OSullivan es positiva. Otros grupos utilizan una
prueba en una fase administrando 75 g de glucosa
en ayunas y tras la comida como estudio de
deteccin sistemtica.
Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs) E 5-007-M-10
7 Ginecologa-Obstetricia
confeccionar un informe completo para el equipo
encargado del parto.
En el tercer trimestre, la madre siente moverse al feto
todos los das de manera habitual. En caso de duda,
basta a menudo con concentrarse en un lugar tranquilo.
Si aprecia una disminucin importante o la interrupcin
de los movimientos durante ms de 6-12 horas (por
ejemplo, menos de 10 movimientos en 5 horas), deber
solicitar una consulta urgente.
Exploracin clnica
En ausencia de antecedentes, sobre todo de tero
cicatricial, la valoracin del pronstico obsttrico del
parto se plantea menos en las multparas que en las
primparas. Depende de la presentacin, del volumen
fetal y de la pelvis.
El aspecto ms importante es la presentacin. En la
preparacin de nalgas, las opciones posibles son: inten-
tar una versin mediante maniobras externas, plantear
la posibilidad de una cesrea sistemtica, plantear un
parto por va vaginal, teniendo en cuenta las condicio-
nes favorables valoradas con la ecografa y la
radiopelvimetra.
El clculo del peso fetal es tanto ms impreciso
cuanto ms cerca se encuentra el trmino del embarazo.
Se basa en el estudio clnico, sobre todo la altura
uterina, y en la ecografa del tercer trimestre.
Cuando se sospecha un feto grande, la valoracin se
compara con el tamao de la pelvis materna. Las
posibilidades de que una mujer de talla superior a
1,65 cm y un nmero de calzado superior al 38 tenga
una pelvis normal son mayores del 95%. En la explora-
cin clnica de la pelvis se examinan los tres planos de
la pelvis sea:
exploracin de delante hacia atrs de la concavidad
sacra del cccix hacia el promontorio, que no se
alcanza en condiciones normales, as como la altura
y la abertura de la ojiva pubiana;
el estrecho medio: espinas citicas;
el estrecho inferior, para valorar el dimetro
biisquitico.
Ante una anomala identificada mediante la explora-
cin clnica, la radiopelvimetra rara vez es determi-
nante y slo la prueba de parto permitir, en general,
llegar a una conclusin sobre la posibilidad de que ste
se produzca por va vaginal.
La indicacin principal de la radiopelvimetra, que
habitualmente se efecta mediante tomografa compu-
tarizada, es la presentacin de nalgas, aunque a veces se
solicita en casos de embarazo gemelar en primparas y,
determinados grupos, en casos de teros cicatrizales.
Consulta de anestesia
La consulta de anestesia va dirigida a todas las muje-
res embarazadas, incluidas las que no prevn pedir una
analgesia epidural. Durante la consulta, el anestesista del
centro donde la paciente va a parir comprueba la
ausencia de contraindicacin a la anestesia epidural.
Informa a la paciente sobre la conducta que se va a
seguir o sobre sus alternativas en caso de
contraindicacin
[18]
.
Exmenes de laboratorio
Se recomienda la toma de una muestra vaginal para
deteccin del estreptococo B entre las 35-39 SA
(HAS)
[19]
.
Ecografa del tercer trimestre
Esta ltima ecografa sistemtica tiene un objetivo
principalmente obsttrico. En ella se comprueban:
el crecimiento fetal;
la morfologa y la localizacin de la placenta en
relacin con el orificio cervical interno (placenta
previa);
la cantidad de lquido amnitico, valorado en caso de
duda con el mtodo de la cisterna mayor o de los
cuatro cuadrantes: una medida de los cuatro cuadran-
tes superior a 25 cm indica un hidramnios y una
medida inferior a 5 cm refleja un oligoamnios;
se realiza un breve estudio morfolgico para descartar
una malformacin de diagnstico tardo, como por
ejemplo una ventriculomegalia cerebral, una cardio-
pata, una uropata obstructiva, etc.;
la presentacin fetal.
Los estudios Doppler no se hacen de forma sistem-
tica, pero se solicitarn si hay antecedentes, en los
embarazos mltiples y en caso de alteracin vascular
materna o de crecimiento intrauterino retardado.
Seguimiento del embarazo postrmino
Cuando la gestacin se prolonga ms all del trmino
terico aumenta el riesgo de sufrimiento fetal, de
aspiracin de meconio y de muerte intrauterina. Hay
que informar a todas las gestantes acerca de la necesidad
de acudir a la consulta en el da del trmino si no han
parido. Los objetivos de esta exploracin son triples:
comprobacin de la datacin del embarazo;
valoracin del bienestar fetal;
apreciacin de las condiciones de una posible provo-
cacin del parto.
En general, a partir de la 41.
a
SA se hace un segui-
miento del embarazo cada dos das, consistente en
registro del ritmo cardaco fetal, medicin ecogrfica de
la cantidad de lquido amnitico y una posible amnios-
copia. Diversos factores individuales, familiares y
tnicos, probablemente genticos, influyen en el riesgo
de complicaciones por posmadurez. As pues, se acon-
seja iniciar el seguimiento una semana antes en las
mujeres de origen africano o indio (nocin de trmino
tnico).
Exploracin posnatal
La visita posnatal obligatoria se hace en las 8 sema-
nas siguientes al parto y en ella se abordan distintos
Punto fundamental
Sesiones de preparacin psicoprolctica
obsttrica.
Los objetivos de estas sesiones son:
proporcionar informacin a los futuros padres
sobre el desarrollo del embarazo, del nacimiento y
del perodo neonatal, y sobre los derechos sociales
inherentes a la maternidad;
efectuar un trabajo corporal que permita
enfrentarse al nacimiento en las mejores
condiciones posibles;
responsabilizar a las mujeres y a los futuros
padres incitndoles a adoptar formas de vida
favorables a su salud y a la del nio que va a nacer;
dedicar un tiempo a escuchar a las mujeres que
permita a los profesionales detectar posibles
situaciones de vulnerabilidad psicolgica y social
y, llegado el caso, orientarlas hacia profesionales
sanitarios y sociales competentes.
E 5-007-M-10 Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs)
8 Ginecologa-Obstetricia
puntos referentes tanto la vivencia del parto como
de su seguimiento:
bsqueda de signos de depresin posparto
[13]
;
respuestas a posibles preguntas sobre la lactancia
[20]
;
reanudacin de la actividad sexual y anticoncepcin,
dependiendo de la lactancia o de las costumbres de la
paciente;
reeducacin pelviperineal en funcin de la explora-
cin clnica del tono muscular del perin;
vacunacin de las pacientes no inmunizadas contra la
rubola si no se hizo en la maternidad o despus del
alta.
Consejos higinicodietticos
durante el embarazo
El embarazo normal no es una enfermedad y la
mayora de las mujeres no tiene que hacer grandes
cambios de su forma de vida. Las medidas preventivas
principales consisten en suprimir el alcohol, la mari-
huana y el tabaco y evitar la fatiga y el estrs.
Actividad fsica
Las relaciones sexuales no ofrecen ningn peligro.
La mayora de las actividades profesionales no supone
un factor de riesgo de parto prematuro.
Los deportes son beneficiosos, salvo los violentos que
producen hipertermia y acidosis lctica
[21]
.
Pueden hacerse los viajes habituales
[22]
. El cinturn
de seguridad debe ir abrochado sea cual sea la fecha de
la gestacin. La ausencia de cinturn no slo aumenta
el riesgo para la madre, sino que multiplica por 2,8 la
mortalidad fetal en caso de accidente de trfico.
Reglas de higiene
Son importantes para disminuir el riesgo de determi-
nadas enfermedades infecciosas. Existe una regla univer-
sal, el lavado de las manos. Las dems prevenciones estn
menos codificadas porque sus beneficios no se han
demostrado o porque su puesta en prctica es molesta y
puede ser excesiva. Pueden distinguirse dos aspectos:
enfermedades infantiles: el riesgo fetal se refiere sobre
todo al CMV
[8]
, al parvovirus B19
[23]
y a la varicela.
Por tanto, es razonable evitar los contactos con nios
pequeos que tengan enfermedades exantemticas, lo
que es ms fcil cuando se no trata de los hijos
propios. El principal consejo, adems del lavado
frecuente de las manos, es evitar el contacto con la
orina y la saliva de los nios menores de 4 aos;
infecciones de transmisin sexual: si se diagnostica una
infeccin en el cnyuge, la actitud debe ser la clsica
(en concreto, en el caso de la hepatitis B, es posible
vacunar a la mujer durante el embarazo). El problema
se plantea en el caso del herpes genital y del CMV,
pero estas infecciones son a menudo asintomticas.
Punto fundamental
Prevencin del tabaquismo materno
[24]
.
Todos los componentes del tabaco pasan la
barrera placentaria y se encuentran en la leche
materna. Los efectos nocivos para el feto se deben
sobre todo al monxido de carbono, cuya
anidad por la hemoglobina es mayor que la del
oxgeno.
El tabaquismo favorece un gran nmero de
complicaciones:
gestacionales, como embarazo extrauterino,
aborto, hematoma retroplacentario, parto
prematuro;
fetales, entre ellas el crecimiento intrauterino
retardado;
posnatales, como asma e infecciones
respiratorias;
periodontitis.
Durante el embarazo es preferible el uso de
tratamientos sustitutivos con nicotina al consumo
de tabaco.
Punto fundamental
Exposicin maternofetal al alcohol,
sndrome de alcoholismo fetal
[25]
.
El alcohol pasa la barrera placentaria.
El sndrome de alcoholismo fetal completo
consiste en anomalas fsicas (microcefalia,
dismora) retraso del desarrollo y retraso mental.
Un consumo crnico de ms de 2 vasos al da o
episodios de intoxicacin aguda pueden provocar
un sndrome de alcoholismo fetal.
Una exposicin menos importante puede dar
lugar a repercusiones menos caractersticas, pero
con disminucin de las capacidades intelectuales
del nio.
No existe un umbral por debajo del cual el riesgo
de toxicidad sobre el encfalo fetal sea nulo, sino
que depende de la predisposicin gentica del
feto
[26]
.
Por tanto, se recomienda que las mujeres
embarazadas no consuman bebidas alcohlicas
en absoluto.
Punto fundamental
Ritmo cardaco fetal (RCF) normal:
frecuencia basal entre 120-160 latidos por
minuto (lpm);
registro oscilante con oscilaciones de 5-15 lpm
alrededor de la frecuencia basal;
presencia de aceleraciones durante los
movimientos activos;
ausencia de desaceleraciones.
Dependiendo del resultado de esta exploracin,
se plantean dos posibilidades:
espera y seguimiento regular durante un
mximo de 1 semana si el estado del feto es
satisfactorio;
pasados ms 7 das de la fecha del trmino, y si
existe certeza sobre la fecha de inicio del
embarazo, la actitud clsica es la provocacin del
parto.
Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs) E 5-007-M-10
9 Ginecologa-Obstetricia
Alimentacin
No es necesario comer para dos, pero s es reco-
mendable comer mejor: la alimentacin debe ser
variada, fraccionada, rica en productos lcteos (calcio) y
en frutas y legumbres frescas (oligoelementos y vitami-
nas)
[27, 28]
. Las necesidades calricas son de 1.900-
2.300 kcal/da en el primer trimestre y de alrededor de
2.000-2.400 kcal/da en los otros dos. Los glcidos, en
especial las fculas, deben constituir el 50% de la racin
calrica, las protenas el 20% y los lpidos el 30%. El
aporte hdrico debe ser de 1,5-2 l al da para prevenir las
infecciones urinarias bajas. Las mujeres no inmunizadas
deben tomar grandes precauciones en relacin con la
listeriosis y la toxoplasmosis
[5]
.
Suplementos
Si la alimentacin es equilibrada, no se necesitar
ningn tipo de suplemento
[29]
. El nico suplemento
sistemtico es el cido flico (vase recuadro siguiente).
En caso de anemia se prescribe hierro asociado al
cido flico. Sin embargo, su prescripcin sistemtica es
intil. Hay que recordar que a menudo la tolerancia
digestiva de los suplementos de hierro es mala y que
tanto el t como el caoln limitan su absorcin.
La carencia de vitamina D favorece las hipocalcemias
neonatales. En las mujeres con escasa exposicin al sol
se recomienda administrar un suplemento con una dosis
nica de 100.000 unidades internacionales (UI) al
comienzo del tercer trimestre.
No se ha demostrado que el suplemento de vitaminas
A, E, K, B
6
y B
12
, as como de oligoelementos, sea til
en el embarazo. El magnesio se utiliza en el tratamiento
de los calambres musculares.
Medicamentos durante la gestacin
Los datos relativos a los medicamentos, su paso
transplacentario y su metabolismo en el feto y la
gestante son muy deficientes. En caso de duda sobre la
prescripcin, es indispensable consultar los apartados
sobre embarazo de los centros de farmacovigilancia o
dirigirse a los centros oficiales. Como primera eleccin,
siempre son preferibles las medidas higinicodietticas.
Punto fundamental
Medidas de prevencin de la listeriosis que
deben proponerse a todas las mujeres
embarazadas:
evitar los quesos y la leche crudos. Consumir
quesos pasteurizados;
evitar los productos de charcutera cocidos
como chicharrones, pats, etc. Optar por
productos envasados y consumirlos rpidamente
despus de comprarlos;
evitar los productos de la pesca crudos
(pescado ahumado, marisco);
evitar los cereales germinados crudos (soja);
cocinar bien la carne;
lavar bien las legumbres y las hierbas
aromticas;
conservar los alimentos cocidos o dispuestos
para ser consumidos alejados de los alimentos
crudos;
respetar las fechas de caducidad;
lavarse las manos y limpiar los utensilios de
cocina tras la manipulacin de alimentos crudos;
limpiar y desinfectar el frigorco con agua y
leja todas las semanas. Mantener la temperatura a
+4 C.
Punto fundamental
Medidas de prevencin de la toxoplasmosis
aconsejables para las pacientes con
serologa negativa:
comer la carne bien cocinada (nunca poco
hecha o cruda, salvo que haya sido congelada);
lavar bien las verduras crudas y lavar con agua
abundante todos los alimentos manchados de
tierra, sobre todo si se van a consumir crudos. Si es
posible, consumirlos slo cocidos o pelados;
comer slo verduras crudas lavadas por una
misma, y evitar su consumo fuera de casa;
lavarse con cuidado las manos despus de
manipular la carne cruda o la tierra y antes de cada
comida;
evitar el contacto con los excrementos de
gatos;
congelar los alimentos, porque la congelacin
mata al parsito de la toxoplasmosis;
usar guantes para las labores de jardinera.
Punto fundamental
Suplemento de cido flico
[28]
El cido flico (vitamina B
9
) es uno de los pocos
suplementos con inters demostrado en el
perodo que rodea a la concepcin, como medida
preventiva frente a los defectos de cierre del tubo
neural (espina bda). Se prescribe de manera
sistemtica:
en caso de antecedentes de defectos del cierre
del tubo neural, en dosis de 5 mg durante el mes
que precede a la concepcin y durante los
2-3 primeros meses de la gestacin (los defectos
de cierre se producen en la 4.
a
semana de la
embriognesis);
este mismo esquema se aconseja en las mujeres
epilpticas tratadas, ya que en estos casos es
mayor el riesgo de defectos de cierre del tubo
neural;
en las situaciones de riesgo de anemia por
carencia de folatos, por ejemplo en las mujeres
embarazadas fumadoras o alcohlicas o que
tengan carencias alimenticias; tambin en los
embarazos mltiples;
en ausencia de antecedentes, se aconseja un
suplemento de folatos de 0,4 mg/da durante
2 meses antes de la concepcin y durante el
primer trimestre. Este es el nico suplemento que
se recomienda de forma sistemtica a las mujeres
embarazadas.
Hay que estimular una alimentacin rica en
legumbres secas y frescas, quesos a las nas
hierbas y ctricos.
E 5-007-M-10 Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs)
10 Ginecologa-Obstetricia
Es importante prevenir la automedicacin. Hay que
elegir formulaciones que slo contengan un principio
activo, evitando las sustancias de aparicin reciente o
poco evaluadas y no hay que dudar en consultar a un
especialista por si es necesario adaptar el tratamiento de
una enfermedad anterior a la gestacin. El ejemplo ms
frecuente es el tratamiento antiepilptico, que sera
preferible ajustar antes de la concepcin, aadiendo un
suplemento de cido flico.
Sntomas benignos
del embarazo
Las molestias del embarazo son frecuentes y se
deben a las modificaciones fisiolgicas (Cuadro V), a la
impregnacin hormonal del organismo y al aumento de
tamao del tero; tambin tienen siempre un aspecto
psicosomtico, por lo que requieren tanto la escucha
como la respuesta farmacolgica.
Nuseas, vmitos
Pueden aparecer al principio del embarazo, relaciona-
dos con el aumento de la b-hCG, y desaparecen en el
2. trimestre. Se recomiendan sobre todo los tratamien-
tos naturales (jengibre en cpsulas, estimulacin del
punto de acupuntura de Neiguan). En caso necesario, se
utilizarn antihistamnicos o antiemticos de la clase de
los neurolpticos. En los vmitos del segundo o del
tercer trimestre hay que hacer un estudio etiolgico.
Reujo gastroesofgico
La prevencin recae en la dieta alimenticia (evitar la
cafena, las bebidas gaseosas y los alimentos grasos,
fraccionar las comidas) y las medidas posturales (posi-
cin vertical despus de las comidas, elevacin de la
cabecera de la cama). Pueden administrarse anticidos y,
si no bastan, anti-H2, o inhibidores de bomba de
protones como ltimo recurso.
Estreimiento
El estreimiento es frecuente. Se trata con medidas
dietticas (buena hidratacin, consumo de agua rica en
magnesio, fibras vegetales, frutas y legumbres), ejercicio
fsico diario y laxantes osmticos.
Hemorroides
El primer tratamiento es la prevencin del estrei-
miento. Hay que evitar los alimentos especiados, la
cafena, el alcohol y la carne. El tratamiento local
consiste en aplicacin de una crema anestsica y, en
caso necesario, un tnico venoso.
Vrices
Las medias compresivas de tipo I o II pueden aliviar
los sntomas, pero no evitan el desarrollo de las vrices.
Para mejorar el retorno venoso se elevan las piernas
desde la posicin tumbada y se evita la exposicin a
fuentes de calor tales como la calefaccin o el sol.
Lumbalgias y ciatalgias
Los ejercicios en el agua, los masajes y las sesiones de
educacin postural (aconsejadas durante la preparacin
del parto) son eficaces.
Calambres
A menudo es eficaz el consumo de agua y alimentos
ricos en magnesio.
Sndrome del tnel carpiano
Es raro que los sntomas sean graves. Los dolores
suelen disminuir con paracetamol, pero las formas muy
invalidantes requieren un consejo especializado.
Leucorrea
La leucorrea durante el embarazo es normal si no se
asocia a dolores, sensacin de quemadura al orinar,
picores u olor desagradable. En estos casos, deber
tomarse una muestra vaginal para descartar una
vaginosis.
Particularidades
del seguimiento del embarazo
en distintos pases
Las recomendaciones y las prestaciones asistenciales
varan considerablemente de unos pases a otros. As, el
nmero de consultas oscila en Europa entre 3 y 14. En
Gran Bretaa se prevn 10 consultas para una primpara
y 7 para una multpara. En lo que se refiere a los
estudios complementarios, la poltica francesa es una de
las ms consumistas
[11]
. En la mayora de los pases
industrializados, las nicas detecciones sistemticas
practicadas son las de la rubola, la hepatitis B y el VIH.
La de la toxoplasmosis slo se recomienda a escala
nacional en dos pases, Francia y Austria. En numerosos
pases industrializados, entre ellos Estados Unidos, no se
hace ninguna ecografa de forma sistemtica, sino que
se prescribe slo si existen factores de riesgo o la
gestante lo solicita. En los pases donde la deteccin
ecogrfica se recomienda de forma sistemtica suelen
hacerse dos ecografas, siendo mucho ms raro que se
efecten tres. Por ltimo, conviene sealar que la
prctica del tacto vaginal en cada consulta prenatal no
est admitida de manera universal y no se practica en
los pases anglosajones, sobre todo cuando no hay
sntomas que hagan sospechar un posible parto
prematuro.
Las nuevas recomendaciones francesas de la autoridad
sanitaria Cmo informar mejor a las mujeres embara-
zadas? de 2005 se inspiran en las del National Institute
for Clinical Excellence (NICE) Antenatal care: routine
Cuadro V.
Principales modicaciones biolgicas durante el embarazo
[30]
.
- Hematcrito &(aumento del volumen plasmtico):
Hb normal >10,5 g/100 ml
- Leucocitos (polimorfonucleares) #
- Velocidad de sedimentacin #
- Lpidos totales, triglicridos, colesterol, fosfolpidos, cidos
grasos libres #
- Coagulacin: fibringeno #; factores XI, XIII &;
protena S &; dmero D#
- Prolactina #
- Bicarbonato y pCO
2
&
- Creatininemia y uricemia &
- Fosfatasas alcalinas (de origen placentario) #
- Glucemia en ayunas &
Hb: hemoglobina.
Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs) E 5-007-M-10
11 Ginecologa-Obstetricia
care for the healthy pregnant woman elaboradas en
2003 en Reino Unido
[31]
y reflejan una tendencia a dar
prioridad a la informacin de la gestante y a seguir una
actuacin proporcional al riesgo previsible.
Clculo del riesgo obsttrico
La nocin del grado de riesgo se utiliza para adaptar
el seguimiento a cada mujer. Se distinguen los embara-
zos de alto riesgo, que deberan beneficiarse de un
seguimiento especializado, de los de bajo riesgo, en
los que deben evitarse las intervenciones mdicas
intiles o incluso nocivas en procesos fisiolgicos como
son el embarazo y el parto. Esta clasificacin tiene
muchos problemas: de qu riesgos se est hablando?
Slo hay dos tipos de riesgo, alto y bajo y dos niveles
de asistencia, la medicalizada y la fisiolgica? En
qu momento de la gestacin se valora el riesgo?
En la prctica, la palabra riesgo abarca conceptos y
finalidades diversas: la eleccin del profesional encar-
gado del nacimiento que garantiza el seguimiento
(matrona, mdico de familia, obstetra), el lugar del
seguimiento (consulta privada, consulta maternoinfantil
pblica, centro obsttrico), al recurso a otro profesional
que puede intervenir (trabajadores sociales, psiclogo,
mdicos especialistas), al escenario tcnico para el parto
(nivel 1, 2 o 3, o parto domiciliario) y al apoyo en el
puerperio.
En un mismo embarazo puede coexistir un alto riesgo
para un problema concreto con un riesgo habitual para
el resto, como si se tratara de un rbol que oculta el
bosque.
Es evidente que existen verdaderas alteraciones
mdicas, psiquitricas u obsttricas que necesitan un
tratamiento especializado, multidisciplinario y hospita-
lario. Dichos trastornos pueden descubrirse en la pri-
mera consulta (Cuadro VI) o aparecer durante el
embarazo.
Adems de los trastornos comprobados, existen
situaciones en las que aumenta el riesgo de complica-
ciones perinatales, sobre todo de parto prematuro
(Cuadro VII). Se trata de factores en su mayor parte
sociales, psicolgicos y/o conductuales. La mayora se
conocen ya desde la primera consulta y es importante
tenerlos en cuenta para mejorar la prevencin y reforzar
el apoyo o el seguimiento de las mujeres que mayor
necesidad tienen de ellos. Sin embargo, en general no
requieren un seguimiento obsttrico o mdico especia-
lizado, sino que permanecen dentro del marco del
seguimiento del embarazo normal.
Existen situaciones de riesgo obsttrico para el parto
propiamente dicho que implican una preparacin y un
escenario tcnico adecuados (Cuadro VIII), pero esto no
significa que siempre requieran un seguimiento especia-
lizado durante todo el embarazo.
Adems, la serie de pruebas de deteccin sistemtica
que se proponen a las mujeres gestantes (serologas,
ecografa, marcadores sricos, glucemia, etc.) puede
poner de manifiesto un riesgo concreto en distintos
momentos del embarazo.
Por ltimo, las complicaciones obsttricas ms graves
(anoxia perinatal, hemorragia puerperal) pueden produ-
cirse sin que hubiera ningn factor de riesgo identifica-
ble antes del parto.
La organizacin de la asistencia en funcin de los
riesgos es un objetivo consensuado desde hace poco
tiempo en Francia, pero existe desde hace mucho
tiempo en los Pases Bajos, donde los mdicos encarga-
dos de la atencin al tratamiento de las mujeres emba-
razadas estn repartidos en niveles de asistencia y las
alteraciones se distribuyen segn cdigos diferentes.
Uno de los retos para la organizacin de las redes
perinatales es la consecucin de una orientacin ptima
sin desposeer a las mujeres de su embarazo, mientras
que en muchos lugares, el ofrecimiento de la asistencia
evoluciona hacia una penuria que limita sus posibilida-
des de elegir el tipo de seguimiento. Sea cual sea el
Cuadro VI.
Embarazos en los que un aumento del riesgo justica una
consulta especializada.
A. Situaciones de aumento del riesgo identificadas en la
primera visita (o antes de la concepcin)
- Antecedentes obsttricos: preeclampsia, CIR grave, hematoma
retroplacentario, muerte fetal o perinatal, prematuridad, abor-
tos de repeticin (3).
- Enfermedad mdica: HTA, diabetes, nefropata, lupus, altera-
ciones tiroideas, epilepsia, VIH, trombocitopenia, hemoglobi-
nopata, flebitis, trastornos psiquitricos, etc.
- Alcoholismo, toxicomanas.
- Toma de medicamento teratgenos (isotretinona, antiepilp-
ticos, AVK, etc.).
- Antecedentes personales o familiares de enfermedad gentica:
mucoviscidosis, miopata, hemoglobinopata, malformaciones
y exposicin intrauterina al dietilestilbestrol, anomalas cro-
mosmicas.
B. Situaciones de riesgo que aparecen durante la gestacin
- Embarazo mltiple.
- Alteraciones maternas: preeclampsia, diabetes, metrorragias,
amenaza de parto prematuro.
- Infecciones urinarias o genitales de repeticin.
- Seroconversin para la toxoplasmosis, rubola, isoinmuniza-
cin Rh.
- Deteccin sistemtica que muestra un riesgo elevado de ano-
malas cromosmicas.
- Trastornos fetales: anomalas morfolgicas, hidramnios u oli-
goamnios, crecimiento intrauterino retardado.
- Malformacin.
CIR: crecimiento intrauterino retardado; HTA: hipertensin arterial;
AVK: antivitamina K; Rh: Rhesus; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.
Cuadro VII.
Factores de riesgo que obligan a un seguimiento reforzado
(posible fuera delmedio especializado).
- Tabaquismo
- Edad 17 y >38 aos
- Primiparidad
- Multiparidad 4
- Bajo nivel socioeconmico
- Soltera sola, violencia conyugal
- Intervalo corto entre dos embarazos
- Malas condiciones laborales
- Malnutricin
- Anemia
- IMC >35 o <18
- Embarazo producto de una fecundacin in vitro
IMC: ndice de masa corporal.
Cuadro VIII.
Factores de riesgo obsttrico que afectan al parto.
- Placenta de implantacin baja
- tero cicatrizal
- Macrosoma
- Trmino confirmado 42 semanas
- Presentacin transversa o de nalgas al final del embarazo
E 5-007-M-10 Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs)
12 Ginecologa-Obstetricia
grado del riesgo, hay que dar tratar de que el segui-
miento corra a cargo de un nmero limitado de perso-
nas que trabajan juntas y que se comunican entre s
[7]
.
Conclusin
El seguimiento clnico debe adaptarse a cada mujer y
a cada embarazo, teniendo en cuenta los antecedentes
y la evolucin de la gestacin. Los aspectos prcticos
que deben recordarse durante la atencin a un emba-
razo que sigue un desarrollo normal son los siguientes
(Fig. 4):
el diagnstico de la fecha probable de parto depende
de la fecha de la ltima regla y, en caso de duda, de
la ecografa realizada antes de la 12.
a
SA;
al principio del embarazo es importante valorar los
riesgos, con el fin de dirigir a la mujer a la estructura
mejora adaptada a su situacin;
durante la gestacin son obligatorias 7 consultas con
las correspondientes pruebas clnicas de deteccin
sistemtica;
las tres ecografas aconsejadas se efectan a las 12,
22 y 32 SA. La deteccin de la trisoma 21 es volun-
taria y depende del anlisis del riesgo a partir de los
antecedentes, la edad materna, la ecografa de la 12.
a
SA y los marcadores sricos;
durante la gestacin no se aconseja ningn suple-
mento salvo el de cido flico alrededor de la con-
cepcin y el de vitamina D en el 7. mes. Los
principales riesgos evitables son el consumo de tabaco
y el de alcohol;
se aconseja que la mujer acuda a sesiones de prepara-
cin al parto;
la eleccin del lugar del parto debe hacerse al princi-
pio de la gestacin, aunque puede modificarse depen-
diendo de su evolucin.
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R
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L
E
N
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M
A
Y
O
J
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O
J
U
L
I O
O
C
T
U
B
R
E
BAJA PRE
Y POSNATAL
1.er Y 2.
o
embarazo: 16 semanas
3.
o
hijo: 26 semana Gemelos: 34 semanas
Trillizos y +: 46 semanas
Embarazo patolgico: + 2
semanas antes del parto
Figura 4. Ruleta obsttrica.
.
Seguimiento del embarazo normal (ejemplo francs) E 5-007-M-10
13 Ginecologa-Obstetricia
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P.-F. Ceccaldi.
Service de gyncologie-obsttrique, AP-HP, hpital Louis Mourier, Colombes et Universit Paris VII, Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mandelbrot L., Ceccaldi P.-F. Surveillance de la grossesse
normale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obsttrique, 5-007-M-10, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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