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1) La médula espinal es la vía principal de comunicación entre el cerebro y el cuerpo, por lo que una lesión medular produce alteraciones sensoriales y motoras graves.
2) La reeducación sensoriomotriz de pacientes con lesión medular es un objetivo clave.
3) El método de Kabat es útil para esta reeducación ya que utiliza patrones de movimiento que evocan actividades cotidianas y mejoran los recursos sensoriales para facilitar la función neuromuscular.
1) La médula espinal es la vía principal de comunicación entre el cerebro y el cuerpo, por lo que una lesión medular produce alteraciones sensoriales y motoras graves.
2) La reeducación sensoriomotriz de pacientes con lesión medular es un objetivo clave.
3) El método de Kabat es útil para esta reeducación ya que utiliza patrones de movimiento que evocan actividades cotidianas y mejoran los recursos sensoriales para facilitar la función neuromuscular.
1) La médula espinal es la vía principal de comunicación entre el cerebro y el cuerpo, por lo que una lesión medular produce alteraciones sensoriales y motoras graves.
2) La reeducación sensoriomotriz de pacientes con lesión medular es un objetivo clave.
3) El método de Kabat es útil para esta reeducación ya que utiliza patrones de movimiento que evocan actividades cotidianas y mejoran los recursos sensoriales para facilitar la función neuromuscular.
Siendo la mdula la va principal de todos los impulsos
y mensajes del cerebro a todas las partes del cuerpo y viceversa, adems de ser un centro nervioso en s mismo, una lesin en ella produce una alteracin sensorio-motora grave desde el lugar de la lesin hacia abajo. Por este motivo, la reeducacin sensorio-motriz deestas personas constituye pues un objetivo claro. Desde este punto de vista, el mtodo de Kabat resulta de gran utilidad al potenciar los recursos sensoriales con el fin de facilitar las actividades del mecanismo neuromuscular, para ello utiliza en su tcnicas patrones de movimiento que evocan actividades de la vida diaria, recordando al lesionado medular su comportamiento motor antes de la lesin. PALABRAS CLAVE Lesin medular espinal; Mtodo de Kabat; Actividades de la vida diaria. ABSTRACT Beingthespinethemain wayof everyimpulseand messagesfromthebrain to everypart of thebodyand vv., itsalso a nervouscentreitself, a spineinjuryprovidesa sensorial and motorial alteration fromthepoint of the injuryon. For thisreason, sensorial and motorial reeducation in thesepatientsisa clear target. Fromthispoint of view, Kabat techniquesareuseful in order to facilitateactivities of neuromuscular mechanism. Asa result, patterns containseverydayactivitiesremaindingthespinal cord injured hismotorial behaviour beforetheinjury. KEY WORDS Spinal Cord Injury; Proprioceptiveneuromuscular facilitation. Dailylifeactivities. Fisioterapia neurolgica 2 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 12 A.I. Torres Costoso 1 J.A. Basco Lpez 1 A. Ferri Morales 2 M.I. Lpez Molina 3 El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal TheKabat method and spinal cord injury Correspondencia: AnaIsabel TorresCostoso EUE y FisioterapiadeToledo CampusTecnolgico Antigua FbricadeArmas Avda. CarlosIII, s/n 45071Toledo 1 ProfesoresasociadosdelaEUE y FisioterapiadeToledo. 2 Profesor titular delaEUE y FisioterapiadeToledo. 3 Fisioterapeutadel Hospital Nacional deParapljicosde Toledo. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. INTRODUCCIN Segn Guttmann: De las numerosas clases de invali- dez que puede acosar a la humanidad, una lesin o en- fermedad grave de la mdula, constituye sin duda, una de lascalamidadesmsdevastadorasde la vida humana. La lesin medular puede afectar gravemente a los r- ganos sensoriales tanto superficiales como profundos, adems, aquellos que pudieron quedar conservados tras la lesin ven disminuida o abolida su estimulacin du- rante el periodo de inmovilizacin que requiere la con- solidacin de la fractura y/ o la estabilizacin de la le- sin, lo que trae como consecuencia una alteracin de la funcin de estos receptores que se explica por la dege- neracin que sufren como consecuencia del desuso, pierden precisin (por esto se recomienda la moviliza- cin pasiva durante la etapa aguda post-lesional, con el fin de mantenerlos alerta). La prdida de movilidad y la prdida de sensibilidad estrechamente relacionadas van a condicionar la posterior recuperacin del lesionado medular espinal. De esta manera, el tratamiento fisioterpico de estas personas estar enfocado a explotar sus capacidades sen- soriales y motoras en la medida de lo posible, en este sentido y como a continuacin expondremos es de gran utilidad el mtodo de Kabat. El fundamento neurofisiolgico de su tcnica desarro- llada entre los aos 40 y 50, encaja perfectamente con las necesidades planteadas en el lesionado medular. Otros como Enric Viel, que profundizaron en dicha tc- nica desarrollando investigaciones sobre el mecanismo neuromuscular, han dado una ms amplia dimensin a la reeducacin de la funcin motriz. FUNDAMENTOS DEL MTODO DE KABAT YSU RELEVANCIA PARA LA LESIN MEDULAR El fundamento de esta tcnica se basa en el plantea- miento de una serie de ejercicios teraputicos, en los que se utilizan diversos mecanismos facilitadores, con el fin de provocar o mejorar la contraccin muscular, la coor- dinacin, el equilibrio y la relajacin muscular segn el caso, para ello utiliza patrones de movimiento en dia- gonal y espiral 1 , porque son stos los que ms fielmente reflejan la actividad muscular en las actividades de la vida diaria, es decir, van a mejorar la funcionalidad del lesionado medular en sus actividades cotidianas, ade- ms, el hecho de que ya antes de la lesin realizaran esos mismos patrones del movimiento, har ms fcil su eje- cucin al reconocer el movimiento su sistema neuro- muscular. Por esto ltimo es imprescindible en reeducacin neu- rolgica conocer el trabajo, las habilidades que tena la persona a tratar, para determinar de esta forma cuales eran los patrones de movimiento con que su sistema neuromuscular estaba acostumbrado a trabajar y en qu grado, porque as podremos elegir con ms xito aque- llos que tras la lesin podrn recordar mejor a su sistema nervioso ahora lesionado 2 . Es una tcnica de facilitacin neuromuscular propio- ceptiva ya que intenta hacer ms fciles las actividades motrices, creando un estado de excitacin del sistema nervioso central que disminuye la resistencia de las neu- ronas motoras al paso de un impulso 1,3 . Por otro lado hay que decir que la repeticin de los impulsosfacilita- doresmejora la conduccin sinptica y la integracin del movimiento; entiende el funcionamiento del mecanis- mo neuromuscular de forma integrada, adems de utili- zar informacin de origen superficial y profunda para inducir un mejor estmulo(propiocepcin). Este bombardeo sensorial ser de carcter exterocep- tivo y propioceptivo y la integracin, el anlisis y el pro- ceso de esta informacin se traducir en un acto motor, este hecho es relevante en el lesionado medular, ya que lo decisivo para el desarrollo de habilidades es la sensi- bilidad, la capacidad de percibir la fuerza desarrollada y las posiciones de las articulaciones durante el movi- miento. En definitiva, se busca crear la sensacin que provoque el movimiento. La sensibilidad del movimiento y, por tanto, la capaci- dad de aprendizaje motor como condicin para el de- sarrollo de habilidades motrices, van a variar mucho de un lesionado medular a otro, ya que hay factores que in- fluyen en el rendimiento que no pueden modificarse por medio del ejercicio fsico 2 , es el caso de complicaciones asociadas a la lesin (infecciones urinarias, lceras por presin,...) adems de otras caractersticas individuales. A.I. TorresCostoso J.A. Basco Lpez A. Ferri Morales M.I. Lpez Molina El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal 3 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 13 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. La eleccin de unos mecanismos facilitadores u otros va a depender de las modalidades sensoriales residuales tras la lesin, aunque tambin se tendrn en cuenta las compensaciones que aparezcan en el proceso de recu- peracin. El conocimiento del mecanismo de la plasti- cidad del sistema nervioso puede ayudar a desarrollar un programa de tratamiento adecuado que mejore la funcionalidad 4 . PRINCIPIOS BSICOS 1,3,5,7,10 1. Patronesdemovimiento en diagonal y espiral. Esta caracterstica es importante ya que la musculatura dbil tras la lesin puede ser trabajada no de forma aislada o analtica sino integrada dentro de la cadena muscular donde agonistas o sinergistas ms fuertes pueden ayudar. Es decir, la fuerza y la coordinacin se trabajan conjun- tamente esto es importante para la reeducacin. 2. Resistencia mxima. Que debe estar adaptada a la fuerza del paciente y debe permitir el movimiento en todo su recorrido ya que una resistencia demasiado ele- vada puede perturbar la direccin del movimiento. Adems, entre otros efectos beneficiosos permite au- mentar la excitacin central al mismo tiempo que re- fuerza la musculatura e irradia hacia aquella que est ms dbil. Se puede acompaar de estmulos de traccin y coaptacin que se dirigen a los receptores propiocep- tivos intraarticulares lo que favorece el reflejo flexor o extensor respectivamente. 3. Contactosmanuales. La posicin de las manos del fisioterapeuta debe estimular los exteroceptores cut- neos, que mandan la informacin al sistema nervioso del paciente sobre el movimiento que le solicitamos para que este sea guiado y dirigido. En este sentido se deben buscar zonas de la piel que sean ms sensibles para en- viar el estmulo, por eso, nuestro contacto ser ms efi- caz en zonas seas que en musculares. 4. Estimulacin verbal. El fisioterapeuta deber usar comandos verbales preparatorios claros para explicar al paciente el patrn de movimiento; es til acompaar la explicacin de una movilizacin pasiva. Los comandos verbales de accin deben ser rdenes breves y enrgicas (sostn, tire, empuje, reljese), para que el paciente eje- cute la accin. 5. Estimulacin visual. La vista dar al lesionado me- dular importante informacin espacial, al mismo tiem- po que le dir como est colocada la mano, su desplaza- miento; por este motivo, para reforzar el movimiento, le pediremos que acompae el movimiento con la vista. El centro del ojo se debe fijar en el segmento a mover. 6. Estimulacin por estiramiento. El estmulo de esti- ramiento produce una breve contraccin refleja, que permite incrementar la respuesta de contraccin muscu- lar consciente. Para que resulte eficaz es importante que el estiramiento est sincronizado con la orden verbal y con el esfuerzo voluntario del paciente. Este mecanis- mo es de mayor utilidad para trabajar los miembros in- feriores de los lesionados medulares incompletos ya que es aqu donde las actividades son ms automticas y re- flejas (inervacin eferente gamma fundamentalmente en los msculos antigravitatorios, que tienen una alta den- sidad en husos musculares). En los miembros superiores las actividades son ms voluntarias, por lo que este es- tmulo es menos relevante. MATERIAL Y MTODO DE LA APLICACIN DEL MTODO DE KABAT A LA LESIN MEDULAR ESPINAL En base a las referencias bibliogrficas sobre el funda- mento de este mtodo de tratamiento, as como, a nues- tra experiencia, contrastada con la de otros profesionales en el Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo, he- mos dirigido su aplicacin principalmente hacia tres ob- jetivos: Refuerzo muscular, ya que el incremento de la fuer- za de la musculatura residual les permitir alcanzar la mxi ma i ndependenci a dentro de sus li mi taci ones, adems como hemos explicado anteriormente ser un importante estmulo para la que est en vas de recu- peracin. Mejorar el equilibrio. La disfuncin sensorial que sufre el lesionado medular se ve incrementada por la dis- minucin de estimulacin durante la fase de reposo pos- tlesional, este hecho condiciona la alteracin del equili- brio, aspecto importante de la evolucin teraputica posterior de estas personas. A.I. TorresCostoso J.A. Basco Lpez A. Ferri Morales M.I. Lpez Molina El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal 4 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 14 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Controlar la espasticidad. La afectacin de la neurona motora superior hace que la espasticidad sea una com- plicacin frecuente que se asocia a esta patologa, el con- trol de un aumento desmesurado del tono muscular re- sulta un objetivo importante en numerosos casos y el mtodo de Kabat ofrece posibilidades teraputicas a este respecto como veremos ms adelante. Refuerzo muscular La base del dominio de los movimientos es el ejerci- cio, o sea, la repeticin de una determinada actuacin, sea de forma sistemtica o en las actividades cotidianas, hasta conseguir que el organismo se adapte y sea capaz de un rendimiento ms alto. Es entonces importante practicar precisamente aquellos movimientos con cuya ayuda se pretende aumentar el rendimiento 2 . Las formas de trabajo repetidas y acostumbradas ha- cen posible que el rendimiento sea mejor. Algunos creen que la repeticin rtmica mejora la respuesta motora debido al bombardeo que con estos estmulos se hace del asta anterior medular. (F.J. Kottke y E.A. Awad) 1 . Aunque los objetivos son similares para parapljicos y tetrapljicos, en unos y en otros las prioridades cam- bian en funcin de la sensibilidad y la motricidad con- servada o en vas de recuperacin. En general y si la lesin escompleta, en tetrapljicosser prioritario mejorar la funcionalidad de cabeza, cuello y miembros superiores para conseguir mayor independen- cia en sus actividades de la vida diaria (lavarse, peinarse, comer, mover la silla de ruedas...) (fig. 1), mientras que en parapljicoscompletosla bipedestacin y la marcha sern dos de los principales objetivos. Si la lesin esincompleta, se har un anlisisexhaustivo de la afectacin neurolgica del lesionado medular, revi- sndolo continuamente para adaptar el plan teraputico a los cambios que pudieran acontecer. La seleccin de los patroneselegidospara un determinado paciente se basa en una cuidadosa valoracin de suspuntosfuertesy dbiles 5 . En las tcnicas de facilitacin, el desarrollo de la fuer- za y la correccin de los desequilibrios, sobre todo en le- siones incompletas, se desarrollar generalmente desde los sectores proximales a los distales. La fuerza y el con- trol del sector proximal es esencial para la estabilidad y para el proceso de desborde de energa o irradiacin, por lo tanto, la debilidad y el desequilibrio en la mus- culatura del cuello y el tronco es lo primero que debe cuidarse 5 , adems teniendo en cuenta que los receptores de las articulaciones proximales son activos tanto en reposo como en movimiento (en las articulaciones dis- tales slo son activos al principio y final del movimien- to) la informacin sensorial se potenciar ms a este nivel 7,10 . La progresin pasar por el trabajo de los p- vots proximales de las extremidades en patrones que- brados o diagonales, para acabar trabajando los pvot ms distales. Para la realizacin de los patrones es necesario recordar que la contraccin de los msculos se realiza de forma secuencial de distal a proximal, esto guarda relacin con la coordinacin y se adquiere durante el desarrollo. Como venimos comentando es aconsejable recordar al sistema nervioso lesionado cual es la secuencia normal del movimiento 5 . La concentracin del paciente en cada ejercicio pro- puesto permitir mejorar la rapidez de reaccin, as como la puesta en marcha del resto de mecanismos fa- cilitadores. Especficos en lesionados medulares cervicales El hombro doloroso es una complicacin frecuente en lesionados medulares cervicales como consecuencia A.I. TorresCostoso J.A. Basco Lpez A. Ferri Morales M.I. Lpez Molina El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal 5 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 15 Fig. 1.La funcionalidad dela cabeza yel cuello esprioritaria para el desarrollo dela actividadesdiariasdel lesionado medular. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. de la subluxacin que acusan por la atrofia muscular tras la lesin; en estos casos el trabajo de los rotadores externos partiendo de una amplitud articular media del patrn a 90de flexin de hombro para mejorar la co- aptacin, es muy til (teniendo en cuenta el dolor ar- ticular, este trabajo se podra realizar tambin desde el miembro superior contralateral que irradiara al afec- to 10 ). Si el lesionado medular tuviera un dficit muy marcado de la musculatura de la cintura escapular, el fisioterapeuta podra ofrecer un apoyo externo (apoyo del codo contra el abdomen por ejemplo), para dar ma- yor estabilidad y permitir el desbordamiento de ener- ga. La recuperacin de esta musculatura va a permitir solucionar esta complicacin al mismo tiempo que do- tar al miembro superior de la capacidad de posicionar- se de manera que le permita realizar actividades de pre- cisin 7 . En algunos casos, lo que nos encontramos es una pa- rli si s o gran debi li dad a ni vel di stal lo que supone adaptar la presa del pie o la mano a nivel del tobillo o la mueca para controlar la arti culaci n (fi g. 2); la irradiacin se beneficiar del trabajo de la musculatura ms fuerte incluida en el patrn de movimiento. Ade- ms y como ya hemos comentado anteriormente ini- ciar el trabajo en los extremos de la amplitud articular facilitar la estimulacin de los receptores articulares poco adaptables en este punto del recorrido (receptores de la cpsula articular, del huso muscular y el aparato de Golgi) adems, imprimir mayor velocidad al mo- vimiento. En los recorridos medios se mejorar la re- sistencia 7,10 . El entrenamiento de la mano de destreza en pacientes con recuperacin parcial de los dedos, favorece la ejecu- cin en la vida diaria de movimientos tan habituales como escribir, coger cosas de pequeo tamao, lo que incrementa su independencia que siempre es el objetivo ltimo. El entrenamiento de la mano de fuerza servir para que pueda coger objetos ms pesados y se ver fa- vorecida por el pre-estiramiento de los dedos (inerva- cin gamma) lo que facilitar su respuesta refleja y por lo tanto la contraccin global. En el caso del entrena- miento de la musculatura del pulgar en la mano de des- treza el estiramiento no tendr tanto sentido (inervacin alfa) ya que fundamentalmente realiza movimientos vo- luntarios y no se contrae de forma refleja 7 . Algunos lesionados medulares cervicales poseen un b- ceps y supinador fuertes mientras que el trceps est de- bilitado (paciente con lesin C 6 -C 7 ), en estos a menudo se entrena el trceps con patrones que van desde el que- brado a movimientos de extensin de codo y pronacin. Otra alternativa siempre que no se favorezca el desequi- librio muscular es la que se realiza mediante el trabajo contra resistencia mxima de la supinacin con el codo a 90poniendo en marcha al bceps y al trceps de forma sinrgica funcionando este ltimo como estabilizador del codo en esta posicin. Hay que tener en cuenta que articulaciones interme- dias como el codo realizan una funcin principalmen- te de control de la posicin, por lo que interesa entre- nar la cocontraccin de agonistas y antagonistas para conseguir la estabilidad, cuanto mayor sea la resistencia interpuesta mayor ser la distribucin de la actividad para producir una contraccin en los msculos ms distales 3 . El entrenamiento con patrones bilaterales simtricos tambin facilita actividades habituales como es pulsarse para las transferencias o para evitar lceras por presin (fig. 3). Los asimtricos nos resultan de utilidad en el caso de desequilibrios musculares, a menudo frecuentes entre los miembros superiores del lesionado medular, trabajando el miembro ms fuerte a favor de la movili- zacin del otro ms dbil. A.I. TorresCostoso J.A. Basco Lpez A. Ferri Morales M.I. Lpez Molina El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal 6 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 16 Fig. 2.Adaptacin dela presa a la mueca o tobillo, cuando el lesionado medular no tienecontrol sobrela articulacin. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Especficos delesionados medulares incompletos En este caso los patrones irn dirigidos hacia la mus- culatura ms debilitada intentando automatizar los ges- tos que van a formar parte de sus actividades diarias. Es frecuente encontrarnos en estos pacientes muscu- latura dbil y al mismo tiempo acortada como sucede a menudo con los isquiotibiales que se asocia a debilidad del cudriceps, en estos casos conviene elegir un pa- trn que desarrolle una contraccin excntrica de los is- quiotibiales que al mismo tiempo trabaje su antagonis- ta debilitado, usando un patrn que vaya a la extensin, abduccin y rotacin interna, poniendo nfasis en los primeros grados del recorrido del patrn. Antes de trabajar la musculatura distal del miembro inferior mediante pvot distales, conviene asegurarse de que la musculatura proximal del patrn est fuerte ya que de nada nos servira tener un tibial anterior fuer- te si el lesionado medular no se puede mantener de pie (fig. 4). Trabajo delas cinturas 1,5,7 La tcnica de Kabat se potencia la musculatura de acuerdo con su fisiologa, de forma que el trabajo estti- co, se realizar habitualmente en el tronco y las cinturas mediante contracciones isomtricas. El trabajo dinmico es un trabajo movilizador, concntrico o excntrico que trabajaremos con contracciones isotnicas. El trabajo de disociacin de las cinturas, es impres- cindible para el desarrollo del movimiento normal y lo podrn realizar parapljicos o tetrapljicos en funcin de la musculatura conservada (fig. 5). El entrenamiento del volteo que propone Kabat resul- ta de gran utilidad para estas personas en sus activida- A.I. TorresCostoso J.A. Basco Lpez A. Ferri Morales M.I. Lpez Molina El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal 7 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 17 Fig. 3.El patrn bilateral simtrico delosmiembrossuperiores, puedereforzar lastransferenciasa la silla deruedas. Fig. 4.El trabajo delospivotsdistalesdeberealizarsecuando la musculatura proximal estpreparada. Fig. 5.El trabajo dedisociacin delascinturasesimprescindible para el desarrollo del movimiento normal. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. des diarias, vestirse, asearse, hacer cambios posturales... Iniciado desde la cabeza es difcil de conseguir por los le- sionados medulares cervicales, pero su entrenamiento facilitar en gran medida la disociacin de las cinturas. En la fase final es aconsejable continuar el giro haciendo un movimiento de extensin de la cabeza para conseguir la movilizacin de la cintura plvica (fig. 6). Se podr realizar tambin desde los miembros superiores o com- binando cuello y miembro superior, resultando ms f- cil de esta forma. La disociacin de cinturas que facilita el volteo es especialmente til es lesionados medulares espsticos ya que evita el movimiento en bloque tan fre- cuente en ellos. Adquirir destreza en este movimiento les va a permitir conseguir una sedestacin independiente en muchas ocasiones. En lesionados medulares incompletos conviene que los volteos se realicen desde los miembros inferiores (el patrn ms frecuentemente utilizado es el de extensin con abduccin y rotacin interna de la cadera partien- do desde el quebrado, mediante un empuje, o el con- trario mediante un avance) (fig. 7). Desde que sufren la lesin cobra gran importancia, sobre todo en paraplji- cos, la utilizacin de sus miembros superiores para con- seguir la mayor independencia lo que dificulta en cierta forma la potencial recuperacin de los miembros infe- riores, es importante pues estimular a estos ltimos, aunque estn dbiles en un primer momento, porque as contribuiremos a una mejor funcionalidad global. Mejora del equilibrio 1,5,7,10 Conseguir mejorar el equilibrio constituye un objetivo claro en el lesionado medular, siendo condicin necesa- ria para pasar a fases progresivamente ms complejas. Teniendo en cuenta que la musculatura del tronco se ver afectada en mayor o menor medida y que sta tra- baja de forma automtica y tiene como principal funcin el mantenimiento de la postura y la esttica, el entrena- miento utilizar secuencias desde la posicin de esfinge hasta la de bipedestacin mediante la tcnica de estabili- zaciones rtmicas, con el fin de afianzar la estabilidad de unas posturas antes de pasar a otras que entraen ma- yor dificultad de ejecucin. Por otro lado, antes de llegar a la bipedestacin ser imprescindible haber alcanzado un buen equilibrio en se- destacin (se entrenar igualmente mediante estabiliza- ciones rtmicas en cabeza y cintura escapular). En el caso de lesionados medulares cervicales el equilibrio en se- destacin ayudar a mantener una correcta posicin en la silla de ruedas as como en el resto de actividades dia- rias, resultar imprescindible por ejemplo a la hora de obtener el permiso de conducir. A.I. TorresCostoso J.A. Basco Lpez A. Ferri Morales M.I. Lpez Molina El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal 8 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 18 Fig. 6.Volteo ygiro final para conseguir el acompaamiento dela cintura plvica. Fig. 7.Quebrado desdemiembro inferior. La estimulacin delos miembrosinferioresen lasactividadesdiariasser muypositiva para inducir la potencial recuperacin del sistema nervioso lesionado en loslesionadosmedularesincompletos. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. En tetrapljicos, conviene iniciar este trabajo desde posiciones donde se sume la estabilidad refleja que ge- nera la coaptacin (esfinge, cuatro patas sobre rodillas y codos, o sobre rodillas y manos) a la cocontraccin muscular por mantener la postura. El entrenamiento de la bipedestacin y la marcha su- pone alcanzar una meta ambiciosa para el lesionado me- dular porque los acerca de alguna forma a lo que eran antes de la lesin. Los primeros pasos siempre se enca- minan al trabajo dentro de paralelas para mayor seguri- dad en bipedestacin esttica, mejorando el equilibrio y la coordinacin con estabilizaciones rtmicas a nivel de cintura escapular, cintura plvica y cabeza, utilizando la coaptacin para dar mayor estabilidad. El entrena- miento del paso plvico supone iniciar la fase de balan- ceo de la marcha de una forma secuencial. Es muy til trabajar la movilidad de la pierna en bipedestacin y marcha porque adems de esta forma se pueden incluir movimientos de retroversin-anteversin de la pelvis que hasta ahora en decbito seran difciles. Durante la marcha se pondrn en juego tanto el trabajo dinmico como el esttico y la inervacin recproca de agonistas y antagonistas. El trabajo en bipedestacin y marcha se iniciar tan pronto como sea posible, ya que la falta de informacin propioceptiva que ofrecen los barorreceptores en la plan- ta del pie lo que va a dificultar posteriormente la marcha. En cualquier caso recomendamos la utilizacin del stan- ding o el plano inclinado para poder iniciar la bipedes- tacin lo antes posible y poder mandar informacin a travs de estos mecanismos. Control dela espasticidad La espasticidad aparece como un trastorno del movi- miento que se desarrolla gradualmente como respuesta a una prdida parcial o total del control supraespinal so- bre la mdula espinal. El paciente reacciona con patro- nes en masa. La inhibicin es un componente fundamental para el correcto desarrollo de un movimiento coordinado. Una mejor coordinacin a su vez redundar en una ma- yor precisin del movimiento y menor energa para rea- lizarlo 2 . La mejora de la espasticidad, segn este mtodo, no es permanente, pero permite la realizacin o el aprendizaje de ejercicios funcionales que a largo plazo si pueden in- fluir en el control mseficaz del componente espstico. De cualquier forma es preferible para la reeducacin, sobre todo en lesionadosmedularesincompletos, la espasticidad moderada a la flacidez completa, ya que as se conseguira contraccin muscular aunque sea de una forma refleja 6 . Kabat utiliza como tratamientos auxiliares a su tcni- ca para el tratamiento de la espasticidad el fro, la esti- mulacin elctrica y la vibracin 1,5 , pero centrndonos en la tcnica y poniendo como ejemplo algunos de los grupos musculares que ms frecuentemente observamos espsticos en el lesionado medular y teniendo en cuenta la irradiacin o el desbordamiento de energa que se produce sobre la musculatura antagonista al msculo es- pstico, cabe decir que: Se conseguir la relajacin de unos aductores esps- ticos, al colocar una resistencia a la extensin de los miembros superiores en direccin contralateral al gru- po aductor espstico (fig. 8). A.I. TorresCostoso J.A. Basco Lpez A. Ferri Morales M.I. Lpez Molina El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal 9 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 19 Fig. 8.Relajacin delosaductoresespsticos, por desbordamiento deenerga hacia la musculatura antagonista desdelosmiembros superiores. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. La estimulacin de los paravertebrales por medio de irradiacin desde los miembros superiores, relajara unos flexores de cadera espsticos (fig. 9). La contraccin del glteo mayor por irradiacin desde la cintura escapular contralateral tambin ayu- dara a la relajacin de los flexores de cadera espsticos (fig. 10). La espasticidad en los erectores lumbares, provoca una anteversin de la pelvis, asocindose normalmente con un hipotono de los abdominales por lo que se pue- den trabajar stos mediante el desbordamiento de ener- ga con los patrones del cuello (fig. 11). A veces el aumento de tono extensor es tan ele- vado que impide la realizacin de actividades habi- tuales. En estos casos es til manejar para la realiza- cin de las tcnicas posiciones como el decbito lateral o la posicin de manos-rodillas, ya que stas se prestan a la respuesta flexora. La consecuencia es por tanto una mejor respuesta voluntari a que ayuda por otro lado a reducir la hiperactividad del reflejo extensor an- tagonista. CONCLUSIONES El mtodo de Kabat es una arma teraputica eficaz en el tratamiento del lesionado medular. El uso de nume- rosos mecanismos facilitadores hace posible crear es- tmulos que inducen la mejora de las capacidades sen- soriales y motoras mermadas por la lesin medular en base a la plasticidad del sistema nervioso. Las tcnicas especficas que propone Kabat, as como la posibilidad del desbordamiento de energa de la mus- culatura ms fuerte a la ms dbil permiten la adapta- cin personalizada de la tcnica segn la capacidades residuales o la recuperacin acontecida durante el pro- ceso teraputico. Es una herramienta, aunque complementaria a otras, de gran relevancia para el reforzamiento muscular y para la mejora del equilibrio pudiendo resultar de ayuda para el manejo de la espasticidad. AGRADECIMIENTOS A nuestros compaeros del Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo, en especial a Manu y a Loli, as como a todos los pacientes que se prestaron amable- mente para la realizacin de las fotografas. A.I. TorresCostoso J.A. Basco Lpez A. Ferri Morales M.I. Lpez Molina El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal 10 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 20 Fig. 9.Relajacin delosflexoresdecadera espsticos. Fig. 10. Relajacin delosflexoresdecadera espsticos. Fig. 11. Relajacin dela espasticidad en erectoreslumbares, por irradiacin hacia la musculatura abdominal desdela cabeza. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/08/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. A.I. TorresCostoso J.A. Basco Lpez A. Ferri Morales M.I. Lpez Molina El mtodo de Kabat y la lesin medular espinal 11 Fisioterapia, Monogr 2003;1:2-11 21 1. Viel E. El Mtodo Kabat. Masson Barcelona, 1989. 2. Ahonen J, Lahtinen T, Sandstrn M, Pogliani G, Wirhed R. Kinesiologa y Anatoma aplicada a la actividad Fsica. 1. Edicin. Paidotribo. 3. Kottke FJ. Ejercicio teraputico para desarrollar la coordinacin neuromuscular. En: KRUSEN: Medicina fsica y rehabilitacin, 3. ed. Panamericana. Madrid 1993. 4. Chen R, Cohen LG, Hallett M. Nervous system reorganiza- tion following injury. Neuroscience 2002; 111 (4): 761-773. 5. Knott M, Vos D. Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva. 3. edicin. Mdica Panamericana. 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